PROTOCOLO DE TROMBOLISIS GUIADA POR

TELEASISTENCIA EN ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO AGUDO
ATENCIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO
Objetivos:
- Reducir la mortalidad, discapacidad y complicaciones del paciente con ACV isquémico
agudo que ingrese a la Unidad de Emergencia del Hospital de Curicó.
- Ayudar al personal de salud a reconocer de forma precoz y oportuna la presencia de un
episodio de ACV isquémico en una persona consultante.
- Organizar la atención del paciente con ACV isquémico agudo en la UEH.
- Disminuir el tiempo entre el inicio de un ACV isquémico y el acceso a un diagnóstico y
tratamiento eficaz (trombolisis venosa).
- Aumentar el número de pacientes con ACV isquémico tratados con trombolíticos en el
Servicio de Salud del Maule.

Alcance:
- Personal de Admisión de la UEH
- Personal del SAMU
- Médicos, enfermeras y TENS de la red de urgencia de la provincia de Curicó.
- Personal médico y no médico que trabaja en la Unidad de Emergencia
- Servicio de Neurología del Hospital de Curicó
- Servicio de Imagenología del Hospital de Curicó
- Servicio de Laboratorio Clínico
- Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
- Unidad de Paciente Crítico
- Servicio de Medicina
- Servicio de Agudos
- Unidad de Farmacia

Responsables de la ejecución:
- Médicos de turno de Emergencia Adultos del Hospital de Curicó

Definiciones:
- Accidente Cerebrovascular Agudo (ACV): trastorno clínico patológico del sistema
nervioso central que se produce como consecuencia de la oclusión de una rama del árbol
arterial encefálico determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado, lo
que sin tratamiento oportuno dejará secuelas neurológicas. Son sinónimos: Accidente
vascular Encefálico (AVE), Evento Cerebrovascular Isquémico (ECV), Ictus Cerebral, Infarto
Cerebral y Ataque Cerebral (1).
- Accidente Isquémico Transitorio (TIA): episodio corto de disfunción neurológica causada
por isquemia cerebral focal o retiniana, con síntomas clínicos de menos de una hora de
duración y sin evidencia de infarto agudo en las imágenes (2)
DESARROLLO
El ACV isquémico, responsable del 65% de los eventos cerebrovasculares, constituye la segunda
causa de muerte en Chile y una fuente significativa de discapacidad y muertes prematuras. Con
una incidencia de 130 casos nuevos por cada 100.000 habitantes, la media de edad en que
aparece es a los 66 años, con una prevalencia levemente mayor en hombres (56%). La mortalidad
al mes es del 19%, y a los 6 meses se eleva al 28%. Por otro lado, el 18% de los afectados queda
con discapacidad o dependencia severa.

Los factores de riesgo de ACV modificables son el tabaquismo, obesidad, sedentarismo,

hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y fibrilación auricular, mientras que los no
modificables son la edad, raza y sexo masculino.

La sospecha de un posible caso de ACV isquémico se realiza sólo con la historia y examen físico del
paciente, el que con los factores de riesgo mencionados presenta un cuadro agudo de déficit
neurológico focal caracterizado por:

- Debilidad o torpeza de un lado del cuerpo (hemiparesia)

- Disminución de la sensibilidad de un lado del cuerpo (hemihipoestesia)
- Desequilibrio (ataxia)
- Dificultad para hablar (afasia), leer (alexia), escribir (agrafia) o calcular (acalculia)
- Síntomas cognitivos (amnesia, apraxia)
- Alteración de conciencia
- Ceguera bilateral o monocular (amaurosis fugaz)
- Pérdida de visión de una parte del campo visual (hemi o cuadrantopsias)
- Visión doble (diplopía)
- Vértigo o sordera súbita (vértigo central)
- Dificultad para deglutir (disfagia) o para articular palabras (disartria).

Para ello las escalas de Cincinnati y de Los Ángeles son muy buenos predictores clínicos de ACV
(ver anexos)(sensibilidad y especificidad).

