Busca Seguridad1

EN BUSCA DE LA SEGURIDAD
Un manual de tratamiento
para el TEPT
y el abuso de sustancias
(be
LISA M. NAJAVITS
THE GUILFORD PRESS
Nueva York Londres

O 2002 The Guilford Press
Un departamento de Guilford Publications, Inc.
72 Spring Street, New York, NY 10012
www.guilford.com
Traducción: Jaime Mauricio Fatás Cabeza

Consultora técnica: María Dolores Fatás García, psicóloga
©2006 Lisa M. Najavits, traducción al español; www.seekingsafety.org
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Najavits, Lisa M.
En busca de la seguridad: un manual para el tratamiento del TEPT y el abuso de sustancias /
por Lisa M. Najavits.
(Serie Guilford sobre el abuso de sustancias); traducción al español 2006.
A mis padres,
Magda Najavits (1929-1980)
y Joseph Najavits (1918-1996),
que trataron de vivir según los ideales
expresados en estas páginas
Prólogo
ebe
Yo pertenezco a la tercera generación de mujeres en mi familia que ha superado el trastorno de

estrés postraumático (TEPT). Mi madre y mi abuela húngaras sobrevivieron el Holocausto de la
manera más triste, y sufrieron traumas repetidamente, mi madre con sólo 10 años de edad cuando
empezó. En la Ciudad de Nueva York, en 1987, un extraño acuchilló mi cara con una navaja de
afeitar en un intento de violación. Cuento estas historias porque el trabajo que sigue proviene del
trabajo emocional necesario superar esos traumas: tanto lo que observé en mi madre y abuela
como lo que experimenté yo misma. Menciono estos antecedents también porque este libro es un
esfuerzo (en un intento irracional de invertir el tiempo) por aliviar su sufrimiento, que yo percibí
de niña y me sentí responsable por resolver. Sin embargo, también soy muy consciente de que
muchos de los pacientes que tratamos han pasado por experiencias mucho peores. A pesar del
tiempo transcurrido, el libro es un intento de proveer una solución que espero puede ayudar a
otras personas. Quizá la única gratificación que puede derivarse del sufrimiento es aprender de él
e intentar transformarlo en algo que pueda ayudar a otros. Si yo pudiera retroceder en el tiempo,
mi deseo sería que mi familia hubiera recibido mucha más ayuda de la que recibió, cuando las
especialidades del trauma y su tratamiento todavía estaban muy subdesarrolladas.
Me siento afortunada de haber tenido la oportunidad de desarrollar este proyecto durante los
últimos años. Estamos actualmente en una fase muy excitante del desarrollo de nuevas
psicoterapias, y específicamente de adelantos en el tratamiento del TEPT y el abuso de sustancias.
Es notable pensar en lo jóvenes que son estos campos. El término "alcoholismo" fue acuñado
hace sólo 150 años; Alcohólicos Anónimos (AA) se fundó en 1935; el primer programa de
tratamientp para el abuso de sustancias basado en AA, el programa Minnesota Hazelden, empezó
muy recientemente, en los años cincuenta (Miller, 1995); y el National Institute on Drug Abuse
(NIDA; Instituto Nacional Contra el Abuso de Drogas) que financió el proyecto actual fue
establecido en la década de 1970. De hecho, el tratamiento psycoterapéutico del abuso de
sustancias fue considerado una "pérdida de tiempo" durante la primera mitad del siglo XX
(Najavits & Weiss, 1994a), y sólo ha sido durante la última década, aproximadamente, que se ha
realizado un esfuerzo considerable por establecer la relación entre el abuso de sustancias y las
enfermedades mentales. De una manera similar, el TEPT se clasificó como trastorno psiquiátrico
por primera vez en 1980, y durante la mayor parte del siglo XX su consideración como campo de
estudio fluctuó considerablemente (Herman, 1992). Por consiguiente, al igual que un paciente en
terapia, estos campos han pasado por diferentes estados mentales a lo largo del tiempo.
En este libro he intentado articular un modelo de tratamiento que de verdad espero que sirva
de ayuda a otras personas. Representa un híbrido de influencias de varias fuentes, comprobación
empírica con pacientes durante más de 6 años en varios proyectos, y muchos intentos y errors
(ver el Capítulo 1). También se encuentra en una fase temprana de desarrollo. Aunque fue el
primer tratamiento para este diagnóstico doble que cuya evaluación empírica se publicó (Najavits,
Weiss, Shaw, & Muenz, 1998e), esa evaluación era un estudio piloto básico. Hay mucho más que
explorar, incluyendo los resultados de este modelo en distintos scenarios, las características de los
pacientes, terapeutas •y modalidades, y si es específico de este diagnóstico doble. Se han
iv
Prólogo y
completado varios estudios a estas alturas, y otros están en marcha. A pesar de encontrarse en una
fase temprana de desarrollo, ha producido hasta el momento algunos resultados muy positivos,
tanto en la investigación como clínicamente, con terapeutas y pacientes que lo han usado (ver el
Capítulo 1).
También quiero mencionar que aunque un manual puede tener la apariencia de proporcionar
"todas las respuestas" (y éste quizá más que la mayoría, debido a su grado de estructuración, así
como al gran número de páginas y folletos), soy sumamente consciente de que no hay ninguna
respuesta fácil. De hecho, es un poco irónico que haya escrito un manual, ya que siempre he
creído que el terapeuta es inmensamente más importante que el modelo de terapia. Así que lo que
he intentado hacer es proporcionarles a los terapeutas muchos recursos que quizá a ellos no les
habría resultado fácil recopilar. Pero, en última instancia, el terapeuta es la terapia; como alguien
ha dicho, "¿Quién puede separar al bailarín del baile?". Yo me hago ninguna ilusión de que estos
materiales vayan a hacer ningún bien en manos incompetentes; recíprocamente, no creo que en
manos competentes los buenos resultados sean debidos necesariamente a manuals como éste. Un
manual es una herramienta y, como cualquier herramienta, puede ser usado para ayudar o dañar.
Un recurso de una apariencia tan benigna como "pedir ayuda" puede hacerse de tal modo que les
haga sentirse a los pacientes respaldados o disminuidos.
También reconozco que este tratamiento está basado en mis propias estrategias para hacerle
frente al trauma. Está orientado hacia la acción y es informativo, pero sensible también (espero)
al dolor emocional que hace que las personas busquen tratamiento. Al hablar hace algún tiempo
con algunos colegas, comprendimos que cada uno de nosotros había desarrollado un tratamiento
que reflejaba la propia manera de hacerle frente a la vida, con todos los prejuicios inherentes a
ello.
Al escribir este libro, para mí ha sido muy importante intentar no sólo usar la tradición de la
terapia cognitivo-conductual (TCC), sino en parte también de la psicodinámica. Esto deriva en
parte del privilegio excepcional que he tenido de poder estudiar tanto modelos de TCC como
psicodinámicos durante mi formación en la escuela graduada y mi residencia (y formación
posterior), pero también se deriva de mi trabajo como terapeuta, en el que ningún tratamiento por
sí solo resulta completo. La riqueza de cada uno tiene mucho que ofrecer al otro. Como dijo un
colega al leer un borrador de este libro: El elemento psicodinámico se había "introducido
furtivamente por la puerta trasera". Aunque el tratamiento utiliza sobre todo la TCC, espero que
también refleje algo de la sabiduría de la teoría psicodinámica. Dado el enfoque en el abuso de
sustancias, se respetan los programas tradiconales de autoayuda de doce pasos y otros.
Soy también muy consciente de lo que este tratamiento no puede hacer. No puede prevenir la
tendencia implacable de las personas a victimizarse unas a otras; no puede luchar contra las
fuerzas masivas que agobian a algunos de los pacientes más desfavorecidos (de los barrios más
afectados, a los sistemas insuficientes, a la pobreza); no puede compensar el hecho de que el
aprendizaje más profundo, sin tener en cuenta los manuales de tratamiento, requiere una inversión
enorme de recursos sociales, del paciente y del terapeuta. El trauma es una forma extrema de
mala suerte: la mala suerte de nacer en la familia o en el lugar equivocado, en el momento
equivocado. Consigue llegar a la esencia de la incertidumbre que es vivir, cuando las cosas
pueden torcerse de una manera inevitable, sin razón o justicia. El abuso de sustancias también es
un trastorno de pérdida del control, y cuando se combina con el trauma, es una gran batalla.
Finalmente, soy muy consciente de que el cambio sigue siendo un proceso misterioso. Es
difícil saber quién tendrá éxito, y aun más duro saber por qué. Muchas cosas proporcionan el
i mpulso: el terapeuta, un libro, algo que se ha dicho de una manera particular en un día particular;
pero se desconoce lo que en realidad promueve el cambio. Está claro, sin embargo, que el proceso
requiere todo lo que los pacientes y terapeutas puedan aportar. Dos de mis citas favoritas
describen lo increíblemente dificil que es el cambio. La primera es una opinion de principios del
siglo XX; la segunda es más reciente.
vi Prólogo
¿Piensa usted que es fácil cambiar?

Por desgracia, es muy dificil cambiar y ser diferente. /-71
Significa atravesar las aguas de olvido. 40
— D. H. Lawrence, del poema Cambio (1971)
¿Cómo cambian las personas? Dios corta la piel con una sierra dentado, desde la
garganta hasta la barriga, y entonces introduce una gran mano mugrienta, agarra tus
‘P4
intestinos sangrientos, que se le escapan de las manos, pero él aprieta fuerte, insiste en
tirar y tirar hasta que te arranca las entrañas, ¡y el dolor! Ni siquiera podemos hablar de
eso. Y entonces los vuelve a introducir en su sitio, sucios, enredados y rotos.
Remendarlos depende de ti.
— Tony Kushner, de la obra Angels in America (1994)
Esto no es agradable, pero tampoco lo es lo que estos pacientes han vivido o la profundidad
emocional a la que ellos necesitarán llegar en su recuperación. Se merecen lo mejor que podamos
darles, y un futuro mejor que su pasado.
LISA M. NAJAVITS
Reconocimientos
Este trabajo no sería posible sin las personas siguientes:
lo- A los mentores con quienes yo he tenido el privilegio de formarme: Steve Hollon, PhD;
Hans Strupp, PhD; John Gunderson, MD; y Roger Weiss, MO. Steve y John merecen
gracias especiales por su modélico rigor intelectual: por ver más allá de los clichés; hacer
el trabajo duro; e intentar escuchar de verdad, sin prejuicios, al paciente y los datos. Tuve
la suerte de verme expuesta a tal idealismo en momentos cruciales de mi carrera, y de
aprender tanto sobre el TCC como sobre los tratamientos psicodinámicos directamente de
sus ejemplos. Roger Weiss inició mi carrera en el tratamiento del abuso de sustancias; me
proporciono el ímpetu para redactar la solicitud de fondos en 1992 que hizo posible el
comienzo de este proyecto; y que ha sido la persona que ha provisto consejo y guía
incesante para hacerlo posible. Finalmente, Hans ha sido uno de mis héroes como
fundador del campo de investigación psicoterapéutica, así como por su bondad y
generosidad durante mi carrera.
• A los pacientes en los estudios de investigación y a los grupos clínicos del McLean
Hospital por su auténtica generosidad, que son quienes hablan en estas páginas.
A los colegas en el área del TEPT y el abuso de sustancias, por su colaboración y
compañerismo: Bonnie Dansky, PhD; Margaret Kramer, PhD; Vivian Brown, PhD;
Denise Hien, PhD; Lisa Litt, PhD; Joe Ruzek, PhD; Caron Zlotnick, PhD; Norma
Finklestein, PhD, y al personal del Proyecto WELL; Kathleen Brady, MD; Bob
Rosenheck, PhD; Frances Hutchins, PhD; Terry North, MA; y Carey Smith, MA.
▪ A los terapeutas que dirigieron el tratamiento en las pruebas de investigación, que
toleraron los borradores poco concretos y las expectativas altas, y proprocionaron
comentarios útiles: Henrietta Meneo, LICSW; Judi Zoldan, LICSW; Ronda Yeomans,
PhD; Monika Kolodjiez, PhD; Rima Saad, MA; Deborah Fraser, PhD; Kay Johnson,
LICSW; Linda Centano, MA; Helen Duane, MA; Barbara Wolfsdorf, PhD; Celia Winsor,
BA; Maryellen Crowley, PhD; y Martha Schmitz, PhD.
A dos asistentes de investigación que colaboraron a largo plazo y que hicieron
contribuciones excepcionales al proyecto: Sarah Shaw, BA, y Amy Dierbergel. BA.
FL A los consultores del estudio: Bruce Liese, PhD, "un ángel que sabe escuchar", por su
apoyo temprano a este trabajo; Lan-y Muenz, PhD, por sus excelentes consejos
estadísticos y para la vida; y a Kathleen Carroll, PhD, por asuntos metodológicos.
aa, A Aaron Beck, MD, y a Marsha Linchan, PhD, por su apoyo caluroso y su trabajo
pionero en el desarrollo de la psicoterapia.
• A Stacey Luftig, por las conversaciones sobre la escritura y por haber estado disponible
en todo momento durante nuestra amistad de 30 años. Y a otros cuya presencia ha
marcado la diferencia durante estos últimos años: a Judy Najavits, Fran Grossman, Brian
Sands y a Linda Schulman.
vi i
viii Reconocimientos
1a. A Lisa Onken y Jack Blaine de NIDA que hicieron posible este trabajo con su iniciativa
para financiar a investigadores para desarrollar nuevos tratamientos, y a Lisa en particular
por su apoyo a las mujeres investigadoras.
as. A instituciones que han influido profundamente en mí: Barnard College/Columbia
University por la educación en humanidades; a Vanderbilt University por formación en
investigación; y al McLean Hospital, donde se llevó a cabo este trabajo. Y a dos
sociedades profesionales: International Society for Traumatic Stress Studies y Society
for Psychotherapy Research.
Finalmente, y por encima de todo, a mi marido, Burke Nersesian: por la cita en la página
234, y por su amor y apoyo extraordinarios. No hay palabras para describir la influencia
de Burke: su brillantez, visión, interés y sentido de la diversión, así como su valiente
disposición a hablar honestamente y escuchar de verdad, sin importar de qué se trate.
Parece como si debiera haber un término para la antítesis del trauma, tan aleatorio y
azaroso como trauma es aleatorio e inapropiado; la presencia de Burke en mi vida supone
eso.
Este proyecto ha recibido apoyo financiero de NIDA (R03-DA08631, ROI-DA08631,

KO2DA00400) y del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (R21-AAl2181).
•
Índice
tb.
Capítulo 1. Perspectiva general 1

El TEPT y el abuso de sustancias 1
Este tratamiento 4
Los principios de En busca de la seguridad 5
Cómo se desarrolló el tratamiento 14
Resultados empíricos 17
En qué se diferencia En busca de la seguridad de otros tratamientos actuales 19
La experiencia de una paciente de TEPT y abuso de sustancias 21
Capítulo 2. Llevar a cabo el tratamiento 23

Formato del tratamiento 23
Adaptar En busca de la seguridad a contextos diferentes 26
Preparación 28
El proceso 29
Llevar a cabo la sesión 32
Pautas para el tratamiento 43
Situáciones problemáticas y emergencias 48
Lista de comprobación antes de empezar el tratamiento 51
Materiales para todas las sesiones 52
TEMAS DEL TRATAMIENTO
Introducción a la gestión del tratamiento/caso 64

Seguridad 97
TEPT: Recuperar el poder 114
Distanciamiento del dolor emocional (Estabilización) 132
Cuando las sustancias te controlan 146
Pedir ayuda 175
Cuidarte bien 185
La compasión 193
ix
x Índice
Banderas roja y verde 201

La honestidad 210
Pensar en la recuperación 219
Integrar el yo dividido 236
Compromiso 245
Crear significado 257
Recursos comunitarios 269
Establecer límites en las relaciones 283
Descubrimiento 299
Conseguir que otros te ayuden a recuperarte 310
Hacer frente a factores provocadores 325
Respetar tu tiempo 334
Las relaciones saludables 346
Autoalimentación 355
Curarse la ira 363
El Juego de las opciones de la vida (repaso) 382
Finalización 390
Sobre la autora 400

Perspectiva General
EL TEPT Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS
El TEPT y el abuso de sustancias: la perspectiva de los pacientes
"Cuanto más uso, menos siento. El dolor es tan fuerte que una sólo desea morir. No hay otra
manera de quitárselo. Hablar de ello es demasiado doloroso. Así que es mejor mantenerlo en
secreto. Nadie lo sabrá".
"Cuando estaba sobria me volvía loca, escondida bajo la cama".
Lo que han vivido estos pacientes sólo se está empezando a comprender dentro de los campos de
la salud mental y el abuso de sustancias: que, en un gran número de personas, el trastorno por
estrés postraumático (TEPT) y el abuso de sustancias se presentan simultáneamente, en particular
en mujeres. Sus historias también revelan temas fundamentales que están siendo cada vez más
reconocidos, y cuentan con el apoyo de las pruebas clínicas y científicas:
El doble diagnóstico de TEPT y el abuso de sustancias es sorprendentemente común.

Entre el 12% y el 34% de los pacientes que reciben tratamiento por abuso de substancias
también se les diagnostica TEPT; entre mujeres es del 30% al 59 %. Los porcentajes de
trauma vitales son aún más comunes (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes y Nelson, 1995;
Langeland y Hartgers, 1998; Najavits, Weiss y Shaw, 1997; Stewart, 1996; Stewart,
Conrod, Pihl y Dongier, 1999; Triffleman, 1998).
La abstención del consumo de sustancias no resuelve el TEPT; al contrario, algunos
síntomas de TEPT empeoran con la abstinencia (Brady, Killeen, Saladin, Dansky y
Becker, 1994; Kofoed, Friedman y Peck, 1993; Root, 1989).
Los resultados del tratamiento entre pacientes con TEPT y abuso de sustancias son peores
que entre otros pacientes con doble diagnóstico, o con abuso de sustancias únicamente
(Ouimette, Ahrens, Moos y Finney, 1998; Ouimette, Finney y Moos, 1999).
Las personas con TEPT y abuso de sustancias tienden a abusar de "drogas duras"
(cocaína y opiáceos); los medicamentos que se obtienen con receta, la marihuana y el
alcohol son también comunes. El abuso de sustancias se ve a menudo como
"automedicación" para hacer frente al abrumador dolor emocional del TEPT (Breslau,
2 Perspectiva general
Davis, Peterson y Schultz, 1997; Chilcoat y Breslau, 1998; Cottler, Compton, Mager,
Spitznagel y Janca, 1992; Dansky, Saladin, Brady, Kilpatrick y Resnick, 1995;
Goldenberg y otros, 1995; Grice, Brady, Dustan, Malcolm y Kilpatrick, 1995; Hien y
Levin, 1994).
alk Las personas con TEPT y abuso de sustancias son susceptibles de experimentar traumas
repetidamente (Fullilove y otros, 1993; Herman, 1992), más que los pacientes que sólo
padecen de abuso de sustancias (Dansky, Brady y Saladin, 1998).
Las personas que sufren ambos trastornos tienen una gran variedad de problemas en su
vida, que pueden complicar su perfil clínico, incluyendo otros trastornos del DSM-IV,
problemas interpersonales y médicos, maltrato a los hijos, litigios por la custodia, pérdida
del hogar, riesgo de VIH y violencia doméstica (Brady, Dansky, Sonne y Saladin, 1998;
Brady y otros, 1994; Brown y Wolfe, 1994; Dansky, Byrne y Brady, 1999; Najavits y
otros, 1998c).
Las personas diagnosticadas con TEPT y abuso de sustancias tienen un perfil clínico más
grave que aquéllas que padecen sólo una de estos trastornos (Najavits, Weiss y Shaw,
1999b; Najavits y otros, 1998c).
En los pacientes que reciben tratamiento por abuso de sustancias, este doble diagnóstico
es de dos a tres veces más común en. mujeres que en hombres (Brown y Wolfe, 1994;
Najavits y otros, 1998c).
La mayoría de las mujeres con este doble diagnóstico habían sufrido maltrato físico y/o
abuso sexual durante su infancia; los hombres con ambos trastornos normalmente
sufrieron trauma de victimización criminal o de guerra (Brady y otros, 1998; Kessler y
otros, 1995; Najavits y otros, 1998c).
El TEPT y el abuso de sustancias aparecen juntos sistemáticamente, sea cual sea la
naturaleza del trauma o el tipo de sustancias usado (Keane y Wolfe, 1990; Kofoed y
otros, 1993).
Una "espiral descendente" es común. Por ejemplo, el uso de sustancias puede incrementar
la vulnerabilidad a nuevos traumas, lo cual a su vez puede provocar más consumo de
sustancias (Fullilove y otros, 1993). Desde la perspectiva de los pacientes, los síntomas
TEPT provocan con frecuencia el uso de sustancias (Abueg y Fairbank, 1991; Brown,
Recupero y Stout, 1995), que a su vez puedan acentuar los síntomas del TEPT (Brown,
Stout y Gannon-Rowley, 1998; Kofoed y otros, 1993; Kovach, 1986; Root, 1989).
14. En varios subgrupos se encuentran porcentajes altos de este doble diagnóstico, incluidos
veteranos de guerra, presos, víctimas de violencia doméstica, personas sin hogar y
adolescentes (Bremner, Southwick, Darnell y Charney, 1996; Clark y Kirisci, 1996;
Dansky y otros, 1999; Davis y Wood, 1999; Jordan, Schlenger, Fairbank y Caddell, 1996;
Kilpatrick y otros, 2000; Ruzek, Polusny y Abueg, 1998).
La conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias parece ser duradera, y no
simplemente un resultado del uso de sustancias, síndrome de abstinencia o criterios
superpuestos del DSM-IV (Bolo, 1991; Kofoed y otros, 1993).
Los agresores violentos se encuentran bajo el efecto de sustancias en el momento del
asalto en un alto porcentaje de los casos (50% y 39%, respectivamente) (Bureau of
Justice Statistics, 1992).
El TEPT y el abuso de sustancias: la perspectiva de los terapeutas
La otra mitad de la ecuación clínica es la perspectiva del terapeuta. Una trabajadora social que
posee consulta propia ha dicho:
Perspectiva general 3
"Solía pensar que no iba a tratar a pacientes de abuso de sustancias ni por todo el oro del
mundo; no los trataba y tenía una opinión desfavorable de ellos. En general, no los entendía.
Pero cuando me di cuenta de que muchos tienen un historial traumático comencé a sentir
más compasión. Me di cuenta de la frecuencia con que se automedican para aliviar su
dolor".
Un psiquiatra de la unidad de abuso de sustancias de un hospital ha dicho:
"Donde trabajo, a los pacientes se les dice que primero tienen que dejar las sustancias: sólo
cuando dejen de usarlas podrán ocuparse del trauma. Se las asigna a cuatro grupos de abuso
de sustancias al día pero a ninguno de TEPT. Algunos se sienten anulados, como si su
trauma no tuviera importancia".
Los cuidadores clínicos pueden sentirse confundidos al tratar a estos pacientes. Por ejemplo:
14, "¿Debería hablar el paciente sobre sus recuerdos traumáticos dolorosos durante el
tratamiento?"
111, "¿Insisto en que el paciente abandone el consumo de sustancias antes de tratar el TEPT?"
"¿Cómo puedo contener a un paciente que se ve abrumado por síntomas del TEPT?"
"¿Debería suspender el tratamiento si el paciente sigue consumiendo sustancias?"
aa, "¿Es efectiva la psicoterapia para esta población?"
"¿Debería insistir en que el paciente vaya a Alcohólicos Anónimos (AA)?
Al igual que en la actualidad se conoce mejor a los pacientes, también ha mejorado la

comprensión del tratamiento:
La mayoría de los programas clínicos tratan el TEPT o el abuso de sustancias, pero rara
vez ambos. No obstante, tanto clínicos como investigadores recomiendan un modelo
integrado —tratamiento de ambos trastornos al mismo tiempo— como el que más
probabilidades de éxito presenta, más rentable y más sensible a las necesidades de los
pacientes (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Brady y otros, 1994; Brown y otros,
1995; Brown, Stout y Mueller, 1999; Evans y Sullivan, 1995; Fullilove y otros, 1993;
Kofoed y otros, 1993; Najavits, Weiss y Liese, 1996c; Sullivan y Evans, 1994). También
los pacientes prefieren el tratamiento integrado de estos trastornos (Brown y otros, 1998).
La mayoría de los pacientes con TEPT y abuso de sustancias no reciben tratamiento para
el TEPT (Brown y otros, 1998, 1999).
i-a A muchos de estos pacientes ni siquiera se les evalúa para ver si sufren alguno de los dos
trastornos, TEPT y abuso de sustancias (Fullilove y otros, 1993; Kofoed y otros, 1993).
Es común que los pacientes indiquen que han recibido múltiples tratamientos de abuso de
sustancias durante los cuales nunca les preguntaron sobre el trauma, nunca les dijeron que
cumplían los criterios diagnósticos para el TEPT y nunca les dijeron que el TEPT es un
trastorno tratable para el que hay tratamientos específicos. De modo semejante, hay
personal clínico de salud mental que no evalúa rutinariamente el abuso de sustancias.
El curso de la recuperación de los pacientes puede ser dificil de predecir.
Paradójicamente, tanto la abstinencia como el uso continuado de sustancias pueden
mejorar o empeorar los síntomas del TEPT, dependiendo del paciente (Brown y otros,
1998; Najavits, Shaw y Weiss, 1996b).
El tratamiento puede ser efectivo, pero es a menudo dificil y puede estar marcado por
alianzas inestables durante el tratamiento, crisis múltiples, participación errática y recaída
en el uso de sustancias (Brady y otros, 1994; Brown, Stout y Mueller, 1996; Root, 1989;
Triffleman, 1998).
Tanto en nuestra cultura en general como entre el mismo personal clínico, la opinión
sobre los pacientes con abuso de sustancias y/o TEPT puede ser muy negativa. Las
reacciones de contratransferencia son comunes (Herman, 1992; Imhof, 1991; Imhof,
Hirsch y Terenzi, 1983; Najavits y otros, 1995). Los pacientes son vistos con frecuencia
como "locos", "perezosos" o "malos", tanto por los demás como por ellos mismos.
Los tratamientos que, por separado, son efectivos para el TEPT o el abuso de sustancias,
puede que no sean aconsejables cuando los dos trastornos se dan conjuntamente. Por
ejemplo, los tratamientos indicados en casos de TEPT, como las benzodiacepinas o la
terapia de exposición, puede que no sean adecuados si un paciente tiene una gran
adicción a alguna sutancia; los tratamientos para el abuso de sustancias, como los grupos
de doce pasos, puede que no surtan efecto cuando un paciente tiene TEPT (Ruzek y otros,
1998; Satel, Becker y Dan, 1993; Salomon, Gerrity y Muff, 1992).
Los pacientes con este doble diagnóstico puede que necesiten tratamiento intensivo, que
puede sobrepasar la capacitación del personal clínico y producir agotamiento (Najavits y
otros, 1996b).
Con frecuencia, es necesaria la capacitación en ambas áreas: las culturas, suposiciones y
tratamientos para el abuso de sustancias y el TEPT pueden ser muy diferentes, y la
mayoría de los terapeutas no tienen la misma pericia en ambos (Evans y Sullivan, 1995;
Najavits, 2000; Najavits y otros, 1996c). Los consejeros de abuso de sustancias
normalmente no reciben adiestramiento para trabajar con problemas graves de salud
mental y, por lo tanto, puede que ignoren o no comprendan el TEPT. De modo semejante,
la mayoría de los terapeutas de salud mental no reciben adiestramiento para el tratamiento
de abuso de sustancias.
Más sobre la relación entre el TEPT y el abuso de sustancias

Los puntos clave expuestos anteriormente resumen un área creciente de la investigación que ha
emergido primordialmente durante la década pasada y está todavía pasando por una validación
continua. Aunque un debate completo sobre este trabajo va más allá del ámbito de este libro, se
recomiendan más materiales al final de esta obra (ver las entradas marcadas con un asterisco en la
lista de Referencias). Además, al final de este capítulo proporcionamos la experiencia de un
paciente de TEPT y abuso de sustancias para ilustrar un caso de este doble diagnóstico.
ESTE TRATAMIENTO
Este libro describe un tratamiento de psicoterapia para el TEPT y el abuso de sustancias, y consta
de 25 temas. Es el primer tratamiento para el TEPT y el abuso de sustancias cuyos resultados han
sido publicados (Najavits y otros, 1997, 1998e). Ofrece una colección variada de recursos,
pensados para que sean de máxima ayuda para el personal clínico que trabaja en la "primera
línea" de tratamiento, que dispone de poco tiempo, está bajo exigencias muy grandes y tiene una
necesidad imperativa de tratamientos que den resultados.
La contribución creativa que se espera de este tratamiento es su adaptación de la terapia
cognitivo-conductual (TCC) a esta población. El objetivo ha sido modelar una terapia que se
acomode lo mejor posible a las necesidades de los pacientes, escuchándolos con mucha atención
en el contexto del tratamiento, leyendo la literatura disponible y llevando a cabo investigación
empírica sobre el tratamiento.
Los 25 temas del tratamiento están uniformemente divididos entre esferas cognitivas,
conductuales e interpersonales, y en cada uno se estudia una manera segura de hacer frente al
problema, pertinente a ambos trastornos. Cada tema está diseñado para ser independiente de los
demás, permitiendo así una máxima flexibilidad para que los pacientes y los terapeutas escojan el
orden en que quieren trabajar los temas.
El tratamiento puede llevarse a cabo bien en grupo o individualmente. Ambas modalidades

han dado resultados positivos hasta ahora en los estudios (Hien y Litt, 1999; Najavits, 1996,
1998; Zlotnick, 1999). También se han aplicado en entornos clínicos a gran variedad de pacientes
(p.ej., hombres, mujeres, adultos, adolescentes, presos, veteranos de guerra, pacientes externos e
internados, pacientes urbanos, suburbanos, minorías). Hasta la fecha, los datos indican
satisfacción con el tratamiento en varias de estas subpoblaciones, pero los resultados todavía se
están recopilando. (En el Capítulo 2 hay más información sobre el uso del tratamiento en
diferentes contextos de tratamiento).
A continuación se describen los principios del tratamiento, seguidos de otras características
fundamentales, aspectos que no forman parte del tratamiento, cómo se desarrolló éste, su
validación empírica y en qué se diferencia de otros tratamientos.
LOS PRINCIPIOS DE EN BUSCA DE LA SEGURIDAD

Este tratamiento se basa en cinco ideas centrales: (1) la seguridad como prioridad de la primera
etapa de este tratamiento; (2) el tratamiento integrado del TEPT y el abuso de sustancias; (3)
concentración en los ideales; (4) cuatro áreas de contenido: cognitiva, conductual, interpersonal y
gestión del caso; y (5) atención a los procesos del terapeuta. Estos cinco principios se describen
más adelante, seguidos de otras características del tratamiento y un resumen de lo que no forma
parte del tratamiento.
La seguridad como objetivo de la primera etapa del tratamiento

El título de este libro, En busca de la seguridad, expresa la filosofía básica del tratamiento. Es
decir, cuando en una persona se dan tanto el abuso activo de sustancias como el TEPT, la
necesidad clínica más urgente es establecer un entorno seguro. "La seguridad" es un término
general que incluye varios elementos: discontinuar el uso de sustancias, reducir las tendencias
suicidas, minimizar la exposición al VIH, abandonar las relaciones peligrosas (como el abuso
doméstico y los "amigos" que usan drogas), controlar los síntomas agudos (como la disociación)
y la detención de las conductas autolesivas (como hacerse un corte). Muchos de éstos son
comportamientos autodestructivos que recrean el trauma, en particular entre las víctimas de
maltrato durante la infancia, que representan a un gran segmento de las personas con este doble
diagnóstico (Najavits y otros, 1997). Aunque el trauma puede que haya ocurrido hace mucho
tiempo, los pacientes se tratan a sí mismos de un modo que los retraumatiza, ignorando sus
necesidades y perpetuando el dolor (si bien algunas veces con apariencia de tratar de satisfacer
impulsos a corto plazo). Estos pacientes han sido, por lo general, maltratados y ahora se maltratan
a sí mismos; esto no es una coincidencia, sino que más bien representa una conexión significativa
entre sus trastornos. "En busca de la seguridad" pretende ayudar á los pacientes a librarse de esos
comportamientos negativos y así seguir adelante para liberarse del trauma a un nivel emocional
profundo.
Al igual que las violaciones de la seguridad personal destruyen la vida, los medios para
establecer la seguridad la realzan: aprender a pedir ayuda a personas seguras, usar recursos
comunitarios, investigar maneras de "pensamiento recuperativo", cuidar esmeradamente el propio
cuerpo, practicar la honradez y la compasión, aumentar actividades de autoenriquecimiento, etc.
Éstos son los principios que este tratamiento intenta enseñar.
Por lo tanto, el tratamiento se ajusta a lo que se ha descrito como "terapia de primera fase"
para cada una de los trastornos. Los expertos en los campos del TEPT y el abuso de sustancias
han descrito de manera independiente una primera fase de tratamiento muy similar. Por ejemplo,
dentro del dominio del TEPT, el modelo de Herman (1992) de "grupo de recuperación en primera
fase" está definido por el énfasis en la seguridad y el cuidado propio como tareas terapéuticas
primarias, una orientación al presente, asociación homogénea (todos los pacientes tienen los
mismos diagnósticos primarios), poca tolerancia hacia el conflicto dentro del grupo, formato
indefinido, intención didáctica y nivel moderado de cohesión entre los miembros. Asimismo, para
el abuso de sustancias, (Kaufman, 1989; Kaufman y Reoux, 1988) describen la primera fase de
tratamiento como "el logro de la abstinencia", incluyendo la evaluación de la extensión y el
impacto del consumo de drogas, el desarrollo de un plan de abstinencia, la revisión en cada sesión
del uso reciente y el deseo de droga por el paciente y el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades psiquiátricas coexistentes. Otros autores se hacen eco de estas sugerencias también
(Brown, 1985; Carroll, Rounsaville y Keller, 1991; Evans y Sullivan, 1995; Marlatt y Gordon,
1985; Sullivan y Evans, 1996). En el tema Seguridad proporcionamos una descripción más
extensa de las etapas de curación, tanto para TEPT como para abuso de sustancias. Resumiendo
brevemente, las tres fases son las siguientes (usando los términos de Herman):
Fase 1: Seguridad
Fase 2: Duelo
Fase 3: Reconexión
Este tratamiento sólo alude a la Fase 1. La primera fase, la seguridad, es en sí misma una tarea
terapéutica enorme para algunos pacientes. Por lo tanto, aunque los pacientes no recuerden nada
más del tratamiento, se espera que, ante todo, se "lleven a casa" la idea de la seguridad. Nos
referimos a ello repetidas veces de muchas maneras, incluyendo, por ejemplo, la Hoja de
seguridad (ver el Capítulo 2), la Lista de medidas de seguridad (en el tema Seguridad), el Plan de
seguridad (en el tema Banderas roja y verde), el Contrato de seguridad (en el tema Curarse la
ira) y el informe sobre conductas peligrosas al comienzo de cada sesión.
Los conceptos de seguridad y primera fase del tratamiento están diseñados para proteger tanto
a los terapeutas como a los pacientes. Al ayudar a sus pacientes a sentirse más seguros, los
terapeutas se protegen de las secuelas de un tratamiento que podría avanzar con demasiada
rapidez sin una base sólida: preocupación por el bienestar de los pacientes, traumatización
vicaria, responsabilidad médico-legal y peligrosos dilemas de transferencia y contratransferencia,
que pueden evocarse con un tratamiento inapropiado (Chu, 1988; Pearlman y Saakvitne, 1995).
Así que esperamos que la "búsqueda de un refugio" sea la meta de ambos, pacientes y terapeutas.
Tratamiento integrado del TEPT y el abuso de sustancias

El tratamiento está diseñado para tratar continuamente tanto el TEPT como el abuso de
sustancias. Es decir, la misma terapeuta trata ambos trastornos a la vez. Este modelo integrado
contrasta con un modelo secuencia] en el cual el paciente recibe tratamiento por un trastorno,
seguido de tratamiento para la otra; un modelo paralelo, en el cual el paciente recibe tratamiento
para ambas pero de terapeutas diferentes; o un modelo único, en el cual el paciente recibe sólo un
tipo de tratamiento (Weiss y Najavits, 1998).
Se recomienda sistemáticamente un modelo integrado como el tratamiento elegido para este
doble diagnóstico (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Brady y otros, 1994; Brown y otros,
1995; Evans y Sullivan, 1995; Fullilove y otros, 1993; Kofoed y otros, 1993). En la práctica, sin
embargo, la mayoría de los entornos no tratan los dos trastornos simultáneamente (Abueg y
Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans y Sullivan, 1995). Si los pacientes entran en un entorno de
TEPT o psiquiátrico general, estos por lo general se ocupan sólo de asuntos relacionados con el
trauma. Si entran en un entorno relacionado con el abuso de sustancias, por lo general se las
anima a dedicarse sólo al abuso de sustancias (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans y
Sullivan, 1995). De hecho, un paciente informó que tuvo que mentir en su abuso de sustancias
para entrar en un programa TEPT porque el programa no aceptaba a pacientes que consumían
sustancias: una política nada rara. En muchos entornos, el personal clínico puede resistirse a
evaluar el "otro" trastorno (Bollerud, 1990; Fullilove y otros, 1993), a veces porque no están
seguros de cómo tratarla si se descubre. La propia vergüenza y secreto de los pacientes acerca del
trauma y el abuso de sustancias también pueden contribuir al tratamiento por separado (Brown y
otros, 1995). Mientras que los entornos de tratamiento de doble diagnóstico pueden,
intencionadamente, ocuparse de los trastornos que se dan simultáneamente, también tienden a
proveer un tratamiento genérico en vez de diseñado en función del diagnóstico. Pero las
necesidades de tratamiento de un paciente con esquizofrenia y abuso de sustancias pueden ser
muy diferentes a las de un paciente con TEPT y abuso de sustancias, por ejemplo (Weiss,
Najavits y Mirin, 1998b).
La integración es un objetivo intrasíquico final para los pacientes, igual que para los sistemas:
"poseer" ambos trastornos, reconocer su interrelación y sufrir con menos frecuencia las
consecuencias de que un trastorno provoque el otro otra. Por lo tanto, el contenido de este
tratamiento provee oportunidades para que los pacientes descubran conexiones entre los dos
trastornos en su vida: en qué orden surgieron y por qué, cómo afecta cada uno la curación del otro
y sus orígenes en otros problemas de su vida (como la pobreza).
Además, se guía a los terapeutas para que usen cada trastorno para ayudar a los pacientes a
superar el otro trastorno. Los pacientes rara vez dan la misma importancia a los dos trastornos.
Algunas quieren hablar largamente sobre el TEPT y creen que el abuso de sustancias no es
realmente un problema. Otras admiten el abuso de sustancias, pero tienen miedo de hablar del
TEPT. El deseo de negar aspectos de la experiencia propia es mucho más característico de estos
trastornos que de muchos otros del Eje I (p.ej., depresión mayor o trastorno de ansiedad
generalizada). La vergüenza y el secretismo que rodean al trauma y al uso de sustancias, y el
miedo a ser juzgada por otros, convergen en una desautorización sustancial. La negación puede
ser intrasíquica, como en los fenómenos de disociación, o externa, como en la deshonestidad
acerca del uso de sustancias. En cualquier caso, se requiere una gran pericia terapéutica para
ayudar continuamente a los pacientes a mantenerse centradas en ambos trastornos .
La integración del tratamiento también ocurre en el nivel de intervención. Cada tema puede
ser aplicado a ambos, al TEPT y al abuso de sustancias. Por ejemplo, Establecer límites en las
relaciones puede aplicarse al TEPT (p.ej., dejando una relación abusiva) y al abuso de sustancias
(p.ej., pedirle a la compañera de cuarto que deje de cultivar plantas de marihuana en la casa). La
integración también se crea gracias a una interacción fluida entre las cuatro áreas del tratamiento:
cognitiva, conductual, interpersonal y gestión del caso. La interacción dinámica en estas áreas
ayuda a los,pacientes a reconocer las conexiones que existen entre sus pensamientos, acciones y
relaciones, y entre su experiencia interna y su funcionamiento en el mundo exterior.
Es importante observar que "integración" significa prestar atención a ambos trastornos al
mismo tiempo, en el presente. No es pedirles a los pacientes que hablen en detalle acerca del
pasado; de hecho, eso no es, explícitamente, parte de este tratamiento (ver la sección "Qué no
forma parte de este tratamiento"). Más bien, significa que hay que ayudar a los pacientes a
aprender qué son los dos trastornos y por qué ocurren simultáneamente; investigar su
interrelación en el presente (p.ej., usar crac la semana pasada para hacerle frente a los flashbacks
del TEPT); entender la trayectoria de los trastornos en la recuperación (p.ej., la abstinencia puede
provocar un empeoramiento del TEPT antes de experimentar mejoría); adoptar una actitud más
compasiva entendiendo el abuso de sustancias como un intento de hacerle frente al dolor del
trauma; y enseñar estrategias seguras aplicables a ambos trastornos. En resumen, se anima a los
pacientes a ver que la curación de cada trastorno requiere atención a ambastrastornos. Sin
embargo, no significa decirles a los pacientes "tienes que dejar de consumir drogas por completo
antes de que puedas tratar tu TEPT" o "una vez que te hayas curado del TEPT el abuso de
sustancias desaparecerá" (mensajes que oyen los pacientes algunas veces en los programas de
tratamiento). En lugar de eso, la idea es hacerse con el control de la notoria espiral descendente,
en la que cada trastorno provoca el otro. También se resaltan temas comunes a ambos trastornos ,
como "secretismo" y "control", característicos de ambos.
Concentrarse en los ideales

Es dificil imaginarse dos trastornos mentales que individualmente, y en especial en combinación,
produzcan tal desmoralización y pérdida de ideales. En el campo del TEPT, se ha escrito sobre
esta pérdida de ideales, por ejemplo en el trabajo sobre asunciones destruidas (shattered
assumptions) de Janoff-Bulman (1992), y en el de "búsqueda de sentido", de Frankl (1963).
Como dijo un paciente, "Siento como si todas las personas hubieran nacido buenas, pero el
mundo destruye eso. Sigo pensando, '¿qué significa estar viva?', y no puedo encontrar la
respuesta". El trauma puede plantear un dilema existencial: Después de experimentar el bien y el
mal, ¿permanecen los sobrevivientes hundidos en ese nivel, siguiendo con un intercambio de
desconfianza, destrucción y aislamiento (hacia sí misma y los demás)? ¿o se sobreponen a eso y
crean un diálogo nuevo de honradez, integridad, conexión e ideales superiores? Estos contrastes
se repiten a lo largo de la literatura sobre el trauma, sea sobre víctimas del Holocausto, veteranos
de guerra, víctimas del crimen o sobrevivientes al abuso de menores (Frankl, 1963; Herman,
1992; Shay, 1994). Algunas obras de investigación encuentran que a los sobrevivientes de trauma
que han sido capaces de extraer conclusiones positivas de su sufrimiento les va mejor que a los
que no han sido capaces de hallarlas (Janoff-Bulman, 1997). Y muchos pacientes informan que se
sienten mucho más disgustados por la pérdida de ideales, como la confianza, que por las
condiciones externas particulares, como la pobreza o estar sin trabajo.
El abuso de sustancias conlleva también una pérdida de ideales. La vida ha perdido buena
parte de sus alicientes y en su forma aguda se llega a "tocar fondo": rodeada de gente que no
puede hacerle frente, se evita la realidad, se pierden las conexiones con la vida normal (el trabajo,
la casa, las relaciones), se miente acerca del abuso de sustancia, incapaz de afrontar el dolor
emocional. Es asombroso que AA, el tratamiento primario para el abuso de sustancias durante la
mayor parte del siglo XX, sea el único tratamiento para un trastorno mental con un componente
altamente espiritual. La meta de AA de vivir una vida de integridad moral es un antídoto para el
discapacidad de ideales inherentes al abuso de sustancias.
Por lo tanto, este tratamiento busca expresamente la restauración de los ideales que se han
perdido. El título de cada tema está enmarcado como un ideal positivo, uno que es lo contrario de
alguna característica patológica del TEPT y el abuso de sustancias. Por ejemplo, La honradez
lucha contra la negación, la mentira y el "falso ego". El compromiso es lo contrario de la
irresponsabilidad y la impulsividad. Cuidarse a sí misma es una solución contra la
autonegligencia corporal producida por el TEPT y el abuso de sustancias. La cita que hay en cada
tema es un intento de inspiración y el lenguaje a todo lo largo del tratamiento enfatiza valores
como el "respeto", el "cuidado", la "integración", la "protección" y la "curación". Esperamos
que, aspirando a lo que pueden llegar a ser, los pacientes obtendrán la motivación suficiente para
llevar a cabo el durísimo trabajo de recuperación. Si se les pide que dejen las sustancias, es
necesario ofrecer algo mejor en su lugar.
Cuatro áreas de contenido: conductual, cognitivo, interpersonal y

gestión del caso
La terapia cognitivo conductual (TCC) es la base de este tratamiento porque satisface
directamente las necesidades del tratamiento de "seguridad" de la primera fase. Beck, Emery y
Greenberg (1985) han descrito varias características clave de la TCC. Está orientado hacia el
presente y los problemas, para reducir los síntomas actuales. Es breve, limitado en tiempo y
estructurado, y su meta es que el tratamiento consiga mejoras importantes en un tiempo reducido.
Es educativo, con énfasis en la prueba de nuevas destrezas. Es directivo y colaborativo, y sirve de
guía a los pacientes (como lo haría una buena madre) para que participen en el tratamiento de una
manera madura. Estos procesos proveen, en el propio formato del tratamiento, un antídoto para la
impotencia y la falta de control inherente al TEPT y el abuso de sustancias. La TCC también
enseña estrategias de autocontrol, para ayudar a los pacientes a adoptar comportamientos

funcionales que nunca pudieron desarrollarse o que se han deteriorado debido al abuso de
sustancias y el TEPT (p.ej., la solución de problemas, el control cognitivo, la habilidad para la
relación, el cuidado propio). Estas destrezas para sobrellevar los problemas las recomiendan
específicamente los expertos en el TEPT y el abuso de sustancias (Ouimette y otros, 1999). La
TCC ofrece capacitación explícita para la prevención de la reincidencia, que se usa comúnmente
para impedir reincidencias en el abuso de sustancias (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993;
Carroll y otros, 1991; Marlatt y Gordon, 1985) y también se puede aplicar directamente al TEPT
(Foy, 1992). Por último, según los resultados de investigación, TCC es una de las estrategias más
alentadoras, tanto para el TEPT (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou y Thrasher, 1998; Ruzek y
otros, 1998; Solomon y otros, 1992) como para el abuso de sustancias (Carroll y otros, 1991;
Maude-Griffin y otros, 1998; Najavits y Weiss, 1994a).
En los temas conductuales, se anima a los pacientes a comprometerse a la acción. Se enseña
la "conducta esencial": hablar de la acción no es suficiente, y la acción real, por pequeña que sea,
es esencial. En cada sesión, los pacientes se comprometen a un paso concreto para promover su
cura (ver el Capítulo 2). Se anima a los terapeutas a prestar más atención al comportamiento de
los pacientes que a sus palabras, para escucharlas con más eficacia (p.ej., el comportamiento
autodestructivo como "grito de ayuda"). Con la Hoja de seguridad se guía a los pacientes para
que "tomen posesión" de sus acciones; es decir, pase lo que pase en sus vidas, pueden aprender a
hacerle frente sin usar sustancias.
La importancia de la cognición se reconoce por medio de intervenciones estándar de terapia
cognitiva, como la identificación de creencias y la reestructuración. Además, se guía a los
pacientes en la investigación del significado de sustancias en el contexto de su TEPT (p.ej.,
¿automedicación?, ¿compensación?, ¿suicidio lento?, ¿venganza?). Se identifican las distorsiones
cognitivas (Bums, 1980) para ver si existe TEPT y abuso de sustancias (como "Razonamiento de
la privación", "Mortificación" y "Distorsión del tiempo") y se contrastan con sistemas con
mensajes más sanos (como "Vive bien", "Honra tus sentimientos" y "Puedes elegir"). El tema
Compasión se usa para asociar cognición y emoción: para entender, a un nivel profundo, las
razones detrás de las acciones, en vez de juzgarlas. Por lo tanto, el TEPT no quiere decir "loca",
sino dolor emocional abrumador; el abuso de sustancias no quiere decir "mala" sino, más bien, un
intento poco .acertado de solucionar un problema. En resumen, los significados que los pacientes
le dan a su vida pueden variar mucho. Uno puede contar la triste historia de alguien que fue
destruido por la vida; otro puede contar la esperanzadora historia de alguien que superó la
adversidad. La meta de los temas cognitivos es, por tanto, ayudar a los pacientes a cambiar sus
sistemas de significado hacia el autorrespeto y la adaptación.
En sus orígenes, el tratamiento era solamente cognitivo y conductual. Las áreas relacionadas
con la gestión interpersonal y del caso fueron agregadas después de que el trabajo con pacientes
hiciera aparente que estas áreas eran igualmente importantes. Los temas interpersonales
constituyen ahora una tercera parte del total y la gestión del caso comienza en la primera sesión y
continúa en cada sesión durante todo el tratamiento. El área interpersonal requiere atención
especial porque la mayoría de los TEPT provienen de trauma infligido por otros (contrariamente a
los desastres naturales o los accidentes, por ejemplo; Kessler y otros, 1995). Independientemente
de que el trauma se produjera a causa de abuso sexual o maltrato físico durante la infancia, en
combate, o por ser víctima de un crimen, todo tiene una valencia interpersonal que puede evocar
en la sobreviviente desconfianza hacia los demás, confusión sobre las expectativas en las
relaciones y preocupación sobre la recreación del poder abusivo (Herman, 1992; Shay, 1994),
bien como víctimas o como perpetradores. De modo semejante, las relaciones a menudo
precipitan y perpetúan el abuso de sustancias. Muchos pacientes crecieron en hogares con
familiares que abusaban de sustancias, y el uso de sustancias puede ser un intento de lograr una
buena aceptación entre los demás (Miller, Downs y Testa, 1993) y gestionar el conflicto
interpersonal (Marlatt y Gordon, 1985). Como Trotter (1992) ha señalado, los pacientes con
lo Perspectiva general
TEPT y abuso de sustancias están a menudo mucho más preocupados por asuntos interpersonales
que por asuntos de autonomía (p.ej., funcionalidad en el trabajo), que pueden representar un paso
posterior para el desarrollo.
Por lo tanto, los temas interpersonales del tratamiento tratan de ayudar a los pacientes a
maximizar la presencia de personas solidarias y abandonar a personas destructivas. Existe la
opción de invitar a la pareja del paciente a una sesión para ayudar en la recuperación (en Hacer
que otros ayuden a tu recuperación). Se anima a los pacientes a comunicarse honestamente
cuando sea seguro hacerlo y también a reconocer que, en este punto, sólo se pueden cambiar ellos
mismos, y que intentar cambiar a otros durante la recuperación temprana no es por lo general una
tarea productiva. Se les invita a investigar el paralelismo de la relación entre ellos mismos y los
demás (p.ej., es común que tengan problemas estableciendo límites tanto internamente —consigo
mismos— y externamente —con otros) y percibir unas dinámicas extremas de relación que
reevocan el trauma (p.ej., el exceso de conformidad, enredo) y el abuso de sustancias (p.ej.,
"amigos" que siguen ofreciendo sustancias).
El componente de la gestión del caso surgió de datos del estudio piloto En busca de la
seguridad, que mostraba que muchos pacientes habían recibido pocos servicios de tratamiento
antes de unirse al programa (Najavits y otros, 1998e; Najavits, Dierberger y Weiss, 1999a). Esto
era lo contrario de lo que se esperaba: que iban a usar muchos servicios de tratamiento. Algunas
personas con TEPT y abuso de sustancias es cierto que quizá reciban mucho tratamiento, en
particular si reciben prestaciones de un sistema de tratamiento como Department of Veterans
Affairs (VA) o están internos en un hospital (p. ej., Brown y Wolfe, 1994). A diferencia de esto,
los pacientes de nuestro estudio frieron reclutados por anuncios en el periódico, lo cual
probablemente produjo una muestra diferente. La mayoría necesitó mucha ayuda para obtener el
cuidado que necesitaban (psicofarmacología, asesoría laboral, vivienda, etc.). En el tema
Introducción a la gestión del tratamiento/caso Proveemos un extenso debate sobre la justificación
razonada y los métodos para gestión del caso. En resumen, se asume que las intervenciones
psicológicas sólo pueden surtir efecto si los pacientes reciben un tratamiento base adecuado.
Atención a los procesos del terapeuta

Las técnicas, de por sí, son inertes; cobran vida en la persona del terapeuta. Ciertamente, la
investigación muestra que, en los pacientes con abuso de sustancias en particular, la efectividad
del tratamiento está determinada tanto o más por la el terapeuta como por la orientación teórica o
las características de los pacientes (Luborsky y otros, 1986; McLellan, Woody, Luborsky y
Goehl, 1988; Najavits, Crits-Christoph y Dierberger, 2000; Najavits y Weiss, 1994b). Incluso la
distinción entre el contenido y el proceso en el tratamiento puede ser una distinción artificial
(Strupp y Binder, 1984). El terapeuta pesonifica la forma que toma el tratamiento, y puede
aumentar o disminuir su impacto. Y cuanto más agudo sea el caso, más probable es que el
terapeuta responda con más negatividad (Imhof, 1991; Imhof y otros, 1983).
Los procesos del terapeuta en los que insiste este tratamiento incluyen el desarrollar una
alianza; tener compasión por las vivencias de los pacientes; usar diversos "recursos para hacer
frente" en la propia vida (p.ej., no pedirle al paciente cosas que uno mismo no puede hacer); ceder
el control a los pacientes siempre que sea posible (ya que la pérdida de control es inherente al
trauma y el abuso de sustancias); demostrar qué es intentarlo de veras, poniendo de su parte todo
lo que haga falta; (p.ej., comportarse "heroicamente" haciendo todo lo que sea profesionalmente
posible para ayudar al paciente a mejorarse); y obtener la reacción de los pacientes y sus
i mpresiones genuinas acerca del tratamiento. La otra cara de estos procesos terapéuticos tan
positivos es la contratransferencia negativa, incluida la confrontación directa; el sadismo; la
incapacidad de que el paciente se sienta responsable debido a una simpatía mal dirigida;
convertirse en víctima de los abusos de los pacientes; lucha por el poder; y, en el tratamiento en
grupo, permitir que se le eche toda la culpa a un paciente. Como Herman (1992) ha sugerido, los
terapeutas, sin proponérselo, pueden repetir los papeles del trauma: víctima, autor o espectador.
Se presta atención también a lo que podría llamarse "la paradoja de la contratransferencia" en el
TEPT y el abuso de sustancias. Es decir, el TEPT y el abuso de sustancias parecen evocar
reacciones de contratransferencia opuestas, y a los terapeutas les resultar dificil hallar un
equilibrio entre éstas. El TEPT tiende a evocar simpatía con la vulnerabilidad de los pacientes, e
identificación con ella, que, si se lleva demasiado lejos, puede llevar al apoyo y la indulgencia
excesiva, en vez alentar la responsabilidad y el crecimiento. El abuso de sustancias tiende a
evocar preocupación y ansiedad sobre el uso de estas sustancias por los pacientes; si son
excesivas, se convierten en confrontamiento y juicios severos. Los terapeutas generalmente
tienden en exceso hacia uno u otro extremo de estos opuestos. Por lo tanto, la meta es que el
terapeuta integre el elogio y la responsabilidad, que se consideran los dos procesos centrales en el
tratamiento.
En este tratamiento, nos ocupamos de los procesos del terapeuta en varias de las secciones de
cada tema: Una "Orientación" para el terapeuta, que provee un fondo acerca del tema y un debate
sobre los asuntos de contratransferencia; una sección para "Casos difíciles", que presenta retos
del tratamiento típico, para que el terapeuta practique; y un "Cuestionario para el final de la
sesión" que obtiene información sobre el paciente en cada sesión (ver el Capítulo 2).
Además, a pesar de su enfoque altamente estructurado, el tratamiento está diseñado para
adaptarse con flexibilidad a las preferencias del terapeuta. Por ejemplo, a algunos terapeutas les
gusta usar impresos TCC en las sesiones, mientras que a otros no les gusta; se proveen pero son
siempre optativos. Muchos temas tienen subtemas múltiples entre los que se puede escoger; y en
lugar de un protocolo estricto, se sugieren varias formas de trabajar con el material. No hay un
orden establecido para los temas y hay una colección variada de formatos para llevar a cabo el
tratamiento (ver el Capítulo 2). En resumen, se pone énfasis en el respeto a los estilos
individuales de los terapeutas y se apoya completamente su dificil tarea.
.Características adicionales del tratamiento

Además de los cinco principios fundamentales anteriores, se pueden describir varias
características adicionales del tratamiento.
Uso de' estrategias de investigación educativas. Se derivan varias estrategias de la

investigación educativa para maximizar el aprendizaje (Najavits y Garber, 1989), incluida la
enseñanza por contraste (comparación de extremos, como medidas seguras vs. inseguras,
personas solidarias vs. destructivas); preparación para el papel (p.ej., explicarles explícitamente a
los pacientes cómo aprovechar bien el tratamiento); enseñar para sacar conclusiones generales
(p.ej., pidiéndoles a los pacientes que le enseñen una habilidad nueva a su pareja, para que les
pueda indicar cuándo usarla); tratamiento estructurado (p.ej., cada sesión sigue un formato
coherente); discusión afectuosa de temas y materiales (p.ej., una cita famosa para cada tema) y
dispositivos de realce de la memoria (p.ej., una lista de Conceptos fundamentales del tratamiento;
ver el Capítulo 2).
Concentración en el potencial en vez de la patología. Para aumentar el optimismo de los
pacientes (¡y de los terapeutas!), el tratamiento insiste más en el presente y en el futuro que en el
pasado, y pone más énfasis en las virtudes de los pacientes que en su patología. Hay que darse
cuenta de las deficiencias de los pacientes; sin embargo, en la primera fase de un tratamiento en el
que el objetivo es ayudar a los pacientes a funcionar de una manera segura, dirigir la atención al
pasado o la patología parece desmoralizar a los pacientes. Por lo tanto, la postura es mantener un
marco optimista, apuntar alto (creer que, de verdad, los pacientes pueden mejorar) y usar los
elogios en vez del refuerzo negativo para promover el cambio. Las técnicas específicas incluyen
pedirles a los pacientes que, al llegar a cada sesión, informen cuando hayan hecho frente a su
situación con éxito, enseñarles a compadecerse en vez de culparse, permitirles la vuelta al
tratamiento bajo cualquier circunstancia (excepto en caso de peligro físico) y atrasar la

investigación del pasado traumático y el trabajo psicodinámico interpretativo hasta fases
posteriores del tratamiento (ver "Qué no forma parte de este tratamiento", más adelante).
Atención al lenguaje. El tratamiento está diseñado para usar palabras simples, de todos los
días; para evitar la jerga; para usar términos humanísticos en vez de científicos; y, cuando es
posible, comunicar las experiencias de los pacientes citando sus propias palabras. Por ejemplo,
"volver a pensar" se usa en vez de "reestructuración cognitiva"; "compromiso" en vez de "tarea";
"honradez" en vez de "afirmación"; y "dolor emocional" en vez de "síntoma psiquiátrico". Para
dirigir la atención hacia las virtudes en vez de hacia la patología, se ha reformulado casi cada
término que comenzaba un contexto negativo, después de que quedó claro que el lenguaje
negativo hacía que la autoestima de los pacientes empeorara. Por lo tanto, la locución estándar
TCC "distorsiones cognitivas" fue reformulada como "crear significado". También, se anima a
los terapeutas a que permitan que los pacientes decidan qué lenguaje les satisface. Por ejemplo,
algunos pacientes con TEPT prefieren el término "curarse" a "recuperarse", porque creen que,
aunque se recuperen completamente, el trauma los ha cambiado para siempre; por lo tanto, el
TEPT es un asunto existencial, en vez de una "enfermedad médica" de la que uno se recobra. Por
último, los ejemplos son aplicables a ambos sexos, y tanto mujeres como hombres pueden
identificarse con el material. Se proveen ejemplos de pacientes de ambos sexos y gran variedad
de tipos de trauma.
Énfasis en soluciones prácticas. El tratamiento intenta proveer materiales que sean de una
naturaleza altamente práctica: listas de recursos nacionales; hojas sueltas con mucha información
sobre cada tema; la lista general de Medidas de seguridad; ejercicios específicos para probar en
cada sesión (p.ej., un guión real para ensayar las situaciones de estabilización). La meta es que los
pacientes nunca necesiten creer que "No hay nada que yo pueda hacer". Si una herramienta no es
operativa, la idea es usar otra.
Relacionar el material con la vida de los pacientes. Con tanto material escrito, es un reto
mantener el tratamiento terapéutico sin que se convierta en didáctico o intelectual. Las maneras
de hacerlo incluyen relacionar el material con los problemas reales y específicos en la vida de los
pacientes; y, siempre que sea posible, ensayar las situaciones y recursos durante, antes y después
de la sesión, a fin de que los pacientes, en palabras del famoso educador John Dewey, "aprendan
haciendo" (Dewey, 1983).
Realismo clínico. Aunque el material expresa cómo deberían transcurrir las sesiones en una
situación ideal, se presta también mucha atención a las realidades del trabajo clínico de primera
línea. Por lo tanto, se incluyen "Avisos clínicos" cuando se usa material que pueda ser
perturbador para algun paciente; las "sugerencias" para cada tema van dirigidas a aspectos que
pueden emerger al usar el tratamiento; se proveen "casos difíciles" en cada tema para presentar
algunos comentarios delicados que suelen hacer los pacientes; hay una sección sobre "Lo que no
ha sido efectivo" al final del Capítulo 2. Además, en todo el tratamiento se pone énfasis en la
comprensión de los límites de las vidas de los pacientes y, al implementar estrategias, en evitar
soluciones simplistas (como "pensar positivamente" en los temas cognitivos).
Una estrategia de urgencia con respecto al tiempo. La influencia conjunta del cuidado
dirigido, la retención típicamente corta en el tratamiento de muchos pacientes con abuso de
sustancias (Crits-Christoph y Siqueland, 1996) y la gravedad de los pacientes con este diagnóstico
doble producen un sentido de urgencia al tratar de ayudarlos. Ciertamente, En busca de la
seguridad se probó inicialmente como tratamiento a corto plazo (de 3 meses) con sólo una
terapeuta, para evaluar si se podían conseguir mejoras dentro de estos límites (Najavits y otros,
1998e). Se puede, y es deseable, llevarlo a cabo durante un plazo más largo si el entorno clínico
lo permite, pero para la mayoría de los pacientes, hay muy poco tiempo y mucho que lograr. Por
lo tanto, las sesiones van dirigidas a conseguir el máximo provecho en el tiempo disponible, y los
periodos entre sesiones se utilizan, cuando es posible, para promover la recuperación (p.ej.,
haciendo llamadas de seguimiento del caso durante la sesión, completando los compromisos entre
sesiones). Una de las habilidades clave que el terapeuta necesita dominar con maestría es la
"redirección", para ayudar a conseguir los objetivos de las sesiones.
Hacer que el tratamiento sea interesante para los pacientes. Se ha dedicado una atención
considerable a que el tratamiento sea accesible e interesante, añadiendo recursos como el Juego
de las opciones de la vida; grabación de cintas audio terapéuticas en la sesión; entrega a los
pacientes de hojas sueltas con preguntas para la autoexploración; uso de metáforas; y una cita
para iniciar cada tema. Tales esfuerzos pueden ser particularmente importantes para los pacientes
con TEPT y abuso de sustancias, que representan un grupo más afectado y resistente al
tratamiento que el de los pacientes que sólo abusan de sustancias (Brady y otros, 1994; Najavits y
otros, 1996b, 1998c). Su presentación clínica, especialmente al principio del tratamiento, puede
que sea notable por la escasa concentración, disociación, e impulsividad, lo cual puede limitar el
impacto de la terapia verbal tradicional. Varios investigadores han hecho comentarios sobre la
necesidad de "enganchar" a estos pacientes al tratamiento (Abueg y Fairbank, 1991; Jelinek y
William, 1984; Kofoed y otros, 1993). En general, el alto porcentaje de pacientes que no
completan el tratamiento de abuso de sustancias (Craig, 1985) hace necesarios grandes esfuerzos
para hacer que sigan el tratamiento. El TCC se percibe a veces como mecánico, superficial y poco
atento a los sentimientos (Clark, 1995; Gluhoski, 1994); por lo tanto, es especialmente importante
que el tratamiento sea lo más creativo posible. Además, así se usa una de las defensas primarias
en TEPT la fantasía como recurso para la recuperación (Herman, 1992).
El abuso de sustancias como prioridad. El tratamiento de abuso de sustancias y el
tratamiento de salud mental han sido, durante la mayor parte del siglo XX, dos culturas
diferentes. Cada una ha derivado sus propias estrategias a partir de la experiencia clínica con
muchos pacientes durante largos periodos. Los terapeutas que son nuevos en el tratamiento de
abuso de sustancias, a menudo tienen que someterse a una curva de aprendizaje pronunciada.
Algunas de las estrategias para el abuso de sustancias en este tratamiento proponen que éste sea
una prioridad en cada sesión; expresar que mientras que la meta es entender los incidentes de uso
de sustancias, no hay nunca excusa para usarlas (i.e., siempre es posible hacerle frente de una
manera mejor); usar pruebas de orina y aliento; dar validez a los sentimientos confusos sobre el
abandono de las sustancias; reconocer que el abandono de las sustancias no será placentero;
comprender cómo las sustancias "solucionan" problemas particulares del TEPT y otros problemas
a corto plazo (aunque no son efectivas a largo plazo); entender la raíz biológica de la adicción;
reconocer fa negación y otras defensas típicas del abuso de sustancia; establecer la abstinencia
como meta, pero la reducción del daño como medio para conseguir este fin, si fuera necesario; y
alentar con ánimo a los grupos de autoayuda de doce pasos, sin obligar nunca a los pacientes a
que asistan a ellos.
Qué no forma parte de este tratamiento

Hay dos áreas principales que este tratamiento omite explícitamente: la investigación del trauma
pasado y el trabajo interpretativo psicodinámico. La investigación del trauma pasado es, en sí
misma, una de las principales intervenciones en casos de TEPT, con gran variedad de
tratamientos, incluidos el duelo (Herman, 1992), la terapia de exposición (Foa y Rothbaum,
1998), la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (Shapiro, 1995), el
método de contar (Ochberg, 1996), el método de rebobinado (Muss, 1991) y la terapia de
"Campos de pensamiento" (Figley, Bride y Mazza, 1997). Al procesar directamente los recuerdos
traumáticos, estos ya no ejercen tal poder emocional sobre el paciente. Por ejemplo, en la terapia
de exposición (Foa y Rothbaum, 1998), el paciente relata detalladamente el trauma ("exposición
prolongada"), quizá grabando en cinta la narración del trauma y escuchándolo entre sesiones, así
como también el afrontar los temidos recordatorios del trauma ("exposición en vivo"), como caer
con el auto desde un puente donde ocurrió un asalto. Conforme los pacientes se enfrentan a estas
memorias disparadoras del trauma, se ven sobrecogidas por una emoción abrumadora:
normalmente, ansiedad, tristeza o ira, que gradualmente se disipan por medio de una exposición
repetida a ellos. Sigue un modelo conductual clásico de exposición a estímulos que producen
miedo. Es altamente efectivo para el TEPT (Foa y Rothbaum, 1998; Marks y otros, 1998) a partir
de nueve sesiones o en versiones más largas para casos más complicados. La fase de "duelo o
luto" descrita por Herman (1992) es similar, pero usa influencias psicodinámicas, enfatizando la
inspección de la vida del paciente antes del trauma, la creación de significado para entender lo
que sucedió, énfasis en el efecto del trauma en las relaciones y la imaginería del trauma.
La investigación del recuerdo del trauma no es parte de En busca de la seguridad por varias
razones. Primordialmente, todavía no se sabe si es segura y efectiva para pacientes que usan
sustancias de una manera activa. Numerosos expertos han recomendado que, en pacientes que
usan sustancias, tal trabajo no debe comenzar hasta que hayan logrado un período estable de
funcionalidad y abstinencia (Chu, 1988; Keane, 1995; Ruzek y otros, 1998; Salomon, Gerrity y
Muff, 1992). La preocupación reside en que, si los pacientes están abrumados por recuerdos
desagradables del pasado, el uso de sustancias podría empeorar en una insensata tentativa de
hacerles frente. Además, En busca de la seguridad fue probado inicialmente en un formato de
grupo con tiempo limitado, que no parecía ser un contexto apropiado en el cual llevar a cabo
métodos de exposición para víctimas de traumas anteriores y repetidos, que representan a un gran
número de pacientes con este doble diagnóstico (Najavits y otros, 1997). Se ha comprobado que
incluso la mera mención de experiencias de trauma por parte de un paciente, puede provocar
emociones muy fuertes en las otras, y en tratamiento en grupo a corto plazo puede no haber
tiempo suficiente para procesar el material completamente.
Sin embargo, se puede destacar que cuando En busca de la seguridad se ha llevado a cabo
como terapia individual durante un periodo más largo, se ha combinado con terapia de exposición
y, al menos hasta ahora, parecen ser muy compatibles. Un estudio piloto que ha usado esta
combinación en una muestra con hombres se describe en la sección "Resultados empíricos" de
este capítulo (Najavits, Schmitz, Gotthardt y Weiss, 2001) y las pautas iniciales para combinar los
tratamientos se describen en la sección "Pautas para el tratamiento" del Capítulo 2. No obstante,
hasta que no se investigue más el uso de técnicas de exposición entre un sector más amplio de
esta población de doble diagnóstico, no se incluye como parte de En busca de la seguridad.
En busca de la seguridad también evita específicamente el trabajo psicodinámico
interpretativo. Apenas se procesa la relación del paciente con el terapeuta o, en el tratamiento en
grupo, de las relaciones de los miembros con cada uno. Tampoco se investigan los motivos
intrapsíquicos o la comprensión dinámica. Aunque es probable que estas poderosas
intervenciones sean útiles en fases posteriores del tratamiento, a estas alturas se consideran
demasiado avanzadas y tienen el potencial de perturbar a los pacientes. Consulte el tema
Seguridad si desea más información sobre este asunto.
CÓMO SE DESARROLLÓ EL TRATAMIENTO

Este tratamiento empezó en 1993 gracias a un subsidio del National lnstitute on Drug Abuse
(NIDA) Behavioral Therapies Development Program. El objetivo era diseñar el tratamiento y
llevar a cabo un estudio piloto para evaluar científicamente su impacto en los pacientes. La
muestra iba a ser sólo entre mujeres, dado el alto predominio de este doble diagnóstico entre este
grupo, y el formato debía ser terapia en grupo con tiempo limitado (seleccionada por costo-
efectividad). En ese momento, no se había publicado ni un solo estudio de tratamiento en
pacientes con TEPT y abuso de sustancias, y los recursos de tratamiento existentes eran, o bien
breves artículos (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990), o no habían sido evaluados
empíricamente (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans y Sullivan, 1995; Trotter, 1992),
no proveían materiales para la sesión (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans y Sullivan,
1995; Trotter, 1992) y/o no eran cognitivo-conductuales (Bollerud, 1990; Evans y Sullivan, 1995;
Trotter, 1992).
El contenido del tratamiento se inspira en las tradiciones de varias literaturas: el tratamiento

del abuso de sustancias (Beck y otros, 1993; Carroll y otros, 1991; Marlatt y Gordon, 1985;
Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995), el tratamiento del TEPT (Chu, 1988; Davis y
Perca, 1988; Herman, 1992; van der Kolk, 1987), TCC (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979); el
tratamiento de mujeres (Jordan, Kaplan, Miller, Stiver y Surrey, 1991; Lerner, 1988) y la
investigación educativa (Najavits y Garber, 1989).
El proceso del desarrollo de la terapia supuso una cantidad enorme de pruebas y errores en
varios estudios: el estudio piloto inicial, que usaba un formato de grupo (Najavits y otros, 1998e);
una prueba controlada en contra del "tratamiento de siempre", usando un formato de grupo
(Najavits, 1996); una prueba controlada comparándolo a la terapia de prevención de la
reincidencia entre mujeres que abusan de sustancias y que residen en el centro urbano, usando un
formato individual (Hien, 1997); un estudio piloto en una prisión de mujeres usando un formato
de grupo (Zlotnick, 1999); y un estudio piloto con hombres en un formato individual. Se usó
también en tres entornos clínicos entre veteranos (VA), que proveyeron datos sobre hombres
veteranos de guerra (C. Smith, comunicación personal, 10 de abril, 2000; T. North, comunicación
personal, 12 de octubre, 1999) y mujeres veteranas de guerra (J. Ruzek, comunicación personal,
15 de septiembre, 1998). En estos proyectos, trabajar estrechamente con numerosos terapeutas
que administraban los tratamientos fue crucial para refinar el manual y enterarse de que lo que
parecía tener sentido sobre el papel necesitaba gran cantidad de trabajo para poder transmitirlo
eficazmente a los demás. Dirigí los dos primeros grupos de tratamiento en el estudio piloto inicial
y después supervisé a otros terapeutas que los dirigían, escuché cintas de muchas sesiones y
trabajé estrechamente con terapeutas para identificar lo que era útil y lo que no. La respuesta de
los pacientes a los diversos aspectos del tratamiento y los cambios que sugirieron también
proveyeron información importante. El manual también fue revisado por varios expertos en el
campo.
Se llevaron a cabo dos estudios relacionados para proveer información adicional. El primero
fue un escrutinio de 50 psicoterapeutas de TCC, en el que se les pedía que remitieran su reacción
a los manuales de tratamiento, calificaran varios componentes de los manuales, identificaran
manuales favoritos, evaluaran sus opiniones en las controversias sobre los manuales e indicaran
cómo usaban los manuales (Najavits, Weiss, Shaw y Dierberger, 2000). En segundo lugar, se
llevó a cabo un , estudio comparando a 30 mujeres con TEPT y abuso de sustancias con 30
mujeres con abuso de sustancias solamente, con una batería de medidas diferentes (Najavits y
otros, 1999b). La meta era investigar variables que pudieran ayudar a establecer una distinción
entre personas que desarrollaban ambos trastornos y las que sólo desarrollaban uno (p.ej.,
evaluando problemas psiquiátricos coexistentes, factores de riesgo y protección durante la
infancia, distorsiones cognitivas, historial de tratamiento y manera de afrontarlo).
Se hicieron varios cambios principales en el tratamiento, basados en este proceso de prueba y
error y recogida de información. Están descritos aquí, ya que pueden ser útiles para conocer
mejor lo que se probó pero no fue útil en los entornos clínicos.
Administración de módulos completos (ocho sesiones consecutivas) de temas

cognitivas, conductuales e interpersonales. Originalmente, el tratamiento se llevó a cabo
en bloques de temas cognitivas, conductuales e interpersonales (ocho en cada uno, con
todas las temas en orden predeterminado) en un intento de que los pacientes llegaran a
dominar cada campo. De hecho, en una oportunidad, una Hoja de seguridad diseñada
especialmente se usaba en cada uno de estos módulos. Sin embargo, esto no fue útil. Los
pacientes preferían la variedad de movilidad entre distintos campos a quedarse
"atascados" en uno durante varias semanas, y mejoraron su aprendizaje al relacionar los
tratamientos en vez de separarlos. Por lo tanto, el formato actual permite que pacientes y
terapeutas seleccionen los temas de tratamiento en cualquier orden.
as. Temas enmarcados en términos negativos. Por ejemplo, los temas recibieron las
designaciones Distorsiones cognitivas y El yo dañado; ahora son Crear significado y
TEPT: Recuperar el poder. A lo largo del tratamiento, el material que había estado
enmarcado como patología fue, o bien suprimido, o revisado, para ofrecer un contraste
con la manera de hacerle frente de una manera sana (p.ej., compasivo vs.
autoconversación injuriosa; desdoblamiento vs. ego integrado). Esto resultó ser mucho
más solidario y motivador para los pacientes.
Asignación de compañeros de grupo. En el tratamiento de grupo, los pacientes eran
asignados al azar a otra persona, para mantener un "sistema de camaradería" (alguien con
quien ir a Alcohólicos Anónimos, para que llamara si perdían una sesión, con quien
establecer un compromiso). Los pacientes le dieron a este componente del tratamiento
una puntuación muy baja, y además parecía crear graves problemas de reparto de
responsabilidades.
La tarea. Originalmente, la tarea iba después del modelo cognitivo estándar de terapia:
era por escrito, se llamaba "tarea" y era obligatoria. Todo esto se ha cambiado ahora:
puede ser cualquier asignación concreta y definida, que haga progresar al paciente (ver el
Capítulo 2); no necesita estar por escrito (a muchos pacientes nunca les gustó la escuela y
la tarea escrita les recordaba sus fracasos escolares); se designa como un "compromiso";
y se les encarece pero nunca se les exige que la hagan.
1-41. Proveer la mayor parte del material escrito a los terapeutas en vez de a los pacientes.
En principio, la idea era que las hojas sueltas fueran simples, resúmenes de una página
con la información más importante en la guía del terapeuta. Sin embargo, después de la
experimentación, parecía que los pacientes apreciaban mucho disponer de mucho
material escrito para poderlo consultar después de las sesiones, y que éste también
aliviaba el trabajo de los terapeutas, que tenían que transmitir mucha información.
ah- Establecer pacientemente los objetivos al comienzo del tratamiento. A los pacientes se
les pedía que identificaran en la primera sesión los objetivos que esperaban lograr con el
tratamiento. Es decir, "escribir las metas personales para tu vida: lo que a ti te gustaría
lograr, lo que te gustaría aprender, cómo te gustaría vivir". Aunque esto ha sido útil con
otros pacientes, no pareció que fuera efectivo con esta población. Tendían a no tener una
visión de futuro (ciertamente, éste es un criterio decisivo del TEPT), les resultaba dificil
articular objetivos y, con frecuencia, se sintían mal después por no poder hacerlo. Sin
embargo, fueron capaces de establecer metas a muy a corto plazo (i.e., cumplir
compromisos entre sesiones).
rL Escribir una autobiografía sobre el TEPT y el abuso de sustancias. La escritura de una
autobiografía sobre el abuso de sustancias es un ejercicio estándar en la prevención de la
reincidencia (Marlatt y Gordon, 1985). Sin embargo, cuando a algunos pacientes se les
pedía que escribieran sus experiencias personales sobre ambos, el TEPT y el abuso de
sustancias, les provocaba reacciones extremas y unos cuantos no regresaron al
tratamiento. Ciertamente, escribir sobre la historia del TEPT propio es una parte formal
de la terapia de exposición para el TEPT, y se sabe ahora que provoca una ansiedad
extrema. Por lo tanto, es arriesgado incluirla como parte rutinaria de este tratamiento,
aunque, si se planea con cuidado, la combinación de los dos tratamientos, En busca de la
seguridad y exposición, puede ser productiva (Najavits y otros, 2001).
Asociar cada incidente de uso de sustancias con el TEPT. Una ingenua postura anterior
consistía en tratar de identificar cada incidente de uso de sustancias como una reflexión
del TEPT. Hay muchas razones por las que las personas con doble diagnóstico usan
sustancias, además de para tratar de controlar su TEPT (p.ej., el hábito, estar en compañía
de perso. nas que las usan y factores biológicos).
RESULTADOS EMPÍRICOS
Hasta la fecha, este tratamiento ha sido empíricamente evaluado en cuatro estudios: mujeres no
hospitalizadas, mujeres del centro urbano, hombres y mujeres en prisión (Hien, Cohen, Litt,
Miele y Capstick, bajo revisión; Najavits y otros, 1998c, 2001; Zlotnick, Najavits y Rohsenow, en
revisión). También está siendo evaluado en la actualidad en varios otros estudios: jóvenes
adolescentes (Najavits, 1998), mujeres veteranas de guerra (Rosenheck, 1999), mujeres en
tratamientos de abuso de sustancias (Brown, Finkelstein y Hutchins, 2000), mujeres no
hospitalizadas (Najavits, 1996) y mujeres en tratamiento residencial (Detrick, 2001). En algunos
estudios, el tratamiento se lleva a cabo en grupo, mientras que otros usan un formato individual.
Los resultados del estudio piloto se describen con detalle en un artículo publicado (Najavits y
otros, 1998c). Un resumen breve arroja un total de 27 mujeres inscritas en ese proyecto, de las
que 17 (el 63 %) completaron la "dosis mínima" de 6 sesiones de la psicoterapia en grupo. Todos
los pacientes cumplían con los criterios en curso del DSM-IV para ambos TEPT y adicción a
sustancias en la Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID;
First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1994), y todas usaban sustancias durante el mes anterior de la
toma de datos. (Cabe notar que la adicción a sustancias es la forma más aguda de los trastornos
provocados por el uso de sustancias.) Además, el 65 % de los pacientes cumplía criterios de uno o
más trastornos de personalidad. La mayoría de los pacientes del estudio tenían antecedentes de
abuso fisico y/o maltrato sexual en la primera infancia, los cuales, como más tarde se vio con
claridad gracias a los informes de investigación que se publicaban, son característicos en la mayor
parte de las mujeres con este doble diagnóstico (Najavits y otros, 1997). Todas las mujeres
reportaron cinco o más traumas que habían sufrido en su vida, ocurriendo el primer trauma a la
edad promedio de 7 años. El 94% reportó abuso sexual, el 88% maltrato fisico y el 71% alguna
otra victimización criminal. Los porcentajes de dependencia de trastornos por adicción a
sustancias del DSM-III-R fueron de un 41% con dependencia de las sustancias, un 41% del
alcohol y un 18% de ambos. El desglose según el tipo de droga fue de un 59% del alcohol, un
29% de la cocaína, un 24% de los ansiolíticos, un 6% de los sedantes, un 6% de las pastillas para
dormir y un 6 % de medicamentos sin receta. La muestra incluía un 88% de personas de raza
blanca y un 12 % de raza negra. La mayoría estaba desempleada (59 %) y tenía hijos (59%).
Se recopiló una gran colección de datos antes, durante y después del tratamiento, para
estudiar varias'preguntas clave: ¿Cuánto cambiaron los síntomas de abuso de sustancias y del
TEPT de los pacientes con el paso del tiempo (así como numerosas otras áreas de
funcionamiento)? ¿Cuál era el grado de satisfacciócon el tratamiento? ¿Qué les gustaba y qué no
les gustaba? ¿Por qué se quedaron algunos pacientes y otros lo dejaron?
Se obtuvieron resultados de las 17 pacientes que cumplieron con el plazo mínimo de 6
sesiones, ya que el estudio piloto trataba de evaluar el impacto del tratamiento en ellas. Las
pacientes asistieron a un promedio del 67 % de las sesiones disponibles. Los resultados basados
en valoraciones durante el pretratamiento, el tratamiento y el final del tratamiento, y en un
seguimiento de 3 meses, mostraron mejoras significativas en el uso de sustancias, síntomas
relacionados con el trauma, riesgo de suicidio, pensamientos suicidas, ajuste social,
funcionamiento familiar, solución de problemas, depresión, adquisición de conocimientos sobre
el uso de sustancias y conocimientos didácticos relacionados con el tratamiento. La cooperación y
satisfacción con el tratamiento fue muy alta entre las pacientes. Curiosamente, las 17 pacientes
que cumplieron con el plazo mínimo de tratamiento estaban más afectadas que las que no lo
completaron, en una gran variedad de medidas, pero estaban también más comprometidas con el
tratamiento. Sin embargo, todos los resultados son claramente tentativos, debido a la la falta de un
grupo de control, comparaciones estadísticas múltiples y ausencia de valoración de las que no lo
completaron.
En un estudio piloto sobre cinco hombres no hospitalizados, los tratamientos En busca de la
seguridad y terapia de exposición para el TEPT se combinaron en formato individual (Najavits y
otros, 2001). A los pacientes se les ofreció un total de 30 sesiones en 5 meses, decidiendo juntos
el paciente y el terapeuta el número de sesiones de cada tratamiento, según las necesidades y
preferencias de los pacientes. El promedio fue de 21 sesiones de En busca de la seguridad y 9
sesiones de terapia de exposición. Todos los hombres habían sido traumatizados en su infancia
(con un primer trauma a la edad promedio de 8,8 años); todos habían tenido dependencia crónica
del TEPT y las sustancias durante largos años. Los resultados mostraron mejoras significativas al
final del tratamiento en una gran variedad de áreas, incluyendo uso de drogas, síntomas de
trauma, disociación, ansiedad, hostilidad, planes y pensamientos suicidas, funcionamiento
familiar/social, funcionamiento global y sentido la vida. La asistencia, participación y satisfacción
con el tratamiento fueron todas muy altas. El estudio está limitado por la ausencia de una
condición de control, tamaño reducido de la muestra y falta de control sobre tratamientos
externos.
Otros dos estudios incluyen resultados iniciales. El estudio de mujeres en prisión evaluó a 17
mujeres en un entorno de mínima seguridad, usando el tratamiento En busca de la seguridad en la
modalidad de grupo, con 25 sesiones durante 3 meses (Zlotnick y otros, en revisión). Todas las
participantes cumplían los criterios en curso del TEPT y la adicción a sustancias y todas tenían
antecedentes de maltrato físico repetido, abuso sexual, o ambos (el primer trauma a una edad
promedio de 8 años). La droga elegida con más frecuencia fue la cocaína. Todas las mujeres a las
que se les ofreció tratamiento comenzaron el tratamiento. Las pacientes asistieron a un 83 % de
las sesiones y las medidas de satisfacción del cliente y cooperación fueron altas. De las 17
mujeres, 9 (el 53 %) ya no cumplían los criterios de TEPT al final del tratamiento de 3 meses; en
un seguimiento 3 meses después, el 46 % seguían sin cumplir los criterios de TEPT. Los síntomas
de TEPT disminuyeron considerablemente del pretratamiento al postratamiento, y se mantuvieron
en el seguimiento 3 meses después. Durante el encarcelamiento, los análisis de orina al azar no
mostraron que ninguna de las mujeres usara sustancias. Un seguimiento 6 semanas después de la
excarcelación indicó que el 29 % estaba usando una sustancia ilegal y 3 meses después de la
puesta en libertad el porcentaje era del 35 %. Se produjo una disminución significativa del uso de
drogas y de alcohol, así como de los problemas legales, tanto 6 semanas como 3 meses después
de la puesta en libertad. El porcentaje de reincidencia (vuelta a la prisión) fue del 33% en el
seguimiento de 3 meses, típico de esta población. Las participantes evaluaron el tratamiento y lo
hallaron igualmente útil para el TEPT y el abuso de sustancias.
El estudio llevado a cabo con 100 mujeres de bajos ingresos del centro urbano comparó En
busca de la seguridad, en formato individual y con tratamiento de prevención de reincidencia
(RPT) en una prueba de control aleatoria, con una condición de control no aleatoria y el
"tratamiento convencional" (TAU). Se llevaron a cabo veinticinco sesiones durante un periodo de
3 meses y todas las participantes cumplían con los criterios en curso para el TEPT y el trastorno
por uso de sustancias (Hien y otros, en revisión). Al final del tratamiento, las participantes en
ambos En busca de la seguridad y RPT habían reducido notablemente la frecuencia e intensidad
del uso de sustancias, los síntomas de TEPT y la gravedad de los síntomas psiquiátricos, mientras
que las del grupo de comparación TAU no mostraron cambios significativos. La mejoría de la
gravedad del TEPT se mantenía en el seguimiento a los 6 meses pero no en el de los 9 meses,
entre mujeres, tanto en En busca de la seguridad como en RPT. Aunque las mejoras
estadísticamente significativas en el uso de sustancias y la gravedad de los síntomas psiquiátricos
no se mantuvieron en ninguno de los tratamientos en el seguimiento a los 6 meses, se
manifestaron tendencias que mostraban una disminución del uso de sustancias y la gravedad
psiquiátrica. La interpretación de los resultados sugería que las intervenciones cognitivo-
conductuales llevadas a cabo con cuidado pueden disminuir los síntomas presentes, tanto en
TEPT como en uso de sustancias, en un período relativamente breve con una población a la que
es dificil acceder:
Para obtener más información sobre En busca de la seguridad, visite el sitio web
www.seekingsafety.org. Encontrará las últimas novedades en investigación reciente, artículos
publicados que pueden descargarse, información para la capacitación de terapeutas y recursos

para llevar a cabo investigación sobre el tratamiento.
EN QUÉ SE DIFERENCIA EN BUSCA DE LA SEGURIDAD

DE OTROS TRATAMIENTOS ACTUALES
La psicoterapia está actualmente en un período de proliferación en el que están surgiendo muchos
tratamientos nuevos. Por lo tanto, es importante distinguir un tratamiento nuevo de los que ya
existen. Aunque este tratamiento está inspirado en las tradiciones de muchos tratamientos
actuales (citados anteriormente), fue desarrollado para satisfacer necesidades de las que no parece
que nadie se haya ocupado hasta ahora. Hablando en líneas generales, En busca de la seguridad
difiere de los tratamientos existentes en su combinación de teoría (i.e., la seguridad como meta),
énfasis en temas humanísticos (p.ej., seguridad, compasión, honradez), intento de lograr que TCC
sea accesible e interesante para aquellos pacientes a las que puede que sea dificil llegar, firme
enfoque en la gestión del caso, formato (p.ej., uso de citas), provisión de materiales
pormenorizados para terapeutas y pacientes en cada tema y atención a los asuntos del proceso.
Varios tratamientos con manuales que han sido estudiados empíricamente y que en principio
parecen estar estrechamente relacionados se describen más abajo, así cómo en qué difiere este
tratamiento de ellos. Además, todos los tratamientos a continuación son muy relevantes para
pacientes con TEPT y abuso de sustancias, y se anima a los terapeutas a que lean los manuales de
tratamiento. Ver las entradas marcadas con un asterisco en la lista de referencias.
La terapia cognitivo-conductual (TCC). TCC es uno de los tratamientos más usados, con
más manuales y sobre el que se han hecho más estudios empíricos. Ha sido adaptado en estos
últimos años para el TEPT (ver Ruzek y otros, 1998) y para el abuso de sustancias (Beck y otros,
1993; Carroll y otros, 1991). Sin embargo, ninguno de estos fue diseñado para la combinación de
abuso de sustancias y TEPT. Además, las características de En busca de la seguridad descritas
anteriormente no son normalmente parte de la TCC. Lo mismo se aplica a dos "primos cercanos"
de la TCC: la prevención de la reincidencia (una rama de la TCC desarrollada para el abuso de
sustancias) y capacitación para hacerle frente (ver, p. ej., Monti, Abrams, Kadden y Cooney,
1989).
La terapia.dialéctico-conductual (DBT). Este tratamiento usa una estrategia para hacer frente
y ha sido adaptado recientemente al abuso de sustancias (Linehan y otros, 1999). Sin embargo,
está diseñado para pacientes con trastorno de personalidad disociativa y no describe o trata el
TEPT. Aunque algunos pacientes tienen ambos, trastorno de personalidad disociativa y TEPT, se
trata de trastornos distintos (Herman, 1992; Linchan y otros, 1999). De hecho, en el estudio piloto
de En busca de la seguridad, sólo el 29 % de los pacientes cumplía el criterio de trastorno de
personalidad disociativa; el trastorno de personalidad paranoico prevaleció con más frecuencia en
el 47 % (Najavits y otros, 1998e). DBT es también un tratamiento mucho más largo, más
intensivo, requiriendo un año completo de tratamiento en ambas terapias, de grupo e individual
concurrentes, con un total de más de 3 horas a la semana, y ayuda por teléfono cuando sea
necesario (Linchan y otros, 1999). En busca de la seguridad ha sido diseñado como tratamiento
de bajo costo (p.ej., tratamiento de grupo, a corto plazo, con una líder) que puede expandirse a
formatos más intensivos, largos e individuales, y si los pacientes tienen acceso a más servicios
médicos. El formato de DBT, los recursos que enseña y su lenguaje y nivel de abstracción son
también diferentes.
La terapia de exposición para el TEPT. Éste es un tratamiento conductual con base empírica
que se usa mucho para el TEPT. Su técnica principal es la exposición a las memorias y
desencadenantes del trauma, que por diseño no forma parte de En busca de la seguridad (como se
menciona anteriormente en "Qué no forma parte de este tratamiento"), aunque se puede combinar
con él. Es también más breve (9-12 sesiones) y no se ocupa de la gestión del abuso de sustancias,
de la gestión del caso o de trabajar a fondo los recursos para hacer frente (aunque algunas veces
usa algunas intervenciones de TCC) (Foa y Rothbaum, 1998).
La terapia motivadora de realce. Este tratamiento para el abuso de sustancias (p. ej., Miller y
Rollnick, 1991) trata de conseguir la participación y cooperación de los pacientes en el
tratamiento, dirigiendo la atención a procesos de terapia interpersonales y positivos (p. ej.,
"tolerar la resistencia" "expresar empatía, evitar la discusión"). Se ha incluido como parte del
manual y ha dado resultados positivos en los estudios empíricos (Grupo de investigación
Proyecto MATCH, 1997; Miller y Rollnick, 1991). Sin embargo, no practica los recursos para
hacer frente, no se ocupa del doble diagnóstico o del TEPT en particular y no es cognitivo-
conductual.
El tratamiento de doce pasos. Aunque los tratamientos de doce pasos como AA son
altamente compatibles con éste y con muchos otros tratamientos de psicoterapia, sólo dirigen au
atención al abuso de sustancias (y no al TEPT); sólo abogan por un modelo de abstinencia; no
están diseñados para ser dirigidos por personal clínico profesional; y no proveen prácticas
explícitas de recursos para hacerles frente. No obstante, algunas adaptaciones psicoterapéuticas
de modelos de doce pasos (Mercer, Carpenter, Daley, Patterson y Volpicelli, 1994) incluyen las
dos últimas características.
Los tratamientos para el TEPT y el abuso de sustancias. Se han desarrollado varios
tratamientos para este doble diagnóstico. Además de En busca de la seguridad, otros tres han
pasado por pruebas de experimentación empírica: el tratamiento concurrente para el TEPT y la
adicción a la cocaína de Dansky y colegas (Dansky, Carroll, Foa y Brady, 2000), la terapia TEPT
de Triffleman y colegas para la adicción a sustancias (Triffleman, Carroll y Kellogg, 1999), y el
programa "Transcend" de Donovan y colegas (Donovan, Padin-Rivera y Kowaliw, en prensa). El
tratamiento de Dansky y colegas (2000) es un modelo de 16 sesiones que adapta una combinación
de la terapia de exposición de Foa para el TEPT (Foa y Rothbaum, 1998), técnicas de prevención
de reincidencia (Carroll, 1998; Proyecto de grupo de investigación MATCH; 1997) y
psicoeducación sobre el TEPT y la adicción a la cocaína. Se diferencia de En busca de la
seguridad en su inclusión de técnicas de exposición, su duración más corta, el número de
sustancias del que se ocupa (i.e., sólo cocaína), su formato y recursos particulares. El tratamiento
de Triffleman y colegas (1999) difiere de En busca de la seguridad en su inclusión de la
exposición in vivo para el TEPT, formato y recursos particulares. El tratamiento de Donovan y
colegas (2001) es un programa de 12 semanas desarrollado para veteranos que se compone de 10
horas a la semana de tratamiento en grupo y asistencia obligatoria a un programa de
rehabilitación para el abuso de sustancias, y también actividades suplementarias (p. ej., servicio
comunitario voluntario) y una concentración durante 6 semanas en el desarrollo de recursos y
procesado del trauma, basado en una combinación de conceptos derivados de las teorías
constructivista, existencial, cognitivo-conductual dinámica y de doce pasos. Se diferencia de En
busca de la seguridad en su diseño como programa intensivo con hospitalización parcial, sus
recursos particulares y su enfoque en el procesado del trauma. Por último, otros cinco modelos
aún no se han probado empíricamente o no ofrecen materiales detallados de tratamiento (p.ej.,
planificación sesión por sesión y hojas sueltas para los pacientes), como en los libros de Trotter
(1992) y Evans y Sullivan (1995), ambos en la tradición de los doce pasos; un artículo de Abueg
y Fairbank (1991) que describe un modelo conductual desarrollado en un entorno en Virginia; el
artículo de Bollerud (1990) sobre un modelo ecléctico para el cuidado de pacientes internados; el
capítulo del libro de Meisler (1999) sobre el tratamiento de grupo para el TEPT y el abuso de
alcohol; y un libro por Miller y Guidry (2001).
LA EXPERIENCIA DE UNA PACIENTE

CON TEPT Y ABUSO DE SUSTANCIAS
Parece apropiado acabar este capítulo introductorio con el propio relato de un paciente de TEPT y
el abuso de sustancias. Al personal que administra el tratamiento puede puede serle útil ver el
trastorno a través de los ojos de un paciente; y, para todo el personal clínico, es un recordatorio de
la complejidad de estos casos. El extracto a continuación fue escrito por una mujer que recibió
tratamiento al participar en el estudio piloto de este tratamiento. Ella autorizó la reimpresión y
toda la información identificatoria ha sido suprimida.
Desde que puedo acordarme no caminaba ni hablaba aún— ya mi hermano mayor me

lastimaba físicamente. Tenía 3 años de edad cuando mi hermano abusó sexualmente de mí, que
recuerde. Esa fue la primera vez que recuerdo haber sentido la ansiedad paralizadora que he
sufrido desde entonces. Mi hermano me maltrataba física, sexual y emocionalmente todo el
tiempo, desde esa edad tan temprana hasta que tenía 6 ó 7 años de edad, aproximadamente.
Durante esos años mi madre se mantuvo distante de mí emocionalmente. Siempre sentí que me
odiaba. Ambos mi madre y mi hermano me ridiculizaban y me hacían pasar vergüenza a menudo.
Mi padre también abusó de mí sexualmente. Él sufría de un tumor cerebral, cuando yo tenía
entre 4 y 9 años de edad. Siempre estaba yendo y saliendo de hospitales durante ese periodo.
Algunas veces él volvía a casa en estado maniaco o con una depresión, o muy desorientado y
confundido. Lo recuerdo como una persona que maltrataba mucho físicamente a mi hermano
mayor. Él me confundía y asustaba muchísimo. Durante esos años un vecino me obligó a hacerle
sexo oral. Y también el amigo de mi hermano a menudo me golpeaba. Vivía atemorizada.
Pensaba que era tan mala persona y que todo era mi culpa. Ni siquiera podía aguantar que me
mirara la gente. Mi padre murió cuando cumplí 9 años de edad. Después de su muerte no
recordaba nada de esto. Borré mi infancia entera y no ha sido sino hasta hace unos años que he
comenzado a recordar de nuevo.
' Recuerdo que he crecido sintiendo siempre que las personas me odiaban y querían
lastimarme. Estaba siempre tan nerviosa alrededor de otras personas. A los 11 años de edad
comencé a beber. Me calmaba los nervios y me hacía más sociable. A los 12 años tomaba
drogas. Tranquilizantes, anfetaminas, ácido, hierba y también la bebida. En aquel entonces las
probé por curiosidad, y me sentía mejor; por eso tomaba diferentes drogas. Mi primer novio
tenía 16 años, y yo tenía 12 años. Él era muy amigo de mi hermano mayor y había vivido con
nosotros a veces. La primera vez que experimenté el coito fue justo después de cumplir 13 años y
mi novio me violó. Trató de sofocarme y estrangularme. Fue una experiencia horrible y no podía
decírselo a nadie. También tengo otros dos hermanos, uno más mayor y uno más joven, pero no
abusadores. No hicieron nada para tratar de detener el maltrato, pero no sé cuánto sabían al
respecto.
A los 14 tuve otro novio que tenía 22 años. Él me inició a la heroína. Ambos nos hicimos
adictos. Me fui para dejar la heroína y él fine víctima de un incendio. Me dijeron que yo era mala
y no podría verlo otra vez. Después de eso, mi ansiedad estaba realmente fuera de control. Entre
los 15 y los 17 torné un montón de tranquilizantes y anfetaminas. Me odiaba a mí misma y sólo
quería morir. Fui también violada a punta de pistola por tres hombres a los 16 años de edad.
Para cuando tenía 17 ya había pasado por todas las drogas y sabía que nada iba a socorrerme.
A los 17 mi ansiedad estaba tan mal que no podía salir de casa, y sentía que no podía seguir.
En este punto no pensaba que tuviera otras opciones que matarme. Por último, reuní el coraje
para tomarme 98 barbitúricos. Sobreviví al intento de suicidio, pero después volví a beber y
fumar hierba. Sobre todo quería que la hierba me ayudara a dormir por la noche y la bebida
controlara mi ansiedád. A los 23 años me mudé al sur, pensando que si pudiera salir de la
ciudad todo iría bien. Me probé a mí misma que no era cierto. Allá abajo tuve una relación en la
que me maltrataba. Por último, recibí una paliza tan grande que me rompió la mandíbula.
Regresé aquí y seguí bebiendo y fumando hierba hasta los veintitantos años.
Entonces me llevaron a AA. Fui internada en un centro de reinserción social. Salí a los tres
meses. Sentía que podía hacerme cargo de mi vida otra vez. De cualquier forma, no pasó mucho
tiempo antes de que entrase en otro centro de reinserción social, donde sólo permanecí 6
semanas esta vez. Conocí a otro compañero cuando tenía algo más de 30. Tomábamos cocaína
juntos. Otra relación en la que se me maltrataba mucho: seguimos juntos hasta que una noche
casi me mató y fui a dar al hospital. Todavía volví con él y, aunque ya no me lastimó físicamente,
me maltrató emocionalmente. Me sentía aterrada la mayor parte del tiempo que estaba con él.
Cuando cumplí 35 terminamos la relación para siempre. Estoy en terapia ahora. Comencé a
darme cuenta del patrón de abusos en el que me encontraba. Y ahora, por medio de la terapia,
comienzo a entender por qué mi vida fue como fue. Ahora tengo 38 y tomo Antabuse como
refuerzo, para no beber durante este difícil periodo en el que tengo que ocuparme de mis
memorias y mi ansiedad. Sin embargo, todavía fumo hierba y espero poder aprender a sentir que
conservo el control de mis sueños y mi ansiedad. Estoy orgullosa por haber sobrevivido más que
el hermano que me maltrataba: desde los 18 fue un adicto a heroína y la cocaína, hasta el día
que puso fin a su vida a los 36.
2
Llevar a Cabo el Tratamiento
Este capítulo provee estrategias generales para llevar a cabo el tratamiento, seguidas de hojas para
el terapeuta y hojas sueltas para los pacientes, que se usan en todas las sesiones. Puede ser útil
examinar con atención la primera parte de los temas de tratamiento y luego regresar a este
capítulo. Se ofrecen sugerencias adicionales en un artículo sobre la capacitación de los terapeutas
para el uso de este tratamiento (Najavits, 2000), así como dos vídeos sobre tratamiento de
pacientes con TEPT y abuso de sustancias (Najavits y otros, 1998a, 1998b). Cabe notar que las
pautas que se ofrecen a continuación se desarrollaron como parte de la capacitación de los
terapeutas durante los estudios de investigación; se pueden adaptar o aplicar menos estrictamente,
según el contexto de tratamiento.
FORMATO DEL TRATAMIENTO

