FAKULTAS KEDOKTERAN

UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
Pendidikan : Ruang :
ANAMNESIS Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

Tanggal masuk :
Tanggal Pemeriksaan :
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
JASMANI Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM :
KESADARAN :
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : ___________________________ MM. Hg SUHU : ______________
NADI : ___________________________ X / menit
PERNAPASAN : ___________________________ MM. Hg
WARNA KULIT :
KEPALA
MATA
 PUPIL : _______________________________ ISOKOR / ANISOKOR
 REFLEK CAHAYA : _______________________________
HIDUNG :
TELINGA :
MULUT / LIDAH :
GIGI :
LEHER :
DADA THORAKS :
 JANTUNG :
 PARU-PARU :
PERUT :
 HATI :
 LIMPA :
GENITALIA EXTERNA :
TANGAN :
KAKI :
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

STATUS LOKALIS :

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

TERAPI :

KONSELING :

PROGNOSIS :

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( ) ( ) ( )