Una vez sospechado un ACV por clínica debemos diferenciar si se trata de un evento isquémico o
hemorrágico, lo cual es habitualmente difícil pese a que pueden existir ciertos síntomas
orientadores(). Sin embargo sólo la realización de una Tomografía Axial Computada(TAC) permite
determinar con certeza si se trata de uno u otro caso, por lo cual dicho examen debe realizarse tan
pronto como sea posible.

El ACV isquémico agudo es una de las patologías graves tiempo-dependientes, por lo cual una vez
realizado el diagnóstico y confirmado éste por TAC debemos actuar con la mayor rapidez,
existiendo consenso en que el tiempo límite para que un tratamiento trombolítico sea útil es de
cuatro horas y media desde que se inicia la sintomatología. En contados casos dicho tiempo
puede ser extendido hasta seis horas de acuerdo al criterio del especialista.
El tratamiento trombolítico debe ser indicado y supervisado por un médico con especialidad en
Neurología, quien en base a los antecedentes, cuadro clínico y exámenes de apoyo debe tomar la
decisión de si resulta o no pertinente su aplicación, y en caso afirmativo debe supervisar el
procedimiento y vigilar la evolución posterior del paciente. En consideración a que no todos los
hospitales de Chile cuentan con Neurólogo durante las 24 horas y a que los tiempos de traslado de
los pacientes de un centro a otro suelen ser suficientemente extensos para sobrepasar el tiempo
de ventana terapéutica definido, el Ministerio de Salud ha impulsado el establecimiento de
protocolos locales de trombolisis con apoyo a distancia mediante un sistema de teleconferencia a
través del cual el personal de salud a cargo del procedimiento y el paciente puedan tomar
contacto visual y auditivo con el Neurólogo de turno en el establecimiento más cercano, en
nuestro caso con el Hospital Regional de Talca.

Lo anterior implica que todo el personal involucrado en la atención del paciente debe estar
previamente capacitado en el procedimiento y enterado de la relevancia que éste tiene para el
afectado, para la institución y para la comunidad. Esto último cobra gran importancia debido a
que a partir del primer contacto del paciente con personal de salud se activa una cadena de
acciones contra el tiempo cuyo objetivo es brindar a esa persona las máximas posibilidades de
acceder al procedimiento. En consecuencia los roles de cada funcionario deben ser predefinidos y
estar debidamente concientizados, ya que un solo punto de demora injustificada puede hacer la
diferencia entre un paciente que se rehabilite con prontitud o sufra secuelas que lo invaliden para
siempre.