El tratamiento se ha diseñado para que se pueda adaptar con la máxima flexibilidad a una gran
variedad de preferencias del terapeuta, los pacientes y los contextos de tratamiento. Al mismo
tiempo, está muy estructurado para poder usar el tiempo disponible del mejor modo. Éstas son
algunas aclaraciones sobre el formato:
Los temas pueden desarrollarse en cualquier orden. Cada tema está diseñado para ser
independiente de los demás y permitirles a pacientes y terapeutas escoger el orden de temas. Los
ternas no se han numerado a propósito. Sin embargo, si se piensa llevar a cabo el tratamiento
completo, se sugiere que se empiece con los temas Introducción a la gestión del tratamiento/caso
y Seguridad para proporcionar una base. Otros temas que quizá quiera cubrir al principio del
tratamiento son TEPT.. Recuperar el poder (si los pacientes no saben lo que es TEPT), Cuando
las sustancias te controlan (si los pacientes están usando sustancias), Distanciarse del dolor
emocional (Estabilización) (uno de los recursos cruciales) y Compromiso (ya que trata de asuntos
relacionados con el compromiso al final de cada sesión). Se recomienda animar a los pacientes a
seleccionar el orden de temas, ya que su motivación aumenta cuando sienten que ejercen control
sobre el tratamiento. Un proceso simple es darles una copia de la Lista de los temas del
tratamiento (Hoja Suelta 3 al final de este capítulo) y preguntarles con cuál les gustaría seguir.
Esto puede hacerse al final de la sesión en curso o al principio de la siguiente. A los pacientes
muy motivados, les puede dar hojas sueltas para que las lean en casa antes de la siguiente sesión.
En el caso de tratamiénto en grupo, es más sencillo que el terapeuta seleccione el orden de los
temas para evitar un largo proceso de decisión en grupo.
23
Llevar a Cabo el Tratamiento 24
El tratamiento puede durar más o menos de 25 sesiones. El tratamiento provee 25 temas,

pero ha sido diseñado para que pueda adaptarse a programas con menos o más de 25 sesiones.
Algunos pacientes quizá sólo reciban algunas sesiones debido a las restricciones del seguro
médico o de una hospitalización breve, por ejemplo, mientras que los programas intensivos o a
largo plazo pueden ofrecer muchas sesiones. El tratamiento ha adoptado diversos formatos
clínicos: desde una única sesión hasta durante un año. A causa de esta variabilidad, cada tema fue
desarrollado teniendo en cuenta dos factores. Primero, cada uno es independiente de los demás y
no requiere ningún conocimiento básico previo ni asume un número mínimo de sesiones. Esto
significa que una terapeuta puede usar sólo uno o alguno de los temas si no dispone de más
tiempo. En segundo lugar, cada tema se escribió usando una gran cantidad de material a fin de
que pueda llevarse a cabo en varias sesiones. El tema Crear significado, por ejemplo, contiene
una hoja suelta muy extensa para la cual, por lo general, son necesarias varias sesiones. Así, si
hay más de 25 sesiones disponibles, el tratamiento puede expandirse y llevarse a cabo más a
fondo. Más adelante, en "Adaptar En busca de la seguridad a contextos diferentes" y "Llevar a
cabo la sesión" se encuentran sugerencias específicas sobre cómo usar el tratamiento bajo
diferentes condiciones
En general, se plantea la hipótesis de que, cuanto más tiempo se disponga para cada tema,
mejor, en particular para pacientes gravemente afectados. Cuando el TEPT y el abuso de
sustancias han sido crónicos durante muchos años, lograr resultados clínicamente significativos,
positivos y duraderos puede requerir un trabajo terapéutico considerable. No obstante, hace falta
más investigación para determinar la duración óptima del tratamiento. El estudio piloto de En
busca de la seguridad (Najavits y otros, 1998e) tenía como meta comprobar si se podían lograr
avances significativos en un plazo breve (máximo de 25 sesiones durante 3 meses). De hecho, se
comprobó que la muestra de pacientes que cumplieron el plazo mínimo de tratamiento de 6
sesiones o más mostraron mejoras significativas en varios aspectos (ver "Resultados empíricos"
en el Capítulo 1). Sin embargo, una de las críticas principales al tratamiento en 25 sesiones, tanto
de los pacientes como de los terapeutas, fue la duración: querían que se prolongara más tiempo.
Otros tratamientos para poblaciones gravemente afectadas tienden a proveer terapia intensiva
durante un largo periodo (p.ej., la Terapia Dialéctico Conductual de Linehan para pacientes con
trastorno de personalidad límite y adicción a sustancias provee más de 3 horas de tratamiento a la
semana durante un año, y seguimiento telefónico cuando es necesario; Linchan y otros, 1999).
La terapia está diseñada para que pueda ser integrada en otros tratamientos. Aunque el
tratamiento puede llevarse a cabo como una intervención autónoma, por lo general es
recomendable, debido a la complejidad de las necesidades de los pacientes, que éstos participen
en varios tratamientos al mismo tiempo (p.ej., farmacoterapia, terapia individual, grupos de doce
pasos). Así, no sólo se ha diseñado el tratamiento para administrarlo en conjunción con otros, sino
que incluye un componente muy completo para la gestión del caso para ayudar a los pacientes a
participar en ellos. Ver el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso si desea más
información al respecto.
El tratamiento puede llevarse a cabo en gran variedad de formatos. El tratamiento ha sido
administrado en formatos diversos, incluidas sesiones de 50 minutos, sesiones de 90 minutos,
tratamiento en grupo, tratamiento individual, grupos cerrados (todos los pacientes comienzan y
acaban el tratamiento a la vez), grupos abiertos (se ofrecen continuamente, y los pacientes se
adhieren en cualquier momento), con uno o dos líderes y con ritmo variado (dos veces a la
semana, una vez a la semana o la primera mitad de las sesiones dos veces a la semana y la
segunda mitad una vez a la semana); en resumen: parece que se adapta bien a formatos diferentes.
Sin embargo, aunque las impresiones clínicas han sido positivas, es necesaria más investigación
para evaluar los resultados de los diferentes formatos. El estudio sobre el tratamiento que se
publicó (Najavits y otros, 1998c) se llevó a cabo bajo condiciones restringidas para evaluar el
progreso dentro de los límites típicos de un tratamiento de cuidado dirigido. Se usó un formato de
grupo que se reunía dos veces a la semana durante 12 semanas, en sesiones de 1 hora, con un
máximo de ocho pacientes, una terapeuta y un modelo modificado de grupo cerrado (ningún
paciente nuevo después de la 5 a sesión). Hasta la fecha, se han obtenido otros resultados
empíricos sobre En busca de la seguridad en tres estudios con formatos diferentes: un estudio que
lo usaba en formato individual con sesiones de 1 hora para mujeres del centro urbano (Hien y
Litt, 1999), un estudio que lo usaba en formato de grupo con sesiones de 1,5 horas para mujeres
en prisión (Zlotnick, 1999) y un estudio para hombres, en formato individual y sesiones de 1
hora. Los resultados iniciales en ambos parecen positivos (ver "Resultados empíricos" en el
Capítulo 1).
El tratamiento puede aplicarse a gran variedad de pacientes con TEPT y abuso de
sustancias. El tratamiento ha sido administrado a gran variedad de pacientes, incluidas mujeres,
hombres, tratamiento en grupo con individuos de ambos sexos, adultos, adolescentes, presos,
veteranos, pacientes no hospitalizados, enfermos internados, pacientes del centro urbano de
grandes ciudades, pacientes suburbanos y pacientes de minorías. Los datos iniciales hasta la fecha
indican una satisfacción positiva con el tratamiento en varias de estas subpoblaciones, aunque
todavía se están recopilando resultados.
El tratamiento está altamente estructurado. La estructura del tratamiento está diseñada para
demostrar, en cada sesión, cómo usar bien el tiempo, cómo llevar a cabo una "contención"
apropiada y cómo establecer metas y seguirlas. Para pacientes con TEPT y abuso de sustancias,
que a menudo son impulsivos y están abrumados, la estructura previsible de la sesión les ayuda a
saber qué va a ocurrir. Además ofrece, durante su propio proceso, un reflejo de la cuidadosa
planificación, organización y enfoque necesarios para recuperarse de estos dos trastornos. Es
notable que al probar el tratamiento, los pacientes reportaron que la estructura les resultaba
cómoda y les ayudaba. Sin embargo, a varios terapeutas les resultó más dificil acostumbrarse a él
(en particular, a aquéllos cuya capacitación había transcurrido primordialmente en tratamientos
no estructurados). Si los terapeutas no están seguros de la efectividad de la estructura, puede que
sea útil tratar de seguirla y luego pedirles a los pacientes su opinión.
Los pacientes no tienen que cumplir todos los criterios formales de diagnóstico de TEPT y
abuso de sustancias. Aunque el tratamiento ha sido probado con pacientes que cumplían los
criterios del DSM-IV tanto para personas que sufrían en ese momento de TEPT como de abuso de
sustancias (p. ej., Najavits y otros, 1998e), también se ha usado clínicamente con pacientes que no
cumplían estos criterios. Estos pacientes incluían, por ejemplo, a algunos con historial traumático
pero que nunca habían sido diagnosticados con TEPT, pacientes con sólo TEPT (ningún abuso de
sustancias) y pacientes con historial de ambos trastornos pero salo uno en el momento del
estudio. Tales pacientes reportaron que el tratamiento les parecía relevante. La mayoría de los
pacientes también fue diagnosticada con otros trastornos aparte de TEPT y/o abuso de sustancias
(p.ej., depresión profunda, trastornos de personalidad, otros trastornos de ansiedad). Parece que es
útil alentar a los pacientes a que usen los recursos que ofrece el tratamiento para hacer frente a
cualquier tipo de problema que les resulte más importante en ese momento (bajo la dirección del
terapeuta). El material relacionado con el abuso de sustancias puede ser especialmente relevante
para otros trastornos relacionados con el control de los impulsos (p.ej., trastornos alimentarios,
adicción a los juegos de azar, al trabajo, adicción sexual, a internet). Así, un paciente que lucha en
ese momento contra el TEPT y la adicción al juego podría investigar los temas relacionados con
esas dos áreas. Se le podría decir al paciente: "Cuando usted oiga que se hace mención al 'abuso
de sustancias', en lugar de pensar en eso piense en su adicción al juego". Sin embargo, es
importante resaltar que la investigación aún no ha evaluado el impacto del tratamiento en otros
trastornos aparte del TEPT y el abuso de sustancias, así es que aún no se sabe qué resultados se
obtendrán. También se debería referir a los pacientes a todos los tratamientos necesarios para
otros trastornos (p.ej., tratamiento para trastornos alimentarios); el uso de este tratamiento no es
un sustituto de los tratamientos efectivos que se conocen para dichos trastornos.
Llevar a Cabo el Tratamferlto
ADAPTAR EN BUSCA DE lA Wlin tlitM RIMWSUM&Vt%

Debido a la diversidad de entornos de tratamiento, el espectro de pacientes con este doble
diagnóstico y las restricciones en el tratamiento, el tratamiento se puede adaptar de muchas
maneras diferentes. Más adelante se sugieren algunas pautas directivas; sin embargo, éstas son, en „,—
este punto, clínicas en su mayor parte, en lugar de estar basadas en la investigación.
Cuando sólo disponga de una o unas pocas sesiones. Considere uno o más de los siguientes
temas, que quizá sean los esenciales:
141, Seguridad
TEPT: Recuperar el poder
Cuando las sustancias te controlan
111. Distanciarse del dolor emocional(Estabilización)
ra Pedir ayuda
Base su selección en las necesidades urgentes y/o las preferencias de los pacientes. Por
ejemplo, si ésta es la primera vez que se le comunica a un paciente que padece TEPT, considere
la posibilidad de asignar de una a tres sesiones a tratar el tema relacionado con el TEPT,
prestando especial atención a la educación sobre este trastorno y la planificación, para que más
adelante el paciente obtenga un tratamiento de mayor duración para el TEPT. Además, para
"aumentar" el poder de la intervención, pídale al paciente que lea las hojas sueltas entre sesión y
sesión para sacarle más provecho al poco tiempo del que disponen. Por último, considere la
administración de un tratamiento individual en vez de en grupo, ya que el primero permite una
atención más directa al paciente.
Cuando disponga de más de 25 sesiones. Asigne, si es posible, un mínimo de dos sesiones a
cada tema, o más si es necesario, según su propio juicio y el del paciente. Así, por ejemplo, si el
tema es Pensar en la recuperación, el paciente puede recibir las hojas sueltas para este tema en la
primera sesión, pero se pueden repasar en la siguiente sesión. Esto permite que, entre las distintas
sesiones, se puedan practicar a fondo los recursos y procesar más completamente el compromiso.
De hecho, algunos temas han sido administrados durante tres o más sesiones seguidas. El
tratamiento también ha sido administrado durante todo un año, repasando cíclicamente los temas
con los pacientes, y manifestando éstos satisfacción con esta opción. Como dijo un paciente:
"Cada vez encuentro algo nuevo que investigar". Sin embargo, si administra el tratamiento
durante un gran número de sesiones, puede que quiera omitir temas que el paciente haya
asimilado, o puede tratar temas de manera menos formal (menos rigidez en la estructura de las
sesiones). La clave para usar el material durante periodos más largos es provocar la participación
de los pacientes para que indiquen lo que les resulta más atractivo. También, si dispone de más de
25 sesiones, quizá quiera administrar un tratamiento combinado (p.ej., añadiendo terapia de realce
de la motivación o terapia de exposición). Esto es particularmente importante en el tratamiento
individual. Sin embargo, si se añaden técnicas de exposición, consulte las pautas de seguridad
descritas más adelante en "Pautas para el tratamiento".
Cuando los pacientes tienen dificultades con la lectura. Algunos pacientes pueden ser
analfabetos, puede que lean con lentitud o simplemente puede que no les agraden las hojas
sueltas. En tales casos, es recomendable que el terapeuta haga un resumen breve para el paciente
y trate de presentar el tema durante la sesión. Esto se ha hecho con éxito con algunas pacientes en
el estudio de mujeres en prisión (Zlotnick, 1999), el estudio de mujeres de bajos ingresos del
centro urbano (Hien, 1997) y el estudio de jóvenes adolescentes (Najavits, 1998). Sin embargo,
resulta importante que los terapeutas no se desvíen demasiado del material propuesto. A veces,
cuando no se usaban las hojas sueltas como referencia, las sesiones parecían perder el enfoque
por completo. Se propone también que el terapeuta trate al principio de animar a los pacientes a
leer las hojas sueltas y omitir las hojas sueltas sólo si los pacientes realmente no pueden leer, o se
niegan repetidamente. En el tratamiento en grupo, los pacientes que pueden leer podrían leerles
secciones en voz alta a los que no pueden. No obstante, se sugiere que el terapeuta no lea en voz
alta el material, ya que esto puede parecerse demasiado a la escuela, en vez de a la terapia.
Cuando trata a una subpoblación específica. Algunos terapeutas trabajan sólo con militares
veteranos, personas sin hogar, pacientes de VIH, pacientes que pertenecen a minorías,
adolescentes o presos. Hay muchas subpoblaciones con este doble diagnóstico. Trate de añadir a
los materiales ejemplos que guarden relación con sus pacientes. Por ejemplo, si usted está
trabajando con pacientes que pertenecen a minorías, puede añadir ejemplos basados en la
discriminación racial (p.ej., "¿Cómo reaccionaría usted si alguien le hace un comentario
racista?"). Si usted está trabajando con veteranos, usted puede relacionar el material con la guerra
(p.ej., "¿Puedes librar una `guerra'personal contigo mismo contra el abuso de sustancias? ¿Cómo
puedes usar tu entrenamiento militar para luchar contra el abuso de sustancias, el 'enemigo'?").
Sin embargo, procure no hacer grandes cambios (p.ej., omitir temas enteros) hasta que usted haya
probado el material "tal cual" y haya obtenido la opinión retroactiva de los pacientes. Algunas
veces, temas que no parecían que fueran a ser útiles para su población (p.ej., el Autocuidado para
hombres veteranos de guerra) han sido aplicados con éxito. Escuche las reacciones de los
pacientes y adapte el tratamiento en consecuencia.
Ejemplos de aplicaciones diferentes
1. María, trabajadora social en un programa de día. María administra el tratamiento en
grupo dos veces a la semana. La mayoría de los pacientes disponen desde algunas
semanas hasta un año. Están muy afectadas, así es que María decide presentar un "tema
de la semana", con dos sesiones por tema. El lunes introduce el tema y da todas las hojas
relacionadas con él. Cubren parte del tema y vuelven a tratarlo el miércoles. Los
pacientes que están en el programa para una permanencia más corta tratan sólo algunos
de los temas, mientras que los pacientes que se quedan más tiempo tratan cada tema
varias veces.
2. Rick, consejero de abuso de sustancias en una unidad de ingreso de corta estancia. Rick
trabaja en una unidad de desintoxicación cuyas pacientes pueden disponer de periodos de
tratamiento que van de algunos días a algunas semanas. Rick decide llevar a cabo
sesiones individuales con los pacientes. Selecciona temas según la evaluación de las
necesidades más urgentes de cada paciente. Una paciente, Marta, tiene muchos flashbacks
y síntomas de disociación, pero sólo dispone de 2 días de tratamiento internada, antes del
alta. Él decide que va a ayudarla dándole sólo los recursos necesarios para la
estabilización. Luego la refiere para tratamiento ambulatorio del TEPT en una clínica
local de salud mental.
3. La Dra. Klein i trata a un paciente no hospitalizado y dispone de un número ilimitado de
sesiones. La Ara. Klein es una terapeuta que ha estado viendo durante varios años a un
paciente tres veces a la semana para terapia individual. El paciente tiene un historial
clínico grave de trauma en la primera infancia y de abuso de varias sustancias. El
cónyuge del paciente está dispuesto a pagar el tratamiento, así que no hay restricciones
con el seguro médico. El paciente ha expresado interés tanto en usar recursos para hacer
frente a sus problemas como en hablar de sus recuerdos traumáticos, y la Dra. Klein,
después de una evaluación cuidadosa del paciente, está de acuerdo en la utilidad de esta
propuesta. Al principio trabajan exclusivamente con temas de En busca de la seguridad
para establecer una base de recursos para hacer frente. A los dos meses, cuando el
paciente ha demostrado pericia para utilizar los recursos, añaden sesiones de terapia de
exposición y usan un manual de tratamiento diseñado para ello (ver, p.ej., Foa y
Rothbaum, 1998). *Hay que destacar que la Dra. Klein hace este trabajo adoptando los
parámetros de seguridad necesarios (consulte la lista en "Pautas para el tratamiento", más
adelante). Establecen un plan para tratar de alternar las sesiones entre la exposición y los
recursos para hacer frente, pero lo decidirán en cada sesión, según cómo esté el paciente.
Si el paciente no está bien, volverán a los recursos para hacer frente hasta que el paciente
se sienta seguro para hablar de nuevo de los recuerdos del trauma.
PREPARACIÓN
Las siguientes sugerencias le pueden ayudar a prepararse para el tratamiento. Vea también la
"Lista de control antes de empezar el tratamiento" y "Materiales para todas las sesiones" al final
de este capítulo.
Lea el libro entero antes de administrar el tratamiento. Al igual que leer un mapa antes de
iniciar un viaje, revisar el libro entero da perspectiva para integrar los componentes individuales.
Además, buena parte del material se puede aplicar durante todo el tratamiento. Por ejemplo, el
tema Cuando las sustancias te controlan provee ideas válidas para cualquier sesión en la cual un
paciente informa que ha usado sustancias.
Obtenga materiales relacionados con el tratamiento. Antes de empezar el tratamiento, es útil
disponer de listas de recursos locales para la gestión del caso. También, en el tema Recursos
comunitarios, encontrará información para obtener materiales gratis de organizaciones nacionales
(p.ej., folletos para los pacientes, carteles, hojas de datos relacionados con el abuso de sustancias,
monografías) sobre muchos temas, incluidos el abuso de sustancias, VIH, trauma, salud mental y
violencia doméstica. Por último, puede que quiera unirse a alguna organización profesional o de
intercesión relacionada con el trauma o el abuso de sustancias. Vea la Hoja suelta 1 en el tema
Recursos comunitarios.
Tenga en cuenta otras necesidades. Las áreas cruciales del tratamiento son el abuso de
sustancias, el TEPT y la TCC. Si cualquiera de éstas le resulta poco familiar, puede que necesite
capacitación o supervisión especializada. Las lecturas básicas útiles se señalan con un asterisco en
la lista referencias. Aprenda también a reconocer aquéllo que está más allá de su experiencia y, si
fuera necesario, refiera a los pacientes a otro sitio o consulte con expertos. Esto puede incluir, por
ejemplo, violencia doméstica, psicofarmacología y tratamientos para otros diagnósticos (p.ej.,
trastornos alimentarios, trastorno obsesivo-compulsivo y pánico). Por último, asegúrese que usted
"percibe" adecuadamente el TEPT y el abuso de sustancias. Además de escuchar atentamente a
los pacientes, una de las mejores formas de adquirir esta percepción es ver películas o leer libros
que describan una experiencia directa de estos trastornos; al final de la lista de referencias
encontrará unas listas de estos materiales.
Prepárese por adelantado para las partes difíciles del tratamiento. Vea "Pautas para el
tratamiento" y "Situaciones y emergencias problemáticas" más adelante, que sugieren decisiones
que se deben tomar antes de comenzar el tratamiento. Usted quizá quiera pensar detenidamente
sobre los ejemplos de "Casos difíciles" que se proveen en cada tema. Si es posible, dramatice
algunos de ellos con una colega o supervisor para practicar las respuestas.
Asista al menos a una reunión de doce pasos de AA o de otra organización. Se recomienda
encarecidamente que asista al menos a una reunión de doce pasos si no lo ha hecho ya. Todos son
bienvenidos a las reuniones públicas y no necesita identificarse profesionalmente. Aunque el
tratamiento del abuso de sustancias en general, y este tratamiento en particular, se basa en grupos
de autoayuda, conocerlos a fondo puede ayudarle a ocuparse de las preocupaciones de los
pacientes de una manera realista. Si es posible, asista a una "reunión con orador" o con "orador y
debate", en la cual los miembros describen sus experiencias con el abuso de sustancias; esto
comunica, con más efectividad que cualquier descripción objetiva, el efecto del abuso de
sustancias en la vida de las personas. Usted quizá quiera probar también una "reunión de pasos"
en la que se discuta uno de los doce pasos. Vea el tema Recursos comunitarios para localizar
reuniones de grupo de doce pasos.
Consiga apoyo. Se aconseja encarecidamente a los terapeutas que, al trabajar con pacientes
graves, busquen una red de apoyo para las situaciones emocionales difíciles que se presenten. En
casos de abuso de sustancias, algunos terapeutas asisten a los grupos de apoyo de doce pasos para
las parejas que no sean adictas, para conseguir apoyo (p.ej., Al-Anon o Adult Children of
Alcoholics). En el trabajo de trauma, también se aconseja encarecidamente que se obtenga apoyo
colegial (Herman, 1992).
Aplique los temas de tratamiento a su propia vida. La aplicación consciente de estos
recursos a su vida es uno de las mejores maneras de comprender, por medio de la experiencia, las
experiencias de los pacientes. No pretendemos ser condescendientes sino más bien sugerir que
probar directamente en sus propios asuntos los recursos para hacer frente que se incluyen en este
tratamiento puede ayudarle a comprender mejor su trabajo terapéutico. Por ejemplo, el recurso
`volver a pensar' parece fácil, pero en general es muy dificil y, cuanto más importante es la
situación, más dificil es de llevar a cabo. De manera similar, puede ser informativo tratar de dejar
durante una temporada una "sustancia" que le guste (p.ej., chocolate, cigarrillos, vino) para
experimentar de una manera reducida las experiencias de los pacientes.
Sólo para investigación. Si usted piensa llevar a cabo un estudio de investigación usando este
manual, se sugiere que lleve a cabo un caso de capacitación con un paciente o un grupo de
pacientes real, usando los 25 temas en su totalidad, antes de recoger datos. También puede
ponerse en contacto con mi programa de investigación usando la dirección o número de fax que
figuran al final del Cuestionario de respuesta de En busca de la seguridad (ver el tema
Terminación).
EL PROCESO
Anime a los pacientes a descubrir cualquier método que dé resultados. No hay una única
manera de hacer frente; sólo hay métodos que funcionan mejor o peor para un paciente en
particular. De la misma manera, en este tratamiento los pacientes no tienen que dominar unos
conocimientos básicos; se ofrece una selección variada de estrategias y los pacientes pueden
escoger entre lo que les resulta útil y lo que no. Si un paciente dice que ciertos recursos no surten
efecto, en vez de debatir sobre el mérito de un recurso particular, es más útil validar la
experiencia del paciente (p.ej., "Está bien; no todos los recursos son útiles para todo el mundo") y
luego seguir adelante hacia lo que sí es útil (p.ej., "¿Qué piensas que podría funcionar?"; "¿Ves
alguna otra estrategia en la Lista de medidas de seguridad que podrías probar?").
Investigue a fondo. Una de las principales razones por la que una intervención no causa
efecto es que el terapeuta hace suposiciones en vez de entender completamente los obstáculos
emocionales y prácticos del paciente. Dar consejos fáciles ("¡Sólo tienes que pedir ayuda!";
"¡Ponle un límite a él!"; "Necesitas creer que eres una buena persona") puede que no sirva de
nada. Si un paciente tiene problemas con uno de los recursos, por lo general es necesario invertir
parte de la sesión en investigar y entender realmente el dilema del paciente. Las preguntas
podrían incluir: "¿Por qué piensas que es dificil pedir ayuda a las personas cuando te sientes
deprimido?"; "¿Es así de difícil con todo el mundo?"; "¿Qué temes que podría ocurrir?"; "¿Qué
sentirías si pidieras ayuda y no obtuvieras ninguna?". En resumen, para evitar la trivialización de
la experiencia del paciente, invierta tiempo en investigar su mundo interior antes de "arreglarlo".
Use la empatía para tranquilizar a los pacientes que están alterados. No es inusual que los
pacientes experimenten emociones intensas. La forma más efectiva de calmar a estos pacientes es
reconfortarlos y tranquilizarlos. No es aconsejable tratar de discutir racionalmente cualquier
asunto en ese momento, dar información retroactiva o tratar de que el paciente entienda su punto
de vista. La empatía y la validación son las claves (Miller y otros, 1995): "De verdad me doy
cuenta de lo molesta que estás"; "Me doy perfecta cuenta de que este tema te molesta y no
tenemos que seguir con él"; "Lo único que importa ahora mismo es ayudarte a sentirte mejor";
"Sé que ahora mismo no te resulta fácil".
Lo que el paciente dice, vale por lo menos dos veces más que lo que dice el terapeuta. El
paciente recordará y usará mucho más cualquier conclusión a la que llegue por sí mismo que si el
terapeuta le dice exactamente lo mismo. Si el paciente dice: "Tal vez podría tratar de hacer algo
de ejercicio cada día", la probabilidad de que se produzca alguna acción es mucho mayor que si el
terapeuta dice: "Tal vez podrías tratar de hacer algo de ejercicio cada día". No se pretende
disminuir la importancia del terapeuta, sino decir que producir esa respuesta en el paciente es
mucho mejor que decírsela al paciente. Esta idea tiene varias implicaciones. En primer lugar, en
vez de ofrecer una declaración, por lo general es más útil hacer una pregunta. Por ejemplo, en vez
de decir "Pienso que el que uses marihuana es un intento de disminuir tu ansiedad", conviértalo
en una pregunta para permitirle al paciente que investigue: "¿Es posible que el uso de marihuana
sea una forma de disminuir tu ansiedad?" (Ver Beck y otros, 1985, concepto de "preguntas
socráticas"). En segundo lugar, en términos de cantidad pura, durante la sesión el terapeuta
debería hablar mucho menos que los pacientes. En tercer lugar, en vez de darles las respuestas a
los pacientes, vea primero a ver si pueden llegar ellos a la respuesta. Por ejemplo, en lugar de
decir "La tarjeta de ayuda está diseñada para que tengas una lista de nombres a los que llamar",
preguntar: "¿Sabes qué es la tarjeta de ayuda?".
El elogio y la responsabilidad son procesos cruciales. El tratamiento está basado en dos
procesos fundamentales igualmente importantes: el elogio y la responsabilidad. "El elogio" se
refiere a la necesidad de comentar continuamente los aspectos positivos de los pacientes: lo que
han hecho bien, sus virtudes. El elogio es, sencillamente, la mejor herramienta para reforzar el
comportamiento (Rimm y Masters, 1979). "La responsabilidad" es la necesidad de hacer que los
pacientes cumplan con estándares de comportamiento tan altos como sea posible: para alentar a
los pacientes a cumplir sus compromisos, enfrentarse con respeto a las mentiras o a la conducta
impropia, para tomar nota del uso de sustancias y otras acciones dañinas y para establecer una
atmósfera general de integridad. En algún sentido, la responsabilidad es lo contrario del elogio: el
elogio nutre y la responsabilidad disciplina. El uno sin el otro no funcionarán. Ciertamente,
muchos pacientes han sufrido dosis malsanas de uno u otro durante su crecimiento.
Puede ser útil recordar que los pacientes con TEPT y abuso de sustancias han sufrido, a un
nivel emocional, retraso en su desarrollo. No se puede asumir que reconocen lo que están
haciendo; de hecho, a menudo parecen adolescentes que necesitan una orientación evidente. Así,
el terapeuta no es neutral en este tratamiento, sino que provee información retroactiva directa,
tanto positiva ("¡Me ha causado tan buena impresión que hayas podido hacer eso!") como
negativa ("Pienso que es un error grave ponerse a trabajar de cantinera"). Sin embargo, la
información retroactiva no busca el enfrentamiento. Esto significa que el terapeuta ni insiste en
un punto de vista, ni coacciona ni transmite culpa o juicio, ninguno de los cuales ofrece los
resultados de un estilo solidario (Miller, Benefield y Tonigan, 1993). Para los pacientes que
sufrieron trauma en la infancia temprana, el enfrentamiento directo puede parecerles una
reexperiencia del abuso emocional. Un error muy común entre los terapeutas es alabar
exclusivamente los esfuerzos de los pacientes; a menos que reciban también información
retroactiva constructiva sobre cómo mejorar, los pacientes no avanzarán más allá de donde están.
En todos los casos, haga algunas sugerencias para ayudarlas a mejorar sus habilidades. Por
ejemplo, en una dramatización, hay que felicitar a los pacientes cuando los ensayos vayan bien,
pero es igualmente importante ofrecer información retroactiva constructiva. Si la dramatización
que ha hecho un paciente es tan efectiva que no puede mejorarse, asígnele una más difícil.
Déles el control a los pacientes. El TEPT y el abuso de sustancias son, por su naturaleza,
trastornos de pérdida de control. En el TEPT, el paciente nunca eligió la experiencia traumática;
en el abuso de sustancias, se ha perdido el control sobre el uso. Por lo tanto, siempre que sea
posible, es útil darles el control a los pacientes para ayudarles a reafirmar el control sobre sus
vidas. Corno contraste, cuando el terapeuta trata de controlar al paciente, se produce normalmente
una actitud defensiva, y luchas improductivas por el poder (en Miller y Rollnick, 1991, puede
consultar un debate extenso sobre este asunto). Formas específicas de darles el control a los
pacientes incluyen permitirles decir "no" en cualquier momento a cualquier tema o ejercicio, y
permitirles elegir lo que, dentro de unos límites razonables, puedan (p.ej., sus compromisos; los
tratamientos externos a los que asistir; y todas las decisiones importantes de su vida, siempre que
no pongan en peligro su seguridad). Ayudarlas a conseguir autoridad propia es uno de los
objetivos implícitos del tratamiento. A menudo, el terapeuta debe alentar a los pacientes a asumir
el control, ya que la pasividad y la impotencia aprendida pueden ser mucho más familiares.
Redirija y elija áreas de concentración para aprovechar el tiempo. Una de los recursos
cruciales que el terapeuta necesita dominar es la redirección, para impedir que la sesión divague
en trabajo improductivo. En fases más avanzadas del tratamiento, trabajar con un formato más
flexible puede ser útil pero, en este punto, dejar que los pacientes hablen largo y tendido sin un
enfoque específico no logra, por lo general, resultados demostrables. Maneras amables de
reencauzar a los pacientes incluyen las preguntas (p.ej., "Me doy cuenta de que estás preocupada
por tu tía; ¿crees que el tema Pedir ayuda podría ayudarte con eso?"); recordatorios (p.ej., "Ese
material es importante, pero me preocupa que si no seguimos con los puntos de comprobación de
otros pacientes, no tendremos tiempo para el debate"); y el establecimiento del orden del día
(p.ej., "Parece que esta semana están pasándote muchas cosas. Pienso que sería mejor que nos
concentráramos en tu ingestión de alcohol para dormir por la noche"). Si un paciente domina un
tratamiento en grupo con regularidad, puede que sea necesario un debate individual con el
paciente antes o después el tratamiento en grupo.
Dé validez a las críticas que los pacientes hacen de usted y el tratamiento. Cuando un
paciente le critica a usted o este tratamiento, la estrategia más útil es tomarlo en serio, darle
alguna validez y ver si hay una forma mejor de adaptar su trabajo a las necesidades del paciente.
No es útil pensar que el paciente está equivocado, concluir que se trata simplemente de
"patología", o no responder. Es probable que parte de la crítica de un paciente esté relacionada
con la patología del paciente, pero, paradójicamente, la mejor forma de determinar hasta qué
punto está relacionada es investigar como si fuera verdadera. Además, en el tratamiento de las
primeras etapas puede que no sea útil tratar de resolver quejas, sino más bien simplemente
reconocer que los pacientes tienen alguna buena razón para sentirse así. Aunque el terapeuta
puede tomar nota en silencio de que la razón puede ser transferencia] o estar mal dirigida,
expresar con serenidad sólo la empatía es por lo general la mejor estrategia en esta etapa del
tratamiento.. Cuando los pacientes logran mayor estabilidad, tienen más probabilidadedurante el
tratamiento, de poder dedicarse a los asuntos que tienen que ver con las relaciones. Además,
muchos pacientes con TEPT puede que hayan aprendido a no expresar jamás sentimientos
negativos hacia los otros; así, la crítica puede que sea una buena indicación, que indica que el
terapeuta ha creado una atmósfera segura para que los pacientes experimenten con la expresión
propia. Por último, recuerde que validar al paciente no significa estar de acuerdo con él; se
pueden validar los sentimientos del paciente sin estar de acuerdo con la opinión del paciente.
Tampoco significa que el paciente le "pasa por encima" (vea el debate sobre el elogio y
responsabilidad, arriba). En este tratamiento es muy probable que la crítica surja al final o en el
Cuestionario del final de la sesión (ver Hoja suelta 6 en este capítulo).
Haga declaraciones breves y esenciales. Entre las dificultades más comunes del terapeuta
están la tendencia a hablar demasiado o ponerse a "charlar" (p.ej., actuar más como un amigo que
como una terapeuta). La mejor forma de no hablar demasiado es adoptar una política de
declaraciones breves y tratar de llegar a una proporción de 4:1; es decir, en una sesión de 50
minutos, lo(s) paciente(s) hablan un total de 40 minutos y usted dispone de no más de 10 minutos
en total. Si usted sigue estas pautas, será imposible caer en el modo "conferencia", en el cual
usted le habla al paciente en vez de escucharlo con atención y responder a las preguntas del
paciente. Además, no difumine la sesión con preguntas o declaraciones para "satisfacer su
curiosidad" o para investigar un asunto que no es prioritario en la vida del paciente en ese
momento. Para mejorar el crecimiento real, considere la terapia como un periodo sagrado en el
cual cada declaración tiene importancia. Aun si un paciente inicia un tema conversacional (p.ej.,
acerca del clima o los deportes), usted no necesita convertirlo en una conversación a menos que
considere que es el tema más apropiado, en este momento, con este paciente. Recuerde que sólo
debe hacer declaraciones que sean breves y estén relacionadas directamente con las necesidades
clínicas más urgentes de los pacientes.
En el tratamiento en grupo, evite que los pacientes provoquen el trauma de los demás. El
TEPT y el abuso de sustancias son trastornos en los que los síntomas o el consumo de drogas
pueden desencadenarse súbitamente: en los pacientes se pueden desencadenar síntomas dolorosos
de trauma o deseos de consumir sustancias muy de prisa (ver el tema Hacer frente a factores
desencadenantes). El tratamiento en grupo de esta población ofrece numerosos beneficios, pero
uno de los peligros es que los pacientes pueden provocar reacciones dañinas entre ellos. Por
ejemplo, un paciente que tiene permiso para describir los "detalles morbosos" de un trauma
pasado o experiencia con el uso de sustancias es muy posible que provoque mucha ansiedad en
otros pacientes. La seguridad del grupo requiere que el líder dirija a los pacientes hacia las
estrategias para hacer frente en el momento, lo que puede hacerse ahora y cómo puede mejorarse
el futuro. Recordarles a los pacientes los Conceptos fundamentales del tratamiento (Hoja suelta 2
en este capítulo) puede ser útil.
LLEVAR A CABO LA SESIÓN

El flujo de la sesión está resumido en el Formato de la sesión (la Hoja del terapeuta al final de
este capítulo), que puede fotocopiarse para que el terapeuta la recuerde durante las sesiones.
Tenga en cuenta que cada sesión es una secuencia de cuatro pasos: (1) registro, (2) cita literaria,
(3) relacionar el material con la vida de los pacientes y (4) cierre. Varios componentes adicionales
son opcionales. A continuación se proveen sugerencias para cada componente, seguidas de
comentarios generales. Fíjese que el comienzo de la sesión/registro y el fin de la sesión/salida
están resumidos en la Hoja suelta 1 en este capítulo.
1. El registro
El registro sirve para "tomar la temperatura". Permite comunicarles a los pacientes cómo les va,
identifica temas que usted puede incorporar en el contenido principal de la sesión y provee un
principio coherente a cada sesión. Algunas pautas en el registro pueden ser útiles, pero también
puede desviarse del rumbo inútilmente.
Cualquier incidente arriesgado que haya ocurrido desde la última sesión debe recibir
prioridad en la sesión. Escuche con atención cuando los pacientes reportan "comportamientos
arriesgados" durante el registro. Si un paciente ha usado sustancias desde la última sesión [o si ha
tenido cualquier otro incidente arriesgado serio, como autolesiones, violencia doméstica o
comportamiento sexual arriesgado (VIH)], es necesario darle prioridad en la sesión en curso.
Tenga en cuenta que los registros son muy breves, pero se debe tomar nota del incidente
arriesgado y relacionarlo con el tema (ver "El registro tiene que durar 5 minutos", más adelante).
Casi siempre se puede asociar el incidente del paciente con el tema. Por ejemplo, si el tema es
pedir Pedir ayuda y el paciente ha reportado que ha usado una sustancia, el enfoque podría ser:
"El martes, antes de beber, ¿trataste de llamar a alguien?"; "¿Qué es necesario para que seas
capaz de llamar a alguien cuando tengas ganas de beber licor la próxima vez?"; "¿A quién pudiste
haber llamado?", y así sucesivamente. Si el tema es Integrar el yo dividido, el enfoque podrían
ser preguntas como: "¿Tuviste algún "diálogo" mental sobre el uso?; es decir, ¿tenías dos
opiniones diferentes?". "¿Cómo puedes reforzar la opinión que te dice que no uses?". En
resumen, es posible tratar casi cualquier incidente peligroso sin perder la concentración en el
tema. En instancias muy raras, puede que usted necesite cambiar de tema si usted o el paciente no
pueden establecer una conexión con él. Por ejemplo, si al paciente le han cancelado los cupones
de comida esa semana y el tema es Distanciarse del dolor emocional(Estabilización), puede que
usted quiera recurrir a otro tema que le parezca más pertinente para superar la crisis, como
Recursos comunitarios.
Por qué "buenas maneras de hacer frente" debe ser parte del registro. Durante el registro, a
los pacientes se les pide que cuenten brevemente al menos un ejemplo de alguna oportunidad que
hayan tenido desde la última sesión de hacer buen uso de las estrategias para hacer frente. Esto las
anima a respetar su propia determinación y refuerza un principio central en el tratamiento
conductual: el elogio del comportamiento positivo es uno de los métodos más poderosos de
crecimiento (Rimm y Masters, 1979). En particular, a las sobrevivientes de trauma infantil, darse
cuenta de su propia determinación sirve de contrapeso a un pasado que en general estaba
completamente devaluado. También contrarresta la tendencia a definir a los pacientes por su
patología y subraya los recursos de que disponen.
Los pacientes son las que necesitan generar "buenas maneras de hacer frente", no los
terapeutas. Es una tendencia común que sean los terapeutas las que identifiquen las buenas
maneras de hacer frente, en lugar de los pacientes (p.ej., "¡Que te hayas presentado a esta sesión
es una buena manera de hacer frente!"). Pero tiene mucho más valor capacitar a los pacientes para
que puedan generarlas ellos mismos. Al llevar a cabo este tratamiento, incluso los pacientes más
afectados pudieron identificar buenas maneras de hacer frente cuando el terapeuta lo esperaba —
pero no las identificaba y servía de guía. Ejemplos de cómo dirigir a los pacientes incluyen
"¿Hay cualquier cosa que se te ocurra, por pequeña que sea?; "Las personas por lo general hacen
algo bien durante la semana; ¿qué hiciste bien tú?", o "Échale un vistazo a la Lista de medidas de
seguridad. ¿Hiciste alguna de ellas esta semana?". Esta última puede ser especialmente útil, ya
que los pacientes siempre son capaces de encontrar al menos una cosa en la Lista de medidas de
seguridad que hayan hecho durante la semana. La lista se encuentra en el tema Seguridad. Por pl
último, tenga en cuenta que de vez en cuando un paciente nombrará algo destructivo (p.ej., "Usé
heroína y me ayudó a sentirme mejor"); si esto ocurre, usted puede reiterar el propósito del
ejercicio y recordarle al paciente que, en esta parte del registro, sólo cuentan las maneras de hacer
frente seguras.
Limítese a 5 minutos de registro por paciente. Ésta parece ser la condición del formato que
más les cuesta respetar a los terapeutas. Considerar el registro como una "toma de temperatura" o
"una fotp" en vez de como terapia de por sí puede ser útil: la meta es simplemente averiguar
cómo van los pacientes y si hay asuntos principales que se volverán a presentar más tarde en la
sesión. No se pretende que sea el tema principal de la sesión, un lugar para intervenciones
terapéuticas o, en el tratamiento en grupo, un periodo para que los pacientes interactúen entre
ellos. El límite de 5 minutos es crucial en el tratamiento en grupo, ya que excederlo dejará poco
tiempo para la parte principal de la sesión. Maneras específicas para que el registro dure 5
minutos incluyen las siguientes (algunas también pueden ser útiles para mantener el enfoque en
otras partes de la sesión):
No haga preguntas durante el registro, aparte de las cinco preguntas. Algunas veces el
terapeuta quiere averiguar más sobre un asunto importante que menciona el paciente. En
este caso, el terapeuta puede hacer una anotación y regresar al tema en más detalle en la
parte principal de la sesión. Dígaselo a los pacientes para que sepan que se tratará el
asunto (p.ej., "Yuleide, veo que tienes un conflicto y no estás segura qué decisión tomar
con respecto a ese trabajo; hablaremos de ello más adelante, en la sesión de hoy"). Ni que
decir tiene que debe poner cuidado al tomar notas a fin de que se acuerde de hacerlo (en
particular para el tratamiento en grupo, en el que puede que haya múltiples asuntos de
varios pacientes). Fíjese en que en el registro, durante el segmento de Gestión del caso se
pueden presentar algunos asuntos importantes que tal vez necesiten atención no sólo
cuando la sesión esté más avanzada, sino quizá también en una sesión individual ad hoc
de Gestión del caso para pacientes con necesidades urgentes (ver el tema Introducción a
la gestión del tratamiento/caso).
No ofrezca reflexiones o decodificaciones durante el registro. Éstas instan al paciente a
seguir hablando. Limítese a ofrecer sencillos comentarios de elogio ("¡Estupendo!"),
preocupación ("Estoy preocupada por el uso de sustancias") o sugerencias muy breves
(ver "Dar información retroactiva breve", más adelante).
Haga una revisión mínima del compromiso del paciente. Simplemente, entérese de si se
cumplió, ofrezca una declaración elogiosa (o que muestre su preocupación, en caso de
que no se haya cumplido) y permita que el paciente ofrezca una o dos frases sobre cómo
le fue. Esto es especialmente necesario en el tratamiento en grupo, debido al número de
pacientes. Aun en el tratamiento individual, la idea principal del compromiso es que los
pacientes sigan adelante con su vida, y no solucionar sus problemas con todo detalle (vea
el debate relacionado con este tema, más adelante).
En la terapia en grupo, pídales a los pacientes que no hablen durante el registro de otro
paciente. Por ejemplo, usted podría decir: "Éste es el turno de Carmen y necesitamos
darle este turno para que hable". Usted puede mencionar también el límite de 5 minutos
en la primera sesión, para que los pacientes no piensen que les está cortando, sino para
que entiendan que esta medida se toma para que haya tiempo suficiente para presentar
todas las partes de la sesión y para tratar los asuntos más importantes. Si un paciente no
recuerda que debe acabar a los 5 minutos, simplemente haga respetar la regla con
amabilidad (p.ej., "Cristina, veo que te han pasado muchas cosas esta semana, pero
espero que no te importe que continuemos con la siguiente persona para que tenga tiempo
también"). En general, a otros pacientes les alivian estos límites, ya que dejan claro que la
líder tiene una visión equilibrada de las necesidades del grupo.
En general, recuerde que siempre hay más temas de los que hablar de los que se pueden
cubrir en la sesión. Permitir que un paciente hable mucho durante el registro puede
parecer terapéutico, pero, como se ha mencionado anteriormente, a la larga no parece que
promueva el trabajo terapéutico de la mejor calidad con esta población durante la fase
temprana del tratamiento. Recuerde también que, aunque a muchos terapeutas les resulta
dificil al principio hacer que el registro cumpla su función de simple "toma de
temperatura", los pacientes no tienen ningún problema con ello. Una vez que se convierte
en rutina y se espera que sea así, cuesta poco esfuerzo.
Recuérdeles a los pacientes las partes del registro que hayan olvidado. Por ejemplo, quizá
los pacientes no mencionen el uso de sustancias porque les da vergüenza, o digan que usaron pero
puede que no mencionen cantidades determinadas o tipos de sustancias. Ayudar a los pacientes a
aprender a ser honestos sin sentir vergüenza o emitir juicios es parte del tratamiento, así que a
estas omisiones hay que darles entrada.
Haga comentarios breves, positivos y negativos, durante el registro de los pacientes. Busque
la oportunidad de alabar con entusiasmo cualquier progreso que hayan hecho los pacientes y que
se comente durante el registro (p.ej., "¡Eso es estupendo!"). Sin embargo, si un paciente reporta
comportamiento arriesgado, es igualmente importante comunicar preocupación genuina y, si
corresponde, dar sugerencias constructivas breves (p.ej., "Estoy preocupada porque llevas tiempo
usando marihuana todos los días; ¿podemos incluir este tema en el debate, más tarde en la
sesión?", o "¿Puedes escribir los números de teléfono de personas a las que llamar la próxima vez
que tengas ansias de usarla?"). Cabe esperar que las respuestas breves, elogiosas y que muestren
una preocupación solidaria, inspiren a los pacientes a comunicar con sinceridad sus altibajos.
En el tratamiento en grupo, si un paciente llega tarde, permítale que se registre pero no le
ofrezca un resumen. Usted y los participantes del grupo querrán saber cómo le va al paciente,
pero emplear tiempo poniéndole al corriente reafirma su retraso y desestabiliza el flujo de la
sesión. Pídale al paciente que se registre, pero no les pida a los otros pacientes que repitan sus
registros. Luego, dígale al paciente qué asunto están discutiendo y siga adelante. El paciente
puede enterarse de lo que haga falta luego, fuera de la sesión.
2. La cita literaria
El propósito de la cita en cada tema es hacer participar emocionalmente a los pacientes y proveer
un breve momento de inspiración que puede que recuerden en el futuro. Pídale al paciente (o a un
voluntario, en el tratamiento en grupo) que la lea en voz alta y luego pregúntele: "¿Cuál es el
tema central de la cita?". Si usted hace una pregunta más amplia, como "¿Qué te parece esta
cita?" o "¿Qué significado tiene esta cita para ti?", puede que el paciente empiece una asociación
libre de 10 minutos que frustrará cualquier intento de seguir adelante con la sesión. La cita
literaria es un dispositivo sencillo, de 1 a 2 minutos de duración, para comenzar la sesión, pero si
no se tiene cuidado —al igual que en el registro—, un paciente locuaz puede convertirla en el
tema principal de la sesión. Los pacientes algunas veces traerán citas seleccionadas por ellos, que
pueden ser incorporadas o no, como a usted le parezca. Localizar citas que a usted le parezcan
adecuadas también puede realzar el proceso. Cada tema del tratamiento ofrece una sugerencia
para asociar la cita al tema, pero usted puede adaptar este recurso a su propio estilo.
3. Relacione el tema con la vida de los pacientes

Relacionar el tema con la vida del paciente—tanto en sus aspectos emocionales como prácticos
es el núcleo de la sesión. Cada tema ofrece ideas específicas sobre cómo hacerlo. Éstos son
algunos comentarios generales.
Tenga en cuenta que cada sesión tiene un protocolo similar: (1) Pídales a los pacientes que
examinen las hojas sueltas; y (2) relacione el material con problemas actuales y específicos de las
vidas de los pacientes. A continuación hay un comentario sobre cada uno de estos elementos.
A. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas

A menudo se proporciona más material del que se puede cubrir en una sola sesión. Esto se hace a
propósito: la meta ha sido proveer suficiente material para que los terapeutas pudieran seleccionar
el que máS les atraía, lo que les parecía clínicamente adecuado para sus propios pacientes y que
sirviera para mantener un tratamiento que durara más de las 25 sesiones que se probaron en la
versión del tratamiento que se usó durante la investigación. En particular, TEPT: Recuperar el
poder y Cuando las sustancias te controlan son muy largos porque tratan los dos trastornos
contra los que específicamente se dirige el tratamiento, y son temas muy complejos. Así, muchos
temas tienen muchas hojas de las cuales usted puede que sólo quiera seleccionar una (para un
paciente que necesita concentrarse a fondo en un área), o que se pueden combinar según se
necesite. El juicio clínico del terapeuta siempre es la clave del trabajo terapéutico de alta calidad.
Se espera que al proporcionar muchas opciones, los terapeutas dispongan de la máxima
flexibilidad. El ritmo no debería ser acelerado, para evitar que a los pacientes les parezca una
carrera para acabar cuanto antes con los ternas de la lista, en vez de prestar atención a sus
necesidades clínicas. El uso de estos materiales debería darle a usted la sensación de que está
administrando terapia, tal y como la conoce, pero con la adición de hojas sueltas preparadas para
hacer su trabajo más fácil. Durante el estudio de investigación, una vez que los terapeutas se
acostumbraron al material al probarlo una o dos veces, les pareció natural.
Algunas sugerencias específicas si considera que un tema tiene demasiada lectura:
Pídales a los pacientes que seleccionen las partes de la hoja suelta que les gustaría
cubrir. Quizá usted quiera indicar cuáles son las hojas sueltas que se pueden usar, o
pedirle a los pacientes que las examinen y luego decidir.
Vaya más despacio. Dedíquele varias sesiones a este material. De hecho, muchos temas
no han sido diseñados para ser vistos en una sola sesión (p.ej., Crear significado tiene una
hoja suelta muy larga).
ha. Repase una hoja suelta cada vez, y proceda a la siguiente sólo cuando la que está
repasando haya sido tratada a fondo.
18. Pídale al paciente que ojee las hojas sueltas para que se haga una idea del contenido, en
vez de leerlas completamente.
Seleccione las hojas sueltas que usted cree que son pertinentes, basándose en la
información que tenga del paciente.
as. Haga una o dos hojas sueltas ahora y regrese a las otras más adelante, durante el
tratamiento, conforme las necesidades de los pacientes estén más claras.
Pídales a los pacientes que lean algunas hojas sueltas después de la sesión (p.ej., como
parte del compromiso de los pacientes).
Déles a los pacientes las hojas sueltas antes de la sesión. Usted podría pedirles que
lleguen a la sesión de 10 a 20 minutos antes y darles las hojas sueltas para que las lean. O,
al final de la sesión que esté llevando a cabo, déles las hojas sueltas para la siguiente
sesión para que las lean durante la semana.
Haga un breve resumen de los puntos principales para los pacientes, para los que no
pueden leer, por ejemplo.
Para los grupos: Pídales a los pacientes que lean en voz alta una o dos líneas, por
turnos, y puede pedirles que levanten la mano cuando se identifiquen con una sección en
particular.
Al trabajar con los terapeutas para determinar las maneras más efectivas de usar el manual,
enseguida se identificaron varios usos no recomendables. Entre estos se incluían el que el
paciente pasara la mayor parte de la sesión leyendo en silencio; hacer que la sesión fuera como la
clase de una escuela, al hacer que sean las hojas sueltas, y no el paciente, la parte central de la
sesión; o lo contrario, ignorando totalmente las hojas sueltas. En otros casos, el terapeuta llevaría
a cabo la mayor parte de la conversación, en vez de integrar en la sesión los temas que preocupan
al paciente; la convertiría en un proceso intelectual sin conexión con las emociones; repasaría el
material a toda prisa (cantidad antes que calidad); o mantendría un nivel de conversación
abstracto en vez de asociarla con experiencias específicas de la vida del paciente.
En resumen, con tanto material, ¡existe auténtico peligro de perder al paciente! Use las hojas
sueltas para tratar de comunicar los puntos cruciales y adaptar el tratamiento según el nivel del
paciente. Repase las hojas sueltas de la manera más atractiva posible; y, sobre todo, úselas de una
manera terapéutica. Las hojas sueltas deberían servir como vehículo para ayudar a los pacientes a
producir auténticos cambios.
B. Relacione el material con problemas actuales y específicos de la vida de los

pacientes
La razón por la que se debe dar prioridad a los "problemas actuales y específicos", aunque puede
que los pacientes tengan un millar de preocupaciones, es porque se debe dirigir la atención a
ayudar a los pacientes a alcanzar un estado de seguridad lo antes posible; cuanto más específica
sea la conversación, más probabilidades de ser útil tiene. A continuación hay algunas maneras de
conseguirlo.
Averigüe qué aspecto del tema le parece más relevante al paciente. Después de que los
pacientes hayan ojeado una hoja suelta (o las partes que usted haya seleccionado), haga preguntas
como las siguientes:
as. "¿Qué piensas que trata de comunicar la hoja suelta?"

"¿Te produce alguna idea o reacción?"
"¿Cómo guarda relación con tu vida?"
as. "¿Podría servirte de ayuda en alguna situación de tu vida actual?"
as. "¿Cómo guarda relación con tu TEPT y el abuso de sustancias?"
as, "¿Has probado alguna vez esta estrategia antes? ¿Si no surtió efecto, qué salió mal?"
"¿Te gusta o te desagrada esta manera de tratar este asunto?"
as "Si realmente pudieras usar esta estrategia, ¿cómo piensas que te sentirías?"
Además, conforme conozca mejor al paciente, puede incorporar asuntos que usted sepa que
son pertinentes: "Margarita, sé que recientemente has estado luchando contra el deseo de usar
crac. ¿Qué técnicas de estabilización podrían serte útiles? ¿Qué técnicas de estabilización podrías
probar? Cuéntame sobre una situación que podría presentarse esta semana y cómo podrías usar
técnicas de estabilización". Identifique los problemas de los pacientes a los que hay que
dedicarse. Varios principios pueden ser útiles. Uno ha sido citado con anterioridad, en
"Registro": Déle prioridad a cualquier comportamiento arriesgado reciente que algún paciente
haya revelado. En segundo lugar, sea cual sea el tema, trate de investigar las dificultades que
tienen en ese momento los pacientes para ponerlos en práctica. Por ejemplo, en el tema La
honradez, investigue situaciones en las que los pacientes sean deshonestos. En el tema Hacer
frente a factores provocadores, investigue situaciones en las que los pacientes no puedan hacerle
frente con éxito a factores provocadores. Tercero, dé prioridad a las "prioridades principales" del
tratamiento. Éstas son para ayudar a los pacientes a: (1) eliminar el uso de sustancias; (2) reducir
los síntomas del TEPT; y (3) aumentar la seguridad (disminuir el riesgo de VIH, violencia
doméstica, autolesiones, etc.). Como los pacientes a menudo tienen muchos problemas, crisis y
sentimientos abrumadores, es común dudar sobre qué dirección darle a la sesión. Recordar estas
"prioridades principales" del tratamiento puede ser útil para seleccionar entre la gran variedad de
asuntos que mencionan los pacientes. Cuarto, seleccione problemas "calientes", los que estén
relacionados con las emociones de los pacientes. Si una sesión parece blanda o superficial, a
menudo es porque los pacientes no participan emocionalmente en el asunto que se está tratando.
Quinto, seleccione problemas que quieran tratar los pacientes. Sexto, concéntrese en el presente,
no el pasado. Hay muchos asuntos importantes acerca del pasado de los que los pacientes quieren
hablar. Sin embargo, en las primeras etapas de este tratamiento, se considera que es más útil
dirigir la atención al presente, haciendo todo lo posible para mejorar el presente y el futuro.
Séptimo, identifique un problema específico al que dedicarse. Si los pacientes mencionan temas
globales (p.ej., "Me odio a mí mismo" o "No tengo ninguna ilusión de vivir"), guíelos para que
identifiquen un problema específico (p.ej., "¿Ocurrió algo esta semana para que te sientas así?";
"Cuando te sientes así, ¿cómo tratas de hacerle frente a ese sentimiento?"). La forma más
improductiva de responder es comenzar un debate filosófico (p.ej., "¡Pero tú eres una persona
excelente!" O "Hay que tener ilusión de vivir"). Por último, seleccione problemas de dificultad
moderada. Si los problemas son demasiado fáciles, los pacientes no crecerán al trabajar en ellos;
si los problemas son demasiado difíciles, tienen pocas probabilidades de llegar lejos. Para evaluar
esto, a veces es útil pedirles a los pacientes que evalúen la dificultad del problema (O al 10).
Decida cómo quiere trabajar los problemas de los pacientes. El principio crucial para
dedicarse a los problemas de los pacientes es "Muéstrelo en vez de decirlo". Esto significa
encontrar la manera de que el paciente practique realmente una nueva estrategia en vez de tener
una conversación abstracta sobre ella. Por ejemplo, en el tema Pensar en la recuperación, se
recomienda un ejercicio para demostrar cómo se debe volver a analizar un tema. En general:
ha, En los temas cognitivos, pídales a los pacientes que expliquen en voz alta cómo volverían
a analizar un tema.
a. En los temas interpersonales, pídales a los pacientes qüe dramaticen en voz alta cómo se
ocuparían de un problema interpersonal.
Para los temas conductuales, pídales a los pacientes que hagan una revisión, diciendo en
voz alta qué acciones específicas tomarían para solucionar un problema de conducta.
A continuación se describen varias maneras de ayudar a los pacientes a desarrollar nuevas
estrategias.
Practique en voz alta. Pídale a un paciente que identifique una situación específica en la
cual la estrategia podría serle útil, y pídale que la practique en voz alta. Esto es
particularmente útil en las sesiones cognitivas, en las que la meta es hacer que los
pacientes cambien un diálogo interno. Por ejemplo, en el tema Compasión, podría
preguntar: "Cuando te despidieron de tu trabajo esta semana, ¿cómo podrías haber
mantenido un diálogo compasivo contigo mismo?".
Pregunta y respuesta. Hágales preguntas a los pacientes para averiguar qué saben y qué
no; es una de las mejores maneras de introducir un tema. Quizá quiera hacerlo antes de
que vean las hojas sueltas. Es particularmente útil en el tratamiento en grupo, para hacer
que el grupo participe. Por ejemplo, en el tema TEPT: Recuperar el poder, usted podría
preguntar: "¿Sabe alguien qué es el TEPT?"; "¿Sabe alguien qué significan las letras
TEPT?"; "¿Cuáles son los síntomas principales del TEPT?".
Dirija un ejercicio en una sesión. Algunos temas se prestan para guiar a los pacientes a
través de una experiencia, en vez de hablar de ella. Por ejemplo, en el tema Distanciarse
del dolor emocional (Estabilización), la forma recomendada de demostrar la
estabilización es dirigir a los pacientes en un ejercicio de 10 minutos y ver si eso les
ayuda a sentirse mejor.
Dramatización. Éste es uno de los métodos más populares, en particular para temas
interpersonales. Por lo general, usted debería representar el papel de la "otra persona" en
la dramatización, a fin de adaptar el ejercicio a los asuntos del paciente (p.ej., insistir en
ofrecer una bebida aun después de que el paciente ha dicho "no" una vez). Si usted deja
que otro paciente represente el papel de la otra persona, supervise la dramatización con
cuidado para que no se desvíe de su propósito.
?s. Haga una revisión. Presente situaciones y pregunte cómo podrían tratarse. Éste es el
método que se usa en el tema El Juego de las opciones de la vida (Revisión), por ejemplo,
y también se puede aplicar cada vez que quiera dirigir al paciente a áreas en las que
necesitan mejorar. En el tema Establecer límites en las relaciones, usted podría decir:
"María, veo que te cuesta mucho decirle a tu pareja que quieres tener una relación sexual
segura. ¿Cómo podrías aplicar las ideas de la hoja suelta para ponerle fin a eso?".
14, Identifique modelos conductuales. Pídales a los pacientes que traten de pensar sobre
alguien que ya conozca esta estrategia e investigue lo que hace esa persona. Por ejemplo,
en el tema Compromiso, usted puede preguntar: "¿Conoces a alguna persona que cumpla
sus promesas? ¿Puedes hablar con ella y averiguar cómo lo hace?".
• Invite a participar a familiares y amigos seguros. Hay varias formas en las cuales los
familiares y/o los amigos pueden participar para ayudar a los pacientes. En los temas
Conseguir que otros te ayuden a recuperarte y Banderas roja y verde, a los pacientes se
les ofrece la oportunidad de invitar sus parejas, si son seguras (p.ej., que no consuman
sustancias controladas) a asistir a una sesión. También, en muchas estrategias específicas,
usted puede pedirles a los pacientes que se las enseñen a personas de su entorno que
puedan indicarles cuándo es necesario que las usen (p. ej., cómo deben "conectar con la
realidad").
• Vuelva a representar la escena. Pídales a los pacientes que identifiquen algo que salió
mal y luego repáselo como si pudieran volver a experimentarlo (p.ej., "¿Qué harías de
otra manera esta vez?"; "¿Cómo podrías mejorarlo si pudieras hacerlo de nuevo?"). Usted
puede usar la Hoja de seguridad, que está diseñada precisamente para este proceso (ver a
continuación), o puede hacerlo más informalmente. Quizá quiera pedirles a los pacientes
que repasen el ejercicio "a cámara lenta", observando cada detalle sobre lo que pensaban,
sentían y hacían.
Intercambie opiniones. En cada tema se ofrecen ideas para generar un debate.
?s. Grabe una cinta. Prepare una cinta o disco de audio para que los pacientes la usen cuando
no estén en sesión para, literalmente, "cambiar el rollo". Algunos temas lo recomiendan
específicamente (p.ej., Compasión), pero se puede hacer en cualquier sesión,
simplemente grabando sugerencias y consejos útiles relacionados con el tema. Grabar la
propia sesión y permitirles a los pacientes que se la lleven a casa para escucharla es otra
opción. No obstante, asegúrese de que revisa los aspectos relacionados con la
confidencialidad y la seguridad, ya que las cintas podrían ser citadas como pruebas en
un juicio o podrían oírlas familiares problemáticos (p.ej., en situaciones de violencia
doméstica).
Procese obstáculos. Esto significa que debe pedirles a los pacientes que traten de
anticipar qué podría ocurrir si trataran de implementar una nueva estrategia. Por ejemplo,
en Establecer límites en las relaciones, podría preguntarles: "¿Qué podría decir tu pareja
si le dices que quieres tener una relación sexual segura?", o "¿Qué es lo que más temes si
le dices `no'a tu pareja sexual?".
Revise los puntos cruciales. Pídales a los pacientes que resuman los puntos principales de
la hoja suelta y que luego usen esta información como punto de partida para dedicarse a
esa estrategia. Por ejemplo: "¿Qué piensas que está tratando de comunicar la hoja
suelta?".
Mencione ambos, el TEPT y el abuso de sustancias, en cada sesión. Como el tratamiento va
dirigido a estos dos trastornos , es importante que, en todas y cada una de las sesiones, se
mencionen ambos. Aun si usted decide profundizar en algún otro asunto (p.ej., necesidad del
paciente de encontrar vivienda), es importante enseñarle al paciente que es necesario prestarles
atención, seguir trabajando e integrar ambos trastornos. Obsérvese que el término "trauma" puede
usarse durante todo el tratamiento, en lugar de "TEPT", dependiendo del paciente y el contexto.
Obviamente, usted querrá llevar a cabo intervenciones más extensas relacionadas con estos
asuntos, pero se incluyen aquí para ilustrar cómo el TEPT y el abuso de sustancias se pueden
agregar a cualquier tema.
Éstas son algunas formas de incorporar el TEPT y el abuso de sustancias para un paciente que
necesite ayuda con la vivienda:
TEPT. "Parece que buscar vivienda es difícil. Parece que te sientes bastante desesperada; esto
es muy común en el TEPT. Sin embargo, tengo esperanza en que, si trabajamos juntos,
¡la encontrarás!".
Abuso de sustancias. "No hay duda que la vivienda es tu prioridad ahora mismo. ¿Crees que
un centro de rehabilitación te podría ayudar a mantener la abstinencia? Cuando se abusa
de las sustancias controladas, se sabe que la reincidencia es común".
Opcional: la Hoja e seguridad

La Hoja de seguridad (Hoja suelta 4 en este capítulo) es una herramienta clínica para que los
pacientes procesen las cosas que salieron mal durante la semana pero, además, sirve de vehículo a
una poderosa filosofía terapéutica: Se puede hacer frente de una manera segura a cualquier
situación que ocurra en la vida. Por lo tanto, la Hoja de seguridad no es simplemente un ejercicio
con lápiz y papel, sino que más bien comunica varios mensajes cruciales: (1) Las situaciones
difíciles de la vida le ocurren a todo el mundo; (2) lo que más cuenta es la manera en que tú le
haces frente; (3) hacer frente con seguridad produce consecuencias positivas y hacerlo de manera
insegura produce consecuencias negativas. Cuando las cosas se ponen mal, es importante tomarse
las cosas con más calma y examinar conscientemente las estrategias para hacer frente a la
adversidad. Las personas con TEPT tienden a sentirse impotentes, como si la vida simplemente
las tratara así; la Hoja de seguridad comunica que lo que, lo que importa, es lo que se elige
conscientemente. Las personas que abusan de sustancias obran impulsivamente; la Hoja de
seguridad promueve la elección deliberada para hacer frente a una situación. En resumen, la hoja
anima a aprender de la experiencia y a mejorarla la próxima vez. Si deciden usar la hoja, a
continuación hay algunos comentarios que se deben tener en cuenta.
En cada sesión, prepare a fondo no más de una de las hojas de seguridad. Por lo general, en
la sesión sólo habrá tiempo para tratar una de las situaciones del paciente, para poder prestarle la
atención necesaria. Es también importante observar que los ejemplos que se deben completar en
la Hoja de seguridad son muy breves, debido a limitaciones de espacio. Esto puede hacer que el
ejercicio parezca simplista, pero cuando se hace bien, a muchos pacientes les resulta una
experiencia muy significativa. Al usar la hoja en la sesión, la complejidad del problema del
paciente requiere una búsqueda conjunta de la solución a sus problemas. Algunas veces son
necesarias varias páginas para captar en la hoja el ámbito completo, tanto del "método viejo"
como del "nuevo". También es recomendable que los terapeutas lo prueben al menos una vez,
incluso si normalmente no les gusta usar los impresos TCC en sus sesiones.
Tenga en cuenta que los pacientes colocan la seguridad (no los sentimientos) al final de
la hoja. En los impresos estándar TCC, como el Registro diario de pensamientos disfuncionales
(Beck y otros, 1979), los pacientes evalúan los cambios en sus sentimientos. Por el contrario, la
Hoja de seguridad les pide a los pacientes que evalúen la seguridad. Esto se hace porque, en
pacientes con TEPT y abuso de sustancias, los sentimientos puede que no cambien en mucho
tiempo, incluso cuando los pacientes hacen todo bien; sencillamente, aumentar su nivel de
seguridad es el primer paso hacia la recuperación. Por ejemplo, cuando los pacientes dejan de
usar sustancias pueden sentirse muy mal, (deprimidos, con carencias, solos), pero, a pesar de ello,
no usarlas es lo que se debe hacer. De hecho, los pacientes con TEPT y abuso de sustancias dan
con demasiada frecuencia excesiva importancia a los sentimientos y toman decisiones erróneas
porque usan los sentimientos —en vez de la seguridad— como guía. (La naturaleza del abuso de
sustancias es, precisamente, el uso de sustancias para sentirse mejor). Recuerde que la evaluación
de sentimientos surgió en la TCC para la depresión (Beck y otros, 1979). La depresión es un
trastorno del estado de ánimo y tiene sentido que esos pacientes evalúen sus sentimientos porque
los sentimientos son la esencia de la enfermedad. Con el TEPT y el abuso de sustancias, éste no
es el caso.
Anime a los pacientes a generar opciones. Al usar la Hoja de seguridad, quizá quiera hacer
preguntas como: "Todo el mundo comete errores, pero la idea es aprender de ellos. ¿Qué podrías
hacer de una manera distinta la próxima vez?"; "Si pudieras volver a vivir esa noche, ¿qué
podrías cambiar en tu modo de actuar para permanecer seguro?"; "¿Hay algo en lo que podrías
trabajar para que las cosas vayan mejor la próxima vez?" Recuerde que los pacientes no tienen
que estar de acuerdo en que realmente usarán el Método nuevo si la situación se presentara otra
vez (aunque esto estaría muy bien), sino que sólo necesitan acostumbrarse a pensar en sus
opciones. Al pedirles a los pacientes que evalúen la seguridad con el Método nuevo, es útil
preguntar: "Si le hicieras frente a la situación con este Método nuevo, ¿crees que sería seguro?".
Al practicar, una y otra vez, cómo hacerle frente de una manera más segura, pueden aspirar a una
mayor autoestima y un mayor control de su vida.
Concéntrese en el tema de la sesión que figura en la hoja, en la línea "Su manera de hacer
frente", si es posible. En la mayoría de los temas, la última página de las hojas sueltas
proporciona un ejemplo de Hoja de seguridad aplicado al tema. Como la hoja puede completarse
de muchas manaras diferentes (p.ej., usando estrategias conductuales, cognitivas y/o
interpersonales), dirigirla así refuerza el tema. Por ejemplo, la situación de un paciente podría ser:
"Mis padres me dijeron que no los visitara y me siento deprimido". Si el tema es Pedir ayuda,
usted podría preguntar: "¿Puede ayudarte alguien con este problema?". Si el tema es Pensar en la
recuperación, usted podría preguntar: "¿Qué te dijiste a ti mismo cuando dijeron eso?" y "¿Hay
alguna otra manera de pensar sobre eso?". Si el tema es Hacer frente a factores provocadores,
usted podría preguntar:- "¿Son tus padres un factor provocador para ti? Si es así, ¿Cómo podrías
protegerte contra ese factor?". No obstante, el uso de gran variedad de estrategias para hacer
frente es siempre una opción si este método dirigido no surte efecto.
4. El final de la sesión/La salida
Por las mismas razones que en el registro, es útil mantener el marco de tratamiento. Esto requiere
que no se discutan asuntos nuevos y que no haya intervenciones del terapeuta, aparte de ayudar al
paciente con las tres partes del final de la sesión.
A. "Nombra una cosa que te haya resultado provechosa en la sesión de hoy"

La primera pregunta ayuda a solidificar el aprendizaje de los pacientes. Además, le da al
terapeuta información retroactiva sobre el impacto de la sesión.
B. "¿Cuál es tu nuevo compromiso7'

El compromiso es, sobre todo, una asignación de tarea. Está diseñado para comunicar, tanto
en nombre como en intención, un ideal casi espiritual de progreso personal continuo en la vida. Si
quiere ampliar la información sobre la naturaleza del compromiso en general, vea el tema
Compromiso (que también provee ideas específicas para motivar a los pacientes a cumplir sus
compromisos). El Compromiso con la recuperación (Hoja Suelta 5 en este capítulo) provee un
registro por escrito para ambas, paciente y terapeuta. Observe que los términos "tarea", "ejercicio
de práctica", "ejercicio" y "promesa" fueron todos probados en este tratamiento en versiones
anteriores, pero "compromiso" resultó ser el término más edificante. Quizá también quiera
decirles a los pacientes que al menos en un estudio de TCC, los pacientes que completaron su
tarea mejoraron el triple que los pacientes que no la hicieron (Burns y Auerbach, 1992). Éstas son
algunas ideas sobre el uso de los compromisos:
Al seleccionar un compromiso, hágalo a medida del paciente. Hay una lista, Ideas para un
compromiso, al final de cada tema, pero la meta global es ayudar a los pacientes a escoger
cualquier compromiso que les resulte más pertinente a ellos esa semana, esté en la lista o no. Así,
si usted ha pasado la sesión hablando sobre la falta de cuidados médicos para un paciente, hacer
una cita con un doctor puede ser la meta más importante para ese paciente para la semana
siguiente. Los pacientes pueden llevar a cabo cualquiera de las ideas en la hoja suelta, además o
aparte de este compromiso a la medida. En cada tema hay por lo menos una o dos ideas
orientadas hacia la acción, en vez de asignaciones escritas, porque durante el tratamiento se
averiguó que algunos pacientes eran reacios a las asignaciones escritas y luego se sentían
culpables si no las habían completado. Al contrario, a otros pacientes, escribir les proporcionaba
mucha paz y crecimiento personal. En el tratamiento en grupo, el compromiso puede ayudar a
mejorar la cohesión del grupo, al aclarar lo que se esfuerza por lograr cada paciente. Lo ideal es
que el paciente pueda generar un compromiso que sea pertinente y alcanzable, pero si el paciente
tiene dificultad en generar una idea, el terapeuta puede sugerir una. Éstos son algunos ejemplos
de compromisos hechos a la medida:
Lee un libro (p.ej., "Busca en una librería o biblioteca local un libro sobre la ira, y
léelo".).
Busca información (p.ej., "Llama a dos centros locales de enseñanza superior para
enterarte de los requisitos de admisión".).
Fa, Identifica un modelo conductual (p.ej., "Pregunta a las personas que conoces cómo
deciden en qué personas pueden confiar".).
Descubre (p.ej., "Prueba a llamar a una "línea de emergencia/hot/ine" y 'descubre' cómo
te sientes al hacerlo"; en el tema Descubrimiento hay un extenso debate sobre este tipo de
trabajo).
/111, Obsérvate a ti mismo (p.ej., "Haz un horario en el que se vea cómo pasas el tiempo".).
Repasa las hojas sueltas (p.ej., "Escribe un resumen de lo que has aprendido en la sesión
de hoy y cómo lo aplicarás a tu vida", o "Relee la hoja suelta y marca con un círculo lo
que quieras seguir trabajando".).
Haga un repaso muy breve del compromiso en la siguiente sesión. Por lo general, el
compromiso no debería convertirse en una parte principal de la siguiente sesión. Más bien, es la
oportunidad para una intervención simple, para alentar al paciente a seguir progresando de
maneras concretas entre sesiones. Si el paciente lo cumple, unas breves palabras de elogio es todo
lo que hace falta; si no lo cumple, un sencillo "siento mucho que sea así" es, por lo general,
suficiente, junto con un plan para rediseñar el compromiso al final de la sesión para adaptarlo al
nivel del paciente. Por ejemplo, si el paciente no llamó al doctor, el rediseño podría consistir en
llamar al doctor inmediatamente después de la sesión, o pedirle a un amigo que ayude a hacer la
llamada. Si un compromiso es una meta esencial (p.ej., usar condones para una relación sexual
segura), quizá quiera convertirlo en el foco de la sesión e integrarlo en el tema de sesión. Si un
paciente ha hecho un compromiso escrito, es un detalle bonito preguntarle al paciente si le
permite leerlo después de la sesión y hacer breves comentarios escritos y devolvérselo en la
siguiente sesión; estos escritos son, por lo general, cortos, así que no requieren mucho tiempo. Si
usted lleva a cabo tratamiento individual y quiere dedicarle más tiempo al compromiso, podría
hacer preguntas como "¿Qué aprendiste al hacerlo?" o "Al hacerlo, ¿hubo problemas o éxitos que
te gustaría discutir?".
Haga un seguimiento con los pacientes que no cumplan sus compromisos. Pregúnteles a
dichos pacientes por qué no los cumplieron. Las excusas repetidas no deberían aceptarse
literalmente, sino como oportunidad para hacer que los pacientes trabajen por su mejoría. Por
ejemplo: "Roberto, dices que no tuviste tiempo, pero pasaste mucho tiempo yendo a tiendas de
ropa..¿Quizá estés descuidando tu recuperación en este punto?". O : "Altagracia, aquí una
sugerencia para ayudarte a recordar que debes hacer el ejercicio: ¿Puedes escribirla y ponerla en
el refrigerador?". También encontrará más ideas en las sugerencias del tema Compromiso. Otros
recursos incluyen el artículo de Burns y Auerbach (1992) y el impreso de incumplimiento de
tarea, en Beck y colegas (1979). En estos se discute la importancia de la tarea para obtener
resultados positivos, un repaso de la investigación e ideas para mejorar el cumplimiento.
C. "¿A qué recurso comunitario llamarás?'

Esta pregunta es un recordatorio para el paciente sobre los objetivos de Gestión del caso de los
que es necesario ocuparse. Estos objetivos probablemente hayan sido identificados en un punto
anterior del tratamiento (en el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso) y todavía se
estén resolviendo. Ésta es una situación común para pacientes con muchas necesidades o que
tienen dificultades en cumplir hasta el final sus objetivos de gestión del caso. O puede que se
refiera a nuevos objetivos de Gestión del caso que hayan surgido durante el curso de tratamiento.
Por ejemplo, al tratar el tema Curarse la ira, podría ser que al paciente le resultaría beneficioso
formar parte de un grupo de terapia para controlar la ira. Por lo tanto, el terapeuta podría referir al
paciente a dicho , grupo para ayudarle a relacionarse con él. Tenga en cuenta que en el
Compromiso con la recuperación (Hoja Suelta 5 en este capítulo) hay un espacio para anotar este
objetivo del recurso comunitario, además del compromiso mismo. Por último, tenga en cuenta
que, con los pacientes, se usa el término "recurso comunitario" en vez de "gestión del caso",
porque resulta un término más atractivo, menos burocrático.
Opcional: cuestionario para el final de la sesión

Este cuestionario (Floja Suelta 6 en este capítulo) está diseñado para ofrecerle al paciente una
oportunidad de comunicar sus opiniones sobre la sesión, tanto positivas como negativas. Al
principio de la recuperación, los pacientes de TEPT y abuso de sustancias pueden sentirse más
capaces de comunicarle al terapeuta sus puntos de vista sobre el tratamiento por escrito que en
voz alta. Para el terapeuta, puede ser de gran ayuda obtener tal información retroactivamente. En
el tratamiento en grupo, se sugiere encarecidamente pedirles a los pacientes que no escriban su
nombre en la hoja; se ha comprobado que es más probable que las respuestas anónimas sean
completamente honestas. En el tratamiento individual, ésta no es una opción; el terapeuta puede
esperar hasta que el paciente se haya marchado para leer las respuestas.
PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO

Unas cuantas medidas han resultado útiles al llevar a cabo el tratamiento.
Establezca por adelantado cómo quiere que se pongan en contacto con usted después de las
sesiones. En el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso se debate este asunto. Una
hoja suelta en este tema sería útil para comunicárselo por escrito a los pacientes.
Obtenga análisis de orina. Entre los terapeutas que no están familiarizados con el tratamiento
de abuso de sustancias, las pruebas de orina casi siempre provocan reacciones negativas: "Confío
en mis pacientes"; "Mis pacientes se sentirán insultados si les pregunto; "Si los pacientes tienen
TEPT, la observación de las pruebas de orina será una repetición del abuso; "Me doy cuenta de
cuando los pacientes mienten"; "No sé cómo hacerles la prueba a los pacientes"; "Destruirá la
alianza terapéutica". Pero las pruebas de orina son estándar en muchos programas de tratamiento
de abuso de sustancias y están ampliamente aceptadas como la única forma segura de que el
terapeuta obtenga información válida sobre el tema principal del tratamiento: ¿Está el paciente
usando sustancias todavía? Muchos pacientes que abusan de sustancias mienten a veces, por más
que no quieran hacerlo, sin importar cuánto lo quieran a usted, y aunque usted tenga mucha
experiencia clínica. Algunas veces, los terapeutas creen que conocen a sus pacientes lo bastante
bien como para detectar una mentira, pero la realidad del tratamiento de abuso de sustancias
indica que esto no es cierto: cuando los pacientes quieren encubrir el uso de sustancias, a menudo
lo consiguen.
La segunda razón principal por la que se deben hacer los análisis —además de obtener
información clara y necesaria— es que la mayoría de las veces los pacientes sienten que
realmente los está ayudando cuando usted los exige. El mensaje es que a usted le importa lo
suficiente como para querer saber qué es lo que realmente está pasando (lo cual es especialmente
curativo para pacientes que en el pasado han sufrido abandono, en hogares en donde nadie se
daba cuenta o se tomaba interés en lo que hacían). Además, añade un incentivo para que sigan
"limpios". Muchos pacientes dicen que, de no haber sido por los análisis de orina, habrían usado
sustancias mucho más. Saber que les iban a hacer análisis era suficiente para que lo intentaran
con más determinación. Así que, por lo general, la alianza terapéutica se fortalece en vez de
debilitarse. Muchos terapeutas se asombran al encontrarse con que los pacientes con TEPT están
de acuerdo, en general, en someterse a análisis de orina. En el estudio piloto de este tratamiento
no hubo virtualmente ninguna reacción negativa a los análisis de orina, excepto en unos pocos
casos en los que a los pacientes les provocaba deseo de consumir, y se tuvo que modificar el
procedimiento para omitir la observación directa. En la observación directa, un empleado del
mismo sexo acompaña al paciente al cuarto de baño —un paso necesario, porque hay muchas
maneras de hacer trampa al proveer una muestra de orina. Se debe hacer una excepción al
cumplimiento de los pacientes con los análisis cuando algún imprevisto urgente depende de los
resultados de la prueba de orina (p.ej., asunto legal o relacionado con el trabajo). Dichos
pacientes puede que tengan razones de peso para negarse al análisis (Weiss y otros, 1998a).
la,
Averigüe cómo obtener los análisis. La mayoría de las compañías de seguros y centros
públicos de salud mental (p.ej., Medicare, Medicaid) pagará los gastos de los análisis de
orina. Para averiguar dónde pueden ir los pacientes a hacerse los análisis, puede probar
hospitales locales, mirar en las Páginas Amarillas o llamar a un programa local de
tratamiento de abuso de sustancias para averiguar cómo les hacen las pruebas a sus
pacientes. Hay también pruebas rápidas, fáciles de usar, que se pueden usar en su clínica
sin recibir capacitación formal (http://www.avitarinc.com). En la Hoja suelta 1, en el
tema Recursos comunitarios, bajo "Abuso de sustancias", encontrará más recursos.
Presente los análisis como cosa hecha. Puede ser útil explicar que los análisis de orina es
un procedimiento estándar en muchas clínicas de abuso de sustancias que permite una
supervisión más efectiva. A pesar de sus buenas intenciones, muchos pacientes que
abusan de sustancias sienten vergüenza cuando han usado y puede que quieran silenciar
la verdad. Éstas consecuencias son comprensibles en casos de uso de sustancias, pero
pueden dificultar el tratamiento. Si usted lo presenta de un modo que refleje su
aprobación, a los pacientes les parecerá normal. De la misma manera que los pacientes
llegan a conocer las condiciones del tratamiento (no pueden quedarse más que el tiempo
de la sesión; necesitan pagar las facturas del tratamiento, etc.), los análisis de orina
también pasarán a formar parte de la conducta rutinaria del tratamiento. También puede
ser útil investigar la idea de que la confianza se debe ganar —no es automática— y los
análisis de orina son una manera de ganar tal confianza.
1s- Provea parámetros específicos. Especifique dónde pueden ir los pacientes a hacer los
análisis, la frecuencia (p.ej., un par de veces a la semana), la duración, (p.ej., 3 meses) y
el formato (p.ej., al azar o por cita). Los análisis al azar son particularmente efectivos:
usted llamará a los pacientes un día y ellos tienen la obligación de someterse a un análisis
en las próximas 24 horas; cada semana usted elige el día al azar. Los análisis al azar
impiden que los pacientes planifiquen el uso de sustancias para evitar un resultado
negativo, una orina "sucia" (un resultado positivo que muestra uso de sustancias). Por
ejemplo, si los pacientes saben que tienen un análisis cada jueves, puede que no usen
cocaína de martes a jueves, a fin de aparecer "limpios". También, asegúrese de que los
pacientes entienden las consecuencias, en caso de que las haya, de una orina "sucia".
za- Use las orinas "sucias" para ayudar al paciente. La prueba de que ha habido uso de
sustancias no debería usarse en este tratamiento como razón para suspenderlo, culpar al
paciente o emitir un juicio. Más bien, se convierte en la base para hablar de cómo puede
encontrar el paciente otras maneras más útiles que el uso de sustancias para hacer frente a
su situación. Aun cuando un paciente haya mentido (ha tenido una orina "sucia" después
de decir que no había usado), se puede discutir el tema con empatía. Algunas veces, tal
discrepancia, puede deberse a que la orina captura un incidente previo de uso de droga;
por lo tanto, hay que saber cuánto tiempo suele permanecer en la orina cada sustancia
(p.ej., la cocaína suele permanecer 2 días, mientras que la marihuana permanece 30). Sin
embargo, una discrepancia es muy raras veces un error del laboratorio (¡por más que los
pacientes traten de decir que lo es!). Si usted lleva a cabo tratamiento en grupo, es
. recomendable que si alguien da positivo se comente individualmente, en una breve
reunión (5-10 minutos), en lugar de en grupo. A veces se comentan en grupo en
programas de tratamiento de abuso de sustancias, pero en el caso de pacientes con TEPT,
esto podría aumentar sus niveles de humillación y vergüenza, que ya son muy altos. Su
baja autoestima seguramente empeorará debido a la crítica en público y pueden dejar el

tratamiento si se les expone a una intervención semejante.
Recomiende encarecidamente análisis de VIH. Todos los pacientes deberían hacerse pruebas
de VIII, ya que se sabe que tanto el TEPT como el abuso de sustancias aumentan el riesgo de
comportamientos de alto riesgo entre los pacientes. Vea los Recursos nacionales sobre VIH/SIDA
en la Hoja suelta 1 del tema Recursos comunitarios, a los que usted y los pacientes pueden
llamar.
Establezca una política de contacto entre los pacientes cuando no estén en sesión (para el
tratamiento en grupo). Si los pacientes quieren tener contacto entre ellos entre sesiones se
sugiere que el terapeuta confirme la preferencia de cada paciente a este respecto. A muchos
pacientes con TEPT les resulta dificil establecer límites; después de algunas experiencias
negativas al probar este tratamiento, esta política parece una medida preventiva útil.
Haga todo lo posible para que los pacientes continúen en el tratamiento. En contraste con
algunas poblaciones de pacientes que usan mucho tratamiento, los pacientes que abusan de
sustancias son de los más difíciles de retener, con porcentajes tan bajos como el 5 % de
inscripción entre los pacientes elegibles para tratamiento, y de éstos sólo un 50 % que lo
completan (Craig, 1985; Najavits y Weiss, 1994a; Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman y
Kleber, 1983). Maneras de hacer participar y retener a los pacientes incluyen: llamar cuando un
paciente no se presenta; enviar una carta (sin mencionar abuso de sustancias o TEPT, por razones
de confidencialidad), ponerse en contacto con familiares (si usted obtiene el permiso escrito de
los pacientes para hacerlo) y ofrecer incentivos (p.ej., cuidado de niños, bocadillos).
Mantenga cualquier discusión sobre la historia de trauma de los pacientes dentro de
parámetros seguros. Algunos pacientes no quieren hablar de su historia de trauma, mientras que
otros puede que la mencionen. Se sugiere que, en el primer caso, los terapeutas respeten las
defensas de los pacientes y no traten de hablar sobre sus recuerdos traumáticos. Como se expuso
en el Capítulo 1, la investigación de recuerdos traumáticos no es parte de En busca de la
seguridad. Sin embargo, en los casos en los que el paciente menciona sus recuerdos traumáticos,
la situación es más complicada. Algunos aspectos incluyen si el paciente lo menciona en grupo o
en la terapia individual, si el paciente dispone de alguna terapia individual en la que se pueda
tratar, si es seguro para el paciente hablar de eso, a qué altura de la sesión lo menciona el
paciente, si el paciente empeora al tratar el terna, y la disponibilidad del terapeuta para contactos
de emergencia si el paciente empeora. Como se mencionó en el Capítulo 1, la discusión de
recuerdos traumáticos es por sí misma una intervención de tratamiento (designada como
"exposición" o "duelo") y va más allá de los propósitos de este manual. Sin embargo, algunos
pacientes lo mencionarán y es importante responder con eficacia. Algunas sugerencias específicas
son las siguientes:
Terapia en grupo. Si un paciente menciona en un grupo detalles sobre su trauma, se

sugiere encarecidamente que el terapeuta limite la intervención con amabilidad, a fin de
proteger a otros pacientes y evitar factores desencadentes. Por ejemplo: "Mencionas
material muy importante pero, por razones de seguridad, es mejor que el grupo no oiga
detalles sobre el trauma, ya que puede provocar sentimientos negativos en los demás.
Reunámonos tú y yo después de la sesión para ayudarte a identificar un lugar seguro para
hablar de este tema". O "Siento mucho interrumpirte pero, como indica el Acuerdo para
el tratamiento, es necesario que las conversaciones sobre detalles del trauma no se hagan
en la sesión en grupo". (El Acuerdo para el tratamiento se provee en el tema Introducción
a la gestión del tratamiento/caso.). Si fuera necesario, interrumpa al paciente; recuerde
que su prioridad es la seguridad del grupo, no la cortesía social.
Terapia individual. Si está claro que un paciente quiere hablar sobre el trauma y están en
una sesión individual, puede ser útil dedicarle cierto tiempo al tema. Al permitir que el
paciente hable de eso, usted valida la importancia del tema; usted tiene la oportunidad de
ofrecer empatía y apoyo, y enterarse de qué se trata puede ayudarle con el tratamiento de
esa persona. Si usted se cierra a todos los intentos del paciente de hablar de su trauma, lo
más seguro es que el paciente llegue a pensar que "No tiene importancia" o "Mi terapeuta
no puede con ello". Sin embargo, siempre hay peligro de que el paciente pueda verse
abrumado y no pueda controlar la intensidad de las emociones que está recordando. Por
lo tanto, en estas sugerencias se incluye lo siguiente:
1. Prepare al paciente para la posibilidad de que conversar acerca del trauma puede
desasosegarlo y tener efectos retardados una vez que la sesión haya terminado (p.ej.,
pesadillas).
2. No deje que el paciente hable durante mucho tiempo antes de evaluar su seguridad.
Por ejemplo, pregúntele: "¿Te parece que es seguro que sigamos hablando de esto?",
o "¿Cómo te sientes al hablarme de esto?".
3. Si el paciente se altera mucho, usted puede indicarle con cortesía que hasta que no
dispongan de suficientes recursos para hacer frente a los sentimientos, es mejor
esperar hasta que el tratamiento esté más avanzado. Puede que quiera redirigir al
paciente hacia el tema de la sesión o hacer terapia de estabilización (ver el tema
Distanciarse del dolor emocional).
4. Tenga listo un plan para procedimientos de emergencia si el paciente tiene una
reacción después de la sesión. Por ejemplo, ¿a quién llamará el paciente? ¿Irá el
paciente a una sala de urgencias si exhibe un comportamiento peligroso?
5. Pregúntele al paciente en la siguiente sesión si la conversación sobre trauma de la
sesión previa tuvo algún efecto negativo que le haya resultado demasiado intenso. Si
el paciente reporta un aumento en el uso de sustancias u otro comportamiento
negativo, "interprételo" como un signo de que, en este punto, probablemente fue
demasiado intenso para el paciente. En tales casos, quizá usted quiera suspender las
conversaciones sobre trauma y continuar sólo con las estrategias para hacer frente
hasta que el paciente se estabilice.
6. Asegúrese de que la decisión para hablar del trauma es explícita y se toma
conscientemente. A veces los pacientes comienzan a mencionar sucesos relacionados
con el trauma y, rápidamente, pasan a hablar en profundidad. Puede que se
encuentren en una situación que no pueden controlar y se pregunten cómo se han
metido en ella. Así que, tan pronto como el paciente comience a mencionarlo, diga
algo como: "Estás mencionando algo muy importante. Decidamos juntos si es seguro
que hablemos más sobre ello o si deberíamos retrasarlo".
7. Asegúrese de dejar por lo menos diez minutos al final de la sesión para redirigir al
paciente hacia la realidad o hacia temas seguros. El paciente nunca debería salir de la
sesión en un estado de disociación, llorando o sumamente trastornado (p.ej., más de 5
en una escala de O a 10). Por lo tanto, es también importante preguntarle al paciente
al final de la sesión si se siente seguro al salir.
8. No deje que la sesión se centre completamente en torno a los traumas pasados. Se
puede dedicar un poco de tiempo (p.ej., 10-15 minutos del total de una sesión). Si le
dedica la sesión entera, usted no tendrá tiempo para cubrir el tema de la sesión o
trabajar en estrategias de afrontamiento. Incluso si usted piensa combinar terapia de
exposición con En busca de la seguridad (ver Capítulo 1), parece más útil programar
sesiones por separado para tener suficiente tiempo para cada actividad.
9. Acuérdese de que aun si el paciente quiere hablar sobre material relacionado con el
trauma, en última instancia le corresponde a usted, el terapeuta, evaluar si es una
decisión segura y si lo permite. Los pacientes, al principio de su recuperación, son
casi siempre virtualmente inconscientes de todas las consecuencias que puede

suponer hablar de trauma.
10. Algunos pacientes hablan de su trauma de un modo "compulsivo" o con intención de
"reciclar", en vez de comunicar experiencias y sentimientos con sinceridad. Quizá
usted quiera limitar tal debate, ya que puede que no sea útil permitirles hablar largo y
tendido hasta más adelante en el tratamiento, cuando puedan investigar estos temas.
11. No vaya a ver qué "pesca" en los recuerdos traumáticos de los pacientes.
12. La "Fase de duelo" es el periodo durante el cual la mayoría de los pacientes que
abusan de las sustancias controladas procesan el material relacionado con el trauma
(ver Capítulo I). Sin embargo, algunos pacientes puede que toleren y se aprovechen
de la terapia de exposición, aun al principio de la recuperación del abuso de
sustancias. Como se ha indicado en el Capítulo 1, al menos dos estudios (Back y
otros, 2001; Najavits y otros, 2001) han mostrado que puede ser beneficioso para
algunos pacientes. Quizá usted quiera incluirlo en su trabajo, seleccionando
cuidadosamente a los pacientes. Sin embargo, la capacitación en esa modalidad, la
lectura de un manual y/o supervisión son necesarias si no tiene experiencia. O quizá
quiera referir al paciente a otro sitio para tal tratamiento, concurrente con su trabajo
(ésta es también una posibilidad para pacientes en grupo). No obstante, asegúrese de
que el terapeuta individual tiene información suficiente sobre el abuso de sustancias
del paciente en ese momento, así como de su historial de consumo de sustancias, y el
historial relacionado con otros comportamientos peligrosos.
La evaluación. El principio general para la evaluación es reducir al mínimo la evaluación

del historial traumático de los pacientes. Esto puede parecer extraño, si se tiene en cuenta
la necesidad de ocuparse del trauma y el TEPT. Sin embargo, se sugiere que una vez que
se sepa que, en general, un paciente tiene un historial traumático y/o, en ese momento,
TEPT, la investigación sobre la historia específica del paciente debe limitarse. Algunos
terapeutas han sido adiestrados para, al principio del tratamiento, obtener un historial
completo del trauma. Esto puede hacer que los pacientes experimenten un desasosiego
abrumador sin tener ningún recurso para hacerle frente. Sin duda, la obtención de un
historial completo del trauma es, en lo esencial, como una sesión de terapia de
exposición, ¡pero sin ninguna de las medidas preventivas y la preparación que son parte
de ese tratamiento! Además, un buen tratamiento no depende del conocimiento integral
del historial traumático de un paciente. Algunas recomendaciones:
1. Si usted ya sabe que el paciente tiene un historial de trauma agudo y usted conoce su
naturaleza de manera general (p.ej., abuso sexual), puede que no necesite hacer más
preguntas sobre este tema. Sin embargo, podría preguntar: "¿Hay alguna cosa que a
usted le gustaría decirme relacionada con sus experiencias traumáticas?", para
permitirle al paciente que controle el flujo de información.
2. Si usted no sabe nada del paciente, plantéese usar un cuestionario autoinformativo
sobre el trauma, que se debe completar inmediatamente antes de la sesión. Es más
probable que los pacientes informen sobre el trauma usando lápiz y papel que en una
entrevista, porque puede que así se alteren menos (Najavits y otros, 1998d). Si se
completa poco antes de la sesión, se puede discutir cualquier reacción negativa hacia
estas medidas.
3. Si usted no quiere usar un cuestionario autoinformativo, plantéese hacer algunas
preguntas simples. Por ejemplo: "¿Ha pasado usted alguna vez por alguna situación
muy dificil, como combate en una guerra, un huracán o un crimen?"; "¿Tiene usted
antecedentes de violencia física?"; "¿Tiene usted antecedentes de abuso sexual?".
Dígales a los pacientes que sólo necesitan contestar "sí" o "no", y que los detalles no
son necesarios.
4. Si el paciente se altera con cualquiera de estas cosas, no las haga ahora. Usted
puede hacer mucho trabajo en el tratamiento centrándose en los problemas que el
paciente tiene en ese momento (p.ej., abuso de sustancias, gestión del caso,
sentimientos negativos, etc.).
5. Trate de usar la información ya disponible en el expediente del paciente. Hacer
preguntas sobre el trauma es a veces innecesario si el paciente ya ha dado
información en su historial; estudie el historial primero. No obstante, recuerde que
puede que nunca le hayan hecho preguntas sobre trauma (Kofoed y otros, 1993); así
que, si no hay mención de trauma en el historial, puede ser importante preguntarle al
paciente.
Los pacientes pueden regresar al tratamiento en cualquier momento. De hecho, la meta es

seguir tratando de que los pacientes vuelvan al tratamiento aun después de una larga ausencia. Así
que, en este tratamiento, no hay una norma "4 semanas de ausencia y está expulsada" (Linehan,
1993), ni nada similar. Durante las primeras etapas del tratamiento del TEPT se permite por lo
general la ausencia y el regreso sin penalización (Herman, 1992). La única excepción se hace si
hay motivos de preocupación relacionados con la seguridad de algún paciente.
Suspenda a un paciente del tratamiento sólo bajo ciertas circunstancias. Suspender a un
paciente del tratamiento ocurre con muy poca frecuencia. Las razones para la suspensión
pertenecen, por lo general, a una de estas dos categorías: (1) El paciente es un peligro para otros
pacientes o el personal clínico (p.ej., vende drogas a otros pacientes, amenaza al personal); o (2)
el tratamiento parece contribuir al empeoramiento del paciente (p.ej., provoca sentimientos que
no pueden controlarse con seguridad). Entre las señales de que el paciente empeora se incluyen el
uso de sustancias que no había usado antes, aumento del consumo de sustancias y del
comportamiento autolesivo. Tenga en cuenta que si un paciente viola el Acuerdo para el
tratamiento sólo una vez (p.ej., vende droga a otro paciente, amenaza físicamente a alguien), el
terapeuta puede o bien trabajar con el paciente para preparar un contrato que le dé una
oportunidad más y vigilar luego de cerca al paciente o, si el incidente es muy serio, retirar
inmediatamente al paciente del tratamiento. Si se suspende a un paciente, es útil tener una reunión
individual con él para explicarle la razón, con calma pero con firmeza, y referirlo a un tratamiento
nuevo. En el tratamiento en grupo, se debe explicarle al resto del grupo la razón de la suspensión
del paciente.
No suspenda a un paciente del tratamiento por usar sustancias. Suspender a un paciente por
usar sustancias no ayudará al paciente a aprender las estrategias necesarias para aprender a dejar
de usarlas. De hecho, con cualquier otro síntoma psiquiátrico (p.ej., síntomas psicóticos,
depresión), sería impensable pedirle a los pacientes que dejen el tratamiento porque experimentan
síntomas. El uso de sustancias dentro del contexto de un trastorno por uso de sustancias es un
síntoma psiquiátrico y necesita ayuda de alta calidad. La meta es retener a los pacientes en el
tratamiento durante tanto tiempo como sea posible, para ayudarles a desarrollar los recursos y
capacidades que necesitan para conseguir la abstinencia. Suspender el tratamiento de un paciente
no cura el abuso de sustancias.
SITUACIONES PROBLEMÁTICAS Y EMERGENCIAS

Los pacientes con TEPT y abuso de sustancias son, en general, una población de alto riesgo.
Debido tanto al uso de sustancias (que puede perjudicar el buen criterio y conducir a situaciones
peligrosas, a veces ilegales) como al TEPT (que puede provocar ideación o conducta suicida e
incapacidad para hacer frente a las dificultades), los pacientes pueden correr el riesgo de
encontrarse ante crisis muy serias, que pueden incluir infecciones físicas (VIH, enfermedades
transmitidas sexualmente, hepatitis), desahucio, pérdida de empleo, violencia doméstica, suicidio,

situaciones de abuso de menores e incapacidad de cuidar de sí mismo. Los ejemplos de
situaciones de emergencia incluyen aquéllos en los cuales un paciente:
la- Amenaza en serio con matarse (en "serio" significa peligro inmediato, el mismo día o en
el día o dos días siguientes; e intención alta, p.ej., 6 en una escala de O a10).
Fuerza la entrada en la clínica cuando está cerrada
(p.ej., para robar dinero).
Toma una sobredosis y la llama a usted.
Sufre maltrato de su pareja.
Acosa a otro miembro del grupo.
Adr-
uk Está siendo desahuciado de su vivienda y no tiene ninguna parte a donde ir.
Cuando surgen tales situaciones, puede tratarse de cuestiones de vida o muerte que requerirán
una intervención cuidadosa. Aunque la descripción detallada de los procedimientos de
emergencia para pacientes de tan alto riesgo cuyas soluciones específicas dependerán del
contexto de tratamiento y el paciente particular va más allá del alcance de este libro, se pueden
observar algunas pautas sencillas. Si le interesan pautas más detalladas para crisis psiquiátricas,
vea, por ejemplo, Hyman y Tesar (1994).
Planifique por adelantado cómo resolverá una emergencia de suicidio. Las soluciones
puede que incluyan a la policía local, para que vaya a la casa del paciente (p.ej., si el paciente ha
llamado por teléfono), o que el paciente sea escoltado a una sala de urgencias local. Sepa dónde
puede enviar a los pacientes con tendencias suicidas, incluidos aquéllos que no tienen seguro
médico. Lo mismo se aplica a pacientes que se encuentran repentinamente sin hogar y necesitan
vivienda con urgencia; averigüe cómo enviar a tales pacientes a un centro de acogida.
Si evalúa el comportamiento suicida de un paciente, acuérdese de hacer preguntas muy
específicas: "¿Qué probabilidades hay de que te mates en las próximas 24 horas, en una escala del
O a 10, en la que 10 es un `sí'rotundo?"; "¿Puedes prometerme ahora mismo que no lastimarás a
tu hija antes de que llegue la policía?"; "¿Cuánto has bebido?". Por último, haga todo lo posible
para que el paciente reciba los cuidados adecuados y esté seguro. Puede que se trate de una sesión
de emergencia inmediata con usted u otro terapeuta que trate al paciente, una sala de urgencias de
un hospital o el ingreso en un centro. Si es posible, invite a un miembro familiar o un amigo de
confianza, o a Alcohólicos Anónimos, para escoltar al paciente. La obtención de los números de
teléfono de familiares o amigos de confianza de los pacientes al principio del tratamiento puede
ser muy útil en caso de que surja una emergencia. Si le pide al paciente que vaya a una sala de
urgencias local, pónganse de acuerdo sobre la hora a la que el paciente llegará y la llamará a usted
(o que le pida al doctor que llame) para confirmar la llegada del paciente; si no recibe la llamada
a la hora convenida, llame al paciente y, si no hay respuesta, a la policía.
En caso de duda, consulte con otras personas. Puede hablar con un supervisor, consultar con
el personal clínico del paciente, enviar al paciente a la sala de urgencias local, contactar a un
abogado o llamar a la policía. No trate de contener sola una situación peligrosa porque podría
intensificar la situación, o no dar resultado y verse en situaciones de responsabilidad legal. Piense
siempre en cómo vería sus acciones un jurado formado por sus colegas después de que se hubiera
producido el peor desenlace posible (p.ej., el paciente se suicidó o mató a un niño). En situaciones
de emergencia, es siempre mejor reaccionar por exceso que por defecto; es decir, mejor
implementar un número excesivo de medidas de seguridad que uno insuficiente.
Explíqueles a los pacientes con claridad los límites de la confidencialidad. El personal
clínico y los centros de tratamiento cumplen con los estándares de los procedimientos
profesionales de confidencialidad, pero muchos terapeutas y pacientes no se dan cuenta de que el
historial de los pacientes puede ser citado judicialmente si un paciente está involucrado en un
caso legal. El tribunal podría obtener información perjudicial sobre el abuso de sustancias u otro
comportamiento ilegal, aunque el terapeuta y el paciente no quieran.
Infórmese y comuníqueles a los pacientes las situaciones en las que usted debe informar a
las autoridades. Éstas incluyen "obligación de dar aviso" (usted tiene la obligación legal de
avisar a alguien a quien el paciente haya amenazado físicamente); sospecha de abuso a niños o
personas mayores; o necesidad de reclusión involuntaria debida a riesgo suicida agudo o
incapacidad de cuidar de una misma. Consulte a un abogado si tiene dudas sobre cómo debe
proceder en un caso específico.
Adopte procedimientos de seguridad para el personal. Estos pueden incluir la colocación de
la silla del terapeuta más cerca de la puerta para que el terapeuta puede salir fácilmente si un
paciente se comporta amenazadoramente; asegurarse de que sólo se tiene consulta con el paciente
cuando haya otros miembros de la administración en el mismo edificio, y que pueden ayudar en
una emergencia; guardar los números de teléfono y las direcciones del personal clínico fuera del
alcance del paciente; y darle al personal clínico los números de emergencia a los que deben
llamar y claras instrucciones que deben seguir.
Pídale al personal que trabaja con pacientes que usan sustancias que se vacunen contra la
hepatitis y aprendan los procedimientos para el control de infecciones. También, si es posible,
pídales a los pacientes que obtengan un certificado médico antes del tratamiento, para evitar que
los pacientes se infecten entre sí y al personal.
Infórmese y comuníqueles a los pacientes qué se debe hacer en casos de emergencia de
salud mental o abuso de sustancias. En el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso se
tratan estos asuntos. Sea explícito en su disponibilidad para el contacto, cuánto tardará usted en
llamar de vuelta al paciente y lo que el paciente debería hacer si usted no está disponible (p.ej.,
vaya a la sala de urgencias más próxima, contacte a un terapeuta que lo sustituya a usted, etc.).
Infórmese también sobre los criterios y el proceso para recluir a un paciente que necesite
reclusión involuntaria en un hospital psiquiátrico.
Infórmese y comuníqueles a los pacientes qué ocurrirá si llegan drogadas o borrachas. Si
un paciente llega ebrio a una sesión, no trate de llevar a cabo ninguna intervención terapéutica
con el paciente excepto planear cómo llevarlo a casa de manera segura. Al paciente se le puede
pedir que se quede y se siente a la vista de un miembro del personal hasta que ya no esté drogada,
o que,. con el mismo propósito, se siente en el área de espera de una sala de urgencias. Con el
permiso del paciente, se puede llamar a un amigo o familiar para que vaya a recogerlo. Se puede
llamar a un taxi para que lleve a casa al paciente. Si el paciente ha tomado una sobredosis, envíelo
a una sala de urgencias para su evaluación. Nunca deje que un paciente ebrio conduzca un
vehículo a casa; puede que sea necesario quitarle las llaves del auto al paciente hasta que esté lo
suficientemente sobrio como para conducir.
Si el paciente trata de hablar de asuntos aparte del plan para volver a casa de forma segura,
repita lo siguiente con firmeza: "Me gustaría mucho hablar contigo pero no podemos hablar de
nada ahora mismo mientras estás en estado de embriaguez, aparte de cómo llevarte a casa de una
forma segura". Al hacerlo así, su mensaje es que llegar a la sesión embriagado hace imposible un
diálogo útil. Sin embargo, establecer tal límite requiere destreza en la comunicación empática.,
para no transmitir rechazo. Por ejemplo, podría decir: "No te preocupes; encontraremos la manera
de que llegues a casa sin problemas"; o "No podemos hablar ahora, pero me gustaría hablar
contigo más tarde, cuando ya no estés drogado". Por último, por lo general es necesario algún
seguimiento, como llamar al terapeuta primario del paciente para informarle sobre el incidente y,
la próxima vez que el paciente vaya a la clínica, reiterar el acuerdo de no venir a la clínica en
estado de embriaguez (según el Acuerdo para el tratamiento).
Consulte con alguien si usted se siente muy enfadado, o alterado, o si otro paciente le
provoca otros sentimientos intensos. Éstos son signos que indican que un proceso de tratamiento
necesita revisión. Solicite usted mismo supervisión o consulta colegiada y ofrézcale al paciente la
oportunidad de que consulte con un terapeuta externo, para impedir que la situación se
intensifique.
Mantenga la calma. En una emergencia, recuerde el precepto "la emoción engendra
emoción". Si usted mantiene la calma, ayudará a calmar al paciente; si usted está nervioso, el
paciente se inquietará.
LISTA DE COMPROBACIÓN ANTES DE EMPEZAR EL TRATAMIENTO
Esencial
q Haga copias de la cita y las hojas sueltas para cada tema (vea los temas del tratamiento).
Engrapar estos documentos suele ser conveniente.
q Haga copias de "Materiales para todas las sesiones" (vea la siguiente sección de este
capítulo).
q Prepare un Libro de recursos para Gestión del caso (ver el tema Introducción a la gestión
del tratamiento/caso).
Se recomienda que...
q Lea las lecturas básicas clave que aparecen en la lista de referencias con un asterisco.
q Asista al menos a una reunión de Alcohólicos Anónimos.
q Trate de tener disponible en el área otros materiales terapéuticos que los pacientes puedan
leer (listas de reuniones de Alcohólicos Anónimos, folletos sobre los riesgos del VIH, etc.).
También puede poner carteles que motiven a los pacientes. Si quiere carteles, folletos y otros
materiales gratuitos sobre abuso de sustancias, llame a:
National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information, 800-729-6686.

