La evolución de la terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos del

comportamiento alimentario: el aprendizaje de la no respuesta al tratamiento.

Zafra Cooper and Christopher G. Fairburn

Oxford University

Traducción/resumen: Ilustración de dos casos clínicos

Paciente A: perfeccionismo clínico

Mujer de 27 años remitida por su médico de atención primaria para el tratamiento de un

trastorno alimentario. La evaluación inicial indicaba que la paciente reunía al momento de iniciar
el tratamiento los criterios diagnósticos del DSM- IV (American Psychiatric Association, 1994)
para la bulimia nerviosa. La paciente estaba insatisfecha con su peso desde la adolescencia y
comenzó a hacer dieta para perder peso durante los 2 últimos años de la enseñanza secundaria.
En aquel momento ella pesaba 59 kg (IMC=22,5). La paciente presentaba un alto rasgo de
perfeccionismo y aunque tenía buenos resultados académicos, había experimentado una gran
presión y autoexigencia para rendir bien en sus últimos exámenes escolares. El adherirse a una
dieta estricta le ayudó a sentirse más segura y con mayor capacidad de control. Tras el inicio de
la dieta perdió 7 kg. La pérdida de peso y el consiguiente cambio en su silueta corporal
representó para ella un valioso logro con el que sintió que finalmente había logrado éxito en un
área importante de su vida (lograr la forma corporal y el peso deseado). A partir de este “éxito”
inicial la paciente siguió restringiendo su ingesta mientras estaba en la universidad y
gradualmente perdió más peso. La pérdida de peso era más acusada en los momentos en que
ella se sentía bajo presión para hacerlo bien. En el año previo al inicio del tratamiento comenzó
un nuevo trabajo, con el cual disfrutaba, pero en que se exigía un alto desempeño. En esta etapa
llego a Pesar 44, 4 (IMC 16,9) y a cumplir los criterios para el diagnóstico de anorexia nerviosa.
En la evaluación previa al tratamiento se puso de manifiesto que la paciente había estado
experimentando episodios de atracones durante varios meses. Su peso al inicio del tratamiento
era de 46.7 kg (IMC=17,8).

La paciente describe que su patrón diario de alimentación consta de un pequeño tazón de

cereales por la mañana, una ensalada para el almuerzo, y una porción pequeña de pasta y
verduras por la noche. En algunas ocasiones agregaba un yogur o una manzana a su dieta.
Pesaba todos los alimentos que ingería y su rutina diaria variaba poco. La paciente describe una
serie de rígidas normas dietéticas sobre el tipo y la cantidad de alimentos “permitidos” en su
dieta. Cualquier ruptura de estas normas podría dar lugar a un episodio de atracones de comida
durante el cual normalmente comía una gran tarrina de helado y de 4 a 5 galletas grandes. Estos
incidentes ocurrían en un promedio de dos veces por semana. Comer con otros era problemático
porque se arriesgaba a romper sus reglas y porque le disgustaba ser vista mientras comía. Por
lo tanto, la paciente evitaba ir a comer fuera. Además, hacía ejercicio cada día, alternando entre
correr (al menos 8 kilómetros) y el ciclismo (al menos 25 km). La paciente sentía que sólo
“merecía” comer si había completado la cantidad necesaria de ejercicio. La paciente registraba
la cantidad de ejercicio que realizaba y trataba constantemente de mejorar su rendimiento.

La paciente se mostraba muy preocupada por su peso y forma corporal. Se pesaba a diario y
revisaba repetidamente su cuerpo escrutando diferentes partes “críticas” (para ver si se estaba
poniendo gorda) y comparaba constantemente su cuerpo con el de mujeres delgadas. Asimismo,
mostraba una elevada preocupación sobre su rendimiento en dos áreas de su vida: el trabajo y
las relaciones de amistad. En ambas áreas tenía objetivos que eran tan exigentes como los que
ella perseguía con respecto a la comida y al ejercicio. Ella se esforzaba para trabajar más
duramente que todos sus compañeros de trabajo y para cumplir ciertas metas estrictas sobre la
cantidad y la calidad de tiempo destinado a cultivar sus amistades.

El inicio del tratamiento fue ben. El terapeuta ofreció a la paciente psico-educación sobre los
TCA y acerca de las secuelas psicológicas, físicas y de relación que implicaba empeñarse en
mantener un peso bajo. La paciente mostró interés en comprender el trastorno alimentario y
los factores que lo mantenían. Se mostró interesada en la formulación del modelo del TCA y fue
excelente respecto al cumplimiento de la auto-supervisión de la ingesta en tiempo real. Ella
parecía entender los beneficios de cambiar y recuperar peso, aunque tenía más dificultad para
reducir la frecuencia de la comprobación de su peso, en lugar de limitarse al peso registrado con
el terapeuta al comienzo de las sesiones de tratamiento, aunque comenzó a reducir la frecuencia
de chequeo del peso cuando habían transcurrido unas semanas desde el inicio del tratamiento.
Se afrontaron dificultades considerables para ayudar a la paciente a considerar sus decisiones
respecto a la restricción dietética. La introducción de las 5 ingestas diarias le exigía añadir tres
aperitivos a su patrón de las tres comidas. Ella lo hizo, aunque a regañadientes, y fue capaz de
incorporar los aperitivos sin romper sus reglas sobre el tipo y la cantidad de alimentos que se
permitía a sí misma. Sin embargo, no fue capaz de aumentar la cantidad que comía. Cuando
intentó abordar el aumento de la ingesta de alimentos, su intensa preocupación acerca de ganar
peso y la pérdida de control que eso representaba para ella, derivó en que la paciente volvió a
pesarse con más frecuencia fuera de las sesiones. Ante cualquier aumento leve de peso el temor
a convertirse en “gorda" le llevaba a reducir su ingesta. Así, aunque hubo pequeños aumentos
en su peso (registrados durante el pesaje en las sesiones semanales), estos se vieron
contrarrestados por las disminuciones y, con el tiempo, su peso se mantuvo prácticamente
invariable. Ella también se mostró muy resistente a realizar ningún cambio en su rutina de
ejercicio.