Flujograma del paciente con sospecha de ACV isquémico agudo desde su

pesquisa hasta el ingreso a la UEH

1. Paciente rescatado por SAMU:

a. Tomado conocimiento del caso, el enfermero a cargo del móvil SAMU informa al
médico regulador, quien en base a los antecedentes disponibles y a la aplicación
de la Escala de Cincinnati le indica si se debe activar el Código ACV.(Nota, paciente
o familiar puede llamar directo a 131, y medico regulador aplica Cincinatti)
b. Tras activar el Código ACV, el médico regulador de SAMU debe:
i. Ordenar el traslado inmediato del paciente a la Unidad de Emergencia del
Hospital de Curicó; en el trayecto personal SAMU debe tomar muestra de
sangre para perfil hematológico, BUN, Creatinina, electrolitos plasmáticos,
glicemia, pruebas hepáticas y pruebas de coagulación, llenando orden
para Laboratorio rotulada “Código ACV”. Además llena orden de
imagenología solicitando TAC cerebral sin contraste, rotulada también con
la frase “Código ACV” en el extremo superior derecho.
ii. Comunicar a través del celular de médico jefe de turno la activación del
Código ACV.
 c. El médico de turno en la UEH que recibe el llamado avisa u ordena avisar a otro
médico, enfermera, TENS u Orientadora (en caso de que le sea imposible hacerlo a
él mismo debido a que se encuentre atendiendo un caso impostergable) a los
siguientes servicios sobre la inminente llegada del paciente:
i. Hospital Regional de Talca, con el Neurólogo de turno, avisándole de la
inminente llegada del paciente a fin de que se activen los sistemas de
conectividad por teleconferencia e ingrese a la hoja de evolución del
paciente en cuanto esta se encuentre disponible.
ii. Neurocirujano del Hospital de Curicó.
iii. Imagenología, donde el tecnólogo a cargo debe postergar todo examen
en paciente sin riesgo vital a fin de realizar el TAC del paciente objeto del
Código ACV tan pronto como éste llegue, disponibilizando las imágenes en
sistema tan pronto como sea posible.
iv. Laboratorio Clínico, TM de urgencia realiza proceso prioritario mediante
carga inmediata de muestras centrifugadas en posición de urgencia de
módulos de Equipos, para dar prioridad sobre el resto de muestras
urgentes en proceso. Una vez emitido resultado por equipo, en forma
inmediata debe realizarse validación de resultados.
d. Llegado el paciente a la UEH personal de SAMU da cuenta de sus datos con la
finalidad de que sea inscrito en el sistema, para lo cual:
i. En Admisión se le da prioridad sobre otros pacientes que estés esperando
inscripción.
ii. En Selector de Demanda se le ingresa eventualmente como ESI 2
iii. El médico de adultos en turno abre de inmediato la hoja de observación
con la frase “Paciente que ingresa en Código ACV”, describiendo a
continuación los antecedentes e historia que resultaren conocidos y
pertinentes.
2. Paciente rescatado por ambulancia del hospital o ingresa por sus propios medios:
a. El paciente es inscrito en Admisión. Si los antecedentes entregados a la
admisionista son suficientes, ésta puede informar directamente a la enfermera del
Selector de Demanda o al médico jefe de turno, quienes de estimarlo pertinente
pueden activar el Código ACV, tras lo cual:
i. La enfermera del SDD da prioridad al paciente, clasificándolo
eventualmente como C2.
ii. El médico de adultos avisa u ordena avisar a otro médico, enfermera ,
TENS u Orientadora (si él no pudiera hacerlo) a los servicios descritos en el
punto 1.c
b. Personal de enfermería extrae de inmediato una muestra de sangre y conduce al
paciente hacia imagenología para la realización del TAC no contrastado.
c. El médico de adultos llena la orden de exámenes de laboratorio (perfil
hematológico, BUN, Creatinina, electrolitos plasmáticos, glicemia, pruebas
hepáticas y pruebas de coagulación) rotulándola como “Código ACV” en el
 extremo superior derecho y la entrega a personal de enfermería para que rotulen
la muestra y la suban a Laboratorio a la brevedad; inicia la atención en sistema,
deja al paciente en observación escribiendo “Paciente que ingresa en Código ACV”
seguido de los datos clínicos de que disponga y llena la orden de TAC no
contrastado, cuya entrega a Imagenología no debe retrasar la realización del
examen tan pronto como sea posible, por lo cual puede ser subida a continuación.
3. Paciente pesquisado en otro establecimiento de la red asistencial:
a. El médico de APS u hospital comunitario evalúa el caso, considera los criterios de
inclusión, aplica la Escala de Cincinnati y ordena la inmediata derivación del
paciente a la UEH bajo Código ACV, previo
i. Toma de muestra para exámenes de sangre a ser procesados en el
Laboratorio del Hospital, acompañada de la respectiva orden que solo
debe ser visada por el médico de adultos de la UEH para que sea ingresada
y rotulada.
ii. Llenado de orden de examen imagenológico de Tac sin contraste, la que
solo debe ser visada por el médico de adultos a la llegada del paciente
para que éste suba inmediatamente a realizarse el examen.
b. El médico o enfermera de APS comunica al celular del jefe de turno de la UEH que
el paciente ha sido derivado con Código ACV.
c. Se repiten los pasos 1.c y 1.d
d. El mismo personal que conduce al paciente hasta la UEH lo lleva a Imagenología,
espera la realización del TAC y finalmente lo conduce hasta la UEH, donde es
entregado a enfermería.