Z Center for Substance Abuse Treatment Hotline, 800-662-HELP 4357 .
-2-
National Institute on Drug Abuse (NIDA), servicio Info-Fax, 888-NIH-NIDA [644-

6432] (línea gratuita, 24 horas; información por fax sobre tratamiento, tendencias en el
abuso de sustancias y efectos de las drogas).
Vea también la lista de números gratuitos para AA y otros recursos en la Hoja suelta 1
del tema Recursos comunitarios (subtítulos "Abuso de sustancias" y "Trauma").
q Practique con una colega o el supervisor los "Casos difíciles" que se mencionan en cada
tema.
q Trate usted de seguir cada uno de los temas de tratamiento para tener una idea del grado
de dificultad.
q Si piensa obtener información sobre los antecedentes del paciente por medio de
autoinformes, sugerimos que el paciente los haga en la clínica con personal clínico disponible, en
caso de que el paciente tenga reacciones negativas a la evaluación. Aunque las reacciones
negativas son raras, es posible que se produzcan, en particular con medidas de trauma.
q Organice los "extras" que ofrezca su programa de tratamiento (p.ej., guardería infantil,
estacionamiento, folletos informativos, oportunidades para ver vídeos educativos relacionados
con el tratamiento, biblioteca con préstamos).
MATERIALES PARA TODAS LAS SESIONES
Poner en el tablero de anuncios antes de empezar el tratamiento

Se han diseñado materiales para ponerlos en la pared (o un tablero de anuncios) para que los usen
los pacientes durante todo el tratamiento. Si usted prefiere no ponerlos, téngalos disponibles en
una carpeta para que el paciente los pueda usar. Usted puede usar todos los materiales que se
proveen o puede seleccionar los que usted cree que serán más útiles para sus pacientes.
1. El registro y el fin de la sesión. Les recuerda a los pacientes las preguntas que deben
contestar en el registro y el fin de la sesión (copia de la Hoja suelta 1 en este capítulo).
2. Estrategias seguras para hacer frente. Es un recurso que deben usar los pacientes durante
la sesión (copia de Hoja suelta 2 en el tema Seguridad).
3. Conceptos fundamentales del tratamiento. Resume los puntos cruciales a todo lo largo del
tratamiento (copia de Hoja suelta 2 en este capítulo).
4. Lista de temas del tratamiento. Permite al paciente y/o al terapeuta escoger el orden de los
temas, y es útil para seguirles la pista a los que se han completado (copia de Hoja suelta 3
en este capítulo).
Para usar en las sesiones
Las páginas que se deben copiar para usarlas en todas las sesiones son las siguientes:
5. Formato de la sesión. El terapeuta puede revisarlo durante la sesión para recordar el

formato de la sesión (copia de la Hoja del terapeuta en este capítulo).
6. Hoja de seguridad. Téngala disponible en todas las sesiones, para usarla durante una sesión
o para el compromiso del paciente entre sesiones (copia de Hoja suelta 4 en este capítulo).
7. Compromiso con la recuperación. Téngalo disponible en todas las sesiones, para usar al
final de cada sesión (copia de Hoja suelta 5 en este capítulo).
8. Cuestionario para el fin de la sesión. Téngalo disponible en todas las sesiones, para usar al
final de cada sesión (copia de Hoja suelta 6 en este capítulo).
9. Certificado de finalización. Puede ser entregado al final del tratamiento para reconocer la
asistencia de los pacientes (copia de Hoja suelta 7 en este capítulo).
HOJA TERAPEUTA
Formato de la sesión
INTRODUCTION
1. Registro
Para enterarse de cómo les va a los pacientes. Los pacientes contestan a cinco preguntas. Desde
la última sesión (a) "¿Cómo te sientes?" (b) "¿Qué estrategias para hacer frente has usado?" (c)
"¿Has usado sustancias o te has comportado de alguna manera arriesgada?" (d) "¿Has completado
tu compromiso?" y (e) ¿Has actualizado el Recurso comunitario? (hasta 5 minutos por paciente).
2. La cita literaria
Para ayudar a los pacientes a participar emocionalmente en la sesión. Un paciente lee la cita
literaria en voz alta. El terapeuta pregunta: "¿Cuál es el tema central de la cita?" y establece la
conexión con la sesión (2 minutos).
TEMA DE LA SESIÓN
3. Relacione el terna con la vida de los pacientes
Para asociar el tema con la experiencia de los pacientes de una manera significativa. Éste es el
núcleo de la sesión, en el que se usan ejemplos específicos y actuales de las vidas de los
pacientes, y se ofrece un ensayo intensivo del material (30-40 minutos).
Protocolo:
A. Pídales a los pacientes que ojeen las hojas sueltas (hasta 5 minutos).
B. Relacione el material con problemas actuales y específicos en las vidas de los pacientes.
* Opcional: Hoja de seguridad
CIERRE
4. Fin de la sesión
Para reforzar el progreso de los pacientes y que el terapeuta dé información retroactiva. Los
pacientes contestan a tres puntos: (a) "Nombra una conclusión a la que hayas llegado en la sesión
de hoy (y algún problema con la sesión)"; (b) "¿Cuál es tu nuevo compromiso?"; y (c) ¿A qué
recurso comunitario vas a llamar? (hasta 5 minutos).
* Opcional: Cuestionario para el fin de la sesión
Recordatorio: Las prioridades generales son:
1. Eliminar el uso de sustancias

2. Reducir los síntomas de TEPT
3. Aumentar la seguridad (reducir el riesgo de VIH, violencia doméstica, autolesión, etc.)
Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los
compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).
54
HOJA SUELTA 1
Registro y salida
REGISTRO
Desde tu última sesión...
1. ¿Cómo te sientes?
2. e:, Qué estrategias para hacer frente has

usado?
3. ¿Has usado sustancias o ha habido algún
comportamiento arriesgado?
4. ¿ Has completado tu compromiso?
5. ¿Has actualizado el recurso comunitario?
FIN DE LA SESIÓN
1. Nombra una conclusión a la que hayas
llegado en la sesión de hoy (y algún problema
con la sesión).
2. ¿Cuál es tu nuevo compromiso?
3. ¿A qué recurso comunitario vas a llamar?

55
HOJA SUELTA 2
Conceptos fundamentales del tratamiento
* Permanece seguro
* Respétate a ti mismo
* Usa las estrategias para hacer frente y no

las sustancias para librarte del dolor
* Haz que el presente y el futuro sean mejor

que el pasado
* Aprende a confiar
* Cuida tu cuerpo bien

* Pídele ayuda a personas seguras ii
* Para curarte completamente del TEPT, deja 1í
J
de usar drogas
i
* Si un método no surte efecto, prueba otra á
cosa
* ¡Nunca, nunca, nunca, nunca, nunca,

nunca, nunca, nunca te des por vencida!
é
1
56
1
HOJA SUELTA 3
Lista de temas del tratamiento
Concluido (sí/no)
Introducción a la gestión del tratamiento/caso
Seguridad
Distanciarse del dolor emocional (Estabilización)
Pedir ayuda
Cuidarte bien
Compasión
Banderas roja y verde
Honradez
Pensar en la recuperación
Integrar el yo dividido
Compromiso
Crear significado
Recursos comunitarios
Establecer límites en las relaciones
Descubrimiento
Conseguir que otros te ayuden a recuperarte
Hacer frente a factores provocadores
Respetar tu tiempo
Relaciones sanas
Autocuidado/Cuidando de uno mismo
Curarse la ira
El juego de las opciones de la vida (repaso)
Terminación
57
HOJA SUELTA 4
Hoja de seguridad
Nombre: Fecha:
Puedes aprender a hacer frente de una manera segura, pase lo que pase en tu vida.
Método Antiguo Método Nuevo

Situación
* Cómo le haces frente *
Consecuencia
¿Es seguro tu método antizuo de hacer frente?

¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente?
Evalúe de O (no es seguro en absoluto) a 10 (absolutamente seguro)
compradores de este Obro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).
58
HOJA SUELTA 5
Compromiso con la recuperación

Un compromiso es una promesa, a ti misma, a tu recuperación y a tu terapeuta.
Si no puedes cumplir tu compromiso o necesitas cambiarlo,
no te olvides de dejarle a tu terapeuta un mensaje antes de la próxima sesión.
Nombre: Fecha:
Compromiso para la siguiente sesión
Haré: Para cuándo:
Recurso comunitario al que llamaré antes de la siguiente sesión
Llamaré: Para cuándo:
RECORDATORIOS
• Tu siguiente sesión será: día hora
• ¿Dónde pondrás esta hoja para acordarte?: Cartera Puerta Refrigerador Libreta
Otro lugar:
(cortar por'aquí) (cortar por aqui)
COPIA DEL TERAPEUTA

Iniciales del paciente: Fecha de hoy:
Compromiso para la siguiente sesión
Haré: Para cuándo:
Recurso comunitario al que llamaré antes de la siguiente sesión
Llamaré: Para cuándo:
Extraido de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los
59
HOJA SUELTA 6
Cuestionario para el fin de la sesión

Completar anónimamente; no escribas tu nombre.
Tema de la sesión: Fecha:
Por favor, da una opinión honesta en la sesión de hoy, a fin de que el tratamiento resulte tan
útil como sea posible. Contesta a las preguntas 1-6, usando la siguiente escala:
1 2 3
de ningún modo un poco con moderación mucho
1. ¿Te resultó útil la sesión de hoy, en general?
2. En la sesión de hoy, te resultó útil:
a. el tema de la sesión?
b. la hoja suelta?
c. la cita literaria?
d. el terapeuta?
3. ¿Te resultó útil la sesión de hoy para:
a. el TEPT?
b. el abuso de sustancias?
4. ¿Crees que aplicarás a tu vida lo que aprendiste en la sesión de hoy?
5. ¿Tienes otros comentarios o sugerencias sobre la sesión de hoy? Por favor, sé honesto
tanto con las reacciones positivas como con las negativas.
Reacciones positivas:
Reacciones negativas:
6. ¿Cómo podría serte más útil este tratamiento?
60
HOJA SUELTA 7
Certificado de Finalización del Tratamiento
CERTIFICADO
DE MÉRITO
Concedido a
Por asistir a de las sesiones disponibles

del tratamiento En busca de la seguridad.
Concedido por
Fecha:
61
INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE EN BUSCA DE LA SEGURIDAD
Si desea más información sobre En busca de la seguridad, por favor visite la página
www.seekingsafety.org. En ella encontrará información actualizada sobre investigación
reciente, artículos periodísticos que se pueden descargar, terapeutas especializados en
formación y recursos para participar en la investigación relacionada con este tratamiento.
62
TEMAS DEL
TRATAMIENTO
COMBINACIÓN
Introducción a la gestión del

tratamiento/caso
RESUMEN
Este tema tiene dos partes: (1) introducción al tratamiento y presentación del paciente; y (2)
gestión del caso. Para la terapia en grupo, puede administrarse en formato individual antes del
principio del grupo.
ORIENTACIÓN
La primera sesión es probablemente más importante que cualquier otra para dirigir el tono del
tratamiento hacia la seguridad y el apoyo, y para orientar a los pacientes hacia la filosofía de los
recursos para afrontar situaciones difíciles. ¡Las primeras impresiones son importantes! Los
pacientes que abusan de sustancias son notorios por el alto porcentaje de absentismo del
tratamiento que se da entre ellos (Crits-Christoph y Siqueland, 1996) y los pacientes con TEPT
por lo general tienen problemas para fiarse de la gente (Herman, 1992). En la primera sesión se
pueden sentir vulnerables y puede producirles ansiedad. El tema de hoy está diseñado para ayudar
a que los pacientes se sientan premiados por su esfuerzo, proveyéndoles materiales sobre temas
que les pueden interesar (p.ej., información acerca del tratamiento), beneficios concretos (p.ej.,
referencias para la gestión del caso) y una atmósfera de validación emocional proporcionada por
el terapeuta.
Al principio del tratamiento, es útil que el terapeuta comunique la proyección, optimista pero
realista, que mantiene que todos los pacientes pueden mejorar si siguen el tratamiento. Los
pacientes con TEPT y abuso de sustancias pueden ser propensos a adoptar una postura pasiva o
desesperada, y dejar que otros (o las sustancias) los controlen. Si forman una alianza fuerte con el
terapeuta y el tratamiento a los pacientes, les resultará más fácil potenciar las partes más
saludables de sí mismos y aumentar su motivación para participar activamente en su curación.
La gestión del caso es un interés principal por varias razones. Primero, nuestra investigación
descubrió que muchos pacientes no habían recibido ningún cuidado profesional, o muy pocos,
antes de empezar el tratamiento (Najavits y otros, 1999a, 1998e). Una mujer, por ejemplo, había
estado tornando bebidas alcohólicas todas las noches para poder conciliar el sueño durante más de
10 años y nunca había recibido una evaluación psicofarmacológica para obtener medicación más
apropiada para el sueño. En el mes anterior a la introducción de nuestro programa, el 42 % de las
50 mujeres examinadas no habían recibido tratamiento profesional (Najavits y otros, 1999a). Por
64
lo tanto, se puede mejorar mucho la calidad de vida de los pacientes simplemente ayudándoles a
obtener servicios auxiliares, como asesoría laboral, referencias para conseguir vivienda,
medicamentos y beneficios sociales (p.ej., Medicaid). En segundo lugar, como este tratamiento es
a corto plazo y el logro de los objetivos de gestión del caso puede suponer mucho trabajo
repetitivo, es necesario comenzar a planificar desde el principio la ayuda para el periodo de
reinserción. Es muy común que los pacientes reincidan poco después de acabar el tratamiento si
no se han previsto otros servicios. Desde la perspectiva emocional, es muy posible que se sientan
abandonados si el tratamiento acaba abruptamente, sin que haya una transición fácil a otros
sistemas de apoyo. En tercer lugar, este tratamiento fue diseñado para que se use conjuntamente
con tantos servicios como sea posible, para aumentar la probabilidad de éxito de los pacientes con
trastornos duales muy difíciles, como el TEPT y el abuso de sustancias (Drake y Noordsy, 1994).
Además, cuando los problemas superan la preparación del terapeuta (p.ej., violencia doméstica,
asesoría laboral, psicofarmacología), hay que referir al paciente a profesionales de estos campos.
Por último, este tratamiento está diseñado para ayudar a los pacientes a encontrar el buen camino
para la recuperación de ambos trastornos, pero es raro que un paciente se recupere completamente
de ambos en tan sólo unos meses. En realidad, este tratamiento puede dar a los pacientes nuevos
recursos, los puede inspirar a permanecer en el tratamiento y lograr que los síntomas se reduzcan
en gran medida (Najavits y otros, 1998e); sin embargo, los pacientes con problemas muy graves,
cuyas vidas han sido arruinadas por los trastornos ,puede que necesiten continuar durante mucho
tiempo con una serie de tratamientos diversos para conseguir mejoras duraderas.
Tres temas relacionados con la gestión del caso son, literalmente, asuntos de vida o muerte: la
violencia doméstica, el riesgo de contraer el VIH y la intención suicida/homicida. Se sugiere
encarecidamente que el terapeuta evalúe con cuidado el peligro que corren los pacientes en estos
dominios y refieran al paciente en caso de que necesite cualquier ayuda adicional necesaria
(según la Hoja del terapeuta B de este tema). Si el paciente se resiste, puede que sea necesario
programar sesiones individuales adicionales (para pacientes de terapia en grupo) y/o referencias
para otros terapeutas. Ver también la sección "Situaciones y emergencias problemáticas" del
Capítulo 2, más adelante.
Al trabajar en la gestión del caso, se sugiere el uso del término "recursos comunitarios" al
hablar con el paciente. El término "gestión del caso" implica que el paciente es simplemente un
"caso" que debe ser "gestionado". El término "recursos comunitarios" tiene un tono más
optimista, he hace referencia a "oportunidades en la comunidad". Así, en el registro y salida de
cada sesión, se usa el término "recursos comunitarios". No obstante, como el uso de "gestión del
caso" es tan común en programas de tratamiento, se usa aquí para evitar confusión.
En las sesiones iniciales, también comenzará a escuchar la historia de cada paciente: ¿Cuál
fue la causa de que viniera aquí? ¿Qué dificultades cotidianas experimenta esta persona? ¿Qué
éxitos y y puntos fuertes se encuentran en esta patología? ¿Cómo se identifica el paciente con
ellos? También comenzarán sus propias reacciones: ¿Cómo va a ser de dificil el tratamiento?
¿Cómo responde usted al estilo del paciente en áreas como la capacidad de articular sentimientos,
"oírle" a usted y atractivo general?
Tenga en cuenta que este tema tiene mucho material. También requiere más preparación que
la mayoría de los otros temas, especialmente si está administrando este tratamiento por primera
vez. De hecho, es mejor dividir la sesión en dos, si es posible (introducción al tratamiento y
presentación del paciente como si fueran una sesión, y la gestión del caso como otra).
Asuntos relacionados con la contratransferencia

Puede parecer dificil concentrarse en el paciente durante la sesión, en medio de tantas tareas y
hojas sueltas. Sin embargo, la mayoría de los terapeutas se encuentran a gusto después de
probarlo una o dos veces. En cuanto a la gestión del caso, los terapeutas pueden llegar a sentirse
66 Temas del tratamiento
abrumados o agobiados por ella; en las Hojas de la terapista A a D de este tema se trata este
asunto en profundidad.
Reconocimiento
El estudio sobre la finalización de la tarea de terapia que se menciona en la Hoja suelta 3, Cómo
obtener los mejores resultados de este tratamiento, lo hicieron Burns y Auerbach (1992).
PREPARARSE PARA LA SESIÓN
♦ Si es posible, que el paciente lea las hojas sueltas antes de la sesión. Usted puede
conseguirlo pidiéndole al paciente que llegue media hora antes de la sesión o enviándoselos por
correo antes de la primera la cita.
♦ Incluya una descripción de su historial profesional como terapeuta al final de la Hoja
suelta 1, Acerca del tratamiento En busca de la seguridad. Se incluye al final para que usted lo
haga del tamaño que prefiera, o puede omitirlo enteramente si lo prefiere.
♦ Para completar la Hoja suelta 2, Información práctica acerca del tratamiento, tenga
disponible una guía telefónica para identificar la sala de urgencias más próxima y una línea de
emergencia local para pacientes.
♦ Prepare a un Libro de recursos para la gestión del caso (ver Hoja de la terapista A).
FORMATO DE LA SESIÓN
Tenga en cuenta que en esta sesión introductoria no hay registro. Sin embargo, se sugiere que se
haga el fin de la sesión estándar.
1. Cita literaria (brevemente). Vea la página 87. Asocie la cita a la sesión; por ejemplo: "Es
maravilloso que hayas venido al tratamiento. Como sugiere la cita, siempre es posible crear la
vida que quieres".
2. • Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de sesión).
a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse por
separado o juntas. Tenga en cuenta que cada hoja suelta es su propio subtema. Vea
"Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2 para escoger entre el gran
número de hojas sueltas, según las necesides de los pacientes y el tiempo de que
dispongan. Dedíqueles varias sesiones, si tiene tiempo.
Introducción al tratamiento
Hoja suelta 1: Acerca del tratamiento En busca de la seguridad
Hoja suelta 2: Información práctica sobre el tratamiento
Hoja suelta 3: Cómo obtener los mejores resultados de este tratamiento
Hoja suelta 4: Acuerdo para el tratamiento En busca de la seguridad
Gestión del caso
Hoja A del terapeuta: Hacerlo posible: Estrategias para la gestión del caso
Hoja B del terapeuta: Evaluación del terapeuta de las necesidades de gestión del
caso
Hoja C del terapeuta: Hoja de objetivos de la gestión del caso
Hoja D del terapeuta: Lista de comprobación del terapeuta para la gestión del caso
b. Ayude a los pacientes a relacionar los recursos con los problemas actuales y
específicos que tengan. Vea "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2.
3. Fin de la sesión (breve). Vea el Capítulo 2.
CONTENIDO DE LA SESIÓN
Como se ha mencionado anteriormente, en realidad este tema está compuesto de dos temas
separados: (1) introducción al tratamiento y presentación del paciente; y (2) gestión del caso. Si
es posible, se aconseja que se impartan en sesiones distintas, en particular con aquellos pacientes
que necesiten muchos recursos para la gestión del caso.
Si sólo dispone de una sesión, puede usar unos 10 minutos para introducir el tratamiento,
unos 15 minutos para llegar a conocer al paciente y unos 35 minutos para la gestión del caso.
Hojas sueltas 1, 2, 3 y 4: Introducción al tratamiento
Objetivos
q Introducir el tratamiento (Hoja suelta 1).
q Provea información básica acerca del tratamiento y procedimientos de emergencia (Hoja
suelta 2).
q Investigue maneras de ayudar al paciente a obtener el máximo provecho del tratamiento
(Hoja suelta 3).
q Repasen las reglas del tratamiento (Hoja suelta 4).
q Déle información al paciente sobre cualquier recurso adicional que ofrezca su programa
de tratamiento (p.ej., cuidado de niños, estacionamiento, folletos para leer, oportunidades para ver
vídeos educativos relacionados con el tratamiento; préstamo de libros).
Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes

* Repaso de las hojas sueltas. Presente brevemente el orden del día para la sesión; por
ejemplo: "Nuestros objetivos hoy son hablar sobre el tratamiento, llegar a conocernos un poco y
ayudarte a localizar recursos fuera de este tratamiento que puedan servirte de ayuda". Luego, déle
al paciente las hojas sueltas. Es preferible hacer esto antes de la sesión; si no se ha hecho así, déle
al paciente de 5 a 10 minutos para que examine las hojas, y que se lleve los materiales a casa para
leerlos a fondo más tarde. Complete la información y los procedimientos de emergencia de la
Hoja suelta 2, Información práctica sobre el tratamiento. Pídale al paciente que firme dos copias y
también la Hoja suelta 4, Acuerdo para el tratamiento En busca de la seguridad (una copia de
cada una para el paciente y otra para usted). Invite al paciente a hablar sobre el tratamiento que va
a recibir, y conteste a las preguntas y comentarios que pueda tener el paciente.
* Autoinvestigación. Anime a los pacientes a que identifiquen sus puntos fuertes y sus
debilidades al revisar la Hoja suelta 3, Cómo obtener los mejores resultados de este tratamiento.
Pueden hacer una marca al lado de los que ya hacen y un círculo alrededor de los que pueden
resultar difíciles. Si tiene tiempo, quizá quiera ayudarle a pensar en maneras de superar las
difíciles (aunque puede que no haya tiempo o no se sienta inclinado a ocuparse completamente de
ellos en este punto). Por ejemplo, si un paciente tiene dificultades en presentarse al tratamiento,
hablen de métodos para superarlo, como celebrar una sesión por teléfono si el paciente es incapaz
de acudir a la sesión, o seleccionar a una persona que pueda llevar al paciente al tratamiento.
* Debate
• "¿Qué te gustaría obtener de este tratamiento?"
• "¿Hay algo que te preocupe acerca del tratamiento?"
• "¿Cómo crees que puedes sacar el máximo provecho de este tratamiento?"
• "¿Puedo hacer alguna cosa para ayudarte a que te sientas seguro en el tratamiento?"
• "Si decidieras dejar el tratamiento, ¿crees que me lo podrías decir?"

• "¿Crees que puedes ser honesto conmigo acerca del uso de sustancias?"
• "A algunas personas les resulta dificil venir después de que han usado sustancias;
¿crees que podrías seguir viniendopase Jo qvc pase?"
1 ‘
¿1'1 .énc(es a ciísociarte (`perder el tiempo'o 'estar en las nubes') durante el tratamiento?
Si es así, ¿hay alguna estrategia que te haya resultado útil y que quieres que te
mencione cuando ocurra esto?"
• "¿Hay temas específicos que te gustaría que cubramos durante el tratamiento?"
Sugerencias
+ Elogie al paciente por su valor al venir a este nuevo tratamiento, y ayúdele a sentirse
reivindicado y respetado por tratar de conseguir ayuda.
+ No le resuma el material al paciente. El objetivo es que el paciente sea el que converse
la mayor parte del tiempo, mientras usted dirige la sesión para cubrir el material. No se vea en la
obligación de repasar cada punto; más bien, trate de identificar áreas cruciales , relevantes para
ese paciente en particular.
+ Al llenar la Hoja suelta 2, Información práctica sobre el tratamiento, puede que tenga
que modificarla según el entorno del tratamiento (p.ej., los procedimientos de emergencia y el
papel que juega usted). Sin embargo, se recomienda encarecidamente que usted esté localizable si
el paciente se encuentra en una emergencia entre sesiones, especialmente si ningún otro terapeuta
está disponible. En la prueba piloto de este tratamiento, los pacientes reportaron que esta
disponibilidad era muy importante para ellos, aunque rara vez la usaron. Si le preocupa cómo
gestionar un número excesivo de llamadas de pacientes cuando no están en sesión, un artículo de
Gunderson (1996) puede resultarle útil.
+ Decida por adelantado cuál va a ser su política de contacto entre sesiones. Observe que
la Hoja suelta 2, Información práctica sobre el tratamiento, requiere un plan de contacto para el
paciente en caso de que sienta el impulso a usar sustancias o autolesionarse, así como para
emergencias psiquiátricas graves. Quizá quiera pensar con antelación si quiere recibir llamadas
en estos casos, en particular si un paciente no tiene a otra persona a quien llamar y piensa que el
paciente no llamará a una línea de emergencia. Se sugiere que, entre sesiones, el terapeuta esté
disponible por buscador o teléfono, pero que tal disponibilidad sea limitada y se le explique al
paciente con detalle. Además, un objetivo del tratamiento sería ayudar a dicho paciente a
establecer una red telefónica de apoyo con otros pacientes.
Casos difíciles
"Me niego a hacer los análisis de orina; me provoca recuerdos traumáticos".
"Necesito llamarle a menudo entre sesiones".
"¿Ha tomado usted drogas alguna vez?"
"La última vez que dejé de consumir drogas, mi TEPT empeoró. No puedo superar esa
situación".
Conocer al paciente
Objetivo
q Darle oportunidad al paciente de que le cuente más sobre sí mismo.

* Debate
• "¿Te gustaría contarme alguna cosa sobre ti mismo?"
• "¿Qué es más importante para ti ahora mismo?"
• "¿Qué te resulta más duro estos días? ¿Qué te va bien estos días?"
• "¿Mejoraría la vida de alguien (tu hija o tu esposo) si mejoras?"
• "¿Tienes alguna actividad favorita, como pasatiempos o deportes?"
• "¿Tienes alguna meta en la vida que te gustaría que se hicieran realidad (p.ej., una
carrera, una mudanza)?"
• "¿Cómo crees que sería tu vida si pudieras vivirla sin sustancias?"
• "¿Tienes alguna cosa "favorita" que sea un símbolo de esperanza para ti, por ejemplo,
una foto? ¿Una canción o un libro favorito? ¿Una cita literaria?"
• "¿Hay alguna cosa que quieras saber de mí?"
• "¿Te gustaría contarme las situaciones por las que has pasado?" (Nota: Quizá prefiera
preguntarle primero al paciente si se siente dispuesto a hablar esto y si puede haber
algún peligro, como reincidencia en el uso de sustancias o sentirse abrumado o con
impulsos suicidas. En el Capítulo 2 hay un debate sobre este tema.)
Sugerencias
+ Siga las iniciativas del paciente y concéntrese en la validación y la escucha. El objetivo
es aprender todo lo que pueda del paciente, dentro del contexto del cumplimiento de las tareas de
la sesión.
+ Si el paciente se altera, identifíquese con su dolor emocional y redirija luego la
conversación hacia un tema neutral, actual. Explique sus razones a fin de que el paciente no se
sienta invalidado (p.ej., no llegará a la conclusión de que los sentimientos intensos son malos o
erróneos, o que usted no los puede tolerar). Por ejemplo, usted podría decir: "Me gustaría saber
más sobre tus experiencias, pero me preocupa que el tratamiento todavía no ha avanzado lo
suficiente como para hacerlo de una manera segura".
+ Trate de no ofrecer información sobre usted mismo a menos que el paciente haga
preguntas al respecto. Así mantiene la atención en las necesidades del paciente.
Hojas A, B, C y D del terapeuta: gestión del caso
Objetivos
q Evalúe las necesidades de gestión del caso y, con el paciente, establezca objetivos
inmediatos que se deben cumplir la semana siguiente (Hojas A, B y C del terapeuta).
q Vuelva a los objetivos de gestión del caso durante todo el tratamiento (Hoja D del
terapeuta).

* Lleve a cabo una entrevista sobre la gestión del caso. Las Hojas A a D del terapeuta
proveen mucho material con este propósito. Los pasos son los siguientes:
1. Hacerlo posible: Estrategias para la gestión del caso (Hoja A del terapeuta) provee
información sobre la gestión del caso.
2. Determine las áreas de interés, usando la Evaluación del terapeuta de las necesidades
de gestión del caso (Hoja B del terapeuta).
3. Por cada objetivo de gestión del caso que no se haya cumplido ya, complete una Hoja
de objetivos de gestión del caso (Hoja C del terapeuta). Se provee un ejemplo.
4. Con aporte del paciente, identifique al menos un objetivo específico de gestión del
caso para la siguiente sesión y provea referencias por escrito y fechas de cumplimiento
específicas.
5. Procese los obstáculos emocionales y prácticos que podrían interferir con el
cumplimiento de los objetivos de la gestión del caso.
6. En sesiones futuras, refiérase a la Lista de comprobación del terapeuta para la gestión
del caso (Hoja D del terapeuta) para ayudar a los pacientes que no han podido cumplir
los objetivos de gestión del caso.
* Debate
• "¿Te preocupa algo sobre los objetivos de las referencias?"
• "¿Te parece bien llamar a estas referencias?"
• "¿Cómo puedes acordarte de hacerlo?"
• "¿Puedes dejarme un mensaje en el contestador telefónico indicando que ya lo has
hecho?"
• "¿Hay algún problema práctico que podría impedirte completarlo (p.ej., ¿transporte,
cuidado de los hijos)?"
Sugerencias
4- Encontrará sugerencias detalladas en las Hojas A a D del terapeuta.
-4- Use el término "recursos comunitarios" cuando hable con los pacientes. A ellos les
resulta más comprensible y más positivo que "gestión del caso". Tenga en cuenta que el
Compromiso con la recuperación (Hoja suelta 5 del Capítulo 2) y el Registro y el Fin de la sesión
para todas las sesiones (Hoja suelta 1 del Capítulo 2) usan el término "recursos comunitarios".
Casos difíciles
"No puedo hacerlo, aunque sé que debería".
"No tengo teléfono, ni niñera, ni dinero; ¿cómo puedo llegar hasta allí?".
"Me siento completamente abrumado".
"Siempre he tenido malas experiencias con los doctores; ya no confío en ellos".
"¡Claro, lo haré!". (Pero el paciente regresa cada semana sin haberlo hecho).
HOJA A DEL TERAPEUTA Introducción a la gestión del tratamiento/caso
Hacerlo posible: Estrategias para la gestión del caso
ASUNTOS PRÁCTICOS
El tema general en gestión del caso es "¡Cuanto más, mejor!". Conseguir tratamientos adicionales
ayudará al paciente a recuperarse ahora y también servirá de ayuda a la reinserción cuando este
tratamiento acabe.
Prepare un Libro de recursos, con una sección para cada una de las necesidades de la
gestión del caso que aparecen en la Hoja B del terapeuta (Evaluación del terapeuta de las
necesidades de gestión del caso). Lo más simple es tener una carpeta con distintas
secciones para "Vivienda", "Capacitación para el trabajo", "Violencia doméstica",
"Terapeutas", etcétera. Establezca un criterio amplio: Llame a los números gratuitos de la
Hoja suelta 1 del tema Recursos comunitarios; investigue en Internet; use las Páginas
Amarillas y, si dispone de ello en su centro, las Páginas Amarillas de Servicios Humanos;
pregunte a los colegas; identifique las agencias federales estatales y líneas de
emergencia; hable con un trabajador social en su área que conozca las opciones
comunitarias; conserve la propaganda profesional que recibe por correo (p.ej., hojas
sueltas, catálogos). Además, mantenga una lista de todos los terapeutas con los que
trabaja y qué seguro aceptan, así como una lista de centros de desintoxicación (tanto
públicos como privados) y centros de sobriedad. Hay un gran número de recursos
disponibles, aunque por desgracia no hay hasta la fecha ninguna forma sistemática de
localizarlos. Una vez que usted haya creado su Libro de recursos, le resultará inestimable
y le ahorrará mucho tiempo y esfuerzo más adelante.
Evalúe a fondo las necesidades del paciente, usando a Hoja B del terapeuta (Evaluación
del terapeuta de las necesidades de gestión del caso) para una entrevista. l-laga tantas
preguntas como sea necesario para determinar si el objetivo de la gestión del caso ya se
ha logrado o necesita más trabajo. Por ejemplo, para la vivienda podría preguntar:
"¿Tienes algún problema con la vivienda?"; "¿Hay algún aspecto arriesgado en tu
vivienda actual?", o "¿Vives con alguien que abusa de sustancias?". Tenga en cuenta que
puede haber situaciones en las que el paciente sienta que el objetivo ya se ha cumplido,
pero usted no (p.ej., el paciente opina que está bien vivir con una persona que abusa de
sustancias, pero usted no está de acuerdo). En este caso, llene la hoja de su perspectiva,
pero anote en ella que el paciente difiere.
Asegúrese de que averigua qué cobertura de seguro de salud tienen los pacientes, ya
que esto determinará las referencias que usted podrá usar.
Establezca prioridades. Con los pacientes que tengan un número enorme de necesidades,
trate primero las más importantes. Piense en la jerarquía de necesidades de Maslow
(1970), en las que alimento y vivienda anteceden a las relaciones sociales.
Déle al paciente una lista escrita de referencias específicas (nombre y número de
teléfono al que llamar) para cada área de necesidades no satisfechas, usando su Libro de
recursos. La forma más simple es escribir esta información en la hoja suelta Compromiso
con la recuperación (ver Floja suelta 5, Capítulo 2), que el paciente se llevará a casa. Si
surge una necesidad para la que usted aún no tiene un recurso, dígale al paciente que
usted buscará uno para la siguiente sesión.
14, Déle al paciente varias opciones para escoger, sin abrumarlo. En general, dos
referencias para cualquier objetivo de gestión del caso es una buena manera de comenzar.
Cuando trabaje con el paciente, de una razón que explique el objetivo del caso; por
ejemplo: "Trabajar individualmente con un terapeuta puede mejorar tus oportunidades de
recuperación porque recibirás más apoyo".
71
da. Establezca plazos. Si un paciente sólo puede hacer un objetivo a la vez, es suficiente,
pero cada objetivo necesita una fecha límite con la cual el paciente puede estar de
acuerdo. Sin fechas límite, muchos pacientes regresarán semana tras semana sin cumplir
sus objetivos. ¡Es naturaleza humana dejar las cosas para más tarde! Siempre que sea
posible, establezca la fecha límite "para la siguiente sesión".
Identifique obstáculos prácticos. Algunos pacientes no pueden obtener transporte para ir
a una cita, no tienen teléfono o no tienen niñera. Es sumamente importante encontrar
soluciones a estos problemas de cualquier manera posible como, por ejemplo: "¿Puedes
llamar desde el teléfono de un vecino?"; "¿Puedes conseguir un buscador?"; "¿Puedes
obtener transporte de Medicare?". Lo primordial: haga lo necesario para solucionar el
problema, dentro de los límites profesionales.
as. Simplifique los objetivos complejos en otros menores. Por ejemplo, si el paciente no ha
recibido ningún examen médico drante años, empiece por pedirle al paciente que se haga
un examen médico general, y después un examen dental, un examen de vista, etcétera.
?s. Use la Hoja D del terapeuta (Lista de comprobación del terapeuta para la gestión del
caso) cada vez que un paciente no haya sido capaz de completar el objetivo de gestión del
caso que se estableció en la última sesión.
14. Además de su orientación, ofrézcale directamente al paciente su Libro de recursos para
que lo examine antes de la sesión o después de ésta, si así lo desea.
• Asegúrese que comprueba cómo progresa el paciente en cada objetivo, en cada sesión
hasta que se cumplan todos los objetivos de gestión del caso. En cada sesión, la gestión
del caso es parte del registro y el fin de la sesión (aquí se conocen como "recursos
comunitarios"). En muchos casos usted necesitará seguir ayudando al paciente a superar
obstáculos emocionales a tales objetivos a todo lo largo del tratamiento.
▪ Programe sesiones adicionales para la gestión del caso más adelante en el tratamiento,
si es necesario. Esto puede ser necesario con pacientes que tienen muchas necesidades o
dificultad en completar los objetivos de gestión del caso.
ASUNTOS EMOCIONALES
Auemás de proveer una lista de referencias, la mayoría de los pacientes necesitarán su ayuda para
superar los obstáculos emocionales que se presentarán al tratar de obtener servicios.
aa '
Averigüe qué objetivos le interesan más al paciente y concéntrese en ellos. La única
excepción sería una situación de emergencia extrema, en la cual puede que sea necesario.
que usted intervenga para proteger al paciente. Por ejemplo, si un paciente está en peligro
serio de suicidio, puede que usted necesite obtener una reclusión involuntaria para que lo
internen.
Transmita que cualquier indicación de avance es progreso, aunque sean pasos
pequeños. ¡No se dé por vencido!
Otórgueles el poder a los pacientes al adoptar la perspectiva del cons►nzidor. Los
pacientes pueden "andar de compras" hasta que encuentren tratamientos que sientan que
son genuinamente beneficiosos. Anímelos a probar distintos recursos sin que se sientan
obligados a quedarse con ellos. Presionar a los pacientes para que permanezcan en un
tratamiento que no les parece útil no suele ser eficaz y puede hacerles sentirse
coaccionados y desatendidos. Esto es particularmente cierto para los pacientes con TEPT
y abuso de sustancias, para las que el control es a menudo un tema de primera
i mportancia. En el tema Recursos comunitarios hay más información sobre el tratamiento
desde la perspectiva del consumidor.
72
Establezca plazos. Si un paciente sólo puede hacer un objetivo a la vez, es suficiente,

pero cada objetivo necesita una fecha límite con la cual el paciente puede estar de
acuerdo. Sin fechas límite, muchos pacientes regresarán semana tras semana sin cumplir
sus objetivos. ¡Es naturaleza humana dejar las cosas para más tarde! Siempre que sea
posible, establezca la fecha límite "para la siguiente sesión".
Identifique obstáculos prácticos. Algunos pacientes no pueden obtener transporte para ir
a una cita, no tienen teléfono o no tienen niñera. Es sumamente importante encontrar
soluciones a estos problemas de cualquier manera posible como, por ejemplo: "¿Puedes
llamar desde el teléfono de un vecino?"; "¿Puedes conseguir un buscador?"; "¿Puedes
obtener transporte de Medicare?". Lo primordial: haga lo necesario para solucionar el
problema, dentro de los límites profesionales.
Simplifique los objetivos complejos en otros menores. Por ejemplo, si el paciente no ha
recibido ningún examen médico drante años, empiece por pedirle al paciente que se haga
un examen médico general, y después un examen dental, un examen de vista, etcétera.
Use la Hoja D del terapeuta (Lista de comprobación del terapeuta para la gestión del
caso) cada vez que un paciente no haya sido capaz de completar el objetivo de gestión del
caso que se estableció en la última sesión.
ha. Además de su orientación, ofrézcale directamente al paciente su Libro de recursos para
que lo examine antes de la sesión o después de ésta, si así lo desea.
Asegúrese que comprueba cómo progresa el paciente en cada objetivo, en cada sesión
hasta que se cumplan todos los objetivos de gestión del caso. En cada sesión, la gestión
del caso es parte del registro y el fin de la sesión (aquí se conocen como "recursos
comunitarios"). En muchos casos usted necesitará seguir ayudando al paciente a superar
obstáculos emocionales a tales objetivos a todo lo largo del tratamiento.
• Programe sesiones adicionales para la gestión del caso más adelante en el tratamiento,
si es necesario. Esto puede ser necesario con pacientes que tienen muchas necesidades o
dificultad en completar los objetivos de gestión del caso.
ASUNTOS EMOCIONALES
Auemás de proveer una lista de referencias, la mayoría de los pacientes necesitarán su ayuda para
superar los obstáculos emocionales que se presentarán al tratar de obtener servicios.
•A verigüe qué objetivos le interesan más al paciente y concéntrese en ellos. La única

excepción sería una situación de emergencia extrema, en la cual puede que sea necesario
que usted intervenga para proteger al paciente. Por ejemplo, si un paciente está en peligro
serio de suicidio, puede que usted necesite obtener una reclusión involuntaria para que lo
internen.
Transmita que cualquier indicación de avance es progreso, aunque sean pasos
pequeños. ¡No se dé por vencido!
Otórgueles el poder a los pacientes al adoptar la perspectiva del consumidor. Los
pacientes pueden "andar de compras" hasta que encuentren tratamientos que sientan que
son genuinamente beneficiosos. Anímelos a probar distintos recursos sin que se sientan
obligados a quedarse con ellos. Presionar a los pacientes para que permanezcan en un
tratamiento que no les parece útil no suele ser eficaz y puede hacerles sentirse
coaccionados y desatendidos. Esto es particularmente cierto para los pacientes con TEPT
y abuso de sustancias, para las que el control es a menudo un tema de primera
i mportancia. En el tema Recursos comunitarios hay más información sobre el tratamiento
desde la perspectiva del consumidor.
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Observe el comportamiento real del paciente —su capacidad para cumplir objetivos—
y use esa información para medir sus intervenciones. Lo que podría parecerle fácil a
usted o a otros pacientes puede no serlo para este paciente.
as. Recuerde que un paciente puede verse abrumado o sentirse fracasado si los objetivos de
gestión del caso no son realistas y concretos. Seleccione objetivos que el paciente pueda
realizar con éxito y que consoliden sus esfuerzos.
Muestre sensibilidad hacia los asuntos culturales, raciales y relacionados con los
sistemas que puedan ser importantes para algunos pacientes. Puede que sientan temor a
los sistemas de tratamiento que les sean poco familiares, o que hayan tenido experiencias
negativas con tratamientos previos en otros sistemas.
Desarrolle una noción de urgencia y preocupación por obligar al paciente a progresar
en objetivos relacionados con la gestión del caso. Puede que cueste mucho trabajo
conseguir una plaza en los tratamientos necesarios. Cada semana debería de haber nuevas
estrategias y objetivos hasta que el paciente se encuentre en todos los tratamientos
necesitados.
Cuando trate de resolver un problema de referencia difícil, pregúntese a sí mismo: "Si
la ayuda la necesitara uno de mis parientes cercanos, ¿cómo localizaría un recurso?".
ASUNTOS RELACIONADOS CON EL TERAPEUTA

ab. Véase a usted mismo como el gerente primario del caso para cada paciente, aun si el
paciente tiene otros terapeutas. Muchos terapeutas no tienen tiempo, capacitación o
inclinación a trabajar con el paciente en los objetivos de gestión del caso y la mayoría de
las veces el paciente recibe servicios inadecuados. Aun si un paciente tiene un gerente
formal del caso, asegúrese de estar en contacto y seguir el progreso del paciente con
atención, prestando ayuda según se necesite.
Algunos terapeutas han sido formados para administrar el tratamiento permaneciendo
neutrales y las acciones son "cosa del paciente". La estrategia de gestión del caso es
muy diferente: asume que los pacientes pueden necesitar cuidados adicionales y mucha
asistencia del terapeuta. Los pacientes con historiales graves puede que nunca hayan
aprendido a obtener ayuda y a menudo se sienten pasivos frente a la adversidad. Por lo
tanto, la filosofía es luchar por conseguir toda la gestión del caso que sea razonable a
menos que haya una razón legítima para no hacerlo (p.ej., una paciente no puede
comenzar con la psicofarmacología porque está embarazada).
Asegúrese de no pedirle al paciente que haga cosas que usted mismo no entiende o
conoce. Navegar sistemas como las burocracias de la asistencia social (welfare),
hospitales y agencias gubernamentales puede requerir un esfuerzo y una habilidad
enorme. Localizar vivienda subvencionada u obtener beneficios de ayuda social como
Medicare puede llevar al paciente a una serie interminable de llamadas telefónicas; el
paciente puede frustrarse y darse por vencido. Si los pacientes pudieran negociar tales
sistemas ellos mismos, seguramente ya habrían encontrado la ayuda que necesitan. Si
usted no sabe la respuesta a una pregunta particular, llame por teléfono durante la sesión
con el paciente para demostrar cómo funciona el proceso, así como para obtener la
respuesta específica necesaria. O dígale al paciente que usted obtendrá la información
para la siguiente sesión (p.ej., consultando a los colegas). Si lo necesita, refiera al
paciente a un trabajador social experto en gestión de casos. Usted demostrará inventiva e
integridad al no darse por vencido, usando recursos locales y nacionales y al usar todas
las maneras disponibles para ayudar a los pacientes a obtener asistencia. Lo peor es
sugerirles a los pacientes que busquen ayuda, pero sin darles ni números ni nombres
específicos a los que llamar. Esto transmite un mensaje confuso, e inútil ("Haz lo que te
digo, no lo que hago").
73
Una gestión de caso exitosa requiere que el terapeuta sea persistente, creativo y esté en
sintonía con las necesidades de los pacientes. Puede servirle de ayuda imaginarse que
usted está en el papel de una madre y que el paciente necesita que le aconsejen de una
manera solidaria que no sea ni demasiado "insistente" ni demasiado "pasiva". Muchos
pacientes nunca tuvieron a nadie que los ayudara cuando estaban creciendo, y tienen
grandes necesidades de orientación efectiva.
74
HOJA B DEL TERAPEUTA Introducción a la gestión del tratamiento/caso
Evaluación del terapeuta de las necesidades de gestión del caso
Paciente: Terapeuta: Fecha:
Ciudad (o zona de captación) en la que vive el paciente: seguro de salud:
Nota: Al final de este impreso hay una sección: "Necesidades de gestión del caso del paciente",
que los pacientes pueden completar antes de la sesión para identificar las áreas de carencia más
importantes. Sin embargo, es importante que el terapeuta además evalúe cada objetivo
directamente,ya que los pacientes puede que no estén al tanto de algunas necesidades.
(1) Vivienda
Objetivo Condiciones de vida estables y seguras.
Notas Las condiciones de vida no saludables incluyen vivienda a corto plazo, vivir con
una persona que abusa de sustancias, barrio inseguro, violencia doméstica.
Situación • Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos
de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta).
(2) Psicoterapia individual
Objetivo Tratamiento que le parece útil al paciente.
Notas Trate de que cada paciente obtenga psicoterapia individual. Inquiera si el paciente
tiene alguna preferencia (p.ej., ¿Masculino o femenino? ¿Orientación teórica?).

(3) Medicación psiquiátrica
Objetivo Tratamiento que al paciente le parece útil para los síntomas psiquiátricos (p.ej.,
problemas de depresión, de sueño) y/o el abuso de sustancias (p.ej., naltrexone para
los deseos alcohólicos).
Notas Si al paciente nunca se le ha hecho una evaluación psicofarmacológica, se

recomienda encarecidamente que se haga, a menos que el paciente se oponga con
firmeza; aun así, la evaluación y la información son útiles antes de tomar una
decisión.

compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la pá g ina de derechos de autor).
75
Hoja B del terapeuta Introducción a la gestión del tratamiento/caso
(4) Prueba/Consejería para VIII
Objetivo Hacer una prueba tan pronto como sea posible, a menos que se haya hecho en los
últimos 6 meses y no haya habido comportamiento de alto riesgo desde entonces.
Para un paciente en peligro de contraer VIH que no quiere hacerse la prueba y
recibir consejo, se sugiere encarecidamente que el terapeuta celebre una sesión
individual con el paciente para investigar y animarlo a que las acepte.
Notas Consultar la lista de recursos nacionales paraVlH/SIDA que hay en el tema

Recursos comunitarios. •

(5) Servicio voluntario en el trabajo/escuela
Objetivo Al menos 10 horas/semana de tiempo productivo programado.
Notas Si el paciente es completamente incapaz de hacerlo, pídale que le entregue un

horario semanal con actividades constructivas a hacer fuera de casa (p.ej.,
biblioteca, gimnasio). En el tema Respetar tu tiempo encontrará más información.
Situación • Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí III y describa la situación.
(6) Grupos de autoayuda/Terapia de grupo
Objetivo El paciente puede asistir a tantos grupos como esté dispuesto.
Notas Solicite las preferencias del paciente y considere muchas opciones (p.ej., grupos de
diagnóstico doble, de mujeres, de veteranos). Para grupos de autoayuda (p.ej., AA),
déle al paciente una lista de grupos locales, anímelo con entusiasmo y mencione
que son gratis. Sin embargo, no insista en grupos de autoayuda o emita juicios
negativos si el paciente no quiere asistir. Si el paciente participa en grupos de
autoayuda, anímelo a buscar a un patrocinador. En el tema Cuando las sustancias te
controlan hay más información.

(7) Tratamiento diurno
Objetivo Según sea necesario y según el nivel de discapacidad del paciente, su capacidad
para asistir a un programa de día y horario.
76
Notas Localice un programa de día especializado si es posible (p.ej., un programa para el

abuso de sustancias o para el TEPT). Si el paciente es funcional (en el trabajo, la
escuela o como voluntario), no lo refiera al tratamiento diurno, ya que por lo
general es mejor a dejar que el paciente siga trabajando; sin embargo, si el paciente
está trabajando a media jornada, algunos programas permiten la asistencia parcial.

(8) Desintoxicación en un centro de internación
Objetivo Para obtener un nivel apropiado de cuidado.
Notas Desintoxicación. Necesaria si el paciente usa tanto que representa un peligro serio
(p.ej., probabilidad de suicidio; el uso de sustancias causa problemas graves de
salud; o el síndrome de abstinencia requiere supervisión médica, para el recetado de
analgésicos o alcoholismo diario grave). Si el paciente no corre peligro grave, pero
no puede dejar las sustancias, la desintoxicación puede servir de ayuda, o puede que
no; muchos pacientes pueden abstenerse de usar sustancias sólo durante la
desintoxicación, pero luego vuelven a su ambiente usual y comienzan a usar
sustancias otra vez. Para tales pacientes, por lo generales preferible ayudarles a
establecer apoyos adecuados en un régimen no hospitalario. Inquirir en la historia
del paciente (p.ej., número de desintoxicaciones pasadas y su impacto) puede ser
útil para tomar una decisión.
Internamiento en una unidad de cuidado psiquiátrico. Esto se recomienda en

general cuando el paciente corre riesgo grave de suicidio u homicida (p. ej., no sólo
ideas, sino un plan inmediato, intento e incapacidad de contratar medidas de
, seguridad): o los síntomas psiquiátricos del paciente son tan graves que su
capacidad de funcionar se ve seriamente afectada (p. ej., los síntomas psicóticos le
i mpiden a una madre cuidar a su hija). En algunas circunstancias, puede que sea
necesario internar al paciente contra su voluntad; solicite supervisión y asistencia
jurídica para este tema.

(9) Crianza y educación de los hijos/Recursos para los hijos
Objetivo Si el paciente tiene hijos, pregunte sobre: (a) educación para criarlos; y (b)
referencias para ayudar a que los hijos obtengan tratamiento, seguro médico y otros
servicios.
Notas Usted puede que también necesite hacerles preguntas con amabilidad para evaluar
si los hijos del paciente en realidad están siendo maltratados o descuidados. Si lo
1
[FOOTNOTE GOES HERE WHEN 1T IS TRANSLATED]
77
están, usted tiene la obligación legal de . comunicárselo a la agencia local de

protección de menores. Lo mismo se aplica en caso de abuso/negligencia con
personas mayores.

(10) Cuidados médicos
Objetivos Exámenes anuales para (1) salud general, (2) vista, (3) odontología, (4) ginecología
(para mujeres); y (5) control de natalidad adecuado para enfermedades de
transmisión sexual.
Notas Pueden ser necesarios otros cuidados médicos si el paciente tiene una enfermedad
particular.
Situación • Si ya se han cumplido los cinco objetivos, haga una marca aquí ■ y describa la
situación.
• Si cualquiera de los cinco objetivos no se ha cumplido o hay otros asuntos
médicos que necesiten atención, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de
objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta).
(11) Ayuda financiera (p. ej., cupones de comida, Medicaid)
Objetivo El seguro médico y los recursos financieros adecuados para las necesidades diarias.
Notas Es crucial ayudar al paciente a obtener prestaciones de seguro médico y otros

derechos, si los necesita (p.ej., cupones de comida, Medicaid). El paciente puede
que necesite ayuda para completar los impresos. Si el paciente necesita mucha
ayuda, quizá usted quiera referirlo a una trabajadora social o a otro experto en esta
área; el paciente puede que no sea capaz de hacerlo solo, ya que la burocracia de
estos programas puede ser apabullante. Cuando el paciente sea una madre,
asegúrese que comprueba que los hijos son elegibles también.

(12) Tiempo libre
Objetivo Al menos 2 horas al día de actividades seguras de ocio.
Notas El ocio incluye relaciones sociales con personas seguras, pasatiempos, deportes,
excursiones, películas, etc. Algunos pacientes están tan abrumados por la
responsabilidad que no encuentran tiempo para ellos mismos. Son necesarias
actividades de ocio apropiadas para mantener un estilo de vida sano. En el tema
Autoayuda encontrará más información al respecto.
78

(13) Violencia doméstica/Relaciones abusivas/Maltrato
Objetivo No sufrir ni violencia doméstica ni relaciones abusivas.
Notas Recuerde que puede ser sumamente dificil conseguir que el paciente deje una
situación de violencia doméstica. Consulte con un supervisor y/o con una línea de
emergencia de violencia doméstica (ver el tema Recursos comunitarios).

(14) Impulsos para causarse daño a sí mismo o a otros (p. ej., suicidio, homicidio)
Objetivo Eliminación de tales impulsos; o, si tales impulsos se presentan, implementar un

plan de seguridad claro y específico.
Notas Muchos pacientes piensan a veces en autolesionarse o dañar a otros; sin embargo,
para determinar si el paciente corre un riesgo real y cómo gestionar esta situación,
vea el Capítulo 2 ("Situaciones y emergencias problemáticas"). Para implementar
un plan de seguridad, vea el tema Banderas roja y verde, y para un contrato de
seguridad para impedir que se autolesione o dañe a otros, ver el tema Curarse la
ira.

(15) Tratamientos alternativos (p. ej., acupuntura, meditación)
Objetivo El paciente recibe información sobre tratamientos alternativos que pueden ser
beneficiosos.
Notas Se recomienda informar a los pacientes sobre los posibles efectos beneficiosos de la
acupuntura, meditación y otros tratamientos no convencionales para algunas
personas en las primeras fases de la recuperación. Trate de localizar recursos
locales para estos servicios.
Situación • Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■

(16) Libros y materiales para la autoayuda
79
Objetivo Ofrecerle al paciente 1 ó 2 libros de autoayuda (y/u otros materiales, como cintas
audio o sitios educativos o de apoyo en Internet).
Notas Se debe animar a todos los pacientes a que usen los materiales de autoayuda tanto
como sea posible, cuando no estén en sesión. Se sugieren otras alternativas a los
pacientes que no les gusta leer (p.ej., cintas audio). La autoayuda puede ir dirigida
al TEPT, abuso de sustancias o cualquier otro problema (p.ej., manera de estudiar,
de criar a los hijos, de relacionarse, actividades de ocio y problemas médicos).
Situación • Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■

(17) Objetivo adicional:
Objetivo
Notas
Nota: Algunos terapeutas prefieren que los pacientes llenen el impreso en la siguiente página
antes de llevar a cabo esta evaluación.
80
NECESIDADES DE LOS PACIENTES PARA LA GESTIÓN DEL CASO

¿Necesita usted ayuda en cualquiera de estas áreas?
(1) Vivienda sí / quizá / no
(2) Psicoterapia individual sí / quizá / no
(3) Medicación psiquiátrica sí / quizá / no
(4) Prueba/Consejería para el VIH sí / quizá / no
(5) Servicio voluntario en el trabajo/escuela sí / quizá / no
(6) Grupos de atilOayutla/"Verapl .a vc bruno sí / quizá / no
(7) Tratamiento diurno sí / quizá / no
(8) Desintoxicación en un centro de internación sí / quizá / no
(9) Crianza y educación de los hijos/Recursos para los hijos sí / quizá / no
(10) Cuidados médicos sí / quizá / no
(I 1) Ayuda financiera (p. ej., cupones de comida, Medicaid) sí / quizá / no
(12) Tiempo libre sí / quizá / no
(13) Violencia doméstica/Relaciones abusivas/Maltrato sí / quizá / no
(14) Impulsos para causarse daño a sí mismo o a otros sí / quizá / no

(p. ej., suicidio, homicidio)
(15) Tratamientos alternativos (p. ej., acupuntu r a, meditación) sí / quizá / no
(16) Libros y materiales para la autoayuda sí / quizá / no
(17) Objetivo adicional: sí / quizá / no
81
HOJA C DEL TERAPEUTA Introducción a la gestión del tratamiento/caso
Hoja de objetivos de la gestión del caso
Paciente: Terapeuta: Fecha de hoy:
Objetivo de la gestión del caso:
Describa la situación actual:
Haga una lista con las referencias que le ha proporcionado al paciente, la fecha en la que se las
dio y la fecha límite (si hay) para cada una:
Describa la motivación del paciente para dedicarse a este objetivo:
Obstáculos emocionales que pueden dificultar la terminación (y las estrategias implementadas

para ayudar al paciente a superarlos):
82
HOJA C DEL TERAPEUTA Introducción a la gestión del tratamiento/caso
El terapeuta tiene que hacer:
Seguimiento (fecha y actualización):
Haga una marca aquí cuando se haya completado el objetivo: Fecha:
Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da
permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la
página de derechos de autor).
83
Hoja C del terapeuta Introducción a la gestión del tratamiento/caso
Nota: Añada páginas en blanco si es necesario para otras entradas de seguimiento si el

objetivo todavía no se ha cumplido.
84
EJEMPLO DE HOJA C DEL TERAPEUTA Introducción a la gestión del tratamiento/caso
Hoja de objetivos de la gestión del caso
Paciente: Elena D. Terapeuta: Deborah Fecha de hoy: 5/28/98
Objetivo de gestión del caso:

vivienda
Describa la situación actual:

La paciente vive con su marido y éste abusa de la cocaína. Aparte de
eso, no hay otros asuntos relacionados con la vivienda (situación de
vivienda estable).
Haga una lista de las referencias proporcionadas a la paciente, fecha dada y fecha límite (si hay)
para cada una:
1. El 23/5: Le di a la paciente una lista de reuniones de Al-Anon
para obtener apoyo. Dijo que asistiría al menos a una reunión antes
del 1/6.
2. Déle instrucciones a la paciente para que:
a. Le pida al marido que no use cocaína cuando esté con ella.
b. Le pida al marido que esconda la cocaína en una caja con
cerrojo para que ella no pueda usarla.
Ella dijo que haría esto antes de la siguiente sesión el 1/6.
Describa la motivación de la paciente para dedicarse a esta objetivo:

La paciente quiere encontrar la manera de disminuir la provocación que
le produce el marido, pero no sabe cómo. Dice que el marido quiere
ayudarla; ninguna violencia doméstica entre ellos.
Los obstáculos emocionales que pueden dificultar la consecución del objetivo (y las estrategias
que se han implementado para ayudar a la paciente a vencerlos):
1. A la paciente le asustan un poco los grupos, y no está segura de
si Al-Anon le hará bien, pero está dispuesta a intentarlo.
2. No está segura de si el marido hará caso de sus peticiones. Le
dije al paciente que si él no hace caso, podríamos reunirnos con el
marido para hablar de ello, o podemos referirlos a una terapeuta
familiar.
85
Ejemplo de Hoja C del terapeuta Introducción a la gestión del tratamiento/caso
El terapeuta tiene que hacer:

Si necesito referir a la paciente al terapeuta familiar, necesito
encontrar uno con una escala móvil (el paciente no tiene seguro).

1/6:
(1) La paciente no fue a Al-Anon porque estuvo en casa enferma, pero
dice que irá a una reunión antes del 10/6.
(2) La paciente dice que le dijo al marido ambos (a) y (b) (ver "Déle
instrucciones al paciente", en la sección anterior) y que él dijo que
no sabe por qué necesita hacer estas cosas. La paciente ha perdido la
esperanza de cambiar el comportamiento del marido, pero está dispuesta
a probar una reunión con el marido y piensa que el marido estaría
dispuesto a venir. Hacer una cita para la reunión el 10/6.

10/6:
(1) 10/6: La paciente dice fue a Al-Anon y que está dispuesta a
continuar yendo una vez al mes.
(2) Tuvimos la reunión con la paciente y el marido; firmaron un
acuerdo por el que ambos se comprometen a cumplir (a) y (b), y que la
paciente colaboraría comprándole la caja con cerrojo al marido.

1 /6:
La paciente dice que se ha cumplido el objetivo; el marido está
cumpliendo con (a) y (b). Sin embargo, también dicen que les gustaría
que les diera una referencia para el terapeuta familiar; les di dos
nombres para que probaran (Dr. Westen, en el Massachusetts General
Hospital y el Dr. Cramer, en McLean Hospital).
Haga una marca cuando el objetivo se haya cumplido: '.7 Fecha: 15 /6
86
HOJA D DEL TERAPEUTA Introducción a la gestión del tratamiento/caso
Lista de comprobación del terapeuta para la gestión del caso
Si un paciente no está cumpliendo los objetivos de gestión del caso después del primer plazo, ¿ha
tratado de que el paciente haga lo siguiente?:
q Pídale al paciente que llame por teléfono a esa referencia antes, durante, o después de la
sesión y proporciónele un teléfono para hacerla
q Ensayen lo que el paciente va a decir cuando llame
q Déle al paciente un plazo específico e inmediato (p.ej., en las próximas 24 horas)
q Pídale al paciente que deje en su correo de voz actualizaciones diarias breves, y explíquele
que usted no lo volverá a llamar pero que quiere saber cómo le va. Muchos pacientes
perciben esta medida como un acto de generosidad y constituye una motivación externa
para que completen sus tareas.
q Llame a otros cuidadores del paciente (p.ej., otro terapeuta, un patrocinador de AA) para
hablar de la coordinación del seguimiento del paciente. Nota: Asegúrese de obtener el
permiso del paciente para contactar a otros cuidadores al principio del tratamiento. Es
ilegal contactar a otro cuidador a menos que usted tenga una autorización por escrito del
paciente.
q Pídale al paciente que identifique los obstáculos prácticos que le impiden el seguimiento.
q Evalúe cada posible obstáculo a continuación y ayude al paciente a solucionar cualquiera
de los problemas que sean relevantes.
q No está claro dónde tiene que ir (o a quién llamar)
q No tiene transporte
q Nadie con quien ir
q No tiene teléfono para recibir llamadas
q Le asusta que alguien se enfade (p.ej., pareja que maltrata)
q No tiene tiempo de hacerlo debido al horario
q No tiene niñera
q Confinne que el paciente quiere lograr el objetivo En caso de que no, intente establecer un
objetivo nuevo que le interese al paciente.
q Pídale al paciente que haga una "revisión" y se imagine en voz alta todo lo que sería
necesario para lograr un objetivo particular.
q Pídale al paciente "que pruebe un experimento". Es decir, si el paciente no tiene fe en la
utilidad del seguimiento, pregúntele: "¿Te parece que esto será útil?" (puntuación del O
di(); 10 equivalente a "sumamente útil"); luego el paciente puede intentarlo e informarle a
usted "si le fue útil" (puntuación del O al 10). Aun si no fue útil, también puede preguntarle:
"Je sientes bien por haber podido terminarlo?" (O al 10).
q Déle al paciente una hoja en la cual figuren el objetivo, número de teléfono a llamar y la
fecha límite, para asegurarse que no los olvida. Además, puede pedirle que ponga la hoja en
la consola del coche o en el refrigerador para asegurarse que no se olvida.
q Establezca un premio que el paciente pueda darse a sí mismo si logra el objetivo (p.ej., ir al
cine, comprar chocolate, tomar medio día libre del trabajo o la escuela).
q Compruebe en cada sesión si el paciente está acercándose al objetivo.
q Considere la posibilidad de que un familiar solidario ayude al paciente a lograr el objetivo
(quizá invitando al familiar a una sesión, con permiso del paciente).
q Divida la tarea en pasos más pequeños.
q Pídale al paciente que pase por un lugar con anticipación para saber cómo llegar allí.
q Pídale a un colega que le supervise, o consulte con él.
87
HOJA D DEL TERAPEUTA Introducción a la gestión del tratamiento/caso
q Localice información adicional que le podría ayudar a usted a trabajar mejor con el paciente
para este objetivo (p.ej., líneas de emergencia, organismos gubernamentales, libros
profesionales)
88
Cita literaria
"No es nunca demasiado tarde

para ser lo que podrías haber sido".
— George Eliot
(escritora británica del
siglo XIX)
Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002).

89
HOJA SUELTA 1 Introducción a la gestión del tratamiento/caso
Acerca del tratamiento En busca de la seguridad

¿QUÉ ES EL TRATAMIENTO EN BUSCA DE LA SEGURIDAD?
Este tratamiento está diseñado para personas que abusan de sustancias y tienen trauma. "Trauma"
significa que una persona ha pasado por un acontecimiento grave, como ser la víctima de maltrato
físico o sexual, un accidente automovilístico o un huracán. Muchos hombres y la mayoría de las
mujeres que abusan de sustancias han experimentado un trauma durante su vida. Algunas
personas desarrollan un trastorno por estrés postraumático (TEPT) como resultado del trauma;
aprenderá más sobre esto durante el tratamiento.
El tratamiento consta de 25 temas de psicoterapia. Es un tratamiento "integrado", lo que
significa que se trabajan a la vez tanto los asuntos relacionados con el trauma como con el abuso
de sustancias, para promover la recuperación mejor y más rápida posible. Ha sido desarrollado en
la Facultad de Medicina de Harvard y McLean Hospital, desde 1993, con financiación del
Instituto Nacional Contra el Consumo de Drogas (National Institute on Drug Abuse).
¿POR QUÉ SE LLAMA EN BUSCA DE LA SEGURIDAD?

El primer objetivo del tratamiento es ayudarte a comportarte de manera segura. "La seguridad"
incluye la capacidad de:
• Gestionar los síntomas de trauma (comoflashbacks, pesadillas y sentimientos negativos).

• Hacerle frente a la vida sin usar sustancias.
• Cuidarse bien (exámenes médicos con regularidad y comer bien).
• Localizar personas seguras que puedan apoyarte.
• Librarse de la violencia doméstica u otras relaciones abusivas actuales.
• Impedir actos autodestructivos (impulsos agudos, suicidas y relaciones sexuales
arriesgadas).
• Encuentre la manera de sentirse bien consigo mismo y disfrutar de la vida.
Quizá quieras comenzar a pensar en lo que significa la seguridad para ti.
ENCONTRAR EL AUTORRESPETO
A muchas personas con TEPT y abuso de sustancias —especialmente si las han sufrido durante
mucho tiempo les resulta dificil gustarse a sí mismas. Puede que pienses que realmente nunca
has llegado a conocerte , o que tu idea de ti mismo se perdió en alguna parte del camino. Este
tratamiento quiere ayudarte a entenderte a ti mismo, a desarrollar una identidad nueva como la de
alguien que puede hacer frente a la vida con éxito y a respetar quien eres.
¿QUÉ CUBRIRÁ EL TRATAMIENTO?

Cada tema se centrará en una estrategia específica para ayudarte a hacer frente al trauma y el
abuso de sustancias. Algunos ejemplos son La honradez; Pedir ayuda; Establecer límites en las
relaciones; Cuidarte bien; Compasión; Pensar en la recuperación; Crear significado;
Autocuidado; Respetar tu tiempo; Conseguir que otros te ayuden a recuperarle; y Recursos
comunitarios.
El tratamiento está uniformemente dividido en temas conductuales, cognitivos e
interpersonales. "Conductual" se refiere a tus acciones; "cognitivo" se refiere a tu manera de
pensar; e "interpersonal" se refiere a tus relaciones. Como las prioridades son la manera de
pensar y las acciones, el tratamiento se designa como "cognitivo-conductual". El Dr. Aaron Beck
fue quien originalmente desarrolló este tipo de psicoterapia en la Universidad de Pensilvania. La
90
-41I1 investigación previa ha demostrado que los tratamientos cognitivo-conductuales pueden ser útiles
en un amplio número de problemas psicológicos, que incluyen la depresión, ansiedad y abuso de
sustancias.
-39
¿CUÁL ES EL FORMATO DE LAS SESIONES?
7
3$ Cada sesión de tratamiento está estructurada para aprovechar al máximo el tiempo disponible.
I. El registro. Al principio de cada sesión, tendrás que contestar a cinco preguntas: "¿Cómo
te sientes?"; "¿Qué estrategias para hacer frente has usado?"; "¿Has usado sustancias o te has
comportado de alguna manera arriesgada?"; "¿Has completado tu compromiso?" y "¿Has
actualizado el Recurso comunitario?" (Puede que algunos de estos términos te resulten poco
familiares, pero se aclararán).
2.La hoja suelta. Recibirás una hoja que resume los puntos principales del tema.
3.Debate/Práctica. Se usará la mayor parte de la sesión para hablar del tema de la sesión. Por
ejemplo, intercambiaremos opiniones sobre qué relación tiene el tema con tu vida, y maneras en
las que se puede aplicar el concepto a tus problemas actuales. Además, varios temas tienen
ejercicios en los cuales tendrás la oportunidad de practicar una estrategia nueva, como la
dramatización de algunas situaciones, o un ejercicio de práctica durante la sesión. Tu
participación siempre será voluntaria, así que puedes observar si lo prefieres.
4. Fin de la sesión. Al final de la sesión, se te pedirá que des tu opinión sobre la sesión.
También se te pedirá que nombres una acción a la que puedas comprometerte antes de la sesión.
Esto es para ayudarte a progresar en la vida tan rápido como sea posible. Siempre dependerá de ti
decidir a lo que quieres comprometerte, pero el terapeuta te puede ayudar a pensar en opciones.
Los ejemplos podrían incluir que intentaras pedirle ayuda a alguien de confianza; llamar a una
línea de emergencia si te sientes en peligro; escribir sobre tus sentimientos; hacerte una prueba de
VIH; o hacer algo divertido cada día durante una semana.
¿QUÉ OCURRE SI FALTO A UNA SESIÓN?

Si faltas a una sesión, puedes llamar para que te envíe el material de la sesión. O puedes recogerlo
en la siguiente sesión (o por adelantado si sabes que vas a estar ausente). ¡El objetivo es ayudarte
a sacarle el máximo provecho a este tratamiento! Por favor, trata de venir a todas las sesiones.
¿SERÉ SUSPENDIDO DEL TRATAMIENTO POR USAR UNA SUSTANCIA?

No. El objetivo es ayudarte a lograr la abstinencia; sin embargo, la estrategia es tratar de ayudarte
a aprender de tus errores y a entender mejor qué motiva las elecciones que haces. No serás
suspendido del tratamiento por usar sustancias. Sólo se te impedirá regresar al tratamiento si
pones en peligro serio al personal o a los pacientes (p.ej., agresión, venta de drogas).
¿TENDRÉ LA OPORTUNIDAD DE HABLAR DE MI TRAUMA?

Sí, pero el objetivo será hablar del impacto de tu trauma en tu vida actual. A veces algunas
personas quieren hablar mucho sobre el pasado, pero luego son incapaces de controlar los
recuerdos y sentimientos abrumadores que surgen. Nuestro objetivo es ayudarte a establecer
primero tu seguridad, y aprender estrategias para hacerle frente a sentimientos negativos intensos.
Una vez que los hayas dominado con maestría, podrás —y deberías hablar acerca del pasado.
Estas pautas son particularmente válidas si estás en un tratamiento en grupo, porque los detalles
sobre traumas pasados (y, de modo semejante, "las historias de guerra" sobre el uso de
sustancias) pueden alterar en exceso a otros pacientes. Si estás en tratamiento en grupo, se
recomienda encarecidamente que participes en la terapia individual a la vez para que haya un
lugar en el que puedas hablar acerca del pasado si quieres.
91
¿ME HARÁN PRUEBAS DE ORINA/ALIENTO?

Puede que se te pida permiso para hacerte pruebas de orina y/o aliento como parte de este
tratamiento. Ésta es la mejor manera de que el terapeuta sepa lo que realmente ocurre.
Desgraciadamente, parte del problema con el abuso de sustancias es que puede llevar a la
mentira, aun entre personas que en general son de fiar. Años de experiencia con tratamientos para
casos de abuso de sustancias indican que los análisis de orina son una medida que mejora el
cuidado de los pacientes. Y muchos pacientes dicen que se sienten más capaces de dejar las
sustancias cuando saben que se les harán pruebas. Algunos pacientes con historial de trauma
pueden tener motivos particulares para inquietarse por las pruebas de orina (p.ej., que les
"provocará" recuerdos dolorosos del abuso o se sentirán degradados). Sin embargo, en un estudio
de este tratamiento concluyó que a casi todos los pacientes les iba bien con los análisis de orina
una vez que los empezaban, siempre y cuando los resultados fueran confidenciales.
¿QUÉ OCURRE SI NO ME GUSTAN ALGUNAS PARTES DEL TRATAMIENTO?

Lo mejor es decírselo a tu terapeuta. Sé honesto en tus comentarios, ya que te puede ayudar a
obtener lo que necesitas, y también a mejorar el tratamiento. También, al final de cada sesión,
puede que se te pida que completes un cuestionario breve en la sesión. ¡Cuantos más comentarios
hagas, más se puede adaptar el tratamiento a tus necesidades y a las de otros pacientes en el
futuro! Todos tus comentarios serán confidenciales. Si te preocupa cualquier cosa sobre el
terapeuta, el primer paso es decírselo a él directamente; también puedes hablar con su supervisor,
si la tiene.
¿QUIÉN DESARROLLÓ EL TRATAMIENTO?

Lisa Najavits, PhD desarrolló el tratamiento. Ella es Profesora Asociada de Psiquiatría
(psicología) en la Facultad de Medicina de Harvard; es autora de más de 60 publicaciones; y ha
recibido el Chaim Danieli Young Professional Award de la Sociedad Internacional para el
Estudio de los Trastornos Traumáticos (1997) y el Early Career Award de la Society for
Psychotherapy Research (1998). Es investigadora principal en varios estudios de investigación
financiados por National Institutes of Health; fue presidente de la New England Society for
Behavior Analysis and Therapy (1998); y miembro de la junta de consejeros para las
publicaciones Psychotherapy Research, Journal of Traumatic Stress y Clinical Psychology:
Science and Practice. Es directora del Programa de Investigación sobre el Trauma en el Centro de
Tratamiento para el Alcohol y el Abuso de Sustancias del McLean Hospital (Belmont,
Massachusetts), es supervisora de psicoterapia y practica la psicoterapia. Recibió su PhD en
psicología clínica en Vanderbilt University y la licenciatura en Columbia University. Puede que
le interese saber que ella tuvo TEPT después de ser víctima de un delito en 1987. Si tiene
comentarios sobre este tratamiento, puede llamar por teléfono a su programa (617-855-2305) o
enviarlos por correo electrónico (Lnajavits@hms.harvard.edu).
¿A QUÉ CONCLUSIONES SOBRE ESTE TRATAMIENTO HAN LLEGADO LOS

ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN HASTA LA FECHA?
Este tratamiento para el TEPT y el abuso de sustancias es el primero que ha experimentado
pruebas científicas. Los resultados, basados en una prueba con 17 pacientes en tratamiento que
participaron en un estudio, mostraron mejoras significativas en el uso de sustancias, síntomas
relacionados con el trauma, riesgo suicida, pensamientos suicidas, ajuste social, relaciones
familiares, solución de problemas, depresión, pensar acerca del uso de sustancias y conocimientos
relacionados con el tratamiento. También, hasta ahora, se han producido resultados positivos en
tres otros estudios: un estudio sobre mujeres en prisión, un estudio sobre mujeres del centro de la
92
ciudad y un estudio sobre hombres. El tratamiento y la investigación inicial están resumidos en

los siguientes artículos:
Najavits, L. M., Weiss, R. D. y Liese, B. S. (1996). Terapia conductual cognitiva de grupo para mujeres
con trastornos de TEPT y uso de sustancias. Journal of Substance Abuse Treatment, 13, 13-22.
Najavits, L. M., Weiss, R. D. y Shaw, S. R. (1997). Relación entre el abuso de sustancias y el trastorno de
estrés postraumático en mujeres: A research review. American Journal on Addictions, 6(4), 273-283.
Najavits, L. M., Weiss, R. D., Shaw, S. R. y Muenz, L. (1998). "Seeking Safety": Resultados de una nueva
psicoterapia cognitivo-conductual para mujeres con trastorno de estrés postraumático y drogadicción.
Journal of Traumatic Stress, 11, 437-456.
¿QUIÉN ES EL TERAPEUTA?
[Si le interesa, añada información sobre usted mismo, el terapeuta, después de borrar esta oración,
y continúe en otra página si lo necesita.]
93
Información práctica sobre el tratamiento

Nombre del terapeuta:
Horario de sesiones:
a Lugar de sesiones:
-21- Si necesitas ponerte en contacto con el terapeuta cuando no se trate de una emergencia, por
favor llama al siguiente número y el terapeuta te llamará de vuelta antes de horas:
Si no puedes asistir a una sesión, por favor no te olvides de dejar un mensaje en:
PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA
¡ Es sumamente importante tratar de conseguir ayuda en una emergencia!
ct2 ¿Qué es una emergencia? Es cualquier situación en la cual sientes que estás en peligro
inminente de matarte a ti mismo o dañar a cualquier otra persona (p.ej., niños); o cualquier otra
experiencia de síntomas extremos para los cuales necesitas ayuda psiquiátrica inmediata
(alucinaciones agudas: "incapacidad mental", etc.).
-;¿• Nombre y número de teléfono de la persona a la que se debe llamar primero en caso de
emergencia psiquiátrica:
Si necesitas ponerte en contacto con el terapeuta de este tratamiento en caso de emergencia,

llama al:
▪ Si no puedes localizar a nadie, ve a la sala de emergencia del hospital más próximo, que es:
Otros procedimientos de emergencia:
OTRAS SITUACIONES IMPORTANTES EN LAS QUE SE DEBE SOLICITAR AYUDA

T Si te sientes en peligro de usar una sustancia, por favor llama al:
-:k Tu patrocinador de Alcohólicos Anónimos:

• Otra persona(s):
Línea de emergencia:
8 Si te sientes en peligro de autolesionarte (p.ej., cortarte, quemarte), por favor llama al:
* Línea de emergencia:
* Otra persona(s):
Por favor, practica con la persona a la que llamarás: (1) lo que le dirás; (2) lo que la otra
persona dirá. No te olvides de decirle por adelantado a esa persona cuál es la mejor manera de
ayudarte.
Estoy de acuerdo con que necesito permanecer seguro y accedo a todos los procedimientos de
seguridad citados con anterioridad.
Firma del paciente Firma del terapeuta Fecha
94
Cómo obtener los mejores

resultados de este tratamiento
Es posible recuperarse tanto del TEPT como del abuso de sustancias, y este tratamiento está
diseñado para ayudarte a conseguirlo. Sin embargo, este tratamiento no puede surtir efecto sin tu
cooperación. Por consiguiente:
• Toma nota de tus puntos fuertes. Reconoce tus puntos fuertes y las cosas que haces con
facilidad. En cada sesión se te pedirá que des al menos un ejemplo de algo que hayas
hecho bien (hacer frente con éxito) desde la última sesión. Nadie sale adelante si se
desprecia a sí mismo.
* Sé honesto. Las mentiras y el secretismo son compañeros frecuentes del TEPT y el abuso
de sustancias, pero la honradez es el camino para la recuperación. En el tratamiento, sé
honesto por encima de todo: en el uso de sustancias, los sentimientos auténticos
(negativos y positivos) y tus reacciones hacia el terapeuta.
• La seguridad por encima de todo. La prioridad más alta es permanecer seguro. De hecho,
la curación tanto del trauma como del abuso de sustancias— tiene varias fases. Ahora
mismo usted está en la primera etapa, estableciendo tu seguridad: dejar de usar todas las
sustancias, seguir viva y no autolastimarte, establecer una red de personas solidarias,
aprender a hacerle frente a los problemas cotidianos.
* Acude a la sesión, cueste lo que cueste. Algunas veces puede que no quieras venir al
tratamiento. Puede que hayas usado alguna sustancia y te sientas avergonzado. Puedes
estar tan deprimido que no quieras salir de la cama. Ven al tratamiento en cualquier caso.
Sigue tratando de usar la ayuda que hay disponible. Puedes hablar de tus sentimientos en
la sesión.
* Sigue prestando atención a tus objetivos. No te compares con otras personas. Estás
peleando tu propia batalla. No importa si las otras hacen las cosas mejor o peor.
* Participa. Cuanto más se invierte en algo, más beneficios se obtienen. Trabaja tanto
como puedas: el 100 %. Escucha, aprende, habla, lee los materiales y prueba las nuevas
estrategias que se enseñan. ¡Estos esfuerzos darán fruto!
Cumple tus compromisos entre sesiones. Se te pedirá que hagas un compromiso en cada
sesión, para que avance tu recuperación. La elección del compromiso depende de ti, pero
una vez que te comprometas, es importante cumplirlo. Los estudios de investigación
muestran que los pacientes que completan sus compromisos entre sesiones mejoran el
triple que los pacientes que no los cumplen.
* Deja de usar sustancias. Las sustancias bloquean tus sentimientos e impiden el trabajo
emocional necesario para recuperarse; también bloquean el crecimiento general y el
desarrollo emocional. Puede que dejar de usar sustancias te provoque distintas reacciones
(una reacción natural al principio), pero sigue hablando de ello en el tratamiento y sigue
tratando de dejar todas las sustancias. Te sentirás más poderoso, más fuerte y mejor
contigo mismo. Incluso si no puedes o no quieres dejar las sustancias, ven al tratamiento
para obtener ayuda con otros problemas personales que te interesen.
Debes saber que puedes sentirte peor antes de sentirte mejor. Conforme dejes de usar
sustancias, notarás muchos cambios. Algunos pueden ser maravillosos (p.ej., aumento de
energía), mientras que otros pueden ser difíciles (p.ej., más depresión, más problemas
fisicos). Aguanta lo mejor que puedas y los síntomas disminuirán. "La única manera de
salir es pasar por ello".
95
Acuerdo de tratamiento para En busca de la

seguridad
¡El objetivo de este tratamiento es seguridad sobre todo!
Hará todo lo posible por recuperarme, y para ello leeré los materiales de la sesión,
completaré los compromisos entre sesiones y trataré de obtener toda la ayuda disponible.
Siempre seré bienvenido, aun si reincido.
Cuanto más ponga en el tratamiento, más sacaré de él.
Pa, Entiendo que puedo sentirme peor antes de sentirme mejor, pero que debo seguir con el
tratamiento cueste lo que cueste.
la- Todo lo que se diga en el tratamiento será mantenido en estricta confidencialidad. Soy
consciente, sin embargo, de que hay ciertas condiciones legales por las que el terapeuta está
obligado a comunicar expedientes: (1) si estoy en peligro serio de dañarme a mí mismo o a otros;
(2) si se causa daño a niños o ancianos; o (3) si se emite una orden judicial para que el terapeuta
produzca el expediente.
/a- Me esforzaré por decirle al terapeuta toda la verdad sobre el uso de sustancias, mi
seguridad (incluidas las autolesiones, impulsos suicidas y peligro a los demás) y cualquier
reacción negativa que me produzca el tratamiento o el terapeuta.
/-4- Llegaré puntual a las sesiones y dejaré un mensaje si necesito cancelar.
14 Si llego a una sesión ebrio o intoxicado, la sesión no se celebrará. Seré acompañado a un
.
lugar seguro (p.ej., una sala de emergencias) hasta que pueda regresar a casa, o seré enviado a
casa con una amigo o en un taxi.
za ,
En una emergencia, seguiré las instrucciones de emergencia que he recibido por escrito.
?a- Comprar, vender o usar sustancias con otro paciente, o solo, en cualquier parte de esta
oficina de tratamiento o cerca de ella, es un peligro grave y puede ser causa de terminación de
este tratamiento.
le, Los análisis de orina yío aliento serán no serán parte de este tratamiento. Si se llevan
a cabo, se administrarán así:
SÓLO PARA EL TRATAMIENTO EN GRUPO

le- No compartiré detalles de mis experiencias traumáticas o de abuso de sustancias, para no
disgustar a otros pacientes.
ab- Me esforzaré en crear una atmósfera de respeto mutuo (p.ej., no interrumpir a los demás,
no mantener contacto fisico con otros participantes del grupo).
al- No se aconseja el contacto con miembros del grupo fuera de la sesión, a menos que sea
aprobado por el terapeuta con anticipación, para proteger la privacidad de los pacientes.
za ,
Para contribuir a que todo el mundo se sienta seguro, es esencial que no se repita nada de
lo que diga un paciente a alguien que no sea del grupo.
El terapeuta, a cambio, está de acuerdo en administrar un tratamiento de una calidad tan alta
como sea posible, con respeto y atención, para contribuir a promover la recuperación de los
pacientes.
Firma del paciente Firma del terapeuta Fecha
96
COMBINACIÓN
Seguridad
RESUMEN
La seguridad se describe como la primera etapa de curación, tanto del TEPT como del abuso de
sustancias, y el primer precepto durante todo el tratamiento. Se proporciona una lista de más de
80 Estrategias para hacer frente, y los pacientes investigan qué significa para ellos la seguridad.
ORIENTACIÓN
"Me gustaría saber cuál es la diferencia entre sentirse seguro e inseguro. Sé la diferencia en
mi cabeza pero no en mi corazón. Estoy siempre asustado".
Ambas descripciones, la de la recuperación del TEPT (Herman, 1992) y la del abuso de

sustancias (Kaufman, 1989; Kaufman y Reoux, 1988) son notablemente similares en la
identificación de la primera etapa del tratamiento con el establecimiento de la seguridad. Las
posteriores etapas son recuerdo y duelo y reconexión (para usar los términos de Herman). En el
caso del TEPT, estas etapas ya se identificaron en 1889 en la descripción clásica de Pierre Janet
del tratamiento para "la histeria"; Janet llamó a las etapas "estabilización", "investigación de
recuerdos traumáticos" y "reintegro de la personalidad" (van der Hart, Brown y van der Kolk,
1989, citado en Herman, 1992). A lo largo del S. XX han sido observadas en diversas poblaciones
traumatizadas, que incluyen a los veteranos de guerra (Scurfield, 1985), pacientes con TEPT
complicado (Brown y Fromm, 1986) y pacientes con trastorno de personalidad múltiple; (Chu,
1992; Putnam, 1989).
En el tratamiento de abuso de sustancias, los modelos por etapas también se usan mucho
(Najavits y Weiss, 1994a) y son paralelos a los del tratamiento para el TEPT. La idea de que el
paciente debe estar estabilizado y de que se debe lograr la abstinencia antes de que se consiga una
"reorganización de carácter" más profunda la han comprendido los profesionales (Brown, 1985;
Carroll y otros, 1991; Kaufman, 1989; Kaufman y Reoux, 1988) y ha estado representada por la
secuencia de los doce pasos en Alcohólicos Anónimos (Nace, 1988). La centralidad del duelo
como fase posterior en el tratamiento de abuso de sustancias la ha resumido Daley (1993): "Un
asunto principal en... la recuperación a largo plazo es trabajar con los sentimientos de pena
profunda. Los pacientes que dejan el alcohol o las drogas... también están renunciando a su
estrategia principal para hacer frente a los problemas, la tensión nerviosa o el dolor emocional.
Pueden experimentar la pérdida como un vacío" ( pp. 29-30).
Las etapas descritas más adelante, tanto para el TEPT como para el abuso de sustancias, están
extraídas principalmente de Herman (1992), para el TEPT, y de Kaufman y Reoux (Kaufman,
97
1989; Kaufman y Reoux, 1988) para el abuso de sustancias: Se resalta la seguridad porque es el
centro de atención de este tratamiento. Además de las tareas terapéuticas del paciente, se provee
una descripción correspondiente del papel del terapeuta en cada etapa.
Después de que se presenta el concepto de seguridad a los pacientes (ver Hoja suelta 1), se
provee una lista extensiva de Medidas de seguridad (Hoja suelta 2) para concretar cómo puede
lograrse la seguridad en la vida cotidiana. Se espera que los pacientes puedan empezar a
internalizar la importancia extraordinaria de la seguridad sobre todo como objetivo preeminente
por encima de todos los demás, y pueden usar las sesiones de tratamiento que siguen para ponerla
en práctica.
Etapas del paciente
1. Seguridad. Éste es el fundamento para todo el trabajo terapéutico. Los objetivos son lograr la
abstinencia de sustancias, eliminar la autolesión, establecer relaciones fiables, controlar los
síntomas abrumadores, lograr el cuidado propio saludable y dejar de participar en situaciones
peligrosas (p.ej., abuso doméstico, relaciones sexuales arriesgadas).
2. Duelo. Después de lograr la seguridad, el paciente necesita ahondar en el pasado con

detalle y afrontar los sentimientos extremos de dolor y duelo que resultan. Esta etapa se
caracteriza por la investigación, comprensión y duelo por el daño, a niveles profundos. El
paciente cuenta la historia de lo que sucedió y, al hacerlo, la transforma y, en lugar de en una de
"vergüenza y humillación" pasa a ser a una de "dignidad y virtud" (Mollica, 1988, citado en
Herman, 1992). El paciente afronta la manera en que el trauma y el abuso de sustancias
resultaban dañinos y lo alienaban de sí mismo.
3. Reconexión. Después de trabajar con el duelo directo, el paciente puede reconectar

emocionalmente con el mundo, con alegría y actividad productiva. Sin olvidar nunca que pasó
por el trauma y el abuso de sustancias, el paciente puede vivir una vida presente más satisfactoria,
con relaciones estables, una profesión, actividades altruistas (que a menudo tienen una relación
directa con el trauma o abuso de sustancias, como el trabajo voluntario con víctimas de violación
o ser patrocinador en Alcohólicos Anónimos) y la capacidad de desarrollar objetivos importantes
en la vida. Esencialmente, el paciente completa la tarea de crear una identidad nueva para
reemplazar las identidades pasadas de "víctima" y "drogadicto".
Etapas del terapeuta
1. Seguridad. El terapeuta faculta al paciente a recuperar el control; ayuda al paciente a

identificar señales que indiquen quién, qué y dónde son/está seguro/s; le enseña estrategias para
hacer frente que quizá nunca aprendió en la infancia; evalúa el alcance e impacto del abuso de
sustancias y desarrolla un plan de abstinencia; supervisa de cerca el uso de sustancias y los deseos
de usar del paciente; y provee psicoeducación sobre el diagnóstico del TEPT y el abuso de
sustancias. El terapeuta es activo y directivo, pero siempre trata de dar el control al paciente, en
vez de controlar al paciente. El terapeuta trata de entender el comportamiento autodestructivo del
paciente como "representaciones simbólicas o literales del abuso inicial" (Herman, 1992, p. 166)
y el abuso de sustancias como un trastorno que cautiva al paciente.
Lo que el terapeuta no hace durante esta etapa y tiene la misma importancia es: ofrecer
interpretaciones dinámicas; enfrentarse a las defensas; dirigir al paciente hacia el examen de la
relación entre paciente y terapeuta; buscar la comprensión o el cambio de personalidad; o animar
a el paciente a enfrentarse a alguien que haya abusado de él o a familiares que nieguen el trauma.
Seguridad 99
2. Duelo. El terapeuta es "testigo y aliado" (Herman, 1992, p. 175) y guía al paciente a

afrontar la devastación causada por el trauma y el abuso de sustancias. Las técnicas de
tratamiento incluyen la producción de una descripción detallada de la vida del paciente
(conectada con la reexperimentación emocional), comprensión, cambio de personalidad e
investigación de los asuntos subyacentes. Las intervenciones terapéuticas que fueron proscritas en
la fase de seguridad (p.ej., las interpretaciones dinámicas) son útiles ahora. Se supervisa al
paciente completamente para asegurarse de que puede hacer frente de una manera segura a las
emociones intensas que surgen.
3. Reconexión. El terapeuta es solidario con los esfuerzos del paciente por crear una vida
nueva, para lo cual puede que sea necesario procesar muchos intentos fallidos relacionados con
las actividades y nuevos cometidos, la investigación de objetivos y la evaluación de un posible
enfrentamiento con alguien que haya abusado de él.
Asuntos relacionados con la con tratransferencia

En relación con la seguridad, los terapeutas pueden tender hacia dos extremos. Algunos
terapeutas son sumamente afectivos y solidarios con los pacientes y se identifican con su
vulnerabilidad (en particular, en lo relacionado con su historial de trauma), pero no los "empujan"
de una manera apropiada para que conozcan y usen con maestría las estrategias urgentes para su
seguridad. Puede que sean muy amables, pero parece que no están dispuestos a practicar las
estrategias de seguridad (p.ej., "¿Qué harías si tuvieras ganas de usar cocaína esta noche?"), o a
dar información constructiva y consejos directos que podrían alentar al paciente a lograr un
control mejor de su seguridad (p.ej., "En realidad, creo que es peligroso que consigas un empleo
bailando en un club de striptease"). En el otro extremo, Algunos terapeutas se lanzan
precipitadamente al trabajo emocional en profundidad, en vez de evaluar primero el nivel de
comprensión que tiene el paciente de los fundamentos de la seguridad personal, y la enseñanza de
nuevas estrategias de seguridad (Chu, 1988; Keane, 1995). Si los pacientes están mal preparados
para afrontar peligros inminentes, como la provocación de deseos intensos relacionados con las
drogas y el trauma, puede que empeoren vertiginosamente.
Reconocimientos
La idea de la descripción de las etapas del terapeuta que son comparables a las del paciente la
sugirieron Howard Shaffer, PhD y Joni Vanderbilt, MA. Los "signos de recuperación" de la Hoja
suelta 1 se basan en parte en Harvey (1990). Algunas de las Medidas de seguridad (Hoja suelta 2)
están basadas en Marlatt y Gordon (1985) (p.ej., "Los contratiempos no son fracasos" y "Crea'
adicciones positivas"); algunas están relacionadas con Alcohólicos Anónimos (p.ej., "Trabaja el
material" y "Ve a una reunión"); "Ningún sentimiento es final" es de Rilke (1996); y muchas
provienen del lexicón general de modelos cognitivo-conductuales y de reincidencia relacionados
con la prevención (p.ej., Beck y otros, 1985). La cita literaria de este tema proviene de Marlatt y.
Gordon (1985, p. 15).
♦ En los capítulos 8, 9 y 10 de Herman (1992) hay un resumen elocuente y bello de las tres
etapas de recuperación del TEPT. Para el abuso de sustancias, los artículos de Kaufman (1989) y
Kaufman y Reoux (1988) también pueden ser útiles.
I . Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2.