Un examen cuidadoso de la no respuesta al tratamiento de la paciente reveló que el principal

obstáculo para el cambio fue su idea sobrevalorada de la importancia de controlar su forma
corporal, su peso y su ingesta de alimentos. Ella tampoco estaba dispuesta a reducir su alto
grado de exigencia e implicación en relación trabajo, al ejercicio y al cultivo de sus amistades
(porque presentaba un fuerte temor a un mal rendimiento en estas áreas). Los intentos de
reducir la importancia atribuida a estos dominios de la vida resultaron infructuosos, al igual que
los intentos de reducir sus comprobaciones respecto al peso y la forma de determinadas áreas
corporales. Parece que la importancia (para su autoevaluación y su identidad) de tratar de
satisfacer sus estándares en varias áreas de la vida estaba demostrando ser un obstáculo para
el cambio. Ella aceptaba esto, pero, según comentaba, era incapaz a "bajar sus estándares" con
respecto al control de su forma corporal, su peso y su ingesta de alimentos, ni en las áreas del
ejercicio, del trabajo y de las amistades. En esta paciente destaca la influencia en el TCA de lo
que denominamos "perfeccionismo clínico".

Paciente B: intolerancia a los estados emocionales

La paciente B es una mujer de 23 años, estudiante universitaria que al inicio del tratamiento
reunía los criterios diagnósticos del DSM-IV para la bulimia nerviosa. La paciente estaba
insatisfecha con su peso desde los primeros años de la adolescencia y se puso a dieta para perder
peso a los 16 años. Al inicio de la dieta perdió alrededor de 6 kilos, pero luego fue encontrando
progresivamente más dificultades para adherirse a la dieta y comenzó a experimentar episodios
de atracones y vómitos. Durante los 6 años posteriores su peso fluctuó entre los53 kg (IMC=20)
y los 62 kg (IMC=24). En la evaluación la paciente describe que su consumo diario de alimentos
consta de un pequeño tazón de cereales para el desayuno y una pequeña ensalada para el
almuerzo. A menudo intentaba retrasar estas comidas en incluso llegaba a omitirlas
completamente. Las dificultades de seguir esta restricción dietética le llevaban a experimentar
atracones la mayoría de las tardes (un típico atracón incluía una hogaza de pan, un cartón grande
de helado de tamaño familiar y un paquete de galletas). Durante las noches en que había tenido
un atracón ella vomitaba hasta cinco veces. La paciente intentaba someterse a una serie de
rígidas normas dietéticas acerca de cuánto debía comer en cada comida y evitaba comer
alimentos que consideraba que engordaban y que tenían probabilidades de desencadenar
episodios de atracón. En la evaluación pesaba 65 kg (IMC=25).

La paciente B encontraba su cuerpo "repugnante" y había evitado pesarse en los últimos 6

meses. A veces comprobaba su cuerpo en el espejo o se pesaba (para ver "cómo estaba de
gorda") pero la mayoría de las veces deseaba evitar ver su cuerpo en la medida de lo posible.
Siempre evitaba vestirse con ropa ajustada.

Además, de lo concerniente al peso y a la forma, la paciente B informó de marcadas

fluctuaciones del estado de ánimo caracterizadas por estados elevados de ansiedad o ira. En el
pasado se había cortado para aliviar la tensión y más recientemente había utilizado grandes
cantidades de alcohol (una botella de vino o más en una noche) para "anestesiarse”. Ella informó
de que los atracones estaban relacionados con sus estados emocionales y le ayudaban a
regularlos.

Como sucedió con la paciente A, esta paciente respondió positivamente a la formulación del
modelo para explicar su trastorno, aunque ella sólo fue parcialmente exitosa en sus auto-
registros diarios de alimentos consumidos, ya que abandonaba los registros cuando
experimentaba estados de ánimo adversos.

Después de 4 semanas de tratamiento, la frecuencia de los atracones de comida disminuyó. Las

técnicas de resolución de problemas le ayudaron a abordar los acontecimientos y circunstancias
que desencadenaban los episodios, y eso constituyó un éxito en algunas ocasiones. Sin embargo,
la disminución no se mantuvo y la paciente continuó presentando atracones varias veces a la
semana.

Un examen detallado de los mecanismos responsables de la continuidad de dichos episodios

reveló que los cambios en el estado de ánimo eran los típicos desencadenantes proximales de
los mismos. De hecho, se llegó a la conclusión de que un importante proceso mantenedor del
trastorno alimentario de la paciente fue su incapacidad para tolerar ciertos estados
emocionales, un fenómeno que llamamos "intolerancia a los estados emocionales". En lugar de
tratar adecuadamente los estados emocionales adversos, ella estaba usando los atracones de
comida (y en ocasiones el alcohol) como estrategia de evitación para reducir su conciencia de
estos estados (y las cogniciones asociadas) y para neutralizarlos.