Flujograma del paciente con sospecha de ACV isquémico agudo desde su

ingreso a la UEH hasta el inicio de la trombolisis

1. Mientras el paciente se encuentra en Imagenología el médico de adultos establece

comunicación por Teleconferencia con el Neurólogo de turno en el HRT, presentando el
caso clínico.
2. Llegado el paciente de regreso tras realizarse el TAC es instalado por personal de
enfermería en la camilla de la Sala de Reanimación predefinida para ese propósito,
situando el monitor y cámara de Teleconferencia frente al mismo de forma tal que el
Neurólogo tenga una visión óptima del paciente.
3. El Neurólogo de teleasistencia puede en este punto solicitar mayores antecedentes al
médico de la UEH, pedir que evalúe determinados aspectos del examen físico o que realice
otras acciones que estime pertinentes para mejor resolver.
4. El Neurólogo de teleasistencia ingresa a la hoja de evolución del paciente en SISMAULE,
analizando las imágenes del TAC tomado bajo los parámetros ASPECTS.
5. Tan pronto como se tengan en sistema los resultados de los exámenes de laboratorio ya
procesados, y cuando considere que los antecedentes a la vista son suficientes para emitir
 la orden, el Neurólogo de teleasistencia indicará al médico de la UEH si procede o no
realizar la trombolisis, y en caso de ser esto positivo la dosis de medicamento a emplear.
6. Ordenado lo anterior el personal médico y de enfermería de la UEH procederá, sea
administrando el fármaco o continuando la atención del paciente según protocolos locales
en caso de que la orden del especialista sea no trombolizar.

Trombolisis de paciente con ACV isquémico agudo con teleasistencia (Tele

ACV)

1. Criterios de inclusión
a. ACV con hora de inicio de los síntomas claramente definida.
b. No tener criterios de exclusión
c. Edad mayor a 18 años y menor a 80 años. En casos de menores de 18 años o
mayores de 80 años la inclusión dependerá del criterio del Neurólogo.
2. Información necesaria para determinar la indicación de terapia de reperfusión
a. Hora en la que el paciente fue visto sin síntomas por última vez. En caso de que el
paciente despierte con síntomas se considerará como hora de inicio incierto y se
tomará como hora de inicio para el conteo de 4,5 horas la hora en que fue visto
asintomático por última vez.
b. Antecedentes médicos significativos; epilepsia, fiebre, demencia, Rankin previo.
c. Escala NIHSS (en conjunto con Neurólogo de Tele ACV)
d. Hemoglucotest
e. Presión Arterial actual
f. Resultados de neuroimagen actual: TAC cerebral sin contraste. En caso de NIHSS >
8 puntos realizar angio-tac cerebral (de acuerdo con criterio de Neurólogo de Tele
ACV)(SERÁ REVISADO este criterio por el equipo de neurología.
g. Aplicación de ASPECTS en TAC actual (en conjunto con Neurólogo de Tele ACV).
h. Se debe diferenciar el tiempo en que el paciente fue visto bien por última vez del
tiempo en que comenzaron los síntomas de ACV.
3. Criterios de exclusión
Infarto cerebral de más de 4,5 horas de evolución, o de tiempo de evolución
incierto. Si los síntomas se presentan durante el periodo de sueño se considerará
momento de inicio la hora en que el paciente se acuesta a dormir o bien el último
instante en que fue visto en actividad.
Edad menor a 18 años.
Déficit neurológico severo (NIHSS > 25 puntos), excepto en territorio posterior.
Antecedente de hemorragia intracraneana intra o extra axial. Los microsangrados
en RNM no constituyen criterio de exclusión(quizá no aplique a nuestra realidad al
no tener resonancia en Curicó).
TEC severo o cirugía mayor en los últimos 3 meses.
Hemorragia digestiva o de vía urinaria en los últimos 21 días.
 Insuficiencia hepática, renal, respiratoria o cardiaca severa.
Antecedente de aneurisma aórtico mayor a 5 cms.
Várices esofágicas.
Retinopatía diabética con riesgo de hemorragia (proliferativa).
Colitis ulcerosa activa.
Pancreatitis aguda.
Neoplasia sistémica con riesgo de hemorragia, según criterio del médico tratante.
Infarto cerebral en relación al uso de cocaína, anfetamina o fenilpropanolamina.
Síntomas sugerentes de Hemorragia Subaracnoidea, incluso con TAC cerebral
normal.
Sospecha de Endocarditis Bacteriana.
Pericarditis secundaria a Infarto al Miocardio.
Punción arterial en un sitio no susceptible de comprimir o punción lumbar en los
últimos 7 días.
Embarazo y lactancia.
Crisis convulsiva al inicio del cuadro.
PA > 185/110 mmHg, en mediciones repetidas, o que no responden a tratamiento
instaurado (se considera no respuesta cuando se han alcanzado los 100 mg de
Labetalol en bolos).
Uso de heparina EV durante las últimas 48 horas + un TTPK sobre el límite normal.
Uso de anticoagulantes tradicionales con INR > 1,7
Uso de nuevos anticoagulantes.
Recuento de plaquetas < 100.000/mm3
Glicemia de ingreso < 50 mg/dl o > 400 mg/dl, medidas con hemoglucotest.
Tac cerebral que muestre hemorragia intracraneana, infarto hemorrágico o signos
sugerentes de infarto mayor: tumefacción difusa del hemisferio afectado,
hipodensidad del parénquima y/o borramiento de surcos que comprometan más
de 1/3 del territorio de la Arteria Cerebral Media: ASPECTS menor o igual a 7, así
como hallazgos o sospecha de tumor cerebral, malformación vascular o
aneurisma.
Cualquier discrasia sanguínea con riesgo de hemorragia.
Condición previa de Rankin 3 o más, salvo criterio clínico.
Infarto cerebral previo de menos de 3 meses.
Fractura en el contexto de politraumatismo o fractura expuesta.