2. Cita literaria (breve). Ver página 100. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Como
sugiere la cita, no hay ninguna duda de que se puede superar el sufrimiento. Hoy dirigiremos la
atención a la seguridad como manera de conseguirlo".
3. Relacione el terna con la vida de los pacientes: (A fondo, la mayor parte de la sesión).
a. Pídales a los pacientes que examinen las primeras dos hojas sueltas, que pueden usarse
por separado o juntas. Úselas en varias sesiones, si tiene tiempo. Vea "Contenido de la
sesión" (más adelante) y Capítulo 2.
Hoja suelta 1: ¡En este momento, la seguridad es la prioridad más importante!
Hoja suelta 2: Estrategias seguras para hacer frente
b. Ayude a los pacientes a relacionar los recursos con los problemas actuales y específicos
de su vida. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2..
4. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.
Hoja suelta 1: iEn este momento, la seguridad es la prioridad más

i mportante!
Objetivos
q Comunicar el objetivo central de este tratamiento: Estrategias seguras para hacer frente,
pase lo que pase.
q Hablar sobre la seguridad como la primera etapa para la recuperación.
q Ayudar a los pacientes a investigar lo que significa la seguridad para ellos.

* Autoinvestigación. Ayudar a los pacientes a analizar sus propios hábitos para ver cuáles
son seguros y cuáles arriesgados. Ayúdelos a comprender que su prioridad máxima ahora mismo
es la seguridad. Refuerce las estrategias seguras para hacer frente que estén usando (p.ej., la
sección "¿Qué es la seguridad para ti?" de la Hoja suelta 1).
* Debate
• "¿Te parece que estas etapas tienen sentido? ¿Por qué sí o por qué no?"
• "¿Por qué crees que la seguridad tiene que ser lo primero?"
• "¿Qué significa la seguridad para ti? Por ejemplo, ¿mudarte a un barrio más seguro?
¿Dejar una relación destructiva? ¿Poder dormir por la noche?"
• "¿Por qué es la seguridad el primer paso para el TEPT y el abuso de sustancias?"
• ¿"Hay algún otro 'signo de recuperación'que te parezca importante?"
Sugerencias
+ Asegúrese de que los pacientes entienden la idea de seguridad. El tratamiento está
diseñado para comunicar una idea por encima de todo: Permanezca seguro, pase lo que pase.
Ayude a los pacientes a entender este mensaje.
Seguridad 101
+ Muestre flexibilidad al hablar de las etapas. Al igual que con todos los modelos por
etapas, éstas no están siempre separadas. Puede que a veces los pacientes tengan que retroceder o
avanzar de una etapa a otra.
Hoja suelta 2: Estrategias seguras para hacer frente
Objetivos
q Estudie la Lista de medidas de seguridad.
q Anime a los pacientes a consultar la Lista de medidas de seguridad durante todo el
tratamiento.

* Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que repasen la Lista de medidas de seguridad,
marcando (V) los que ya estén hacienco y poniendo una estrella (*) al lado de los que quieran
aprender.
* Formato de pregunta—respuesta. Este formato puede ser útil porque los pacientes
probablemente ya conocen muchas de las estrategias seguras para hacer frente. Después de
repasar la hoja suelta, podría pedirles a los pacientes que le den la vuelta y que, con respecto a las
estrategias que usted vaya nombrando, digan (1) lo que quiere decir; (2) cómo podría ser útil para
ellas; o (3) un ejemplo de uso reciente. Usted también podría presentar situaciones hipotéticas y
preguntarles cómo podrían usar las estrategias para hacer frente para permanecer seguros: por
ejemplo, "¿Qué harás si tienes un flashback y te dan ganas de beber? ¿Cómo puedes hacerle
frente de una manera segura?".
* Vuelva a representar la escena. Pídales a los pacientes que piensen en algún momento de
la semana pasada en el que no le hicieron frente a una situación de una manera apropiada, y dirija
su atención en particular hacia el uso de sustancias u otros comportamientos de alto riesgo. Luego
pídales que "vuelvan a representarlo" describiendo cómo podrían hacerle frente la próxima vez
con más seguridad, usando la Lista de medidas de seguridad como guía. Si lo desea, puede
introducir la "representación" como sigue: "Imagínate que que eres la directora de una película y
puedes volver a filmar la escena para conseguir un final mejor. ¿Cómo podrías hacerle frente de
una manera segura esta vez?" Opcional: Quizá quiera usar la Hoja de seguridad (Hoja suelta 4 en
Capítulo 2), que está diseñada específicamente con este propósito.
* Debate
• "Cuando quieres usar una sustancia, ¿qué estrategias podrías poner en práctica para
hacerle frente a este deseo?"
• "¿Podrías aplicar las estrategias a cualquier situación dificil que se te presente esta
semana?"
• "¿Hay alguna estrategia para hacer frente que te guste y que no está en la lista?"
• "¿Cómo te sentirías si pudieras hacerle frente con seguridad a todas las situaciones
difíciles que se te presentan en la vida?"
• "¿Hay alguna situación a la que no puedas hacer frente de manera segura?"
• "¿Dónde puedes poner la lista para que la puedas usar cada vez que la necesites?"
Sugerencias
+ En esta hoja suelta se encuentra la esencia de todo el programa de tratamiento:
Permanecer seguro, cueste lo que cueste. Nada tiene que llevar al uso de sustancias o a
cualquier otro comportamiento autodestructivo. No importa qué acontecimientos afronten los
pacientes en la vida; pueden aprender a hacerles frente de manera segura. De nuevo, asegúrese de
que los pacientes entienden este concepto fundamental.
+ Puede ser útil transmitir un "sentido de urgencia". Ahora es el momento en que los
pacientes deben comenzar a hacer frente a estas situaciones con seguridad; esto es más
i mportante que cualquier otra cosa (porque sin seguridad, no pueden recuperarse); y necesitan
practicarlo repetidas veces hasta que se vuelva habitual. Puede que usted también quiera
comunicarles que hacer frente a estas situaciones con seguridad es lo que algunas personas
aprenden cuando crecen, y que puede que haya buenas razones que expliquen por qué los
pacientes no lo aprendieron (padres negligentes, trauma abrumador, etc.).
+ Pídales a los pacientes que lleven la lista consigo. Cuando se sientan abrumados, pueden
consultar la lista y ver si alguna estrategia les resulta útil.
+ Muchas de las estrategias se enseñan con más detalle en sesiones posteriores, pero se
describen brevemente en la lista.
Casos difíciles
"No quiero permanecer seguro; quiero morir".
"Estoy a salvo; Eso no es un problema para mí".
"Necesito un periodo de duelo por mi trauma ahora, no esperar hasta más tarde".
"Algunas de estas estrategias se contradicen: una dice 'Imagínate que te gustas a ti
mismo' y otra es 'Honradez'. ¿Cuál es, la mentira o la honradez?"
"Estas están bien, pero cuando algo me provoca, es tan rápido que no tengo tiempo de
pensar lo que estoy haciendo".
Cita literaria
"Aunque el mundo
está lleno de sufrimiento,
también está lleno de superación".
— Helen Kelier
(escritora estadounidense del S. XIX)
103
HOJA SUELTA 1 Seguridad
iEn este momento, la seguridad

es la prioridad más importante!
Todo este tratamiento está concebido en torno a una idea central: Necesitas permanecer seguro.
Las buenas noticias son que usted puede aprender a hacer frente a las situaciones de una forma
segura , aunque se presente acontecimientos muy negativos en su vida. Nada la obliga a usar
sustancias o participar en cualquier otro comportamiento de alto riesgo.
EJEMPLOS
Situación de la vida real. Pierdes tu empleo; tu madre te critica; te despiertas deprimido;
alguien te ofrece cocaína; tu perro semuere; te disocias; tu pareja te hace pasar un mal rato; no
tienes dinero; te enteras de que tienes un tumor; tienes unflashback; no puedes dormir.
Cómo hacerle frente. ¡Esto es todo! Pase lo que pase en tu vida, puedes hacerle frente de
manera segura.
Estrategias Inseguras contra Estrategias Seguras
usar sustancias contra pedir ayuda
autolesionarse (p.ej., cortarse, quemarse) contra cuidarse bien el cuerpo
dejar que alguien te haga daño contra establecer límites en la relación
actuar con precipitación contra volver a pensar sobre la situación
El objetivo de este tratamiento es ayudarte a que seas más consciente de cómo haces frente y
enseñarte cómo hacer frente de manera segura. ¡Eso es todo!
ETAPAS DE CURACIÓN DEL TEPT Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS

Tanto para el TEPT como para el abuso de sustancias, la seguridad es la primera etapa de la
curación, como indica una gran cantidad de investigación y experiencia clínica. Las etapas son las
siguientes:
1. Seguridad. Ésta es la fase en la que estás ahora. Los objetivos son que dejes de usar
sustancias, sigas vivo, establezcas relaciones provechosas, controles tus sentimientos, aprendas a
hacer frente a los problemas cotidianos, te protejas contra las personas y situaciones destructivas,
no te hagas daño a ti mismo o a los demás, aumentes tu funcionalidad y logres estabilidad.
2. Duelo. Una vez que estés más seguro, puede que necesites pasar por un periodo de duelo
sobre el pasado, relacionado con lo que el trauma y el abuso de sustancias te han hecho. Puede
que necesites llorar desconsoladamente para superar las pérdidas y el dolor que experimentaste:
pérdida de inocencia, pérdida de confianza, pérdida de tiempo.
3. Reconexión. Después de pasar por el duelo, te encontrará con más ganas y más capaz de
reconectar con el mundo de una manera más alegre: con prosperidad, disfrutando de la vida,
capaz de trabajar y tener buenas relaciones con los demás. ¡Llegarás a esta etapa si puedes
establecer la seguridad ahora!
104
Es importante que sepas que puedes curarte del TEPT y del abuso de sustancias; muchas
personas se curan. No quiere decir que te olvides del pasado. Más bien, quiere decir que ya no
tiene ese poder tan destructivo sobre tu vida. (Ten en cuenta que algunas personas usan el término
"recuperación"; a otras no les gusta usarlo para el TEPT, el abuso de sustancias o ninguno de los
dos. El que prefieras está bien).
SIGNOS DE RECUPERACIÓN
"Recuperación" quiere decir que..
Puedes hablar del trauma sin sentirte muy enfadado o insensible.

Puedes funcionar bien en la vida diaria (como mantener un trabajo).
Estás seguro (p.ej., sin tendencias suicidas o sin abusar de sustancias).
Puedes tener buenas relaciones sin sentirte completamente vulnerable o aislado.
Puedes disfrutar de la vida.
Puedes cuidar tu cuerpo bien (p.ej., comer, dormir, hacer ejercicio).
Puedes confiar en ti mismo y en otros.
Puedes controlar tus síntomas más abrumadores.
Puedes creer que te mereces estos cuidados.
Puedes confiar en que puedes protegerte.
¿QUÉ SIGNIFICA LA SEGURIDAD PARA TI?

Describe qué significa la seguridad para ti. Escribe con quién te sientes seguro, con qué
actividades te sientes seguro y dónde te sientes seguro. Puede que también quieras describir en
detalle un lugar seguro que te ayuda a sentirte tranquilo y en contacto, como un cuarto, la playa,
la oficina de tu terapeuta u otro lugar que te produzca una sensación de paz interior. Puedes
añadir dibujos, citas, o cualquier otra cosa que te guste, para expresar mejor lo que significa la
seguridad para ti. Continúa en la parte de atrás de esta página si necesitas más espacio.
105
Estrategias seguras para hacer frente
i=> Pedir ayuda Ponte en contacto con alguien seguro
i=> Inspirarse a sí mismo Llevar algo positivo (p.ej., un poema), o negativo (p.ej., una fotografía de
un amigo que murió de sobredosis)
,=> Abandonar un lugar peligroso Cuando las cosas se ponen mal, vete
iz> Persistir Nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca te des por vencido
Ser honrado Los secretos y mentiras son el núcleo del TEPT y el abuso de sustancias;
con honradez te recuperarás de estos trastornos
rz
> Llorar Llora todo lo que quieras; no durará siempre
i=> Elige el autorrespeto Elige lo que te ayudará a que mañana seas tú mismo
,=> Cuida bien tu cuerpo Come comida sana, haz ejercicio, ten relaciones sexuales seguras
▪ Haz una lista de tus opciones En cualquier situación, puedes elegir
rz
> Crea significado Recuerdáte a ti mismo para qué vives: ¿Tus hijos? ¿El amor?
¿La verdad? ¿La justicia? ¿Dios?
c Haz todo lo que puedas con lo que tienes Aprovecha bien las oportunidades
de que dispones
i=> Establece límites Di "no" para protegerte
tz> Ten compasión Escúchate a ti mismo con respeto y atención
• En caso de duda, haz lo que sea más difícil El camino más difícil es
invariablemente el correcto
L
=> Háblate a ti mismo mientras lo haces Hablar con uno mismo ayuda en los
momentos difíciles
106
r
=> Usa la imaginación Crea una imagen mental que te ayude a sentirte diferente
(p.ej., recuerda un lugar seguro)
c Fíjate en el momento de la elección En cámara lenta, fíjate en el momento exacto

en el que decides usar una sustancia
c Elige tu propio ritmo Cuando estés abrumado, ve más despacio, si te estancas, acelera
c Permanece seguro Haz lo que necesites hacer para poner tu seguridad por encima de todo
Busca la comprensión, no la culpa Escucha tu comportamiento; el reproche

i mpide el crecimiento
l ■=> Si de esa manera no se soluciona, prueba otra Como si fuera un laberinto,

da la vuelta a la esquina y prueba un camino nuevo
i=> Relaciona el TEPT con el abuso de sustancias Reconoce el uso de sustancias

como un intento de automedicarte
i=> Solo estás mejor que en una relación mala Si, por ahora, sólo los cuidadores
son seguros, no te preocupes
Crea una nueva historia Tú eres el autor de tu vida: sé el héroe que vence la adversidad
i=> Evita el sufrimiento evitable Evita las situaciones malas por adelantado
r
=> Pregúntales a otros Pregúntales a otros si lo que tú crees es cierto
.> Organízate Sentirás que tienes más control

si haces listas de cosas "por hacer" y la casa limpia
Vigila los signos de peligro Afronta un problema antes de que se vuelva enorme;
banderas rojas de aviso
La curación, por encima de todo Concéntrate en lo que importa
i=> Prueba algo, cualquier cosa Un buen plan hoy es mejor que uno perfecto mañana
107
Descubre Entérate de si tu suposición es cierta, en lugar de tenerla "en la cabeza"
iz> Asiste al tratamiento Alcohólicos Anónimos, autoayuda, terapia, medicamentos, grupos...

cualquier cosa que te mantenga activo
=1> Crea un amortiguador Pon algo entre tú y el peligro (p.ej., tiempo, distancia)
iz> Di lo que piensas en realidad Te sentirás más próximo a los demás

(pero hazlo sólo con personas seguras)
tz> Escucha tus necesidades No más negligencia: escucha de verdad lo que necesitas
iz> Tiende hacia lo opuesto Por ejemplo, si eres demasiado dependiente,

intenta ser más independiente
E
> Vuelve a representar la escena Repasa un acontecimiento negativo:
¿qué puedes cambiar la próxima vez?
[=> Percibe el costo ¿Cuál es el precio del abuso de sustancias en tu vida?
iz> Estructura tu día Un horario productivo te ayuda a seguir un plan

y a estar en contacto con el mundo
3 Establece un Plan de acción Se específico, establece una fecha límite

y comunícasela a los demás
,==> Protéjete Levanta una barrera contra las personas destructivas,

los malos ambientes y las sustancias
Lz
> Conversa apaciblemente Habla contigo mismo con mucha amabilidad
(como con un amigo o un niño pequeño)
iz> Piensa en las consecuencias De verdad, piensa en el impacto que tendrá mañana,
la semana próxima, el año siguiente
=1> Confía en el proceso Simplemente, sigue avanzando; la única manera es pasar por ello
E
> Trabaja el material Cuanto más practicas y participas, más rápida la curación
108
3 Integra el yo dividido Acepta todos los aspectos de ti mismo; están ahí por alguna razón
E
> Espera sentirte incómodo con el crecimiento Si te sientes torpe o difícil,
lo estás haciendo bien
• Reemplaza las actividades destructivas Come caramelos en lugar de "colocarte"

o intoxicarte
▪ Finge que te gustas a ti mismo Mira a ver si el día parece diferente
▪ Cocéntrate ahora Haz lo que puedas para mejorar el día de hoy;

no te dejes abrumar por el pasado o el futuro
Alaba tu propia persona Fíjate en lo que has hecho bien;

éste es el mejor método de crecimiento
▪ Fíjate en los patrones que se repiten Trata de fijarte y comprender tus repeticiones
▪ Autoaliméntate Haz algo que disfrutes (p.ej. da un paseo, ve una película)
• Practica el retraso Si no puedes impedir un acto autodestructivo, al menos atrásalo

tanto como sea posible
Olvídate de las relaciones destructivas Si no puede componerse, sepárate
Responsabilízate Adopta una actitud activa, no pasiva
=1> Establece un plazo Haz que se cumpla: establece una fecha
(=> Comprométete Prométete a ti mismo que vas a hecer

lo que debes hacer para tu recuperación
c Vuelve a pensarlo Piénsalo de la manera que te haga sentirte mejor
i=> Distánciate del dolor emocional (Estabilización) Distráete, márchate,

cambia de canal
i=> Aprende de la experiencia Busca los conocimientos que te pueden ayudar la próxima vez
109
,=> Soluciona el problema No te des por aludido cuando las cosas van mal:
trata de encontrar la solución
i=> Usa un lenguaje más amable No seas tan brusco al expresarte
i=> Examina las pruebas Evalúa las distintas versiones de la situación
=1> Planifica los detalles

r
Tómate el tiempo necesario para planificar:
es lo contrario de la impulsividad
r
=> Identifica la suposición Ejemplos: Debería, razonamiento de la deprivación
=1> Recompénsate a ti mismo Encuentra una manera sana de celebrar

cualquier cosa que hagas bien
=> Graba nuevas "cintas" ;Literalmente! Graba en una grabadora una nueva manera de pensar
.=> Busca las reglas con las que puedes vivir Recuerda alguna frase que te guste
(p.ej., "Sé una persona auténtica")
c Los contratiempos no son fracasos Un contratiempo es simplemente un contratiempo,

nada más
Tólera los sentimientos "Ningún sentimiento es definitivo"; simplemente,

supéralo de una manera segura
• Primero las acciones, y los sentimientos seguirán No esperes hasta que te

sientas motivado; empieza ahora
i=> Crea adicciones positivas Ejemplos: deportes, pasatiempos, Alcohólicos Anónimos...
En caso de duda, no lo hagas Si sospechas que habrá peligro, mantente alejado
i=> Resístete a la provocación Protégete de una manera activa
=> Toma nota de la procedencia Antes de aceptar una crítica o un consejo,

toma nota de quién te lo dice
110
Toma una decisión Si te atascas, escoge la mejor solución de que dispongas

en ese momento; no esperes
▪ Haz lo que debes Haz lo que sabes que te ayudará, aun si no estás de humor para ello
▪ Ve a una reunión Ve a la reunión y deja que las cosas ocurran
.=> Protege tu cuerpo del VIH Este asunto es verdaderamente de vida o muerte
=> Dale prioridad a la curación Haz de la curación tu objetivo más urgente e importante,
por encima de todo lo demás
Usa los recursos comunitarios ;Utilízalos! Pueden ser una gran fuente de recursos
.=> Trata de que otros te apoyen en la recuperación Dile a la gente lo que necesitas
▪ Toma nota de lo que puedes controlar Haz una lista de los aspectos de tu vida
que controlas (p.ej., el trabajo, los amigos... )
Reconocimientos: Los "signos de recuperación" en la Hoja suelta 1 se basan en parte en Harvey (1990). Una parte de las
estrategias para hacer frente, en la Hoja suelta 2, proviene de Marlatt y Gordon (1985) (p.ej., "Los contratiempos no son
fracasos" y "Crea adicciones positivas"); Algunos está relacionados con Alcohólicos Anónimos (p.ej., "Trabaja el material"
y "Ve a una reunión"); "Ningún sentimiento es final" es de Rilke (1996); y muchos han sido extraídos de artículos y libros
profesionales sobre la terapia cognitiva conductual y la prevención de la reincidencia. Si quieres localizar cualquiera de
estas fuentes, pídele ayuda a tu terapeuta.
111
Seguridad
Ideas para un compromiso

/Comprométete a una acción que te hará avanzar en la vida! Puede ser cualquier cosa que creas
e te va a ayudar, o puedes probar una de las ideas que hay a continuación. Mantener tu
compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo.
+ Opción 1: Repasa la Lista de medidas de seguridad, y marca ( 3) los que ya hayas hecho y
pon una estrella (*) al lado de los que quieres aprender.
+ Opción 2: Empieza un "diario de éxitos" (las veces que has hecho frente de una manera
segura, los obstáculos que has superado, tus éxitos al resistirte a usar sustancias, manera
de hacer frente que has usado).
+ Opción 3: Prepara un "libro de inspiración" o una "caja de inspiración" para que te anime
a permanecer seguro (incluye fotos de personas que amas, canciones, poemas, citas,
recortes de noticias, etc.).
+ Opción 4: Pliega la Lista de medidas de seguridad por la mitad. Lee los nombres de las
estrategias del lado izquierdo y trata de recordar lo que quiere decir cada una. Anótate 1
punto por cada respuesta correcta.
+ Opción 5: Escribe un párrafo sobre lo que significa para ti "la seguridad".
+ Opción 6: Prueba a usar una estrategia nueva esta semana de la Lista de medidas de
seguridad y escribe cómo te fue.
+ Opción 7: Completa la Hoja de seguridad. ( Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado
a este tema.)
EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADO A ESTE TEMA
Situación Me echaron del trabajo. Me echaron del trabajo.
* Cómo le haces frente * Siento que no puedo Me dije a mí mismo: "Si me

hacerle frente. Es un mantengo seguro, puedo
• desastre. No sé qué tratar de hacerle frente a
hacer. Ya tengo esto". Puedo:
problemas de dinero y
esto me va a hundir. • Llamar a mi hermano para
Tomé drogas. hablar de ello.
• Hablar con mi consejero
sobre cómo obtener un
nuevo trabajo.
• Ir a una reunión de
Alcohólicos Anónimos y
estar con otras personas.
Consecuencia Me sentí fuera de control, Fui capaz de permanecer

un fracaso. seguro sin usar drogas; me
sentí normal. Aunque
todavía no tengo trabajo,
me siento orgulloso de no
haber cedido bajo el
estrés.
¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente?

112
Seguridad
Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es completamente seguro)
Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a
los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de
derechos de autor).
113
Cognitivo
RESUMEN
Se ofrecen cuatro hojas sueltas para ayudar a los pacientes a entender el TEPT: (1) ¿Qué es el
TEPT?; (2) La conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias; (3) Usar la compasión para
recuperar el poder; y (4) Problemas del TEPT a largo plazo. El propósito de cada una de estas
hojas es aportar información, además de una comprensión compasiva del trastorno (la clave para
"recuperar el poder"). Se pueden usar por separado o combinados, según las necesidades de los
pacientes y el tiempo disponible.
ORIENTACIÓN
"Durante mucho tiempo no sabía qué estaba pasando. Tantos diagnósticos... Nunca sentí
que pertenecía a esas categorías, pero esto parece estar bien".
"Estoy asombrada: averiguar qué es el TEPT ha sido una gran motivación para, por fin,
dejar las sustancias. Solía poder dejar de drogarme durante cierto tiempo pero, como no
sabía qué estaba pasando conmigo, simplemente volvía a las drogas. Ahora que sé que sufro
de TEPT, tengo una buena razón para no usarlas. Todo lo que necesitaba era una buena
razón".
Los pacientes comenzarán el tratamiento con distintos niveles de conocimiento sobre el TEPT.
Algunos ni siquiera reconocerá n el significado de las letras "TEPT", mientras que otros estarán
muy bien informados sobre el trastorno. Además de comunicar información nueva, una función
i mplícita del debate es sentir empatía con la experiencia de los pacientes de TEPT y, en el
tratamiento en grupo, establecer un vínculo con otros sobrevivientes que han compartido un
pasado traumático. Nombrar los síntomas del trastorno va en contra de la propensidad a negar o
minimizar su experiencia. El impulso a desmentir el trauma no es sólo un asunto personal, sino
que históricamente también es un asunto social (Herman, 1992), y uno que es posible que los
pacientes hayan encontrado en su familia, amigos o las autoridades que ignoraron el trauma o los
castigaron por hablar de él.
Para muchos pacientes, comprender el abuso de sustancias por medio de su TEPT puede ser
uno de los pasos cruciales en su recuperación. Muchos pacientes han dicho que aun después de
años en Alcohólicos Anónimos u otros tratamientos, sólo llegaron a comprender una noción más
benigna del abuso de sustancias cuando se les indicó la conexión directa entre los dos trastornos.
En el abuso de sustancias, como en el trauma, los sentimientos de autoinculpación, de
114
culpabilidad social y de contratransferencia (p. ej., "delincuente" ,"perezoso" y "estúpido"; Imhof

y otros, 1983).
El TEPT y el abuso de sustancias son, por definición, trastornos de impotencia. En el caso del
TEPT, ocurrió un acontecimiento terrible que ni fue elección del paciente ni él lo quería. En el
abuso de sustancias, el paciente ha perdido el control sobre la toma de sustancias. En el tema de
hoy, el objetivo es ayudar a los pacientes a comenzar a recobrar la noción de poder, por medio de
iniciativas como las siguientes:
ah. Nombrar los síntomas del TEPT y entender que son una "reacción normal a sucesos fuera
de lo normal".
ab- Entender que el abuso de sustancias es una consecuencia lógica del TEPT.
Investigar posibles puntos fuertes que hayan surgido como resultado de la adversidad.
Alentarlos a ver sus síntomas con la máxima compasión.
.
al Ayudarles a ver que no están solos (p.ej., el diagnóstico doble de TEPT y el abuso de
sustancias es muy común).
Tenga en cuenta que este tema se designa como "cognitivo". Aunque el término "cognitivo"
no se usa nunca formalmente, el material está diseñado para ayudar a los pacientes a adquirir una
comprensión nueva de sus problemas. Así, al discutir el TEPT y el abuso de sustancias, el énfasis
está en ayudar a los pacientes a entender que no están locos o son débiles por mostrar tales
síntomas; más bien, los síntomas tienen sentido teniendo en cuenta sus terribles vivencias. Esto
no significa "disculpar" el abuso de sustancias (de hecho, un objetivo primario del tratamiento es
eliminar todo uso de sustancias). Tampoco quiere decir que los síntomas sean positivos o
deseables: nadie quiere sufrir estos desórdenes. Más bien, es un mensaje sencillo: los síntomas
pueden verse como métodos de supervivencia que fueron necesarios para controlar sentimientos
abrumadores. Adscribiendo este significado a su sufrimiento, se espera que puedan seguir
adelante para adquirir ahora estrategias más saludables para hacerles frente. Cada síntoma puede
interpretarse así con compasión, en vez de culpándose a sí mismos: por ejemplo, la disociación
del TEPT puede verse como la respuesta natural de la mente cuando ésta está gravemente
abrumada, en vez de como "locura". Por medio de este cambio de interpretación, el poder del
modelo cognitivo puede experimentarse, no en un sentido seco, intelectual, sino de profundo
sentimiento. Este cambio de interpretación puede impulsar a los pacientes a adoptar una postura
más motivada desde la que abordar sus problemas, en vez del desánimo que algunas veces
acompaña a la simple enumeración de síntomas. Usted les da una herramienta , la compasión, que
les da poder. Mantenga un tono enfático, pero optimista.

La contratransferencia es un tema principal en el TEPT. Herman (1992), por ejemplo, ha descrito
cómo los terapeutas pueden volver a recrear, sin proponérselo, los papeles inherentes al trauma: el
de espectador (ver cómo un paciente sufre daño y no intervenir, como cuando se deja que un
paciente en terapia de grupo se convierta en el chivo expiatorio), víctima (permitiendo al paciente
que intimide al terapeuta), o perpetrador (enojándose con el paciente y ofendiéndolo). Por otra
parte, los terapeutas algunas veces se sienten tan identificados con el dolor de los pacientes que
"facilitan" las cosas en exceso, tratando de compensar el sufrimiento por medio del halago fácil,
incapaces de hacerles responsables del trabajo necesario para la recuperación (ver este punto en el
Capítulo 2). La traumatización vicaria, en la cual el terapeuta se siente traumatizado al escuchar
tanto material lacerante, es también una preocupación (Pearl man y Saakvitne, 1995).
Reconocimientos
Este tema se inspira copiosamente en Herman (1992). Las hojas sueltas 1 y 2, ¿Qué es el TEPT?
y La conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias, están inspiradas en multitud de fuentes: la
American Psychiatric Association (1994); Brown y otros (1995); Kessler y otros (1995); Najavits
y otros (1998c); Ouimette, Brown y Najavits (1998); y Triffleman (1998). La Hoja suelta 4,
Problemas del TEPT a largo plazo, está inspirada en parte en Herman (1992) y en Elliott y Briere
(1990).
♦ Si no conoce el tratamiento del TEPT, lea algunos libros clave sobre el tema (p. ej.,
Herman, 1992; Janoff-Bulman, 1992) y obtenga supervisión.
1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2.

2. Cita literaria (breve). Ver página 117. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo:
"Como la cita sugiere, no es tu culpa que sufrieras experiencias terribles. Pero puedes hacer
muchas cosas ahora para que tu vida mejore".
3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión).
a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse por
separado o juntas. Tenga en cuenta que cada hoja suelta es su propio subtema. Vea el
"Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 para ver cómo debe escoger
entre el gran número de hojas sueltas, según las necesidades de los pacientes y el
tiempo de que disponga usted. Si tiene tiempo, véalas a lo largo de varias sesiones.
Hoja suelta 1: ¿Qué es el TEPT?
Hoja suelta 2: Conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias
Hoja suelta 3: Usar la compasión para recuperar el poder
Hoja suelta 4: Problemas del TEPT a largo plazo (vea la advertencia clínica
"Contenido de la sesión")
b. Ayudar a los pacientes a relacionar la estrategia con los problemas actuales y
específicos en sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2.
Este tema tiene muchas hojas sueltas y no se pueden ver todas en una sesión. Fue diseñado para
permitirle al terapeuta una flexibilidad máxima en uno de los temas esenciales del tratamiento, el
TEPT, en el que las necesidades de los pacientes pueden variar mucho. Se sugiere que se repartan
todas las hojas sueltas a los pacientes; luego, durante la sesión, seleccione los subtemas en los que
quiere concentrarse (basándose en la preferencia de los pacientes o lo que a usted le parezca más
adecuado). En la sección "Relacionar el tema con la vida de los pacientes" del Capítulo 2 hay
sugerencias para determinar qué hojas sueltas se deben usar. Los pacientes pueden leer el resto de
las hojas sueltas por su cuenta, o puede que usted desee volver a ellas en sesiones futuras.
Hoja suelta 1: ¿Qué es el TEPT?
Objetivo
q Define el TEPT.

* Formato pregunta-respuesta. Hágales preguntas a los pacientes para ver qué saben y qué
no. Es una de las mejores formas de introducir el tema y puede hacerse antes de que vean la hoja
suelta. Es particularmente útil para que todos participen en el tratamiento en grupo. Por ejemplo,
puede preguntar: "¿Sabe alguien qué es el TEPT?"; "¿Sabe alguien qué significan las letras
TEPT?"; "¿Cuáles son los síntomas principales del TEPT?".
* Debate
• "¿Qué síntomas del TEPT te molestan más?"
• "¿Qué significa la frase 'El TEPT es una reacción normal a sucesos fuera de lo
normal'?"
• "¿Qué estrategias para hacer frente son más efectivas para tu TEPT?"
Sugerencias
+ Con los pacientes que ya sepan mucho sobre el TEPT, sáltese esta hoja suelta.
+ Asegúrese que los pacientes entienden la conexión entre el trauma y los síntomas del
TEPT. Algunos pacientes han interpretado que el TEPT quiere decir "sentimientos bajo estrés".
De hecho, a todo lo largo del tratamiento, quizá quiera usar el término "trauma" o "abuso
infantil" si le parece útil o más claro para los pacientes. Esto también es válido para pacientes que
no cumplen todos los criterios del TEPT, pero tienen antecedentes de trauma.
+ Considere la posibilidad de pedirles a los pacientes que compartan, brevemente, cuál
fue su trauma. Si un paciente prefiere no hacerlo, no se lo exija, pero a algunos pacientes les
gusta revelar algunos detalles sobre su vida. En el tratamiento en grupo, esto puede ayudar a los
pacientes a sentirse más próximos unos a otros. Sin embargo, también requiere una supervisión
cuidadosa para asegurarse de que los pacientes no dan información que pueda provocar a otros. Si
hay signos de provocación, el terapeuta puede restablecer la seguridad en el grupo redirigiendo al
paciente. El terapeuta puede explicar que tal material es muy importante, pero que puede alterar a
otros en el grupo, y que por lo tanto las necesidades individuales se discutirán primordialmente en
la terapia individual. En la sección "Pautas del tratamiento" del Capítulo 2 encontrará sugerencias
para hablar sobre el trauma.
+ Además de educarlos sobre el TEPT, el objetivo es ayudar a los pacientes a que se
sientan validados. Aquí se incluyen ideas como "El trauma no es tu culpa" y "Tus síntomas no
son locura", así como el mostrar un respeto general hacia los síntomas de los pacientes, teniendo
en cuenta sus vivencias.
+ Permítales a los pacientes que decidan qué es lo que les resultó traumático. A Algunos
pacientes, su raza o identidad étnica minoritaria puede resultarles traumática; otros pueden
considerar que un divorcio fue traumático. Usted puede que quiera mencionar la definición
técnica de "trauma" (que supone amenaza, presencia o experimentación de daño físico real), pero
esto es menos importante que reconocer las vivencias del paciente. Por el contrario, si un paciente
pasó por un acontecimiento que corresponde con la definición de "trauma" pero no se siente
contrariado por él, no insista en que debe haber sido doloroso; de hecho, recuerde que la mayoría
de los traumas no resulta en TEPT (Kessler y otros, 1995).
Hoja suelta 2: Conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias

Objetivo
q Investigar la relación entre el TEPT y el abuso de sustancias.

* Revisar los puntos clave. Pídales a los pacientes que resuman los puntos principales de la
hoja suelta; por ejemplo, "¿Qué crees que está tratando de comunicar la hoja suelta?"
* Debate
• "En tu opinión, ¿qué relación hay entre el TEPT y el abuso de sustancias?"
• "Para ti, ¿fue el uso de sustancias una manera de hacerle frente al TEPT?"
• "¿Qué sientes al ver la relación entre los dos desórdenes?"
• "Establecer la relación entre el TEPT y el abuso de sustancias, ¿puede ayudarte a
recuperarte?"
Sugerencias
+ Para los pacientes, la información sobre el TEPT y el abuso de sustancias es menos
importante que relacionar el material con sus propias vivencias. Por lo tanto, mantenga el
debate en el terreno personal y concéntrese en patrones que los pacientes ven en sí mismos.
+ En el tema Cuando las sustancias te controlan encontrará hojas sueltas adicionales y
tenias relacionados con la relación entre el TEPT y el abuso de sustancias.
Hoja suelta 3: Usar la compasión para recuperar el poder
Objetivo
III Ayudar a los pacientes a "recuperar el poder" al contemplar el TEPT y el abuso de
sustancias con compasión.

** Ensayo. Pídale a un paciente que identifique una situación específica en la cual la
compasión podría ser apropiada; luego haga que el paciente la practique en voz alta. Por ejemplo,
pregúntele: "La última vez que estuviste furioso contigo mismo por tener problemas con el TEPT,
¿cómo podrías haber hablado contigo mismo de una manera compasiva?"
* Debate
• "¿Cómo podría ayudarte a recuperarte la compasión con el TEPT y el abuso de
sustancias?"
• "Culparte a ti mismo por el TEPT o el abuso de sustancias, ¿cómo impide tu mejoría?"
• "¿Puedes pensar en alguna manera en la que los síntomas del TEPT y el abuso de
sustancias te sirvieron para hacer frente? ¿Piensas que puedes aprender a hacerles
frente con seguridad ahora, sin sustancias?"
Sugerencias
+ Siempre que sea posible, practique con los pacientes la compasión, en voz alta, en vez
de hablar de ello de una manera abstracta.
+ Tenga en cuenta que el TEPT y los síntomas de abuso de sustancias no deberían ser
interpretados como "positivos" en el presente. Por ejemplo, un terapeuta le dijo a un paciente:
"¡Es genial que tú te disocies; te proporciona tiempo para ti mismo!". De hecho, nadie quiere
tener estos síntomas. La perspectiva compasiva es que los síntomas cumplieron un papel
funcional: ayudar al paciente a sobrevivir; pero el objetivo ahora es encontrar maneras de hacer
frente de una manera segura para reduzca tanto el TEPT como el abuso de sustancias. Algunos
terapeutas tienen problemas para encontrar la manera de que los pacientes reinterpreten los
síntomas con compasión, y sin darse cuenta mandan un mensaje confuso al sugerir que los
síntomas "están bien". Trate de pensar en sus respuestas con anticipación.
+ Sea consciente de que la compasión puede ser imposible en este punto, o puede
provocar sentimientos negativos. Si un paciente no puede ser compasivo, usted puede tratar de
ayudarle, pero no es necesario hacerlo a la fuerza. Quizá sea suficiente con insistir en que se hace
más fácil con el tiempo si se persevera en la mejora.
+ La idea básica es que cuando los pacientes son amables consigo mismos, tienen más
motivación y más energía para cuidarse. La recuperación es trabajo arduo y una forma de
hacerla posible es ser muy comprensivo con uno mismo para darse ánimo. Puede que te ayude
esta analogía con la pedagogía infantil: "Si tú estuvieras enseñando a los niños a cuidarse a sí
mismos, ¿serías amable o les gritarías?"
Hoja suelta 4: Problemas del TEPT a largo plazo
Objetivo
q Ayudar a los pacientes a entender el impacto a largo plazo de un trauma grave.
Advertencia clínica
Al probar este tratamiento, se llegó a la conclusión de que mientras la mayoría de los pacientes se
beneficiaban al leer la Hoja suelta 4, en alguna ocasión algun paciente se alteró al leerla (sintió
deseos de usar sustancias, se desmoralizó al ver tantos problemas). Déles a los pacientes la opción
de leerla o no leerla y, si alguien se altera, detenga la lectura, valide sus sentimientos y
reencáucela hacia temas seguros. No hay ningún problema en omitir esta hoja suelta si es
necesario.

* Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que revisen los problemas que tienen.
* Debate
• "¿Cómo te sientes al ver que estos problemas son parte de tu TEPT?"
• "¿Cuáles son los problemas relacionados con el TEPT que te interesa trabajar en este
tratamiento?"
• "¿Por qué son estos problemas reacciones comprensibles al trauma?"
Sugerencias
+ Esta hoja suelta es pertinente en particular para las víctimas de abuso infantil crónico.
Los síntomas descritos en la hoja suelta están relacionados con el diagnóstico de "DESNOS," o
"trastornos de estrés extremo no especificados de otra manera". Este diagnóstico se ha sugerido
como más preciso que el diagnóstico estándar del TEPT para las víctimas de abuso grave de
menores que hay en el DSM-IV (Herman, 1992).
+ Insista en que estos problemas pueden mejorar. No importa desde hace cuánto que los
tengan, todos se pueden cambiar y mejorar.
Casos difíciles
"Nunca me recuperaré del TEPT".
"No puedo hablar conmigo mismo compasivamente; me odio demasiado".

"Cuando leo acerca del TEPT me dan ganas de quemarme".
"Las sustancias me ayudan con el TEPT".
"¿Cómo va a impedir la compasión que yo use crac?"
Cita literaria
"No es tu culpa haber caído,

pero levantarte
es tu responsibilidad".
— Jesse Jackson
(líder político estadounidense
del siglo XX)

121
HOJA SUELTA 1 TEPT: Recuperar el poder
¿Qué es el TEPT?
TEPT es la abreviatura de "trastorno de estrés postraumático" , una colección de problemas
emocionales que pueden ocurrir después de que alguien ha experimentado un acontecimiento
terrible, de gran tensión.
TEPT significa: "trastorno de estrés post traumático"

"reacción" de "ansiedad" "después" del "trauma"
* ¿Tienes tú TEPT? Comprueba uno a uno ( 3) los puntos que hay a continuación y que se
pueden aplicar a tu caso.
1. Sobreviviste a un trauma: un acontecimiento fuera de tu control en el cual tú

experimentaste o fuiste testigo de una amenaza física (p. ej., abuso sexual, abuso físico,
combate en la guerra, presenciar un asesinato, sobrevivir a un huracán, accidente
automovilístico).
2. En tu respuesta al trauma hubo una impotencia intensa, miedo u horror (o, si eras un niño
cuando ocurrió, comportamiento inquieto o desorganizado).
3. Después del trauma, tuviste cada uno de los siguientes problemas durante más de un
mes:
+ INTRUSIÓN: El trauma vuelve de nuevo a tu mente aun cuando no lo quieres,
como en las pesadillas, los flashbacks o las imágenes.
+ TRATAR DE EVITARLO: Entumecimiento, sentirse ausente, evitar cualquier
recuerdo del trauma.
+ EXCITACIÓN: Sentirse "alterado" (p. ej., problemas para dormir, alarmarse con
facilidad, ira).
+ FUNCIONAMIENTO REDUCIDO: Problemas con las relaciones, el trabajo u
otras áreas importantes de tu vida.
Nota: Tienes TEPT si experimentaste uno a uno todos los puntos anteriores.
TIPOS DE TEPT
Hay dos tipos de TEPT. El "TEPT simple", resultado de un solo incidente (como un accidente
automovilístico o un tornado), en general ya como adulto. El "TEPT complejo", causado por
varios incidentes, como violencia doméstica o abuso infantil en curso. Tiene un ámbito de
síntomas más amplio, incluyendo autolesiones, suicidio, problemas de disociación (perder el
tiempo), relaciones, memoria, sexualidad, salud, ira, vergüenza, culpabilidad, entumecimiento,
pérdida de fe y confianza y sentirse dañado.
MÁS ACERCA DEL TEPT...

* Tus síntomas de TEPT son normales después de lo que has pasado. ¡Tú no estás loco,
eres débil o malo! Por esa razón, el TEPT ha sido designado como "una reacción normal a
acontecimientos fuera de lo normal".
* El TEPT se considera un trastorno de ansiedad porque se caracteriza por un
sentimiento abrumador de ansiedad durante o después del trauma. Es una énfermedad
psiquiátrica, pero, sin duda, tiene curación.
* Porcentages de TEPT: El 61 % de los hombres experimentan trauma en su vida, y el 5 %
desarrolla TEPT; entre las mujeres, el 51 % experimenta trauma y el 10 % desarrolla TEPT. ¿Por
qué algunas personas desarrollan TEPT después del trauma y otras no? Esto no se sabe a ciencia
122
cierta , pero algunos factores de riesgo incluyen trauma más severo, o repetido y/o anterior;
pobreza; padres que tuvieron TEPT; y vida con estrés.
* La información sobre el TEPT es relativamente reciente. Fue estudiado primero en
soldados que habían estado en combate. Más tarde, se comprendió que aparecía en muchos
acontecimientos terribles (p. ej., abuso sexual y físico, desastres naturales). El TEPT fue agregado
a la lista oficial de trastornos psiquiátricos muy recientemente, en 1980. Se está aprendiendo
mucho sobre él constantemente porque es muy importante.
* Es posible curarse de un trauma grave. Algunas personas famosas que lo tienen son
Oprah Winfrey (personalidad de la TV), Melanie Griffith (actriz) y Maya Angelou (escritora).
123
Conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias

El TEPT y el abuso de sustancias están estrechamente relacionados en muchas personas, pero esta
relación con frecuencia no se reconoce. Ofrecemos a continuación alguna información que puede
serte útil.
♦ ¡No estás solo! Entre las personas que abusan de sustancias, el TEPT es uno de los
diagnósticos duales más comunes. Entre las mujeres que están en tratamiento por abuso de
sustancias, del 30 % al 59 % tiene TEPT en ese momento. Entre los hombres que están en
tratamiento por abuso de sustancias, del 11 % al 38 % tiene TEPT en ese momento.
♦ Hay muchas razones por las que las personas con TEPT abusan de sustancias: Para
ganar acceso a los sentimientos o a los recuerdos, o lo opuesto: para escapar de sentimientos o
recuerdos; para sobrevivir otro día; para compensar el dolor del TEPT; para suicidarse "despacio;
porque crecieron con abuso de sustancias en la familia; porque el cuidado de su cuerpo no les
preocupa.
♦ Las personas con TEPT y abuso de sustancias tienden a abusar de las sustancias más
peligrosas: cocaína y narcóticos.
♦ Diferencias entre los sexos: Las mujeres con TEPT y abuso de sustancias generalmente
sufrieron abuso físico y/o sexual durante la infancia; los hombres con ambos trastornos
generalmente experimentaron victimización criminal o trauma de guerra.
♦ Dos de los temas principales en ambos trastornos son el secretismo y el control.
"Secretismo" quiere decir que tú puedes sentir vergüenza y puede que tengas deseos de mantener
tus problemas en secreto (p. ej., los traumas que tú experimentaste, la cantidad de sustancia que
usas). "Control" se refiere a la idea de que, por culpa del trauma y del abuso de sustancias, sientes
que has perdido el control. En el TEPT, ocurrió un acontecimiento terrible que tú ni escogiste ni
querías; en el abuso de sustancias, has perdido el control sobre capacidad para dejar de usarlas.
Aprender a ser honrado y a recobrar el control son, por lo tanto, importantes para curarte.
♦ Cada trastorno hace que el otro sea más probable. Si tienes TEPT, corres un riesgo
mayor de abusar de sustancias. Si abusas de sustancias, corres un riesgo mayor de trauma. Por lo
tanto, es importante que intentes mantenerte seguro para evitar más trauma y abuso de sustancias.
♦ La relación entre el TEPT y el abuso de sustancias es compleja. El uso de sustancias
puede aumentar o disminuir los síntomas del TEPT. Pero la abstinencia de sustancias también
puede aumentar o disminuir los síntomas del TEPT. Trata de darte cuenta de los patrones que
ocurren en tu caso. Llegar a conocer la relación que hay entre los dos trastornos en tu caso puede
ayudarte a sacarle más provecho al proceso de recuperación.
♦ ¿Por qué ocurren a la vez el TEPT y el abuso de sustancias? Cuatro patrones son
comunes:
1. El TEPT puede conducir al abuso de sustancias. Para superar los terribles síntomas
del TEPT, puedes usar sustancias para "automedicarte", para tratar de sentirte mejor. Por
ejemplo, puede que hayas empezado a usar alcohol para conciliar el sueño por la noche.
2. El abuso de sustancias puede conducir al TEPT. Si abusas de sustancias, puedes
ser vulnerable en situaciones traumáticas peligrosas porque tu "guardia está baja" o
porque tu autoestima es baja: por ejemplo, te emborrachas en un bar y vas a casa con un
desconocido que te asalta.
3. El TEPT y el abuso de sustancias pueden haber ocurrido a la vez. Algunas
personas han crecido en hogares donde los familiares abusaban de sustancias y se
lastimaban entre ellos.
4. El TEPT y el abuso de sustancias pueden estar conectados en una "espiral
descendente". El TEPT te puede inducir a usar sustancias; al usar sustancias, aumentas el
124
riesgode trauma; si sufres más trauma, puede que uses más sustancias a las que tengas
que "hacer frente"... etcétera.
Prioridades generales en este tratamiento:
*Eliminar el uso de sustancias *Aprender a gestionar el TEPT
* Protegerte y alcanzar la seguridad
¡Puedes curarte tanto del TEPT como del abuso de sustancias!
penniso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la
125
Usar la compasión para recuperar el poder

Tener compasión por el TEPT y el abuso de sustancias es una forma de "recuperar el poder".
Uno de los aspectos más preocupantes del TEPT y el abuso de sustancias es la impotencia que
sientes hacia ellos: te controlan a ti en vez de controlarlos tú. "Compasión" significa aceptarte a ti
mismo y respetarte. Lo contrario de compasión es dureza. En vez de culparte a ti mismo, el
objetivo es entender y realmente escucharte a un nivel profundo. Esto puede facilitar la cura del
TEPT y del abuso de sustancias.
La compasión puede parecer muy difícil de conseguir. Es más fácil rendirse y odiarse,
especialmente si creciste en una familia en la que te trataron así. Con el TEPT y el abuso de
sustancias, puede que te veas a ti mismo como una persona enferma, dañada, débil, loca, mala o
perezosa. Puede que algunas personas te vean así también. Sin embargo, es útil que entiendas el
TEPT y el abuso de sustancias como intentos de supervivencia y para hacerles frente. Se ha dicho
que "estos síntomas simultáneamente encubren y revelan sus orígenes; disfrazan el idioma para
hablar de secretos demasiado terribles para las palabras" (Herman, 1992, p. 96).
Esto no quiere decir que el TEPT y el abuso de sustancias deban continuar. De hecho, el
objetivo principal de este tratamiento es ayudarte a superar el TEPT y al abuso de sustancias
aprendiendo formas seguras de hacerles frente. Pero es aconsejable entender el TEPT y el abuso
de sustancias como signos de angustia. Es como tener fiebre cuando estás enfermo: te indica que
necesitas obtener ayuda y cuidarte bien.
COMPASIÓN POR TU TEPT

El TEPT puede entenderse como un intento de la mente y el cuerpo por sobrevivir un trauma
abrumador. Es posible que los síntomas del TEPT te hayan ayudado a "desconectarte" del
terrible trauma... a protegerte de más daño... a tratar de obtener el control de una situación
incontrolable... a sentirte más seguro... a adaptarte a tu ambiente... a que las personas se den
cuenta de tu dolor.
Ejemplos de síntomas de TEPT entendidos con compasión
Pensamientos suicidas
Análisis sin compasión.. "Estoy desesperado. ¿Por qué soy así? Ya debería de haberlo
superado."
Análisis compasivo: "Es mi manera de obtener más control, elegir entre la vida o la muerte.
En la terapia puedo aprender otras maneras de obtener control, pero los pensamientos suicidas
tienen sentido después de lo que he pasado."
Problemas de relación
Análisis sin compasión: "Soy antipático. Me merezco lo que me ha sucedido. Soy una mala
persona".
Análisis compasivo: "Aprendí a no confiar en las personas, y me ha ayudado a sobrevivir.
Puedo seguir dedicándome a las asuntos de las relaciones, pero necesito respetarme a mí mismo y
el por qué tengo estos problemas".
* Escribe una opinión sobre los añalisis "sin compasión" y "compasivo"aplicados a m

TEPT. (Continúa en el reverso si necesitas más espacio).
Análisis sin compasión:
126
Análisis compasivo:
COMPASIÓN POR TU ABUSO DE SUSTANCIAS

El abuso de sustancias puede ser comprendido como un intento mal dirigido de hacerle frente
al TEPT y a otros problemas. El uso de sustancias puede haber sido una forma de reducir el
dolor... conciliar el sueño... los sentimientos negativos de escape... olvidar el pasado... superar el
día... acceder a sentimientos o recuerdos que sabes que están allí... tratar de sentirte normal...
mostrarle a la gente lo mal que te sientes porque no lo puedes expresar con palabras... compensar
tu sufrimiento... obtener algún placer en la vida... tener la sensación de control... sentirte aceptado
por la gente... deshacerte de la disociación y losflashbacks.
Ver el ahuso de sustancias con compasión no quiere decir que "está bien usarlas", ni "Si
las uso, puedo disculparme porque estaba tratando de calmar el dolor". Uno de los objetivos
principales de este tratamiento es eliminar por completo el uso de sustancias. Si de verdad ves el
abuso de sustancias con compasión, te esforzarás para eliminarlo por completo porque verás que,
a largo plazo, sólo te trae sufrimiento y disfunción. Aunque "automedicarse" cuando se tienen
problemas puede surtir efecto algunas veces a corto plazo, nunca surte efecto a largo plazo.
Ejemplos de análisis compasivo del abuso de sustancias
No pueden dejar de usar sustancias

Análisis sin compasión: "Soy un fracaso tan grande. Mira en lo que me he convertido no
tengo autocontrol; qué ruina".
Análisis compasivo: "El abuso de sustancias ha sido una forma de tratar de ocuparme de los
síntomas abrumadores del TEPT. He estado tratando de calmar el dolor. Ahora necesito aprender
otras maneras de hacerle frente. El abuso de sustancias es una enfermedad y necesito ayuda".
Mentir acerca del uso de sustancias

Análisis sin compasión: "Soy un mentiroso sin remedio. Miento a mi pareja, a mis hijos, a mi
doctor. Odio mi vida".
Análisis compasivo: "Necesito dejar de mentir para poder recuperarme. Pero miento en mi
abuso de sustancias porque tengo buenas razones: vergüenza, culpabilidad, me siento mal
conmigo mismo. Necesito ayuda para superarlos".
* Escribe una opinión sobre los añalisis "sin compasión" y "compasivo"aplicados a tu uso
de sustancias. (Continúa en el reverso si necesitas más espacio).
Análisis sin compasión:
Análisis compasivo:
FUERZA DE LA ADVERSIDAD
Otra forma de ver el TEPT y el abuso de sustancias con compasión es reconocer los puntos
fuertes que puedes haber desarrollado, "los regalos del sufrimiento". En general, el crecimiento
más profundo ocurre al superar experiencias difíciles. Es posible que el TEPT y el abuso de
sustancias te hayan dado la capacidad de sobrevivir en condiciones difíciles... imaginación y
creatividad... profundidad... espiritualidad... sensibilidad hacia los demás... conciencia de los
127
extremos en la vida... habilidad para persistir a pesar del dolor y los contratiempos... aprecio por
los animales, niños y personas fuera de lo normal... sensibilidad para el arte y la naturaleza.
* ¿Notas algún punto fuerte en tu lucha con el TEPT y el abuso de sustancias? (Continúa
en el reverso si necesitas más espacio.)
Problemas del TEPT a largo plazo

Esta hoja es para las personas que ya conocen el TEPT y quieren información adicional acerca del
impacto a largo plazo. Su lectura puede que no te resulte agradable, así es que pregúntale a tu
terapeuta primero, y tampoco lo leas si te sientes demasiado vulnerable ahora: puedes esperar
hasta que el tratamiento esté más avanzado. Si comenzaste a leerlo y te alteraste, no sigas.
Además de la definición estándar del TEPT que hay en la Hoja suelta 1, en el TEPT se pueden
presentar otros problemas, en especial entre las personas que han sido víctimas en repetidas
ocasiones durante la infancia (Herman, 1992). Puede que tengas algunos y no otros.
1. Tu noción de ti mismo
• Impotencia, dificultad para tomar la iniciativa
• Vergüenza, culpabilidad, culparte a ti mismo
• Sensación de estar siendo dañado
• Sensación de ser un forastero (p. ej., no ser normal, menos que humano)
• Sensación de alteración de la edad (sensación de ser muy viejo o muy joven)
2. Nociones distorsionadas del perpetrador

• Preocupación por la relación con el perpetrador
• Creer que el perpetrador continúa teniendo todo el poder
• "Síndrome de Estocolmo": Idealización del perpetrador, amor por esa persona,
sentimiento de agradecimiento
• Sensación de tener una relación sobrenatural o "predestinada" con el perpetrador
• Aceptación de las ideas y creencias del perpetrador
3. Tu sentido de significado
• Pérdida de fe
• Desesperación
• Considerar que no tienes futuro (como no tener esperanza de tener una carrera, familia,
• o hijos)
4. Tus relaciones
• Tendencia a ser revictimizado (dificultad para protegerse contra las relaciones dañinas)
• Aislamiento
• Dificultad para tener relaciones profundas (desconfianza, conflictos, secretos)
• Tendencia a ven a otros como rescatadores, víctimas o perpetradores
• Tendencia a repetir patrones de relación problemáticos (llamada "representación")
5. Tu bienestar físico
• Problemas con el sueño
• Problemas de salud más frecuentes de lo normal
• Problemas para comer
• Riesgo de contraer VIH/SIDA
• Abuso de sustancias
6. Gestionar tus sentimientos y tus comportamientos

• Intentos y pensamientos suicidas
• Dificultad para tolerar la depresión y la ansiedad
• Ira explosiva, dificultad para expresar la ira, o ambas
129
• Problemas con la sexualidad (relaciones compulsivas, sexualidad inhibida, confusión)

• Alternancia entre un sentimiento de insensibilidad entumecido (sin sentimientos) y de
pérdida del control (demasiado sentimiento)
• Uso de métodos destructivos para hacer frente a los sentimientos (abuso de sustancias,
autolesiones, destrucción de propiedad)
7. Tu memoria y tu percepción
• Problemas de memoria (ningún recuerdo de sucesos traumáticos, o recuerdos
abrumadores)
• Disociación (sentirse "desconectada", "perdiendo el tiempo"); sensación de que no eres
real, o de que estás fuera de tu cuerpo
• Sensación de estar volviendo a vivir sucesos (1 lashbacks, pesadillas, preocupación con
el suceso)
8. Otros trastornos emocionales

• Depresión
• Trastornos alimenticios
• Trastorno de pánico y otros trastornos de ansiedad
• Trastorno de la personalidad
Reconocimientos: Las hojas sueltas 1, 2 y 4 están inspiradas en Herman (1992), la Hoja suelta 1 está inspirada en la
American Psychiatric Association (1994) y en artículos profesionales varios. Pídele a tu terapeuta que te ayude si quieres
localizar cualquiera de estas fuentes.
130
1

¡ Comprométete a una acción que te haga progresar en la vida!
Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará, o puedes probar
una de las ideas que hay a continuación.
Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidarte a ti mismo.
la- Opción 1: Imagínate que una emisora de TV quiere entrevistarte para un documental:
"Personas que sobrevivieron al TEPT y al abuso de sustancias" para inspirar a otros. El
entrevistador dice: "Dinos qué puntos fuertes te han ayudado a sobrevivir". ¿Qué dirías tú?
la- Opción 2: ¿Cómo puedes recuperar el poder? Identifica al menos un problema que tengas
con el TEPT o el abuso de sustancias y cómo quieres superarlo.
la- Opción 3: Trae a la siguiente sesión algo que, para ti, simbolice esperanza (quizá una foto
de alguien importante para ti, un cuadro de un lugar que quieres visitar o un poema).
la- Opción 4: Relee las hojas sueltas de la sesión de hoy y subraya el material que te motiva
más para dedicarte a tu recuperación.
/a- Opción 5: Escribe un diálogo en el que te hables a ti mismo de una manera compasiva
acerca del TEPT y/o los problemas de abuso de sustancias.
131
A
Conductual
Distanciamiento del dolor emocional

A
(Estabilización)
RESUMEN
1
Se repasa una poderosa estrategia conocida como "Distanciamiento del dolor emocional", para
ayudar a los pacientes a distanciarse del dolor emocional. Se replantean tres tipos de
estabilización (mental, física y de sosiego) por medio de un ejercicio experiencia] para demostrar
las técnicas. El objetivo es desviar la atención hacia el mundo exterior, alejándose de los
sentimientos negativos.
ORIENTACIÓN
"Octubre es un mes aterrador para mí. Fue cuando pasé por un gran trauma. Recordar
cosas me hace sentirme sucia. Cuando pienso en octubre, prefiero morir antes de
enfrentarme a lo que me recuerda. Y... ¿Qué voy a hacer este año con octubre? Pues bien,
espero poder distraerme y mantenerme en el presente".
La estabilización también puede denominarse "centrarse", "mirar hacia afuera", "distracción" o

"desapego sano". Es muy poderosa porque puede aplicarse a cualquier situación donde los
pacientes hayan quedado atrapados por el dolor emocional (p. ej., provocado), y puede hacerse a
cualquier hora, dondequiera, a solas, sin que nadie lo note. También puede usarlo un amigo
solidario o un compañero emocional que pueda guiar al paciente cuando surja la necesidad. Se
usa con mucha frecuencia para el TEPT, pero puede aplicarse también al abuso de sustancias. La
estabilización es tan básica y simple que les proporciona una estrategia útil incluso a los pacientes
más afectados. Si bien el método es simple, debe practicarse con frecuencia para que sea lo más
efectivo posible.
Es importante observar que la estabilización no es un ejercicio de relajación (p. ej., como en
The Relaxation Response de Benson [1975]). Algunos pacientes con TEPT se ponen más ansiosos
cuando practican técnicas convencionales de relajación (p. ej., "Cierra los ojos, concéntrate en la
respiración"). Para los pacientes con TEPT, cerrar los ojos puede llevar a la disociación;
concentrar la atención en la respiración, e incluso la palabra "relajación" pueden ser factores
provocadores que les recuerden el abuso sexual. La estabilización es una estrategia muy activa
que funciona por medio de la distracción y la conexión con el mundo exterior. A los pacientes se
les pide que mantengan los ojos abiertos siempre. Le está enseñando al paciente a que preste
132
val ...Nmyriz\
Distanciarse del dolor emotional (Estabilización) 133
atención a todo lo que pueda estar relacionado con el mundo que tienen delante y con el presente
y, al hacerlo, reconocer que ahora mismo, en el presente, están a salvo.
En el contexto del tema de hoy, puede ser útil recordarles a los pacientes que es necesario
reducir los sentimientos abrumadores (cualquier sentimiento negativo por encima de 6 en una
escala del O al 10). Al pasar de un nivel alto de sentimientos negativos a uno intermedio o bajo,
serán más capaces de hacerles frente con éxito. Por ejemplo, un paciente habló de que se había
enojado mucho con su primo porque dijo: "Ya es hora de que superes el trauma; deja de sentir
lástima por ti mismo". Con la ira al 9 en una escala del O al 10, el paciente fue capaz de
distanciarse del dolor emocional y reducirlo al 4, y se marchó del cuarto sin iniciar una gran
pelea. El paciente pudo controlar la situación y ver la dureza del trato de su primo como "su
problema", y no tuvo que usar drogas para hacerle frente. Por lo tanto, una de las mejores formas
de gestionar los sentimientos negativos es reconocer que se puede controlar su ritmo y se pueden
modular. Si son demasiado intensos, es posible hacer que la intensidad disminuya hasta un nivel
más fácil de controlar. Con el paso del tiempo, la habilidad de los pacientes para afrontar
sentimientos negativos puede mejorar, conforme aprendan a controlarlos mejor.
Durante la sesión, el terapeuta guía a los pacientes en un ejercicio experiencial de
estabilización para mostrar el impacto por medio de la experiencia directa, en vez de limitarse a
hablar de él. Cuando ese ejercicio se hace correctamente, la mayoría de los pacientes lo
encuentran de, cuando menos, alguna utilidad.
Contratransferencia
Al igual que con todas las técnicas, la estabilización sólo puede surtir efecto si en verdad el
terapeuta cree que es efectiva. Si lee el guión de Estabilización (Hoja A del terapeuta) sin ninguna
convicción, los pacientes sentirán que las palabras están vacías de contenido, y es muy probable
que no sea efectivo. Si no está seguro de si el método es efectivo, necesitará investigarlo más,
antes (p. ej., en la supervisión, probándolo en otros pacientes primero, o probándolo usted
mismo).
Reconocimientos
La estabilización es un pilar principal del tratamiento de pacientes de trauma en McLean
Hospital, y la autora aprendió muchas de las técnicas durante las sesiones de formación.
♦ Recomendable: Lleve una grabadora y una cinta en blanco a la sesión, para grabar una
cinta de 10 minutos del ejercicio de Estabilización. Se la puede dar al paciente para que practique
en casa.

2. Cita literaria (breve). Ver página 132. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy
vamos a aprender un método muy eficaz, pero simple, para gestionar el dolor emocional; se llama
èstabilización — . Como sugiere la cita, no importa lo mal que lo estés pasando, es importante
mantener la perspectiva".
a. Pídales a los pacientes que repasen la hoja suelta, Usar la estabilización para
distanciarse del dolor emocional.
b. Ayude a los pacientes relacionar esta estrategia con los problemas actuales y
específicos que tengan. Encontrará sugerencias en el "Contenido de la sesión" (más
adelante) y el Capítulo 2.
Objetivos
q Enseñar la estabilización como un conjunto de técnicas sencillas pero muy efectivas para
distanciarse del dolor emocional.
q Lleve a cabo durante la sesión un ejercicio experiencial sobre el distanciamiento del dolor
emocional (y, si es posible, grábelo en una cinta para que los pacientes puedan practicar en casa).
q Investigue cómo la estabilización puede aplicarse a los problemas cotidianos de los
pacientes (deseos de droga, etc.).

* Haga una demostración de estabilización en la sesión. Recomendamos esto
encarecidamente, ya que es la mejor manera de que los pacientes vean cómo funciona el
distanciamiento del dolor emocional y para que los pacientes experimenten por sí mismos qué
partes les son útiles. Encontrará un guión completo que usted puede usar para la demostración en
el La hoja del terapeuta de este tema. Asigne tiempo suficiente para hacer el ejercicio y analizarlo
luego (al menos 35 minutos).
* Grabe una cinta para que los pacientes practiquen la estabilización en casa. Esto puede
hacerse bien grabando la demostración de la sesión o, para la terapia individual, bien
haciéndosela a la medida al paciente. Pedirle al paciente que comparta la cinta con un compañero
o compañera emocional seguro (p. ej., esposo, patrocinadora de A A), que pueda ayudar con la
estabilización cuando sea necesario, también puede ser muy útil.
*• Debate
• "¿Cuál de las técnicas de estabilización crees que pueden serte más útiles?"
• "Cuando te comportaste de una manera arriesgada la semana pasada, ¿piensas que la
estabilización podría haberte ayudado?"
• "¿Hay alguna técnica de estabilización que a te gustaría agregar a la lista?"
• "¿Por qué es importante distanciarse del dolor emocional?"
• "¿Cuándo podrías usar la estabilización la próxima semana? Por ejemplo, ¿cómo
usarías la estabilización si tuvieras muchos deseos de usar una sustancia? ¿Y un
flashback? ¿Ira? ¿Un ataque de pánico?"
• Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que marquen la hoja suelta "¿Hay alguna
estrategias que te atraiga? Haz una marca al lado". "¿Hay alguna que ya hagas que te resulte útil?
Pon una estrella al lado". Los pacientes pueden ignorar las estrategias que no las atraigan.
* Formato pregunta-respuesta. Puede hacer preguntas para ver si los pacientes han
aprendido a distanciarse del dolor emocional lo suficiente como para usarlo de una manera
efectiva. Pregúnteles, "¿Puedes nombrar tres formas de estabilización?"; "¿cuánto tiempo debería
durar la estabilización?"; "¿por qué mantienes los ojos abiertos durante el distanciamiento del
dolor emocional?"; "¿puedes hacerlo si hay gente alrededor?"; "¿la estabilización es lo mismo
que los ejercicios de relajación?"; "¿cómo puedes saber si la estabilización surtió efecto?"; "si la
estabilización no surte efecto cuando la pruebas tú, ¿qué puedes hacer para hacer que funcione?".
Distanciarse del dolor emotional (Estabilización) 135
Sugerencias
+ Introduzca brevemente la demostración en la sesión para que los pacientes no se
inquieten o asusten (ya que en la mayoría de los temas de este tratamiento no se hacen ejercicios
como éste en la sesión). Por ejemplo, diga: "Hoy vamos a concentrarnos en un conjunto de
estrategias simples pero muy efectivas para distanciarse del dolor emocional. Se llama
èstabilización'. ¿Ha oído alguien hablar de esto? Me gustaría llevar a cabo una breve
comprobación de 10 minutos de la estabilización y luego hablar sobre cómo les fue a ustedes.
¿Les parece bien?"
+ Relacione la estabilización con los problemas de los pacientes fuera de las sesiones.
Practique e investigue qué utilidad puede tener la estabilización en situaciones específicas (p. ej.,
"¿Cómo puedes usar la estabilización si tienes muchas ganas de beber alcohol?"; "¿Cómo puedes
usar la estabilización si tienes ganas de lastimarte?", etc.).
+ Ocasionalmente un paciente puede mostrarse ansiosa durante la demostración en la
sesión. Esto puede manifestarse por medio de bromas, risas o burla del ejercicio. En una sesión
individual, puede que usted desee dirigirse a ello preguntándole al paciente si el ejercicio le
provoca ansiedad, procesando esos sentimientos y regresando al tema luego. En una sesión en
grupo, se sugiere que el terapeuta limite tal comportamiento con amabilidad, porque si no el
ejercicio puede echarse a perder. Por ejemplo, podría decir: "Este ejercicio puede crearles
ansiedad a algunas personas. Por favor traten de seguir el ejercicio y permitir que las demás sigan
con él también. Tienen permiso para salir del cuarto si no quieren hacerlo. Podrán entrar una vez
que el ejercicio haya terminado, dentro de unos minutos".
+ Procure no dejar que el debate se centre con exceso en lo que no es útil. Más bien,
después de indicar que una estrategia particular de estabilización puede que no funcione con
algunas personas, ayude a los pacientes a que tomen nota de métodos que ellas aún no hayan
probado, y en maneras de conseguir que el distanciamiento del dolor emocional sea más efectivo.
Ningun paciente ha probado todas las estrategias, así que siempre queda espacio para nuevos
intentos, aun si la estabilización no le resultó útil a un paciente en esta sesión (o en la vida hasta
ese momento).
+ Anime a los pacientes a usar el término que prefieran para el distanciamiento del dolor
emocional. Por ejemplo, para aviadores veteranos, "conexión" puede significar algo relacionado
con las comunicaciones por radio; quizá un término como "concentrarse" les resulte más útil.
+ Puede que desee tratar que los pacientes ganen acceso a un sentimiento negativo antes
de iniciar el ejercicio de estabilización. Esto puede hacer que el ejercicio sea más efectivo. En el
tema Hacer frente a factores provocadores, se describe esto con detalle. Sin embargo, observe
que esto sólo debe hacerse en la terapia individual y no en la de grupos (en la que podría provocar
a los pacientes).
+ Grabe una cinta de estabilización. Grabe una cinta de estabilización para que el paciente
la escuche en casa. Puede usar el guión (Hoja del terapeuta), o el terapeuta la puede hacer a la
medida según las preferencias de los pacientes. La cinta se puede grabar en la sesión, con el
terapeuta y/o el paciente grabando declaraciones sobre la estabilización. Más adelante, el paciente
también puede añadir a la cinta declaraciones de familiares y amigos seguros sobre el
distanciamiento del dolor emocional. Nota: Si hace una cinta en una sesión en grupo, no se debe
incluir ningún nombre, por razones de confidencialidad. Copie la cinta y déle una a cada paciente
en la siguiente sesión.
Casos difíciles
"Puedo hacer la estabilización si tú la diriges, pero no yo sola".
"Pero pensé que es importante afrontar mis sentimientos, no distanciarme de ellos".
"Por "distanciarme del dolor', ¿quieres decir disociación?"
* "Sí, surte efecto, pero nunca me acuerdo de hacerlo":

* "Estas cosas son paparruchas".
ti
1
\-NOP■ VE\ _"-YERAPE\S Dks_anciwse del dolor emocional ( Estabilización)
Guión para una demostración de una sesión de Estabilización
Pregúnteles a los pacientes que evalúen el nivel de sus sentimientos negativos antes del
ejercicio. "Antes de iniciar este ejercicio, fíjense en cómo se sienten ahora. Si tuvieras que
evaluar tus sentimientos negativos en una escala del O al 10, 10 siendo lo peor, ¿cómo te
encuentras de mal ahora? La evaluación de los sentimientos se hace para ver si la Estabilización
es un buen remedio para reducir los sentimientos negativos; evaluaremos de nuevo los
sentimientos después del ejercicio". Pídale a cada paciente que indique un número, y escriba sus
respuestas. Indíqueles a los pacientes que le den un número, en vez de describir sus sentimientos.
Oriente a los pacientes sobre el distanciamiento del dolor emocional. "A muchas personas :-
con TEPT el distanciamiento del dolor emocional les resulta muy útil. En el distanciamiento del
dolor emocional, el objetivo es dirigir la atención hacia el mundo exterior, para cambiar de
dirección y dejar el mundo interior de sentimientos negativos. Tú puedes dejar atrás el dolor
emocional y distanciarte de él. Si notas que diriges la atención hacia los sentimientos negativos,
trata de olvidarte de ellos, y que desaparezcan como las hojas que caen cuando son arrastradas
por la brisa. Vuélveles la espalda, y dirige la atención hacia el mundo exterior, con más empeño
todavía. Quizá quieras referirte a este proceso como "cambiar el canal", como en la televisión, 1:
donde puedes cambiar el canal para obtener un programa diferente. Mantén siempre los ojos
abiertos entero y examina el cuarto tanto como gustes. Recuerda que el control lo tienes siempre léz-
tú. Y trata de no juzgar las cosas; sólo toma nota de qué "es". Te daré instrucciones sobre la á
estabilización durante unos 10 minutos. Probaremos tres tipos de Estabilización: La estabilización --
mental, la estabilización física y la estabilización tranquilizadora. Mira a ver qué tipos te dan
mejor resultado. También haré preguntas simples". Para la terapia individual: "Por favor, contesta
a las preguntas en voz alta". Para la terapia en grupo: "Por favor, contesta a las preguntas en
silencio, para ti mismo".
Estabilización mental. "Comienza por recordarte a ti mismo que tú estás segura. Tú estás
aquí en terapia, hoy es (p. ej., lunes), y estás en el Hospital (o la
clínica, etc.). Ahora tratemos de imaginar que hay una barrera entre ti y todos tus sentimientos
negativo. Imagínate que haces un bulto con tus sentimientos negativos y que los metes dentro de
un contenedor. Después, piensa en algo que puedas interponer entre tú misma y ese contenedor de
sentimientos negativos. Quizá sea una pared, una armadura o una gran pradera en el campo: -.
cualquier cosa que cree una distancia de seguridad entre tú y tus-sentimientos negativos. ¡Muy
bien!
Dirijamos ahora la atención hacia el cuarto. Mira alrededor de} cuarto. Nombra tantos colores
corno puedas. Bien. Ahora nombra tantos objetos como puedas: ¿Cuántas sillas hay allí? ¿Hay t.
cortinas? ¿Cuántas ventanas? Mira por la ventana. ¿Hace buen tiempo afuera? Bien. ¿Hay
cuadros o carteles? Si es así, escoge uno y descríbelo, sin juzgarlos sino describiendo todo lo que
puedas sobre él: los colores, las formas, el contenido, ¡Excelente! 1De qué color es la alfombra o
el piso? ¿Cuántas puertas hay allí? Las luces, ¿son fluorescentes céamarillas? ¿De qué color es la 17-
pintura de las paredes? ¿Ves alguna palabra impresa en algún lugardel cuarto (en un cartel o una -r
cubierta de un libro)? Si es así, lee cada letra al revés (precisamente, las lees al revés para prestar -
atención sólo a las propias letras, como si vieras esas letras por primera vez). ¡Fenomenal!
Luego vamos a tratar de nombrar algunos datos. Dime los nombres de ciudades, tantas comw;
puedas nombrar. ¡Genial! Ahora, trata de nombrar todos los equipos que puedas recordar. ¿Y
programas de televisión? Nombra tantos como puedas. Ahora piensa en el número 100; sustrále
y piensa en el número nuevo; sustrae 5 otra vez, y piensa en ernúmero nuevo. No te preocupel si
no te salen las matemáticas; sigue adelante".
137
1
o
1
Estabilización física. "Ahora vamos a probar métodos físicos de estabilización. Por favor,
sigue mis instrucciones. Piensa en tus pies sobre el piso. Están, literalmente, en la tierra,
conectados al piso. Mueve los dedos del pie dentro de tus zapatos. Con cuidado, clava tus talones
a
en el piso para conectar con la realidad física aún más. Bien. Ahora, toca la silla: Dime todo lo
que puedas sobre ella: ¿De qué material está hecha? Ahora toca la mesa (o el escritorio): ¿De qué
está hecha? ¿Está más fría o más caliente que la silla? Bien. Ahora, busca algún objeto que esté
cerca; quizá una pluma, o tus llaves o algo de aquí, del escritorio. Agárralo y sujétalo, y di todo lo
que puedas acerca del objeto: de lo que está hecho, lo que pesa, si está frío o caliente, de qué
color es. Ahora aprieta los puños; siente la tensión en las manos cuando lo hagas. Ahora, abre los
puños. Bien. Ahora, junta las palmas de las manos, con los codos al lado; haz tanta presión como
puedas. Dirige toda la atención a las palmas. Ahora, relájate. ¡Excelente! Ahora, agarra la silla tan
fuerte como puedas; luego, después de algunos momentos, suéltala. Por último, comienza a girar
la cabeza en redondo unas cuantas veces. Excelente".
Estabilización tranquilizadora. "Ahora, sigamos adelante y probemos la Estabilización

tranquilizadora. Empecemos con los favoritos. Piensa en tu color favorito: ¿Qué color es? Bien.
Piensa en tu animal favorito: ¿Qué animal es? Piensa en tu programa de televisión favorito: ¿Qué
programa de TV es? Excelente. Ahora, piensa en tu estación del año favorita: ¿Qué estación es?
Ahora, piensa en tu momento favorito del día. ¿Qué parte del día es? Piensa en una persona
favorita; puede ser alguien que conozcas, o podría ser una persona famosa. Imagínate a esa
persona. ¡Bien! Si quieres, piensa en una de tus canciones favoritas, animada, y trata de recordar
la melodía y la letra". Déles a los pacientes por lo menos un minuto para que hagan esto.
"Ahora, trata de pensar en un lugar seguro. Con los ojos abiertos aún, piensa en un lugar que
te parezca muy seguro, tranquilo y pacífico: Tal vez la playa, las montañas, un paseo en la ciudad,
un cuarto favorito o un parque. Si tú no puedes pensar en un lugar seguro, no te preocupes.
Simplemente, presta atención a este cuarto, ya que aquí estamos a salvo. Bien. Ahora, trata de
percibir todo lo posible sobre tu lugar seguro. Fíjate en todo lo que te gusta de él: colores,
texturas, impresos; y la seguridad y la calma del lugar. Bien. Has hecho un trabajo excelente".
Continúe hasta que hayan pasado 10 minutos.
Pídales a los pacientes que reevalúen sus sentimientos negativos después del ejercicio.
"Ahora, reevalúa tus sentimientos negativos siguiendo una escala del O al 10 (10 es lo más
negativo)". Compruebe si las evaluaciones de los pacientes han cambiado de sus evaluaciones
iniciales.
COMENTE CON LOS PACIENTES SU REACCIÓN A LA DEMOSTRACIÓN DEL

CONTACTO CON LA REALIDAD
Antes y después de las evaluaciones. Pídales a los pacientes que observen si las evaluaciones
han cambiado después del ejercicio. Para la terapia de grupo, quizá quiera resumir las
evaluaciones de los pacientes; por ejemplo: "La mayoría de ustedes bajó por lo menos un punto o
dos. Algunas bajaron 4 puntos", etcétera.
Investigue las opiniones de los pacientes con respecto al distanciamiento del dolor
emocional. Por ejemplo, pregunte: "¿Qué te gustó y qué no te gustó acerca de la Estabilización?
¿Qué tipo de Estabilización te resulta más útil? ¿Cómo te sentiste después del ejercicio? ¿Fuiste
capaz de concentrarte durante el ejercicio? ¿Tuviste problemas con alguna de las partes del
ejercicio? ¿Te resultó especialmente útil alguna de las partes?" Felicite a los pacientes que hayan
tenido algo de éxito (p. ej., "Está muy bien que pudieras concentrarte en eso"). Si los pacientes
tienen una actitud negativa, acéptela, y trate de procesarla (ver más adelante).
HOJA DEL TERAPEUTA Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)
Comenten cómo la estabilización puede ayudar en situaciones especificas. Por ejemplo,

¿cómo puede usarse cuando se tienen deseos de drogas? ¿Cuando quieres lastimarte a ti mismo o
a otros? ¿Cuando te sientes furioso? ¿Cuando estás enfadada? Trate de usar ejemplos específicos
relacionados con la vida diaria de los pacientes.
Procese las reacciones negativas. La "comprobación" de si la estabilización ha sido útil es la

evaluación emocional que forma parte del ejercicio experiencia]. De vez en cuando, la valuación
de un paciente no mejora. Si esto ocurre, asegúrese de procesarlo, por ejemplo preguntándoles a
los pacientes qué piensan ellas que se podría hacer para que sea más efectiva la próxima vez y
examinando la hoja suelta para buscar ideas. A menudo, lograrlo es cuestión de practicar más,
seleccionar los métodos de Estabilización que atraen a esa paciente en particular o probar las
técnicas avanzadas de Estabilización que hay en la hoja suelta (Ver la sección "¿Qué ocurre si
estabilización no surte efecto?"). Ve también las "Sugerencias" en el "Contenido de la sesión"
para el tema del hoy.
139
Cita literaria
"Ningún sentimiento es final".

— Rainer Maria Rilke
(poeta alemán del siglo XX)
HOJA SUELTA Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)
Usar Estabilización para Distanciarse del dolor

emocional
¿QUÉ ES ESTABILIZACIÓN?
Estabilización es un conjunto de estrategias sencillas para distanciarse del dolor emocional (p. ej.,
deseos de droga, impulsos para autolesionarse, ira, tristeza). La distracción surte efecto al
concentrarse en los aspectos externos del mundo exterior, en vez de hacia los aspectos internos,
hacia la propia persona. También puedes pensar en ello como "distracción", "concentración", un
"lugar seguro "mirar hacia el exterior" o "un distanciamiento sano".
¿POR QUÉ HACER ESTABILIZACIÓN?

Cuando el dolor emocional te abrume, necesitas una forma de distanciarte a fin de que puedas
controlar tus sentimientos y permanecer seguro. ¡Mientras hagas estabilización no puedes usar
sustancias o lastimarte! Estabilización "te ancla" en el presente y en la realidad.
Muchas personas con TEPT y abuso de sustancias tratan de superar el "sentir demasiado"
(emociones y recuerdos abrumadores) o "demasiado poco" (entumecimiento y disociación). En
estabilización, se logra un equilibrio entre lo dos: consciente de la realidad y capacidad para
tolerarla. Recuerda que el dolor es un sentimiento; no la persona que tú eres. Cuando te ves
atrapada por él, te sientes como si tú fueras el dolor, y que eso es todo lo que existe. Pero es sólo
una parte de tu experiencia; las demás están ocultas y las puedes encontrar otra vez por medio de
Estabilización.
Pautas generales
♦ Estabilización puede hacerse a cualquier hora, en cualquier lugar y nadie tiene que
saberlo.
♦ Usa estabilización cuando tengas que afrontar una provocación, estés furioso,
disociándote, con deseos de usar sustancias o cada vez que tu dolor emocional suba por encima
de 6 (en una escala del O al 10). Estabilización establece una distancia saludable entre tú y esos
sentimientos negativos.
♦ ' Mantén los ojos abiertos, exa►izza el cuarto y enciende la luz, para seguir en contacto
con el presente.
♦ Evalúa tu estado de ánimo antes y después de Estabilización, para comprobar si surtió
efecto. Antes de estabilización, evalúa tu nivel de dolor emocional (del O al 10; el 10 indica
"dolor intenso"). Luego, reevalúalo después de estabilización. ¿Ha disminuido?
+ No mantener inguna conversación ni escribir un diario sobre sentimientos negativos
Quieres distraerte y distanciarte de los sentimientos negativos, no acercarte más a ellos.
♦ Permanece neutral Evita los juicios de "bueno" y "malo". Por ejemplo, en lugar de "Las
paredes son azules; me desagrada el azul porque me recuerda la depresión", simplemente di "Las
paredes son azules" y sigue adelante.
+ Concéntrate en el presente, y no en el pasado ni en el ►►turo.
♦ Ten en cuenta que estabilización no es lo mismo que un ejercicio de relajación.
Estabilización es mucho más activo, da prioridad a las estrategias de distracción y está pensado
para que sirva de ayuda en momentos de sentimientos negativos extremos. Se cree que es más
efectivo para el TEPT que los ejercicios de relajación.
MANERAS DE ESTABILIZACIÓN
141
A continuación se describen tres tipos principales de estabilización: mental, físico y de

sosiego/tranquilizador. "Mental" quiere decir concentración mental; "físico" significa
concentración en los sentidos (p. ej., tacto, oído); y "de sosiego" significa hablar contigo con
mucha amabilidad. Puedes comprobar si uno de estos tipos es mejor para ti, o si todos los tipos
pueden servirte de ayuda.
Estabilización mental
Describe el entorno con detalle, usando todos los sentidos. Por ejemplo: "Las paredes
son blancas; hay cinco sillas rosadas; hay un estante de libros de madera contra la
pared...". Describe objetos, sonidos, texturas, colores, olores, formas, números y
temperatura. Puedes hacer esto en cualquier parte. Por ejemplo, en el metro: "Estoy en el
metro. Veré el río pronto. Ésas son las ventanas. Éste es el banco. La barra de metal es
plateada. El mapa del metro tiene cuatro colores".
Juega al juego de las "categorías" contigo mismo. Trata de pensar en "tipos de perros",
"músicos de jazz", "estados que empiezan por 'V", "autos", "programas de televisión",
"escritores", "deportes", "canciones" o "ciudades".
Haz una progresión de edad. Si has vuelto a una edad menor (p. ej., 8 años de edad),
lentamente puedes volver a la edad actual (p. ej., "ahora tengo 9; ahora 10; ahora 11...")
Hasta que llegues otra vez a la edad actual.
Describe una actividad de todos los días con todo lujo de detalles. Por ejemplo, describe
un plato que cocines (p. ej., "Primero pelo las papas y corto en cuatro pedazos; luego
hiervo el agua; luego hago un adobo con hierbas como orégano, hierbabuena, ajo y aceite
de oliva...").
Usa la imaginación. Usa una imagen: Deslízate en unos patines y aléjate de tu dolor;
cambia el canal de TV para elegir un programa mejor; piensa en un muro, como si fuera
una barrera entre tú y el dolor.
Haz una declaración de seguridad. "Mi nombre es ; ahora mismo estoy a
salvo. Estoy en el presente, no en el pasado. Estoy en ; la fecha de hoy es
31
,
Id) Lee algo, diciendo cada palabra para ti mismo. O lee cada letra en dirección inversa
. para que te concentres en las letras y no en el significado de las palabras.
la. Usa humor. Piensa en algo divertido para sacarte a ti mismo fuera de tu estado de ánimo.
al. Cuenta hasta 10 o recita el alfabeto, muy d...e...s...p...a...c...i ...o.
Estabilización física
* Deja correr agua fresca o caliente sobre tus manos.

* Agarra la silla tan fuerte como puedas.
:t: Toca varios objetos que haya a tu alrededor: Una pluma, las llaves, tu ropa, la mesa,
las paredes. Percibe las texturas, los colores, los materiales, el peso, la temperatura. Compara los
objetos que tocas: ¿Hay uno más frío? ¿Más ligero?
* ¡ Clava los talones en el piso, literalmente, "hundiéndolos en la tierra"! Concéntrate en la
tensión de tus talones al hacerlo. Recuérdate a ti mismo que estás en contacto con el suelo.
Lleva un objeto para estabilización en el bolsillo. Un objeto pequeño (una piedra
pequeña, arcilla, un anillo, un retazo de tela o un hilo) que puedas tocar cada vez que sientas una
provocación.
* Salta arriba y abajo.
=t, Siente tu cuerpo; el peso de tu cuerpo en la silla; el movimiento de los dedos del pie en
los calcetines; la espalda contra la silla. Estás en contacto con el mundo.
Estírate. Estira los dedos, los brazos o las piernas tanto como puedas; gira la cabeza en
torno al cuello.
Abre y cierra los puños con fuerza.
Camina despacio,sintiendo cada paso, diciendo "izquierda" o "derecha" para cada
paso.
Come algo, describiendo los sabores detalladamente.
Concentra la atención en la respiración, sintiendo cada inspiración y exhalación.
Repite una palabra agradable con cada inspiración (p. ej., un color favorito o una palabra
tranquilizadora como, "segura" o "fácil").
Estabilización de sosiego
le- Di cosas amables, como si hablaras con un niño pequeño, por ejemplo: "Eres una buena
persona que está pasando un mal rato. Lo superarás".
la• Piensa en tus favoritos. Piensa en tu color, animal, estación, comida, momento del día,
programa de televisión favoritos.
le- Piensa en las personas a las que quieres (p. ej., tus hijas) y mira alguna foto suya.
Recuerda las palabras de una canción, una cita o un poema que te inspire y que te haga
sentirte mejor (p. ej., la oración de serenidad de Alcohólicos Anónimos).
le- Recuerda un lugar seguro. Describe un lugar que te parezca muy transquilo (quizá la
playa o las montañas, o un cuarto favorito); concentra la atención en todo lo 'relacionado con ese
lugar: sonidos, colores, formas, objetos, texturas.
za- Di una de las frases para hacer frente: "Puedo superar esto". "Esta sensación pasará".
Mímate de vez en cuando, y regálate algo seguro que te guste, como un dulce, una cena
agradable, o un baño caliente.
le- Piensa en cosas que te apetezca hacer la semana siguiente: quizá una cita con una
amiga, ir al cine o ir de excursión.
¿QUÉ OCURRE SI ESTABILIZACIÓN NO SURTE EFECTO?

¡Estabilización surte efecto! Pero, como con cualquier recurso, necesitas practicar para que sea lo
más efectivo posible. A continuación hay sugerencias para ayudarte a que surta efecto.
* Practica con tanta frecuencia como sea posible, incluso cuando no lo necesites, a fin de
que lo sepas de memoria.
• Practica más rápido. Acelerar el paso hace que te concentres en el mundo más deprisa.
• Prueba a hacer Estabilización durante un buen rate (20 a 30 minutos). Y repite, repite,
repite.
• Trata de fijarte en qué métodos te gustan más: métodos de estabilización físicos,
mentales o de sosiego/tranquilizadores, o alguna combinación.
* Inventa tus propios métodos de Estabilización. Cualquier método que inventes puede
que sea mucho más válido que los que lees aquí, porque es tuyo.
* Comienza d hacer Estabilización al principio de un ciclo de estado de ánimo negativo.
Empieza cuando comiences a tener deseos de usar sustancias o cuando empieces a tener un
flashback. Empieza antes de que pierdas el control de la ira.
* Haz una ficha para anotar los mejores métodos de Estabilización y cuánto tiempo
usarlos.
* Pídeles a otros que te ayuden con el Estabilización. Explícales a los amigos o la familia
qué es estabilización, para que puedan ayudarte a identificar cuándo debes hacerlo si te ves
abrumado.
143
• Prepárate por adelantado. Localiza lugares en casa, en el coche y en el trabajo donde

tengas materiales y recordatorios para hacer estabilización.
* Graba una cinta con un mensaje de estabilización que puedas poner cuando lo
necesites. Considera la posibilidad de preguntarle a tu terapeuta o a alguien de confianza que la
grabe si quieres oír de otra persona.
* Piensa en por qué estabilización surte efecto. ¿Por qué al fijar la atención en el mundo
exterior me hago más consciente de la paz interior? Fíjate en los métodos que te resultan útiles:
¿Por qué me resultan más útiles que otros métodos?
* ¡No te des por vencido!
Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)

¡Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida!
Puede ser cualquier cosa que crees que te resulta útil
o puedes probar una de las ideas a continuación.
Cumplir el compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo.
la Opción 1: Practica Estabilización durante 10 minutos o más, y evalúa tus sentimientos

antes y después (tal como hicimos en la sesión).
la Opción 2: Relee la hoja suelta, y haz un círculo alrededor de los métodos que más te
gustaría probar.
la, Opción 3: Busca algo para llevar contigo que te ayude a sentirte grounded (p. ej., Una
piedra pequeña y bella; una foto de alguien a quien amas; una distinción de Alcohólicos
Anónimos que hayas ganado). Guárdalo en un lugar al que tú puedas acceder en cualquier
momento, como el bolsillo o la cartera, o en el llavero.
ua Opción 4: Complete la Hoja de seguridad.
EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA

Situación Tener un flashback. Tener un flashback.
Cómo le haces frente Me quedé atscado; fue Puedo tratar de hacerle

fatal. Traté de ahogar mis frente a un flashback
sentimientos en tres haciendo estabilización.
tónicas con ginebra. Éstas creo que pienso que
funcionarían:
1. Dejar correr agua fresca

por las manos.
2. Tratar de recordar a cada

jugador importante de los
Red Sox de la década de
1970.
3. Poner algo de música,
fuerte, para que ahogue el
flashback.
Consecuencia Me siento como si no La intensidad disminuye, sin
pudiera controlar mis desaparecer por completo,
sentimientos. No puedo pero baja lo bastante como
dejar de beber cuando estoy para que no sienta ganas de
abrumado. beber.