4. No contraindican la realización de trombolisis:

a. Uso previo de ácido acetilsalicílico, Clopidogrel o aines.
b. Antecedente de úlcera péptica inactiva
c. Infarto al Miocardio reciente sin pericarditis.
d. Un NIHSS regresivo en las primeras horas, a no ser que llegue a un estado
discapacitante.
 5. Administración del trombolítico:
a. Alteplase (rt-PA): 0,9 mg/kg de peso corporal, máximo 90 mg. Iniciar la
administración con el 10% en bolo EV en menos de 1 minuto, seguido de una
infusión en 60 minutos del 90% restante.
b. Tenecteplase: 0,25 mg/kg, dosis máxima 25 mg. Administrar en primer lugar una
dosis de 30 mg de Enoxaparina en bolo EV, seguido del tenecteplase administrado
en 10 segundos EV; finalmente administrar enoxaparina a dosis de 1 mg/kg SC
cada 12 horas sin superar los 50 mg durante las primeras 24 horas; mantener este
tratamiento por un máximo de 7 días.

Cuidados post-terapia de reperfusión

1. El paciente permanecerá en la camilla del box de reanimación hasta que el Neurólogo de

teleasistencia indique que puede ser trasladado a sala o TIM. En este punto se cierra la
comunicación con el Neurólogo del HRT.
2. De acuerdo a la indicación del Neurólogo, el paciente será trasladado a:
a. TIM si así lo indica; de no existir cupo en el Hospital de Curicó el médico de turno
en la UEH consultará en el HRT y si tampoco allí existe cama subirá el caso a la
UGCC, esto en un plazo no superior a 2 horas desde la indicación. En el intertanto
el paciente será instalado tan pronto como sea posible en una de las camas de
pre-hospitalización de la UEH.
b. Sala común o cuidados especiales; de no existir cupo en los servicios clínicos del
Hospital de Curicó en ese momento, el paciente será ubicado a la brevedad en una
de las camas de pre-hospitalización de la UEH.
3. El paciente permanecerá en régimen cero hasta su evaluación por Fonoaudiología.
4. Se iniciará la administración de fluidos isotónicos sin glucosa por vía EV.
5. Se monitoreará la PA y estado neurológico (escala de Glasgow) cada 15 minutos durante la
primera hora, cada 30 minutos las 2 horas siguientes y de forma horaria hasta cumplir 12
horas post-trombolisis.
6. Si la PS es mayor a 180 mmHg y/o la PD es mayor a 105 mmHg se aconseja el uso de
Labetalol en bolos de entre 10 y 20 mg EV y controlar a los 15 minutos. Completados 100
mg de Labetalol sin respuesta satisfactoria se sugiere iniciar infusión por bomba de
Nitroglicerina o Labetalol.
7. A las 24 horas repetir el TAC cerebral para descartar complicaciones e iniciar
antiagregación plaquetaria.
8. Tratamiento de estatinas y antiagregantes más estudio de fuente embolígena.