Evalúa de 0 (nada seguro) a 10 (totalmente segura)
145
COGNITIVO
RESUMEN
Este tema ofrece ocho hojas sueltas acerca del abuso de sustancias que pueden combinarse o
usarse por separado: (1) ¿Qué es el abuso de sustancias? (2) Cómo el abuso de sustancias impide
la curación del TEPT; (3) Elige una manera de dejar las sustancias; (4) Escalar Monte
Recuperación (un ejercicio imaginario para prepararse de una manera realista a dejar las
sustancias); (5) Falta de entusiasmo; (6) Comprensión del uso de sustancias propio; (7) Grupos de
autoayuda; y (8) el Abuso de sustancias y el TEPT: Preguntas frecuentes.
ORIENTACIÓN
"La bebida se encarga de mi lado joven, que necesita tranquilidad".
"Me puedo pinchar porque todo da igual".
"Un par de cervezas me hace sentirme más normal".
El abuso de sustancias es el tema central de este tratamiento, por encima de cualquier otro
objetivo, porque mantiene a los pacientes en un estado de depresión— atascados con los síntomas
del TEPT (no aprenden a gestionar y afrontar sus sentimientos); perdiendo puestos en la escala
socioeconómica (el abuso de sustancias es ruinoso y destruye las relaciones y la capacidad de
trabajo); y, por lo general, aliena a los pacientes tanto de sí mismos corno de una vida normal.
Uno de los aspectos más brillantes de Alcohólicos Anónimos y otros grupos de autoayuda es el
mensaje único y sencillo, repetido una y otra vez de muchas maneras diferentes: Deja las
sustancias y recobrarás tu vida. En este tratamiento el mensaje es el mismo pero, además, está
dirigido hacia el TEPT. La recuperación del abuso de sustancias es notablemente difícil, pero
cuando se tiene TEPT es todavía más dificil. ¿Estaríamos dispuestas cualquiera de nosotras a
prescindir en verdad de algo que elimina las pesadillas, la tristeza y una ira abrumadoras y los
malos recuerdos? Una de las razones por las que el TEPT y el abuso de sustancias ocurren a la
vez con tanta frecuencia es que el abuso de sustancias "soluciona" algunos aspectos del TEPT a
corto plazo. De hecho, Khantzian (1998) ha observado que muchos pacientes con TEPT crónico
que abusan de sustancias dan la apariencia de estar en "mejor estado", menos descompensados y
146
parecen menos locos que los pacientes con TEPT crónico que no abusan de las sustancias. Sin
embargo, está claro que las sustancias también pueden tener un impacto negativo sobre el TEPT:
aumentar la paranoia, causar insomnio, intensificar los sentimientos negativos y (a largo plazo)
una caída vertiginosa de la funcionalidad de los pacientes hasta convertirse en disfuncionabilidad
severa.
Cuando los pacientes han tenido los dos trastornos durante años, prescindir de las sustancias
es una de las tareas más duras imaginables, y puede quedarles muy poca autoestima, voluntad o
esperanza para conseguirlo. Uno de los principios cruciales para este gran esfuerzo que supone
"escalar Monte Recuperación" es distinguir entre el impacto de las sustancias a largo plazo y a
corto plazo. Por más que las sustancias mejoren algún aspecto a largo plazo, a largo plazo
siempre empeoran las cosas. Empeoran la salud física, emocional y espiritual. (De hecho, una de
las mejores definiciones de enfermedad mental en general es el triunfo de las soluciones a corto
plazo sobre de largo plazo). Al establecer la conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias
como "automedicación", los pacientes pueden reconocer que su deseo de usar sustancias es
comprensible, pero que sus efectos no son duraderos. Otro mensaje crucial es "Pase lo que pase,
puedes hacer frente de una manera segura sin sustancias". Nada, literalmente (divorcio,
depresión, diagnóstico de VIH, disociación, problemas de sueño, desempleo o cualquier otro
acontecimiento) tiene que llevar al uso de sustancias. La ruptura del enlace "lógico" entre los
acontecimientos llenos de tensión de nuestras vidas y la voluntad de usar sustancias, se espera que
anime a los pacientes a dominar formas seguras de hacer frente. Por eso, la Lista de medidas de
seguridad (Hoja suelta 2 en el tema Safety) es tan larga: Es necesario recordarles a los pacientes
que hay innumerables formas de hacer frente sin usar sustancias.
Con el mismo fin, el tema de hoy ofrece varias estrategias para eliminar el uso de sustancias.
El paciente y el terapeuta pueden seleccionar una o más hojas sueltas, y luego pueden volver a las
otras en la siguiente sesión o en cualquier momento más adelante en el tratamiento cuando
puedan ser relevantes. Así que, si tiene pacientes que no reconocen que tienen un problema con
las sustancias, podría emplear una sesión entera para la Hoja suelta 1 (¿Qué es el abuso de
sustancias?), y guiar a los pacientes para que para que autoevalúen honestamente si tienen un
abuso de sustancias problemático, usando los criterios del DSM-IV. Para investigar incidentes
específicos de uso de sustancias, podría usar la Hoja suelta 6, Autocomprensión del uso de
sustancias, que ofrece varias maneras de hacer un "examen de conciencia" para determinar por
qué se ha usado una sustancia en un momento determinado (enfatizando que siempre existe la
posibilidad de elegir, y que no es un accidente). Para los pacientes que les asusta la posibilidad de
prescindir de las sustancias (¡casi todas los pacientes!), Las hojas sueltas 4 y 5, Escalar Monte
Recuperación y Falta de entusiasmo, pueden ser útiles para validar las emociones y las
dificultades reales que surjan.
Otro asunto importante relacionado con el uso de sustancias es la noción de reducción del
daño. Esta innovación en el tratamiento de abuso de sustancias (Coalición para la Reducción del
Daño, 1998) surgió como resultado de la percepción de que algunos pacientes no están listas para
aceptar el modelo del "síndrome de abstinencia" (cold turkey, en inglés; abstinencia total)
mediante el cual deben renunciar por completo y para siempre al uso de sustancias. Más bien, el
método afectivo de reducción de daño ("warm turkey", en inglés) (Miller y Page, 1991) significa
que toda disminución del uso de sustancias debe alabarse y reforzarse (p. ej., usar sustancias dos
veces por semana en vez de cinco veces; usar una sustancia en vez de dos). Con el paso del
tiempo, los pacientes pueden sentir que controlan mejor su capacidad para eliminar el uso de
sustancias y quizá prefieran la abstinencia total. En En busca de la seguridad, el objetivo final es
la abstinencia, ya que se cree que la cura completa del TEPT requiere un largo periodo de
abstinencia para solucionar los temas relacionados con el trauma. Pero para los pacientes que no
son capaces de aceptar la abstinencia en ese momento, una estrategia de reducción de daño puede
hacer que acepten la abstinencia a largo plazo. Lo que se espera obtener es que, así, más pacientes
seguirán el tratamiento (en vez de sentir vergüenza o sentirse culpables si usan), y gradualmente
sustancias, además de los citados anteriormente (Najavits y otros, 2000; Najavits y Weiss,
1994b).
Reconocimientos
En la Hoja suelta 1, ¿Qué es el abuso de sustancias?, las definiciones de trastornos de uso de
sustancias están derivadas del DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Estadounidense, 1994) y
Rinaldi, Steindler, Wilford y Goodwin (1988). En la Hoja suelta 3, Elige una manera de dejar las
sustancias, las maneras de prescindir de las sustancias estáb extraídas de Miller y Page (1991), y
la mención a la investigación sobre el alcoholismo controlado está basada en McCrady y
Langenbucher (1996). En la Hoja suelta 4, Escalar Monte Recuperación, el título y la ilustración
son de Sobell y Sobell (1993) (derechos de autor de Guilford Press, 1993; reimpreso con
permiso), y de "Three Main Thoughts That Lead to Substance Abuse" en DuWors (1992).
Algunas partes de la Hoja suelta 7, Grupos de autoayuda, fueron escritas por Roger D. Weiss.. El
estudio sobre mujeres con TEPT y abuso de sustancias al que se hace referencia en la Hoja suelta
8, El Abuso de sustancias y el TEPT: Preguntas comunes, lo describen Brady, Dansky, Back, Foa
y Carroll (2000).
♦ Esencial:
1. Para la Hoja suelta 3, Elige una manera de dejar las sustancias, las obras de Miller y
Page (1991) y Miller y Rollnick (1991) son útiles, en particular si tiene dudas sobre las
opciones que se proponen.
2. Para la Hoja suelta 7, Grupos de autoayuda, obtenga listas locales de Alcohólicos

Anónimos y otros grupos de autoayuda para dárselas a los pacientes. Llame al centro
de servicio local de Alcohólicos Anónimos o al número gratuito nacional de
. Alcohólicos Anónimos (800-637-6237).
3. Si no está familiarizada con el tratamiento de abuso de sustancias, lea algunos libros

clave sobre el tema (Beck y otros, 1993; Marlatt & Gordon, 1985; Miller & Rollnick,
1991) y busque supervisión.
♦ Recomendados:
1. Para la Hoja suelta 3, Elige una manera de dejar las sustancias, obtenga una hoja
informativa sobre cada droga principal (p. ej., alcohol, cocaína, heroína, marihuana)
que describa cómo destruyen el cuerpo. Puede pedirlas a NIDA InfoFax (888-NIH-
NIDA, o 888-644-6432).
2. Para la Hoja suelta 7, Grupos de autoayuda, asista a una reunión de doce pasos si
nunca lo ha hecho antes. Esto puede ayudarle a adquirir experiencia directa para
ayudar a los pacientes a comprender el valor de tales grupos y cómo funcionan.

hablaremos del abuso de sustancias. Como la cita sugiere, el objetivo no es culparte a ti mismo
por el uso sino entenderlo para que puedes curarte".
a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse juntas o por
separado. Tenga en cuenta que cada hoja suelta es su propio subtema. Ver "Contenido
de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 para escoger entre el gran número de hojas
sueltas, según las necesidades de los pacientes y el tiempo de que dispone usted.
Revíselas durante varias sesiones, si dispone de tiempo.
Hoja suelta 1: ¿Qué es el abuso de sustancias?
Hoja suelta 2: Cómo el abuso de sustancias impide la curación del TEPT
Hoja suelta 3: Elige una manera de dejar las sustancias
Hoja suelta 4: Escalar Monte Recuperación
Hoja suelta 5: Falta de entusiasmo
Hoja suelta 6: Autocomprensión del uso de sustancias
Hoja suelta 7: Grupos de autoayuda
Hoja suelta 8: El abuso de sustancias y el TEPT: Preguntas frecuentes
b. Ayudar a los pacientes relacionan la habilidad con los problemas actuales y específicos
en sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2.
Este tema tiene más hojas sueltas que cualquier otro, y no se pueden ver todas ellas en una sesión.
Está diseñado para permitirle al terapeuta la máxima flexibilidad en uno de los temas esenciales
del tratamiento —el abuso de sustancias— para el cual es posible que las necesidades de los
pacientes varíen. Permítales a los pacientes que seleccionen una hoja suelta o más, o escoja las
que le parezcan más adecuadas. Quiza quiera volver a usar alguna hoja suelta más adelante en el
tratamiento. En el Capítulo 2 encontrará sugerencias para determinar qué hojas sueltas van a usar.
Hoja suelta 1: ¿Qué es el abuso de sustancias?

Objetivo
q Ayudar a los pacientes a evaluar honestamente si tienen un trastorno de uso de sustancias.
* La autoinvestigación. Pídales a los pacientes que comprueben uno a uno los artículos que
se aplican a ellas.
* Debate
Las preguntas para determinar si se debe usar esta hoja suelta incluyen:
• "¿Eres consciente de que tienes un problema de abuso de sustancias (o de adicción)?"
• "¿Tú, o cualquiera de las personas próximas a ti, tiene alguna duda sobre tu problema
de abuso de sustancias?"
• "¿Te ayudaría que repasáramos la definición de abuso de sustancias, o deberíamos
continuar?"
• Las preguntas al usar esta hoja suelta incluyen:

• "Estos días, ¿puedes describir de qué manera controlan tu vida las sustancias?"
• "¿Qué áreas de tu vida sufren los efectos del uso de sustancias en la actualidad?
(¿Relaciones? ¿Trabajo? ¿Salud física? ¿Tiempo libre? ¿Desarrollo personal?)"
• "¿Cómo piensas que sería tu vida si dejaras las sustancias?"
Sugerencias
+ Algunos pacientes necesitan una revisión de los criterios de trastorno de uso de
sustancias. Éstas incluyen a las que (1) niegan el impacto del uso de sustancias, a pesar de que
hay pruebas claras de que hay un problema grave; (2) tienen síntomas mínimos y el diagnóstico
es poco claro; (3) reciben mensajes confusos de las cuidadoras (p. ej., Algunas cuidadoras les
dicen que tienen un problema, otras dicen que no); (4) están en peligro de pasar del abuso de
sustancias a la adicción y usted quiere que sepan qué es "lo que las espera"; y (5) quieren
entender mejor el abuso de sustancias. Si tiene dudas, pídales a los pacientes que los lean como
parte de su compromiso es siempre una opción.
± En la terapia de grupo, evite "las historias de guerra". Los detalles acerca del uso de
sustancias, así como los detalles del TEPT, pueden provocar a los pacientes. Redirija a los
pacientes que hagan esto. Mantenga la atención en cómo prescindir de las sustancias en vez de en
las experiencias del pasado.
+ Tenga en cuenta que, aquí, la revisión de criterios del DSM-IV es optativa. Esto
contrasta con el tema TEPT. Recuperar el poder, en el que se proveen criterios para ese trastorno
para todos los pacientes (por razones descritas en la "Oientación" para ese tema). Originalmente,
los criterios de trastorno de uso de sustancias se revisaron con todos los pacientes también, pero
al probar este tratamiento se averiguó que muchos pacientes ern conscientes de que tenían un
problema con las sustancias, y al repasar los criterios reales aprendían pocas cosas nuevas.
+ Sea precisa al diagnosticar trastornos de uso de sustancias. Si un paciente usa una
sustancia pero no tiene un impacto negativo apreciable, no satisface la definición de trastorno.
Hoja suelta 2: Cómo el abuso de sustancias impide la curación del TEPT

Objetivb
q Mejore la concienciación de los pacientes sobre cómo el abuso de sustancias impide la
curación del TEPT.

* Revise los patos clave. Pídale al paciente que resuma los puntos principales de la hoja
suelta y luego use este resumen como punto de partida para dedicarse a este recurso; por ejemplo:
"¿Qué piensas que está tratando de comunicar la hoja suelta?"
• Debate
• "¿Puedes indicar alguna manera en la que el uso de sustancias interfiere con la cura del
TEPT?"
• "¿Qué te parecería si pudieras aprender a gestionar el TEPT sin sustancias?"
• "¿Puedes dar algún ejemplo reciente de uso de una sustancia para gestionar el TEPT?"
Sugerencias
-+ Ser consciente de que los pacientes usan sustancias por muchas razones, no
simplemente por el TEPT. Éstas incluyen vulnerabilidad biológica al abuso de sustancias,
hábitos adquiridos, provocaciones externas (como toparse con el vendedor de drogas) y convivir
con familiares que han usado. No es necesario, y no es fidedigno, relacionar cada incidente de
uso de sustancias con el TEPT. El objetivo es que los pacientes reconozcan, en conjunto, la
relación entre los dos trastornos que ellos reconocen como cierta.
+ Recuerde que las sustancias pueden tener un impacto positivo en los síntomas del
TEPT. No hay un modelo simple según el cual todo abuso de sustancias produzca un
empeoramiento de los síntomas del TEPT. De hecho, como se ha presentado en la "Orientación"
de este tema, una de las razones por las que el abuso de sustancias es tan común entre los
pacientes con TEPT es que es efectivo para reducir algunos síntomas del TEPT — puede calmar
sentimientos negativos intensos, ayudar a los pacientes a dormir por la noche, mejorar su
sociabilidad, ayudarles a estar en contacto con sus sentimientos y disminuir la ansiedad. También
puede tener un impacto negativo en los síntomas del TEPT como el aumento de la paranoia o
el insomnio. Una de las claves para trabajar con pacientes que describen un impacto positivo de
las sustancias en sus síntomas de TEPT es validar que éste bien podría ser el caso, pero que el
punto clave es si la mejora es efectiva a largo plazo. El impacto positivo es invariablemente a
corto plazo —de algunos minutos a varias horas pero, a largo plazo (al día siguiente, la semana
entrante), los síntomas del TEPT de los pacientes no mejoran. Además, el uso de sustancias de
por sí puede disminuir autoestima y la funcionalidad. Guiar a los pacientes para que sigan
cuestionando el impacto a largo plazo los ayuda a reconocer que necesitan dejar las sustancias.
Hoja suelta 3: Elige una manera de dejar las sustancias

Objetivo
q Identifique un plan inmediato para renunciar al uso de sustancias que sea realista y
aceptable para el paciente. Se ofrecen tres opciones: "renunciar a todas a la vez", "Probar un
experimento" o "renunciar gradualmente".
• Pon el plan por escrito. La última sección de la hoja suelta provee esta oportunidad.
• Debate
• "¿Qué plan te resulta más atractivo? ¿Cuál crees que es el mejor para ti?"
• "¿Qué planes has probado? ¿Te han resultado útiles o no?"
• "¿Cómo puedes asegurarte de que sigues el plan que has seleccionado?"
Sugerencias
+ No juzgue o culpe a los pacientes que no estén listos para comprometerse a la
abstinencia total. Recuerde el dicho "Un buen plan hoy es mejor que un plan perfecto mañana".
Hay muchas razones válidas por las que los pacientes con TEPT pueden sentirse incapaces para
dejar todas las sustancias inmediatamente: un miedo realista a que los síntomas del TEPT puedan
resultar abrumadores; desesperación suicida; suposiciones profundas sobre ser "malo" o no
merecer un cuidado esmerado de sí mismo; una autoestima muy baja. Al personal clínico cuya
capacitación está primordialmente relacionada con el abuso de sustancias, y en particular con los
modelos de doce pasos, puede resultarle dificil o incluso sentir que están "posibilitando" cuando
se alían con un plan distinto de la abstinencia. Quizá sea útil recordar que los pacientes con
diagnósticos duales son diferentes de los pacientes que sólo abusan de sustancias, y que el TEPT
crónico es diferente hasta de otros diagnósticos duales (p. ej., depresión, que típicamente mejora
con la abstinencia). También, puede que llegue a darse cuenta de que muchos pacientes con
TEPT darán la apariencia de que cumplen en gran medida si usted insiste en la abstinencia —
puede que lleguen a acceder— pero luego nunca la cumplen. Forzar o coaccionar a hacer cualquier
cosa a los pacientes con TEPT que hayan sido victimizados en la infancia les puede parecer una
repetición del abuso por el que pasaron. Esfuércese por ayudarles a formular una valoración
honesta de lo que pueden hacer ahora, y reforzar cualquier paso positivo hacia la abstinencia.
+ Prepare un plan claro para disminuir el uso de sustancias; los pacientes no pueden
"elegir" con legitimidad seguir usando sustancias como anteriormente. El personal clínico
cuya capacitación primaria está relacionada con la salud mental puede subestimar la necesidad de
un plan inmediato y claro para reducir uso de sustancias. Decirles a los pacientes que seguir
abusando de las sustancias es "su elección/decisión" sin que se haga un intento serio por reducir
el consumo puede ser un mensaje peligroso. Mientras que no se puede obligar a un paciente a la
abstinencia por la fuerza y necesita usar todas las intervenciones motivadoras y solidarias que
sean posibles para ayudar a un paciente a disminuir el uso de sustancias, es también
imprescindible comunicar conceptos como los siguientes: (1) el abuso de sustancias es
autodestructivo, en particular en el contexto del TEPT; (2) ellos le preocupan a usted si siguen
usando como en el pasado; (3) como personal clínico, usted no puede estar de acuerdo con
continúen usando sustancias al mismo nivel, en vista de lo que usted ve que les está causando; (4)
el abuso de sustancias literalmente los puede matar. Esta estrategia de "buen padre" abre la puerta
a la selección de una de las maneras que figuran en la hoja suelta para la reducción inmediata del
uso de sustancias. Tenga en cuenta que esto no significa enfrentarse a los pacientes de una
manera estereotipada, asociada algunas veces con el tratamiento del abuso de sustancias (p. ej.,
sobreponerse a la negativa de los pacientes imponiendo a la fuerza su opinión sobre ellos), sino
que significa ser muy consciente de que el abuso de sustancias los puede destruir y que es
necesitario que usted trabaje con ellos con métdodos muy efectivos pero, a la vez, enfáticos —tal
como lo haría con pacientes que experimentan impulsos peligrosos para cortarse, maltratar a sus
hijos, matarse o provocar incendios. Por último, asegúrese de que entiende por qué la gerencia de
la ingestión de licor controlada y la moderación no se consideran en este punto planes aceptables
para los pacientes (Ver la hoja suelta).
+ Los pacientes quizá duden si es necesario dejar las sustancias. Esto, en realidad
acontece muy a menudo. Los pacientes quizá digan que su problema no es tan grave como el de
los demás, o que lo pueden controlar. Esta actitud puede reflejar ambivalencia, o miedo a qué
ocurrirá ciando se abandonen las sustancias (p. ej., ¿empeorará el TEPT?). Varias intervenciones
pueden ser útiles en esta situación: educación acerca del curso de la recuperación (en particular,
que se hace más fácil con el paso del tiempo); tratar de ayudar a los pacientes a establecer la
conexión entre el uso de sustancias y sus problemas; y reforzar la motivación para reducir
cualquier uso de sustancias (con la idea de que, con el paso del tiempo, podrán llegar a la
abstinencia completa). De la misma importancia es qué no se debe hacer: dar un ultimátum, como
decirles a los pacientes que no pueden asistir a este tratamiento si usan sustancias, o que deben
asistir a Alcohólicos Anónimos; decirles que lo están "rechazando" (que sólo añade una
connotación peyorativa a su experiencia); o tratar de obtener a la fuerza un compromiso de
abstinencia prematuro (que puede llevar a la experimentación de un fracaso).
+ Cualquiera de las tres formas que se seleccione, asegúrese de que el plan está por
escrito, que es especifico y que el paciente está dispuesto a llevarlo a cabo. También, procese
los obstáculos potenciales para llevar a cabo un seguimiento posterior.
+ Acuérdese de reafirmar el plan a lo largo del tratamiento. Una vez que se ha establecido
un plan para disminuir el uso de sustancias, es esencial que el terapeuta recuerde en qué consistía
el plan sobre el que se quedó de acuerdo, y luego evalúe, a todo lo largo del tratamiento, si el
paciente puede cumplirlo. En caso de que no pueda, intente renegociar el plan para acomodar al
paciente de una manera realista (p. ej., el paciente puede que haya prometido más de lo que
puede), o piense en maneras en que se pueda llevar a cabo. También, si el paciente ha acordado
"llevar a cabo un experimento" o "disminuir el uso de una manera gradual", el terapeuta
necesitará darle continuidad decidiendo con el paciente qué van a hacer después (p. ej., continuar
a
el experimento o reducir más el uso de sustancias). Por lo tanto, quizá quiera completar con el
paciente una nueva versión de la Hoja suelta 3 cada vez que el plan cambie. En resumen, durante
la terapia, debería estar disponible, para cada paciente, un contrato escrito y específico acerca del
uso de sustancias, con el objetivo de conseguir la abstinencia o la disminución continua del uso.
Si el paciente no tiene como objetivo la disminución del uso de sustancias, revise las Sugerencias
citadas anteriormente para motivar al paciente a conseguir ese objetivo.
+ Déles a los pacientes las hojas de información sobre las sustancias que ellos usan, para
educarlos sobre cómo las sustancias dañan el cuerpo. Los pacientes han indicado que estas hojas
les resultan útiles. (Ver "Prepararse para la sesión" para cómo de encargo estos materiales gratis.)
Hoja suelta 4: Escalar Monte Recuperación

Objetivo
q Llevar a cabo un ejercicio imaginario, Escalar Monte Recuperación, para ayudar a los
pacientes a prepararse de una manera realista para dejar las sustancias.

* Haga una demostración. Sugiera situaciones y pregunte cómo podrían resolverse. Por
ejemplo: "Si alguien te ofrece una sustancia, ¿cómo reaccionarías?" "Si sientes un gran deseo de
drogas, ¿cómo reaccinarías?" "Si cedes alguna vez, ¿cómo reaccionarías?"
* Debate
• "¿Cómo crees que sería dejar las sustancias? ¿Qué sería lo más dificil para ti?"
• "¿Cómo puedes prepararte ahora para las dificultades que se producirean cuando
abandones las sustancias?"
• "¿Qué puedes hacer cuando tienes ganas de usar sustancias?"
• "Si cedes una vezl (un solo incidente de uso de sustancias), ¿qué puedes hacer para
evitar que se convierta en una reincidencia completa?"
• "¿Alguno de los "Tres pensamientos principales que llevan al uso de sustancias" te
resulta familiar?"
Sugerencias
Si a un paciente no le gusta usar la metáfora Monte Recuperación, olvídese de ella y
dedíquese a trabajar en el plan, investigando cómo prepararse de una manera realista para dejar
las sustancias.
-4- Al hablar del dibujo del Pista A del Monte Recuperación, enséñeles a los pacientes el
efecto de la violación de la abstinencia. El efecto de la violación de la abstinencia (Marlatt y
Gordon, 1985) es un fenómeno conocido en el proceso de recuperación del abuso de sustancias.
Cuando los pacientes ceden (un solo incidente de uso de sustancias), tienden a creer que "Se
acabó; ya he fallado por completo, así es que da lo mismo continuar" –deteriorándose así hasta
llegar a una reincidencia completa. ¡Prepárate para esta contingencia practicando cómo detenerse
después de un solo incidente y seguir subiendo la montaña!
+ Ayudar a los pacientes a reconocer que se sentirán mal al dejar las sustancias. Algunas
veces "se sienten mal con respecto a sentirse mal –piensan que hay algo que no está bien en ellos
porque al dejar las sustancias se sienten tan desgraciados. Puede ser útil normalizar los malos
sentimientos y encontrar la mejor manera posible de hacerles frente (p. ej., usar las Medidas de
seguridad). Quizá quiera usar la metáfora del "mal clima" o de los "malos tiempos" en el viaje
para escalar la montaña. A nadie le gustan estos, pero hay formas de hacer frente, como encontrar
refugio y permanecer tranquilo.
Hoja suelta 5: Falta de entusiasmo

Objetivo
q Ayudar a los pacientes a reconocer que es normal experimentar reacciones diversas sobre
el abandono de las sustancias, siempre y cuando las acciones sigan siendo seguras.

* La autoinvestigación. Pídales a los pacientes que identifiquen los sentimientos que
tengan, tanto los positivos como los negativos, sobre el abandono de las sustancias. Esto se
conoce como una lista de "pros y contras" (Marlatt y Gordon, 1985).
• Debate
• "¿Tienes reacciones diversas sobre el abandono de las sustancias (o síntomas del
TEPT)?"
• "Te sientes "mal" alguna vez (o desmotivado, perezoso, diferente, etc.) cuando quieres
seguir usando sustancias?"
• "¿Cómo puedes actuar de una manera segura, aun cuando tengas reacciones diversas?"
Sugerencia
+ Ver las "Sugerencias" para la Hoja suelta 4, Escalando Monte Recuperación, que son
pertinentes a este tema también. Además, ver el tema Integrar el yo dividido, que ofrece más
infromación sobre las distintas facetas del yo.
Hoja suelta 6: Autocomprensión del uso de sustancias

Objetivo
q Ayudar a los pacientes a entender los incidentes de uso de sustancias de una manera
comprensiva y compasiva, en vez de autoculparse.

* Volver a representar la escena. Pídales a los pacientes que identifiquen la última vez que
cedieron al abuso de sustancias y apliquen la hoja suelta a ese incidente. Pídales que hagan el
ejercicio "a cámara lenta", fijándose en cada detalle de lo que pensaban, sentían y hacían.
Asegúrese de que dirige la investigación hacia la comprensión de sí mismos, en vez de la
autoinculpación.
• Debate
• "Después de usar una sustancia, ¿buscas la autocomprensión o te culpas a ti mismo?"
• "¿Por qué crees que la comprensión de uno mismo en vez de la autoinculpación
disminuirá el uso de sustancias con el paso del tiempo?"
• "¿Cuál es el costo del abuso de sustancias, tanto financiero como emocional?"
• "¿Cuál es el significado del uso de sustancias en tu vida ahora mismo? ¿Por qué las
usas?"
• "¿Cuál de las maneras que se mencionan podría ayudarte a entender el abuso de
sustancias mejor?"
Sugerencias
+ Recuerde que comprender el abuso de sustancias no es dar permiso para seguir
usando. Si le parece que los pacientes (o usted) están aceptando una serie de explicaciones para
disculpar el uso de sustancias, necesitan reencauzar el mensaje: el abuso de sustancias nunca está
justificado; siempre hay formas de hacerle frente a lo que sea que la vida nos depare, sin
sustancias. Sin embargo, si ocurre un incidente, impedir que ocurra otra vez requiere un
enfrentamiento honesto de las circunstancias que lo originaron, como una necesidad suprimida,
un sentimiento no reconocido o una manera equivocada de hacerle frente.
+ Consultar el tema Compasión para obtener más información sobre la comprensión
compasiva en lugar del autoinculpamiento.

Objetivo
q Hablar sobre el papel de los grupos de autoayuda y alentar a los pacientes a que vayan a
ellos.

* Cree un plan para ir a un reunión de autoayuda, al menos. Ubique un lugar de reunión
específico en el área del paciente, consultando en la sesión una lista de grupos de autoayuda
locales.
• Debate
• "¿Has ido alguna vez a un grupo de autoayuda? ¿Por qué sí o por qué no?"
• "¿Te preocupa algo sobre esos grupos?"
• "¿Cómo puedes convencerte de ir una reunión y aprender más sobre ellos?"
• "Si no te gusta una reunión, ¿puedes probar otro?"
Sugerencias
+ Se recomienda la Hoja suelta a los pacientes que nunca hayan probado grupos de
autoayuda, o que los hayan probado pero ya no van. Si un paciente está asistiendo,
probablemente no hay ninguna razón para dedicarse a él (aunque podría ayudar al paciente a
conseguir un patrocinador, participar más, etc.).
+ • Alentar a los pacientes a asistir a los grupos de doce pasos. También, asegúrese de
proveer una lista de reuniones locales; Ver "Prepararse para la sesión" para obtener tales listas.
Ayude a los pacientes a investigar y tramitar algunas reacciones negativas que puedan tener al ir a
un grupo de autoayuda, sin dejar de insistir en que a pesar de los aspectos negativos, los grupos
de autoayuda pueden, en general, ser una gran ayuda.
+ El reto para algunos terapeutas es respetar el derecho de los pacientes a decidir si
quieren asistir a los grupos de doce pasos. Alentar a los pacientes a asistir está bien; insistir en
que lo hagan o juzgar a los pacientes por no asistir, no lo está. Recuerde que algunas personas
con TEPT tienen problemas legítimos con los grupos de autoayuda, por varias razones: paranoia
o fobia social; algunos de los doce pasos (p. ej., "compartir tu historia en público" y "rindiéndose
a un Poder Superior"; Satel y otros, 1993); o la presencia de hombres (p. ej., mujeres
traumatizadas por hombres que estaban borrachos o intoxicados cuando cometieron el abuso).
Los pacientes no deberían sentirse forzados nunca a asistir a tales grupos, o avergonzados o
culpables si eligen no asistir. Necesitan información con la cual puedan hacer una elección libre.
+ Para los pacientes que se resisten enconadamente a probar los grupos de doce pasos,
puede probar la estrategia de descubrimiento (ver el tema Discovery).
+ Se recomienda encarecidamente que todos los terapeutas asistan a un grupo de doce
pasos, para exxperimentarlos en persona y así poder ayudar mejor a los pacientes con este
tema. Cualquiera puede participar en una reunión, y no es necesario que diga por qué está allí.
Trate de asistir a una reunión con orador, si es posible. Las preguntas sobre los grupos de
autoayuda que los pacientes podrían hacer incluyen: "¿Qué son los grupos de doce pasos, y por
qué se llaman así?"; "¿Ir a los Alcohólicos Anónimos contradecirá lo que se está aprendiendo en
la terapia?"; "¿Qué son las reuniones abiertas, cerradas y con orador?"; "¿Cuál es la diferencia
entre Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos (NA), Cocainómanos Anónimos (CA), Al-
Anon, y Alateen?"; "¿Cada cuánto debería ir a Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cuál es el
componente espiritual de Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cómo puede ayudar Alcohólicos
Anónimos?"; "¿Qué es SMART Recovery, y en qué se diferencia de Alcohólicos Anónimos?";
"¿Cuál es el papel del patrocinador de Alcohólicos Anónimos?"
Hoja suelta 8: El abuso de sustancias y el TEPT: preguntas frecuentes

Objetivo
q Ayudar a los pacientes a entender los mensajes confusos que puede que escuchen
relacionados con la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias.
Maneras de relacionar el material con la vida de los paciente

* Formato "pregunta-respuesta". Hágales preguntas a los pacientes para ver qué saben y
qué no saben. Por ejemplo: "¿Es imprescindible dejar de usar sustancias antes de comenzar con el
TEPT?"; "¿Qué es la àutomedicación'?"; "¿Cómo se puede empezar a trabajar con los recuerdos
traumáticos a principios del tratamiento de abuso de sustancias?"
• Debate
• "¿Tienes alguna pregunta importante sobre la recuperación del TEPT y el abuso de
sustancias?"
• "¿Te parece que tienen sentido estas preguntas y respuestas?"
• "¿Hay alguna cosa en la hoja suelta que te parezca útil? ¿Perjudicial?"
Sugerencias
+ Quizá los pacientes se sientan confundidos cuando oigan mensajes radicales o
inflexibles. Por desgracia, algunos cuidadores o sistemas de tratamiento, en un intento genuino de
ayudar a los pacientes, pueden comunicar mensajes inflexibles que pueden hacer que los
pacientes se muestren menos dispuestos a prescindir de las sustancias (p. ej., " tienes que
`li mpiarte' antes de empezar el tratamiento del TEPT"). Cuanto más afectados estén los
pacientes, más improbable es que puedan aprovecharse de los mensajes inflexibles,
especialmente si consideran que su punto de vista está siendo invalidado, en lugar de investigado
y comprendido. Es útil suavizar las posturas extremas admitiendo que hay muchas cosas que no
conocemos todavía, que las personas se recuperan de diferentes maneras y que los pacientes con
este diagnóstico doble no son todos iguales.
+ Los terapeutas quizá tengan plintos de vista diferentes sobre la recuperación del TEPT
y el abuso de sustancias de los que figuran en la hoja suelta, y puede que se sientan ofendidos
por mensajes diferentes de lo que ellos creen. La hoja suelta fue escrita para tratar de comunicar
que hay mucho que no sabemos todavía, pero estos son los puntos de vista actuales y comunes
sobre el tratamiento de este diagnóstico doble.
+ Los pacientes con trastorno de identidad disociativa pueden atribuir el uso de
sustancias a un alter ego. El trastorno disociativo de identidad (también conocido como
trastorno de personalidad múltiple) es una enfermedad mental grave que se presenta muy a
menudo en asociación con el TEPT (Asociación Psiquiátrica Estadounidense, 1994). En este
trastorno, el yo se ha dividido en partes bien definidas ("alter") que típicamente tienen nombre,
edad, sexo y personalidad diferentes. Tales pacientes pueden tener un auténtico alter que usa
sustancias mientras el otro alter no se da cuenta de esto, o no lo puede controlar. Está claro que
disculpar el uso de sustancias, necesitan reencauzar el Mensaje: el abuso de sustancias nunca está
justificado; siempre hay formas de hacerle frente a lo que sea que la vida nos depare, sin
sustancias. Sin embargo, si ocurre un incidente, impedir que ocurra otra vez requiere un
enfrentamiento honesto de las circunstancias que lo originaron, como una necesidad suprimida,
un sentimiento no reconocido o una manera equivocada de hacerle frente.
+ Consultar el tema Compasión para obtener más información sobre la comprensión
compasiva en lugar del autoinculpamiento.

Objetivo
q Hablar sobre el papel de los grupos de autoayuda y alentar a los pacientes a que vayan a
ellos.

* Cree un plan para ir a un reunión de autoayuda, al menos. Ubique un lugar de reunión
específico en el área del paciente, consultando en la sesión una lista de grupos de autoayuda
locales.
* Debate
• "¿Has ido alguna vez a un grupo de autoayuda? ¿Por qué sí o por qué no?"
• "¿Te preocupa algo sobre esos grupos?"
• "¿Cómo puedes convencerte de ir una reunión y aprender más sobre ellos?"
• "Si no te gusta una reunión, ¿puedes probar otro?"
Sugerencias
+ Se recomienda la Hoja suelta a los pacientes que nunca hayan probado grupos de
autoayuda, o que los hayan probado pero ya no van. Si un paciente está asistiendo,
probablemente no hay ninguna razón para dedicarse a él (aunque podría ayudar al paciente a
conseguir un patrocinador, participar más, etc.).
-4- Alentar a los pacientes a asistir a los grupos de doce pasos. También, asegúrese de
proveer una lista de reuniones locales; Ver "Prepararse para la sesión" para obtener tales listas.
Ayude a los pacientes a investigar y tramitar algunas reacciones negativas que puedan tener al ir a
un grupo de autoayuda, sin dejar de insistir en que a pesar de los aspectos negativos, los grupos
de autoayuda pueden, en general, ser una gran ayuda.
+ El reto para algunos terapeutas es respetar el derecho de los pacientes a decidir si
quieren asistir a los grupos de doce pasos. Alentar a los pacientes a asistir está bien; insistir en
que lo hagan o juzgar a los pacientes por no asistir, no lo está. Recuerde que algunas personas
con TEPT tienen problemas legítimos con los grupos de autoayuda, por varias razones: paranoia
o fobia social; algunos de los doce pasos (p. ej., "compartir tu historia en público" y "rindiéndose
a un Poder Superior"; Satel y otros, 1993); o la presencia de hombres (p. ej., mujeres
traumatizadas por hombres que estaban borrachos o intoxicados cuando cometieron el abuso).
Los pacientes no deberían sentirse forzados nunca a asistir a tales grupos, o avergonzados o
culpables si eligen no asistir. Necesitan información con la cual puedan hacer una elección libre.
+ Para los pacientes que se resisten enconadamente a probar los grupos de doce pasos,
puede probar la estrategia de descubrimiento (ver el tema Discovery).
+ Se recomienda encarecidamente que todos los terapeutas asistan a un grupo de doce
pasos, para exxperimentarlos en persona y así poder ayudar mejor a los pacientes con este
tema. Cualquiera puede participar en una reunión, y no es necesario que diga por qué está allí.
Trate de asistir a una reunión con orador, si es posible. Las preguntas sobre los grupos de
autoayuda que los pacientes podrían hacer incluyen: "¿Qué son los grupos de doce pasos, y por
qué se llaman así?"; "¿Ir a los Alcohólicos Anónimos contradecirá lo que se está aprendiendo en
la terapia?"; "¿Qué son las reuniones abiertas, cerradas y con orador?"; "¿Cuál es la diferencia
entre Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos (NA), Cocainómanos Anónimos (CA), Al-
Anon, y Alateen?"; "¿Cada cuánto debería ir a Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cuál es el
componente espiritual de Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cómo puede ayudar Alcohólicos
Anónimos?"; "¿Qué es SMART Recovery, y en qué se diferencia de Alcohólicos Anónimos?";
"¿Cuál es el papel del patrocinador de Alcohólicos Anónimos?"
Hoja suelta 8: El abuso de sustancias y el TEPT: preguntas frecuentes

Objetivo
q Ayudar a los pacientes a entender los mensajes confusos que puede que escuchen
relacionados con la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias.
Maneras de relacionar el material con la vida de los paciente

* Formato "pregunta-respuesta". Hágales preguntas a los pacientes para ver qué saben y
qué no saben. Por ejemplo: "¿Es imprescindible dejar de usar sustancias antes de comenzar con el
TEPT?"; "¿Qué es la àutomedicación'?"; "¿Cómo se puede empezar a trabajar con los recuerdos
traumáticos a principios del tratamiento de abuso de sustancias?"
• Debate
• "¿Tienes alguna pregunta importante sobre la recuperación del TEPT y el abuso de
sustancias?"
• "¿Te parece que tienen sentido estas preguntas y respuestas?"
• "¿Hay alguna cosa en la hoja suelta que te parezca útil? ¿Perjudicial?"
Sugerencias
+ Quizá los pacientes se sientan confundidos cuando oigan mensajes radicales o
inflexibles. Por desgracia, algunos cuidadores o sistemas de tratamiento, en un intento genuino de
ayudar a los pacientes, pueden comunicar mensajes inflexibles que pueden hacer que los
pacientes se muestren menos dispuestos a prescindir de las sustancias (p. ej., " tienes que
`li mpiarte' antes de empezar el tratamiento del TEPT"). Cuanto más afectados estén los
pacientes, más improbable es que puedan aprovecharse de los mensajes inflexibles,
especialmente si consideran que su punto de vista está siendo invalidado, en lugar de investigado
y comprendido. Es útil suavizar las posturas extremas admitiendo que hay muchas cosas que no
conocemos todavía, que las personas se recuperan de diferentes maneras y que los pacientes con
este diagnóstico doble no son todos iguales.
+ Los terapeutas quizá tengan puntos de vista diferentes sobre la recuperación del TEPT
y el abuso de sustancias de los que figuran en la hoja suelta, y puede que se sientan ofendidos
por mensajes diferentes de lo que ellos creen. La hoja suelta fue escrita para tratar de comunicar
que hay mucho que no sabemos todavía, pero estos son los puntos de vista actuales y comunes
sobre el tratamiento de este diagnóstico doble.
+ Los pacientes con trastorno de identidad disociativa pueden atribuir el uso de
sustancias a un alter ego. El trastorno disociativo de identidad (también conocido como
trastorno de personalidad múltiple) es una enfermedad mental grave que se presenta muy a
menudo en asociación con el TEPT (Asociación Psiquiátrica Estadounidense, 1994). En este
trastorno, el yo se ha dividido en partes bien definidas ("alter") que típicamente tienen nombre,
edad, sexo y personalidad diferentes. Tales pacientes pueden tener un auténtico alter que usa
sustancias mientras el otro alter no se da cuenta de esto, o no lo puede controlar. Está claro que
los pacientes con un trastorno tan extremo necesitan ayuda profesional experta para que se
produzca la integración saludable de los alter. En cualquier tratamiento, sin embargo, se puede
animar al paciente a que el alter que usa sustancias esté presente en el tratamiento (p. ej., "¿Me
puede hablar la parte de ti que las usa?"), y advertirle que el uso de sustancias es peligroso y hay
que prestarle mucha atención, sin importar qué alter las esté usando.
Casos difíciles
"Usar cocaína mejora mi TEPT. No puedo dejarla".
"No quiero dejar las sustancias. Nunca me recuperaré del TEPT, así que, ¿por qué
molestarme?"
"Es mi alter el que bebe, y él no está aquí ahora".
"Sin duda pienso que puedo beber licor de una manera controlada".
"Estoy tratando de tener paciencia conmigo mismo y no establecer un objetivo
inalcanzable como 'disminuir el uso de sustancias"'.
"¿Cuánto tiempo tengo que quedarme sin usar sustancias?"
"¿Has sido alguna vez un adicto? ¿En caso de que no, ¿qué te hace pensar que me puedes
ayudar?"
"¿Tengo que limpiarme antes de empezar a trabajar en el TEPT?"
"No quiero ir a Alcohólicos Anónimos".
Cita literaria
"No reírse,
no lamentarse,
no juzgar,
sino comprender".
— Baruch Spinoza
(Filósofo holandés del siglo XVII)
159
HOJA SUELTA 1 Cuando las sustancias te controlan
¿Qué es el abuso de sustancias?

La definición más sencilla de "abuso de sustancias" es que una sustancia controla tu vida. En el
lenguaje de la Asociación Norteamericana de Médicos, es "el uso compulsivo de una sustancia
que resulta en daños físicos, psicológicos o sociales... y el uso continuado a pesar de esos daños"
(Rinaldi y otros, 1988). La sustancia puede volverse más importante que las relaciones, el trabajo
y todo lo demás.
La noción de que el abuso de sustancias es una enfermedad médica está muy extendida. No es
que las personas que la padecen sean "malas, perezosas" o que "sólo quieren pasar un buen rato".
Nadie entiende por completo por qué algunas personas se hacen adictas y otras no. Puede ser
debido a la biología, vivencias terribles o alguna combinación de éstas. Sea cual fuere la causa, es
i mprescindible aprender a superar la enfermedad. ¡Se puede!
Algunas personas no están seguras de si en verdad tienen un problema con las sustancias, o
puede que esuchen opiniones conflictivas de otras personas. Puede ser útil que se pregunte a sí
mismo si le parece cierta alguna de las siguientes definiciones formales.
¿TIENES UN PROBLEMA DE ABUSO DE SUSTANCIAS?

Si tienes un problema con las sustancias, padeces o bien abuso de sustancias (una versión leve del
trastorno) o adicción a las sustancias (una versión grave del trastorno). En lenguaje popular,
"abuso de sustancias" significa se usa para referirse a algún problema con las sustancias.
El abuso de sustancias
* Marca ( 3) las que te resulten ciertas, siendo muy honesto contigo mismo.
Uso de sustancias que resulta en el incumplimiento de las obligaciones (p. ej.,
trabajo, crianza de los hijos).
Uso de sustancias repetido en situaciones que representan peligro físico (p. ej.,
manejar un auto).
Problemas legales frecuentes como resultado del uso de sustancias (p. ej., alteración
del orden público).
Uso continuado de sustancias a pesar de la repetición de problemas causados por ello
(p. ej., discusiones con personas).
Si en tu caso se diera cualquiera de las condiciones mencionadas, tu diagnóstico seria abuso de

sustancias.
La adicción a las sustancias

Marca ( 3 las que te resulten ciertas, siendo muy honesto contigo mismo.
D La frecuencia de uso de sustancias ha aumentado.
_ É Eres incapaz de controlar el uso de sustancias.
J El uso de sustancias interfiere con tus responsabilidades (p. ej., familia, trabajo,
crianza de los hijos).
A Dedicas todo el tiempo a conseguir y usar sustancias.
L Cada vez necesitas más droga para obtener el mismo efecto ("tolerancia").
_ A Otros aspectos de tu vida han sufrido los efectos dañinos del uso de sustancias
(p. ej., salud, vida social), pero sigues usándolas.
S Se presentan síntomas físicos de abstinencia si dejas de usar la sustancia.
También, puede que uses la sustancia para tratar de gestionar los síntomas de
abstinencia.
g
compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la pá ina de derechos de autor).
160
Si en tu caso se se cumplieran tres de las condiciones citadas, diagnóstico sería adicción a las
sustancias, que puedes recordar por el acrónimo "DÉJALAS".
161
Cómo el abuso de sustancias impide la curación del

TEPT
No hay duda que quieres curarte del TEPT. Nadie quiere vivir con los que sufren de ese trastorno.
¿Pero eres consciente de cómo el abuso de sustancias te impide curarte del TEPT? La siguiente
lista puede ayudarte.
q Marca ( 3) las que te parezcan que son ciertas en tu caso.
EL ABUSO DE SUSTANCIAS...
q Empeora los síntomas del TEPT. Las sustancias pueden hacer que te sientas más
deprimido, con más tendencias suicidas y menos estable. Aun si el abuso de sustancias parece
"solucionar" algunos síntomas del TEPT durante un corto plazo (como poder dormir o
"desconectar" durante algunas horas), a largo plazo nunca los soluciona.
q Te impide conocerte a ti mismo. Con las sustancias, desapareces. Para curarte del TEPT,
necesitas ser cada vez más consciente de quién eres en realidad, sin sustancias.
q No resuelve tus necesidades. Puedes estar usando sustancias para sentirte amado,
aceptarte a ti mismo, para sentir menos dolor o que le importas a alguien. Sin embargo, las
sustancias no te pueden satisfacer estas necesidades. Necesitas aprender métodos seguros para
hacer frente y complacer estas necesidades tan importantes.
q Hace que tu desarrollo emocional se estanque. Aunque puedes ser un adulto en términos
de edad, puede que, emocionalmente, te encuentres "estancado" en algún periodo anterior de tu
desarrollo, debido al TEPT, el abuso de sustancias o ambos. Si dejas las sustancias, puedes seguir
creciendo emocionalmente.
q Te aísla. No puedes tener buenas relaciones cuando estás intoxicado. Una de las
características principales del TEPT es el aislamiento: mantener secretos, tener que mentir sobre
lo que sucedió, sentirse solo. El abuso de sustancias perpea esa soledad.
q Te impide hacerle frente a los sentimientos. Afrontar los sentimientos asociados con el
TEPT puede resultar insoportable, y puede ser tentador usar sustancias para "automedicártelos".
Pero la curación verdadera significa aprender a controlar tus sentimientos a través de maneras
seguras de hecerles frente. La curación es posible si puedes prescindir de las sustancias que se
interponen en el camino.
q Te roba el control. Uno de los aspectos más difíciles del TEPT es que no controlabas el
trauma. La propia naturaleza del abuso de sustancias es que también te roba el control; es el que
dirige tu vida.i Renuncia a las sustancias y recupera el poder!
q Te hace odiarte. no puedes sentirte bien contigo mismo cuando estás siendo controlado
por una sustancia. A causa del TEPT puede que ya te desagrades a ti mismo; el abuso de
sustancias precisamente va a acrecentar esa sennsación.
q Es una forma de descuidarte. El uso de sustancias empeora la salud, la mente, las
relaciones, la autoestima y la espiritualidad. Si has sufrido negligencia o abuso infantil, el abuso
de sustancias puede ser una repetición de ese patrón, excepto que ahora eres quien se lo está
haciendo.
La curación del TEPT requiere todo tu cuidado y atención —el abuso de sustancias te impide
avanzar.
162
Elige una manera de dejar las sustancias

I
;› Déjalas todas a la vez. Éste es el modelo de abstinencia desarrollado en Alcohólicos
Anónimos; se conoce también como parar "en seco". A algunas personas les da resultado.
Empezar puede ser más dificil, pero puede ser más fácil cumplirlo.
• Prueba un experimento. Prueba este meetodo de dejarlas "progresivamente" en vez de
"en seco"— deja las sustancias sólo durante una semana para ver cómo te sientes. Luego,
reevalúalo en la terapia.
q Déjalas gradualmente. Esto se conoce como "reducción de daños". Progresar, aun
lentamente, es mejor que quedarse en el mismo punto. Si usas todos los días, puedes comenzar
usando un día sí y otro no. Si estás usando cocaína y marihuana, puedes dejar la cocaína y seguir
usando marihuana. Eventualmente, puedes prescindir por completo de las sustancias una vez que
logres estos éxitos más modestos.
Una pregunta clave: "¿Tengo que dejar de usar sustancias por completo?" Está claro que
las personas con TEPT y abuso de sustancias necesitan abandonar las sustancias por completo —
al menos, por una temporada—para curarse del TEPT. Más tarde, una vez que la recuperación del
TEPT sea completa, pueden investigar si se sienten seguros o no al usarlas. Muchas personas se
dan cuenta de que, una vez que se recuperan del TEPT, ya no quieren usar. En el campo
relacionado con el abuso de sustancias hay mucha controversia sobre si las personas con
antecedentes de abuso de sustancias podrán volver a usarlas de una manera segura alguna vez.
Algunas personas creen que "la gestión de la moderación" o "la ingestión controlada de licor" son
posibles, con la intención de que el uso puede estar bien siempre que se mantenga dentro de
ciertos límites. Sin embargo, esto no se considera seguro para alguien que tiene antecedentes
agudos de uso de sustancias. En este punto, basta con que sepas que necesitas prescindir de las
sustancias para curarte el TEPT.
* ¿A qué plan te puedes comprometer a partir de hoy? Escoge uno de los siguientes, y luego
completa las "Notas".
q (1) Déjalas todas a la vez (el modelo de Alcohólicos Anónimos, o parar "en seco").
q (2) Prueba un experimento (el modelo de dejarlas "progresivamente"). Por favor, escribe
durante cuánto tiempo dejarás las sustancias: semana(s).
q (3) Déjalas gradualmente ( modelo de "reducción de daños"). Escribe en la parte de atrás
de esta página exactamente qué sustancia(s) vas a limitar o dejar. ¡Escribe también cuánto y con
qué frecuencia máxima las usarás (¡siempre puedes usar menos, pero no más!).
Notas:
(a) También estoy de acuerdo en tirar (las sustancias) y toda la parafernalia
relacionada.
(b) También estoy de acuerdo en pedirle(s) a (persona[s] querida[s]) que no me
ofrezcan sustancias o las usen a mi alrededor.
Firma: Fecha:
11 Si no puedo seguir mi plan, le dejaré un (¿mensaje telefónico?¿ nota ?) a mi (¿terapeuta ?

¿patrocinador? ¿compañera? (¿amigo?) para que lo sepa antes de horas.
163
SUGERENCIAS
¿*- Deshazle de las sustancias en tu entorno para que tu plan surta efecto. Tira a la basura
tu alijo de sustancias y dile a las personas de tu entorno que no te ofrezcan ninguna.
Puedes combinar "Prueba un experimento" y "Déjalas gradualmente" si lo necesitas.
Si tienes mucho miedo a reducir el uso, puedes tratar de reducirlo un poco durante un
periodo corto.
Recuerda que muchas personas tienen opiniones propias sobre cómo dejar las
sustancias. Sin embargo, en este momento, nadie sabe realmente qué es lo más
aconsejable, para quién y cómo. Cualquiera de los tres métodos mencionados puede surtir
efecto siempre y cuando lo pongas en práctica. Si pruebas un método y no surte efecto, lo
puedes reevaluar con tu terapeuta y luego puedes probar otro plan.
¡Pase lo que pase, puedes hacerle frente a tu vida de una manera segura, sin usar sustancias!
164
Escalar Monte Recuperación

LA RECUPERACIÓN DEL ABUSO DE SUSTANCIAS ES COMO ESCALAR UNA
MONTAÑA
[PICTURE OF MOUNT RECOVERY]
* ¿Qué diferencias observas entre la Pista A y la Pista B?
La Pista A es por ensayo y error: se cometen errores, pero las personas, si persisten, llegan a
donde se lo proponen.
La Pista B es perfecta:no presenta problemas; es sólo un camino directo a la cima. ¡Muy
pocas personas lo hacen así!
Mensaje: Cualquiera de las pistas te llevará.
Si no te gusta la metáfora del alpinismo, selecciona otra imagen que te sirva: ¿Un viaje a un país
extranjero? ¿Correr un maratón? ¿Aprender a conducir un coche? ¿Ninguna en absoluto?
PREPARARSE PARA EL VIAJE

Al igual que con cualquier otro viaje, necesitas prepararte. Igual que para escalar una montaña
necesitas unas buenas botas, comida, tienda de campaña y una linterna, para el viaje de
recuperación necesitarás hacer lo siguiente:
4. Diles a todas las personas de confianza hacia dónde te diriges y pídeles que te ayuden a
conseguirlo (p. ej., no usando sustancias en tu presencia, no ofreciéndote sustancias nunca).
r 5
-; Prepárate para "la tormenta". A algunas personas les ocurre que cuando dejan de usar
sustancias, el TEPT empeora durante cierto tiempo. Como una tormenta, no dura para siempre.
Sólo significa que necesitas afrontar los sentimientos que el abuso de sustancias mantenía ocultos.
Acepta y honra esos sentimientos. Esfuérzate por hacerles frente lo mejor que puedas, sin usar.
Çt' Lleva contigo la Lista de medidas de seguridad. ¡Para sobrevivir en esta montaña son
tan vitales como la comida! También es acosejable llevar una lista de razones por las que no
debes usar sustancias, y una lista de premios para ti por cada día que no uses. Mete todo esto en
tu cartera para tenerlos a la mano.
q.
t Prepárate para los periodos difíciles. En todas las aventuras, hay momentos que no son
divertidos. Al dejar las sustancias, puedes sentirte miserable y despojado. Sigue subiendo a la
montaña: más adelante te esperan momentos mejores. ¡La vista desde la cumbre es increíble!
q
> Llévate "los mapas". Corno los mapas y las guías turísticas, necesitarás aprender todo lo
que puedas sobre el viaje: de grupos de autoayuda, libros, vídeos educativos y hablando con
personas que se hayan recuperado.
165
A Lleva un teléfono para que puedaspedir ayuda si te pierdes.

Ç5. Establece una fecha de inicio. ¿Qué te parece hoy?
4. No te critiques, ni te odies, ni te culpes: Esto te agobirá.
c5
: Recuerda que no hay nunca una buena razón para usar. Aun si estás sin hogar, si has
tenido una pelea y perdido todo tu dinero en un solo día; nada de esto quiere decir "puedes usar".
Usar una sustancia no te conseguirá una casa, ni evitará la pelea, ni recuperará tu dinero... sino
que disminuirá tu capacidad para hacer frente a tus problemas.
, 5
; Recuerda que, conforme reduzcas el uso de sustancias, el TEPT puede empeorar.
Prepárate para esto, busca ayuda y recuerda que no durará siempre.
1 5.
; Rodéate a ti mismo de seguridad: personas seguras, lugares seguros, cosas seguras.
1=> Nunca "te pongas a prueba", a ver si puedes rechazar una sustancia. Al igual que nunca
deberías poner a prueba tu seguridad paseando de noche por un callejón oscuro, nunca deberías
poner a prueba tu recuperación al exponerte a una situación de abuso de sustancias.
4. Acepta que el deseo es normal. Siempre y cuando realmente no uses, va todo bien.
L 5
; Lucha contra el "EVA" (el "efecto de la de violación de la abstinencia"). Éste es un
patrón común en la recuperación: Si usas una vez, piensas que puedes seguir usando porque ya
has fallado. ¡No! ¡No sigas usando! Simplemente, déjalo y levántate. Tomarse sólo un trago es
mejor que tomarse diez.
£;%. Recuerda lo esencial: ¡Para curarse del TEPT hay que esforzarse por no depender de
las sustancias!
c
> Apréndete de memoria los "Ideas principales que conducen al uso de sustancias" (Ver
el cuadro siguiente). Son corno serpientes en la hierba: saldrán de un salto y te lastimarán cuando
no estés mirando.
TRES PENSAMIENTOS PRINCIPALES QUE CONDUCEN AL USO DE SUSTANCIAS:
Y "Sólo tomaré miza" Y

f "Puedo superar esto solo" f
"No me importa" 11
* ¿Necesitas alguna otra cosa para el viaje?
166
Falta de entusiasmo
* ¿Qué opinas? Haz un círculo en torno a "cierto" o "falso",y consulta luego las
respuestas al pie de la página.
1. Para dejar las sustancias, es mejor esperar a que te sientas motivado. Cierto Falso
2. La mayoría de la gente tiene sentimientos encontrados sobre dejar de Cierto Falso

usar sustancias/abstinencia.
3. Te ocurre algo extraño si todavía quieres usar sustancias. Cierto Falso
4. Las personas que se recuperan están completamente seguras de que Cierto Falso
quieren dejar las sustancias.
♦ Puede que experimentes sentimientos encontrados sobre si debes dejar de usar

sustancias. Puede que alternes entre querer recuperarte del abuso de sustancias y luego no querer.
Estras reacciones diversas se conocen como "ambivalencia". Ésta es una etapa muy común en las
primeras etapas de la recuperación. A pesar de todo el sufrimiento por el que pasa con el abuso de
sustancias, es familiar. Dejar las sustancias puede sentirse como la pérdida de un amigo íntimo.
La mayoría de la gente que deja las sustancias con frecuencia tiene sentimientos encontrados al
respecto. Si hablas con personas que han logrado la abstinencia a largo plazo, también tuvieron
sentimientos encontrados cuando estaban en las primeras fases de la recuperación.
♦ Con el TEPT, también puedes experimentar sentimientos encontrados sobre la
mejoría. El TEPT puede parecer muy familiar, e incluso puede convertirse en tu identidad. Puede
dar miedo el seguir adelante y abandonarlo: "Si sigo sintiendo dolor, esto muestra lo malo que fue
el trauma"; "Si mejoro, es como si la persona que me ha maltratado ha ganado"; "No tengo
derecho a mejorar porque mis amigos murieron en el campo de batalla". Olvidarse de tal
sufrimiento puede sentirse como como si invalidara lo que te sucedió a ti.
♦ • ¿ Cómo les puedes hacer frente a las sentimientos encontrados? Puedes tener montones
de sentimientos encontrados; es normal tenerlos. Pero recuerda siempre que, aparte de lo que
sientas, necesitas canalizar tus acciones hacia la seguridad. Esto quiere decir que no uses
sustancias, seas fiel al tratamiento y hables sobre los sentimientos encontrados abiertamente. No
tienes que sentir que quieres dejar las sustancias o los síntomas del TEPT. ¿No es eso un alivio?
[Respuestas a las preguntas: F, V, F, F
compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la pá g ina de derechos de autor).
167
Autocomprensión del uso de sustancias

Si usas una sustancia, la clave es entender por qué. Ni vergüenza, ni culpa, ni "despreciarte a ti
mismo": Todos estos que te impiden comprenderte a ti mismo.
Observa, sin embargo, que la comprensión del uso de sustancias no significa disculparlo. No
quiere decir que usarlas fuese correcto o bueno. El uso de sustancias no es nunca una manera
segura de hacerle frente a las circunstancias para alguien que está recuperándose del TEPT y el
abuso de sustancias. Así que, "busca explicaciones pero no excusas".
Aquí hay algunas maneras de buscar la comprensión del uso de sustancias.
TOMA NOTA DEL PUNTO RELACIONADO CON LA ELECCIÓN

Cada vez que usas, tomas la decisión de hacerlo. "Aprópiate" de la decisión: observa lo que
te has dicho a ti mismo para justificarlo. Si escuchas con atención, cada vez que uses una
sustancia oirás una necesidad que está siendo descuidada: una necesidad de placer, relajación,
amor, celebración, alivio de síntomas. Algunos ejemplos: "Cuando mi amigo pasó la marihuana,
sentí que quería participar", o "Vi la licorera y dije: 'Estoy estresado y sólo quiero un trago."'
Éstas son todas necesidades legítimas que merecen atención, pero no con sustancias. También
puede ser útil no hablar del uso de sustancias como "deslices" o "reincidencia en malos hábitos":
estos lo hacen sonar como si fueran accidentes. Usar una sustancia no es nunca un accidente; es
siempre una elección. Poder elegir puede ayudarte a entenderte a ti mismo y tus necesidades.
Investiga tu inconsciente. Puede que haya momentos en los que hayas usado y realmente no
sabes cómo ocurrió. En particular, las personas que disocian (lo que es común en TEPT), puede
que te encuentres sentado en un bar con una bebida en la mano, sin saber cómo llegaste allí. La
mejor estrategia es investigar qué parte inconsciente de tu persona te indujo al uso. Esto, a veces
se conoce como "personalidad Jekyll — Hyde" o el "yo dividido": hay sentimientos con los que
tienes problemas para que se manifiesten, y se presenta subrepticiamente y te sorprenden. Por
ejemplo, puede que tengas ganas de usar pero estás negándolos ("No debería sentirme así, así es
que no me voy a permitir pensar en ello"); o puede que estés enojado pero no muy consciente de
ello ("No tengo derecho a estar enojado"). Debes saber que cada vez que usas y no tienes
conciencia de ello, puedes llegar a ser más consciente de ello, si te esfuerzas. En esta ocasión,
también debes prestar atención a las necesidades no cubiertyas que requieren atención.
REPASA LA ESCENA EN CÁMARA LENTA

Corno si observaras una película en cámara lenta, describe todo lo que te llevo a usar, y
trata de entender lo que te motivó a usar, y sé realmente honesto contigo mismo:
¿Con quién estabas?

¿Dónde estabas ?
¿Que sucedió ese día?
¿Qué sentías y pensabas?
¿A qué hora fue?
¿Cómo intentaste hacerle frente?
¿Qué diálogo mantuviste, contigo mismo o con otros?
Ahora trata de imaginarte una forma mejor de hacer frente la próxima vez. Vuelve a
pasar la película en cámara lenta, pero esta vez con un final mejor. De nuevo, ni vergüenza ni
culpa; sólo identifica cómo puedes tratarte a ti mismo mejor la próxima vez. Repasa la lista de
Estrategias para hacer frente, para identificar soluciones mejores.
compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la púgina de derechos de autor).
168
Por ejemplo, si usaste porque...
te sentiste alterado... entonces, habla con alguien.

no puedes dormir en la noche... entonces, habla con un doctor que se especialice en los
problemas del sueño.
tu hermana acaba de morir y la añoras... entonces, llora todo lo que quieras y lamenta la
pérdida.
INVESTIGA EL SIGNIFICADO DE TU USO DE SUSTANCIAS

Para las personas con TEPT, el uso de sustancias puede tener muchos significados. El uso
de sustancias puede ser una forma de lograr dormir, calmar el dolor, sentirse con el control,
ayudarse a sentirse aceptado por las personas, suicidarse despacio, vengrse de alguien que lo haya
maltratado a uno, pedir ayuda, mostrarles a otros el gran dolor que sientes, suprimir los recuerdos,
acceder a los recuerdos... o muchos otros significados. Cada vez que usas, trata de comprender el
significado.
TOMA NOTA DEL COSTO

De la misma manera que "nada es gratis", el uso de sustancias tampoco es gratis. Tanto
emocional como financieramente, se paga un precio por usar sustancias. Usar puede hacerte sentir
bien durante algunos minutos u horas, pero pagarás el el precio más tarde. Piensa en los costos
interpersonales (¿a quién está perjudicando?); Los costos financieros (¿es éste un buen uso de tu
dinero?); y los costos emocionales (¿cómo te hará sentirte con respecto a ti mismo?).
TOMA NOTA DE CÓMO TE RELACIONAS CONTIGO MISMO DESPUÉS DE USAR

Muchas personas que tienen TEPT "se culpan a sí mismas" después de usar. Se atacan, se
rechazan, se avergüenzan y se gritan a sí mismas. Esto impide que crezcan porque no puedes
escuchar, con el corazón y la mente abiertos, tus necesidades y motivaciones para usar. Otro
patrón destructivo es el perfeccionismo: Si usas una vez, lo juzgas con severidad miras como un
fracaso y continúas usando, convirtiendo 1 trago en 10. Presta atención a la voz en tu cabeza
después . de haber usado: ¿Es la voz de alguien amable y compasivo? ¿O severa y sentenciosa? (Y
la voz, ¿te recuerda a alguien que te trató con mucha dureza cuando crecías?)
169
Grupos de autoayuda
A algunas personas les encantas los grupos de autoayuda, a otras no. Tales grupos incluyen a
Alcohólicos Anónimos (AA), Narcóticos Anónimos (NA), Coacinómanos Anónimos (CA),
Recuperación SMART, Diagnosis Doble, Recuperación Racional, Organización Secular para la
Sobriedad (SOS), Jugadores Anónimos (GA), Sexahólicos Anónimos (SA), Emocionales
Anónimos, Al-Anon, Alateen, Padres Anónimos y Codependientes Anónimos.
* Si nunca has asistido a los grupos de autoayuda, debes hacerlo.

* Un grupo podría ayudarte. Vale la pena intentar cualquier cosa que te ayude a
recuperarte. Un grupo de autoayuda te puede dar poner en contacto con una comunidad de
personas que, como tú, luchan por recuperarse, puede educarte acerca del abuso de sustancias,
darte esperanza en el futuro y la sabiduría de las personas que se han recuperado.
* Si has probado un grupo y no te gusta, prueba otros grupos para ver si puedes encontrar
uno que te guste. La cultura de cada grupo es diferente. Hay también muchos grupos
especializados: reuniones para mujeres, homosexuales, veteranos de guerra, principiantes, no
fumadores y otros. Las reuniones tienen también formatos diferentes, como reuniones con un
orador, reuniones de un paso y reuniones de debate. Descubre cuál te resulta más útil.
* Si a ti no te gusta la espiritualidad de los grupos de doce pasos, prueba alternativas
como Recuperación SMART, Recuperación Racional, o SOS. A muchas personas no les gusta
AA como estos, porque siguen una estrategia racional en vez de espiritual y no ven la adicción
como una enfermedad para toda la vida.
* Establece un objetivo semanal que sea realista, y cúmplelo. Mejor que te comprometas a
dos reuniones a la semana y vayas, que te comprometas a siete y no vayas a ninguna.
* Recuerda que los grupos de autoayuda están diseñados para concentrarse sólo en la
adicción, no en el TEPT. Usa los grupos para lo que pueden dar, y no creas que es necesario que
hables de tu TEPT a menos que quieran que lo hagas. Muchas personas no entienden el TEPT, así
que no te sorprendas por eso.
* Algunas veces las personas toman posturas en contra de la medicación ("Usar Prozac
es tan malo como usar cocaína") o una posición de antiterapia ("Todo lo que necesitas es AA").
Ésta ;lo es la política oficial de los grupos de autoayuda, y puedes ignorar esos consejos.
* A algunas personas con TEPT los grupos de autoayuda les resultan difíciles porque no
pueden estar en grupos grandes debido a miedos sociales o paranoia, porque se ven atraidos hacia
relaciones poco saludables con miembros de los grupos, o por otras razones. Si en verdad has
tratado de participar en la autoayuda y no te gusta todavía, no te preocupes. Nadie debería hacerte
sentir mal o que estás equivocado por no ir. Es una elección personal, y hay muchos caminos para
curarse.
170
El abuso de sustancias y el TEPT: Preguntas

frecuentes
Como el enlace entre el abuso de sustancias y el TEPT sólo hha comenzado a estudiarse
recientemente, se pueden oír muchas opiniones sobre este diagnóstico doble. A continuación hay
algunas ideas para ayudarte a clasificar lo que escuches.
Pregunta: ¿Es cierto que tengo que dejar las sustancias antes de poder trabajar en el TEPT?
Respuesta: Éste es uno de los mensajes más comunes. Sin embargo, los expertos por lo
general creen que los dos trastornos pueden y deberían ser tratados al mismo tiempo. Esto se
conoce como tratamiento integrado y puede impedir el problema conocido como "puerta
giratoria": dejas las sustancias, te ves abrumado por el TEPT, vuelves a usar sustancias y se repite
el ciclo.
Se pueden tratar ambos trastornos al mismo tiempo, siempre que la prioridad sea la seguridad
durante toda la recuperación. Todo el mundo puede beneficiarse del "tratamiento que da prioridad
a los problemas actuales". Esto significa aprender a hacer frente a ambos, el TEPT y el abuso de
sustancias, en el presente (p. ej., informándose sobre los dos trastornos, practicando nuevas
estrategias para controlarlos y dándose cuenta de el impacto que tienen uno sobre el otro).
Además, para algunas personas, "tratamiento que da prioridad a los problemas pasados" también
puede ser útil; esto significa hablar en detalle de tu pasado (conocida a veces como "terapia de
exposición" o "duelo"). Observa, sin embargo, que tal tratamiento es muy perturbador; es
importante que cooperes con el terapeuta para evaluar si es seguro seguir ese tratamiento ahora, o
deberías esperar hasta que tu recuperación esté más avanzada. (Ver la siguiente pregunta.)
Es también importante hacer énfasis en que la mayoría de los expertos están de acuerdo en
que dejar las sustancias es necesario a largo plazo para la curación completa del TEPT (en el
tema TEPT: Recuperar el poder hay más información sobre la curación completa). Usar
sustancias impide curarse del TEPT.
Puede que estés al corriente de que algunas personas —y, en general, personas
bienintencionadas— te comunicarán un mensaje muy radical, como "No puedes tratar el TEPT
hasta que hayas sido abstinente durante un cierto número de meses, como 6 meses o un año". O
pueden decir: "El único problema que realmente tiene importancia es el abuso de sustancias: ése
es el único punto hacia el que necesitas dirigar la atención". Si has participado en tratamiento que
sólo trata el TEPT pero no el abuso de sustancias, puede que hayas oído el mensaje contrario. De
nuevo, el punto clave es que el tratamiento de ambos trastornos a la vez se considera, en la
actualidad, el mejor tratamiento para este diagnóstico doble. Tanto el TEPT como el abuso de
sustancias son importantes y, ahora mismo, se recomienda encarecidamente aprender a hacerles
frente a ambos de una manera segura.
Pregunta: ¿Es útil hablar de los recuerdos dolorosos de mi trauma nada más empezar el
tratamiento?
Respuesta: Para algunas personas puede ser útil; para otras no. Es un asunto complejo y no se
conoce bien. Sin embargo: "el tratamiento integrado" (tratar tanto el TEPT como el abuso de
sustancias a la vez) no significa que tengas que ahondar en recuerdos dolorosos mientras estás
tratando de "limpiarte". Para algunas personas esto es demasiado abrumador, y la experiencia
clínica sugiere que puede inducir a la recaída en el uso de sustancias si no se dispone de recursos
171
adecuados para hacerle frente. Por esta razón, el tratamiento En busca de la seguridad se ha
diseñado para enseñarte estrategias para hacer frente que puedan posibilitar la discusiónposterior
de material doloroso, cuando estés en mejores condiciones de tratarlo.
Pregunta: ¿Tengo que ir a Alcohólicos Anónimos u otros grupos de autoayuda?

Respuesta: Algunas personas con TEPT y abuso de sustancias los encuentran muy útiles; a
otras les desagradan; y otras son neutrales. Si a ti te gustan, ¡excelente! Si los has probado y no te
gustan, está bien también: hay muchas formas de dejar las sustancias y estar sobrios, y necesitas
encontrar que te resultan más útiles (p. ej., psicoterapia, consejería sobre drogas, medicamentos).
A veces, algunas personas se sienten presionadas para ir a los grupos de autoayuda, y esta presión
los puede hacer sentirse mal con ellos mismos (¡lo cual no es bueno para el TEPT!). Es
enteramente válido que tengas tus propios puntos de vista sobre los grupos de autoayuda, en
particular si les has dado una oportunidad. Si no los has probado, es importante darles una
oportunidad. Sin embargo, algunas personas con ansiedad social grave puede que necesiten
primero progresar en el tratamiento individual, como la psicoterapia, antes de probarlos. En
resumen, las personas se curan de muchas maneras diferentes y necesitas respetar tu propio
camino y averiguar qué es lo mejor para tu personalidad. La mejor opción es investigar y
comparar.
Pregunta: Tengo otros problemas aparte del TEPT y el abuso de sustancias. ¿Está bien
prestarles atención también?
Respuesta: No sólo está bien, sino que se recomienda. Eres una persona, no una etiqueta. Las
personas con abuso de sustancias y TEPT a menudo tienen problemas adicionales, como otras
adicciones (p. ej., juegos de azar, trastornos alimentarios) y otros problemas generales (p. ej.,
desempleo, sin hogar, problemas médicos, violencia doméstica). Dedicarte a los problemas que
son más importantes para ti ahora mismo y que ocupan un lugar central en tu supervivencia es, en
general, lo mejor. También debes ser consciente de que puedes aplicar al tratamiento En busca de
la seguridad a los problemas para los cuales lo encuentres útil.
Pregunta: Me sentiré mejor una vez que consiga la abstinencia,¿no es así?

Respuesta: A corto plazo, puede que sí o puede que no, pero sobre a largo plazo te sentirás
mejor. Todavía no se sabe a ciencia cierta cuál es el patrón típico, pero la experiencia clínica
sugiere que algunas personas se sienten peor antes de sentirse mejor. Recordar esto es importante,
porque si dejas de usar y comienzas a sentirte mal, sabes que no hay duda de que desaparecerá
con el paso del tiempo: No tienes más que aguantar, obtén apoyo, y hazle frente, hazle frente,
hazle frente. Algunas veces, la gente habla de los diagnósticos duales como todos fueran iguales,
y te pueden decir que enseguida te sentirás mejor con la abstinencia. Pero los diagnósticos duales
no son todos iguales. Por ejemplo, las personas que abusan de sustancias y padecen depresión
algunas veces descubren que tan pronto como están "limpias", la depresión desaparece. Se cree
que, con el TEPT, esto es menos probable.
Pregunta: ¿Es cierto que el abuso de sustancias es una "automedicación" del TEPT?
172
Respuesta: Muchas personas reportan eso. Experimentaron trauma, luego se convirtieron en

adictas a las sustancias, en un intento mal dirigido de hacerle frente al dolor psicológico del
trauma. Sin embargo, otras personas abusaban de las sustancias primero, y experimentaron
trauma después (algunas veces debido al abuso de sustancias, como, por ejemplo, al salir con
personas poco seguras o ponerse en peligro al estar intoxicadas). Otras crecieron en hogares
donde tanto el trauma como el abuso de sustancias eran constantes. Independientemente de cómo
se originaron y desarrollaron los dos trastornos, una vez que tienes ambos, a menudo se
entrelazan. Esto significa que ahora mismo necesitas ayuda con ambos.
Recuerda que hace falta mucha más investigación para convertir estas respuestas en
hechos. Éstos son puntos de vista emergentes que se basan en lo que sabemos hasta ahora gracias
a los trabajos de investigación y clínicos que se han publicado. Sin embargo, es importante seguir
investigando y aprendiendo de las personas que realmente tienen TEPT y el abuso de sustancias
para comprender mejor estos temas. ¡Al igual que es necesario que tú sigas aprendiendo, los
campos del abuso de sustancias y la salud mental también lo necesitan!
Reconocimientos: En la Hoja suelta 1, las definiciones de trastornos de uso de sustancias están derivadas de la Asociación
Psiquiátrica Estadounidense (1994). En la Hoja suelta 3, los impresos para prescindir de las sustancias provienen de Miller
y Page (1991). En la Hoja suelta 4, el título y la ilustración son de Sobell y Sobell (1993) (derechos de autor, Guilford
Press, 1993; reimpreso con permiso) y "Three Main Thoughts That Lead to Substance Abuse" son de DuWors (1992). Si
te interesa, Pídele a tu terapeuta que te ayude a localizar cualquiera de estas fuentes.
173
Ideas para un Compromiso

Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará, o puedes probar
una de las ideas que hay más adelante.
Mantener el compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo.
♦ Opción 1: Prueba una reunión de un grupo de doce pasos, como los de AA, a ver si te
gusta.
♦ Opción 2: Lee la siguiente cita:
"Lo que puede imaginarse puede lograrse".

— T. Peavey
Escribe una descripción de tu vida como la de una persona que puede superar el TEPT y el
abuso de sustancias. ¿Cómo sería tu vida cotidiana? ¿Cómo te relacionarías con los
demás? ¿Cómo resolverías las frustraciones y decepciones? Si deseas, dale un nombre a
esta "persona", para recordar mejor esta descripción.
♦ Opción 3: Crea una lista de recompensas para ti mismo de la que debes escoger cada día
que no uses sustancias — y asegúrate de que te cobras la recompensa si te la has ganado.
+ Opción 4: Toma una hoja de papel. Traza una línea por el medio, de arriba a abajo. En la
columna izquierda, escribe una lista de las "ventajas" del uso de sustancias. En la columna
de la derecha, escribe una lista de "desventajas" del uso de sustancias. ¿Qué columna es
más importante?
♦ Opción 5: Imagínate la siguiente escena:
Te has comprometido a "probar un experimento" y no usar ninguna sustancia durante

una semana. Al llegar el miércoles, te sientes abrumado, no puedes dormir y estás
desesperado por sentirte mejor durante un ratito. Luchas contigo mismo, pero acabas por
fumarte uncigarrillo de marihuana.
Practica cómo podrías llegar a comprenderte a ti mismo en este incidente (o en

cualquier otra escena pertinente de tu vida). Si es posible, practícalo en voz alta con un
amigo, patrocinador o terapeuta, y escucha sus comentarios.

174
INTERPERSONAL
Pedir ayuda
RESUMEN
Cada uno de los trastornos –el TEPT y el abuso de sustancias– presenta problemas a la hora de
pedir ayuda. El tema de hoy anima a los pacientes a darse cuenta de que necesitan ayuda, y sirve
de guía para hacerlo con eficacia.
ORIENTACIÓN
"Parece como si el teléfono pesara mil kilos”.
"Pierdo tanto si obtengo ayuda como si no. Si obtengo ayuda, me siento culpable; si no la
obtengo, me siento humillado y solo".
"¿Que si es dificil pedir ayuda? Pienso que es más fácil dejar la cocaína que pedir ayuda".
"En mi vida, todo el mundo me ha lastimado de una u otra manera. Me imagino que tendré
que tratar de confiar. No es fácil: ya no puedo aguantar más daño".
Tanto para el TEPT como para el abuso de sustancias, la ayuda de los demás es esencial. Se ha
dicho: "El poder de las drogas corresponde a la necesidad de ayuda.... Su relación es tan estrecha
como la de la oferta y la demanda en la economía, tan inseparable como la de la presión y el
volumen en el comportamiento de los gases.... El arma te apunta a la cabeza: consigue ayuda o
muere ("DuWors, 1992, pp. 97-99). De modo semejante, se ha dicho que en casos de TEPT
agudo, la curación sólo puede tomar lugar en el contexto de las relaciones (Herman, 1992).
A los pacientes les puede costar esfuerzo conseguir ayuda por buenas razones. Puede que no
hayan tenido a nadie en quien confiar cuando crecían; puede que sientan la necesidad de
mantener la imagen de una persona "fuerte"; puede que hayan aprendido que pedir ayuda provoca
castigo. Muchos pacientes con TEPT no disponían de ayuda suficiente en el momento del trauma,
y pueden sentirse incapaces de buscar ayuda ahora, cuando está más disponible. El uso de
sustancias podría haberles parecido la única "ayuda" que podían obtener. Algunos pacientes quizá
175
hayan buscado ayuda en sistemas que les han fallado, como los sistemas de tratamiento que
ignoran el TEPT o el abuso de sustancias, o sistemas legales que quizá los castigaron en vez de
proveer tratamiento. Si te interesa una descripción del dilema de un paciente a la hora de pedir
ayuda, lee la "Historia de un paciente: por qué pedir ayuda es tan dificil" al final de este tema.
El tema de hoy provee instrucción explícita sobre cómo tratar de solicitar ayuda más a
menudo, y de manera más eficaz, a los demás. Este recurso puede — literalmente— salvar vidas
en momentos de apuro. Como en el entorno de los pacientes hay muchas personas que en verdad
no pueden o no van a ayudar, un tema crucial es aprender a seguir adelante hasta encontrar a otros
que puedan, aunque sean los cuidadores. Ver también el tema Establecer límites en las relaciones
para obtener más información sobre cómo conseguir que los pacientes digan que "sí" a la ayuda
de otros.

Algunos terapeutas, en particular si crecieron en un ambiente solidario, menosprecian las
dificultades de los pacientes para obtener ayuda. Quizá crean que el problema reside, sobre todo,
en las percepciones de los pacientes en vez de en la realidad, y pueden no darse cuenta de algunos
peligros reales a la hora de tratar de conseguir ayuda. En las "SUGERENCIAS" (más adelante)
encontrará más información sobre este asunto.

2. Cita literaria (breve). Ver página 170. Relacione la cita con la sesión. Por ejemplo:
"Hoy nos concentraremos en pedir ayuda. Esto, a algunos puede parecerles un gran riesgo, pero
es muy importante aprender a correr ese riesgo y pedir ayuda".
a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas:
Hoja suelta 1: Pedir ayuda
Hoja suelta 2: Hoja de acercamiento
b. Ayudar a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales y
específicos. Hay sugerencias en "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2.
Objetivos
q Hablen sobre maneras efectivas de pedir ayuda.
q Practiquen cómo pedir ayuda.
q Investiguen las experiencias de los pacientes al pedir ayuda.

* Dramatizaciones. Las mejores situaciones para dramatizar son situaciones actuales, de la
vida real, que mencionen los pacientes. Los pacientes también pueden escoger sucesos que vayan
a ocurrir y que provean la oportunidad de tratar de conseguir ayuda. Si un paciente se ha
comportado de manera arriesgada desde la última sesión (ha usado sustancias, iniciado una pelea
física, ha tratado de cortarse, relaciones sexuales sin protección, intento de suicidio), se
Pedir ayuda 177
recomienda encarecidamente que ésta sea la prioridad máxima al practicar este recurso. Por
ejemplo, usted podría decir: "Dramatiza la última vez que usaste una sustancia. ¿A quién podías
haber llamado? ¿Qué podías haber dicho?" Éstas son otras ideas para la dramatización "Dile al
terapeuta que no te sientes seguro", "Llama a un amigo cuando te sientas solo", Pídele a alguien
que te acompañe a una reunión de autoayuda", "Pídele a tu pareja que te ayude a revisar el
material de este tratamiento", o "Llama a alguien si sientes impulsos de lastimarte o lastimar a
alguien".
* Trabaja en el Hoja de acercamiento (Hoja suelta 2). Ayude a los pacientes a identificar
una situación actual que podría mejorar si pidieran ayuda, y procese cómo deberían hacerlo. El
objetivo es sacar a los pacientes de las suposiciones "que tienen en la cabeza" y en averiguar "lo
que es real". Así, guíelos para que completen las tres primeras casillas de la Hoja suelta 2, la Hoja
de acercamiento en blanco (qué ayuda necesitan, a quién pueden preguntar y lo que predicen que
ocurrirá). Luego, antes de la siguiente sesión, pueden probar a pedir la ayuda especificada y
observar si su predicción fue precisa (completando la cuarta casilla de la hoja).
Para contribuir al éxito de esta experiencia, asegúrese de que los pacientes en verdad están
probando algo nuevo y no sólo haciendo como que lo prueban; trate de establecer una situación
con las mayores probabilidades de éxito (p. ej., preguntarle a alguien seguro); discutan
explícitamente cómo prepararse si una petición de ayuda no va bien; investigue los obstáculos
prácticos y emocionales para poder cumplir la asignación; y, cuando los pacientes vengan a la
siguiente sesión, procesen lo que sucedió. Si no fue bien, la idea es ayudar a los pacientes a
aprender algo constructivo de la experiencia (p. ej., "Puedo correr un riesgo", o "Ahora sé que
. y
'SMS V11Z.Z51\ZI WWiYaS pa a pehies ayuda"). también, en\ él est cómo -pide...£ svs ay■mla
y, con honestidad, indíqueles maneras más efectivas.
Debate
• "¿Con qué necesitas ayuda más urgentemente?"
• "¿Por qué pedir ayuda es un recurso para hacer frente tan crucial?"
• "¿Ha habido recientemente algún momento en el que necesitaste pedirle ayuda a
alguien, pero no lo hiciste?"
• "¿Qué te resulta más dificil, pedir ayuda para el TEPT, el abuso de sustancias o para
ambos igual?"
• "¿Por qué el TEPT y el abuso de sustancias pueden dificultar el pedir ayuda?"
• "¿Qué ocurre cuando no pides ayuda?"
• "¿Has tenido algún éxito al pedir ayuda? ¿Qué los hizo posibles?"
• "¿Piensas que puedes aprender a pedir más ayuda?"
• "¿Cómo puedes hacer frente si la otra persona se niega a ayudar?"
• "Si sientes impulsos de comportamiento destructivo, ¿sabes a quién llamarías y qué
dirías?"
• "¿Por qué pedir ayuda te hace más independiente a largo plazo?"
• ¿Puedes 'capacitar' por anticipado a la otra persona para que sepa lo que tú quieres que
diga?"
Sugerencias
4- Puede introducir el tema con una declaración simple, enérgica: "Voy a contarte uno de
los secretos máximos sobre la recuperación que oirás nunca. Esto es como una de las leyes de la
Física y tan sólido como la tierra sobre la que caminamos: "Para recuperarte, necesitas la ayuda
de los demás". Permita que los pacientes respondan a esto, y alabe cualquier ejemplo positivo de
pedir ayuda que provean.
4- El ensayo en voz alta es, por lo general, más efectivo. Invitar a los pacientes a practicar
cómo pedirían ayuda tiende a favorecer más la participación que un debate general. Así, las
dramatizaciones y la Hoja de acercamiento son, por lo general, más provechosas.
+ Tenga en cuenta que algunos pacientes no tienen a ninguna persona segura a quien
pedir ayuda. Ésta es una situación muy real para algunas personas. En este caso, el objetivo se
convierte en practicar la petición de ayuda a los cuidadores (p. ej., una línea de emergencia, un
miembro de AA o un patrocinador, un terapeuta). Es en general menos útil "debatir" con los
pacientes si algunos amigos en particular o los familiares realmente estarán allí cuando los
necesite —el instinto de los pacientes puede estar en lo cierto, y el objetivo de la sesión es
conseguir que encuentren ayuda dondequiera que puedan. Los cuidadores son una fuente
excelente para dominar con maestría el recurso de pedir ayuda y, con el paso del tiempo, los
pacientes quizá puedan desarrollar una red de apoyo segura con personas que no sean del entorno
clínico. A los pacientes se les puede animar incluso ahora a participar en actividades que los
ayudarán a construir una red de apoyo (p. ej., grupos de autoayuda, actividades de ocio,
organizaciones religiosas). Sin embargo, algunos pacientes no son capaces aún de utilizarlos, en
cuyo caso los cuidadores se convierten en la opción "de seguridad". Quizá también quiera
ofrecerles a los pacientes recursos de la Hoja suelta 1 en el tema Recursos comunitarios, donde
hay muchos números gratuitos para obtener información. Aquí, también, el objetivo es practicar
el pedir ayuda.
• Tórnese muy en serio la posibilidad de que haya razones válidas por las que, en este
momento, pedir ayuda puede ser genuinamente peligroso para algunos pacientes. A veces, los
pacientes de ambos sexos tienen compañeros violentos que los lastimarán si buscan ayudan; otras
veces, los obstáculos emocionales pueden ser peligrosos (p. ej., "Si no obtengo la ayuda que pido,
me dan tendencias suicidas"), o los sistemas de tratamiento o cuidadores no ayudan. La estrategia
más importante es, en general, sentir empatía con los miedos de los pacientes y redirigirlos a
opciones seguras. Por ejemplo, un paciente puede hacer planes para pedir ayuda justo antes o
durante una sesión de terapia (como llamar por teléfono en la oficina del terapeuta) para poder
procesar cómo fue. ¡No le sirve de ayuda, por contraste, responder "alegremente" de una forma
simplista como "sigue intentándolo con tu compañero", o "¡Tú puedes!"
+ Anime a los pacientes a instruir a las personas de su entorno sobre el tipo de ayuda que
necesitan. Por ejemplo, una de las preocupaciones que mencionan los pacientes es que si piden
ayuda antes de usar una sustancia, la otra persona tratará de hacerlos cambiar de opinión. Trate de
que los pacientes ensayen por adelantado lo que quieren que la otra persona diga; por ejemplo:
"No puedo impedirte que uses, pero estoy preocupada por ti", o "Me limitaré a escuchar
cualquier cosa que me quieras decir". En Conseguir que otros te ayuden a recuperarte encontrará
más información al respecto.
4- Puede ser más seguro comenzar con ayuda fisica concreta en vez de ayuda emocional.
Por ejemplo, pedirle a un amigo que lo lleve a una reunión de autoayuda puede ser más fácil que
hacer una consulta sobre un problema emocional complicado. El objetivo es dar un paso, por muy
pequeño que sea, hacia el pedir ayuda a los demás en un momento de necesidad. Ajustar el nivel
de dificultad de la tarea (ni demasiado difícil, ni demasiado fácil) es clave. Además, los pacientes
deberían seleccionar a alguien que verdaderamente tiene el potencial para ayudar, no un "caso
perdido", como un familiar que ha abusado de ellos o un amigo que se ha negado a ayudar en el
pasado.
+ Cualquier momento es mejor que ningún momento. A veces, los pacientes creen que
sólo pueden pedir ayuda antes de usar (o en momentos similares) y una vez que han empezado un
acto autodestructivo es demasiado tarde para pedir ayuda. Procesen maneras de pedir ayuda en
cualquier punto de la secuencia, como en este ejemplo:
Antes: "Llama a alguien cuando tengas deseos de usar drogas, antes de usarlas".
Durante: "Si estás en un bar, ve al teléfono público y llama a tu patrocinador".
Pedir ayuda 179
Después: "Llama a un amigo al día siguiente para hablar de lo que sucedió".
+ Identifiquen formas de hacerle frente al rechazo antes de que ocurra. Practiquen cómo
podrían reaccionar los pacientes si una persona rehúsa una petición de ayuda. Las estrategias
cognitivas pueden ser de gran ayuda, por ejemplo las explicaciones que no sean
autoinculpatorias: "Me imagino que la persona a la que pedí ayuda no es tan generosa como había
pensado", "Puedo aprender de esto e intentarlo más tarde con otra persona", "Necesito darme
crédito a mí mismo por intentarlo, aun si no resultó como había esperado".
+ La perseverancia es importante. Los pacientes no deberían darse por vencidos con
facilidad. Ofrezca sugerencias, como "Puede que tengas que pedir ayuda dos veces para que
alguien te escuche", o "Si una persona no puede ayudarte, prueba con otra persona de inmediato".
+ Los pacientes quizá teman ser demasiado dependientes de los demás si piden ayuda. A
menudo, es una sorpresa que, a largo plazo, de hecho los hace más independientes. Aprender a
reconocer y priorizar las necesidades propias, saber cómo usar la palabra para pedir ayuda, tolerar
la vulnerabilidad de esa petición: todo esto faculta a los pacientes y aumenta la fuerza y la
autoestima. Pedir ayuda quiere decir que uno no teme a la gente y puede unirse a los demás sin
miedo.
+- Preste atención a cómo piden ayuda los pacientes, en particular en las
dramatizaciones. Quizá sea necesario que, con honestidad, haga comentarios y dé instrucciones
sobre maneras efectivas de pedir ayuda. Por ejemplo, un paciente dijo: "Le dije a mi compañero
que no me ayudó nada y que de ahora en adelante tenía que empezar a ayudarme". Esta paciente
necesitaba instrucciones para suavizar su estrategia.
+ Algunos pacientes no pueden entender la cita literaria. Puede hacer énfasis en que
sugiere lo importancia que correr riesgos tiene en la vida. No arriesgarse, aunque puede parecer
una manera de "autoprotegerse", puede hacer que uno se sienta solo y aislado. Aunque es una
manera de correr riesgo, tratar de conseguir ayuda es importante.
Casos difíciles
"Siempre estoy ayudando a los demás, pero nadie me ayuda a mí".
"Puedo pedir ayuda en las dramatizaciones, pero no en la vida real".
l
'No tengo a nadie a quien pedir ayuda".
"Cada vez que pido ayuda, me rechazan".
"No puedo pedir ayuda cuando tengo ganas de usar: no quiero que me hagan cambiar de
opinión".
"Te llamo desde un teléfono público y necesito ayuda ahora mismo; voy a matarme".
"Mi familia no quiere que yo obtenga ayuda de nadie, excepto de ellos".
"Cuando estaba creciendo, me golpeaban si pedía ayuda".
"Como latino, en esta sociedad sólo puedo pedir ayuda a otros latinos".
RELATO DE UN PACIENTE: POR QUÉ PEDIR AYUDA ES DIFÍCIL
"Mi trauma comenzó cuando yo tenía 5 años, más o menos. Siempre al anochecer, cuando
las luces estaban apagadas, eran momentos de terror. Cosas malas ocurrían en la oscuridad.
Fingía estar dormida pero no servía de nada. Si cerraba los ojos, desaparecería. Pero no era
cierto. Me agarraba a mi muñeca para consolarme. A veces la agarraba con tanta fuerza que
creía que la cabeza le iba a reventar.
Entonces, ¿ por qué no pedía ayuda? Si hubiera pedido ayuda, podría haber detenido
todo por completo. Pero no lo hice. No hice nada. Dejé que todo ocurriera. ¿Acaso era
estúpida? ¿O tal vez me gustaba? Por favor, dame las respuestas: yo no las tengo. Me siento
sucia, siempre me siento sucia. Mientras crecía, y aun ahora, cuando pienso en ello, era
siempre mi culpa. No le puse fin a nada de eso. Aun después de la violación a los 11 años de
edad, no se lo dije a nadie. Incluso de adulta, dejo que siga ocurriendo en mi matrimonio.
¡ Una adulta! Debería haberle puesto fin a esto. Pero no lo hice. Soy simplemente una niñita
que llora y pide ayuda pero que no hace nada por conseguirla.
"Sí, de acuerdo, mi trauma ocurrió cuando era una niña pequeña. Eso es: una niña
pequeña. Este hombre era muy fuerte. No había ninguna posibilidad de detener a esta
persona que me aterrorizaba. No, no soy estúpida, y no lo disfruté. Me enfermo sólo al
pensar en ello. No podía pedir ayuda porque sino habría lastimado a mis hermanas. Estaba
indefensa. Era mi padre, una figura muy poderosa en mi vida. No obtuve ayuda entonces,
pero la estoy recibiendo ahora. Nunca es demasiado tarde para pedir ayuda. Pondré mi vida
en orden y me mantendré firme sobre mis piernas. Si hubiera hablado entonces, malas cosas
habrían ocurrido. Pues bien, no más. No voy a ser maltratada nunca más en mi vida".
Cita literaria
"Y el problema es que,

si no arriesgas nada,
arriesgas aún más".
— Erica Jong
(escritora estadounidense
del siglo XX)

181
HOJA SUELTA 1 Pedir ayuda
Pedir ayuda
PUNTOS PRINCIPALES
• Es muy común que te resulte difícil pedir ayuda si tienes TEPT y abusas de sustancias.
Debes obtener ayuda de otras personas para recuperarte. Nadie lo puede hacer sola.
• Para aprender a pedir ayuda, empieza por algo "pequeño": Practica con personas seguras
y con peticiones simples.
• Trata de pedir ayuda antes de que un problema se haga abrumador. Pero puedes llamar en
cualquier momento: antes, durante, o después de un mal rato.
• Piensa cómo te lo tomarás si la persona rechaza tu petición de ayuda.
• Al pedir ayuda, no tienes que "contarlo" todo.
Pedir ayuda te hace más fuerte y más independiente a largo plazo.
• Aprender a pedir ayuda puede resultarte muy incómodo al principio.
Si no tienes a nadie a quien pedir ayuda, dedícate a crear una red de apoyo.
• Al pedir ayuda, sé amable: no exijas, ni amenaces, ni insultes.
• Descubre si tus miedos son reales: Compara tu predicción con la realidad.
• Lleva en tu cartera una lista de números de teléfono a los que puedas llamar.
182
HOJA SUELTA 2 Pedir ayuda
Hoja de acercamiento
* Completa las tres primeras partes ahora. Más tarde, después de haberte acercado a la
persona, completa la última parte.
(1) ¿Con quién hablarás?
(2) ¿Qué dirás?
(3) ¿Qué predices que ocurrirá?
. (4) ¿Qué pasó en realidad?
Quizá te quieras preguntar:
¿Qué aprendiste al probar esto?

• ¿Conseguiste lo que querías, o al menos parte de lo que querías?
• ¿Hay algo que harías de forma diferente la próxima vez?
141, ¿Qué sentimientos te produce esta experiencia?
141. ¿Fue dificil?
Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Naiavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los
compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).
183
Pedir ayuda

¡ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida!
Puede ser cualquier cosa que pienses que te ayudará, o puedes probar una de las siguientes
ideas. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidarte bien.
Opción 1: Escribe una lista de personas a quienes puedas llamar cuando tengas problemas
(p. ej., ganas de hablar, sentimiento de miedo, antojo de droga, ganas de pasear, etc.). Incluye a
tus amigos, familiares, patrocinadores de autoayuda, cuidadores, líneas de emergencia, centros de
ayuda inmediata y a cualquier otra persona que se te ocurra (ver el ejemplo a continuación).
Lista de personas a las que llamar para pedir ayuda
1. Mi amiga Marta: 466-4215 o 252-7655

2. Mi terapeuta (Dra. Klein): 855-1111 o llamar al busca al 855-1000
3. Mi consejera de Alcohólicos Anónimos (Bárbara): 731-1502
la . Opción 2: ¡Decídete! Completa la Hoja de acercamiento.
HOJA DE ACERCAMIENTO: EJEMPLO
Completa las tres primeras partes ahora. Más tarde, después de haberte puesto en contacto con la
persona, completa la última parte.
(1) ¿Con quién hablarás?
Con mi amiga Isabel.
(2) ¿Qué le dirás?

•
"Por favor, ayúdame a no beber en la fiesta esta noche. Me puedes
ayudar si no me ofreces alcohol y si me preguntas de vez en cuando
durante la fiesta si estoy bien".
(3) ¿Qué predices que ocurrirá?
Ella no querrá ayudarme. Pensará que soy patética.
(4) ¿Qué pasó en realidad?
Llamé a Elizabeth. Estuvo muy dispuesta a estar pendiente de mí en la

fiesta, y también me dio el número de teléfono de un buen grupo de
Alcohólicos Anónimos en la ciudad. No emitió ningún juicio ni opinión
negativa sobre mí.
184
CON DUCTUAL
Cuidarte bien
RESUMEN
Se guía a los pacientes para que determinen si se cuidan bien, usando un cuestionario que
enumera comportamientos específicos (p. ej., "¿Te haces reconocimientos médicos anuales?";
"¿Tienes relaciones sexuales seguras?"). Se les pide que actúen inmediatamente para mejorar al
menos un problema de cuidado personal.
ORIENTACIÓN
"Necesito recordar que mis problemas son tan importantes como los de cualquier otra
persona".
El concepto de "cuidado personal" se introduce como otra manera de lograr seguridad en la vida.
El TEPT y el abuso de sustancias casi siempre conducen a deficiencias en el cuidado personal,
como no comer apropiadamente o no obtener atención médica. Se guía a los pacientes para que
reconozcan que el cuidado personal es una forma de respetarse a sí mismos, de apreciar su cuerpo
y ocuparse de sus propias necesidades. Algunos puntos a recordar:
El descuido personal como parte del TEPT. Muchos pacientes adquirieron la noción, como
resultado del trauma, de que sus necesidades no eran importantes. Un pensamiento típico es "Si a
nadie le importa, ¿por qué debería importarme a mí?". Los que fueron víctimas infantiles quizá
no son conscientes de que se están descuidando, por estar tan acostumbrados a que los traten mal.
Necesitan aprender a escuchar sus propias necesidades para romper el ciclo de negligencia. Aun
cuando el TEPT se presenta en la edad adulta, el descuido personal aparece con frecuencia y
puede estar asociado a pensamientos suicidas, remordimientos o sentimiento de culpa (p. ej., "Yo
no merecía sobrevivir al incendio cuando otros murieron; no me parece que deba ser amable
conmigo mismo ahora").
Espiral descendente del abuso de sustancias. El abuso de sustancias grave puede conducir a
una espiral descendente en la cual la persona pierde, una tras otra, sus conexiones positivas con el
mundo: la salud física, el trabajo, la familia, la casa, los amigos y el dinero. Es necesario detener
el deterioro por medio de una intervención activa en todos los frentes.
Malos modelos de cuidado personal. Muchos pacientes han tenido malos modelos familiares
de cuidado personal, sobre todo si sus padres experimentaron abuso de sustancias, trauma, o
problemas psiquiátricos. A menudo carecen del conocimiento básico sobre lo que es apropiado.
Un paciente, por ejemplo, dijo que vivió durante meses con dolor de muelas agudo porque no se
le ocurrió que no tenía por qué vivir con tal dolor.
185
186 Temas de tratamiento
Vulnerabilidad a la revictimización. Las personas con . TEPT corren mayor riesgo de ser
retraumatizadas que aquellas que no tienen TEPT, y las personas que abusan de sustancias corren
mayor riesgo de ser traumatizadas que las que no abusan (Fullilove y otros, 1993; Herman, 1992;
Najavits y otros, 1997). Así, además de la tarea de recuperarse del trauma pasado, la necesidad de
protección contra traumas futuros es muy real. Muchos pacientes tienen tan poca autoestima que
se ponen en situaciones peligrosas. El paciente que conduce un coche a alta velocidad o mientras
está disasociándose; el que inicia una pelea en un bar; la que comienza una relación abusiva; la
que camina sola por la noche en un barrio peligroso: todos ellos se están poniendo en peligro.
Tales comportamientos también pueden reflejar un "instinto de suicidio pasivo": un deseo de
morir, pero sin tener que matarse directamente.
El tema de hoy ofrece un cuestionario sencillo para que los pacientes identifiquen sus
problemas de cuidado personal, con el objetivo de preparar luego un plan concreto para remediar
al menos un problema.

Los terapeutas quizá quieran responder ellos mismos al Cuestionario de cuidado personal para
identificarse mejor con las dificultades de los pacientes en estas áreas. Asimismo, a algunos
terapeutas quizá les resulte útil crearse una imagen de los pacientes como si fueran niños
pequeños que necesitan aprender técnicas de cuidado personal: imaginándose como era cada
paciente a la edad de 7 años, por ejemplo. Crear tal imagen puede facilitar la compasión hacia
estos problemas (ya que a menudo cuesta mucho trabajo lograr ayudar a los paientes).
Agradecimientos
Khantzian (1985) ha escrito sobre las deficiencias en el cuidado personal en casos de abuso de
sustancias; Herman (1992) las discute en relación con el TEPT; y Trotter (1992) las investiga en
relación con el doble diagnóstico del TEPT y abuso de sustancias.

2. Cita literaria (breve). Ver página 178. Asocie la cita a la sesión; por ejemplo: "Hoy
continuaremos hablando del cuidado personal. La cita enfatiza la necesidad de hacerlo lo mejor
que puedas".
a. Pídales a los pacientes que lean la hoja suelta con el Cuestionario de cuidado personal.
b. Ayude a los pacientes a relacionar esta estrategia con los problemas actuales y
específicos en sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2
para sugerencias.
4. Salida (breve). Ver el Capítulo 2.
Objetivos
q Comenten el concepto de cuidado personal y su relación con el TEPT y el abuso de
sustancias.
q Ayude a los pacientes a identificar sus problemas específicos de cuidado personal.
Cuidarte bien 187
q Motive a los pacientes a comprometerse a la acción inmediata por lo menos en un

problema de cuidado personal.

* Pídales a los pacientes que completen el Cuestionario de cuidado personal. Pídales a
los pacientes que comuniquen el resultado final si no les importa hacerlo.
* Identifique un problema de cuidado personal que haya que mejorar. La manera más
simple es que los pacientes seleccionen una de las deficiencias en su cuidado personal que hayan
identificado en el Cuestionario de cuidado personal. Deberían escoger un objetivo realista, pero
significativo, que pueda cumplirse antes de la siguiente sesión. Esto puede usarse para el
compromiso, en el momento del registro, si lo desean. Ayude también a los pacientes a investigar
los obstáculos emocionales y prácticos que pueden surgir al esforzarse en lograr el objetivo que
hayan escogido. Los pacientes pueden comunicar en la siguiente sesión cómo les fue (p. ej., qué
hicieron, cómo se sintieron y si pueden seguir adelante).
• Debate
• "¿Qué aprendiste al hacer el Cuestionario de cuidado personal?"
• "¿Experimentaste alguna emoción cuando estabas haciendo el Cuestionario de cuidado
personal?"
• "¿Qué significa 'cuidado personal'?"
• "¿Qué es 'descuido personal'?"
• "¿Tienes algún problema de cuidado personal que no esté en el Cuestionario de
cuidado personal?"
• "¿Por qué piensas que el TEPT y el abuso de sustancias están asociados con problemas
de cuidado personal?"
• "¿Conoces a alguien que se cuide bien (p. ej., amigo, colega, patrocinador de AA,
terapeuta)? ¿Qué puedes aprender de esa persona acerca del cuidado personal?"
Sugerencias
+ En casos con pacientes "resistentes", investigue los orígenes de los problemas de
cuidado personal. El descuido personal está a menudo muy arraigado en los pacientes. En
general, da mejor resultado dirigirlos hacia el significado y origen de su descuido personal que
"debatir" sobre si los pacientes deberían cambiar su comportamiento. Así, un terapeut podría
decir: "Vamos a investigar por qué te haces eso a ti mismo", "¿Alguien en tu familia hizo esto?";
"¿Es ésta una forma de decirle algo al mundo?"; "¿Cómo pondrías en palabras lo que ese
comportamiento significa?"; "¿Qué mensaje te estás mandando a ti mismo cuando no te ocupas
de esa necesidad?"
+ Tenga en cuenta que algunos pacientes no están de acuerdo con la cita. Algunos
pacientes puede que sepan que Janis Joplin fue una heroinómana que murió de una sobredosis. Si
lo mencionan, una respuesta posible es: "Sí, y por eso es tan increíblemente importante cuidarse
bien, para no acabar así" o "Sí, ¿y no es triste que ella no pudiera seguir bien su propio consejo?"
En resumen, el hecho de su muerte no niega la cita.
Casos difíciles
"No merezco cuidarme mejor".
"Sé que la medicación psiquiátrica me ayuda, pero es un recordatorio constante de que
nunca tendré una vida normal; por eso no quiero tomarla".
"No tengo dinero para hacerme un examen médico anual; no me pasará nada".
"Sé que hay relaciones sexuales arriesgadas, pero en la pasión del momento, me da
igual".
188 Temas de tratamiento
"Tengo un bulto en el pecho, pero no voy a hacerme un examen. Que un doctor me toque
me recuerda el abuso y, de cualquier manera, no quiero más malas noticias en mi vida".
Cita literaria
"No te pongas
en una situación comprometida.
Eres todo lo que tienes".

— Janis Joplin
(cantante estadounidense
del siglo XX)
HOJA SUELTA Cuidarte bien
Cuestionario de cuidado personal

Contesta a las preguntas siguientes con "sí" o "no"; si una pregunta no es relevante, deja
el espacio vacío.
3 ¿Te relacionas sólo con personas seguras que no abusan de ti ni te lastiman?

Sí No
Y ¿Te haces reconocimientos médicos anuales con un:
• doctor? Sí No • dentista? Sí No
• oftalmólogo? Sí • ginecóloga? (sólo mujeres)? Sí
No No
Y ¿Llevas una dieta saludable (alimentos saludables y no comer ni poco ni demasiado)?
Sí No
Y ¿Tienes relaciones sexuales seguras? Sí No
Y ¿Viajas por áreas seguras, evitando situaciones arriesgadas (p. ej., estar sola en áreas
desiertas)? Sí No
Y ¿Duermes lo suficiente? Sí No
Y ¿Mantienes tu higiene diaria (ropa limpia, duchas, cepillado de dientes, etc.)? Sí No
Y ¿Haces el ejercicio adecuado (ni excesivo ni escaso)? Sí No
Y ¿Tomas todos los medicamentos según la prescripción? Sí No
Y ¿Cuidas tu coche para que no haya peligro de avería? Sí No _
Y ¿Evitas caminar o correr sola por la noche? Sí No
Y ¿Gastas según tus posibilidades? Sí No
Y ¿Pagas tus cuentas a tiempo? Sí No
Y ¿Sabes a quién llamar si eres víctima de violencia doméstica? Sí No
Y ¿Tienes vivienda segura? Sí No
Y ¿Manejas siempre sin estar bajo la influencia de sustancias? Sí No _
Y ¿Manejas de forma segura (no más de 5 millas por encima del límite de velocidad)? Sí
No
Y ¿Evitas llevar a desconocidos a tu casa? Sí No
Y ¿Llevas dinero en efectivo, la licencia y una tarjeta de seguro médico en caso de peligro?
Sí No
Y ¿Tienes en la actualidad al menos dos amistades que no usan drogas? Sí No
Y ¿Tienes seguro médico? Sí No
Y ¿Vas al doctor/dentista para problemas que requieren atención médica? Sí No _
Y ¿Evitas montar en bicicleta sola en áreas desiertas? Sí No
Y ¿Usas drogas o alcohol con moderación o nunca? Sí No
Y ¿Fumas cigarrillos? Sí No _
Y ¿Limitas la cafeína a menos de 4 tazas de café al día o 7 colas? Sí No
Y ¿Tienes cada día al menos 1 hora de tiempo libre para ti mismo? Sí No
Y ¿Haces algo placentero todos los días (p. ej., pasear)? Sí No
Y ¿Practicas un mínimo de tres actividades recreativas que disfrutas (p. ej., deportes,
pasatiempos... ¡pero no el uso de sustancias!)? Sí No
Y ¿Tomas vitaminas a diario? Sí No
Y ¿Hay al menos una persona de tu entorno con quien puedes hablar en confianza
(terapeuta, amigo, consejera, esposo)? Sí No
Y ¿Usas anticonceptivos cuando los necesitas? Sí No
Y ¿Tienes al menos un contacto social a la semana? Sí No
Y ¿Asistes al tratamiento con regularidad (p. ej., terapia, grupo, grupos de autoayuda)? Sí
No
190
Cuestionario de cuidado personal

Contesta a las preguntas siguientes con "sí" o "no"; si una pregunta no es relevante, deja
el espacio vacío.
• ¿Te relacionas sólo con personas seguras que no abusan de ti ni te lastiman?

Sí No
Y ¿Te haces reconocimientos médicos anuales con un:
• doctor? Sí No • dentista? Sí No
• oftalmólogo? Sí • ginecóloga? (sólo mujeres)? Sí
No No
Y ¿Llevas una dieta saludable (alimentos saludables y no comer ni poco ni demasiado)?
Sí No
Y ¿Tienes relaciones sexuales seguras? Sí No
Y ¿Viajas por áreas seguras, evitando situaciones arriesgadas (p. ej., estar sola en áreas
desiertas)? Sí No
Y ¿Duermes lo suficiente? Sí No
Y ¿Mantienes tu higiene diaria (ropa limpia, duchas, cepillado de dientes, etc.)? Sí No _
Y ¿Haces el ejercicio adecuado (ni excesivo ni escaso)? Sí No
Y ¿Tomas todos los medicamentos según la prescripción? Sí No
Y ¿Cuidas tu coche para que no haya peligro de avería? Sí No
Y ¿Evitas caminar o correr sola por la noche? Sí No
Y ¿Gastas según tus posibilidades? Sí No
Y ¿Pagas tus cuentas a tiempo? Sí No
Y ¿Sabes a quién llamar si eres víctima de violencia doméstica? Sí No
Y ¿Tienes vivienda segura? Sí No
Y ¿Manejas siempre sin estar bajo la influencia de sustancias? Sí No
Y ¿Manejas de forma segura (no más de 5 millas por encima del límite de velocidad)? Sí
No
• ¿Evitas llevar a desconocidos a tu casa? Sí No
. Y ¿Llevas dinero en efectivo, la licencia y una tarjeta de seguro médico en caso de peligro?
Sí No
Y ¿Tienes en la actualidad al menos dos amistades que no usan drogas? Sí No
Y ¿Tienes seguro médico? Sí No
Y ¿Vas al doctor/dentista para problemas que requieren atención médica? Sí No
Y ¿Evitas montar en bicicleta sola en áreas desiertas? Sí No
Y ¿Usas drogas o alcohol con moderación o nunca? Sí No _
Y ¿Fumas cigarrillos? Sí No
Y ¿Limitas la cafeína a menos de 4 tazas de café al día o 7 colas? Sí No
Y ¿Tienes cada día al menos 1 hora de tiempo libre para ti mismo? Sí No
Y ¿Haces algo placentero todos los días (p. ej., pasear)? Sí No
Y ¿Practicas un mínimo de tres actividades recreativas que disfrutas (p. ej., deportes,
pasatiempos... ¡pero no el uso de sustancias!)? Sí No
• ¿Tomas vitaminas a diario? Sí No
• ¿Hay al menos una persona de tu entorno con quien puedes hablar en confianza
(terapeuta, amigo, consejera, esposo)? Sí No _
Y ¿Usas anticonceptivos cuando los necesitas? Sí No _
• ¿Tienes al menos un contacto social a la semana? Sí No
• ¿Asistes al tratamiento con regularidad (p. ej., terapia, grupo, grupos de autoayuda)? Sí
No
190
¿Tienes al menos 10 horas a la semana de tiempo estructurado? Sí No

V ¿Tienes un horario diario y "haces" listas que te ayuden a organizarte? Sí No
Y ¿Asistes a servicios religiosos (si te gustan)? Sí No N/A
Y Otro: Sí No
Tu puntuación: (Suma del número de Noes):
NOTAS SOBRE EL CUIDADO PERSONAL

El cuidado personal y el TEPT. Las personas con TEPT a menudo necesitan aprender a
cuidarse bien. Por ejemplo, si piensas mucho en el suicidio, quizá consideres que no vale la pena
cuidarse bien y necesites hacer esfuerzos especiales para hacerlo. Si fuiste maltratado de niño,
asimilaste que tus necesidades no eran importantes. Quizá pienses: "Si nadie más se preocupa de
mí, ¿por qué debería hacerlo yo?" Ahora es el momento de empezar a tratarte con respeto y
dignidad.
El cuidado personal y el ahuso de sustancias. El uso excesivo de sustancias es una de las

formas más extremas de descuido personal porque daña directamente tu cuerpo. Y cuanto más
abusas de sustancias, más probabilidades tienes de descuidarte de otras maneras también (p. ej.,
dieta incompleta, falta de sueño).
Trata de cuidarte mejor cada día. Nadie puede hacer todo lo que indica el cuestionario a la
perfección y en todo momento. Sin embargo, tu objetivo es encargarle de las prioridades más
urgentes primero, y esforzarte diariamente en mejorar tu cuidado personal. "Progreso, no
perfección".
191
Cuidarte bien

¡ Comprométete a una acción que te haga avanzar en la vida!
Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará,
Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte, y cuidar de ti mismo.
¿•.. Opción 1: Identifica un problema de cuidado personal del Cuestionario de cuidado

personal (una respuesta negativa) al que quieras dedicarte. Antes de la siguiente sesión, convierte
el "no" en un "sí": resuelve ese problema de cuidado personal. Si quieres, escribe cómo te fue:
¿Cómo te sentiste al hacerlo? ¿Lo lograste? ¿Hay otras medidas que te gustaría tomar?
.
ak Opción 2: Escoge cuatro de las palabras a continuación y escribe una página explicando
cómo podría mejorar tu vida si les prestaras atención (sé creativa: no hay una respuesta correcta o
equivocada):
Cuidado personal Dignidad Cuerpo Atención Amor Esfuerzo

Conocimiento Respeto Seguridad Reconocimiento médico
I&
Opción 3: Piensa en alguien de tu entorno que se cuide muy bien. Entrevista a esta
persona, y pregúntale todo lo que puedas sobre cómo lo hace, cómo se siente y cómo aprendió a
cuidarse.
1*- Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado
a este tema).
EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADO A ESTE TEMA
Método antiguo Método nuevo
. Situación Me duelen mucho las Me duelen mucho las muelas.

muelas.
Cómo le haces frente No hago nada al respecto. Llamo al dentista

Simplemente trato de no inmediatamente. Me digo a
pensar en ello. mí mismo: "Aunque no me
cuidaron bien cuando estaba
creciendo, necesito hacer
las cosas mejor ahora".
Consecuencia Empeora. Me siento muy Qué extraño: estoy

mal. acostumbrada a esperar
hasta que hay una crisis.
Pero sé que ésta es la
mejor manera de ocuparme de
ello.

Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)
192
COGNITIVO
La compasión
Fá•
RESUMEN
Los pacientes con TEPT y que abusan de sustancias por lo general se odian a sí mismos. Se
autodesprecian y se culpan a sí mismos. El tema de hoy les sirve de guía a los pacientes para que
sustituyan el diálogo autodestructivo por el diálogo autocompasivo. Se les enseña que sólo una
actitud de autoestima puede producir cambios duraderos.
ORIENTACIÓN
Los pacientes generalmente reconocen enseguida que hablan de sí mismos con mucha severidad.
Por lo general dicen que hacen esto porque "es cierto" (p. ej., "He hecho de mi vida un desastre, y
eso es un hecho"). O creen que tal severidad es una manera de responsabilizarse (p. ej., "Volví a
consumir ayer. Qué idiota: es culpa mía, nunca aprendo.").
En el tema de hoy, se enseña a los pacientes que el diálogo autodespectivo no es "verdad" ni
"responsábilidad". Más bien, es un patrón de volver a abusar de sí mismos que muchos de ellos
aprendieron en la infancia. Si uno de los padres empleaba la severidad como una forma de
control, el paciente internalizó esa voz y ahora es parte de sí mismo. Es posible que les sorprenda
enterarse de que la severidad es un obstáculo para el crecimiento. Autodespreciarse raramente
conduce al cambio positivo, y nunca al cambio duradero. En realidad, es una defensa para no
ocuparse, de una forma honesta, de un problema concreto. Por ejemplo, un paciente que bebe, a
pesar de haber prometido dejarlo repetidamente, puede decir: "Soy un fracasado; no puedo hacer
nada bien. Juro que no beberé la próxima vez, cueste lo que cueste". Es muy probable que el
resultado de esta clase de diálogo interno sea que el paciente vuelva a beber. No ha investigado
por qué bebe. Un diálogo interior compasivo podría ser: "Sé que beber es peligroso para mí, pero
lo hago de todos modos. Debo tener una buena razón para ello. Tal vez es que aún me siento
apenado por la muerte de mi hermano. Puedo llamar a mi consejero y hablar de mi tristeza".
Para enseñar a los pacientes el contraste entre la severidad y la compasión, es importante
recordar que la compasión puede resultarles sumamente dificil, antinatural e inapropiada, y puede
provocar emociones intensas. Por ejemplo, un paciente dijo que le hacía ser mucho más
consciente de la tristeza debido a la falta de cariño que experimentó cuando crecía.
En el tema de hoy, se les pide a los pacientes que traten de entender y poner en práctica este
nuevo acercamiento compasivo consigo mismos. Además, un ejercicio opcional es hacer una
grabación de diálogo autocompasivo que los pacientes puedan usar fuera de las sesiones:
193
literalmente, un intento para reemplazar las "viejas grabaciones" con versiones nuevas y más
saludables.

Una mala interpretación frecuente de la compasión es que significa "animarse" o sólo decirse
cosas amables. La compasión significa una comprensión profunda de sí mismo, lo cual a menudo
evoca una mezcla de sentimientos negativos y positivos. Irónicamente, el terapeuta que trata de
enseñar compasión sólo con "palabras amables" es muy probable que transmita falta de
compasión hacia la experiencia del paciente.
♦ Para el ejercicio opcional, tenga disponible una grabadora y una cinta.

2. Cita literaria (breve). Ver página 185. Asocie la cita a la sesión; por ejemplo: "Hoy
vamos a centrarnos en la compasión. La cita sugiere que entenderte a ti mismo es mejor que
juzgarte o culparte".
3. Relacione el terna con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión).
a. Pídales a los pacientes que miren las hojas sueltas, las cuales se pueden usar por
separado o juntas. Considere dedicarles varias sesiones, si tiene tiempo. Ver
"Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2 para sugerencias.
Hoja suelta 1: Severidad frente a Compasión
Floja suelta 2: Formas de aumentar la compasión
b. Ayude a los pacientes a relacionar la estrategia con los problemas actuales y específicos
de sus vidas. Vea las sugerencias en "Contenido de la sesión" (más adelante) y el
Capítulo 2.
Objetivos
q Contrastar el diálogo autodespectivo y el diálogo autocompasivo (Hoja suelta 1).
q Practicar el diálogo autocompasivo (Hoja suelta 2).

* Dramatización. El terapeuta puede interpretar la voz dura y el paciente responder con
compasión. Use ejemplos reales de la vida de los pacientes siempre que sea posible.
* Identifique una situación reciente en la cual el paciente haya mostrado un
comportamiento peligroso. Haga que el paciente verbalice de qué manera el diálogo
autocompasivo podría haber evitado el comportamiento peligroso. Por ejemplo, ¿cómo habría
podido el paciente tener un diálogo autocompasivo para evitar un episodio de atracón y purga de
comida?
La compasión 195
* Grabe una cinta de diálogo autoco;npasivo. Se trata de, literalmente, un intento de

"cambiar las viejas grabaciones", grabando una cinta de declaraciones compasivas para que el
paciente la escuche en casa. La cinta se puede grabar durante la sesión, en la que el paciente y/o
el terapeuta graban frases que aumenten la compasión (usando ejemplos de la vida real del
paciente y los puntos principales de las hojas sueltas). El paciente también puede pedirles a los
familiares y amigos seguros que graben frases en la cinta.
* Debate
• "¿Cómo suena tu diálogo autodespectivo? ¿Cómo suena tu diálogo autocompasivo?"
• "¿Cómo podría la compasión impedir el comportamiento peligroso?"
• "¿Te provoca emociones hablar contigo mismo compasivamente?"
• "¿De qué manera están el TEPT y el abuso de sustancias relacionados con el diálogo
autodespectivo?"
Sugerencias
Si un paciente quiere dedicarse a una frase global como "soy un fracasado" asegúrese de
que identifica un momento específico reciente en que el paciente pensó eso. En general, tratar de
cambiar una perspectiva global no es muy útil; tratar de procesar un incidente reciente específico
suele dar mejores resultados.
+ Los pacientes pueden confundir la compasión con "poner excusas para el consumo". Es
esencial que los pacientes entiendan que la compasión es útil cuando se usa para evitar una
incidencia en el uso de sustancias (p. ej., "¿Cómo puedes hablarte a ti mismo compasivamente
cuando tienes deseo de consumir, y evitar así el consumo?"). La compasión también puede usarse
para investigar necesidades ocultas que pueden motivar el consumo (p. ej., sentimientos de
carencia, disgusto, soledad) pero nunca debería usarse para decir: "hice bien en usar una
sustancia".
4 Si se graba la cinta en la terapia de grupo, usted puede grabar una cinta y dejar a los
pacientes que hablen en ella (respetando si algún paciente prefiere no hacerlo). No se debería
incluir ninguno de los nombres, por razones de confidencialidad. Copie la cinta y déle una a cada
paciente en la siguiente sesión.
Casos difíciles
"Esto es para débiles".
"Pero soy un fracasado".
"¿Cómo va a impedir esto que mi ex deje de acosarme?"
"Lo he intentado pero no lo puedo hacer. A mí no me da buenos resultados".
Cita literaria
"Tú, tanto como cualquier persona

de cualquier rincón del universo,
mereces amor y afecto".
— Buddha
(filósoso indio del siglo V a. de C.)

196
HOJA SUELTA 1 La compasión
Severidad contra Compasión

¿Cómo tiendes a hablarte a ti mismo, con severidad o con compasión?
Diálogo autodespectivo Diálogo autocompasivo
Culpabilizador y automaltratador Afectuoso, comprensivo

Impide el cambio Promueve el cambio
Se ignora a sí mismo Se escucha a sí mismo
Es fácil Es dificil
Un ejemplo:
Diálogo autodespectivo Diálogo autocompasivo
"Bebí anoche. ¡Soy un fracasado! No puedo "Sé que beber es peligroso, pero lo hice de
hacer nada bien". todos modos. Debe haber una razón. Tal vez es
que me siento apenado por la muerte de mi
hermano. La próxima vez que tenga ganas de
beber, trataré de evitarlo llamando a mi
consejero para hablar de cómo me siento".
Ideas a considerar:
La severidad puede estar asociada con el TEPT y el abuso de sustancias.

TEPT. Si sientes un gran dolor emocional, puedes desquitarte contigo mismo. Esto puede
resultar en el autodesprecio ("¡Eres un estúpido!") o en abuso físico como, por ejemplo,
cortarse uno mismo. Si te criticaron con severidad durante la infancia, quizá hayas
"internalizado" esas voces y ahora te estás criticando a ti mismo.
El abuso de sustancias. El autodesprecio surge a menudo después de usar una sustancia. Las
personas se sienten avergonzadas y se gritan a sí mismas para tratar de evitar que ocurra
otra vez. Pero la mejor forma de evitarlo es que te preguntes compasivamente por qué la
usaste (p. ej., ¿sentimientos de carencia? ¿soledad? ¿miedo?). También, la próxima vez que
tengas ganas de usarla, trata de hablarte a ti mismo de forma compasiva para evitar ceder al
deseo (p.ej., satisface tus necesidades de otra forma).
La compasión promueve el desarrollo, mientras que la severidad lo impide. Quizá pienses

que la severidad es "la verdad" o que es una manera de "responsabilizarte": que gritarte a ti
mismo cambiará tu comportamiento. Pero el autodesprecio es un truco vil, una ilusión. Es una
defensa psicológica que impide el desarrollo. Es un hábito destructivo demasiado fácil. La
investigación muestra que el castigo no cambia el comportamiento a largo plazo; el elogio y la
comprensión, sí. Hagas lo que hagas, puedes responsabilizarte de ello sin necesidad de que te
maltrates. Compasión significa comprender lo que ocurrió, con la mente abierta y sin prejuicio.
Esto promueve un auténtico cambio. Si la compasión no te resulta familiar porque no la
197
aprendiste cuando estabas creciendo, puede parecerte dificil. Quizá necesites practicar mucho
para que te parezca natural.
* Piensa en tu vida:
• ¿Cómo te suena el diálogo autodespectivo? ¿Cómo te suena el diálogo autocompasivo?

• Cuando eres severo contigo mismo, ¿te quedas atascado en los comportamientos de
siempre?
• ¿Te resulta más fácil ser severo contigo mismo, en vez de compasivo?
198
Maneras de aumentar la compasión

Cuando te des cuenta del diálogo autodespectivo.. .
141., Pregúntate: "Si me quisiera a mí mismo, ¿qué me diría ahora?"

• Pregúntate: "Si en realidad diera importancia a mis necesidades más profundas, ¿qué
me diría a mí mismo?"
• Trata de investigar las razones de tus acciones. Por ejemplo, si bebiste, quizá fue porque
sentías mucho dolor. Si echaste a perder una entrevista de trabajo, quizá fue porque
necesitas más ayuda y práctica.
• Usa un lenguaje más amable; busca una forma más suave de hablarte a ti mismo. Por
ejemplo: "soy un fracasado" es severo, mientras que "he sufrido bastante, quizá por eso
mi progreso es más lento" es más amable.
Imagínate que estás hablando con un niño pequeño que se ha equivocado. ¿Cómo
hablarías de una manera compasiva con ese niño? Por ejemplo, podrías decir: "Está bien.
Por lo menos no te ha pasado nada. Eres una buena persona y puedes seguir tratando de
entenderlo".
Experimenta la compasión, aunque sea por algunos minutos. Si te resulta muy dificil,
quizá quieras "dejar de pensar" como primer paso: di en voz alta "¡Deja de pensar eso!"
para romper el ciclo de diálogo autodespectivo. Luego, prueba la compasión.
¡Trata de practicar! En las siguientes situaciones, ¿cómo podrías hablarte a ti mismo con
compasión para evitar el comportamiento arriesgado?
• Tienes ganas de usar una sustancia porque te sientes solo.

• Te acaban de despedir del trabajo, y tienes ganas de darle puñetazos a la pared.
• Tu pareja terminó la relación contigo, y quieres matarte.
• Sacaste una mala nota en un examen, por eso quieres darte un atracón de comida.
199
La compasión

Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo.
ash.. Opción 1: Toma la frase "soy una mala persona". ¿Cómo podrías hacerla más compasiva?
UL Opción 2: Escribe un párrafo explicando qué significa la compasión para ti. ¿Cómo
cambiaría tu vida si fueras más compasivo contigo mismo?

as. Opción 3: ¡Cambia las "cintas viejas" en tu mente y crea, literalmente, una cinta nueva!
Graba una cinta con frases compasivas y tranquilizadoras. Si quieres, pídeles a personas
significativas de tu entorno que también graben frases en la cinta (p. ej., miembros de tu familia,
tu terapeuta, tu patrocinador de AA). Escucha la cinta cada vez que aparezca el diálogo
autodespectivo.
la, Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado
a este tema).
Situación Mi hija me vio usar drogas Mi hija me vio usar drogas

y parecía realmente y parecía realmente
lastimada. lastimada.
Cómo le haces frente Me dije a mí mismo: "No Me dije a mí mismo: "Debo

eres buena. No estás estar realmente disgustada
preparada para ser una y destituida para haber
buena madre. Siempre lo usado drogas delante de
haces mal." ella. ¿Cómo debo cuidarme
mejor para que esto no
vuelva a ocurrir?"
Consecuencia Me sentía fatal, peor que Traté de centrarme en las

mal. soluciones, y llamé a mi
consejero para obtener
ideas.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: Thc Guilford Press. Se da permiso a los
200
Conductual
Banderas rojas y verdes
RESUMEN
Se dirige a los pacientes para que (1) identifiquen signos de peligro y seguridad ("Banderas rojas
y verdes") para el TEPT y el abuso de sustancias, y (2) creen un plan de seguridad.
ORIENTACIÓN
"Una vez que llego al área de peligro, me cuesta un esfuerzo sobrehumano ponerme los
frenos. Cuanto más me repito en voz alta, "tengo un problema, tengo ganas de beber",
mejor. Cuantas más reuniones tengo y más honestamente les hablo a mis cuidadores, menos
amenazada me siento. Mis situaciones de estrés continúan: Terminar un matrimonio abusivo
y proteger a mis hijos son factores provocadores que me parecen enormes y aterradores.
Agradezco profundamente haber terminado con la reincidencia rápidamente y trabajar a
fondo con este grupo y otros cuidadores. Ahora voy a reuniones de AA en mi ciudad natal, y
tengo un patrocinador local al que llamo cada día. En verdad, ya no estoy sola".
Como esta paciente sugiere, la reincidencia es una amenaza seria, pero también es algo que puede
dominarse con esfuerzo. La trayectoria tanto del TEPT como del abuso de sustancias por lo
general conlleva altibajos, especialmente en pacientes con transtornos crónicos. El peligro de que
empeoren los síntomas del TEPT (p. ej., deseos suicidas) y los del abuso de sustancias (p. ej.,
consumo) es una preocupación constante, tanto para el paciente como para el terapeuta.
Además, estos trastornos son muy propensos a la represión como defensa intrasíquica en
forma de disociación, minimización y negación. Por eso los pacientes no son conscientes y, a
menudo, cuando más lo necesitan, de la seriedad de sus síntomas. Por lo tanto, el objetivo del
tema de hoy es aumentar su concienciación acerca del patrón por el cual caen en la espiral
descendente ("Banderas rojas") o, gracias a sus esfuerzos activos de recuperación, suben en la
espiral ascendente ("banderas verdes"). El debate sobre la espiral ascendente es importante,
porque muchos pacientes no saben que "el bien se alimenta del bien", así como "el mal se
alimenta del mal". Este último es más común en personas cuyas vidas están devastadas; puede
infundirles esperanza expresar explícitamente que las cosas serán más fáciles con el tiempo si
completan la primera recuperación.
Un ejercicio que está relacionado con este tema y que se puede hacer en la sesión es preparar
un plan de seguridad en el que los pacientes tienen que especificar lo que pueden hacer cuando
llegan a niveles de peligro, leve, moderado y extremo. Al escribir sistemáticamente un plan para
cada nivel, los pacientes en verdad pueden escucharse a sí mismos. Tanto en el TEPT como en el
201
abuso de sustancias, los pacientes pueden perder la noción de sí mismos de tal manera que no
pueden escuchar los mensajes que su propio comportamiento les envía. Pueden meterse en
peleas, aislarse y dejar de cuidarse el cuerpo adecuadamente, pero no reconocen que éstas son
señales de peligro que requieren atención inmediata. Proporcionar un plan concreto sobre "qué
hacer y cuándo" reafirma la posibilidad de hacerle frente al problema de una manera activa, en
particular si se puede hacer en las etapas iniciales, en lugar de esperar a que llegue a niveles de
desastre. En resumen, es otra forma de decir: "La vida no tiene que ser trágica. Tú, con la ayuda
de otros, puedes escribir un guión nuevo".

Los terapeutas quizá necesiten prestar atención a la provisión de información que sobrepase la
comprensión de los pacientes. Aunque es importante validar los puntos de vista de los pacientes
sobre sus patrones de peligro y seguridad, se obtienen mejores resultados cuando el terapeuta
puede añadir información adicional basada en la experiencia directa con pacientes concretos
durante un periodo de tiempo. La capacidad del terapeuta para discernir los mensajes
conductuales de los pacientes puede ser un modelo para entender qué significa escuchar a un
nivel profundo.
Agradecimientos
El concepto de signos de aviso de reincidencia está descrito en detalle en Marlatt y Gordon
(1985). El término "bandera roja" es de Trotter (1992, p. 104). El plan de seguridad (Hoja suelta
2) proviene de un formulario usado en el McLean Hospital Women's Day Treatment Program, de
autor desconocido.
♦ Considere la opción de pedirle al paciente que invite a los familiares y/o amigos seguros
a la sesión para ayudarle a implementar el plan de seguridad para este tema. Ver
"SUGERENCIAS", más adelante.

2. Cita literaria (breve). Ver página 193. Asocie la cita a la sesión. Por ejemplo: "Hoy
vamos a hablar de signos de peligro y seguridad. Al igual que la persona en este relato,
puedes aprender a reconocer las pistas para no tropezar en la misma piedra una y otra
vez"
a. Pídales a los pacientes que miren las hojas sueltas, las cuales se pueden usar por
separado o juntas. Considere dedicarles varias sesiones, si tiene tiempo. Consulte las
sugerencias del "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2.
Hoja suelta 1: Signos de Peligro contra Seguridad
Hoja suelta 2: Cree un Plan de seguridad
Hoja suelta 3: Puntos esenciales sobre las Banderas rojas y verdes
Banderas rojas y verdes 203
b. Ayude a los pacientes a relacionar la estrategia con los problemas actuales y

específicos de su vida. Ver sugerencias en "Contenido de la sesión" (más adelante) y
el Capítulo 2.
Objetivos
q Ayude a los pacientes a identificar los signos de peligro (banderas rojas) y de seguridad
(banderas verdes) (Hoja suelta 1).
q Creen un plan de seguridad (Hoja suelta 2).
q Discuta los patrones típicos de reincidencia (Hoja suelta 3).

* Pídales a los pacientes que piensen en incidentes recientes. El uso de sustancias, las
autolesiones u otros comportamientos de actuación recientes pueden ayudar a los pacientes a estar
en contacto con sus banderas rojas. Asimismo, los ejemplos recientes en los que le hicieron frente
al problema con éxito pueden ayudarlos a identificar las banderas verdes.
* Personalice el plan de seguridad. Desarrolle el plan de seguridad (Hoja suelta 2) para
que se acomode a las necesidades particulares de cada paciente. Básese en las banderas rojas y
verdes que el paciente ha identificado ya en la Hoja suelta 1. Haga comentarios cuando sea
necesario. Si lo desea, pídales a los pacientes que firmen el plan y déles copias a otros cuidadores.
* Debate
Signos de Peligro contra Seguridad (Hoja suelta 1)

• "¿Qué banderas rojas/verdes te resultan más evidentes?"
• "¿Cuándo fue la última vez que usaste una sustancia (o te comportaste de otra manera
arriesgada)? ¿Qué banderas rojas te avisaron de ello?"
▪ "¿Hay alguna combinación de signos que realmente te avise de que estás en peligro?"
• "Cuando aparecen las banderas rojas, ¿crees que las 'ves' como mensajes de peligro?"
• "¿Con quién puedes hablar cuando entras en una espiral descendente?"
• "¿Hay alguien que te conozca tan bien como para avisarte de que estás en peligro?"
Crea un Plan de seguridad (Hoja suelta 2)

• "¿Por qué puede ser útil desarrollar un plan de seguridad por adelantado?"
• "¿Dónde podrías guardar el plan de seguridad y recordarlo cuando lo necesites?"
• "¿Hay alguien a quien podrías darle una copia del plan de seguridad? (¿consejero?
¿amigo?)"
• "¿Has aprendido algo nuevo de ti mismo al completarlo?"
Puntos esenciales sobre las banderas rojas y verdes (Hoja suelta 3)

• "¿Has ignorado alguna vez una bandera roja grave hasta que ya era demasiado tarde?"
• "¿Por qué piensas que la mayoría de las recaídas en el abuso de sustancias ocurre
dentro de un periodo de 90 días de abstinencia?"
• "¿Por qué es esencial obtener ayuda de otros si entras en una espiral descendente?"
• "¿Eres capaz de ver las banderas rojas como signos de peligro?"
Sugerencias
+ Considere dedicarle dos sesiones a este material. Una forma sería discutir las Hojas
sueltas 1 y 3 en una sesión, y hacer la Hoja suelta 2 en la siguiente sesión.
± Anime a los pacientes a que inviten a la sesión a su parejas sentimental si es segura.
Pueden ayudar a observar las banderas rojas de los pacientes y a implementar el plan de
seguridad. En el tema Hacer que otros te ayuden a recuperarte encontrará las pautas sobre cómo
llevar a cabo este tipo de sesión conjunta (sin convertirla en una sesión de terapia familiar,
guiando a las parejas sentimentales para que apoyen al paciente sin darle autoridad, etc.). Cuando
las parejas de los pacientes no puedan ir a la sesión, se les puede entregar una copia del plan de
seguridad.
Casos difíciles
"Cuando me corté en el brazo, no me di cuenta de lo que estaba ocurriendo hasta después

de que había ocurrido".
"Se me encienden muchas banderas rojas ahora. Es deprimente. Debería darme por
vencido".
"No me gusta completar formularios".
"Puedo redactar un plan de seguridad, pero no puedo comprometerme a seguirlo.
Necesito saber que puedo matarme si quiero".
"¿No es esta lista de banderas rojas/verdes una forma de pensar en todo o nada? Pensaba
que usted había dicho que deberíamos encontrar un término medio".
Cita literaria
Los capítulos de mi vida
Capítulo 1:
Iba caminando por la acera y me caí en un hoyo
profundo. No podía salir y no podía entender por qué. No
fue culpa mía. Tardé mucho en salir.
Capítulo 2:
Iba caminando por la acera y me volví a caer en el
mismo hoyo. No podía entenderlo. No fue culpa mía.
Tuve que esforzarme mucho para salir.
Capítulo 3:
Iba caminando por la acera y me volví a caer en el
mismo hoyo. Esta vez entendí por qué y era culpa mía.
Esta vez fue más fácil salir.
Capítulo 4:
Iba caminando por la acera y vi el mismo gran hoyo. Lo
esquivé y no caí en él.
Capítulo 5:
Cambié de acera.
— Portia Nelson
del siglo XX)
205
HOJA SUELTA 1 Banderas rojas y verdes
Señales de Peligro contra Seguridad

¡Escucha los mensajes que tu comportamiento te envía!
* ¿Cuáles son tus banderas rojas y verdes? Marca una de las respuestas a continuación:
Banderas rojas Banderas verdes

Peligro Seguridad
Aislamiento Pasar tiempo con personas solidarias
No cuidarme el cuerpo (comida, sueño) Cuidarme el cuerpo
Peleas con personas Capacidad de llevarme bien con la gente
Demasiado tiempo libre Un horario estructurado
Comportamiento destructivo Comportamiento controlado
Sentirme atrapado Sentir que avanzo
Mentira Honestidad
Manifestar sentimientos negativos Verbalizar sentimientos negativos
Asistir a todo el tratamiento con
Cancelar las sesiones de tratamiento
regularidad
Dejar de tomar los medicamentos como indica la Tomar los medicamentos como indica la
receta (o poco o demasiado) receta
Pasividad ("/, Para qué molestarme?") Hacer frente activamente
Cinismo/negativismo Realismo/positivismo
No oponerme a los síntomas del TEPT (p. ej., Oponerme a los síntomas del TEPT (p. ej.,
disociación, autolesionarse) estabilización, reflexionar, etc.)
Aprender métodos nuevos de hacerle
No aprender métodos nuevos de hacerle frente
frente
Enfermarme físicamente Permanecer saludable físicamente
Creer que el tratamiento es innecesario Creer que el tratamiento es necesario
Pasar tiempo con personas que usan Pasar tiempo con personas "limpias"
No poder escuchar comentarios Escuchar los comentarios
Demasiada responsabilidad Responsabilidad apropiada
Pensar que las personas están tratando de hacerme
Sentirme bien con la gente
parecer y sentir mal
Dejar de importarme; dejar de intentarlo Cuidarme e intentarlo
Euforia arrogante Preocupación realista
Ausentarme del trabajo o de la escuela Asistir al trabajo o a la escuela
¿Cuáles son tus banderas rojas adicionales? ¿Cuáles son tus banderas verdes adicionales?
compradores de este Obro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).
206
Crea un plan de seguridad

* Completa el plan de seguridad usando los ejemplos a continuación:
Poco peligro (comienzas a mostrar angustia) Lo que haré para permanecer seguro
• Comer mal • Aumentar las visitas a AA hasta

• Faltar a algunas sesiones de tres veces por semana
tratamiento • Decirle al terapeuta lo que
• Ponerme cínico y negativo siento
• Llamar a mi amigo Pat y hablar
con él
Banderas rojas Plan de Seguridad

Poco peligro Lo que haré para permanecer seguro
(Comienzo a mostrar angustia)
Peligro moderado Lo que haré para permanecer seguro

(Se pone serio — ten cuidado)
Peligro grave Lo que haré para permanecer seguro

(¡Emergencia!)
207
Puntos clave de las banderas rojas y verdes

ab. Las banderas rojas son mensajes de peligro. Así como la fiebre es una señal de que
debes descansar, las banderas rojas son señales de que sientes angustia emocional. Con el
TEPT y el abuso de sustancias, la tendencia es a expulsarlas de la mente de una manera
inconsciente, y a no ver los signos cuando ocurren. Pero es imprescindible detectar las
banderas rojas y entender que están ahí por alguna razón; no son signos de debilidad ni de
fracaso, sino mensajes para que te prestes atención.
Recuerda "la acumulación" A algunas personas les ayuda pensar en la "acumulación de
bebida". Podrías pensar en "acumulación de peligro". La lista de banderas rojas en las
hojas sueltas 1 y 2 puede ser una señal de que estás a punto de actuar destructivamente.
Se te presenta la oportunidad de parar a tiempo antes de caer por la pendiente si eres
capaz de ver los avisos de emergencia y tratas de hacerles frente de una manera activa.
Así, los momentos peligrosos, tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias, no son
del tipo "o todo o nada", sino más bien acumulaciones graduales que te dan tiempo para
salvarte.
aa La ayuda de los demás es esencial cuando el peligro aumenta. Cuando las banderas
rojas aumentan, la necesidad de pedir ayuda a personas seguras aumenta también. Uno de
los aspectos más difíciles del TEPT y el abuso de sustancias es el aislamiento. Conforme
los síntomas aumentan, la tendencia es a esconderse. Por eso hay que planificar por
adelantado a quién llamar y cómo preparar a esa persona para que te ayude durante los
momentos de peligro. Practiquen lo que ustedes se dirían uno a otro.
Escucha los "susurros" antes de que se conviertan en "gritos". Un plan de seguridad
identifica los avisos de emergencia y las formas de reaccionar a ellos. El plan de
seguridad en la Hoja suelta 2 tiene tres niveles a fin de que puedas detectar las señales de
poco peligro (nivel 1) antes de que se conviertan en una emergencia (nivel 3). Cuanto
antes tomes medidas en el proceso, mejor.
Conforme aumenta el peligro, también se agudiza la tendencia a actuar en lugar de
hablar. Ten en cuenta que muchas de las señales de peligro son comportamientos.
Cuando la angustia aumenta, es esencial que sigas hablando de tus sentimientos; porque
si no, se manifestará en tu comportamiento. Piensa en un niño pequeño que se siente
dolido y comienza a darle trompadas a una pared. Cuando el niño no puede expresar los
sentimientos directamente, estos se manifiestan en sus acciones.
La mayoría de las recaídas de abuso de sustancias ocurren en el plazo de 90 días de
abstinencia. La investigación muestra que los primeros 90 días son un periodo
vulnerable, en el abuso de diversas sustancias (heroína, fumar, alcohol). Por eso, conocer
las señales de peligro es especialmente importante para una recuperación temprana.
Detecta las espirales. En la recuperación, hay un proceso de "espiral" o "escalada" que
puede ocurrir en direcciones positivas y negativas. Una espiral descendente ocurre
cuando los síntomas comienzan a adquirir velocidad y a ir de mal en peor, a menudo con
mucha rapidez. Una espiral ascendente ocurre cuando tus esfuerzos de recuperación son
tan persistentes que las cosas comienzan a ir bien. Por ejemplo, obtienes un trabajo y, por
consiguiente, puedes conseguir un apartamento en un área más segura donde puedes
hacerte amigo de personas más saludables, etcétera..
Agradecimientos: El concepto de signos de aviso de recaída está descrito con detalle en Marlatt y Gordon (1985). El
término "bandera roja" es de Trotter (1992). El plan de seguridad (Hoja suelta 2) proviene de un formulario usado en el
McLean Hospital Women's Day Treatment Program, de autor desconocido. Pídele a tu terapeuta que te oriente si
quisieras localizar cualquiera de estas fuentes.
208
Banderas rojas y verdes

¡Comprométete a una acción que te haga avanzar en la vida!
ea. Opción 1: Dale una copia de tu plan de seguridad a gente de confianza (p. ej., familiares
seguros, amigos, terapeuta, patrocinador) y pídeles que hagan comentarios.
14
- Opción 2: Escribe un relato personal de valentía: "Cómo me enfrenté a una bandera roja y
triunfé".
z*, Opción 3: Escribe una guía sobre "cómo ayudarme" que puedas darle a la gente de tu
entorno. Describe las señales de peligro y lo que la gente puede hacer para ayudarte cuando te
vean decaer.
14, Opción 4: Redacta lo que puedes decirte a ti mismo cuando (a) corres poco peligro y (b)
corres un peligro grave.
/-*, Opción 5: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado
a este tema.)
Situación Alguien me corta el paso Alguien me corta el paso

cuando voy manejando. cuando voy manejando.
Cómo le haces frente Enojado, manejé pegado a Necesito ver las señales de
él durante las 3 millas peligro antes. Cuando me
siguientes. Me parece que siento tan estresado, sé
no puedo soportar el que lo que sigue es usar.
estrés. No hago más que Necesito distanciarme del
pensar en usar. mundo: voy a ir a una
• reunión, y a tomarme un día
de descanso del trabajo
para mi "salud mental".
Consecuencia Nada mejora; estoy Estoy bien y siento que

deslizándome. puedo controlar más la
situación.

209
1
.1■11.~111■1111M11•111■14
Interpersonal
La honestidad
RESUMEN
Se anima a los pacientes a que investiguen el papel de la honestidad en la recuperación y a que

dramaticen situaciones específicas. Los asuntos pertinentes a este tema incluyen: ¿Cuál es el
precio de la deshonestidad? ¿Cuándo es seguro ser honesto? ¿Qué ocurre si la otra persona no
acepta la honestidad?
ORIENTACIÓN
"No le he dicho a mi doctor que soy alcohólico. No quiero que me quite mis bencedrinas".
"Mi trauma no puede ser tan malo como yo lo percibo; debo estar inventándomelo".
• "El Programa de Asistencia Social quiere que usted escriba una carta explicando mi
progreso. ¿Podría usted omitir la recaída que tuve el mes pasado?"
"Si le cuento el abuso a mi jómilia, seré la oveja negra".
"No quiero salir con ese tipo, pero no puedo decir que no".
La honestidad, con uno mismo y con los demás, es un principio central en la recuperación, tanto
en el TEPT como en el abuso de sustancias. Los secretos, las mentiras, la negación y la evasión
son característicos de ambos trastornos. En el TEPT (en particular, en el abuso crónico temprano)
los pacientes quizá hayan sido castigados o ignorados cuando se expresaban públicamente y por
eso aprendieron a ocultar la verdad. Un paciente, por ejemplo, era golpeado con fuerza si
criticaba a su padre. Al principio del tratamiento, ni siquiera albergaba pensamientos críticos
sobre los demás. Los pacientes con trauma por un solo incidente también pueden tener
dificultades al enfrentar el impacto de éste, tratando de convencerse de que están bien cuando no
lo están. En el abuso de sustancias, la tendencia a la negación, tanto intrasíquica como
interpersonal, es bien conocida. La vergüenza que produce el uso puede que haga que la gente
mienta sobre ello, aun cuando la familia o los cuidadores sean solidarios.
210
u- La discusión del concepto de honestidad (cómo el TEPT y el abuso de sustancias pueden

conducir a la deshonestidad; el costo emocional de la deshonestidad; y la idea de
honestidad consigo mismo y con los demás).
la, El aprendizaje de estrategias específicas para expresar la honestidad.
le- La dramatización de situaciones relacionadas con ser honesto, y aprender a hacer frente a
las reacciones negativas de los demás.
14- La identificación de situaciones en las que la honestidad podría ser arriesgada; por
ejemplo, en una situación de violencia doméstica, la honestidad puede resultar en daño
físico.
A modo de compromiso, se sugiere la estrategia de "hacer un experimento": el paciente

predice qué ocurrirá al ser honesto en una situación particular, y luego ve en qué medida la
predicción fue acertada. El aprendizaje sistemático de tales experimentos puede ser de ayuda, y
los pacientes se sorprenden a menudo con los resultados. Si se desea, la Hoja de acercamiento y
la Hoja suelta 2 del tema Pedir ayuda pueden ayudar a estructurar este ejercicio.

Como a los pacientes puede resultarles muy dificil ser honestos, es más útil respetar sus defensas
y hallar áreas donde sean capaces de hacer algún progreso, que tratar de convencer a los
pacientes de los objetivos a los que se resisten. Por eso, si un paciente no puede ser honesto en
una situación particular (p. ej., es incapaz de romper con su pareja), empiece por objetivos más
simples y fáciles de realizar.
♦ Opcional: El terapeuta puede leer el libro de bolsillo People of the Lie, de M. Scott Peck
(1997), que trata de la veracidad, la enfermedad mental y la psicoterapia.

2. Cita literaria (breve). Ver página 204. Asocie la cita a la sesión. Por ejemplo: "Hoy nos
vamos a centrar en la honestidad. Como la cita sugiere, puedes hallar las palabras para romper el
silencio".
a. Pídales a los pacientes que examinen la hoja suelta, Honestidad.
específicos de su vida. Ver las sugerencias en "Contenido de la sesión" (más adelante)
y el Capítulo 2.
Objetivos
1 q Investigue el papel de la honestidad en la recuperación.
q Practique la honestidad de una manera activa.
La honestidad 213

* Dramatizaciones. Pídale al paciente que identifique una situación específica actual en la
cual mostrar mayor honestidad le ayudaría. Luego pídale que practique cómo ser honesto en voz
alta. Guíe al paciente con preguntas como: "¿Qué temes que ocurrirá si eres honesto en esa
situación?"; "¿Cómo crees que responderá la otra persona a tu honestidad?"; "¿Cómo puedes
hacerle frente si la otra persona no responde bien?"; "¿Podrás ser honesto (como lo has ensayado)
en una situación de la vida real? ¿Por qué sí o por qué no?"
* Haga una demostración. Presente situaciones hipotéticas y pregunte cómo podrían
resolverse. Por ejemplo, pregunte: "La próxima vez que tengas tendencias suicidas, ¿serías capaz
de decírselo a alguien?"; "La próxima vez que tengas ganas de usar una sustancia, ¿a quién se lo
dirías?"; "Si quisieras que tu pareja tuviera relaciones sexuales seguras, ¿cómo se lo dirías?"
* Debate
• "Piensa en un ejemplo reciente en el que fuiste deshonesto. ¿Estabas tratando de
protegerte de algún modo?"
• "La última vez que usaste una sustancia (o tuviste otro comportamiento peligroso),
¿fuiste honesto y se lo contaste a alguien de antemano?"
• "¿Cómo sabes cuándo es seguro ser honesto con alguien?"
• "¿A quién crees que es necesario mentir sobre el abuso de sustancias? ¿Y sobre los
sentimientos negativos?"
• "¿Qué relación guarda la honestidad con el TEPT y el abuso de sustancias?"
• "¿Recuerdas alguna vez en que ser honesto te ayudó?"
Sugerencias
+ Si los pacientes dicen que son "honestos" todo el tiempo, investíguelo. Generalmente
quiere decir que no se dan cuenta de su deshonestidad. Algunas formas de averiguarlo son: "La
última vez que usaste una sustancia, ¿se lo dijiste a alguien de antemano?"; "Te dices a ti mismo
alguna vez que 'no volveré a beber'?
+ Formule la deshonestidad como una forma de "autoprotección". Ayude a los pacientes
a responsabilizarse de su deshonestidad, pero evitando la culpa. Quizá hayan tenido buenas
razones para mentirse a sí mismos o a los demás y, en general, mentir ha sido un intento de
protegerse de algún modo. Por ejemplo, mentir sobre el abuso de sustancias quizá los haya hecho
sentirse menos humillados al hablar con los demás; mentir sobre el TEPT quizá los haya
protegido de más abuso.
+ Enfatice que la honestidad es esencial para la recuperación. Aunque el comportamiento
deshonesto haya sido por motivos comprensibles (ver el punto anterior), es imprescindible
esforzarse en ser honesto. El objetivo es experimentar con más honestidad y evaluar los
resultados.
+ Hágales ver que la honestidad no es una actitud del tipo "todo o nada". Es una
secuencia continuada que va "de más a menos". Puede haber situaciones en las que la honestidad
parcial sea más conveniente (p. ej., rehusar una bebida en una fiesta de la oficina).
+ Cuando ensaye la honestidad, trate de averiguar cómo podría actuar el paciente si la
otra persona no respondiera bien. Uno de los errores más comunes es creer que la honestidad
tiene lugar sólo si la otra persona responde positivamente, lo que provoca un sentimiento de
desolación si la respuesta es negativa. Cuando ensaye la honestidad, haga que el paciente piense
específicamente en cómo hacerle frente, si las cosas no van bien. Puede hacerle frente
internamente (cómo hablarse a sí mismo) o externamente (qué decirle a la otra persona). Insista
en el punto de la hoja suelta donde se especifica que la honestidad tiene valor en si misma.
Casos difíciles
• "Lastimaré a la otra persona si soy honesto".
• "¿Me estás llamando mentiroso?"
• "Nunca miento directamente; simplemente omito información".
• "¿Honesto? ¡Qué tal si le digo a mi jefe que es un hijo de la c a!"
• "No les puedo contar a mis hijos que abuso de sustancias".
• "Soy una persona muy honesta, pero no puedo dejar las sustancias. ¿Cómo me puede
ayudar este tema?"
• "Siempre me enseñaron que si no tengo nada agradable que decir, es mejor que no diga
nada".
• "Puedo ser honesto en la dramatización, pero en la vida real nunca podría serlo".
Cita literaria
"¿Cuáles son las palabras
que aún no tienes?
¿Qué necesitas decir?
.. Hay tantos silencios por romper".

— Audre Lorde
del siglo XX)
215
HOJA SUELTA La honestidad
La honestidad
¿QUÉ HARÍAS TÚ?
* Marca una respuesta para cada pregunta.
1. A tu hija de 10 años no le gusta que bebas. Te pregunta: "¿Bebiste hoy?" (y es cierto). (a)
¿Le dirías la verdad? (b) ¿Le mentirías?
2. Tu terapeuta te dice algo que te irrita. (a) ¿Le dirías la verdad? (b) ¿No le dirías nada?
3. El uso de sustancias provocará tu expulsión del centro de reinserción social. Usas cocaína
una noche. Al día siguiente en el registro diario: (a) ¿Dirías la verdad? (b) ¿Mentirías?
¿Cuántas respuestas "a" tienes? ¿Cuántas respuestas "b" tienes?
ACERCA DE LA HONESTIDAD
¿Por qué es importante la honestidad?
Promueve la recuperación.
▪ Te ayuda a respetarte.
• Mejora las relaciones.
Otras razones:
¿Cuál es el precio de la deshonestidad?
• Te mantiene escondida y sola; las personas no saben qué te pasa realmente.

• Te hace sentirte avergonzado; es dificil que te respetes a ti mismo cuando mientes.
• Puede lastimar a otras personas; pueden sentirse traicionadas al enterarse.
• Otros:
Tanto en el TEPT como en el ahuso de sustancias, ser honesto puede ser muy difícil. La
deshonestidad es generalmente un intento de protegerse.
Las personas que abusan de sustancias a veces mienten para sentirse mejor consigo mismas.
La deshonestidad con los demás: Minimizar el uso de drogas; falsear los análisis de orina.
La deshonestidad contigo mismo: Negar que tienes un problema con sustancias; decirte a ti
mismo: "Sólo puedo tomar un trago".
Las personas con TEPT puede que mientan para evitar el dolor.
La deshonestidad con los demás: Fingir que te sientes bien cuando no es cierto; ocultar secretos
familiares sobre el abuso.
La deshonestidad contigo mismo: No enfrentarte a lo que sucedió porque es demasiado
doloroso; continuar en una relación abusiva en vez de dejarla.
La base de toda honestidad reside en ser honesto contigo mismo. La honestidad con los demás
requiere honestidad contigo mismo: "ser dueño de" tus propias necesidades y reconocer tus
sentimientos.
Hay dos formas de ser deshonesto:
♦ La mentira activa: Dices algo que no es cierto. Por ejemplo, dices que no usaste drogas
cuando sí lo hiciste.
compradores de este libro para b fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).
216
HOJA SUELTA La honestidad
♦ La mentira pasiva: No dices algo que es cierto. Por ejemplo, estás enojado con un amigo,
pero no se lo dices.
Hay veces en las que está bien no ser honesto:
Cuando ser honesto no es seguro (p. ej., tu pareja te golpeará).

Cuando ya lo has intentado y te has dado cuenta de que la persona no podía "escucharte"
(p. ej., contarle a tu madre tu trauma).
Cuando la honestidad completa no es necesaria (p. ej., Al comienzo de una relación quizá
no quieras revelar tu trauma y tu abuso de sustancias en el pasado).
La honestidad y las relaciones. La honestidad en una relación es como el agua y el sol para
una planta: esenciales para su supervivencia. Cuando las personas no expresan lo que realmente
piensan y sienten, con el tiempo la relación se extingue. También, si evitas la honestidad, quizá
acabes por tener un ataque de ira o por manifestar tus sentimientos a través de acciones (p. ej.,
c c "c7."7[17L"--y
/0›,~»bc-~mw
k\onesti3AIZI contigo mismo y con los demás es esencial para la
recuperación.
Expresa tus puntos de vista con serenidad y amabilidad. Sin desprecio, ni sarcasmo, ni
gritos.
Empieza tus frases con "yo": "Siento," "pienso," "quiero".
141. Sé específico: "Me gustaría que dejaras de hacer comentarios racistas," o "Me gustaría
que dejaras de ofrecerme drogas".
la. Enfatiza los puntos positivos que podrían ayudar a la persona a escucharte mejor. Por
ejemplo, podrías decir que crees que la honestidad mejorará la relación.
Si la reacción es mala, haz lo que sea para protegerte. Mantén tu posición, abandona la
situación o decide que la otra persona no te puede escuchar ahora mismo. Pero no te
culpes a ti mismo. Intentaste algo importante y mereces darte crédito por ello.
Un punto crucial: La honestidad vale la pena aunque los demás no respondan bien. La
honestidad es una experiencia emocional liberadora que es independiente de la reacción
de los demás. Aunque es bonito cuando los demás aceptan tu honestidad, simplemente
por ser honesto estás siendo sincero contigo mismo, al tratar de ayudarlos a conocerte de
forma genuina, y "admitir" tu parte en la relación. Éstos son valores que van más allá de
lo que se obtiene a cambio. Los doce pasos de Alcohólicos Anónimos, así como las
religiones y sistemas éticos de todo el mundo valoran la honestidad; es una medida muy
sabia.
* Enumera en el reverso de esta página algunas situaciones reales en las que quieres ser
más honesto. Los ejemplos podrían incluir decirle a tu terapeuta cómo te sientes en realidad;
decirte a ti mismo que no es sano que consumas drogas; decirle a alguien que te sientes enojado.
217
1
La honestidad

+ Opción 1: ¡Pruébalo y observa lo que pasa! Identifica una situación en la que quieras ser
más honesto. Compara lo que esperabas (antes) con lo que realmente ocurrió (después).
♦ Opción 2: Haz una lista de las cosas que nunca le has dicho a nadie, pero de las que te
gustaría poder hablar. (Advertencia: Esto puede ser dificil. No lo hagas si te perturba
demasiado).
♦ Opción 3: Escribe un ensayo sobre "la honestidad conmigo mismo; la honestidad con los
demás" (o algún otro asunto relacionado con la honestidad).
♦ Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado
a este tema).
Situación Mi hija de 10 años me Mi hija de 10 años me

preguntó si bebí ayer. preguntó si bebí ayer.
Cómo le haces frente Ella se altera mucho Aunque es doloroso para los
cuando se entera de que he dos, necesito decirle la
estado bebiendo. No le verdad. Tal vez sus
puedo hacer esto a ella: respuestas me ayudarán a
no puedo soportar alejarme del alcohol la
decepcionarla otra vez. Me próxima vez. No importa lo
siento un fracasado. Le que yo haya hecho: mentirle
dije que no bebí. sólo nos perjudicará a los
dos. Necesito explicarle
que el alcohol es un
problema serio para mí y
que haré todo lo posible
para resolverlo.
Consecuencia Me sentí sucio y mezquino: Me sentí mal por haberla

no quiero tener que decepcionado pero sé que
mentirle a mi hija. hice lo correcto. Me
considero una persona más
íntegra.

218
COGNITIVO
PENSAR EN LA RECUPERACIÓN
eb•
RESUMEN
Los pensamientos asociados con el TEPT y el abuso de sustancias se contrastan con un tipo de
estrategia más saludable para "pensar en la recuperación". Se ayuda a los pacientes a cambiar sus
ideas por medio de estrategias de replanteamiento como, por ejemplo: "Enumera las opciones",
"Crea una historia nueva", "Toma una decisión" e "Imagina". El poder del replanteamiento se
demuestra por medio de ejercicios de verbalización y replanteamiento.
ORIENTACIÓN
Las razones por las cuales un paciente usa drogas o lleva a cabo otros comportamientos
arriesgados pueden tener significados diversos, complicados y que se remontan al pasado. Al
investigar tales significados, el terapeuta tiene más posibilidades de llegar a las raíces más
profundas de los problemas del paciente. El uso de sustancias puede provocar significados
particulares en personas con TEPT, entre los que se incluyen:
Un grito de auxilio. "Le muestra a la gente hasta qué punto siento que he perdido el
control".
Una manera de acceder al mundo interior propio (sentimientos, pensamientos,
recuerdos). "Sé que hay muchos aspectos dentro de mí que necesito confrontar, y no lo
puedo hacer sin estar drogada".
Una forma de apagar el mundo interior propio. "La adicción a las drogas es mi manera
de ocuparme de la basura y de intentar desconectar de todo".
as. Una forma de vengarse de alguien que lo ha maltratado. Por medio del consumo de
sustancias, un paciente quizá esté expresando con su comportamiento: "Ya no me puedes
lastimar más", o "Ahora tengo el control de mi cuerpo".
Una parte prominente de una vida familiar caótica. Los pacientes a menudo informan
que el trauma y el abuso de sustancias han existido en su familia desde que tienen
memoria. "El trauma que experimenté fue en parte debido al alcoholismo de mi madre.
Cuando mi madre bebía demasiado, mi padre la forzaba a tener relaciones sexuales con
él. Eso fue muy traumático para mí cuando era niña".
Un suicidio lento. "Consumo drogas porque, de todos modos, lo que quiero es morirme".
Una forma de automaltratarse. "Consumo drogas porque no me importa y porque me
odio a mí mismo".
219
Un intento genuino de autoprotección (p.ej., una forma de impedir autolesiones peores).

"Cuando mis sentimientos son demasiado abrumadores, me parece que mis únicas
opciones son lastimarme o beber".
Un método por medio del cual el maltratador prepara la situación para abusar. "Mi tío
empezó a maltratarme cuando yo teníall años. Además, tuvo el descaro de tratar de
sobornarme con una bolsa de hierba".
La terapia cognitiva ofrece estrategias para ayudar a los pacientes a investigar y cambiar sus
sistemas de significado. En el tema del hoy se ofrece una perspectiva general de la terapia
cognitiva, con énfasis en dos estrategias principales: (1) identificar los significados que los
pacientes producen (en particular aquellos asociados con el TEPT y el abuso de sustancias); y (2)
ayudar a los pacientes a cambiar los pensamientos que hacen daño por pensamientos curativos
(pensar en la recuperación). Al dirigir la sesión, puede ser útil que tenga en mente varios puntos:
Las personas con TEPT y abuso de sustancias tienden a culpabilizarse con facilidad
cuando discuten pensamientos "negativos". Podrían decir: "Mis pensamientos son
malos también", "Yo tengo la culpa de no sentirme mejor", "Soy estúpido" o "Mis
problemas están sólo en mi cabeza". El terapeuta puede evitar esto adoptando una postura
empática y colaborativa, mientras investiga de forma realista el efecto que los sistemas de
significado tienen en las vidas de los pacientes. Puede ser útil señalar que todo el mundo
tiene pensamientos de inadaptación en algún momento y que todo el mundo puede
aprender a modificarlos.
Identificar y cambiar los pensamientos propios son aptitudes difíciles de adquirir.
Muchas personas consideran que los pensamientos y los sentimientos son los mismos
fenómenos; no son conscientes de sus pensamientos; o no tienen etiquetas para sus
pensamientos, acciones y sentimientos. Y cambiar la forma de pensar requiere mucho
esfuerzo.
Use términos simples. La terapia cognitiva se puede considerar una forma de
"replanteamiento", "creación de significado," o "autoreflexión". Estos términos suenan
menos abstractos que los debates sobre "la cognición".
14. Abundan las concepciones erróneas sobre la terapia cognitiva (Clark, 1995; Gluhoski,
1994). Estas incluyen "La terapia cognitiva es árida y técnica, con un montón de
formularios que hay que completar", "La terapia cognitiva consiste en cambiar los
pensamientos negativos por otros positivos", "La terapia cognitiva es superficial; sólo
tiene en cuenta los pensamientos, pero son los sentimientos los que realmente cuentan",
"La terapia cognitiva es fácil: sólo tienes que redirigir tus pensamientos", "La terapia
cognitiva hace que los pacientes se sientan mal por tener pensamientos 'equivocados — , y
"La terapia cognitiva consiste en decirle a las personas lo que tienen que creer". De
hecho, cuando se hace bien, la terapia cognitiva es un proceso de investigación emocional
profundo, con un poder tremendo para generar cambio duradero. Cuando se hace mal, los
pacientes se pueden sentir disminuidos, controlados o incomprendidos.
Los pacientes a menudo agradecen encarecidamente el énfasis que se les da a sus
pensamientos. Les ayuda a entender su experiencia y a acceder a su inundo interior.

ra Ser demasiado académico o técnico (p. ej., insistir en la distinción entre pensamientos y
sentimientos, en vez de presentar una experiencia global del potencial del
replanteamiento). Esto ocurre a menudo si el terapeuta no está muy familiarizado con el
replanteamiento. Si usted no se siente preparado para aplicar el replanteamiento, es
esencial que relea algunos manuales de tratamiento que incluyen terapia cognitiva como,
por ejemplo, Cognitive Therapy of Substance Abuse (Beck y otros, 1993) o Cognitive
Therapy of Depression (Beck y otros, 1979).
No ofrecer suficiente orientación a los pacientes. Algunos terapeutas les piden a los
pacientes que se replanteen una creencia sin proveerles del necesario interrogatorio
socrático. Por ejemplo, podrían decir: "¿Cómo podrías pensar sobre esto de otra manera?"
o "Trata de pensar sobre esto con una nueva perspectiva". Pero los pacientes no pueden
limitarse a generar una comprensión nueva del mundo; ésta tiene que tomar forma por
medio de una serie de preguntas cuidadosas y específicas. Al probar este tratamiento, los
temas cognitivos fueron los más difíciles de llevar a cabo por los terapeutas; muchos
simplemente no supieron cómo ayudar a los pacientes a redirigir su pensamiento. Aunque
está más allá del alcance de este libro enseñar terapia cognitiva, es imprescindible
aprender técnicas cognitivas antes de pedirles a los pacientes que las apliquen. Otras
versiones de este problema incluyen decirles a los pacientes lo que tienen que creer
("Deja de decir que eres una mala persona. Eres una buena persona.") y no saber qué
hacer cuando un paciente dice que el replanteamiento no le funciona.
Permitir que el replanteamiento sea un ejercicio superficial en vez de uno
profundamente emocional. Para hacerlo emocional, (1) la situación debe ser "fuerte" (p.
ej., el paciente siente un afecto muy negativo hacia ella); (2) el replanteamiento tiene que
aplicarse a las suposiciones básicas del paciente; y (3) el replanteamiento tiene que
proveer una nueva comprensión realista (p. ej., no pensamientos simplistas o irreales).
Por ejemplo, un paciente dice que nunca ha tenido amigos y cree que nunca los tendrá. El
terapeuta le dice: "Ve a una reunión de Alcohólicos Anónimos, y ahí conocerás a gente",
ignorando la posibilidad de que el paciente pueda tener deficiencias graves para la
comunicación social que necesiten un tratamiento serio antes de que realmente pueda
cultivar amistades.
Agradecimientos
Muchos autores han trabajado el tema de la reestructuración cognitiva, pero el material principal
se deriva sobre todo del trabajo de Aaron T. Beck y Albert Ellis (Ellis, Mclnerney, DiGiuseppe y
Yeager,•1988). La sección sobre el abuso de sustancias en la Hoja suelta 1, ¡Fíjate en lo que te
dices a ti mismo!, está basada en parte en Beck y otros (1993) y DuWors (1992). La idea de
enumerar los métodos de replanteamiento en la Hoja suelta 2, Estrategias de replanteamiento, se
basa en 10 Formas de desenredar tu pensamiento, de Burns (1990), y la hoja suelta contiene dos
métodos extraídos directamente de esa fuente ("Piensa en las consecuencias" y "Examina la
evidencia"). Algunas partes de esta sección de Orientación fueron escritas por Bruce Liese, PhD.

2. Cita literaria (breve). Ver página 214. Asocie la cita con la sesión. Quizá quiera
preguntar si alguien sabe la historia de El pequeño motor que pudo (The Little Engine That
Could) y quiere contarla brevemente. Es decir, había un tren que trataba de subir una colina
empinada y tenía miedo de no poder hacerlo, pero su pequeño motor no dejaba de decirle: "creo
que puedo, creo que puedo", y el tren consiguió llegar a la cumbre. O usted podría decir: "Tu
forma de pensar determina tu forma de sentir. En la cita, el motor está usando una manera de
pensar solidaria".
a. Pídales a los pacientes que miren las hojas sueltas, las cuales pueden ser usadas por
separado o juntas. Considere cubrirlas en varias sesiones, si tiene tiempo. En
"Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 encontrará sugerencias.
Hoja suelta 1: ¡Fíjate en lo que te dices a ti mismo!
Hoja suelta 2: Estrategias de replanteamiento
Hoja suelta 3: Sobre el replanteamiento
específicos de su entorno. Vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el
Capítulo 2 para sugerencias.
Hoja suelta 1: iFíjate en lo que te dices a ti mismo!

Objetivo
q Dirija a los pacientes para que sean más conscientes de los pensamientos asociados con el
TEPT, el abuso de sustancias y la recuperación.

* Autoexploración. Pídales a los pacientes que señalen los pensamientos de la hoja suelta
que son más recurrentes para ellas.
* Lleve a cabo un ejercicio de verbalización. Pídale a un paciente que recuerde un
incidente específico reciente de abuso de sustancias u otro comportamiento arriesgado. Pídale a la
persona que "reproduzca la escena corno si fuera una película, relatando con detalle lo que
pensaba antes, durante y después".
• Debate
• "¿Cuál es la diferencia entre el lado izquierdo y el lado derecho de esta hoja suelta?"
• "¿Qué pensamientos descubres en ti mismo?"
• "¿Qué pensamientos te gustaría cambiar más?"
• "¿Entiendes por qué es importante que prestes atención a lo que estás pensando?"
• "¿Le añadirías algún otro pensamiento a cualquiera de las dos columnas?"
• "¿Como sería tu vida si pudieras pensar como el lado derecho de la página? ¿Cómo te
relacionarías de otra forma con los demás? ¿Cómo te sentirías diferente?"
Sugerencia
♦ Fíjese en el registro completo de pensamientos. Es probable que los pacientes tengan
una mezcla de pensamientos de inadaptación (el lado izquierdo de la página en esta hoja suelta).y
pensamientos saludables (el lado derecha de la página). Como siempre, es útil enfatizar los
aspectos saludables de los pacientes, además de centrarse en la patología.
Hoja suelta 2: Estrategias de replanteamiento =-

1--
£—
1--
Obje tivo
q Ayude a los pacientes a descubrir el potencial del replanteamiento llevando a cabo un
ejercicio de verbalización que use las estrategias de replanteamiento.

* Haga una demostración de replanteamiento. En el espíritu de "demostrar es mejor que
decir", ésta es una de las mejores formas de ayudar a los pacientes a experimentar el modelo de
replanteamiento. Pídale a un paciente que identifique una situación arriesgada reciente asociada
con el abuso de sustancias y/o el TEPT, y luego trabaje con ese ejemplo usando la Hoja de
seguridad. Explique en voz alta qué estrategias de replanteamiento está usando para ayudar a los
pacientes a entender el proceso claramente.
* Autoexploración. Pídales a los pacientes que señalen las estrategias de replanteamiento
que más les atraen.
* Ilustre cada método de replanteamiento. Quizá usted quiera repasar cada estrategia de
replanteamiento, permitiendo a los pacientes que describan cómo aplicarían esa estrategia
específica a sus vidas, y contestando a las preguntas sobre cada método.
* Debate
— • "¿Qué estrategias de replanteamiento crees que te podrían ayudar?"
- • "¿Hay alguna estrategia que ya hayas usado que no esté en la lista?"
• "¿Cómo puedes realmente acordarte de "parar, mirar y escuchar": es decir, interrumpir
una conversación negativa contigo mismo y aplicar alguna de estas estrategias?"
— • "¿Piensas que las estrategias pueden funcionarte? En caso de que no, ¿por qué no?"
• "¿Piensas alguna vez que tus pensamientos son 'equivocados' o 'malos'? ¿Si es así,
cómo podrías replanteártelos?"
Sugerencias
+ Piense en la posibilidad de leer más sobre este tema. Si le interesa leer más sobre
estrategias de replanteamiento, puede usar también la lista en The Feeling Good Handbook
(Burns, 1990, pp. 118-119), que incluye métodos como "Definición de los términos", "Análisis
de los costos y beneficios", "Pensar en las áreas poco definnidas" y "El método del doble
estándar".
+ Solicite comentarios sobre el resultado del ejercicio. Si dirige un ejercicio de
replanteamiento, asegúrese de obtener las reacciones de los pacientes acerca de los resultados; si
no fue útil, procéselo y/o vuelva a probarlo.
Hoja suelta 3: Sobre el replanteamiento
Objetivo
q Profundice en la comprensión que los pacientes tienen del replanteamiento.

* Revise los puntos fundamentales. Pídales a los pacientes que resuman los puntos
principales de la hoja suelta, y que luego usen esos puntos de partida para desarrollar esa
capacidad. Por ejemplo: "¿Cuáles son algunas de las ideas principales en la hoja suelta? ¿Son
algunas de estas ideas pertinentes para ti?"
* Debute
• "¿Por qué te parece que los "pensamientos fuertes" son importantes para que el
• "¿Cuál es la diferencia entre el pensamiento positivo y el pensamiento realista?"
• "Si pruebas el replanteamiento y no te funciona, ¿qué podrias)-lacer de otra manera`'
Sugerencias
+ Aliente a los pacientes a aprender más sobre la terapia cognitiva. Por ejemplo, se
incluyen algunos recursos al final de la hoja suelta.
+ Ayude a los pacientes a encontrar soluciones cuando el replanteamiento no funcione.
Uno de los problemas más comunes que tienen los pacientes es que no pueden hacer un
replanteamiento cuando se encuentran bajo mucho estrés. Es crucial ayudar a los pacientes
durante la sesión, usando ejemplos específicos e investigando métodos (como los de la hoja
suelta) para aumentar su impacto.
Casos difíciles
"He intentado pensar positivamente antes, y no me funciona".
"Yo 'pienso' que mi trauma fue lamentable. ¿Me está diciendo que no debería
considerarlo de ese modo?"
"Intenté el replanteamiento de la Hoja de seguridad, pero no me sentí mejor después de
hacerlo".
"¿Usted también pone en práctica el replanteamiento?"
"Cuando llevamos a cabo el replanteamiento en la sesión me parece bien, pero no puedo
hacerlo solo".
"¿Debo memorizar esa larga lista de estrategias de replanteamiento?"
Cita literaria
"Creo que puedo,
creo que puedo,
creo que puedo".

—Watty Piper
(autor del siglo XX
del libro infantil
El pequeño motor que pudo)
HOJA SUELTA 1 Pensar en la recuperación
iFíjate en lo que te dices a ti mismo!

El pensamiento recuperativo significa hablarte a ti mismo con respeto y apoyo.
LOS PENSAMIENTOS DEL ABUSO DE SUSTANCIAS

Compare los pensamientos asociados con el uso de sustancias (columna izquierda) con los
pensamientos asociados con la recuperación (columna derecha).
Pensamientos del abuso de sustancias versus Pensamientos recuperativos
"Lo necesito ahora" versus "Puedo esperar"

(Quiere satisfacción inmediata) (Autocontrol)
"No me preocupa el futuro" versus "¿Cómo me sentiré más

tarde?"
(Incapaz de planificar)
(Capaz de planificar)
"Las cosas siempre deberían salir bien versus "Algunas veces las cosas
salen mal
(No puede tolerar la frustración)
(Puede tolerar la frustración)
"Puedo hacer lo que quiero" versus "Si uso drogas, lastimaré a

mis hijos"
( Centrado sólo en sí mismo)
(Centrado en sí mismo y en
los demás)
"Necesito que las drogas me versus "Puedo tolerar sentirme

adormezcan el dolor" deprimido
(Puede tolerar estados de
(No puede tolerar estados de ánimo ánimo negativos)
negativos)
"La abstinencia será aburrida" versus "Puedo probar cosas nuevas"

(Miedo al aburrimiento) (Encuentra actividades
excitantes)
"Nunca me voy a recuperar de esto" versus "Tómatelo con calma"

(Reacciona de forma exagerada) (Equilibrado)
"Da igual si uso drogas: mi vida es un versus "Yo importo"

lío" (Le importa)
(No le importa)
226
"Sólo tomaré un trago" versus "Sé que no puedo usar

(Poco realista) drogas"
(Realista)
"No tengo autodisciplina" versus "Puedo aprender a tener

(Estancado) autodisciplina"
(Quiere evolucionar)
PENSAMIENTOS TEPT
* Compare los pensamientos asociados con el TEPT (columna izquierda) con los
pensamientos asociados con la recuperación (columna derecha).
Pensamientos del ahuso de sustancias versus Pensamientos recuperativos

"No valgo nada" versus "Eso lo hice bien"
(Se autolastima) (Fortalece el ego)
"Quiero cortarme el brazo" versus "Quiero solucionar

problema"
(Autodestructivo) (Constructivo)
"No tengo importancia" versus "Necesito ocuparme de mis

(Es descuidado consigo mismo) necesidades"
( Cuida de sí mismo)
"No hay nada que hacer" versus "La vida es lo que hago de
(Prefiere morir) ella
(Prefiere vivir)
"Siempre estaré solo" versus "Puedo relacionarme"

(Se aísla) (Se entrega)
"Soy mi propio abuso" versus "Soy un ser humano"

(Identidad limitada) (Identidad abarcadora)
"Nada cambiará" versus "Puedo evolucionar"

(Rígido) (Flexible)
"Necesito beber" versus "Puedo dedicarme a ello"

(Busca un escape) (Enfrenta los problemas)
"No soy nada versus "Soy una persona decente"

(Se infravalora) (Confia en sí mismo)
227
"Soy malo versus "Soy bueno"

(Se odia a sí mismo) (Se aprecia a sí mismo)
"Lo único que puedo conseguir son versus "Puedo conocer a gente buena
malas relaciones" (Busca personas sanas)
(Se queda con personas arriesgadas)
"No puedo hacerle frente" versus "Puedo intentarlo"

(Se da por vencido) (busca soluciones)
"Sólo hay sufrimiento" versus "La vida es una mezcla"

(Sólo ve el dolor) (Ve el placer y el dolor)
228
Estrategias de replanteamiento
Prueba las siguientes estrategias para cambiar tu pensamiento.
* Ennumera tus opciones *
En cualquier situación, tienes opciones y es importante identificarlas. Por ejemplo, David estaba
viviendo con sus padres y se sentía "patético, un fracasado". En lugar de seguir
menospreciándose, se sentó e hizo una lista de cosas que podría hacer: (1) Ir a un consejero de
trabajo, obtener un trabajo y ganar dinero para mudarme; (2) Ver si puedo vivir con un amigo; (3)
Solicitar un permiso de incapacidad y mudarme; (4) Quedarme con mis padres pero pasar más
tiempo solo. Él comenzó a ver que tenía opciones y que dependía de él decidir entre ellas, en
lugar de sentirse mal por la situación.
* Fíjate en la fuente *
¿Quién está diciéndote algo? ¿Puedes creer a esta persona? ¿Cuáles son los defectos de esa
persona? Esta estrategia es especialmente importante cuando te critican o te dan un consejo con el
que no estás de acuerdo. Por ejemplo, la tía de Judy no hacía más que decirle que era gorda. Judy
se deprimía y comía más, hasta que empezó a ver que "no estaba bien que le hablaran así: que era
un falta de respeto". Ella empezó a ver que su tía era una persona muy infeliz que proyectaba su
dolor a las personas a su alrededor.
* Imagina *
Créate una imagen mental que te ayude a sentirte mejor. Por ejemplo, Allan se imaginaba que su
"corazón estallaba" cuando tenía un ataque de pánico, y esto le ponía más ansioso. Él cambió la
i magen de su corazón a la de una "computadora", integrada y sólida: las computadoras no estallan
y explotan fácilmente. Puedes crear cualquier imagen que quieras, mientras la puedas visualizar:
Imagínate que eres un entrenador que se anima a sí mismo, o un explorador que se embarca en
una búsqueda, o un artista que juega con posibilidades. Tú también puedes usar tu imaginación
para "inventar un mundo posible": imagina cómo quieres que sea el futuro, y luego dirígete hacia
él (como en el entrenamiento deportivo, cuando un atleta imagina un movimiento antes de
hacerlo).
* Elógiate a ti mismo *
Fíjate en lo que hiciste bien. Décadas de investigación demuestran que el método más poderoso
de evolución es la reafirmación positiva. Esto es lo contrario de "autolesionarse" o
"infravalorarse": ninguna de éstas te hace sentirte mejor. Aprovecha cualquier oportunidad para
el elogio, por pequeño que sea. Y sé generoso: no hay exageración posible cuando te lo has
ganado.
* Aprende de la experiencia *
Busca una lección significativa que te pueda ayudar la próxima vez. Por ejemplo, Doug le pidió a
su compañero de cuarto que sacara sus plantas de marihuana de la casa, pero el compañero de
cuarto se negó. La lección que aprendió fue: "Mi compañero de cuarto no me ayuda. Necesito
mudarme o encontrar a uno nuevo que sea menos egoísta y no arruine mi recuperación".
229
* Crea una historia nueva *
Di "lo que sucedió", siendo respetuoso contigo mismo. Por ejemplo, Juana solía pensar en sí
misma como "mercancía defectuosa". Eventualmente ella reescribió la historia: "Ahora pienso en
mí misma como un milagro andante, y siento autoestima cuando me doy cuenta de todo lo que he
avanzado y de que soy realmente un ser humano bueno y decente".
* Piensa en las consecuencias *
Evalúa los pros y los contras a largo plazo. Te apetece meterte cocaína. Te sienta genial durante
15 minutos. ¿Pero a largo plazo? Has malgastado el dinero; tu cuerpo se quedará agotado; Quizá
te odies a ti mismo aún más; Quizá tu familia esté decepcionada.
Examina la evidencia
Como si fueras un científico o un detective, esfuérzate por considerar los hechos objetivamente.
Fíjate en ambos lados, los pros y los contras. Por ejemplo, Jack dijo: "no puedo dejar las drogas".
Para examinar la evidencia, él escribió dos listas, Pros (p. ej., "He estado usando marihuana todos
los días por 3 meses") y Contras (p. ej., "Pude dejarlo durante 6 meses hace 4 años"). Ten en
cuenta que las listas incluyen sólo hechos, no opiniones. Cuando Jack miró las listas, se dio
cuenta de que había tenido algo de éxito en la recuperación en el pasado y se sintió un poco más
motivado para hacer otro intento.
* Examina *
Trata de pensar en tantas interpretaciones de una situación negativa como sea posible. Por
ejemplo, si alguien te corta el paso cuando manejas, tú podrías reaccionar diciendo "¡Qué
estúpido! A nadie le importan los demás". O podrías sacar otras conclusiones: "Tal vez acaba de
enterarse de que su esposa se ha puesto de parto", "Tal vez es un doctor apresurándose al hospital
para una operación quirúrgica". Esta estrategia es especialmente importante en situaciones en las
que tú no sabes la verdad y no puedes enterarte. En esta situación, tú no puedes detener el coche
de la otra persona y preguntarle por qué te cortó el paso. En resumen, si no lo puedes saber con
seguridad, también puedes hacer una interpretación que te haga sentirte mejor.
* ¿Cuál es el verdadero impacto? *
Algunas veces es útil preguntarse: ¿"Cuál el verdadero impacto en mi vida?" Si solicitas un

trabajo y no lo obtienes, quizá te sientas deprimido y te digas a ti mismo: "Soy un incompetente;
yo mismo arruiné la entrevista. Es terrible". Pero si te preguntas a ti mismo: ¿"Cuál es el
verdadero impacto?", quizá podrías pensar "No fue más que una entrevista. Hay muchos trabajos
ahí afuera y puedo seguir solicitando, o tal vez obtener más formación, orientación laboral,
práctica con entrevistas, o puedo leer un libro sobre cómo obtener un puesto. Esto no es el fin de
mundo". De hecho, la mayoría de las situaciones no son un asunto de vida o muerte.
* Toma una decisión *
Si estás estancado, trata de escoger un camino imperfecto (siempre que sea seguro). A veces la
gente se abruma con tantas posibilidades o al intentar encontrar una solución "perfecta" y se
siente paralizada, atrapada, o confundida. Cuando te pase esto, en realidad es mejor seguir
adelante y tomar una decisión provisional, aunque no sea perfecta. Más adelante puedes reevaluar
tu decisión, pero por ahora, "Haz algo, lo que sea" (¡siempre que sea seguro!); es mejor que
sentirse paralizado y sin hacer nada.
230
* Recuerda tiempos mejores *
Pon las cosas en perspectiva fijándote en los buenos ratos. Algunas veces cuando te quedas
atrapado en un sentimiento negativo, parece como si siempre hubiera sido y siempre vaya a ser
así. Trata de recordar tiempos mejores (p. ej., "El mes pasado pude evitar atracarme de comida
durante una semana entera" o "hace tres años pude mantener un trabajo"). Tanto el TEPT como el
abuso de sustancias son trastornos que pueden ser diferentes en momentos diferentes. Stacy
escribió: "Yo solía ser Stacy, llena de vida y vigor, e inteligente. Ahora no me reconozco. ¿Saldré
de esto? Soy una buena persona, y la 'antigua yo' quiere volver. ¿Puede la 'antigua yo' soportar
cómo actúo cuando estoy enferma? Tengo que recordar que no soy la misma, es una
enfermedad".
* Descubre reglas con las que puedas vivir *
Identifica algunos principios que te ayuden a centrarte en la recuperación; por ejemplo:

"cuidarme bien", o "en caso de duda, hacer lo que sea más duro".
231
Sobre el replanteamiento
Todo el mundo está pensando, todo el tiempo, aun cuando no se da cuenta de ello.
Cuando estamos despiertos, estamos todo el tiempo en una "conversación" con nosotros
mismos (a veces llamada "autoconversación"). Varía entre lo trivial ("¿Qué debería
almorzar?") y lo profundo ("¿Por qué debería seguir adelante con mi vida?"). Gran parte
de este pensamiento es automático; simplemente, ocurre. En el replanteamiento, la idea es
darse cuenta de este diálogo interno y escoger un pensamiento que te ayude a sentirte
mejor. Por ejemplo, decirte a ti mismo: "soy un inútil", sería deprimente; decirte: "he
tenido una vida dura pero no es culpa mía", podría hacerte sentir un poco mejor.
Observa cómo la manera de pensar afecta tu vida. Pensar afecta cómo te sientes y
actúas. Por ejemplo, imagínate que estás en casa solo por la noche y quedándote dormido.
De repente oyes un sonido en la ventana. Si piensas: "Es el viento que frota una rama del
árbol contra la ventana", probablemente te sentirás bien y te volverás a dormir. Pero si
piensas: "Es un ladrón tratando de entrar", probablemente te sentirás ansioso y llamarás a
la policía. La situación es la misma: oír un sonido en la ventana, pero cómo te sientes y
actúas depende de lo que piensas tú.
• El replanteamiento no significa "pensamiento positivo"; quiere decir "pensamiento
realista". Por ejemplo, si piensas: "Soy una mala persona", simplemente cambiarlo a
"Soy una buena persona" no es suficiente. El objetivo no es sólo convertir los
pensamientos negativos en positivos, sino evaluarlos de una manera realista. Se describen
varias formas de evaluar tus pensamientos en la Hoja suelta 2. Pero es importante
enfatizar que el replanteamiento no significa "el poder del pensamiento positivo", sino
más bien, el poder de realmente explorar la forma en que ves el mundo, los significados
que creas y la realidad de tu experiencia.
El replanteamiento es una experiencia emocional profunda. La gente a veces cree que
"el replanteamiento" es árido, intelectual, aburrido o escolar. Cuando aprendes a hacerlo
bien, es una experiencia profunda que verdaderamente te ayuda a sentirte mejor. No se
trata de repetirte a ti mismo las cosas en las que realmente no crees, o decir lo que crees
que debes decir. Se trata de descubrir quién eres y escoger cómo quieres acometer tu
vida. Algunas claves para hacerlo funcionar a este nivel tan efectivo son las siguientes:
• Identifica pensamientos "fiertes". Éstos son pensamientos que están conectados a tus
s-.mtimientos y que tienen importancia para ti ahora mismo.
• Sé específico. Si tienes un pensamiento general como "Mi vida es un caso perdido",
trata de conectarlo a la experiencia específica y reciente de la vida real que provocó ese
pensamiento. Por ejemplo, quizá te ayude identificar cuándo pensaste esto
recientemente (p. ej., ayer por la noche cuando estabas en casa solo) y con qué estaba
relacionado (p. ej., habías estado bebiendo). Luego puedes dedicarte a cambiarlo más
fácilmente (p. ej., "Me doy cuenta de que me siento más desesperado cuando bebo" o
"Si pasara tiempo con gente por las noches, quizá no me sentiría tan deprimido").
Requiere práctica, pero realmente te puede ayudar.
Tus pensamientos no son ni malos ni buenos. Alguna gente asume que "Si necesito
volvérmelo a pensar, quiere decir que mis pensamientos son malos". Esto es
especialmente cierto para personas con TEPT y abuso de sustancias, las cuales ya se
sienten mal consigo mismas. Pero todo el mundo tiene pensamientos muy variados,
algunos de los cuales son negativos. Recuerda que hay buenas razones por las cuales
desarrollaste los pensamientos que tienes: vienen de tus vivencias. Por ejemplo, si tú
experimentaste el combate en la guerra, quizá hayas comenzado a creer que "la gente es
232
cruel y sólo piensa en sí misma". O si te repitieron ciertas cosas cuando eras niño (p. ej.,
"Nunca llegarás a nada"), al cabo del tiempo empezaste a creértelo. Te puedes fijar
también en que la manera en que te hablas a ti mismo se parece a la manera en que te
hablaron las personas en tu vida.
14. El replanteamiento conlleva una práctica activa. El replanteamiento hay que aprenderlo
como cualquier otra cosa. ¿Recuerdas cuándo aprendiste a atarte los zapatos o a montar
en bicicleta? Tuviste que practicar y cometer errores en el camino. Sin duda puedes
aprender a volver a pensar: todo el mundo puede. Tardaste mucho en desarrollar tu forma
de pensar actual, y puede tomarte tiempo cambiarla. Cuanto más activamente te dediques
a ello, mejor te irá, y más rápidos serán los resultados. Cuando notes el pensamiento
destructivo, detente en ese momento y pregúntate: "¿Cómo puedo replantearme esto para
sentirme mejor?" Necesitas hacer este tipo esfuerzo por un tiempo hasta que ocurra
automáticamente una forma de pensar más sana. Es como construir una casa: cada ladrillo
aumenta la fuerza del edificio; no ocurre todo a la vez. Simplemente, ¡sigue intentándolo!
Aprende más sobre el replanteamiento. Haz una búsqueda en una biblioteca, una librería
o en Internet; hay muchos recursos diferentes disponibles bajo el término "terapia
cognitiva". Por ejemplo, están los libros de Aaron T. Beck, el fundador principal de la
terapia cognitiva. También, Feeling Good: The New Mood Therapy, de David Burns, es
un libro de bolsillo barato y popular. Llama al Institute for Cognitive Therapy para
localizar a un terapeuta cognitivo en tu área (610-664-3020).
Trata la Recuperación SMART o la Recuperación Racional. La Recuperación SMART
y la Recuperación Racional son grupos de autoayuda para el abuso de sustancias
similares a los de Alcohólicos Anónimos, pero que se centran en el replanteamiento, no
tienen un componente espiritual y no consideran la adicción como una enfermedad para
toda la vida.
Agradecimientos: La terapia cognitiva la desarrollaron originalmente Aaron T. Beck, MD, y Albert Ellis, PhD. La sección
sobre el abuso de sustancias de fa Hoja suelta 1 se basa en parte en Beck y colegas (1993) y DuWors (1992). La idea de
enumerar los métodos en la Hoja suelta 2 se basa en Burns (1990), y la hoja suelta contiene dos métodos tomados
directamente de ese libro. Pídele a tu terapeuta consejo si quieres localizar cualquiera de estas fuentes.
233

Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte, y cuidar de ti mismo.
♦ Opción 1: Imagínate que vivimos en el siglo XXII. Tú puedes cambiar tu pensamiento

simplemente escribiendo un nuevo guión. Escribe un párrafo explicando cómo querrías que fuera
tu nuevo guión.
♦ Opción 2: Lee la siguiente historia y contesta a las preguntas a continuación.
Chris sufre de TEPT y de abuso de sustancias. Empezó recientemente a trabajar de

voluntario, fue tres veces, luego se despertó al día siguiente y se dijo a sí mismo: "no
quiero seguir en este trabajo; es aburrido". Se quedó en casa mirando la televisión.
Comenzó a pensar en su vida y en que siempre se siente solo. Esto le recordó su infancia
y que fue maltratado por su tío. No podía quitarse los recuerdos de la mente. Fue a
conseguir heroína. "¿Para qué molestarse en dejar las drogas?", se dijo a sí mismo.
"Cuando no las uso, me siento fatal".
¿Si tú quisieras ayudar a Chris a hacer frente a la situación mejor, qué le dirías? ¿Cómo le
ayudarías a ver "el otro lado"? ¿Cómo hablarías con él sobre el uso de drogas y el TEPT?
♦ Opción 3: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado
a este tema.)
Situación Mi pareja rompió conmigo. Mi pareja rompió conmigo.

•
Cómo le haces frente Me digo a mí mismo: "¿Qué Nada va a hacer que esta
me pasa? Me siento furioso ruptura me haga sentir
y herido, y no creo que bien, pero tengo que
nunca vaya a tener una esforzarme para no caer en
relación normal. Odio ese lugar oscuro de mi
estar solo, pero mis mente. Tengo que guardar el
relaciones no hacen más equilibrio: me duele, pero
que desmoronarse. Me no tengo que pensar en el
siento atrapado y cada día futuro ahora mismo. Tengo
me hago más viejo y que cuidarme. Hay cosas que
amargado". puedo hacer y ya pondré en
orden mis emociones más
adelante.
Consecuencia Estoy deprimido, furioso y Fui a la clínica y pedí

me odio a mí mismo. Quiero hablar con alguien. Todavía
calmar el dolor con sentía dolor, pero por lo
cualquier droga que llegue menos no lo descargué en mí
a mis manos. Acabé mismo.
234
metiéndome heroína.