9. Rehabilitación precoz por Kinesiología.
10. Tratamiento antibiótico solo en casos que lo requieran.
11. TAC cerebral sin contraste urgente en caso de:
a. Deterioro neurológico (NIHSS > 4 puntos)
b. Aumento agudo de presión arterial
 c. Náuseas y vómitos con nueva cefalea
12. Al alta control en policlínico de Neurología más rehabilitación ambulatoria.

BIBLIOGRAFÍA
1. El Accidente Cerebrovascular desde la mirada del rehabilitador, Álvaro Moyano V., Rev
Hosp Clín Univ Chile 2010; 21: 348 – 55.
2. Accidente Isquémico Transitorio: proposición de una nueva definición, Rubén Nacur,
Santiago O’Neill, Sociedad Neurológica Argentina.
3. Nicolás J: Abordaje del accidente vascular cerebral; capítulo 77; Enfermo
4. crítico y emergencias; 2011.
5. Guía GES: Ataque cerebro vascular isquémico del adulto; serie n°37; 2007.
6. Jiménez L: Accidente cerebro vascular; capítulo 61; Medicina de urgencias
7. y emergencias; cuarta edición; 2010.
8. FCCS: Apoyo neurológico; capítulo 8; 1998.
9. García D: Accidente cerebro vascular; capítulo 3.1; Terapéutica médica en
10. urgencias; segunda edición; 2010.
11. SSMO: Manejo del accidente cerebro vascular agudo; primeras guías
12. clínicas de atención de urgencias; 2001
13. Jason R: Evaluación y manejo del AVE, Emerg Med Clin N Am 20 (2002)
14. 609-630.
15. De los Santos: Conductas en Medicina Interna, Guías de diagnóstico y
16. terapéutica. Capítulo 92, páginas 767 – 774; 2016.
17. The Re-examining Acute Eligibility for Thrombolysis (TREAT) Task Force.
18. Stroke2013;44(7):2055-2057
19. stroke.ahajournals.org/content/44/9/2500
Anexo 1: Flujograma de pesquiza y tratamiento trombolítico ACV isquémico agudo por
teleasistencia.

Anexo 2: Escala de Cincinnati (si el puntaje es >1 es alta probabilidad de ACV)

PARESIA FACIAL PUNTOS

 movimiento simétrico bilateral 0
 asimetría 1
PARESIA BRAQUIAL
 brazos extendidos no caen 0
 un brazo cae 1
LENGUAJE
 palabras y habla adecuada 0
 palabras inadecuadas, habla traposa 1
Anexo 3: Escala de Los Ángeles (si es SI en todo, sospecha de ACV)

Criterios Sí Desconocido No
1. Edad > 45 años
2. Sin antecedentes de convulsiones o epilepsia
3. Tiempo de evolución de los síntomas < de 24
horas
4. Al comienzo el paciente no está en silla de ruedas
ni postrado
5. Glicemia entre 60 y 400 mg/dl
6. Asimetría evidente (derecha v/s izquierda) en Igual Debilidad der. Debilidad izq.
cualquiera de los siguientes tres signos (debe ser
unilateral)
Sonrisa / Gesticulación Facial Asimetría Asimetría

Prensión Prensión débil Prensión débil

Sin prensión Sin prensión

Fuerza del miembro superior Desciende Desciende