235
COGNITIVO
oto
RESUMEN
Se anima a los pacientes a que reconozcan las divisiones internas inherentes al TEPT y al abuso
de sustancias, y a investigar maneras de integrarlas en la recuperación.
ORIENTACIÓN
"Es como si hubiera una guerra civil dentro de mí".
"La parte de mí que está enojada y rebelde es la que usa drogas".
"No sé por qué siento, pienso e incluso me veo como si fuera un niño de 3 años. Desde donde
estoy sentado, tú te ves muy grande, y tengo que hacer lo que me dices o "de lo contrario...".
Algunas veces incluso siento que debo esconderme para que no me lastimes.... Te oigo desde
debajo de la mesa, por seguridad".
El TEPT y el abuso de sustancias son raros dentro de los trastornos psicológicos porque ambos
están caracterizados por "la división". Es decir, el mundo interno propio puede tener diferentes
estados de conciencia que se activan en momentos diferentes. En el abuso de sustancias, esto a
veces se denomina "Jekyll y Hyde", según el famoso libro: una parte quiere permanecer limpia y
sobria (éste es el lado que se presenta al tratamiento), mientras que la otra parte se olvida de esos
objetivos nobles y sigue usando sin hacer caso de las consecuencias (DuWors, 1992). Los
pacientes dirán: "No sé lo que me pasó; antes de que me diera cuenta, estaba en la tienda de
licores". O "Cuando quiero usar, esa es la única cosa en mi mente: no hay conflicto, ninguna otra
voz"
En el TEPT, la división también ocurre. Es una defensa bien documentada, que abarca desde
sufrir un trastorno de identidad disociada (también conocido corno trastorno de personalidad
múltiple: p.ej., tener identidades separadas, todas con sus nombres y personalidades) hasta
simplemente tener varios lados que surgen más sutilmente en momentos diferentes. Un paciente
puede tener un lado que quiere vivir y otro que quiere morir, o un lado que quiere mejorar y otro
que no. Las partes del yo en un paciente con TEPT pueden reflejar diferentes edades y emociones
relacionadas con el trauma (p. ej., "uno pequeño" que tiene miedo; "uno grande" que es
236
luchador). Y las divisiones de los pacientes con TEPT pueden perpetuar el abuso de sustancias:
Una paciente explicó que ella había tenido que ser dócil por tanto tiempo que su razón principal
para beber era hacer que la gente viera su lado "malo", el cual sabía que sólo surgía con el uso de
sustancias.
La división se puede identificar cada vez que un paciente habla de "saltar" a un estado
diferente. Es como si se encendiera un interruptor y apareciera un nuevo estado de ánimo, sin que
otras partes del yo, que quizá estuvieran allí un momento antes, hayan tenido consciencia de ello.
La división crea una falta de seguridad porque uno puede ser controlado por partes del yo sobre
las cuales hay poco o ningún control. Por eso, en parte, el TEPT y el abuso de sustancias son
trastornos tan "arriesgados". Otros trastornos que no se caracterizan por la división (p. ej., el
trastorno de ansiedad generalizada, trastornos somáticos) quizá sean dolorosos o incómodos, pero
no tan arriesgados como el TEPT y el abuso de sustancias.
Hay varias implicaciones clínicas directas que resultan de la división. En primer lugar, la
división puede hacer que los pacientes tengan una ambivalencia significativa hacia la
recuperación. Si este asunto no se reconoce como parte de tratamiento, los pacientes podrían
sentirse avergonzados de "no querer mejorar". En segundo lugar, puede ser útil que los pacientes
identifiquen las partes diferentes dentro de sí mismos, para que las puedan dirigir mejor cuando
aparezcan. Tenga en cuenta que algunos lados pueden ser aspectos sanos del yo (p. ej., "el
adulto"), y es tan importante describir estos como las partes menos adaptables. En tercer lugar, las
divisiones en el trastorno de identidad disociada, aunque raras, pueden ser tan extremas que el
lado que usa sustancias puede ser completamente desconocido para los otros lados del paciente y
quizá deba ser tratado como una persona aparte.
Los pacientes a menudo quieren rechazar las partes que no les gustan, pero se les puede
enseñar que todas las partes tienen una buena razón para existir y es necesario acogerlas y
aceptarlas. Una vez que todos las partes se han expresado de una forma segura, la necesidad de la
división deja de existir y la integración ocurre para que los pacientes entonces "puedan poseer"
todas las partes distintas del yo. Si un paciente trata de negar una parte de su yo en lugar de
aceptarla, la división se perpetúa. Esto explica por qué los pacientes que abusan de sustancias a
menudo parecen estar totalmente decididos a mantener la abstinencia, pero luego vuelven la
semana siguiente habiendo usado, y sintiéndose culpables y avergonzados. Si pudieran
contemplar el abuso de sustancias sin la culpabilidad y la vergüenza, les sería más fácil no volver
a usar. Quizá crean que "autolesionádose" impedirán el uso de sustancias en el futuro, pero en
general aumenta las probabilidades. De igual forma, el paciente con TEPT que ha aprendido a ser
"agradable" todo el tiempo y a no estar enojado nunca, se sorprenderá cuando la rabia estalle,
tratará de negarla, y el ciclo se repite.
La tarea de integrar las divisiones del yo, en particular en los casos de trastorno de identidad
disociada, es un esfuerzo a largo plazo para muchos pacientes y tiene pocas probabilidades de
resolverse en cualquier tratamiento a corto plazo. Sin embargo, al dirigir a los pacientes para que
empiecen a identificar y aceptar todos las partes de sí mismos, puede que se hagan más
conscientes de que necesitan dedicarse a ello.

Dada la controversia y las muy reales inquietudes que existen sobre los "recuerdos recobrados",
es importante que el terapeuta no les imponga a los pacientes una visión particular, ni les pida que
etiqueten las partes de sí mismos si a ellos no les parece útil.

2. Cita literaria (breve). Ver página 227. Asocie la cita con la sesión. Por ejemplo: "Hoy
vamos a hablar de las partes diferentes del ser. Tener una actitud positiva hacia todos las partes de
nuestro ser ayuda a la recuperación".
a. Pídales a los pacientes que busquen en la hoja suelta El yo dividido.
específicos de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2
para sugerencias.
Objetivos
q Discuta el concepto del yo dividido tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias, y el
objetivo de la integración.
q Aliente a los pacientes a discutir qué aspectos de sí mismos pueden surgir en momentos
diferentes, y cómo pueden dirigir esto en su recuperación.

* Practique en voz alta. Pídale al paciente que identifique una situación específica en la
cual admitir las partes diferentes del yo podría serle útil. Por ejemplo, la última vez que el
paciente usó una sustancia (o tuvo otro comportamiento arriesgado), ¿qué parte del yo estaba
presente? ¿Qué parte del yo no se oía? Pídale al paciente que trate de tener una "conversación" en
la cual el lado adulto y sano "conversa" con el lado menos adulto y menos sano.
• Debate
• "¿En qué lados de ti mismo te fijas?"
• "¿Por qué podrías haber rechazado alguna parte de ti?"
• "¿Qué lados de ti mismo te gustan más? ¿Cuáles menos?"
• "¿Cuál es tu lado más sano? ¿Cómo lo preservas?"
• "¿Cómo puedes tratar de aceptar todos tus lados?"
• "¿Puedes pensar en algunas situaciones en las que fuiste arriesgado porque surgió un
lado escondido de ti mismo?"
• "¿Por qué rechazar una parte de ti mismo podría llevarte a un comportamiento
arriesgado?"
• "¿Cómo están relacionados el TEPT o el abuso de sustancias con la división?"
Sugerencias
Ayude a normalizar el tema recordando que la mayoría de la gente tiene divisiones en
varios grados. Por ejemplo, es probable que alguien con sentimientos encontrados tenga una
división.
+ Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden confundir división con esquizofrenia.
Asegúrese de aclarar que estar dividido no es lo mismo que ser psicótico o "loco".
+ Aliente la aceptación emocional de todos las partes del yo. Los pacientes pueden tratar
de convencerlo de que una parte de ellos es realmente odiosa (p. ej., "Me gustaría matar ese lado
de mí."). Valide esos sentimientos y trate de inculcarles a los pacientes el autorrespeto. Por
ejemplo: "Me doy cuenta de que a ti no te gusta ese lado de ti mismo. Pero tratemos también de
respetar que ese lado tiene una razón de ser. Cuanto más consciente seas de ese lado, menos
peligroso será". Si un paciente tiene una parte que se manifiesta activamente, valide los
sentimientos de ese lado, pero reitere la importancia de no actuar según sus impulsos. Por
ejemplo: "entiendo que tu lado joven quiere que te mates, pero necesitamos impedir que actúes
así"
+ Si un paciente no reconoce ninguno de sus lados, no fuerce el asunto. Quizá usted
quiera replantearlo (p. ej., sentimientos encontrados) o simplemente dirigir la discusión hacia
cualquier aspecto con el que el paciente se pueda identificar (p. ej., Tener ansias de usar
sustancias a veces).
+ Sea consciente de que algunas personas ponen nombre a las partes dentro de sí
mismos (p. ej., "María") o etiquetas (p. ej., "El pequeño", "el grande", "la oscuridad", "la luz").
Esto está bien si lo inicia el paciente, o le gusta, pero el terapeuta nunca debería forzar este
etiquetado pues a algunos pacientes les podría causar inquietud.
+ Si un paciente tiene alter egos, trabaje con el que esté en el cuarto, pero trate de
rescatar el alter ego más maduro. En casos extremos de trastorno de identidad disociada, un
paciente puede tener personalidades diferentes o "alter egos". Esto no es común, pero es real. Si
esto ocurre, la mejor estrategia es hablar con cualquiera de los alter egos que esté presente (el
paciente puede tener nombres para los diferentes alter egos), pero también es bueno tratar de traer
a la habitación al paciente que usted conoce: (por ej., "Tengo entendido que tú eres 'el pequeño';
¿Podemos pedirle al 'grande' que vuelva?). Del mismo modo, si un paciente dice que el que usa
sustancias no está presente, trate de recuperar a esa persona. Tenga en cuenta que el trastorno de
identidad disociada es una enfermedad mental severa y requiere terapia intensiva a cargo de un
terapeuta adiestrado. Si dicho paciente está en un grupo de tratamiento y el alter ego surge,
normalícelo en grupo. Por ejemplo, usted podría decir: "Sara tiene facetas diferentes dentro de sí
misma, y necesitamos dar la bienvenida a cualquiera de las partes que esté presente. Ella estará
bien y no hay nada de qué preocuparse. Haciendo esto le ayudamos".
+ Tenga en cuenta que el tema de las divisiones puede ser una provocación para algunos
pacientes. Si esto ocurre, use todos los medios a su alcance para ayudar a los pacientes a sentirse
mejor: empatía, redirección, toma de contacto con la realidad , etc.
Casos difíciles
"Sé que hay una parte de mí que quiere lastimar a mis hijos, y temo que si lo acepto, los
lastimaré".
"No rechazo ningún lado de mí mismo".
"Esto me recuerda a mi abuso y quiero dejar la sesión".
"Esto me hace pensar que soy anormal y un caso perdido".
"No quiero aceptar mi lado enojado. Sólo quiero deshacerme de él".
Cita literaria
... presta atención a lo que está

surgiendo en tu interior,
y dale prioridad por encima
de todo lo demás...
Lo que ocurre en lo más profunndo

de tu ser merece todo tu amor;
sea como sea,
debes encontrar la manera de ocuparte
de ello".
— Rainer María Rilke
(poeta alemán del siglo XX)

240
HOJA SUELTA Integrar el yo dividido
El yo dividido
* Haces...
1. cosas y no recuerdas cómo ocurrieron (p. ej., ¿te encuentras en un bar, sin saber cómo
lograste llegar?) sí / no / no estás seguro
2. "Cambias repentinamente" de un estado emocional a otro (p. ej., tus estados de ánimo
cambian repentina e intensamente)? sí / no / no estás seguro
3. ¿Hay aspectos diferentes de ti mismo que parecen personas distintas (como "el joven",
"el grande", "el débil, "el enojado")? sí / no / no estás seguro
4. Sientes extremos opuestos en las relaciones (p. ej., tienes una opinión completamente
positiva sobre alguien y luego completamente negativa)? sí / no / no estás seguro
5. Tienes sentimientos encontrados con frecuencia relacionados con las decisiones
importantes (como permanecer en el tratamiento, obtener un trabajo, etc.)? sí / no / no
estás seguro
¿Qué es el "yo dividido"?
El "yo dividido" se refiere a aspectos diferentes del yo que pueden ocurrir tanto en el TEPT como
en el abuso de sustancias. Ser consciente de estas partes diferentes puede ayudarte a recuperarte.
Ejemplos de abuso de sustancias. Una parte de ti quiere usar sustancias mientras que otra no.
Esto se designa a veces como "Jekyll y Hyde".
Ejemplos de TEPT. Puede que sientas partes de ti como si fueras "un chiquitín" que necesita
protección; un "luchador" que intimida; un "adolescente" que quiere divertirse sin preocuparse
sobre el mañana; y una "persona saludable" que quiere trabajar con ahínco en la recuperación.
La división ocurre por una razón de peso
La división es una defensa psicológica en la cual tu mundo interno tiene estados diferentes de
conciencia que surgen en momentos diferentes. Tal como un país necesita a un ejército para
defenderse, la mente también necesita defensas cuando está siendo atacada por vivencias
devastadoras. Recuerda, estos son normales y típicos en el TEPT y el abuso de sustancias; eran
necesarios para tu supervivencia. No significan que estés chiflado. Además, muchas personas
"normales" tienen una personalidad dividida hasta cierto punto; se trata de ver hasta qué punto la
tienen, y si son peligrosos.
Tener una personalidad dividida significa que en algún momento de tu vida tuviste la
necesidad psicológica de negar alguna parte de ti mismo. Por ejemplo, si manejaste un automóvil
estando borracho y causaste un accidente horrible, puede que te sintieras terriblemente culpable
pero incapaz de afrontar esos sentimientos en ese momento. La culpabilidad puede seguir
"presentándose" de maneras diversas (en forma de pesadillas o .flashbacks). La personalidad
dividida también puede presentarse en la infancia si tu familia rechazó partes importantes de ti
mismo. Si, por ejemplo, expresar tu ira no era seguro, puede que la ira se haya manifestado en la
personalidad dividida. Pero la división no desaparece: permanece oculta y surge, a veces, y te
puede causar una sorpresa. Puede que te hayas dado cuenta de que a veces te sientes avergonzado
por la manifestación de cualquiera de los comportamientos de tu personalidad dividida.
En el TEPT y el abuso de sustancias, los comportamientos que se rechazan son típicamente
los que desean usar sustancias (puede que te sientas "mal" por tener grandes deseos de usar), los
relacionados con la ira (sientes que siempre deberías ser amable) o que muestran vulnerabilidad
(sientes que siempre deberías ser fuerte).
241
Nada de esto es tu culpa: todo esto ocurre inconscientemente, sin darte cuenta. (Si te dieras
cuenta, ¡no sería una personalidad dividida!).
La división lleva al comportamiento arriesgado
No ejerces el control sobre los comportamientos rechazados, porque están ocultos. Cuando no
tienes control sobre ellos, te pueden controlar, al revelarse a veces cuando no los esperas, o
"emborronando" los aspectos más saludables. Esto puede ser arriesgado.
Investigar los distintos "lados" de ti mismo
* Si lo deseas, contesta a las preguntas a continuación. Usa la parte de atrás de esta página
si necesitas más espacio.
1. ¿Notas lados distintos en ti mismo?
abuso de sustancias:
TEPT:
otro:
2. ¿Qué lados te gustan? ¿Qué lados te desagradan?
3. ¿Notas algún comportamiento peligroso en tu personalidad dividida?
LA INTEGRACIÓN COMO OBJETIVO

La integración es la manera de superar el yo dividido
La integración y la aceptación de las distintas partes de ti mismo que han sido negadas es la
manera de superar el yo dividido. ¿Como te sentirías? Si te sintieras furioso, respetarías el hecho
de que la ira se presenta por una buena razón. En vez de reprimirla, tratarías de "escucharla" y
expresarla de una manera segura. El objetivo es tener acceso a todas las partes de ti mismo cada
vez que lo desees. Sin embargo, debes saber que esto puede ser difícil después de toda una vida
de negar esos lados, o si te recuerdan a alguien que odiabas (p. ej., alguien que te haya
maltratado).
¿Cómo puedes trabajar con las distintas partes?
Reconoce, respeta y "haz tuyas" las distintas partes, aunque no te guste. Quizá sientas
que es como si fueras a deshacerte de alguna parte de ti. Esto no da resultado, ya que se
presentan por una buena razón. Una actitud muy compasiva hacia cada parte de ti es lo
que te ayudará a recuperarte.
Trata de recordarte a ti mismo que hay otras partes, en caso de que una de ellas se
haga con la situación. Si surge una parte que quiere beber, recuérdate a ti mismo que
otra parte de ti no quiere. Si una parte de ti no quiere venir al tratamiento, recuérdate a ti
mismo que hay otra parte que sí quiere.
No te castigues a ti mismo si haces algo incorrectamente. La culpa, la vergüenza y
"martirizarte" aumentan la probabilidad de que el desdoblamiento continúe. ¿Por qué?
Porque representan una falta de aceptación. Si haces algo que no te gusta, trata de
entenderlo con serenidad y respeto.
242
la Favorece un diálogo sano entre las distintas partes. Algunas personas tienen éxito
cuando "convocan una conferencia" entre las distintas partes del yo, para que todos las
partes pueden escucharse. O una parte puede tratar de apaciguar a la otra parte. Permitir
que las partes "hablen" una con otra puede sonar extraño, pero la verdad es que puede
contribuir mucho a la curación. Prueba a practicar, en voz alta o en papel, como podría
ser el diálogo saludable entre las distintas partes de ti mismo.
243

Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil,
Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo.
Opción 1: Escribe una carta de aceptación a una parte de ti mismo que hayas rechazado.
Promete respetarla y escucharla.
hs- Opción 2: Piensa acerca de la última vez que has usado una sustancia (o que has
manifestado otro comportamiento peligroso): ¿Qué parte de ti te ha llevado al comportamiento
peligroso? ¿Qué parte de ti no estaba presente?
la, Opción 3: Escribe una descripción breve de las diferentes partes, incluyendo tanto las que
te gustan como las que no.
/a-. Opción 4: Intenta que haya un diálogo saludable entre las partes de ti mismo
(mentalmente o en papel). Por ejemplo, ¿puede una de las partes apaciguar a la otra?
Opción 5: Complete la floja de seguridad. (Vea a continuación un ejemplo aplicado a este
tema.)
Situación Invité a salir a alguien y Invité a salir a alguien y

fui rechazado. fui rechazado.
Cómo le haces frente ¿Por qué debo seguir Me dije a mí mismo: 'Está
intentando hacer amigos? bien que parte de mí se
Nadie me quiere. Fumé sienta mal, pero eso es
marihuana. Necesitaba una sólo una parte de mí. Otra
forma de escapar. parte de mí sabe que fue
bueno que lo intentara, y
que hace falta valor,
aunque no resultó como me
habría gustado".
Consecuencia Me aislé, me odié a mí Me sentí bien al respecto,

mismo. aunque no fue excelente,
pero no fue horrible.

244
CONDUCTUAL
Compromiso
éás
RESUMEN
Se anima a los pacientes a investigar el papel que los compromisos juegan en su vida, para
aprender estrategias creativas para cumplir los compromisos, y para identificar sentimientos que
sean un obstáculo.
ORIENTACIÓN
Cumplir los compromisos es un aspecto crucial de la terapia conductual. Es decir, se pueden

efectuar muchos cambios haciendo un plan y, luego, llevarlo a cabo, sin importar cómo se siente
uno en ese momento. La recompensa es que la autoestima aumenta cada vez que se consigue. Los
sentimientos que eran un obstáculo, como la ansiedad o la depresión, disminuyen conforme uno
aprende por experiencia que tales sentimientos son "sólo sentimientos" y no pronósticos
verdaderos de la propia aptitud.
En otro nivel, cumplir los compromisos representa una forma de luchar por los ideales más
altos en las relaciones con uno mismo y con los demás. Significa mantener una promesa, hacer lo
correcto en vez de lo más fácil, luchar por resultados reales y buscar el éxito de manera
demostrable. Aspirar a conseguirlo significa que uno aprecia lo suficiente las relaciones consigo
mismo y los demás como para poner manos a la obra. Refleja la autodisciplina, que es la
fundación de una vida sana.
Con el abuso de sustancias y el TEPT, a menudo ocurre lo contrario. El abuso de sustancias
es, por definición, una serie de promesas no cumplidas en las que la tentación del momento
domina todas las buenas intenciones. Se usa una y otra vez, a pesar de saber que está destruyendo
el cuerpo, la salud emocional, las relaciones y el funcionamiento del usuario. Al cabo de un
periodo, aumenta la noción de ser un "perdedor" o un "fracasado", y las acciones correctoras son
cada vez más remotas. En el TEPT, puede o puede que no haya falta de autodisciplina por sí, pero
hay una tendencia a ver las emociones como la realidad más importante de todas. Las negativas e
intensas emociones del TEPT, incluyendo .flashbacks, deseos de autolesionarse y los abrumadores
sentimientos de dolor, se convierten en el centro de la propia existencia y pueden conducir a una
disminución de la funcionalidad cuando las emociones se apoderan de la propia vida. La trágica
espiral descendente del abuso de sustancias y el TEPT consiste en que al aumento de la
incapacidad para actuar en el mejor interés de uno, se le suma una acumulación de problemas de
la vida cotidiana, como las dificultades con la vivienda, la pobreza, el aislamiento, los problemas
de trabajo, el riesgo de VIH y la violencia doméstica. Conforme se acumulan los problemas, el
245
paciente se vuelve menos capaz de reunir la energía y la voluntad para abordarlos. Algunos
pacientes crecieron en hogares donde nunca se enseñó ni se fomentó la autodisciplina; a otros, los
trastornos les causaron una reducción funcional en algún punto del proceso.
Por lo tanto, en el tema de hoy se trabaja el compromiso explícitamente, para que los
pacientes sean capaces de hacer promesas realistas y cumplirlas. Se enfatiza el potencial positivo
de tales esfuerzos, en vez de la autocrítica del pasado. Para contribuir a la creativiad del proceso,
se anima a los pacientes a ver los compromisos como "problemas que se deben resolver" y a
encontrar soluciones potenciales. Se sugieren estrategias para que los pacientes anticipen los
contratiempos que puedan surgir, y aumentar la probabilidad de éxito.
Asuntos relacionados con la contra transferencia

Algunos terapeutas prefieren los procesos interpersonales e intrapsíquicos de la terapia y
muestran enos interés en obtener resultados específicos. Para reforzar la importancia del progreso
visible y concreto en los objetivos conductuales, puede ser útil recordar que los pacientes con
TEPT y abuso de sustancias a menudo están agobiados por problemas cotidianos muy graves:
niveles muy bajos en la jerarquía de necesidades básicas de Maslow (1970). El paciente que no
tiene trabajo, vivienda adecuada o no recibe asistencia financiera pública necesita prestarle
atención a estos asuntos. La empatía y una buena relación con el terapeuta son necesarias, pero
insuficientes. Se puede usar la relación para ayudar a motivar al paciente, pero no sustituye al
progreso demostrable en la vida diaria.

2. Cita literaria (breve). Ver página 234. Relacione la cita con la sesión. Por ejemplo: "Hoy,
vamos a prestarle atención al compromiso. Como sugiere la cita, la llave del éxito es no darse por
vencido".
a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que se pueden usar juntas o por
separado. Considere la posibilidad de estudiarlas en varias sesiones, si tiene tiempo. Si
desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2.
Hoja suelta 1: Responsabilidad y promesas
Hoja suelta 2: Soluciones creativas
Hoja suelta 3: Superar los bloqueos emocionales
Hoja suelta 4: Plan de acción
b. Ayude a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales y
específicos. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante)
y el Capítulo 2.
Objetivos
q Hablar sobre las experiencias de los pacientes con los compromisos (Hoja suelta 1).
q Pensar en estrategias creativas para cumplir compromisos (Hoja suelta 2).
q Investigar los bloqueos emocionales hacia los compromisos y cómo superarlos (Hoja
suelta 3).
Compromiso 247
q Ayudar a los pacientes a preparar un Plan de acción (Hoja suelta 4) para identificar un
compromiso específico y cumplirlo.

* Preparen un Plan de acción. Trabaje con los pacientes para identificar un compromiso
específico que les gustaría lograr, usando el Plan de acción (Hoja suelta 4). Identifiquen formas
de lograrlo (con la Hoja suelta 2), y comenten los obstáculos emocionales y prácticos (con la
Hoja suelta 3).
* Debate
• "¿Cómo puede ayudarte el cumplimiento de tus compromisos en la recuperación del
TEPT y el abuso de sustancias?"
• "¿Qué es lo que te resulta más dificil a la hora de cumplir los compromisos?"
• "¿Cuáles son tus estrategias favoritas para que se hagan las cosas?"
• "¿Cómo te sientes cuando has cumplido tus compromisos?"
• "¿Tienes hijos? Si es así, ¿qué les estás enseñando sobre los compromisos por medio de
tus acciones?"
Sugerencias
+ Enfatice el potencial positivo en vez de la culpabilidad sobre el pasado. Si no, el tema
puede desmoralizar a los pacientes. Por lo tanto, dé validez a que todo el mundo puede aprender a
cumplir compromisos; preste atención al potencial de los pacientes; y hable el idioma de
"desarrollo del autorrespeto".
± "Siente el sentimiento, pero hazlo". El obstáculo más común es que los pacientes creen
que los sentimientos deberían guiar sus actos. Con los compromisos, esto se convierte en "lo
intentaré", o "veré cómo me siento más tarde". Es imprescindible educarlos para que entiendan
que los sentimientos no pueden interrumpir el compromiso. Asegúrese que los pacientes no
interpretan esto como que los sentimientos no son importantes (¡ya se lo han dicho bastante en la
vida!). Más bien, los sentimientos se pueden investigar y expresar, pero no deben ser el factor que
determine su comportamiento. Algunos comentarios útiles son: "Siente el sentimiento pero
escoge e.1 comportamiento" (Potter-Efron y Potter Efron, 1995), o "Los buenos sentimientos
pueden llegar después de cumplir un compromiso, no necesariamente antes", o "Si esperas a que
desaparezcan los sentimientos... ¡puede que te hagas viejo!". Consulte también el tema
Introducción al tratamiento/gestión del caso para ofrecerles a los pacientes la opción de llamar y
dejar un mensaje en el contestador telefónico si no pueden cumplir un compromiso y tienen
razones válidas.
Casos difíciles
"Haré todo lo que pueda, pero no puedo prometerlo".
"Cuando siento que me presionan, quedo paralizado y no puedo hacer nada".
"No necesito comprometerme a nada".
"Me odio a mí mismo por todas las promesas que no cumplí".
"Veré cómo me siento".
"Me gustaría comprometerme a sentir autoestima positiva de ahora en adelante".
Cita literaria
"Nunca, nunca, nunca, nunca, nunca,

nunca, nunca, nunca, nunca, nunca,
nunca te des por vencido".
—Adaptado de un discurso
de Winston Churchill
(Primer ministro británico del siglo XX)

248
HOJA SUELTA 1 Compromiso
Responsabilidad y promesas
• Marca con un círculo tu respuesta a cada pregunta:
1. ¿No cumples las promesas que haces a Raramente Algunas veces bastante
otras personas?
2. ¿No cumples las promesas que te haces Raramente Algunas veces bastante
a ti mismo?
3. ¿Tienes problemas para hacer las cosas? Raramente Algunas veces bastante
4. Te comprometes a cosas en este Raramente Algunas veces bastante
tratamiento que luego no haces?
Estas palabras, ¿te evocan sentimientos?: compromiso... promesa... responsabilidad.

Algunas personas experimentan sentimientos negativos cuando piensan en ellas (tensión,
depresión). Otras notan sentimientos positivos (fuerza, felicidad).
Cuando estabas creciendo,¿qué aprendiste sobre los compromisos de las personas a tu
alrededor? Algunas personas con TEPT y abuso de sustancias puede que hayan crecido en casas
donde aprendieron...
• a no confiar en las promesas.
• a escapar y evitar.
• que la única forma de hacer las cosas es que le griten.
• que está bien decepcionar a las personas.
• que los niños son más responsables que los padres.
• que nunca se completa nada.
• que hay algo en mí que es diferente: nunca viviré una vida normal y responsable.
• ¿Qué aprendiste sobre los compromisos cuando estabas creciendo?
El compromiso es tanto personal como interpersonal. No cumplir un compromiso puede hacer

que te sientas miserable: frustrado, débil, desesperado, sin valor, ansioso. También afecta a las
personas de tu entorno, especialmente a tu familia. ¿Cómo se sienten cuando tú no haces las
cosas? ¿Qué están aprendiendo ellos sobre la responsabilidad? ¿Qué opinión tienen de ti?
• ¿Qué impacto tiene tu capacidad para cumplir tus compromisos en...
ti mismo?
las personas de tu entorno?
q ¿Cómo te gustaría encargarte de los compromisos en el futuro? Identifica todos los

objetivos que tengas:
q Me gustaría que los demás creyeran que cuando yo haga una promesa, la cumpliré.
q Me gustaría comprometerme a no usar sustancias, y cumplirlo.
q Me gustaría mantener mis citas y ser puntual.
q Otro:
q Otro:
249
Si tienes dificultades con los compromisos, recuerda: No es tu culpa; estás haciendo lo que
aprendiste. Puedes convertirte en una persona responsable: eres un ser humano como los demás, y
puedes convertirte en una persona responsable.
250
Soluciones creativas
El TEPT y el abuso de sustancias pueden llevar a maneras rígidas de pensar:
autolimitarse a "las mismas soluciones de siempre".
TEPT. La ansiedad puede que te poduzca temor de probar cosas nuevas. Con el trauma te
sentiste impotente, así que puede que hayas llegado a la conclusión de que no puedes controlar tu
vida.
Abuso de sustancias. Al usar sustancias para hacer frente a los problemas estás optando por
soluciones impulsivas y a corto plazo, en vez de soluciones bien planeadas, a largo plazo.
Las soluciones creativas son saludables, directas, adaptables, realistas y especificas.
q Haz una señal O en cualquiera de las estrategias a continuación que podrían ayudarte a
cumplir tus compromisos:
q Pon por escrito tu compromiso y pon copias por todas partes (en la puerta del
refrigerador, el salpicadero del coche, el espejo del cuarto de baño, en un papel sujeto al
dinero en la cartera, con cinta adhesiva en la computadora). También puedes enviarte a ti
mismo un mensaje al contestador telefónico o una carta, recordándote que debes hacerlo.
q Usa la regla "Haz algo, lo que sea": empieza en cualquier parte. No creas que debes
comenzar por lo más dificil, o al comienzo.
q Crea una imagen para que te anime: fuerte como el acero... un guerrero... correr hacia la
meta...
q Pregúntales a otras personas cómo consiguen cumplir sus objetivos.
q Consigue que alguien te ayude (o que vaya contigo, si es una cita).
[11 Pregúntale a tu terapeuta si puedes hacer una llamada difícil durante la sesión.
q No bebas café por la mañana hasta que ya estés trabajando en tu compromiso.
q Haz una lista de toda la gente a la que lastimarás si no lo haces (¿tu familia? ¿tú mismo?).
q Programa un periodo del día para hacerlo.
q Evalúa tu estado de ánimo antes y después de la tarea. ¿Te sientes mejor después?
q Prepara una recompensa.
q Dile a todas las personas de tu entorno que lo vas a conseguir.
q Escribe las tareas en hojitas de papel y ponlas en un sombrero; saca una al azar y hazlo (o
inventa otros "juegos").
q Busca un buen lugar. Si es dificil trabajar en casa, prueba en la biblioteca o en una
cafetería.
q Dale un cheque de $50 a un amigo y dile que se lo quede si no cumples tu objetivo;
Cómprate algo con los $50 si logras el objetivo.
q Trata de hacerlo divertido: sube el volumen del estéreo mientras trabajas.
q Búscale el significado. Averigua qué es lo que más te motiva y sigue repitiéndolo
(¿Hacerlo lo antes posible? ¿Hacer un buen trabajo? ¿Hacerlo por tus hijos? ¿Para
mejorar tu vida?).
q Usa un marcador especial de color para marcarla como "hecha" en tu lista (estos
pequeños detalles pueden ser muy efectivos).
q Compra archivos y usa un archivo para cada tarea (la organización aumenta la
motivación).
q Deja mensajes breves en el contestador telefónico de tu terapeuta informando sobre tu
progreso.
Ex traído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da
251
) es un problema, da pasos pequeños como "preparación" para el

Siti,\ oó d.
aprende motive a cumplir el compromiso.
pued 'pervivencia" con dibujos, poemas, citas u otra inspiración para
:ultan útiles:
252
q Si el perfeccionismo es un problema, da pasos pequeños como "preparación" para el

momento de la verdad.
q Graba una cinta que te motive a cumplir el compromiso.
q Empieza un "libro de supervivencia" con dibujos, poemas, citas u otra inspiración para
seguir con el plan.
q Otras estrategias que te resultan útiles:
1
ys
Superar los bloqueos emocionales

• Identificar sentimientos que impiden que cumplas tus compromisos:
Abrumado "no soy capaz... Hay demasiado por hacer... No tengo tiempo".
Desesperado: "¿Para qué molestarse? ... Nada de lo que hago da resultado... Es
mejor que me dé por vencido".
Perfeccionista: "No estoy listo para empezar... Necesito prepararme más... No será
lo bastante bueno".
Otros sentimientos:
* Rodea con un círculo cualquiera de las ideas a continuación que te podrían ayudar a
superar tus bloqueos emocionales:
ra El concepto más importante: comprometerse a algo significa hacer lo que dices sin
importar lo que sientas. Piensa en un semáforo rojo: no decides detenerte basándote en
cómo te sientes; sabes que necesitas detenerte, y así lo haces. Los compromisos son
similares: si sabes que necesitas hacer algo, la idea es hacerlo, aunque no tengas ganas de
hacerlo. Puedes estar al tanto de tus sentimientos e investigarlos, pero aun así tienes que
hacer el compromiso según el plan.
ra Comprométete a cumplir tus objetivos, no los de otra persona.
ra Cuando la gente dice "Haré todo lo que pueda", a menudo quieren decir "No me
comprometo realmente a hacerlo". Cumplir un pequeño objetivo tiene más valor que sólo
"tratar" de cumplir un gran objetivo.
aa. Olvídate de lo que no hiciste ayer. Aun si fallaste 100 veces, sólo importa el momento
presente. Si te levantas tarde, empiezas en ese momento. Si estás retrasado, empieza
inmediatamente.
rL Insiste una y otra vez en la lucha contra los sentimientos que son un obstáculo. Si insistes
en seguir adelante, estos sentimientos desaparecerán por fin.
• Elige objetivos concretos y sencillos.
ra Sé muy honesto contigo mismo sobre lo que puedes hacer. A veces, algunas personas se
comprometen a hacer demasiado y luego se sienten muy mal porque no pueden hacerlo.
Sé realista.
ra Imagínate que eres alguien que cumple sus objetivos.
Todo es un problema que debe solucionarse. No es ni tu identidad, ni tu autoestima, ni un
signo de que no eres normal, ni estupidez. Interpretar las tareas en términos tan
grandilocuentes no es útil.
No "te culpes a ti mismo" si fallas en algo. Eso disminuye las probabilidades de que lo
consigas la próxima vez.
rs Un viejo refrán dice: "Un buen plan hoy es mejor que un plan perfecto mañana".
Cuando sea doloroso, renueva tu compromiso.
ra Aunque te parezca que das tres pasos hacia adelante y dos hacia atrás, todavía vas un
paso por delante.
aL Si no cumples tu objetivo completamente, todavía tienes razonaes para sentirte bien si
llegaste más lejos que antes.
la. También puedes tratar de averiguar por qué tienes problemas: ¿Sentimientos del pasado?
¿Ira no expresada? Pero recuerda que averiguar no es un substituto de la acción.
Otras estrategias que te resultan más útiles:
Plan de acción
Fecha:
* Un Plan de acción es una forma de cumplir tu objetivo y tu palabra. Completa la sección

"Antes" ahora y la sección "Después" más tarde.
Prometo...
A
N
T
E ¿Para cuándo?
S
Usaré las siguientes estrategias para cumplir mi compromiso:
Para superar mis bloqueos emocionales, yo...
Es importante que yo complete este compromiso porque...
Si lo completo, me recompensaré a mí mismo con...
Firmado:
Resultado: describe cómo fue.

D
E
S
P ¿Harías algo de otra manera la próxima vez?
U
É
S
Si eres incapaz de completar el Plan de acción por cualquier razón antes de la siguiente sesión,
por favor deja un mensaje para que el terapeuta lo sepa. Esto ayuda a mantener las cosas "en
curso". Le puedes dejar a tu terapeuta un mensaje en el:
255
Compromiso
Idea para un compromiso

1L Opción: ¡El mejor compromiso es comprometerse! Completa el Plan de acción (Hoja

suelta 4).
EJEMPLO DE UN PLAN DE ACCIÓN

Prometo... Tirar a la basura la marihuana y el papel de liar. Me
A prometo esto a mí mismo, a mi terapeuta y a mi patrocinador.
N
T
E ¿Para cuándo? Para esta noche, a las 8:00.
S
Usaré las siguientes estrategias para cumplir mi compromiso: Llamaré a mi

patrocinador, y me escribiré una "carta" a mí mismo
explicando por qué necesito hacer esto.
Para superar mis bloqueos emocionales, yo... hablaré con mi terapeuta, y

me concentraré en los beneficios que puede ocasionar esta
acción.
Es importante que yo complete este compromiso porque... mi futuro depende

de ello; mi salud mejorará; cumpliré mi palabra.
Si l o completo, me recompensaré a mí mismo con... Un "regalo" seguro (un

video nuevo, un libro, un CD, o una cena en un restaurante) .
Firmado:
No me gustó nada hacerlo, pero lo hice.

Resultado: describe cómo fue.
D Echo de menos la marihuana, pero me siento más fuerte. Me
E recompensé con una buena cena, después.
S
P ¿Harías algo de otra manera la próxima vez? No; fue bien.
U
É
S
256
COGNITIVO
Crear significado
RESUMEN
El tema de hoy investiga los significados que crean los pacientes, con atención particular a las
suposiciones específicas del TEPT y el abuso de sustancias, como el "Razonamiento por
privación", "Las acciones valen más que las palabras" y "Deformación del tiempo". Se anima a
los pacientes a comparar los significados que son dañinos con la cura en la recuperación.
ORIENTACIÓN
En este tema, se guía a los pacientes para que perciban los significados que crean. "Los
significados" también puede denominarse "suposiciones subyacentes", "esquemas" o "creencias".
Son temas centrales que motivan buena parte del comportamiento. De hecho, cada incidencia de
uso de sustancias u otro comportamiento problemático tiene su raíz en alguna suposición del
paciente.
Aunque los manuales cognitivos de terapia usan el término "distorsiones cognitivas" (p. ej.,
Burns, 1980), durante la experimentación de este tratamiento se averiguó que el uso de un
término menos negativo mejoraba el estado de ánimo de los pacientes. Los pacientes con TEPT y
abuso de sustancias tienden a ser sumamente sensibles a la crítica, y un término como
"distorsión" puede incrementar su actitud defensiva. "Crear significado" se seleccionó, además,
porque puede aplicarse tanto a maneras de pensar tanto poco saludables como saludables
(mientras que "distorsiones" se concentra únicamente en la patología); comunica la naturaleza
activa de las interpretaciones de las personas; y es un término que se usa todos los días. Para el
TEPT en particular, algunas investigaciones interesantes han hallado que los pacientes que
pueden identificar algún significado constructivo en su experiencia tienen más probabilidaes de
mejorar que los que no pueden (Janoff-Bulman, 1997).
El tema estudia sobre todo los significados específicos para el TEPT y el abuso de sustancias.
Se describen tanto los significados dañinos como los curativos. Por ejemplo, el significado
dañino "Estoy loco" ("Crees que no deberías sentir de la manera que sientes") se contrasta con el
significado curativo "Honra tus sentimientos" ("Tus sentimientos tienen sentido como
consecuencia de lo que has pasado"). "Razonamiento por privación" ("Tienes derecho a usar
sustancias porque has sufrido") se contrasta con "Vive bien" ("Una vida feliz y funcional te
compensará por tu sufrimiento mucho más que lastimarte"). Además, se replantean también
varias "distorsiones" terapéuticas cognitivas generales, como "Pensamiento todo o nada" y
"Debería" (Burras, 1980). Los pacientes son capaces, en general, de reconocer rápidamente tales
257
suposiciones cuando se replantean; la tarea más dificil es ayudarles a cambiar tales creencias por
otras más adaptables.
Esperamos que el tema de hoy les dará a usted y a los pacientes un lenguaje común para las
sesiones futuras. Puede ayudar a los pacientes a identificar un significado cuando surja más
adelante. Esta identificación es útil porque provee un atajo para identificar un significado (p. ej.,
"Chris, parece que estás pensando en términos de todo o nada; ¿puedes tratar de encontrar un
punto medio?").
Probablemente necesitará más de una sesión para cubrir el tema porque la hoja suelta es muy
larga. Tenga cuidado de no tratar de cubrir demasiado material y renunciar así a la profundidad
por la cantidad. Procure que la sesión siga un ritmo y esté relacionada con las preocupaciones
reales de los pacientes, y luego quizá pídales a los pacientes que lean por su cuenta el resto de la
Hoja suelta después de la sesión.
Como parte del desarrollo de este tratamiento, se llevó a cabo un pequeño estudio (Najavits,
Blackburn, Shaw y Weiss, 1996a) para investigar hasta qué punto las mujeres con un diagnóstico
doble de TEPT y abuso de sustancias (una prueba de 30) estaban de acuerdo con los significados
listados en la hoja suelta, comparados con los de mujeres que sólo tenían TEPT; (sin antecedentes
de abuso de sustancias; una prueba de 28). Los resultados señalaron que las mujeres con
diagnóstico doble estaban de acuerdo con los significados dañinos bastante más que las mujeres
con diagnóstico simple. Además, el grupo con diagnóstico doble estaba más de acuerdo con los
significados particulares para el TEPT/abuso de sustancias que con los significados generales de
Burns (1980). Esto podría sugerir que entre pacientes con este diagnóstico doble hay, en efecto,
sistemas de significado particular, y que estos pueden ser el objetivo del tratamiento.

Las dificultades que los terapeutas tienden a tener con este tema se resumen en el debate general
sobre la reestructuración cognitiva que hay en el tema Pensar en la recuperación y en el Capítulo
2.
Reconocimientos
En la hoja suelta, varios de los significados dañinos ("Los sentimientos son la realidad",
"Adivinación del pensamiento" "Deberías", "Dirigir la atención a lo negativo" y "Pensamiento
todo o nada") son de Burns (1980). "Pensamiento vida o muerte" y "Satisfacción instantánea" son
de Beck y colegas (1993), y "Los viejos tiempos" son de Earley (1991).
1.Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2.

2.Cita literaria (breve). Ver página 244. Relacione la cita con la sesión. Por ejemplo:
"Cambiar tu manera de pensar puede cambiar tu vida. Hoy vamos a investigar los significados
que creas tú".
a. Pídales a los pacientes que repasen la hoja suelta, Crear significado.
y el Capítulo 2.
Crear significado 259
Objetivos
q Ayudar a los pacientes a identifican significados asociados con el TEPT y el abuso de
sustancias; tanto los dañinos como los curativos.
* Guíar a los pacientes a cambiar los significados dañinos por significados curativos.

* La autoinvestigación. Pídales a los pacientes que repasen la hoja suelta y hagan un
círculo en cualquier significado que les parezca relevante. La Hoja suelta es muy larga, así que se
sugiere que le dedique más de una sesión. Nota: Para el tratamiento en grupo, usted podría pedirle
a un paciente que lea el primer significado (lectura participativa), y que luego otro paciente lea el
segundo, etcétera.
* Volver a representar la escena. Si un paciente responde a un significado dañino
particular, pregunte si hay algún ejemplo reciente. Pídale al paciente que "vuelva a representar la
escena" tratando de ensayar en voz alta el significado curativo en esa situación. Usted podría usar
la Hoja de seguridad para esto, o simplemente hacerlo en voz alta.
* Identificar puntos cruciales. Por ejemplo:
Fa- Es naturaleza humana crear significado basado en las vivencias. Si has tenido una
vida dificil, puede que hayas derivado significados que son muy dolorosos (p. ej., "No
tengo futuro", "Soy un fracaso", etc.). Conforme continúes con la recuperación, te
encontrarás con que tus suposiciones cambian. Por ejemplo, al principio de la
recuperación, puede que pienses que "No se puede confiar en nadie". Esto podría
designarse en la hoja suelta como "Pensamiento todo o nada". Conforme progresa la
recuperación, puede que empieces a ver que se puede confiar en algunas personas,
mientras que en otras no. Este cambio de perspectiva puede abrir vías nuevas e
i mportantes: amistades nuevas, menos uso de sustancias, aumento de la seguridad.
le- La Hoja suelta dice "crear significado" porque siempre interpretamos el mundo de
una manera activa: haciendo suposiciones, evaluando, decidiendo. Al elegir la creación
de significados que te ayudan a conseguir más seguridad, contribuyes al proceso de
recuperación.
Los significados pueden estar en un nivel muy profundo; pueden ser inconscientes
durante mucho tiempo.
/4- El objetivo es permanecer abierto a posibilidades nuevas. Tus significados puede que
sean ciertos para tu pasado; nuestro objetivo es intentar conseguir mejores significados en
el futuro.
14' Los significados no son equivocados o correctos, pero son o útiles, o dañinos.
la- Todo el mundo lucha contra significados dañinos a veces, no sólo las personas con
TEPT y abuso de sustancias.
* Debate
• "¿Qué significados son importantes para ti?"
• "¿Qué significados están más asociados con el abuso de sustancias? ¿Con el TEPT?"
• "¿Cómo piensas que te sentirías si creyeras que los significados curativos son ciertos?"
• "¿Hay algún ejemplo actual en tu vida en el que notas estos significados?"
• "¿Por qué crees que la hoja suelta dice 'crear significado'? ¿Te das cuenta de algún
otro significado crucial que no aparezca en la hoja?"
• "Cuando estás atascado en un significado dañino, ¿cómo podrías recordarte un
significado curativo?"
Casos difíciles
"Mis pensamientos son malos, igual que yo, que soy malo".
"Y esto, ¿cómo va a poner dinero en mi cuenta corriente?"
"¿Cómo puedo hacer que yo pase de los significados dañinos a los significados
curativos?"
"¡Pero los significados dañinos son realmente ciertos!"
"El pensamiento positivo nunca me funciona".
"Esto suena muy sobre el papel, pero no lo puedo hacer en la vida real".
Cita literaria
"Vigila tus pensamientos;

se convierten en tus palabras.
Vigila tus palabras;
se convierten en tus acciones.
Vigila tus acciones;
se convierten en tus hábitos.
Vigila tus hábitos;
Se convierten en tu carácter.
Vigila tu carácter;
se convierte en tu destino".
-Frank Outlaw
(Escritor estadounidense del siglo
XX)
HOJA SUELTA Crear significado
Crear significado
Debajo hay algunos significados típicos de personas con trauma y abuso de sustancias. Lee
cada significado y, si lo deseas, valóralo de O % (nunca) a 100 % (siempre). Si puedes pensar en
ejemplos de tu vida, escríbelos en los márgenes.
Porcentaje
Significados (0 %— Significados
dañinos Definición 100 %) Ejemplos curativos
Razonamiento Como has sufrido "He estado Vive bien. Una vida
de la privación mucho, necesitas pasando feliz, funcional,
sustancias (u otro apuros, así es compensará tu
comportamiento que merezco sufrimiento mucho
autodestructivo). estimularme". más que hacerte daño
"Si pasaste a ti mismo.
por lo mismo Concéntrate en dar
que yo, te pasos positivos para
habrás hacer tu vida mejor.
lastimado
también".
Estoy chillado Crees que no "Debo estar Honra tus
deberías sentirte chiflado para sentimientos. Tú no
como te sientes. sentir esta estás chiflado. Tus
contrariedad". sentimientos tienen
"No debería sentido debido a tus
sentir esta experiencias. Puedes
ansiedad". superarlos hablando
de ellos y aprendiendo
a vivir con ellos.
Distorsión del Tu sentido del "Este deseo Observa el tiempo

tiempo tiempo se no se real. Toma un reloj y
distorsiona; crees acabará". cronometra cuánto
que un "Si llorara, no tiempo dura en
sentimiento me detendría realidad. Los
negativo nunca". sentimientos
perdurará negativos se
siempre. apaciguarán en
general al cabo de un
rato; a menudo se
acabarán antes si te
distraes con
actividades.
Mortificación Mentalmente te "Soy una El amor, no el odio,
acusas y te mala crea el cambio. El
desprecias a ti persona". autodesprecio puede
mismo. "Mi familia ser el reflejo de lo que
estaba en lo la gente ha dicho de ti
262
Porcentaje
Significados (O % — Significados
cierto: soy en el pasado. Pero
despreciable". culparte a ti mismo no
cambia tu
comportamiento; de
hecho, hace menos
probable el cambio. El
cariño y la
comprensión
promueven el cambio
real.
El pasado es el Como fuiste una "No puedo Siente tu poder.
presente víctima en el confiar en Permanece en el
pasado, eres una nadie". presente: "Soy un
víctima en el "Estoy adulto (no un niño);
presente. atrapado". tengo alternativas (no
estoy atrapado);
obtengo ayuda (no
estoy solo)".
El escape Es necesario un "Estoy Sigue en desarrollo.
escape (p. ej., la molesto; El desarrollo
comida, las tengo que emocional y el
sustancias, los darme una aprendizaje son la
juegos de azar) comilona". única forma real de
porque los "No puedo evitar el dolor. Puedes
sentimientos son aguantarme; aprender a tolerar los
• demasiado tengo que sentimientos y a
dolorosos. fumarme un solucionar los
joint". problemas.
Los buenos Recuerdas los "La cocaína Ve ambos lados. La
viejos tiempos momentos me hizo droga pudo hacer que
maravillosos de sentirme te sintieras bien, pero
algo (una droga, feliz". a costa de perder tu
una relación "Todavía trabajo; La relación
abusiva), pero amo a mi pudo tener algunos
ignoras su parte pareja, aspectos positivos,
trágica. aunque me pero tuvo también
maltrató". aspectos negativos
importantes.
Los Puesto que algo "Siento que Escucha lo que
sentimientos se siente nunca me conoces. Usa tu mente
son realidad realmente, crees recuperaré, como guía, en vez de
que debe ser un así es que tus sentimientos.
hecho. puedo beber". ¿Qué sabes que sea
"Me siento más conveniente para
263
Porcentaje
Significados (O % — Significados
deprimido, - ti? Los sentimientos

así que podría son válidos, pero no
matarme". son realidad.
Ignorar un Si ignoras un "Si ignoro Atiende a tus

síntoma problema, este dolor de necesidades. Escucha
desaparecerá. muelas se lo que oyes; haz caso
irá". de lo que ves; cree en
"No tengo un tu intuición.
problema con
sustancias".
Permisividad Te concedes a ti "Sólo uno no Busca la seguridad.

peligrosa mismo me hará Admite tus deseos y
autorización para daño". sentimientos, y luego
el "Compraré busca una forma
comportamiento una botella de segura de hacerles
autodestructivo. vino para frente.
probar mi
receta".
El que no llora, Si mejoras no "Si prospero, Obtén atención por

no mama llamarás tanto la mi terapeuta tu éxito. Las personas
atención. dirigará su se fijan en el éxito. Si
atención a no lo crees, prueba a
pacientes más hacer las cosas mejor
enfermos". y observa cómo
"Nadie me responde la gente.
. escuchará si
no estoy
afligido".
Adivinación del Crees que puedes "Sé que no Haz una

pensamiento decir lo que me saludó comprobación.
piensan otras porque me ¡Pregúntale a la
personas sin tener odia". persona! Puede que lo
que preguntar. "Mi que te diga te
patrocinador asombre.
se sentiría
agobiado si le
llamase de
madrugada".
Todo es culpa Todo lo que sale "El trauma Date un respiro. No

mía mal es culpa tuya. fue culpa tienes por qué llevar a
mía". hombros al mundo
"Si tengo un entero. Cuándo tengas
desacuerdo conflictos con otros,
con alguien, prueba a asignar un
264
Porcentaje
Significados (O %— Significados
quiere decir mitad-mitad (50 % es

que hago algo culpa suya, 50 % es
incorrectame tuya).
nte".
Si esto... Postergas algo "Si consigo Permanece en el
entonces eso i mportante en un trabajo, presente. Empieza
espera de alguna dejaré de ahora lo que necesites
otra cosa. fumar hacer. Cada paso
marihuana". adelante tiene
"Si pierdo importancia. Eludir un
peso, iré a objetivo importante '
Alcohólicos no ayudará.
Anónimos".
Los actos valen Muestras tu "Los Rompe el silencio.
más que las angustia con arañazos en Expresa los
palabras hechos; si no, las mi brazo sentimientos con
personas no mostrarán lo palabras. La lengua es
notarán tu dolor. que siento". el medio más
"Me gustaría poderoso para que la
que mi pareja gente te conozca.
encontrase mi
cuerpo
después de
suicidarme."
Yo soy mi Tu trauma es tu "Mi vida es Créate una identidad
trauma identidad; Es más dolor". amplia. Tú eres más
i mportante que "Soy lo que que tu sufrimiento.
cualquier otra he sufrido". Piensa en los papeles
cosa en ti. diferentes que has
vivido, tus intereses
variados, tus objetivos
y tus esperanzas.
La falacia de la Únicamente tú "Si no has Trata de obtener
exclusividad tienes un vivido lo que ayuda. Concédeles a
problema me sucede a las personas una
determinado; mí, no me oportunidad de
posiblemente puedes ayudarte. Encuentra a
nadie te podría ayudar". una persona segura
comprender. "¿Por qué con quien hablar (el
molestarme terapeuta, el
en hablar? patrocinador de
Nadie lo Alcohólicos
entenderá". Anónimos) e intenta
hacerte accesible.
265
Porcentaje
Sin futuro El futuro es "Mi vida está Tienes alternativas.
desolador; no hay ya perdida". No importa lo que
esperanza. "Puedo haya ocurrido hasta
darme por ahora, tú controlas el
vencido". presente y el futuro.
Estudia tus
alternativas y elige
sabiamente.
Pensar en vida Las cosas cobran "Nunca Mantén la
o muerte en tu mente un lograré perspectiva. ¿Qué es
significado de sobreponerme lo peor que puede
vida o muerte. a que me ocurrir? Si sufres una
haya dejado". pérdida, puedes
"Me moriré si aprender a sobrellevar
no consigo el dolor y seguir
ese trabajo". adelante. Las
posibilidades en la
vida son ilimitadas.
Confundir Deseas algo con "Necesito El deseo es
necesidades y desesperación, lo relajarme con necesidad. Puedes
deseos que significa que heroína". desear muchas cosas,
tienes que "Necesito pero las necesidades
obtenerlo. encontrar a son pocas. Puedes
una pareja querer heroína, pero
romántica". no la necesitas. Las
necesidades son cosas
. esenciales: ¡La
comida, el cobijo, la
ropa... y tu
recuperación!
Pensar a corto Concentras tu "Soy más Piensa en las
plazo atención en los sociable consecuencias.
sentimientos de cuando I magina lo bien que te
hoy en vez de los bebo". sentirás mañana si
de mañana. "Me compro haces lo que sabes que
ese traje es correcto. Piensa en
nuevo aunque lo mal que te sentirás
no pueda si cedes al momento.
permitirme el
lujo".
Deberes Tienes tus reglas "Mi amigo Suaviza tu lenguaje.
de cómo debería me debería Trata de aliviar la
funcionar el invitar a tensión (p. ej.,
mundo. Si se casa". "Quiero que mi amiga
266
Porcentaje
violan las reglas, "No debería me invite a casa").

te sientes furioso. tener que Todavía puedes tener
tratar con el tus deseos, pero debes
TEPT". ser más tolerante.
La satisfacción Buscas "Lo necesito Trabaja duro. Las
instantánea satisfacción ahora". satisfacciones más
inmediata. La "Debería perdurables provienen
vida debería ser sentirme bien del trabajo duro y de
fácil. siempre". tener paciencia: en tu
trabajo, en tus
relaciones, en tu
recuperación.
Concentrarse Notas lo negativo "Esa persona Valora lo bueno.
en lo negativo de una situación e es estúpida". ¿Qué es lo que fue
ignoras lo "No puedo bien? ¿Qué hay de
positivo. hacer nada bueno en ti? ¿Cuál fue
bien". el aspecto positivo de
la situación?
Pensar en todo Las cosas son "La vida es Busca una posición
o nada buenas del todo o sólo equilibrada. La vida
malas del todo. sufrimiento". es más complicada e
No hay término "No tengo interesante que "todo
medio fuerza". o nada". Valora las
cosas desde una
. posición equilibrada;
encuentra el término
medio. Observa lo que
salió bien, lo que salió
mal, y lo que fue
neutral.
Reconocimientos: En esta hoja suelta, varios de los significados dañinos ("Adivinación del pensamiento", "Deseos",
"Concentrarse en lo negativo", "Pensar en todo o nada", y "Los sentimientos son realidad") son de Burns (1980), el último
denominado "razonamiento emocional" en su libro. "Pensar en vida o muerte" y "La satisfacción instantánea" son de Beck
y colegas (1993) y "Los Viejos Tiempos" son de Earley (1991). Si quieres localizar cualquiera de estas fuentes, pregúntale
a tu terapeuta guía.
267
Crear significado

/ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida!
Puede ser cualquier cosa que sientas que te ayudará,
o puedes probar una de las ideas que siguen.
Mantener tu compromiso es una forma de respetar, honrar y cuidar de ti mismo.
Opción 1: Toma uno de los significados dañinos de la hoja suelta y escribe con detalle tu
propia respuesta.
Opción 2: Describe y nombra un significado que hayas observado en ti mismo o en los
la,
demás y que no figure ya en la hoja suelta.

/ -s
Opción 3: Identifica un objetivo principal que dé propósito a tu vida (p. ej., ¿Tus hijos?
¿El trabajo? ¿La espiritualidad? ¿La recuperación?). Describe por escrito cómo ese propósito
puede ayudarte a concentrarte en tu recuperación.
za- Opción 4: Escribe cómo puedes hablarte a ti mismo la próxima vez que tengas la
impresión de hacer algo que sea arriesgado.
/ -a
Opción 5: Rellena la hoja de seguridad. (Observa a continuación un ejemplo aplicado a
este tema.)
Situación Mi terapeuta se va de Mi terapeuta se va de

vacaciones. vacaciones.
Tu oposición Pienso para mí mismo: Estoy usando el

"estoy siendo abandonado; "Razonamiento de la
nadie se preocupa privación": pensar que
realmente por mí". Me tengo derecho a beber a
• beberé media botella de causa del sufrimiento.
vino. También, estoy usando
"Pensando en todo o nada".
De hecho, hay personas que
se preocupan por mí, y el
que mi terapeuta se vaya no
quiere decir que yo no le
preocupe.
Consecuencia Beber licor no hizo que mi Observando los significados

terapeuta volviera de las que estoy creando me siento
vacaciones: me hizo algo más en contacto
sentirme mejor durante conmigo mismo. Voy a hablar
algunas horas, y peor con mi terapeuta sobre cómo
durante algunos días. me siento.

268
INTERPERSONAL
íbo
RESUMEN
Se ofrece una lista de recursos nacionales para contribuir a la recuperación de los pacientes
(incluyendo organizaciones de abogacía, grupos de autoayuda, boletines de prensa, y otras
organizaciones sin fines de lucro). Se ofrecen, también, pautas para ayudar a los pacientes a
encarar como consumidores la elección y evaluación de los tratamientos.
ORIENTACIÓN
"Estoy al borde de tomar una sobredosis o de autolesionarme, pero mis hijos me necesitan.
No puedo vivir con el dolor, pero tengo que hacerlo. No puedo ir al centro de crisis, puesto
que fui ayer: si voy dos veces seguidas me hospitalizarán".
"No sabía que había un curso al que podía ir sin los hijos".
Puede que los pacientes sientan que no tienen suficientes opciones de tratamiento o puede que no
se den cuenta de qué recursos hay disponibles. Un objetivo de este tema es facultar a los pacientes
a que se posicionen como consumidores en cuanto a su asistencia
médica sanitaria, con la esperanza de que "vayan de compras" y escojan recursos que satisfagan
sus necesidades. En contraste con el tema Pedir ayuda, que investiga los aspectos psicológicos
internos de la obtención de ayuda, el tema de hoy se centra en la obtención de recursos externos,
prácticos. El tema de hoy es también diferente a la Introduction a la gestión del caso porque
proporciona una lista específica de recursos nacionales y una guía específica para ayudar a los
pacientes a evaluar sus tratamientos.
Al hablar sobre los recursos comunitarios, el terapeuta puede encontrar quejas, como "probé
con Alcohólicos Anónimos pero no me sirvió de nada". Se sugiere encarecidamente que el
terapeuta haga un seguimiento del paciente y trate de evaluar si puede haber recursos adicionales
que no haya probado todavía; por ejemplo: "De acuerdo, no te gustaron los Alcohólicos
Anónimos, pero ¿qué tal si pruebas con la Recuperación Racional?"; o "¿A qué reunión de
Alcohólicos Anónimos fuiste? Tal vez podamos localizar otra que te guste más". Por lo general,
es más útil hacer que el paciente pruebe nuevas opciones, que insistir en tipos concretos de ayuda
a los que muestra rechazo. El paciente bien puede tener inquietudes válidas acerca de la atención.
Por ejemplo, una revisión de la literatura sobre la psicoterapia para el abuso de sustancias reveló
un espectro muy amplio en cuanto a la habilidad de los terapeutas para lograr resultados positivos
269
con sus pacientes (Najavits y Weiss, 1994b). En el campo del TEPT, es sabido por todos que son
frecuentes las reacciones problemáticas de contratransferencia de los terapeutas (Pearlman y
Saakvitne, 1995). Además, a los pacientes que crecieron en un entorno agresivo, pedirles que
continúen con tratamientos que no les gustan les recuerda demasiado a un pasado en el que
tuvieron que soportar a cuidadores incompetentes. Por supuesto, eventualmente los pacientes
necesitarán superar su desconfianza de los cuidadores. Pero hay muchos más pacientes que
permanecen en tratamientos que no les gustan que pacientes que abandonan tratamientos que son
efectivos. Dar a los pacientes una sensación de control sobre sus elecciones puede hacerles sentir
una gran libertad, lo que por sí mismo ya tiene valor terapéutico. No es necesario decir que debe
evitarse el abandono antes de hacer cualquier recomendación referente al tratamiento de un
paciente.Es imprescindible convocar a los cuidadores existentes y discutir cualquier preocupación
que se tenga, así como inducir a los pacientes a que lo hagan también. Por último, es digno de
notar que los pacientes con TEPT y abuso de sustancias pueden ser grandes adeptos al
tratamiento. Los datos piloto estudiados en este tratamiento, por ejemplo, denotan que los
pacientes se mostraron fuertemente ligados y satisfechos con el mismo, y que la asistencia fue
alta (Najavits y otros, 1998e).
Aspectos relacionados con la contratransferencia

Cuando los pacientes se quejan del tratamiento, el terapeuta puede sentirse más identificado con
otros cuidadores que con los pacientes y puede, conscientemente o no, mostrar falta de empatía
con los pacientes (p. ej., "Continúa la terapia con el Dr. Bruce; trata de superarlo", o "Ms.
Hoffman tiene una reputación excelente; ¿Por qúe no te esfuerzas en aprovechar las sesiones?").
Aunque estas respuestas pueden ser relevantes en algunas situaciones, es en general de ayuda
investigar lo que al paciente no le gusta de un tratamiento existente y adoptar la actitud de que, al
menos en parte, es una preocupación legítima no adjudicable sólo al paciente (p. ej., Puede ser
debido a algún fallo del cuidador o algún problema con los sistemas empleados en la clínica a la
que acude el paciente). Aceptar, al menos en parte, la preocupación del paciente proporciona un
punto de partida más ecuánime para proceder, en los aspectos emocional y práctico. No es preciso
decir que, si un paciente se queja del tratamiento que obtiene de usted, hay que aplicar igualmente
estas sugerencias.
1- Cree una lista de recursos comunitarios de su área local y agréguele la Hoja suelta 1.
1. Informe (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2.

vamos a hablar de recursos comunitarios. El objetivo es hacer lo máximo posible con lo que tenga
a su disposición". .
separado. Considere el dedicarles varias sesiones, si dispone de tiempo. Ver
"Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 para las sugerencias.
Hoja suelta 1: Recursos nacionales
Hoja suelta 2: Guía del tratamiento para el consumidor
Recursos comunitarios 271
b. Ayudar a los pacientes a relacionar su habilidad con los problemas reales y

específicos de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2
para sugerencias.
4. La salida (breve). Ver el Capítulo 2.
Objetivos
q Revise una lista de recursos comunitarios y autorice a los pacientes a salir a buscar la
ayuda que deseen (Hoja suelta 1).
q Converse sobre la importancia del acercamiento del consumidor al tratamiento y las
pautas para evaluar la psicoterapia (Hoja suelta 2).
Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes

* La autoinvestigación. Para la Hoja suelta 1, pídales a los pacientes que identifiquen los
recursos que les atraen. Déles, además, información retroactiva sobre lo que cree que pueda serle
útil, basándose en el conocimiento que tiene de ellos. Probablemente también necesitará continuar
tramitando obstáculos emocionales para tratar de conseguir ayuda (ver los temas Introducción a
la gestión del tratamiento/caso y Seguridad y Pedir ayuda para sugerencias). Para los pacientes
que necesiten preparación adicional, considere la posibilidad de escenificar una conversación
telefónica.
* Llame a un recurso comunitario durante la sesión. Haga que el paciente efectúe una
llamada telefónica real a uno de los recursos, y analice después el resultado.
* Investigue las opciones de asistencia a la reinserción. Use este tema como una
oportunidad para continuar dedicándose a las necesidades de la gestión del caso, en particular
paraayudar a los pacientes con la reinserción cuando termine este tratamiento.
* Ayude a los pacientes a evaluar sus tratamientos actuales. Investigue con los pacientes
la utilidad que conceden a sus tratamientos actuales. Ayúdeles a preparar un plan para cualquier'
tratamiento que les parezca improductivo. Sin embargo, ésta es una área delicada que podría crear
escisiones entre los cuidadores.
* Debate
• "¿Puedes identificar alguna organización en la Hoja suelta 1 que pudiera serte útil?"
• "¿Has llamado alguna vez a una de esas organizaciones antes? ¿Cómo te sientes al
hacerlo?"
• "¿Qué dirías si llamaras?"
• "¿Tienes suficiente tratamiento y apoyo? ¿Qué más crees necesitar?"
• "¿Qué opciones planteas si encuentras que un tratamiento dado no te ayuda?"
Sugerencias
+ Dependiendo del nivel de preparación del paciente sobre este tema, quizá desee tratar este
tema en dos sesiones. Podría trabajar la Hoja suelta I en una sesión y la Hoja suelta 2 en otra.
+ Permita que los pacientes mencionen las malas experiencias que pudieran haber
tenido con el tratamiento, pero no dedique a ello más de algunos minutos. Más bien, evalúe la
mala experiencia del paciente con sencillez (p. ej., "Parece que tuviste una experiencia terrible, y
siento mucho oir eso"), y luego trate de mirar hacia el futuro ayudando al pacientes a encontrar
algo que les pueda ser útil de inmediato.
+ Exprese que los pacientes pueden "ir de compras" hasta que encuentren recursos que les
sean útiles. Evalúe el nivel de compromiso de los pacientes al tomar una
+ actitud de consumidor, y ayúdeles a superar los obstáculos emocionales para tomar tal
postura (p. ej., "Pensé que el doctor siempre sabe más que nadie", o "Me crearía cargo de
conciencia dejar a mi terapeuta").
+ Algunos pacientes pueden tener ya suficiente ayuda. Si los pacientes tienen ya un
tratamiento y recursos comunitarios suficientes en el lugar, considere simplemente darles las
hojas sueltas para uso posterior, y cambie a otro tema.
Casos difíciles
"Nunca he podido encontrar a alguien que realmente me ayudara".
"Mi último terapeuta tuvo una relación sexual conmigo, pero no quiero hablar de ello".
"Simplemente, no puedo hablar por teléfono".
"He recibido psicoterapia durante 5 años y creo que no me ayuda, pero me crea cargo de
conciencia dejarla".
"Mi pareja dice que el tratamiento es simplemente una estafa y que no sirve de nada".
"Mi médico me da un montón de benzodiazepinas. Sé que soy adicto, pero no quiero
decírselo".
Cita literaria
"Haz lo que puedas,

con lo que tengas,
donde quiera que estés".
—Theodore Roosevelt
(Presidente de los E.E.U.U.
del siglo XX)

273
HOJA SUELTA 1 Recursos comunitarios
Recursos nacionales
Todos los recursos nacionales siguientes son gratuitos, sin fines de lucro, dedicados a ayudar a la
gente. Se incluyen organizaciones de intercesión, grupos de autoayuda y boletines de prensa.
ABUSO DE SUSTANCIAS/ADICCIONES
Al-Anon (para parientes y amigos de alcohólicos) 800-344-2666

Al-Anon Family Group Headquarters 800-356-9996
Alateen (para parientes y amigos de adolescentes alcohólicos) 800-344-2666
Alcohol and Drug Healthline 800-821-4357
AA Alcoholics Anonymous (servicio mundial) 212-870-3400
American Council for Drug Education 800-488-DRUG
American Council on Alcoholism 800-527-5344
Center for Substance Abuse Treatment: National Drug 800-662-HELP
Information, Treatment and Referral Hotline
Cocaine Anonymous (servicio mundial) 310-559-5833
Co-Dependents Anonymous (relaciones adictivas) 602-277-7991
Division on Addiction-Harvard Medical School 617-432-0058
Families Anonymous (para familias con abuso de sustancias) 800-736-9805
Gamblers Anonymous (GA) 213-386-8789
Harm Reduction Coalition 212-213-6376
Join Together (para comunidades que tratan de reducir el abuso de 617-437-1500
sustancias)
Narcotics Anonymous (servicio mundial) 818-773-9999
National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information 800-729-6686
National Council on Alcoholism (línea de información) 800-NCA-CALL
National Institute on Drug Abuse (NIDA) servicio Info-Fax 888-NIH-NIDA
Rational Recovery (oficina principal) 530-621-4374
Secular Organization for Sobriety/Save Our Selves (SOS) 310-821-8430
SMART Recovery (oficina nacional) 440-951-5357
Sexaholics Anonymous (oficina nacional) 615-331-6230
TRAUMA/TEPT/ TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Anxiety Disorders Association of America 301-231-8368
274
Cavalcade Videos (sobre el trauma, para pacientes y terapeutas) 800-345-5530

The Healing Woman (boletín para sobrevivientes de trauma) P. O. Box 28040
San Jose, CA 95159
www.healingwoman.org
International Society for Traumatic Stress Studies 847-480-9028
Many Voices (boletín para sobrevivientes de trauma) 513-751-8020
National Center for PTSD and PILOTS Database (recursos 802-296-5132;
literarios sobre el TEPT) www.ncptsd.org
National Institute of Mental Health Information Line 800-647-2642
National Victim Center lnfolink 800-FYI-CALL
PTSD Research Quarterly (resumen de investigaciones recientes) 202-512-1800
Sidran Traumatic Stress Foundation (información sobre el trauma, 888-825-8249
apoyo)
VIOLENCIA DOMÉSTICA
National Domestic Violence Hotline 800-799-7233

National Resource Center on Domestic Violence 800-537-2238
SALUD MENTAL
Depression Awareness, Recognition and Treatment 800-421-4211

Grief Recovery Helpline 800-445-4808
National Alliance for the Mentally 111 800-950-6264
National Foundation for Depressive Illness 800-248-4344
National Mental Health Association 800-969-6642
VIH/SIDA/ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (STDS, POR SUS

SIGLAS EN INGLÉS)
A1DS Hotline 800-235-2331

American Social Health Association (enfermedades de transmisión 919-361-8422
sexual)
Centers for Disease Control National AIDS Clearinghouse 800-458-5231
Centers for Disease Control National AIDS I lotline 800-342-2437
Gay Men's Health Crisis Hotline 212-807-6655
Planned Parenthood 800-230-7526
275
CRIANZA DE LOS HIJOS/RELACIONES
American Academy of Husband-Coached Childbirth 800-4A-BIRTH
Child Abuse Prevention Center 888-273-0071

International Childbirth Association 800-624-4934
National Adoption Center 800-TO-ADOPT
National Resource Center 800-367-6724
Parents Helping Parents (free self-help support groups) 800-882-1250
NUTRICIÓN
American Dietetic Association Consumer Nutrition Hotline 800-366-1655

Food Safety Information Line 800-535-4555
PROBLEMAS MÉDICOS
Línea de emergencia 24 horas para el control del envenenamiento 800-682-9211

Alzheimer's Association 800-272-3900
Alzheimer's Disease Education and Referral Center 800-438-4380
American Cancer Society 800-ACS-2345
American Diabetes Association 800-232-3472
American Heart Association 800-242-8721
American Heart Association—Stroke Information 800-553-6321
American Kidney Fund 800-638-8299
American Liver Foundation 800-223-0179
American Lung Association 800-586-4872
American Optometric Association 314-991-4100
American Paralysis Association 800-225-0292
American Parkinson Disease Association 800-223-2732
American Red Cross 800-737-8300
Asthma and Allergy Foundation 800-7-ASTHMA
Asthma Information Line 800-822-2762
Brain Injury Association Helpline 800-444-6443
Breast Cancer Hotline 800-877-8077
Cancer Care 212-302-2400
Crohn's and Colitis Foundation 800-932-2423
276
Cystic Fibrosis Foundation 800-FIGHT-CF

Dial-a-Hearing Screening 800-222-3277
Endometriosis Foundation 800-992-3636
Guillain–Barré Syndrome Foundation International 610-667-0131
Huntington's Disease Society 800-345-HDSA
Impotente Information Center 800-843-4315
Juvenile Diabetes Association 800-533-2873
Lupus Foundation of America 301-670-9292
March of Dimes Birth Defects Foundation 888-MO-DIMES
Myasthenia Gravis Foundation 800-541-5454
National Cancer Institute (información sobre todo tipo de 800-4-CANCER
cánceres)
National Council on Aging Information Center 800-222-2225
National Down Syndrome Society 800-221-4602

National Easter Seal Society 312-726-6200
National Hemophilia Foundation 800-42-HANDI
National Kidney Foundation 800-622-9010
National Marrow Donor Program 800-MARROW-2
National Multiple Sclerosis Society 800-FIGHT-MS
National Neurofibromatosis Foundation 800-323-7938
National Organization for Rare Disorders 800-999-NORD
National Psoriasis Foundation 503-297-1545
National Stroke Association 800-STROKES
Prevent Blindness 800-331-2020
RP Foundation Fighting Blindness 800-683-5555
Spina Bifida Association of America 800-621-3141
Stuttering Foundation of America 800-992-9392
Sudden Infant Death Syndrome Alliance 800-221-7437
Tourette Syndrome Association 800-237-0717
United Ostomy Association 800-826-0826
WOMEN'S HEALTH
National Women's Health Information Center 800-994-WOMAN
277
Pautas de tratamiento para el consumidor

Cuando salgas a buscar cualquier servicio, recuerda que eres un consumidor. Esto quiere
decir que tienes libertades y derechos, y que si no estás satisfecho con el tratamiento que
recibes, puedes "ir de compras" para encontrar tratamientos que se ajusten mejor a tus
necesidades.' Algunas de estas pautas son:
* La calidad de tratamiento difiere ampliamente. Hay muchos expertos en salud que

pueden serte de gran ayuda. Desafortunadamente, hay también profesionales que no son útiles, y
algunos que hacen realmente daño. La investigación sobre la psicoterapia, por ejemplo,
demuestra que la eficacia de los terapeutas difiere ampliamente, y que tales diferencias no están
asociadas con el número de años de experiencia, tipo de capacitación (p. ej., asistente social vs.
psiquiatra vs. psicólogo), el estatus de recuperación (si la persona ha vencido un problema de
adicción), o cuánto cobran. Esto significa que, cuando selecciones a un terapeuta, deberás
evaluarlo basándote en otro tipo de factores.
* Busca especialistas. Puesto que luchas contra dos trastornos concretos, el TEPT y el
abuso de sustancias, deberías recurrir a la mejor ayuda posible entre las personas que estén al
corriente de los tratamientos específicos para estos tipos de problemas (y de modo semejante,
para cualquier otro problema para el que necesites ayuda).
* Ve de compras. Antes de decidirte por un tratamiento, especialmente en la salud mental,
prueba a "ir de compras" y visita a varios cuidadores. Por ejemplo, quizá desees tener al menos
una sesión con tres terapeutas diferentes para decidir quién te parece más útil. Sigue probando
hasta que encuentres uno que realmente te guste. Los cuidadores difieren en sus estilos y, al igual
que en otras relaciones, algunas combinaciones de personas funcionan mejor que otras. Trata de
percibir quién te parece que te "escucha mejor" y si te gusta su estilo (p. ej., ¿Muy solidario?
¿Muy directo? ¿Antagónico? ¿Cálido? ¿Inteligente? ¿Informativo?). Observa si en verdad sientes
que puedes confiarte a esa persona.
* Haz preguntas. Cuando hables con un potencial cuidador, tienes derecho a hacer
preguntas como "¿Cuál es su modelo de tratamiento (y hay otros tipos de tratamiento para mis
problemas)?"; "¿Cómo me ayudaría usted?"; "¿Cuánto tiempo duraría el tratamiento?"; "¿Ha
trabajado antes con pacientes como yo?"; "¿Dónde completó su formación?"; "¿Acepta mi seguro
médico?"; "¿Cuánto costará el tratamiento?"; "¿Se pueden obtener tratamientos menos costosos?"
* Permanece sólo en tratamientos que teden resultados. Si pruebas un tratamiento y no te
gusta, recuerda que puedes dejarlo. Nunca permanezcas en un tratamiento sólo para no herir los
sentimientos del cuidador o porque te sientas presionado. Lee "Cómo evaluar tu psicoterapia",
más adelante.
* Informa sobre los cuidadores poco éticos. Si un cuidador es poco ético (p. ej., te hace
una proposición sexual), puedes informar sobre el cuidador contactando con la dirección de la
clínica o el hospital, llamando al organismo estatal que proporcione las licencias a los cuidadores
(p. ej., la junta médica estatal), poniéndote en contacto con la oficina de atención al consumidor
de tu estado, o con la comisión de ética de la asociación profesional del cuidador (p. ej., la
Asociación Estadounidense de Psicología, la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales, o la
Asociación Estadounidense de Psiquiatría).
* Busca información para consumidores. Algunos estados comienzan a proporcionar
información telefónica sobre asistencia médica para la salud diseñada para los consumidores. Por
ejemplo, en Massachusetts, la Massachusetts Medical Society (800-377-0550) proporciona un
listado de todos los médicos del estado (que incluye psiquiatras), sus credenciales y las acciones
disciplinarias contra ellos por violaciones éticas. En Internet hay también mucha información, a la
que puedes acceder desde muchas bibliotecas públicas.
Extraído de En busca de fa seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los
278
[waiting for jaime's translation of footnote]
Infórmate sobre las prestaciones de tu seguro de salud.

a. Infórmate de la cobertura de tus seguros. Los planes de seguros difieren
ampliamente. Contacta con tu compañía de seguros antes de seleccionar un tratamiento;
dale a la compañía tu número de identificación (incluso en un mismo plan de seguros, la
cobertura puede diferir); y averigua todo lo posible sobre la cantidad que puede
contratarse, por cuánto tiempo, si se necesita "preautorización" para contratar los
servicios, si hay una lista de cuidadores para ese plan de seguros en particular que puedas
obtener (i.e., el uso de esa lista puede reducir el importe a pagar), si la cantidad a pagar
dependerá del especialista contratado y si la cobertura podrá variar en función de una
revisión clínica de tu caso. Algunos pacientes con depresión no pueden contratar más que
algunas sesiones de psicoterapia, a no ser que tomen además medicación antidepresiva).
Haz una lista de la gente con la que hables y en qué fechas.
b. La confidencialidad de tus datos puede ser una preocupación. Tendrás que firmar
una autorización que permite a la compañía de seguros tener acceso a información
confidencial sobre ti y tu tratamiento. Si hay información a la que no quieras dar acceso
(p. ej., si estás tomando medicación antidepresiva), puede que prefieras pagar
directamente en vez de acogerte al seguro.
c. Te concierne a ti, no a tu cuidador, proteger tus intereses financieros. De hecho,
muchos cuidadores ni siquiera te preguntarán sobre la cobertura de tu seguro. Al igual
que en la compra de cualquier otro servicio o producto, puede ser conveniente hacer
alguna comparación cuando vayas de compras. Puedes pagar cantidades muy diferentes
por el mismo tratamiento. Al contactar con los cuidadores, es aconsejable preguntar
cuánto van a cobrar antes de concertar una cita.
Además, muchas personas no saben que con Blue Cross/Blue Shield, Medicare o
Medicaid, los cuidadores que figuran como proveedores y que aceptan tu tratamiento
tienen la obligación legal de aceptar ese seguro primero antes de cobrar por sus servicios
privados. Algunos cuidadores no aceptan a pacientes con estos tipos de seguro, lo que es
totalmente legal. Pero si un cuidador figura como proveedor y te acepta como paciente,
tiene la obligación de aceptar ese seguro, lo que significa que hay límites en la cantidad
que puede ser "facturada" (p.ej., cada uno de estos planes estipula las tasas máximas
aprobadas, y el proveedor está obligado a aceptarlas hasta que expire el plazo anual de la
póliza). Observa, sin embargo, que el cuidador no está obligado a preguntarte si tienes
seguro, así es que, a menos que le preguntes, puede que termines pagando por servicios
que, de otra manera, cubriría el seguro. En resumen, estudia tu seguro y pon en claro
antes del tratamiento cómo será la facturación.
CÓMO EVALUAR TU PSICOTERAPIA

La psicoterapia puede ser de gran ayuda a muchas personas, pero puede ser uno de los
tratamientos más difíciles de evaluar. Consiste en técnicas de tratamiento que difieren mucho
entre sí, y su efectividad depende de tu personalidad y de la del terapeuta, así como de la relación
que se desarrolle. Aunque la psicoterapia se basa en la ciencia, es también un arte. A diferencia de
otras áreas del cuidado médico, no hay "un procedimiento" típico que se aplique uniformemente
de la misma forma a cada persona.
♦ Recuerda que la buena psicoterapia está a tu alcance, y que, al igual que la mayoría de
las cosas buenas de la vida, "se reconoce cuando se ve". Muchas personas con TEPT y abuso de
sustancias han podido encontrar tratamiento, que encuentran beneficioso, después de invertir
279
algún esfuerzo en ir de compras. Si ya has pasado por alguna mala experiencia con el tratamiento,
procura no perder las esperanzas o culparte a ti mismo. Respeta y acepta tus sentimientos, y busca
hasta encontrar a alguien con quien te sientas mejor.
♦ Evalúa tu tratamiento después de la tercera sesión. La investigación indica que la
noción que se tiene de la psicoterapia después de la tercera sesión persiste a lo largo del
tratamiento, incluso varios años más tarde. Si ya has tenido tres sesiones con un terapeuta y
sientes que el tratamiento no te es útil, será mejor que trates de encontrar a alguien nuevo en vez
de peroseguir con él.
♦ Pasarás por algunos altibajos hasta que sientas que el tratamiento te resulta útil. Sé
consciente de que es probable que haya momentos en los que te sentirás enojado o decepcionado
por el terapeuta. Esto es normal en psicoterapia. Pero si aparece un problema con frecuencia o te
parece demasiado intenso, puede que necesites evaluarlo mejor. Si, por lo general, el terapeuta te
parece que te ha ayudado, normalmente se aconseja seguir con el tratamiento y tratar de superarlo
(lo que te puede proporcionar una oportunidad importante de progreso real). Si, en general, no te
sientes ayudado por el terapeuta, quizá sea aconsejable dejarlo.
♦ Recuerda que las decisiones sobre tu vida son tuyas, si las tomas con precaución. Si un
terapeuta te aconseja suspender o dejar un trabajo concreto, o una relación, enfrentarte a un
maltratador, ir a Alcohólicos Anónimos, o cualquier otro consejo importante, tómalo como
comentarios que puedes aceptar o rechazar (siempre que estés a salvo).
♦ Una de las quejas más comunes en la psicoterapia es que el terapeuta es amable y
solidario, pero no promueve tu desarrollo (p. ej., hacer comentarios directos, ayudar a identificar
aspectos importantes para trabajarlos, ayudar a desarrollar habilidades nuevas). Una buena
psicoterapia proporciona apoyo y promueve progreso. Si sientes que hablas mucho, pero que no
avanzas en los aspectos importantes de tu vida, o que el terapeuta es simpático pero no realmente
útil, quizá quieras buscar a alguien que pueda ofrecerte más.
♦ Continúa el tratamiento mientras te parezca útil. ¿Cuánto tiempo dura la psicoterapia?
La mayoría de las psicoterapias acaban porque el paciente decide dejarla, no porque el terapeuta
lo sugiera. Mientras te sientas seguro y funcional (p. ej., sin tendencias suicidas, ni abusando de
sustancias, capaz de hacerte cargo de tus responsabilidades), el consejo general es permanecer en
tratamiento mientras sientas que es beneficioso y desees hacerlo. Hablar con el terapeuta sobre tu
deseo de dejarlo, pedirle sus comentarios e iniciar el proceso de finalización, todo puede ser de
ayuda. Pero, siempre que estés a salvo, te corresponde a ti decidir cuándo seguir un tratamiento y
cuándo dejarlo. Si decides dejarlo, no te sientas culpable, avergonzado o mal por ello. Si en el
momento no te sientes a salvo, como se ha descrito antes, puede que necesites continuar el
tratamiento hasta que te sientas más estable o al menos hasta que encuentres un tratamiento
nuevo.
♦ Si te parece que un tratamiento no funciona._
• Prueba a decírselo al terapeuta, afrontando el problema directa pero respetuosamente.
• Si tienes preguntas específicas, formúlalas. Por ejemplo, podrías decir: "Me gustaría
pedirle que dejara de proponerme que tome medicación; no quiero tomar, ahora".
• Puedes pedir consulta a una persona con más experiencia en ese campo. Muchas
personas no saben que existe esta opción. Puedes contratar a un asesor para que
converse contigo y con el terapeuta (en general en reuniones separadas) dando luego su
parecer. Suele darse este caso en las terapias a largo plazo, si llegan a un punto muerto
que el paciente y el terapeuta no pueden superar, o si el terapeuta insiste en pautas de
tratamiento con las cuales el paciente no está de acuerdo.
• Sé consciente de que es legal y aceptable grabar en cinta tus sesiones de psicoterapia
(usando tu propia grabadora y tus cintas) siempre que se lo hagas saber al terapeuta.
Algunas personas lo hacen para obtener más rendimiento de las sesiones,
escuchándolas más tarde. También puede ser útil si deseas que alguien más escuche las
sesiones (p. ej., si contratas a un consultor para que evalúe el tratamiento).
280
• Muchas clínicas te permitirán cambiar de terapeuta, si lo solicitas. Si consideras que

no puedes trabajar con la persona que te han asignado y le has dado una oportunidad
razonable, averigua si puedes cambiar (p. ej., pregúntale al terapeuta y al director de la
clínica).
♦ Recela de los cuidadores que...
• Te culpan de todos los puntos muertos en el tratamiento (p. ej., todos se deben a tu
"resistencia", "falta de motivación", o "actitud defensiva"). Aunque haya cuestiones
que puedan atribuírsete, si un tratamiento se atasca durante mucho tiempo (p. ej., más
de un mes), por lo general se debe tanto al terapeuta como al paciente. Un terapeuta de
alta calidad puede ayudarte a superar un punto muerto y no se limita a culparte por ello.
• Fe da la sensación de que sus necesidades están cubiertas, en lugar de las tuyas, como
insistir repetidamente en temas que tú no consideres importantes para ti.
• Te comunica animosidad negativa. Esto se refiere a los terapeutas que se enfurecen
contigo una y otra vez, plantean fuertes "luchas por el poder", o te desprecian como
persona. Sin embargo, no se refiere a los comentarios retroactivos constructivos que,
aunque sean dolorosos, resultan útiles.
• Insisten en que continúes con el tratamiento aunque a ti te parece que no es útil, en
particular si ya lo has intentado con ese terapeuta.
♦ Si un terapeuta establece límites impropios puedes, simplemente, dejarlo. Si trata de
iniciar una relación sexual contigo, te invita a acontecimientos sociales o a sesiones en lugares
que no sean un consultorio, hace comentarios impropios sobre tu atractivo, o muestra un
comportamiento poco profesional en asuntos serios, el mejor consejo es no volver nunca. No
tienes que dar ninguna explicación, ni volver a hablar con él.
RECURSOS PARA EVALUAR TRATAMIENTOS SANITARIOS

* Libros. Hay numerosos libros que te pueden dar más información sobre cómo evaluar tu
tratamiento. Consulta en una biblioteca o librería local.
* Internet. Puedes buscar términos como "TEPT", "abuso de sustancias", "psicoterapia",
"resultados", y "tratamiento". Hay mucha información sobre los tratamientos y sobre las técnicas
más avanzadas.
Nota: Una tendencia creciente es la publicidad que ofrece datos de "satisfacción del paciente".
Gran parte de la investigación sobre la "satisfacción del paciente" no está sujeta a evaluación
científica rigurosa y puede ser más promocional que informativa.
281

¡ Comprométete a una acción que suponga un avance en tu vida!
Puede ser cualquier cosa que creas que te puede ayudar,
o puedes probar una de las ideas que se dan a continuación.
Opción 1: Identifica un recurso comunitario que pudiera serte de ayuda, y ponte en

contacto con él antes de la siguiente sesión.
Opción 2: Rellena la Hoja de seguridad. (Ve a continuación un ejemplo aplicado a este
tema.)
Situación Anoche tuve escenas Anoche tuve escenas

retrospectivas terribles; retrospectivas terribles;
no podía dormir. no podía dormir.
Tu alternativa Tomé Valium (más que el Podría sobrellevarlo mejor

prescrito). llamando a una línea de
emergencia de 24 horas
(nunca lo he hecho antes).
Además, hay un montón de
recursos En la Hoja suelta
1 en la sesión de hoy que
son nuevos para mí. Podría
llamar a algunos de ellos y
tratar de conseguir más
•
ayuda.
Consecuencia Conseguí dormirme, pero Me sentiría más fuerte si

sentí que no lograré tratara de hacer estas
sobreponerme nunca a mi cosas, en vez de
abuso de sustancias. Me conformarme con tomar
siento débil. píldoras.

282
INTERPERSONAL
RESUMEN
Los problemas de los límites están descritos de dos formas: Demasiada cercanía (la dificultad
para decir "no" en las relaciones) y demasiado distancia (la dificultad para decir "sí" en las
relaciones). Se describen formas de marcar límites saludables.
ORIENTACIÓN
"No confio en las personas y no consigo conectar con ellas. Es demasiado horrible hablar de
lo que sucedió en Vietnam. Perdí la fe en la raza humana".
"Cada vez que he tenido problemas con mi sobriedad, ha sido a causa de un hombre. Tomé
coca por primera vez por un hombre; tomé alcohol después de la rehabilitación para
complacer a un hombre. También me he encontrado en algunas situaciones de maltrato —
fisico y sexual— que estoy segura no ayudaron a mi TEPT. Mi relación con Esteban ahora no
es sana. Está casado, toma coca, me controla, no se preocupa de mi salud mental ni hace
comentarios positivos, y no le gusta como a mí ir a Alcohólicos Anónimos o cualquier otra
sesión. Ahora soy consciente de que si reanudo esa relación, será muy peligrosa para mí. En
este momento me resulta muy dificil decir que no. Pero ahora lo estoy practicando".
Se investiga el concepto de "límites", atediendo a cómo el TEPT y el abuso de sustancias pueden

conducir a problemas con límite y cómo puede practicarse el establecer límites. Los problemas
de límites en general se resuelven con demasiada cercanía o con demasada distancia. En el tema
de hoy se exponen dos estrategias sencillas: decir "no" (para distanciarse de las relaciones
malsanas) y decir "sí" (para aproximarse a las relaciones sanas).
Cuando los pacientes tienen dificultad para decir "no" en las relaciones, normalmente se
debe a una experiencia amorosa desafortunada, que suele terminar en aislamiento o en
explotación. Se esfuerzan demasiado en complacer a otros y durante el proceso se olvidan de sí
mismos. A menudo hay miedo a que, si se ponen límites a una relación, otros responderán
negativamente con ira, abandono, abuso emocional o incluso violencia física. Esto puede
significar un miedo real, basado en experiencias anteriores y, al mismo tiempo, una desconfianza
generalizada en la que su pasado traumático oscurece el presente. Aprender a decir "no" en el
presente, por consiguiente, les exige diferenciar entre quién es seguro y quién no, y también saber
283
cuándo y cómo decir "no". Decir que "no" a las relaciones abusivas es un asunto crucial para
algunos pacientes y se trata en una hoja suelta propia. (Se sugiere también que si un paciente se
encuentra en una situación de violencia doméstica, el terapeuta se ponga en contacto con un
teléfono de emergencia especializado en este complicadísimo tema, y busque consulta y
supervisión). Para los pacientes que son propensos a transgredir los límites de los demás (otra
forma de límites que son demasiado próximos), ver el tema Curarse la ira, que trata este tema
con detalle. Por último, también puede mencionarse que los límites demasiado próximos pueden
ser, a veces, una fuente de poder, que permite a los pacientes relacionarse fluidamente con otros
para iniciar relaciones y, en psicoterapia, crear un vínculo fuerte puede servir de paso inicial para
desarrollar luego relaciones saludables.
Aprender a decir "sí" es importante para aquellos pacientes que, voluntariamente, se han
aislado mucho de los demás. Aproximarse, hacer contactos significativos, y mostrar el lado
vulnerable de uno son partes esenciales de la restitución de la confianza en las relaciones. Esto
puede ser especialmente dificil para los hombres y/o los veteranos de guerra (que pueden sentir
necesidad de mostrarse "duros"), y para supervivientes de relaciones traumáticas en las que la
humillación o la vergüenza jugaron un papel importante.
Los límites saludables se enfatizan, en general, para las relaciones con otras personas,
pero son igualmente importantes en las relaciones intrapersonales. Por ejemplo, ¿cómo pueden
los pacientes hablar consigo mismos para evitar salir a comprar drogas, o trabajar un horario
normal en vez de trabajar demasiado? Estas representaciones interna pueden ser tan útiles para
algunos pacientes como los papeles externos, y se centran en cambiarse a uno mismo en vez de
tratar de cambiar a los otros. También puede ser de ayuda para que los pacientes comprendan que
las áreas internas y externas son a menudo paralelas: cómo se tratan a sí mismos es parecido a
cómo tratan a los demás. Si es dificil decirse "no" a sí mismo, puede ser dificil decirles "no" a los
demás. Si es dificil decirse "sí" a sí mismo, puede ser dificil decir "sí" a los demás también.

La cuestión principal de la contratransferencia es entender por completo la dificultad de un
paciente para decir "no" o "sí" en una situación particular. Algunas veces es fácil dirigir las
representaciones para que no sean demasiado profundas, para que no incidan en los auténticos
problemas emocionales que impiden establecer relaciones saludables. Por ejemplo, un paciente
puede representar muy bien su papel de decirle "no" a un amigo que le incita a tomar drogas pero,
al hacerlo, afirmar: "En la vida real, no podría decir eso". Procesar esa dificultad del paciente se
convierte en el centro de atención.También, una advertencia: al investigar las relaciones
destructivas de un paciente, puede que el terapeuta se vea inclinado a criticar o a juzgar a la gente
que se relaciona con el paciente (p. ej., "Tu tía no te ayuda nada"). Es importante que el terapeuta
respete las relaciones del paciente. Incluso en las relaciones dañinas suele haber algunos aspectos
genuinamente positivos que hacen que al paciente le resulte difícil dejarlas. Respaldar las críticas
que haga el paciente de otras personas puede ser útil, lo mismo que proporcionar comentarios
honestos desde la perspectiva de las necesidades del paciente (p. ej., "Me preocupa que no
consigas de tu tía lo que crees que necesitas").
Reconocimientos
Hoja suelta 5, Problemas del entorno asociados con el TEPT y el abuso de sustancias, tomado
principalmente de Herman (1992).

vamos a hablar de poner límites a las relaciones. Puede ser útil atender realmente a tus
necesidades internas".
separado. Dedíqueles varias sesiones, si tiene tiempo. Ver "Contenido de la sesión"
(más adelante) y el Capítulo 2.
Hoja suelta 1: Los límites saludables
Hoja suelta 2: Demasiada cercanía: Aprendiendo a decir "no" en las relaciones
Hoja suelta 3: Demasiada distancia: Aprendiendo a decir "sí" en las relaciones
Hoja suelta 4: Dejar las relaciones ofensivas
Hoja suelta 5: Problemas del entorno asociados con el TEPT y el abuso de sustancias
(opcional)
b. Ayudar a que los pacientes relacionen la experiencia con los problemas actuales y
específicos de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y las
sugerencias del Capítulo 2.
Hojas Sueltas 1, 2, y 3: Establecer límites en las relaciones
Objetivos
q Debatir sobre los límites saludables y los no saludables (Hoja suelta 1).
q Investigar formas de decir "no" en las relaciones, para pacientes que estén demasiado
confusos (Hoja suelta 2).
q Investigar formas de decir "sí" en las relaciones, para pacientes que sean demasiado
indiferentes (Hoja suelta 3).

* Dramatización. Ensayen en voz alta cómo pueden establecer límites los pacientes
consigo mismos y con los demás. Las hojas sueltas 2 y 3 tienen listas de situaciones para la
dramatización por si un paciente tiene dificultad para identificar una situación de la vida real.
Cuando un paciente esté representando el papel de establecer un límite consigo mismo, el
terapeuta puede hacer de su "voz interior". Por ejemplo, si la "voz interior" quiere trabajar más
horas de lo normal, ¿cómo respondería el paciente a esa voz interior para establecer un límite?
* Práctica de la negativa a tomar drogas. Éste es un papel específicamente dirigido a decir
"no" a la toma de sustancias. Es una de las estrategias de seguridad esenciales que deben aprender
los pacientes. Los pacientes deberían practicar en voz alta y memorizar al menos una o dos
formas de decirse "no" a sí mismos y a los demás cuando sientan la tentación de tornar sustancias.
* Debate
• "¿Te resulta más difícil establecer un límite contigo mismo o con los demás?"
• "¿Crees que tus límite son demasiado estrechos o demasiado amplios?"
• "¿Cómo pueden ayudarte los límites a sentirte seguro?"
• "¿Por qué es importante establecer límites en las relaciones?"
• "¿Por qué el TEPT y el abuso de sustancias pueden dificultar el establecimiento de
lí mites saludables?"
• "¿Tienes problemas para establecer límites en tus relaciones? ¿Qué ejemplos existen en
tu vida real en este momento?"
• "¿Puedes recordar un ejemplo reciente de tu vida real en el que hayas conseguido
establecer un límite contigo mismo o con los demás? ¿Qué lo hizo posible?"
• "Si alguien te dice , ¿qué dirías tú para establecer un límite?"
• "Si te dices a ti mismo , ¿qué dirías tú para establecer un límite
contigo mismo?"
Sugerencia
♦ Aunque la mayoría de los pacientes se sienten cómodos con este tema, muy
ocasionalmente alguien puede incomodarse al leer sobre el establecimiento de límites. Si sucede
esto, es útil reafirmar y confortar al paciente. Por ejemplo: "¡No tienes que seguir leyendo esto si
no quieres: puedes establecer un límite a la sesión y decir que "no" a esta hoja!", "Es natural que
te moleste leer esto", o "Todo el mundo tiene problemas en sus relaciones"
Hoja suelta 4: Dejar las relaciones ofensivas
Objetivo
q Ayudar a qu los pacientes a evaluar si tienen relaciones ofensivas, y considerar formas de
protegerse de las mismas.

* Autoinvestigación. Pedir a los pacientes que hagan el autoexamen del principio de la hoja
suelta para determinar si tienen una relación ofensiva en ese momento. Si un paciente no tiene
relaciones ofensivas, puede saltarse esta hoja suelta. Luego puede regresar a las otras hojas
sueltas según se necesite.
* Procese los obstáculos que se han percibido. El resto de la hoja suelta propone ideas
sobre cómo pueden protegerse los pacientes de las relaciones destructivas. Ayude a identificar
problemas tales como los obstáculos emocionales para dejar una relación, formas de aumentar la
protección de uno mismo, y convicciones que pueden ayudar a aliviar la culpabilidad o el miedo.
* Anime al paciente a llamar a un teléfono de emergencia durante la sesión. Muchas
personas en situaciones de violencia doméstica no pueden dejarlas fácilmente debido al poder
extraordinario que los maltratadores tienen sobre ellas. Ayúdeles a conseguir información y
apoyo que puedan fortalecer su capacidad para manejar la situación de una forma segura.
* Debate
• "¿Cómo puedes dejar las relaciones destructivas?"
• "¿Qué hace que persistas en tus relaciones destructivas?"
• "¿Qué clase de ayuda necesitas para dejar tus relaciones destructivas?"
• "¿Por qué es mejor estar solo que mantener una mala relación?"
Sugerencias
+ Puede estar poco claro que una relación sea destructiva. Muchas relaciones pueden
tener cualidades buenas y malas. Los signos clave son un patrón repetido de daño emocional
serio o cualquier incidente de abuso físico.
+ Un paciente no es capaz de reconocer una relación destructiva. Si usted percibe un
peligro evidente, déle al paciente información retroactiva directa, honesta, empática. Puede
ayudar así a superar el rechazo o la confusión del paciente.
+ Solicite supervisión y consejo pericial en los asuntos de violencia doméstica. Puede

existir un peligro extremo para alguien que esté dejando una situación de violencia doméstica;
muchas personas son asesinadas por quienes han abusado de ellas cuando tratan de dejarlas.
Antes de intervenir, busque la supervisión de alguien que sea experto en el tratamiento de la
violencia doméstica. Llame también a los números que aparecen en la hoja suelta para obtener
información. También puede llamar al departamento local de policía para solicitar información.
Si trabaja en un hospital o clínica que tiene un abogado (la mayoría de los hospitales lo tienen),
puede ser útil hablar con esa persona. Trabaje con el paciente para obtener información y evalúe
honestamente los riesgos.
Hoja suelta 5: Problemas del entorno asociados con el TEPT y el abuso

de sustancias
Objetivo
q Ayudar a que los pacientes investiguen diversas formas de problemas del entorno
asociados con el TEPT y el abuso de sustancias.
Advertencia clínica
Al probar este tratamiento se halló que aunque a la mayoría de los pacientes les resultaba
beneficioso leer la Hoja suelta 5, unos cuantos se sintieron muy trastornados. No se la
proporcione a los pacientes a menos que los conozca bien y crea que están preparados. Aun así,
pregúnteles si quieren leerla o no, y si observa cualquier trastorno significativo, hágales dejar de
leerla y ayúdeles a sentirse mejor (a través de la validación, la empatía, la toma de contacto con la
realidad, etc.).

* Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que revisen los problemas con los límites que
observen en sí mismos.
* Debate
• "¿Qué relación existe entre tu trauma y los problemas con los límites en tus
relaciones?"
• "¿Qué relación existe entre tu abuso de sustancias y tus problemas de límites en tus
relaciones?"
• "¿Puedes compadecerte de tus problemas de límites, pero seguir trabajando en ellos?"
Casos difíciles
"Puedo jugar el papel de establecer límites, pero en la vida real no lo haría".
"No puedo decir que no. Me hace sentirme despreciable, como mi maltratador".
"Estoy completamente solo. No puedo confiar en nadie".
"¿Qué quiere usted decir con establecer un límite conmigo mismo?".
"Cuando digo "no" a mi pareja, es como un éxito".
"¡Quiero ponerle un límite: no me vuelva a decir que deje las sustancias! No estoy listo".
"Sé que mantengo una relación destructiva, pero no puedo dejarla".
"Puede decirme que me acerque a los demás, pero me siento más seguro solo".
"Mi primo me sigue ofreciendo crac, por más que le diga que no".
Cita literaria
"Deja que tu corazón te guíe.

Susurra, así que escucha
con atención".
— Molly Goode
del siglo XX)

288
HOJA SUELTA 1 Establecer límites en las relaciones
Límites saludables
Los límites saludables son:
• Flexibles. Tienes capacidad para ser tanto distante como cercano, adaptándote a la
situación. Puedes dejar las relaciones destructivas. Eres capaz de establecer relaciones
enriquecedoras.
• Seguros. Puedes protegerte contra el abuso de los demás. Puedes reconocer los indicios
cuando alguien es ofensivo o egoísta.
• Interdependientes. Eres capaz de entablar relaciones equilibradas y de mantenerlas con
el paso del tiempo. Cuando surgen conflictos, los puedes resolver.
Tanto el TEPT como el abuso de sustancias pueden producir límites poco saludables. En el
TEPT, tus límites (tu cuerpo y tus emociones) han sido violados por el trauma. Ahora, puede serte
dificil mantener límites saludables en tus relaciones. Con el abuso de sustancias has perdido los
límites con las mismas (abusas de ellas, y quizá actúes de maneras que sean normales, como
intoxicarte y decir cosas que no sientes). Aprender a establecer límites saludables es una parte
esencial en la recuperación de ambos trastornos.
Los límites son problemáticos cuando son demasiado próximos o demasiado distantes.
Los límites pueden ser demasiado próximos (permitiendo que las personas se aproximen
demasiado; entrometimiento):
q ¿Tienes dificultad para decir "no" en tus relaciones?

q ¿Das demasiado?
q ¿Te involucras demasiado rápidamente?
q ¿Confías con demasiada facilidad?
q ¿Te entrometes en los asuntos de otros (p. ej., ¿violas los límites ajenos)?
q ¿Mantienes tus relaciones demasiado tiempo?
Los límites pueden ser demasiado lejanos (no dejando que las personas se aproximen lo
suficiente; distanciamiento):
q ¿Tienes dificultad para decir "sí" en tus relaciones?

q ¿Te aíslas?
q ¿Desconfías con demasiada facilidad?
q ¿Te sientes solitario?
q ¿Tus relaciones son excesivamente cortas?
Ten en cuenta que muchas personas tienen tropiezos en ambas áreas.
Los problemas de límites son un intento mal dirigido de ser amado. Al "dárselo todo" a la
gente estás tratando de ganarlos para tu causa; en vez de eso, les enseñas a aprovecharse de ti.
Aislándote de los demás, puedes estar tratando de protegerte, pero luego no obtienes el apoyo que
necesitas.
Los límites saludables te pueden proteger.

Aprender a decir "no" puede...protegerte del SIDA (decir "no" a las relaciones sexuales
arriesgadas); librarte de usar sustancias (diciendo "no" a las sustancias); protegerte de los
289
abusos (diciendo "no" a las peticiones improcedentes); protegerte de las relaciones

ofensivas y de la violencia doméstica.
Aprender a decir "sí" puede... permitirte confiar en otras personas; darte a conocer a los
demás; ayudarte a sentirte apoyado; soportar los tiempos difíciles.
Establecer límites adecuados te protege de los excesos en tus relaciones. Al establecer

límites, puedes evitar extremos dolorosos: demasiado próximo contra demasiado distante, dar
demasiado contra demasiado poco, idealizar a los demás contra despreciarlos. Ningún extremo es
saludable; el equilibrio es crucial.
Es importante establecer límites contigo mismo así como con los demás.
Puede resultarte difícil decirte "no" a ti mismo. Por ejemplo, te prometes a ti mismo que no
vas a fumarte una pipa, pero luego lo haces. Puedes consentirte demasiado en la comida,
sexo u otras adicciones. Puedes decirte que no volverás con una pareja humillante, y sin
embargo hacerlo.
Puede resultarte difícil decirte "sí" a ti mismo. Por ejemplo, puedes privarte a ti mismo de
comer lo suficiente, trabajar demasiado, sin concederte tiempo de ocio, o no permitirte
placeres.
Las personas con dificultad para establecer límites pueden violar también los límites
ajenos. Puede parecer que estás poniendo a prueba a otras personas, entrometiéndote en los
asuntos de otras personas, tratando de controlar a los demás, o cometiendo abusos verbales o
físicos.
Si lastimas físicamente a los demás o a ti mismo, necesitas establecer límites urgentemente.
Lastimarte a ti mismo o a los demás es una forma extrema de violación de los límites. Significa
que manifiestas tu dolor emocional a través del abuso físico. Trabaja con tu terapeuta para
establecer un Contrato de seguridad. (Ver el tema Curarse la ira para ampliar esta materia.)
Demasiada proximidad:
aprender a decir "no" a las relaciones
¿Por qué es importante decir "no"? Significa establecer un límite para protegerte en tus
relaciones. Por ejemplo: "Si apareces con cocaína, me voy", o "Como no dejes de gritarme, me
marcho". Decir "no" es una facultad importante para establecer límites. A un nivel más profundo,
establecer límites es una forma de aceptar que las dos partes de una relación merecen cuidado y
atención. Es una forma sana de respetar su identidad individual.
SITUACIONES EN LAS QUE PUEDES APRENDER A DECIR "NO"

♦ Rehusar las drogas y el alcohol.
♦ Presionarte para decir más de lo que quieres decir.
♦ Hacer cosas que tú no quieres hacer.
♦ Cuando te ocupas de todo el mundo menos de ti mismo.
♦ Cuando eres tú el que pones todo en una relación.
♦ Cuando te haces promesas a ti mismo que luego no cumples.
♦ Cuando haces cosas que te desvían de la recuperación.
¿Observas algunas más? Anótalas al dorso de la página.
EJEMPLOS: DECIR "NO" EN EL ABUSO DE SUSTANCIAS Y EL TEPT
con los demás contigo mismo
abuso de "No, gracias; ahora no quiero nada". "El autorrespeto significa no tomar hoy
sustancias ninguna sustancia".
"No se permiten las bebidas en mi "Si alguien me ofrece drogas en la fiesta,
régimen". tengo que marcharme".
TEPT . "Necesito que dejes de hablarme "Trabajar de prostituta empeora mi
así". TEPT; tengo que dejarlo".
"Por favor, no me llames más". "Ver películas de guerra provocan mi
TEPT; tengo que parar".
CÓMO DECIR "NO"

Prueba diferentes firmas de establecer un límite:
• La negativa educada: "No, gracias, mejor que no".
• La insistencia: "No, se lo aseguro, y me gustaría cambiar de tema".
• La honestidad parcial: "No puedo beber porque tengo que conducir".
• La honestidad total: "No puedo beber porque soy un alcohólico".
• Exponer las consecuencias: "Si sigues trayendo drogas a casa, tendré que mudarme".
Recuerda que decir "no" es un signo de respeto. Protegerte a ti mismo es una parte del
desarrollo del autorrespeto. En vez de alejar a las personas, las ayudas a apreciarte más. Puedes
ser vulnerable sin ser explotado. Puedes disfrutar de las relaciones sin tenerles miedo. En las
relaciones sanas, decir "no" en los momentos apropiados estimula el acercamiento.
* Cuánto dices o cuánto callas depende de ti. Sin embargo, si puedes dar una explicación
sin sentirte incómodo, das facilidades a la otra persona.
291
Encontrarás las palabras si estás motivado para decir "no". Una vez que te
comprometas a proteger tus necesidades, cómo hacerlo te será obvio.
* Cuida de ti mismo; deja que los demás se encarguen de sí mismos. Tú sólo puedes vivir
tu vida, no las suyas.
* Si temes lastimar a la otra persona, recuerda que el sentimiento puede ser recíproco. Con
el paso del tiempo, te darás cuenta de que las personas saludables pueden tolerar el escuchar lo
que piensas y lo que sientes.
* Puedes poner un límite antes, durante, o después de una interacción con alguien.
Prueba a discutir un tema dificil de antemano (p. ej., habla sobre las relaciones sexuales seguras
antes de una relación sexual), durante una interacción (p. ej., prueba a decir "no" al alcohol
cuando te lo ofrecen), o después (p. ej., regresa para decirle a alguien que no te gustó que te
hablara de una manera insultante).
* Ten precaución sobre cuánto das a conocer. El TEPT y el abuso de sustancias son temas
sensibles, y la discriminación en contra de estos trastornos es muy real y dañina. Nunca debes
retractarte de una declaración una vez que la hayas hecho. No necesitas ser abierto con personas
que no conoces bien, compañeros de trabajo o gente que abusa de ti.
* Sé sumamente cuidadoso si hay posibilidad de daño físico. Busca consejo profesional.
DRAMATIZACIONES PARA DECIR "NO"

* Prueba a ensayar las siguientes situaciones en voz alta. ¿Qué dirías?
Con los demás

• Estás en una celebración y tu jefe dice: "Vamos a celebrarlo. ¡Tómate algo!"
• Tu pareja dice que deberías "superar tu trauma ya".
• Un amigo te dice que no tomes medicamentos psiquiátricos porque "también es un abuso
de sustancias".
• Tu hermana quiere saberlo todo sobre tu trauma, pero no te sientes dispuesto a hablarle
del tema.
• Tu pareja sigue bebiendo en tu presencia, y dice "tienes que aprender a tolerarlo".
• Tu pareja te dice, Vamos a mi casa", y tú no quieres.
• Tu jefe te da cada vez más trabajo, y es demasiado.
• Sospechas que tu tío maltrata a tu hija.
Contigo mismo
• Quieres tomar "sólo una copa".
• Te ocupas de los demás pero no de ti mismo.
• Te prometiste dejar de atracarte de comida pero sigues haciéndolo.
• Trabajas demasiadas horas, sin concederte tiempo para recuperarte.
292
Demasiada distancia:
aprender a decir "sí" en las relaciones
¿Por qué es importante decir "sí"? Significa relacionarse con otros. Es una forma de
reconocer que todos somos humanos y todos necesitamos contacto social. Es una forma sana de
respetar tu papel como parte de una comunidad. Significa darse a conocer a los demás.
SITUACIONES EN LAS QUE PUEDES APRENDER A DECIR "SÍ"

♦ Invitar a alguien a salir para tomar café.
♦ Decirle a tu terapeuta cómo te sientes en realidad.
♦ Pedirle a alguien un favor.
♦ Unirse a un club u organización.
♦ Llamar a un teléfono de emergencia.
♦ Ser vulnerable en tus sentimientos "débiles".
♦ Dejar que los demás te conozcan.
♦ Calmar las partes "jóvenes " de ti mismo.
¿Observas algunas más? Anótalas al dorso de la página.
EJEMPLOS: DECIR "SÍ" EN EL ABUSO DE SUSTANCIAS Y EL TEPT
con los demás contigo mismo
abuso de "Siento ansiedad por la droga. Por "Puedo darme satisfacciones saludables
sustancias favor, ayúdame a convencerme de en vez de destructivas".
que no".
"Por favor, acompáñame a una "Intentaré hablar en una reunión de
reunión de Alcohólicos Anónimos". Alcohólicos Anónimos".
TEPT "Necesito tu ayuda. Estoy asustado". "Necesito comunicarme con otras
personas cuando estoy alterado".
"Me gustaría que me llamaras y "Puedo comenzar a crear amistades
comprobaras que estoy bien". saludables poco a poco".
CÓMO DECIR "SÍ"

* Prueba diferentes formas:
• Comparte una actividad: "¿Te gustaría ir al cine conmigo?"
• Di cómo te sientes: "Me siento tan solo; me resulta dificil hablar de ello".
• Concentra tu atención en la otra persona: "Háblame de tu lucha contra la cocaína".
• Observa cómo lo hacen los demás: Ve a una reunión y escucha lo que dicen los demás.
* Planifica el rechazo. Todo el mundo se ve rechazado a veces. Es una parte normal de la
vida. Aléjate de esa persona y acércate a otra que esté disponible.
* Practica por adelantado, si es posible. La terapia puede ser un lugar seguro donde
practicar.
* Escoge a personas seguras. Selecciona a personas que sean amigables y solidarias.
293
* Admite que es normal cometer errores en el camino. Al principio, te resultará incómodo

acercarte a los demás. Concédete el tiempo necesario: se hará más fácil con el paso del tiempo.
* Establece objetivos. Sigue progresando y haz un plan claro, tal como lo harías con otras
áreas de tu vida. Haz un contacto social por teléfono a la semana, o prueba una reunión nueva
cada semana.
* Admite que puedes sentirte muy "bisoño, inexperto". Una parte de ti puede sentirse
vulnerable, como un niño que está aprendiendo a relacionarse con la gente. Es de esperar, porque
parte de ti mismo no ha tenido oportunidad de desarrollarse debido al TEPT o al abuso de
sustancias.
* Empieza poco a poco. Comienza con un gesto simple (p. ej., diciendo hola o sonriendo)
en vez de uno grande (p. ej., estableciendo una cita con alguien).
* Observa lo que tienes en común en vez de lo que te diferencia. Esfuérzate en ver tus
similitudes con los demás; puede facilitarte el establecer contactos.
DRAMATIZACIONES PARA DECIR "SÍ"

* Prueba a ensayar las siguientes situaciones en voz alta.
Con los demás

▪ Hablas de tu intención de lastimarte antes de hacerlo.
• Le pides a alguien en el trabajo que almuerce contigo.
• Le dices a tu terapeuta que la echaste de menos cuando se fue de vacaciones.
• Llamas a tu mentor cuando sientes que quieres beber.
• Le dices a alguien: "Te quiero".
• Le dices a alguien lo solo que te sientes.
• Confiesas una debilidad a alguien.
• Le hablas con franqueza a un amigo sobre tu enfado con él.
• Son las 4:00 de la madrugada y estás tan deprimido que no puedes dormir. ¿A quién
puedes llamar?
• Llega el fin de semana y no tienes planes con nadie. ¿Qué puedes hacer?
Contigo mismo
• Te sientes asustado; ¿cómo puedes tranquilizarte a ti mismo?
• Has trabajado en exceso; ¿cómo puedes darte una satisfacción saludable?
• Parte de ti ("el niño que llevas dentro") se siente dañada. ¿Cómo puedes hablarle a esa
parte?
• Estás enfadado contigo mismo por fallar una prueba. ¿Cómo puedes perdonarte a ti
mismo?
294
-71
Dejar las relaciones ofensivas

¿Mantienes en este momento alguna relación en la que alguien:
1. te ofrece o toma sustancias en tu presencia después de pedirle que no lo sí no

haga?
2. te critica repetidamente, desprecia tus sentimientos, o te humilla? sí no
3. te manipula (p. ej., amenaza con dañar a tus hijos)? sí no
4. te lastima físicamente o te amenaza con hacerlo? sí no
5. te desanima para que no consigas ayuda (p. ej., medicación, terapia, sí no

Alcohólicos Anónimos)?
6. te miente una y otra vez? sí no
7. traiciona tu confianza (p. ej., cuenta tus secretos a los demás)? sí no
8. te hace peticiones irrazonables (p. ej., te exige que pagues todo)? sí no
9. te explota (p. ej., vende fotografías pornográficas tuyas)? sí no
10. ignora tus necesidades físicas (p. ej., rechaza las relaciones sexuales sí no
seguras)?
11. te controla y se entromete (p. ej., te dice lo que tienes que hacer)? sí no
Si has respondido "sí" a cualquiera de las preguntas de arriba, lee el resto de esta hoja suelta.
¡Te mereces algo mejor que personas destructivas!
CÓMO DEJAR LAS RELACIONES DAÑINAS

Si establecer límites te resulta dificil, puede que no notes señales de peligro en los demás. Es
normal si . has vivido un pasado en el que se ha impuesto un velo de silencio, no te estaba
permitido expresar tus sentimientos, o no podías hablar con nadie de tu trauma. Es posible que
tengas que hacer ahora un esfuerzo especial para observar tus reacciones con la gente y para
aprender cuándo terminar las relaciones que son dañinas.
t Si alguien no lo "entiende", déjalo por ahora. Al principio de la recuperación, no

malgastes tu energía en cambiar a otras personas; concentra la atención únicamente en ayudarte a
ti mismo. Si alguien no te entiende después de haber tratado de comunicarte directa, bondadosa y
repetidamente, busca a otras personas.
! Aunque no puedas dejar una relación perniciosa, puedes, al menos, distanciarte. Si es

alguien con quien tienes que tratar (como un miembro de la familia), protégete no hablando con
esa persona de temas sensibles, como tu trauma o tu recuperación.
! Si hay bastantes personas razonables que te dicen que una relación no te conviene,
escúchalas. Puedes sentirte tan confundido o controlado que hayas perdido la noción de tus
necesidades. Escucha a los demás.
Vale más estar solo que en una relación destructiva. Puede que, por el momento, tus
únicas relaciones seguras sean con tus cuidadores. Eso está bien.
295
Las relaciones destructivas pueden ser tan adictivas como las drogas. Si no puedes
mantenerte alejado de alguien que sabes que no te conviene, puede que seas adicto a esa persona.
Las relaciones destructivas pueden parecerte familiare,s y puede que te atraigan con insistencia si
en tus principales relaciones te explotron. La mejor estrategia es la misma que para todas las
adicciones: oblígate a mantenerte alejado, aunque te resulte muy duro hacerlo así.
t Recuerda que ya no eres un niño, forzado a soportar malas relaciones. Tienes la
capacidad de elegir.
Admite que abandonar las malas relaciones es de una urgencia crítica. Empeoran tu
recuperación del TEPT y del abuso de sustancias. Te impiden cuidar de ti mismo y de los demás
(p. ej., de tus hijos).
! Una vez que tomes le decisión de dejar una relación dañina, el "cómo" se hará obvio.
Si no sabes cómo dejarla, en general se debe a que todavía no lo has decidido.
Si te sientes culpable, recuerda que tu vida es tuya. Puedes decidir cómo vivirla.
t Espera las consecuencias. Cuando dejas una mala relación, los demás pueden volverse
agresivos o peligrosos. Encuentra formas de protegerte, incluyendo el apoyo de personas "a tu
favor", de tu equipo de tratamiento y un refugio si es necesario.
No tienes que justificarte ante la otra persona; sólo tienes que dejarla.
t Crea una imagen para protegerte. Por ejemplo, eres un caballero con armadura y no
tienes que dejar entrar a la otra persona; eres una TV y puedes cambiar de canal.
1 Prueba Codependientes Anónimos. Es un grupo de doce pasos para personas que crean
-
dependencia de las relaciones dañinas (1 É 602-277-7991).
No deberías tener que tolerar nunca que nadie te maltrate físicamente. Si estás en una
situación de violencia doméstica, es un asunto muy serio y requiere ayuda cualificada. Puedes
llamar al:
Número de emergencia de Violencia Doméstica Nacional (National Domestic
Violence Hotline) 800-799-7233
-11- Centro Nacional de Ayuda para la Violencia Doméstica (National Resource Center on
Domestic Violence) 800-537-2238
Si alguien te causa daños físicos, no confíes en que "será diferente la próxima vez". Si
existe un patrón de abuso después de haber dado a alguien repetidas oportunidades de tratarte
bien, abandona a esa persona. Valora las acciones de la persona, no sus palabras.
* - Cuida de ti mismo! *
296
Problemas de límites asociados

con el TEPT y el abuso de sustancias
Nota: Algunas personas se ofenden al leer la siguiente lista. Léela sólo si te sientes seguro al
hacerlo, y deja de leerla si la encuentras insultante.
Las personas con TEPT y abuso de sustancias pueden ser propensas a los problemas relacionados
con el establecimiento de límites, como en los siguientes casos:
• Extremos: confiar demasiado o demasiado poco; aislamiento o intromisión.

• Relaciones quebradizas (fácilmente dañadas, frágiles).
• Ser demasiado tolerante con los defectos de otros; hacer lo que sea para conservar la
relación.
• Usar sustancias para intentar relacionarte con otros.
• Evitar relaciones porque son demasiados dolorosas.
• Demasiada conformidad unas veces; demasiada resistencia otras.
• Ser siempre el que da.
• Pasar el tiempo con personas peligrosas.
• No ver la hostilidad en las palabras o las acciones de otros.
• Estar excesivamente enojado, con un temperamento altamente sensible; a menudo, a
punto de la confrontación.
• Dificultad para expresar los sentimientos; expresarlos con actos en vez de con palabras
(representación).
• Puede que respete a los hombres por ser "fuertes" y no a las mujeres por ser "débiles".
• Sentir que nunca se podrá recuperar de una pérdida; no saber sobrellevar el duelo; miedo
al abandono.
• Dificultad para dejar las malas relaciones.
• Confusión entre el miedo y la atracción (p.ej., excitarse con el miedo).
• Relacionarse con personas que usan sustancias.
• ' Vivir para otro en vez de para uno mismo.
• Manipulación: culpabilidad, amenazas o mentiras.
• Recreación: empeñarse en repetir patrones de relación destructivos (p. ej., recreando los
papeles traumáticos de un abusador, observador, víctima, salvador o cómplice).
• "Síndrome de Estocolmo": sentir comprensión y amor por el maltratador.
• Querer ser rescatado; desear que otros se hagan responsables de la relación.
• Confusión sobre qué es lo apropiado en las relaciones: ¿qué puede esperarse
razonablemente de los demás? ¿Cuándo debería terminar una relación? ¿Cuánto debería
dar uno en una relación? ¿Está bien decir "no" a los demás?
• " Identificarse con el agresor": creer que el maltratador tiene razón.
Agradecimiento: Esta hoja suelta se basa principalmente en Herman (1992). Pide ayuda a tu
terapeuta si quieres localizar la fuente.
297

¡Comprométete con una acción que haga avanzar tu vida!
Puede ser cualquier cosa que ú tconsideres de ayuda,
o puedes probar una de las ideas siguientes.
Mantener tu compromiso es una forma de respetar, honrar y cuidar de ti mismo.
Opción 1: Esta semana, en una situación de la vida real, trata de establecer un límite
contigo mismo o con otro.
le, Opción 2: Memoriza las tres mejores formas de decir "no" a las sustancias.
14. Opción 3: Escoge una dramatización de la Hoja suelta 2 ó 3 y, por escrito, indica cómo lo
harías tú.
Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Debajo se muestra un ejemplo aplicado a este
tema).
Situación Mi madre critica mis Mi madre critica mis

decisiones. decisiones.
opción Me quedo abrumado y Establezco un límite

resentido. Le dejo que me pidiéndole que deje de
hable hasta que termina. A criticarme: perjudica mi
veces salgo fuera después recuperación, no la puedo
y fumo crac para tomarme escuchar ahora mismo y me
un "respiro" de ella. iré de la habitación si
hace falta.
Consecuencia Me siento atropellado. Sé Me siento mejor, como si me

que el crac destruye mi hubiera hecho con el
cuerpo y mi cuenta control. Ella pareció
corriente. asombrada y no le gustó,
pero tuve que hacerlo.

298
COG N ITIVO
Descubrimiento
RESUMEN
Se anima a los pacientes a usar el "Descubrimiento" para averiguar si sus creencias son ciertas, en
vez de "quedarse atascados". Se proporcionan formas de descubrir ("Pregunta a otros", "Prueba y
observa", "Pronostica", y "Actúa como si") y se les prepara para afrontar los comentarios
negativos.
ORIENTACIÓN
"Inventar un mundo posible"

"En contra de lo que una vez pensaba... el progreso no consiste simplemente en observar, en
acumular... hechos... . Comenzó con la invención de un mundo posible... que fue luego cmparado
con la experimentación en el mundo real. Y fue este constante diálogo entre la imaginación y la
experimentación lo que hizo posile... una concepción progresivamente refinada de lo que se llama
realidad".
— Francois Jacob (1988)
El tema de hoy le proporciona al paciente una forma de mejorar su concepción de la realidad a

través de un proceso de descubrimiento parecido al descrito en la cita anterior. De hecho, una de
las mejores definiciones de salud mental es "la capacidad de percibir el mundo con precisión".
Por desgracia, el TEPT y el abuso de sustancias están típicamente marcados por la rigidez
cognitiva. Es común que los pacientes permanezcan anclados en conceptos como "el mundo es un
lugar malo", "no puedo confiar en nadie", "mi único consuelo es beber", etcétera. Son a menudo
prejuicios adquiridos durante muchos años y pueden ser frustrantes tanto para los pacientes como
para los terapeutas.
La terapia cognitiva en el mejor de los casos proporciona a los pacientes un camino, pero —y
esto es crucial— no a través de la persuasión, sino más bien a través del descubrimiento. A veces
denominado "prueba de la hipótesis empírica" (Beck y otros, 1985), el "descubrimiento" significa
guiar a los pacientes para que comprueben si sus creencias son ciertas. Sin este proceso, la
mayoría se aferran durante años a creencias dañinas que se convierten en razones para no
299
hacer un intento, seguir usando sustancias y permanecer donde están. Cuando la terapia cognitiva
se administra pobremente, el terapeuta trata únicamente de hablar, dar una conferencia, o inculcar
un sistema nuevo de creencias: "¡Pero eres una buena persona!" O "¡Puedes afrontarlo sin
beber!". Los métodos del descubrimiento, por contra, ayudan a los pacientes a establecer una
forma de encontrar y luego sacar sus propias conclusiones de los resultados. Esto crea una espiral
de información retroactiva para que los pacientes investiguen sus experiencias. La idea es seguir
refinando su modelo del mundo, no limitarse a que otros les cuenten sus experiencias pasadas. Es
la búsqueda de conocimientos nuevos.
Parte de la dificultad del proceso de descubrimiento reside en que los peores miedos de los
pacientes pueden hacerse realidad —hacerse una prueba de SIDA y enterarse de que uno es
seropositivo; ir en busca de un trabajo y no encontrarlo. Ayudar a los pacientes a afrontar esas
verdades abierta y honestamente y a sacar provecho de ellas, requiere una preparación cuidadosa
para tolerar la angustia de tales descubrimientos. El principio orientador es que todo
conocimiento es útil, incluso el conocimiento doloroso .La negación de la realidad es una
solución a corto plazo con costos a largo plazo.
En las hojas sueltas, se proporcionan a los pacientes varias estrategias de descubrimiento y
una Hoja de descubrimiento para empezar a trabajar en una creencia. Se les pide que piensen con
libertad en ideas sobre "¿Cómo puedo encontrar?" con ejemplos específicos de su vida. Además,
se emplean metáforas para que los pacientes encuentren la motivación para probar el proceso de
descubrimiento: explorador, científico, artista, niño o detective. (Y probar una metáfora es en sí
mismo un método de descubrimiento —la estrategia "Actúa como si", descrita en una hoja suelta.)
Por último, al final de las hojas sueltas hay un ejemplo escrito por un paciente real, que ilustra los
resultados positivos que pueden obtenerse, así como algunas de las dificultades que pueden
aparecer.
El resultado neto, cuando el descubrimiento se realiza bien, es que los pacientes encuentran
un punto de vista nuevo y se sienten más en contacto con sus vidas interiores y con las
suposiciones que hacen. Pueden mirar el mundo más desde la posición de adultos que tienen
capacidad de elección, en vez de como víctimas impotentes. Esto puede ser liberador.
Temas relacionados con la contratransferencia

Los terapeutas, a menudo inconscientemente, pueden reforzar la dificultad que tienen los
pacientes para hacerse cargo de sus responsabilidades. Por ejemplo, un paciente masculino fue a
un baile y no conoció a nadie. El terapeuta trató de concentrarse en la idea de que "no te
apreciaron con justicia" y "puede que la próxima vez te vaya mejor" —cualquier cosa excepto
obligar al paciente a descubrir por sí mismo por qué resultaba poco atractivo a las mujeres. Un
enfoque más provechoso podría ser ayudar al paciente a pensar qué hacer para que la próxima vez
le fuera mejor: "¿Quizá podrías vestirte mejor?"; "Podrías leer un libro sobre cómo conversar en
las citas?"; "¿Te ayudaría hacer algunos ejercicios de relajación antes de ir?". En resumen, los
comenntarios retroactivos negativos en el descubrimiento indica algunas veces que el paciente
debe exigirse más responsabilidad para hacer que las cosas mejoren; otras veces, puede deberse al
fallo de terceros; o puede ser un acontecimiento negativo que no es culpa de nadie (p. ej., el
paciente apareció en el baile y no había nadie de su edad). La tarea del terapeuta es ayudar al
paciente a procesar estas posibilidades diversas de un modo realista.
Agradecimientos
El término "descubrimiento guiado" proviene de la terapia cognitiva (p. ej., Beck y otros, 1985;
Young, 1999). La cita del principio de esta orientación es de Francois Jacob (1988), ganador del
Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1965. La idea de "establecer un experimento" en
"Pruébalo y observa", en la Hoja suelta 2, está tomada de Burns (1990).
Descubrimiento 301

2. Cita literaria (breve). Ver página 286. Asocie la cita con la sesión –por ejemplo: "Hoy
vamos a hablar del descubrimiento. Como la cita sugiere, espero que encuentres aventuras en esta
sesión y en los descubrimientos en tu vida".
Hoja suelta 1: El descubrimiento, contra Quedarse atascado
Hoja suelta 2: Cómo averiguar si tus creencias son ciertas..
Hoja suelta 3: La Hoja de descubrimiento
b. Ayudar a los pacientes a relacionar su destreza con los problemas reales y específicos
de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2 para las
sugerencias.
4. Registro de salida (breve). Ver el Capítulo 2.
Objetivos
q Contrastar el "descubrimiento" con "quedarse atascado" en una creencia (Hoja suelta 1).
q Enseñar estrategias para el descubrimiento: formas de comprobar las creencias (p. ej.,
"Pruébalo y observa", "Pregunta a otros"), así como formas de hacer frente a los comentarios
negativos (Hoja suelta 2).
q Guiar a los pacientes a identificar una creencia específica que no pueden comprobar,
mediante la Hoja de descubrimiento (Hoja suelta 3).

* Trabaje con la Hoja de descubrimiento. Ayude a los pacientes a identificar una situación
de la vida real que pudiera sacar partido del descubrimiento, y procese cómo desenvolverse.
Ayúdelos a rellenar ahora las dos primeras casillas en blanco de la Hoja de descubrimiento (Hoja
suelta 3), y las dos últimas casillas antes de la siguiente sesión.
* Debate
• "¿Has hecho algún descubrimiento recientemente que te gustaría compartir?"
• "¿Tienes tendencia a quedarte atascado algunas veces? Si es así, ¿crees que el
descubrimiento te podría ayudar?"
• "¿Qué podría ser para ti lo más duro del descubrimiento?"
• "¿Por qué es importante comprobar creencias específicas cuando se prueba el
descubrimiento?"
Sugerencias
4- Asegúrese de que los pacientes eligen una creencia con la que realmente pueden
trabajar. Es decir, que sea comprobable, específica y que se sienten dispuestos a probar el
proceso de descubrimiento con ella. Los ejemplos de creencias que se pueden examinar están
descritos en la Hoja suelta 2. Ejemplos de creencias que son difíciles o imposibles de
experimentar son "El mundo es un lugar peligroso" o "El futuro es desesperanzador". Son
demasiado ambiguos y globales. Si un paciente comienza con estos, usted puede hacerle
preguntas como "¿Hay ahora mismo algún aspecto específico que encuentre peligroso?", y "Hay
algún aspecto específico del futuro inmediato sobre el cual haya perdido la esperanza?", hasta
que algún aspecto específico salga a la luz.
+ Trate de ayudar a los pacientes a reconocer que pueden elegir entre el descubrimiento
o quedarse atascado. A menudo no reconocen que ellos pueden elegir poner a prueba sus
sistemas de creencia. Por consiguiente, recuerde también que les corresponde a los pacientes
decidir qué creencias van a probar.
+ Si a un paciente no le gusta usar una imagen, no insista. No malgaste el tiempo de la
sesión intentando crear una —no es esencial para el proceso de descubrimiento, sino que es un
elemento meramente lúdico que divierte a algunos pacientes.
+ Es mejor aplicar el descubrimiento al presente o al futuro. Por ejemplo, si un paciente
dice: "Creo que mi padre me odiaba cuando era niño", puede que no haya forma de comprobarlo
ahor
+ Ayude a los pacientes para que tengan éxito. Si emprenden algo demasiado dificil,
puede que no estén listos para las consecuencias. Por ejemplo, si un paciente que sufre abusos
físicos por parte de su pareja decide probar la creencia "Si le digo cómo me siento, cambiará", es
probable que falle y puede que se dé por vencido. Asegúrese de que la creencia es un reto
suficiente para estimular el desarrollo, pero no imposible. Tiene que presentar alguna
incertidumbre en los resultados pero también alguna posibilidad de que salga bien.
+ Comente con los pacientes cómo se sentirán si su peor miedo se hace realidad. ¿Cómo
le harán frente? No querrá que los pacientes abandonen y usen sustancias porque no están
preparados para los comentarios negativos.
+ Si los pacientes tienen dificultad para pensar en creenciasque quieran probar, puede
ayudarles pensando en lo que sabe sobre ellos. Por ejemplo, si ha estado trabajando con un
paciente que no desea ir a Alcohólicos Anónimos ni siquiera una vez, puede usar esta sesión para
ver si el paciente estaría dispuesto a intentar ir una vez a Alcohólicos Anónimos.
+ Tenga en cuenta que que la Hoja de seguridad no se usa debido a la Hoja de
descubrimiento.
Casos difíciles
"No puedo soportar averiguar la verdad. Me mataría".
"Creo que la vida no es digna de vivirse."
"Quiero comprobar la creencia de que soy tu paciente favorito. ¿Lo soy?"
"Probé el descubrimiento y me encontré con que mi pareja tiene un asunto con mi mejor
amigo/a".
"Conozco la verdad de mi situación. No necesito probar el descubrimiento".
"No puedo pensar en ninguna creencia para comprobar".
"Mi creencia es 'no puedo renunciar a las drogas'."
Cita literaria
"La vida no es nunca

lo que uno sueña.
Es rara vez lo que uno desea, pero,
para el espíritu vivaz
y la mente ambiciosa,
el futuro siempre implicará
la búsqueda de tesoros escondidos y
la posibilidad de grandes aventuras".
— Ellen Glasgow
(novelista estadounidense
del siglo XX)

303
HOJA SUELTA 1 Descubrimiento
El descubrimiento versus Quedarse atascado

El descubrimiento es una de las herramientas más poderosas en la recuperación.
"Descubrimiento" significa encontrar... aprender de la experiencia... adaptación... curiosidad...
franqueza... avance... crecimiento.
El descubrimiento es lo que, por naturaleza, hacen los niños: tratan de investigar, enterarse y
divertirse probando cosas nuevas. Otros descubridores son los investigadores, artistas,
científicos, detectives... ¡y esperamos que tú también!
Quedarse atascado es lo contrario al descubrimiento.
"Quedarse atascado" significa asumir... evitar... pensar con rigidez... ocultar... vivir en el pasado...
cerrarse al mundo.
Una de las dificultades del TEPT y del abuso de sustancias es quedarse atascado. Por ejemplo, si
tú has tenido el TEPT durante años y no has mejorado, quizá sientas que no vale la pena
intentarlo. O, si has estado tomando heroína para sentirte relajado, puede que no busques otras
formas de relajación.
UNA HISTORIA
Situación: Amy le ha estado mintiendo a su terapeuta, el Dr. Burke, sobre la cantidad de cocaína
que usa, porque siente vergüenza. Cree que dejará de trabajar con ella si se entera.
Compara dos finales diferentes de la historia:
Amy prueba el descubrimiento. Le dice al Dr. Burke la verdad porque piensa: "será mejor
descubrir que seguir viviendo con esta vergüenza". El Dr. Burke le pide que se haga pruebas
semanales de orina, porque el tratamiento no puede surtir efecto si Amy oculta su uso de
sustancias. A Amy le molesta esto, pero también ve que el Dr. Burke está tratando de ayudarle
y de seguir trabajando con ella.
Amy se queda atascada. Sigue ocultando la verdad al Dr. Burke. Finalmente, se siente tan mal
que deja de cooperar con el tratamiento por completo porque no puede soportar lo que se
aborrece a sí misma. Cada vez toma más cocaína.
LOS PROCESOS DE DESCUBRIMIENTO

1. Observa tu creencia. Por ejemplo:
"Creo que si le digo a mi amigo/a que estoy furioso con él/ella, me dejará".
"Creo que llamar a un teléfono de emergencia me hará sentirme más deprimido".
"Creo que nunca conseguiré un trabajo".
"Creo que los Alcohólicos Anónimos será aburrido".
2. Busca una imagen (opcional). Si quieres, piensa en una imagen que te ayude a descubrir:
Un investigador... embarcándose en una búsqueda
Un detective... tratando de averiguar
Un niño...interesado y curioso
Un artista... jugando con posibilidades
Un científico... en busca de la verdad
O escribe tu propia imagen aquí:
3. Procura descubrir. Crea un plan para compobar realmente si tu creencia es cierta. En la Hoja
suelta 2 se listan algunas formas.
compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la peina de derechos de autor).
304
Cómo averiguar si tu creencia es cierta...

* Pregunta a la gente*
"Preguntar a la gente" significa que compruebas tu creencia escuchando lo que otros piensan de
ella. A cuantas más personas preguntes, mejor, para que puedas comprobar cuánto apoyo tiene tu
creencia.
Ejemplo: Sara creía: "Si me permito llorar, no me detendré nunca". Decidió preguntar a otro
paciente (que estaba más adelantado en su recuperación) y a su terapeuta, y leer un libro sobre el
TEPT. Resultado: Las tres fuentes expresaron la idea de que, aunque es muy común sentirse de
esa manera, no es verdad: todo el mundo deja de llorar alguna vez.
* Pruébalo y observa*
"Pruébalo y observa" significa "trata de conseguirlo": prueba a hacer algo y observa qué ocurre.
Tú también puedes tomártelo como un experimento porque, los científicos, diseñas una prueba y
luego observas qué sucede.
Ejemplo: Daniel estaba viviendo con un compañero de cuarto que cultivaba marihuana en la
casa. Pensó: "mi compañero de cuarto no estará dispuesto a dejarlo". Decidió emplear el
"Pruébalo y observa" pidiéndoselo al compañero de cuarto directamente. Éste rehusó. Daniel
decidió que no era saludable seguir viviendo con alguien tan insolidario con su recuperación, así
es que decidió mudarse.
* Predecir *
"Predecir" significa comparar lo que piensas tú con lo que realmente ocurre.

Ejemplo: Julieta pensó: "Aunque me esfuerce al máximo, nunca aprenderé a usar mi
computadora". Se sintió estúpida. Para descubrir la verdad, decidió tomar una clase de
computadora en el centro local de enseñanza para adultos. Con instrucción y práctica, pudo
aprender los fundamentos, y esto hizo que quisiera seguir aprendiendo.
* Actúa como si*
"Actúa como si" significa pensar de un modo más positivo, para ver qué se siente. Es
especialmente útil en situaciones en las que realmente no puedes averiguar la verdad.
Eemplo: Ricardo iba conduciendo por la carretera y un coche se le cruzó. ¡Dijo: "¡Qué
imbécil! ¡Qué bruta es la gente!". Se puso furioso. Decidió intentar actuar como si hubiese
pensado: "Ese hombre lleva a su esposa embarazada al hospital porque va tener a un bebé: ¡no es
extraño que vaya con prisa!" Se sintió mejor y disminuyó la velocidad al pensar así. Como no
podía averiguar la verdad de la situación —por qué se le había cruzado el coche— le daba lo mismo
creer en la explicación más cortés que le provocaba menos furia. Al final de las hoja suelta,
puedes leer sobre un paciente real que probó esta estrategia durante un fin de semana
"comportándome como si estuviera satisfecho de mí mismo".
¿Qué tal te sientes al probar el descubrimiento? Puedes sentirte bien, o puedes sentirte
atemorizado, temerario o torpe. No te preocupes si no te sientes bien de inmediato; lo que
importa es que lo pruebes. Con el tiempo te irás sintiendo bien.
Recuerda la seguridad. Como siempre, asegúrate que lo que vas a hacer es seguro. Por
ejemplo, no pruebes el descubrimiento con alguien que físicamente te pudiera hacer daño,
como una pareja agresiva.
305
AFRONTAR LAS MALAS NOTICIAS

Si pruebas el descubrimiento y las cosas van bien, naturalmente te sentirás mucho mejor. Pero
algunas veces tu proceso de descubrimiento te proporcionará retroalimentación negativa. Puede
llegar a sentirte como si tu peor pesadilla se hubiese hecho realidad. Por ejemplo:
ab- Puedes encontrarte con que, por mucho que lo intentes, no puedes conseguir un empleo.
¿a- Puedes hacerte una prueba de SIDA y averiguar que eres seropositivo.
hs
- Puede ocurrirte que si le dices la verdad a un amigo, te rechace.
Algunas personas responden a los comentarios negativos dañándose a sí mismas, perdiendo la

esperanza en la vida, enfureciéndose con todo el mundo o procurando evitar obtener información
retroactiva otra vez. He aquí algunas sugerencias para afrontar los comentarios negativos de una
forma más saludable:
1. Concédete crédito a ti mismo por haber tenido el valor de probar el descubrimiento. Pase
lo que pase, fuiste valiente, abierto, y seguiste el camino correcto sólo por intentarlo.
2. Imagínate: "¿Qué es lo peor que puede ocurrir?" Por ejemplo, puedes perder a un amigo
pero puedes ganar autorrespeto. Puedes tener el SIDA, pero puedes obtener cuidado médico para
i mpedir que se desarrolle.
3. Nunca te desquites a costa de ti mismo mediante la autodestrucción, como ahogar tus
penas usando usando sustancias, provocarte autolesiones o aborrecerte a ti mismo.
4. Recuerda que los comentarios negativos son simplemente información, nada más. Si la
puedes analizar, puedes aprender mucho, aunque sea doloroso. La verdad más dolorosa es mejor,
a largo plazo, que la mentira más positiva. (¡Y si no te lo crees, prueba a usar el descubrimiento
para averiguarlo!)
306
La Hoja de descubrimiento
Nombre: Fecha:
(1) Tu creencia
(2) Descubrimiento
¿Cómo puedes averiguar si tu

creencia es cierta? Algunas
formas de averiguarlo:
* Preguntar a otros
* Probarlo y observar
* Predecir
* Actuar como si
(3) Resultados
¿Qué averiguaste en tu
proceso de descubrimiento?
(4) ¿Qué ocurre luego?
¿Adonde quieres llegar a

partir de ahora?
307
Descubrimiento

¡Comprométete con una acción que haga progresar tu vida!
Puede ser cualquier cosa que te parezca de ayuda,
o puedes probar una de las ideas expuestas a continuación.
Mantener tu compromiso es una forma de respetar, honrar, y cuidar de ti mismo.
Opción 1: Usa la Hoja de descubrimiento (Hoja suelta 3) para ayudarte en tu proceso de

descubrimiento.
EJEMPLO DE HOJA DE DESCUBRIMIENTO
(1) Tu creencia Nunca encontraré un trabajo en el que paguen

más que el salario base.
(2) Descubrimiento Voy a solicitar cinco trabajos (todos con

salarios por encima del salario mínimo) en las
siguientes 2 semanas y veré qué ocurre.
¿Cómo puedes averiguar si tu
creencia es cierta? Algunas
formas de averiguarlo:
* Preguntar a otros
* Probarlo y observar
* Predecir
*.Actuar como si
(3) Resultados No conseguí ninguna oferta. Pregunté en

algunas por qué, y dijeron que no sé manejar
¿Oué averiguaste en tu las computadoras. Aunque estoy desilusionado,
por lo menos ya sé lo que tengo que hacer. En
proceso
p de
d descu b rimiento ? lugar de creer que "nunca encontraré un
empleo", ahora creo que "puedo conseguir un
trabajo si me preparo mejor".
(4) ¿Qué ocurre luego? Necesito tomar clases de computadoras o

solicitar otros trabajos que se ajusten mejor
a mis capacidades actuales.
¿Adone d quieres llegara
a
partir de ahora?
Extraido de En busca ele la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los
308
Descubrimiento
le
- Opción 2: Intenta actuar, durante veinticuatro horas, "como si te gustaras a ti mismo".
Luego, escribe el resultado. A continuación hay un ejemplo de una persona que lo intentó.
EJEMPLO DEL DESCUBRIMIENTO DE UNA PERSONA QUE "HIZO COMO SI"

Una persona decidió poner a prueba el método de descubrimiento "Haz como si" actuando como
"si se gustara a sí mismo" durante un día. Éstos fueron los resultados.
"El viernes, me estuve repitiendo que tenía que gustarme a mí misma. Es un sentimiento
extraño pero apareció una sonrisa en mi cara. No actúo de forma tan autodestructiva cuando
trato de gustarme a mí misma. Caminé. Fui a ver la obra de teatro del College Club, y luego
salí. No me entraron ganas de beber.
"El sábado me desperté de buen humor. Fui a una reunión de Alcohólicos Anónimos. La
primera en mucho tiempo. Tuve que seguir pensando en que me gusto a mí misma; es dificil
porque estoy acostumbrada a pensar negativamente. Paseé a los perros con Cristina al salir del
grupo y disfruté del día. Incluso hablé con algunas personas en Alcohólicos Anónimos.
"La noche del sábado no estoy segura de lo que sucedió. Estaba sola, me aislaba, y me
olvidé de gustarme a mí misma. Tengo realmente que pensar en ello para acordarme de
gustarme a mí misma. Pero me sentí muy deprimida, solitaria y, por comodidad, recurrí a mis
viejos amigos, el alcohol y la comida. Quizá 'el método viejo' con las
`viejas escapadas' es más fácil porque es lo que conozco. Me da miedo afrontar el mundo
real, con la gente, en Alcohólicos Anónimos, etc. Nunca me he sentido más sola que en la
noche del sábado. Sentí que nunca me amaría nadie, que nunca tendré una relación positiva
con nadie, ni tendré amigos. Lo único que sentí fue dolor.
"La mañana del domingo recordé que se suponía que tenía que gustarme a mí misma. Fue
un sentimiento del tipo "Sí, claro". Pero lo intenté. El día fue regular. Por primera vez en
mucho tiempo recé el domingo por la mañana. Sé que suena mal, como lo que se oye siempre
en Alcohólicos Anónimos, pero lo hice. Pedí no beber, mejorarme y ayuda para olvidarme de
los miedos que me atenazan en la vida, sentirme mejor, conseguir ayuda, etc. Llevé a los
perros . al bosque y los paseé. Por la tarde me aislé y dormí. La noche del domingo no bebí,
pero me sentí triste. Obviamente, me olvidaba de gustarme a mí misma.
"El lunes me desperté más determinada que nunca a conseguir la ayuda que necesito y a no
abandonar, a tratarme como si me gustase a mí misma: como lo haría con otra persona. Ése
pensamiento me ayudó. Puse más cuidado en mi apariencia, y le insistí más a mi terapeuta en
conseguir más ayuda. Mejor conseguir ayuda antes de que se desencadene una crisis. Tomé
medidas para cuidarme y cubrir algunas de mis necesidades. Después de la terapia di algunos
pasos para tratar de obtener más ayuda. También hablé abiertamente con mis padres sobre la
necesidad de más ayuda y de no estar, en cambio, tan preocupada de ser agradable con ellos,
con los demás, etc. Me sentí bien dando esos pasos, pero un poco asustada.
"Lo que aprendí de esta tarea es que, tratando de gustarme a mí misma, actúo de una forma
más positiva. Es dificil hacerlo todo el tiempo y siento como si la tierra temblara. Sin
embargo, quiero seguir sintiendo y pensando de esa manera porque si sigo esforzándome en
ello me cuidaré mejor y atenderé mejor a mis necesidades, creando, es de esperar, un mundo
más positivo para mí misma, en el que afronte los altibajos de la vida de un modo honesto,
franco. Quiero gustarme a mí misma para que las relaciones que entable sean positivas, no
relaciones destructivas que sólo vienen a alimentar mis viejas escapadas pasadas. Espero que,
con la práctica, gustarme a mí misma me resulte más cómodo que la pasada rutina de no
"gustarme".
309
INTERPERSONAL
Conseguir que otros te ayuden a

recuperarte
ibe
RESUMEN
El tema de hoy ayuda a los pacientes a provocar la ayuda de personas importantes en su vida,
proporciona una carta para entregársela a esas personas, y les ofrece la opción de invitar a
familiares o amigos a la sesión.
ORIENTACIÓN
"Cuando me enfado, mi pareja me dice, 'No seas tan sensible; ¡deja de vivir en el pasado!"'
" Mi tutor de Alcohólicos Anónimos me dijo que no debería tomar medicamentos

• psiquiátricos para mi TEPT, que son tan malos como las drogas, como la heroína o la
cocaína".
"Mi primo no deja de ofrecerme marihuana".
"Mi consejero me dijo que tengo que beber para entrar en un detox, porque sólo uso PCP y
no me dejarán entrar por eso".
"Mi mayor provocación es mi familia".
"Mi médico me dijo que él no cree en el trauma".
Los pacientes están rodeados de personas que pueden influir en su recuperación, para bien o para
mal. Esas personas pueden ser familiares, amigos, terapeutas y miembros de grupos de
autoayuda. De hecho, todas las citas anteriores son de pacientes reales.
310
El tema de hoy alienta a los pacientes a observar lo solidarias o destructivas que son las
personas que rodean sus vidas. Se les guía para que eduquen a los demás a ser más útiles durante
la vulnerable etapa inicial de la recuperación. Se proporciona una carta que los pacientes pueden
repartir con este propósito.
También se invita a los pacientes a traer a personas seguras y significativas a una sesión para
discutir cómo ofrecer mejor apoyo. Esto no es terapia familiar, sino simplemente una sesión
educativa diseñada para aumentar la persistencia de los pacientes en las tareas de recuperación.
Se recomiendan encarecidamente estas sesiones para el tratamiento de abuso de sustancias. Para
el tratamiento en grupo, todos los pacientes pueden traer invitados a la misma sesión.
Probablemente será más parecido a la experiencia de una clase, en la que el terapeuta resume la
información y guía el debate.

La principal dificultad que los terapeutas suelen tener con este tema es que los invitados vienen a
la sesión y comienzan a perder el control y a quejarse, acusar y mostrar emociones intensas. Ver
en la sección "SUGERENCIAS: Las sesiones con invitados" formas de minimizar esto. Un
segundo asunto es escuchar declaraciones ofensivas sobre lo destructivas que algunas personas
son con los pacientes. Puede que haya una tendencia a creer que el paciente exagera debido a lo
horribles que son algunas de las historias. Se recomienda creer en el paciente y pedir ayuda a los
colegas.
Agradecimientos
La idea de invitar a familiares a una sesión educativa proviene de múltiples fuentes, incluyendo el
Estudio para el tratamiento participativo de la cocaína N1DA (Crits-Christoph y otros, 1997), la
terapia en red, de Galanter (1993), el método de apoyo comunitario de Hunt y Azrin (1973) y la
terapia conductual de Higgins y colegas (1993), entre otros.
♦ Pregunte a los pacientes por adelantado si quieren traer a alguien a la sesión, aclarando el
entorno de trabajo: (1) sólo para una sesión; (2) es educativo y solidario para ayudar a la
recuperación de los pacientes (no es terapia familiar); y (3) las personas que vengan tienen que
estar limpias (sin problemas de relaciones ofensivas ni de abuso de sustancias). Entre tales
personas se pueden incluir a familiares, amigos, patrocinadores o cuidadores, tantos como quiera
el paciente. Si el paciente piensa traer invitados a la sesión, considere ampliarla a una hora y
media para disponer de tiempo suficiente.

vamos a discutir cómo involucrar a personas en tu vida para apoyar tu recuperación. Como
sugiere la cita, ¡Rompe el silencio y permite que la gente sepa lo que necesitas!"
separado. Considere el adjudicarles varias si dispone de tiempo. Ver "Contenido de la
sesión" (más adelante) y Capítulo 2.
Hoja suelta 1: Tres tipos de gente que pueden influir en tu recuperación
Hoja suelta 2: Una carta para la gente que te rodea
b. Ayude a los pacientes a relacionar su capacidad con los problemas reales y específicos
de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2.
4. Registro de salida (breve). Ver el Capítulo 2.
Hoja suelta 1: Tres tipos de gente que pueden influir en tu

recuperación
Objetivos
q Pide a los pacientes que evalúen a sus personas íntimas en tres categorías: solidaria,
neutra, o destructiva (y explique qué hacer con las personas destructivas).
q Ayude a los pacientes a expresar la ayuda que necesitan de otros al inicio de su
recuperación.

Practicar en voz alta. Haga que los pacientes identifiquen situaciones actuales en las que puedan
decir a los demás lo que necesitan en esta etapa de su recuperación. Pídales que prueben a decirlo
en voz alta. Dé información retroactiva según se necesite, y procese los obstáculos percibidos
para hacer un seguimiento.
Debate
• "¿Cómo puedes educar a las personas sobre lo que necesitas para tu recuperación?"
• "Si nadie en tu vida es solidario, ¿cómo puedes empezar a encontrar relaciones
saludables?"
• "¿Por qué es importante establecer límites con las personas destructivas?"
• "¿Cómo puede ayudarte la gente? ¿Puedes pedir tú esta ayuda?"
Hoja suelta 2: Una carta para la gente que te rodea

Esto puede hacerse de dos formas diferentes: (1) sólo con los pacientes (ninguno de los invitados
a la sesión), o (2) con los pacientes, en presencia de sus invitados. Los dos formatos se describen
más adelante.
Objetivos
q Proporcione al paciente la Hoja suelta 2, Una carta para la gente que te rodea, para
promover el apoyo a su recuperación.
q Si los pacientes han traído invitados, proporcione información educativa y dialogue sobre
cómo pueden ayudar en el proceso de recuperación.
Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes: sesión con los
pacientes solos.
* Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que marquen las partes de la carta que les
parezcan más significativas. Indague a quién se lo querrían dar.
* Debate
• "¿Hay alguna cosa que te gustaría añadir o suprimir de la carta?"
• "¿Sería útil dársela a alguien de tu intimidad? Si es así, ¿a quién?"
• "¿Crees que la mayoría de la gente que te rodea quiere saber algo sobre tu
recuperación?"
• "¿Qué crees que sabe del TEPT la gente que te rodea? ¿Y del abuso de sustancias?"
Sugerencias: sesión con los pacientes solos

-4- La carta está diseñada para que los pacientes se la den a personas importantes para
ellos que quieran ayudarles en su recuperación (p. ej., amigos, familiares , patrocinadores,
cuidadores, etc.).
+ Les corresponde a los pacientes decidir si le dan la carta a alguien, y si es así, a
quién. La única excepción: Si un paciente es objeto de violencia doméstica, la carta no debería
ser entregada a quien haya abusado dl paciente; es peligroso intervenir en un un caso así aun con
algo tan simple como esta carta.
+ Anime a los pacientes a ensayar en voz alta la petición de ayuda a otros para su
recuperación. Inténtelo, incluso cuando en la vida real haya razones por las que no puedan
hacerlo.
+ Si un paciente sólo tiene relaciones con personas destructivas o está completamente
aislado, concentre su atención en buscar más ayuda de cuidadores. Tratar de ayudar a un
paciente a entablar nuevas relaciones con personas saludables es un objetivo importante pero,
probablemente, tardará mucho en lograrlo. Mientras tanto, el paciente sólo podrá establecer
relaciones seguras con el personal terapéutico, lo cual está bien, por el momento. Use la hoja
suelta para discutir lo que el paciente quiere comunicar a los cuidadores.
+ Para ayudar al paciente a alejarse de las relaciones destructivas y/o abusivas, vea el
tema Establecer límites en las relaciones. Tenga en cuenta, además, que si un paciente está en
una situación de violencia doméstica, requiere atención inmediata y seria.
+ Algunos pacientes prefieren escribir su propia carta. Esto puede ser muy beneficioso.
Sin embargo, puede querer revisarla antes de que el paciente la entregue.
Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes: La sesión con

invitados
• El protocolo
1. Preséntese, déles a los invitados las gracias por venir, y lea el orden del día (p. ej.,
"Trabajar juntos para ayudar en la recuperación de los pacientes"). Puede que desee
repetir los parámetros descritos antes (p.ej., Es una sesión única, sólo para educación y
ayuda).
2. Haga que tanto los pacientes como los invitados examinen las hojas sueltas, poniendo
énfasis en la carta.
3. Conteste a las preguntas, proporcione información y converse sobre cómo pueden
ayudar los invitados a la recuperación de los pacientes (basándose en lo que los
pacientes quieren).
4. Anime a los invitados a que piensen en la posibilidad de continuar con Al-Anon,

terapia individual o familiar y cualquiera de los recursos listados en la carta, si lo
desean.
+ Debate
Para los pacientes:
• "¿Cómo pueden tus invitados ayudarte de la manera más efectiva con tu recuperación?"
• "¿Puedes describir cómo qué sensaciones te produce tu proceso de recuperación?"
• "¿Cómo entiendes la recuperación del TEPT y del abuso de sustancias?"
Para los invitados:

• "¿Qué le gustaría saber sobre el TEPT y el abuso de sustancias? ¿Y sobre este
tratamiento?"
• "Si usted mismo necesita más ayuda, ¿son la terapia o Al-Anoposibilidades en tu
caso?"
• "Si le preocupa la seguridad del paciente, ¿me llamaría para hacérmelo saber?"
SUGERENCIAS: sesión con invitados

+ Recuerde que la sesión es sólo educativa; no es terapia familiar.Trate únicamente
sobre cómo pueden ayudar los invitados a que los pacientes se recuperen. Inevitablemente,
alguien traerá a colación asuntos de terapia familiar (quejas sobre los demás, sobre lo que ocurrió
en la relación, etc.). Conduzca el debate de vuelta a la educación y el apoyo, o puede convertirse
en una sesión dañina. Recuerde que su papel es el de defensor del paciente; no intente equilibrar
las necesidades de cada persona, juzgar la validez de las quejas o evaluar la relación.
+ Insista sobre los beneficios de los recursos externos. Éstos incluyen terapia individual
para el invitado, terapia familiar, Al-Anon y/o cualquiera de los otros recursos listados en esta
hoja suelta. Describa estos recursos y proporcione referencias específicas en su comunidad si los
invitados están dispuestos a ello. Puede preguntarles si ya han probado alguno de estos recursos
antes.
+ Trate de encontrar alguna oportunidad para alabar ante los invitados los esfuerzos
de recuperación de los pacientes. Por ejemplo: "Celia ha hecho un trabajo excelente
colaborando con el tratamiento", o "me ha impresionado que Roger haya conseguido estar
`limpio' durante 30 días seguidos".
+ Puede ciar a los invitados una copia de algunas hojas sueltas del tratamiento. Por
ejemplo, las del tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso pueden ser útiles para
explicar el objeto del tratamiento; la Hoja suelta 1 del tema Distanciarse del dolor emocional
(Estabilización) describe una cualidad con la que los invitados pueden ayudar a los pacientes
cuando lo necesiten; y la Hoja suelta 2 del tema Banderas roja y verde proporciona el Plan de
seguridad del paciente.
+ Si los pacientes hacen peticiones irrazonables (p. ej., "Me gustaría que mi pareja le
mienta a mi jefe por mí"), recondúzcalos con amabilidad a temas productivos. Procure evitar
negar algo a los pacientes o hacerles pasar vergüenza delante de los invitados (p. ej., "No puedes
pedirme eso").
Casos difíciles
"Cada vez que empiezo una relación, termina haciéndome daño".
"No sé qué tipo de ayuda necesito".
"No confio en los cuidadores. Nunca me han proporcionado ninguna ayuda real".
"Quiero pedirle a mi hermano que me dispare, para que mi muerte no sea un suicidio".
"Durante el trauma no había nadie conmigo, así que ahora no quiero ninguna ayuda".
* "Estoy bien como estoy".

* "Quiero que mi pareja le mienta a mi jefe cuando llego tarde al trabajo".
* "No puedo confiar en nadie".
Cita literaria
"Hacen falta dos para decir la verdad:

uno que hable, otro que escuche".
— Henry David Thoreau
(Escritor estadounidense
del siglo XIX)

316
HOJA SUELTA 1 Conseguir que otros te ayuden a recuperarte
Tres tipos de personas que pueden

influenciar tu recuperación
+ Las personas solidarias te ayudan a recuperarte.
De verdad que les importas... Escuchan sin sentenciar... Nunca te ofrecen sustancias si les pides
que no te ofrezcan... Quieren ayudarte a mejorarte... Te creen cuando les hablas del trauma.
¿Quién es solidario con tu recuperación?
— Las personas neutrales ni ayudan ni perjudican tu recuperación.
Pueden estar demasiado involucrados en sus propios asuntos para ser solidarios contigo... Quizá
no sepan cómo ser solidarios, pero son personas buenas que no quieren lastimarte.
¿Quién es neutral en tu recuperación?
X Las personas destructivas perjudican tu recuperación.

Te hacen perder la confianza... Te ofrecen sustancias después de que les has dicho que no... Te
maltratan emocional o físicamente... Te dicen que "a ver si te atreves"... Te culpan, te juzgan...
Critican tus intentos de obtener tratamiento... Te dicen que el trauma nunca ocurrió.
¿Quién tiene una actitud destructiva hacia tu recuperación?
UN OBJETIVO SENCILLO
+ aumenta el número de personas solidarias en tu entorno
Y
disminuye el número de personas destructivas en tu entorno.
AYUDAR A LOS DEMÁS A OUE TE AYUDEN

Quizá necesites educar a otros sobre lo que necesitas para recuperarte.
la, Dales Una carta a las personas de tu entorno (Hoja suelta 2) a alguna persona de tu
entorno, o escribe tu propia carta.
la.
Diles a las personas lo que necesitas, directa y específicamente. Algunos ejemplos:
+ "Por favor, nunca me ofrezcas ni drogas ni alcohol".
• "Por favor, no me digas tus opiniones sobre mi recuperación".
+ "Por favor, no me pidas que acepte nuevas responsabilidades ahora mismo".
+ "Por favor, no me critiques ahora. Sólo las declaraciones solidarias me resultan útiles".
• "Por favor, acepta que a veces necesito llorar y enfadarme".
+ "Por favor, no uses drogas o alcohol cuando estés cerca de mí".
+ "Necesito que respetes la situación en la que me encuentro ahora; es mi proceso de
recuperación".
+ "Por favor, no me preguntes sobre mi trauma".
+ "Por favor, no insistas en que vaya a AA. Iré si quiero"; (o: "Por favor, recuérdame que
vaya a AA. Me resulta útil".)
+ "Éste es un momento difícil: puedes ayudarme así: [completa la información: recogiendo a
los niños en la escuela, viniendo conmigo a las citas, llamándome por teléfono]".
317
♦ "La mejor forma de ayudarme es que leas sobre el TEPT y el abuso de sustancias. Te daré
material para leer".
♦ "Me puedes ayudar yendo a Al-Anon para que obtengas más apoyo".
318
Una carta a las personas de tu entorno
AYUDAR A ALGUIEN A REPONERSE DEL TEPT Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS

* Tu apoyo genuino puede hacer que la situación cambie completamente.
* El trastorno de estrés postraumático(TEPT) es una enfermedad. Es una enfermedad
devastadora que ocurre cuando alguien ha pasado por un trauma. Un "trauma" es un
acontecimiento terrible en la propia vida en el que se produce alguna clase de daño físico o
amenaza sobre la cual la persona no tiene control (p. ej., abuso de menores, accidente, incendio,
víctima de un crimen, combate, violación, huracán). Los síntomas del TEPT incluyen problemas
para dormir, pesadillas, sentimientos negativos intensos, dificultad para funcionar en la vida,
angustia física y otros problemas.
* El abuso de sustancias es una enfermedad también. Significa que una persona no puede
dejar de usar una sustancia a pesar de está claro que perjudica a esa persona (p. ej., daño físico o
emocional, problemas financieros o legales, incapacidad de trabajar o de asumir las
responsabilidades familiares). El abuso de sustancias no es el resultado de "la pereza", "ser malo"
o "querer pasar un buen rato y nada más".
* La combinación de TEPT y abuso de sustancias es muy común. Entre las mujeres que
consumen sustancias en exceso, hasta un 59 % tienen TEPT; entre hombres, hasta un 38 % tienen
TEPT. No se sabe aún cuáles son las causas que producen el TEPT y el abuso de sustancias. Las
razones biológicas, las circunstancias de vida o alguna combinación pueden producir estos
problemas.
* La recuperación del TEPT y el abuso de sustancias es difícil. La recuperación es, sin
duda, posible, pero no es fácil. La persona por quien te preocupas sufre una gran cantidad de
dolor emocional. La persona puede tener bruscos cambios de ánimo, comportarse de una manera
autodestructiva, falta de confianza en las personas y sentimientos negativos intensos. Éstos son
problemas comunes después de sobrevivir al trauma. A veces se designa al TEPT y el abuso de
sustancias como un "problema doble" porque es muy difícil luchar contra ambos trastornos a la
vez.
* El objetivo de este tratamiento es, sobre todo, la seguridad. La seguridad incluye poner
fin al uso de sustancias y otras autolesiones, aprender a cuidarse mejor, a controlar los
sentimientos intensos y a establecer relaciones fiables. En el tratamiento practicamos cómo hacer
frente a estas situaciones para lograr seguridad. Algunos de los temas son Honestidad, Pedir
ayuda, Establecer límites en las relaciones, Cuidar bien de ti mismo, Compasión, Pensar en la
recuperación, Crear significado, Autocuidado y Respetar tu tiempo.
* Lo peor que puedes decir es "Deja de quejarte y sigue adelante". Si fuera así de fácil, se
habría hecho hace mucho tiempo. La recuperación puede ser lenta, con muchos altibajos. La
única manera de llegar es el progreso constante. Ignorar el TEPT o el abuso de sustancias, o
pretender que no son problemas serios, no los hace desaparecer; los hace más destructivos a largo
plazo.
* Puedes ayudar a la persona por quien te preocupas de maneras concretas si la persona
quiere tu ayuda. Recuerda, sin embargo, que depende enteramente de esa persona decidir si
puedes ayudar y cómo.
* Alienta a la persona a cumplir los compromisos entre sesiones. Los compromisos son
objetivos que la persona se compromete a completar entre sesiones para recuperarse antes. Si
la persona quiere, puede ser útil que los repase contigo.
* Lee sobre el TEPT y el abuso de sustancias para que puedas entender estos trastornos
mejor. Ve a una biblioteca, busca en Internet o llama a alguno de los recursos que hay al final
de esta hoja suelta para conseguir más información.
319
* Lee las hojas sueltas de este tratamiento para saber lo que está aprendiendo la
persona. Si lo desea, trabájenlas juntoos. Puedes ayudar a la persona a practicar los recursos
del tratamiento entre sesiones.
* Anima a la persona a la que quieres a ir al tratamiento. Es normal que la persona
tenga sentimientos encontrados acerca del tratamiento, pero la única forma de progresar es ir
y hablar de esos sentimientos.
* Reconoce los dos temas principales para las personas con TEPT y abuso de sustancias.
• El secretismo es la necesidad de esconder sentimientos, recuerdos, pensamientos y
comportamientos importantes. Cuanto más te ganes la confianza de la persona, mejor
podrá confiártelos a ti directamente. Para ganar confianza necesitas escuchar sin juzgar,
sin "solucionar" el problema y sin que te ofendas por lo que se dice. También debes
respetar lo que la persona que quiere o no quiere contarte. Por ejemplo, si la persona no
quiere hablar contigo acerca del uso de sustancias, tu insistencia es muy probable que
sólo le haga mentir.
• El control es la necesidad de sentir poder después de haber sido impotente durante
mucho tiempo (tanto para el trauma como el uso de sustancias). Cuanto más permitas
que la persona dirija sus asuntos de una manera saludable, mejor. Evita las luchas de
poder (discusiones, coerción) ya que raramente ayudan y a menudo hacen daño.
* En esta etapa del tratamiento, que se llama "recuperación temprana", no pidas detalles
sobre el trauma. Es importante respetar los límites de la persona. Revelar lo que sucedió puede
causar demasiado desasosiego. Y lo que sucedió es menos importante ahora mismo que aprender
a hacerles frente a los problemas actuales. Respeta que la persona puede preferir contártelo
cuando esté lista.
* En el abuso de sustancias es mejor que:
* Nunca ofrezcas sustancias de ninguna clase.
* Fomentes la honradez acerca del uso de sustancias, pero reconoce que puede que no
siempre sea posible. En la recuperación del abuso de sustancias es normal sentir una
vergüenza intensa por ser un usuario; ocultar o mentir sobre el uso es común.
* Nunca culpes, ataques o juzgues el uso de sustancias. El uso de sustancias ha sido una
forma de hacerle frente al dolor grave del trauma; puede que pase una temporada hasta que
aprenda otras maneras de hacerle frente.
* Nunca "posibilites" el abuso de sustancias. Esto significa que nunca deberías mentir
acerca del uso de sustancias de la persona para protegerla, comprarle sustancias a esa
persona, pretender que el abuso de sustancias no es un problema, promover el uso de
sustancias de adentro de cualquier manera o aceptar cualquier cosa que viole tus valores.
* Recuerda que no puedes obligar a la persona a recuperarse. Depende de la persona
encontrar la motivación para mejorar. No puedes forzar la recuperación por medio de la
culpabilidad o el castigo. Debes saber que la recuperación puede ir para largo y la mayoría de
la gente vuelve a "caer" (usar sustancias) a veces.
Si notas cualquier comportamiento peligroso, por favor contacta al terapeuta o lleva a
la persona a la sala de urgencias más próxima. El comportamiento peligroso incluye acciones
suicidas (o un plan inmediato y definitivo para suicidarse), maltrato de otras personas —como
niños , o un incremento extremo del uso de sustancias.
* Nombre del terapeuta:
* Número de teléfono de emergencia del terapeuta:
* Es natural frustrarse a veces con alguien que tiene problemas tan fundamentales. Sin
embargo, si puedes dirigir la atención a las necesidades de la persona, escuchar sin juzgar y
320
dándole tiempo y espacio a la persona para que se concentre en la recuperación, harás una
contribución valiosa.
* Si sientes que con frecuencia tienes sentimientos negativos intensos hacia la persona,
considera la posibilidad de obtener ayuda. Más adelante encontrarás una lista de recursos para ti.
Por ejemplo, Al-Anon provee autoayuda a las familias y amigos de personas que abusan de
sustancias. O puede que te interese una terapia breve para ayudarte a gestionar la tensión nerviosa
de la relación. Las personas que se están recuperando de sólo un trastorno –el TEPT o el abuso de
sustancias– pueden ser difíciles de tratar; las personas que se están recuperando de ambos pueden
ser doblemente difíciles.
* Si crees que no puedes ser de ayuda durante la recuperación, es mejor no hacer nada
en vez de ser destructivo. También, respeta los comentarios que haga la persona sobre si eres
solidario o destructivo. Estos puntos de vista no son ni correctos ni incorrectos; indican cómo se
siente la persona, y eso es muy real, aun si no estás de acuerdo. Si la persona te pide que te ajejes,
aléjate.
* Sobre todo, trata a la persona por quien te preocupas con gran bondad y respeto. "El
amor de corazón es la sabiduría más auténtica".
ORGANIZACIONES QUE PUEDEN SER DE AYUDA

Todos los recursos siguientes son gratuitos, nacionales, sin ánimo de lucro, dedicados a ayudar a
la gente. Se incluyen organizaciones de abogacía, grupos de autoayuda y boletines.
ABUSO DE SUSTANCIAS/ADICCIONES
Al-Anon (para parientes y amigos de alcohólicos) 800-344-2666

Al-Anon Family Group Headquarters 800-356-9996
Alateen (para parientes y amigos de adolescentes alcohólicos) 800-344-2666
Alcohol and Drug Healthline 800-821-4357
AA Alcoholics Anonymous (servicio mundial) 212-870-3400
American Council for Drug Education 800-488-DRUG
American Council on Alcoholism 800-527-5344
Center for Substance Abuse Treatment: Nati onal Drug 800-662-HELP
Information, Treatment and Referral Hotline
Cocaine Anonymous (servicio mundial) 310-559-5833
Co-Dependents Anonymous (relaciones adictivas) 602-277-7991
Division on Addiction-Harvard Medical School 617-432-0058
Families Anonymous (para familias con abuso de sustancias) 800-736-9805
Gamblers Anonymous (GA) 213-386-8789
Ilarm Reduction Coalition 212-213-6376
Join Together (para comunidades que tratan de reducir el abuso de 617-437-1500
sustancias)
Narcotics Anonymous (servicio mundial) 818-773-9999
321
National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information 800-729-6686

National Council on Alcoholism (línea de información) 800-NCA-CALL
National Institute on Drug Abuse (NIDA) servicio Info-Fax 888-NIH-NIDA
Rational Recovery (oficina principal) 530-621-4374
Secular Organization for Sobriety/Save Our Selves (SOS) 310-821-8430
SMART Recovery (oficina nacional) 440-951-5357
Sexaholics Anonymous (oficina nacional) 615-331-6230
TRAUMA/TEPT/ TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Anxiety Disorders Association of America 301-231-8368

Cavalcade Videos (sobre el trauma, para pacientes y terapeutas) 800-345-5530
The Healing Woman (boletín para sobrevivientes de trauma) P. O. Box 28040
San Jose, CA 95159
www.healingwoman.org
International Society for Traumatic Stress Studies 847-480-9028
Many Voices (boletín para sobrevivientes de trauma) 513-751-8020
National Center for PTSD and PILOTS Database (recursos 802-296-5132;
literarios sobre el TEPT) www.ncptsd.org
National Institute of Mental Health Information Line 800-647-2642
National Victim Center Infolink 800-FYI-CALL
PTSD Research Quarterly (resumen de investigaciones recientes) 202-512-1800
Sidran Traumatic Stress Foundation (información sobre el trauma, 888-825-8249
apoyo)
VIOLENCIA DOMÉSTICA
National Domestic Violence Hotline 800-799-7233

National Resource Center on Domestic Violence 800-537-2238
SALUD MENTAL
Depression Awareness, Recognition and Treatment 800-421-4211

Grief Recovery Helpline 800-445-4808
National Alliance for the Mentally 111 800-950-6264
National Foundation for Depressive Illness 800-248-4344
National Mental Health Association 800-969-6642
322
VIH/SIDA/ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (STDS. POR SUS

SIGLAS EN INGLÉS)
AIDS Hotline 800-235-2331

American Social Health Association (enfermedades de transmisión 919-361-8422
sexual)
Centers for Disease Control National AIDS Clearinghouse 800-458-5231
Centers for Disease Control National AIDS Hotline 800-342-2437
Gay Men's Health Crisis Hotline 212-807-6655
Planned Parenthood 800-230-7526
CRIANZA DE LOS HIJOS/RELACIONES
American Academy of Husband-Coached Childbirth 800-4A-BIRTH
Child Abuse Prevention Center 888-273-0071

International Childbirth Association 800-624-4934
National Adoption Center 800-TO-ADOPT
National Resource Center 800-367-6724
Parents Helping Parents (free self-help support groups) 800-882-1250
323
Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

Opción 1: Distribuya la Hoja suelta 2, Una carta para las personas de tu entorno, a alguna
persona de tu entorno. O escribe tu propia carta, titulada "Cómo puedes ayudarme a
recuperarme".
ks
- Opción 2: Identifica a alguien que tenga una actitud destructiva hacia tu recuperación y
haz un plan para protegerte de esa persona.
la, Opción 3: Redacta lo que necesitas decirle a alguien de tu entorno para obtener más
apoyo en la recuperación.
Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Ver a continuación un ejemplo aplicado a este
tema).
Situación Mi pareja no dejará de Mi pareja no dejará de

fastidiarme con la bebida. fastidiarme con la bebida.
Cada vez que tomo un Cada vez que tomo un trago,
trago, hay una discusión. hay una discusión.
Cómo le haces frente Le digo: -iCállate! Es mi Hay algunas cosas que

vida. Trato de beber podría hacer para resolver
cuando mi pareja no lo esto mejor:
verá, porque no puedo
tomar esta presión. 1. Darle a mi pareja el
número de Al-Anon para que
obtenga ayuda.
2. Di claramente lo que
quieres (sin ser grosero):
"Estoy en tratamiento por
abuso de sustancias.
Necesito que dejes de hacer
comentarios sobre la
bebida. Necesito dedicarme
a mi recuperación".
Consecuencia Me siento solo. Siento Un poco mejor. Por lo menos

como si hubiera alienado a estoy tratando de hacer
todas las personas de mi algo constructivo.
entorno.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a ios
324
CONDUCTUAL

Eb•
RESUMEN
Se anima a los pacientes a oponerse de una manera activa a los factores provocadores
relacionados con el TEPT y el abuso de sustancias. Se ofrece un modelo conductual de tres pasos
simple ("quién, qué y dónde"): cambia con quién estás, qué haces y dónde estás.
ORIENTACIÓN
"Las pequeñas cosas me provocan por completo, y antes de que me dé cuenta, estoy
pensando en el suicidio".
"Cuando veo que alguien se encienciende uno, el mundo se estrecha y todo lo que puedo
sentir es la necesidad de drogarme".
Tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias, los acontecimientos externos, conocidos como
"factores provocadores", pueden provocar reacciones extremas. Un paciente oye el grito de un
niño y se ve abrumado por una ola de tristeza porque le recuerda su infancia. Otro paciente ve una
pipa de crac y siente deseos intensos. Así, mientras que ambos trastornos pueden ser crónicos
(con síntomas presentes durante todo el día), también son susceptibles de que se produzcan
altibajos de reactividad, muy similar a una una pantalla de radar en la cual aparecen por todas
partes puntos de luz. Ayudar a los pacientes a superar estos momentos conflictivos y
manetenerlos seguros para evitar comportamientos dañinos subsiguientes es necesario para la
recuperación. Con el paso del tiempo, los pacientes pueden aprender a darse cuenta antes de
cuándo están entrando en el área de peligro de una provocación, y pueden aprender a pasar con
más rapidez y eficacia a un lugar seguro.
Se provee un modelo conductual simple para ayudar a los pacientes a ser más conscientes de
los factores provocadores y para oponerse a ellos con más efectividad. El modelo es "quién, qué y
dónde": Cambia con quién estás, qué haces y dónde estás. Este modelo es similar a la locución de
AA "Cambia las personas, los lugares y las cosas". El "quién" implica pedir ayuda a personas
seguras (p. ej., patrocinadores, amigos que no usan y no beben, terapeutas); "qué" implica
participar en actividades que evitan el comportamiento destructivo (p. ej., ejercicio físico, ver una
comedia, comenzar un pasatiempo); "dónde" implica frecuentar ambientes saludables (p. ej., ir a
una reunión de AA en vez de a un bar con amigos).
325
Obsérvese que los tres métodos —quién, qué y dónde— son formas de establecer una
distancia emocional segura con la provocación. Distanciarse de situaciones peligrosas es en
particular importante para pacientes con TEPT, quienes típicamente vacilan entre muy poca
distancia (p. ej., afectos abrumadores, recuerdos desbordantes, relaciones enrevesadas) y
demasiada distancia (entumecimiento, disociación, aislamiento). De modo semejante, los
pacientes con abuso de sustancias se encuentran en situaciones extremas de muy poca distancia
(p. ej., deseos intensos de drogarse) y demasiada distancia (p. ej., la "nube rosada" en la cual
sienten que nunca sufrirán la tentación de usar otra vez). El concepto de distancia óptima es el
deseable equilibrio entre los dos —consciente, despierto y en contacto con la realidad— pero
capaz también de manejarlo y tolerarlo.
Los métodos de quién, qué y dónde se consideran, por lo general, conductuales, ya que cada
uno implica emprender una acción de algún tipo. Sin embargo, tocan por igual el campo
cognitivo como el interpersonal. Al igual que los factores provocadores pueden ser conductuales
(p. ej., ver al vendedor de drogas), cognitivos (p. ej., la idea "necesito usar") o interpersonales (p.
ej., una pelea con un amigo), también pueden usar estos tres campos los métodos de lucha contra
estos factores provocadores. Obsérvese que los métodos quién, qué y dónde también pueden
resumirse de varias formas más: "ACE" (actividades, conexión, entorno), o "Cambiar las
personas, los lugares y las cosas" (la locución de AA citada anteriormente). El terapeuta tiene
libertad para substituir como prefiera uno de estos dispositivos de memoria. Quién, qué y dónde
se ha seleccionado para el tema de hoy porque es simple de recordar y provee un lenguaje
diferente del de AA para los pacientes que así lo prefieran.
En el tema de hoy se replantea también una opción a una "intervención de exposición" para
terapeutas que estén administrando una terapia individual a un paciente que ya usa bien los
recursos para hacer frente. Tal trabajo de exposición puede ser muy potente porque permite al
paciente la experimentación, durante la sesión, tanto de sentimientos provocados intensos como
del éxito al superar esos sentimientos. Obsérvese, sin embargo, que aquí nos concentramos sólo
en los factores provocadores actuales sin ningún comentario sobre el pasado, y que enfatiza la
práctica de estrategias activas para hacer frente y disminuir la ansiedad. Se aconseja
encarecidamente la adquisición de capacitación, supervisión y planificación cuidadosa antes de
usar esta opción. Se proveen también más recursos de lectura para dichas intervenciones de
exposición.

Los factores provocadores están entre las experiencias cotidianas más comunes tanto en el TEPT
como en el abuso de sustancias, pero pueden ser desconocidos para los terapeutas que nunca han
tratado ninguno de estos trastornos (a diferencia de muchos de los temas que se tratan en este
tratamiento, que pueden tener un carácter más universal p. ej., compasión, honradez, el
cuidado propio, volver a pensárselo). Tratar de entender lo increíblemente intensos y
perturbadores que pueden ser es importante. Conforme escuche a los pacientes describir sus
experiencias con factores provocadores, puede ser útil tratar de relacionar estos de la mejor
manera posible con alguna experiencia dificil en su vida, quizá con algún periodo de dolor
emocional intenso que le haya resultado difícil superar.
Reconocimientos
En este tema se usa proofusamente el trabajo de Marlatt y Gordon (1985). Como se cita, la
locución "Cambiar las personas, los lugares y las cosas" es de la literatura de AA.

hablaremos de cómo hacerle frente a los factores provocadores. Como dice la cita, es muy
importante que pongas todo tu esfuerzo en ello".
a. Pídales a los pacientes que repasen la hoja suelta, Hacer frente a factores
provocadores.
y el Capítulo 2.
Objetivos
q Investigar la importancia de los factores provocadores en el TEPT y el abuso de
sustancias, y la necesidad de oponerse activamente a ellos.
q Comentar y practicar un modelo simple para hacerle frente a los factores provocadores:
quién, qué y dónde.

* Ensayar. Pídales a los pacientes que describan cómo aplicarían el modelo quién, qué y
dónde para hacer frente a factores provocadores actuales. Por ejemplo, si un paciente uós
sustancias durante la semana pasada, podría pedirle al paciente "que vuelva a representar la
escena", identificando la provocación que causó el uso de sustancias (u otro comportamiento
arriesgado) y la descripción de cómo podría haberle hecho frente.
* Debate
• "¿Podrías eliminar de tu vida algún factor provocador?"
• "¿Cuál es uno de los factores provocadores más difíciles y cómo podrías aplicar el
quién, qué y dónde para hacerles frente?"
• "¿Qué harías si vieras un anuncio de vodka? ¿Cómo puedes oponerte a esa
provocación?" (O selecciona otro ejemplo que esté relacionado con lo que usted sabe
del paciente.)
• "¿Dudas que los factores provocadores puedan ser eliminados de tu vida por
completo?"
• "¿Qué quiere decir "luchar por una buena causa"?
Sugerencias
I- Preste atención a si el debate provoca a los pacientes. Haga el registro y pregúnteles si
se sienten provocados, y si es así, pase a la siguiente sección con más rapidez de lo normal. En
particular, si el tratamiento se lleva a cabo en grupo, se sugiere que sólo repase uno o dos
ejemplos hasta que los pacientes entiendan la idea de qué es una provocación, y que no permita
que los pacientes cuenten las "historias de guerra" sobre el TEPT o el abuso de sustancias que
podrían provocar otros. Sin embargo, es también importante que los pacientes no tengan miedo o
piensen que algo ha salido mal si se sienten provocados en una sesión. De hecho, éste puede ser
un lugar ideal para que ellos traten de hacerles frente: con ayuda del terapeuta (ver la última
sugerencia, más adelante).
+ Ayude a los pacientes a entender que es muy posible que se sientan mal cuando hagan
frente a un factor provocador. Pueden sentir mucha ansiedad, ira, enfado o deprivación (p. ej.,
Por no usar una sustancia). Sin embargo, aunque puede que no se sientan bien al hacerle frente a
un factor provocador, horas después se sentirán bien por haberlo conseguido.
+ Esté preparado para cuando algunos pacientes no sepan qué los provocó. De repente se
encuentran disociándose o usando una sustancia. Si esto ocurre, pídale al paciente que pruebe a
volver a representarlo como si fuera una película de cámara lenta, para entender mejor en qué
consistió la provocación (p. ej., "¿Con quién estabas?"; "¿Qué hacías?", etc.).
+ Una analogía puede ser útil para describir factores provocadores (Marlatt y Gordon,
1985, pp. 53-54): Imagínate que estás manejando en la carretera. Hay tramos difíciles y fáciles:
lugares en los que es necesario frenar (debido al hielo o las curvas del camino), y lugares donde
se puede acelerar. El buen conductor vigila los signos de peligro de las áreas difíciles.
+ Tenga en cuenta que los pacientes no pueden arreglar sus asuntos de tal manera que
nunca más tengan que enfrentarse a factores provocadores. El objetivo es aprender a tener
confianza en para enfrentarse a ellos cuando se presentan. Por ejemplo, si un paciente teme entrar
en un elevador porque fue asaltada en uno, la tarea es aprender a entrar de nuevo en los
elevadores, para no evitarlos. Sin embargo, en el abuso de sustancias, esto no es fácil. Los
pacientes a veces se enfrentarán a provocaciones peligrosas sin ninguna necesidad como, por
ejemplo: "fui a un bar anoche porque quería ver si podía ser más fuerte que mis deseos". Por lo
tanto, una buena medida es evitar los factores provocadores siempre que sea posible pero, cuando
no sea posible, aprender a gestionarlos.
+ Use el lenguaje que prefiera' paciente. Si el paciente prefiere usar el lenguaje de AA,
usted puede referirse a "Cambiar a las personas, los lugares y las cosas". A los pacientes que no
les gustan los AA, quién, qué y puede ser más apropiado. (Se reenmarca en el tema de hoy como
quién, qué y dónde precisamente por esta razón).
4
La exposición a factores provocadores actuales puede combinarse con el tema de hoy,
bajo ciertas condiciones que deben supervisarse con mucho cuidado. La exposición, en relación
a factores provocadores actuales, significa que usted promueve que el paciente se vea expuesto a
factores provocadores al principio de la sesión y ayuda al paciente activamente a practicar
estrategias para hacer frente en ese momento y lugar, para poder controlar los sentimientos que se
han provocado (p. ej., usando estabilización, volver a pensarlo o cualquiera de las otras
estrategias seguras para hacer frente). Sin embargo, el uso de tales estrategias se recomienda sólo
(1) con una terapeuta que haya recibido supervisión y capacitación formal para la administración
de intervenciones de exposición; (2) al administrar terapia individual; (3) con un paciente que ya
domina con seguridad algunos recursos para hacerles frente, y que entiende y accede a la
exposición; (4) en un tratamiento que sea lo suficientemente largo para ayudar al paciente
completamente a controlar los factores provocadores., (i.e.: no es probable que una sesión sea
suficiente); y (5) en relación sólo con los factores provocadores del TEPT o del abuso de
sustancias (no para hablar sobre el trauma pasado, lo cual requiere una intervención mucho más
intensiva, según los parámetros de seguridad descritos en el Capítulo 2, bajo "Pautas del
tratamiento"). Tenga en cuenta que la exposición puede que no sea segura en la terapia en grupo
porque podría provocar a otros pacientes que no están preparados para hacerle frente; y como
terapeuta puede que no tenga tiempo de dedicarle a cada paciente la atención suficiente en la
sesión como para disminuir la ansiedad producida por la evocación. En la lista de Referencia al
final de este libro encontrará más información sobre los modelos de exposición en los trabajos de
de Foa y Rothbaum (1998) sobre la exposición al TEPT, Back y otros (2001) sobre la exposición
al TEPT y al abuso de sustancias, y Childress y otros (1988) sobre la exposición al abuso de
sustancias.
+ Considere la posibilidad de presentar ejemplos de factores provocadores. La lista a

continuación se incluía en la hoja suelta para este tema, pero al probar el tratamiento, algunos
pacientes se sintieron provocados por ella. La incluimos aquí para que la conozca. Si decide
llevar a cabo el trabajo de exposición descrito con anterioridad, quizá quiera enseñársela a los
pacientes.
Factores provocadores típicos

En el Abuso de sustancias En el TEPT
Ver a un vendedor de drogas Oír llorar a un niño
Anuncios de bebidas alcohólicas Aniversario del trauma
Instrumentos para usar narcóticos Un sonido repentino
Fiestas y reuniones sociales Dolor en el cuerpo
Dinero Música triste
Un bíper Alguien que se parece a la persona que te
maltrató
Celebraciones Que te critiquen o te griten
Pensamientos como "No pasa nada por un solo Pensamientos como "Soy malo"
trago"
Un sentimiento, como excitación o ira Un sentimiento, como cercanía o tristeza
Síntomas de TEPT Síntomas de abuso de sustancias
Un momento del día o una estación (como la Un momento del día o una estación (como
noche) el verano)
Casos difíciles
"No tengo fuerza de voluntad".
"Todo es una provocación".
"No sé lo que me provoca. Antes de que me dé cuenta, ya estoy usando".
"Pienso que es importante dejarme sentir cualquier sentimiento que surja".
"Acabo de pedir un puesto de trabajo como cantinero".
"Durante años, he estado intentando hacerle frente a los factores provocadores, y nada
surte efecto".
"Mi familia me provoca, pero no los puedo dejar".
Cita literaria
"Cuando hagas una cosa,

hazla con toda tu fuerza.
Pon toda el alma en ello.
Estámpale tu personalidad.
Sé activo, energético,
entusiasta y fiel,
y cumplirás tu propósito".
— Ralph Waldo Emerson
(Escritor estadounidense
del siglo XIX)
HOJA SUELTA Hacer frente a factores provocadores
LUCHA POR UNA BUENA CAUSA—HACER FRENTE A FACTORES

PROVOCADORES
+ Un factor provocador es cualquier cosa que provoca síntomas de TEPT o uso de
sustancias: Ver una ampolla de crac, oír música triste, tener dinero, oír un ruido repentino.
Cualquier cosa puede ser una provocación. Cuanto más aprendas sobre cómo evitarlos y oponerte
a ellos, más fuerte serás.
+ ¿Cuáles son los factores provocadores más comunes? Un estudio importante sobre el
abuso de sustancias averiguó que los factores provocadores más comunes eran las emociones
negativas ( 3 5 'Yo ) , la presión social (20 %), los conflictos de relación (16 %), , los deseos y las
tentaciones (9 (Yo), las emociones positivas con otros (8 %), poner a prueba el control personal (5
(
Yo), emociones positivas en solitario (4 %) y estados físicos negativos (3 %).
+ Aléjate de los factores provocadores. El plan más seguro es mantenerse alejado de los
factores provocadores siempre que sea posible. No mires ese programa preocupante de la TV; no
te acerques a un bar. Evita el "sufrir por sufrir" protegiéndote de los factores provocadores con
anticipación.
+ Nunca "te pongas a prueba" con los factores provocadores. Éste es un error que
algunas personas cometen al principio de la recuperación. Puede que piensen: "Iré a una fiesta
esta noche para ver si soy lo suficientemente fuerte y resistir los factores provocadores del
consumo de droga". ¡No lo hagas! Tal como no te pondrías a prueba metiéndote en una situación
traumática nueva, nunca te pongas a prueba para ver si puedes tolerar la provocación.
Recuperarse ya es lo suficientemente dificil como para ponerte una trampa.
+ Los factores provocadores son parte de la vida, pero puedes "pelear por una causa
justa". ¡Aun si haces todo lo posible para evitar las provocaciones (¡y ojalá que lo hagas!), éstas
ocurrirán porque es imposible vivir "en una burbuja". Conforme pasa el día te enfrentarás a
factores provocadores a veces. Lo más importante es hacerles frente heroicamente cuando
ocurran. Oponte a ellos; resístelos; no cedas.
+ Lucha por el equilibrio. Con el TEPT puede que a veces te abrumen los sentimientos (p.
ej., emociones intensas y angustiosas) o que otras veces no experimentes apenas ninguno (p. ej.,
entumecimiento, disociación). Con el abuso de sustancias también puede que sientas demasiado
(p. ej., deseos intensos) o poquísimo (p. ej., la "nube rosada" en la que sientes que nunca te verás
tentada a usar otra vez). Para luchar mejor contra la provocación, el objetivo es el equilibrio: estar
alerta, consciente y en contacto con la realidad para que los factores provocadores no te
controlen.
+ Hazle frente a los factores provocadores antes, durante o después de que ocurran. La
mejor forma es hacerles frente antes para prepararse por adelantado, pero puedes hacerles frente
bien en cualquier momento durante el proceso. ¡Nunca te des por vencido!
+ Los factores provocadores pueden ser muy repentinos. Eso es lo que los hace tan
peligrosos. Pueden presentarse cuando menos se los espera.
CAMBIAR EL OUIÉN, QUÉ Y DÓNDE PARA HACER FRENTE A FACTORES

PROVOCADORES
Puedes conseguir más seguridad cambiando el quien, qué y dónde.
331
HOJA SUELTA Hacer frente a factores provocadores
¿Con quién estás?
Aléjate de las personas arriesgadas (distribuidores, usuarios, maltratadores). Acércate a

personas seguras, positivas. Llama a tu patrocinador o a un amigo seguro o a un miembro
familiar. Llama antes, durante o después de que ocurra una provocación (¡mejor antes!). Puedes
hablar de cómo te sientes o simplemente hablar de temas "ligeros" como películas o deportes,
para distraerte. También, permanece en contacto con las personas importantes de tu entorno,
llevando fotos de ellos. Si sientes la provocación, saca las fotos y pregúntate: —¿Qué necesito
hacer ahora mismo? ¿Cómo les afectará si uso drogas?"
¿Qué estás haciendo?
Cambia a actividades seguras. Prueba la lectura, la TV, la música tranquilizadora, el ejercicio,

dar un paseo o hacer alguna artesanía o pasatiempo. En general, mantente ocupado y sigue un
horario estructurado que no dirija tu atención hacia los factores provocadores.
¿Dónde estás ?
Cambia tu entorno. Si te sientes provocado, márchate del cuarto, área o barrio y busca un
lugar seguro; da un paseo en coche o a pie; tira a la basura los accesorios de droga; o cambia el
canal de la TV.
En resumen, pon tanta distancia como te sea posible entre tú y la provocación.

Cambia el quién, qué y dónde para crear una zona de seguridad.
Reconocimientos. Este tema y el importante estudio mencionados en la hoja suelta provienen de Marlatt y Gordon (1985).
El concepto de quién, qué y dónde es similar a la locución "Cambiar las personas, los lugares y las cosas" de la literatura
de AA. Pídele a tu terapeuta que te ayude si te gustaría localizar alguno de estos recursos.
332

Opción 1: Elimina un factor provocador principal esta semana. Por ejemplo, tira a la
basura todo el alcohol que haya en tu casa, o dile al vendedor de drogas que no te llame nunca
más. ~11111,1
la, Opción 2: Escribe una lista de los tres factores provocadores más importantes y cómo les
puedes hacer frente.
la, Opción 3: Imagina una escena de La guerra de las galaxias en la cual luchas
heroicamente contra una provocación principal. ¿Qué imágenes te ayudan?
Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Ver más adelante un ejemplo aplicado a este
tema).
Situación Vi una película que me Vi una película que me

provocó. provocó.
Cómo le haces frente Me sentí alterado. No le Si probara a usar "quién,

hice frente nada de bien: qué y dónde" para
tomé drogas para escapar. distanciarme de la
provocación, podría:
QUIÉN: Llamar a un amigo.
QUÉ: Irme de la película.
DÓNDE: Salir afuera y dar
un paseo.
Consecuencia Me sentí mejor durante un Me sentiría más seguro.

rato, pero luego me sentí
más desesperado.

333
CONDUCTUAL
Respetar tu tiempo
RESUMEN
A los pacientes se les pide que investiguen cómo pasan el tiempo, para entender mejor cómo
conciebn ellos la recuperación. ¿Usan su tiempo bien? ¿Es la recuperación su prioridad más alta?
Cómo usan los pacientes el tiempo es una de las mejores indicaciones del valor que ellos
conceden a su vida. Se guía a los pacientes para que traten de usar el tiempo de la mejor manera
posible, respetando a la vez el hecho de que durante la recuperación del TEPT y el abuso de
sustancias puede que usen el tiempo de manera diferente a cómo lo usan las personas sin estos
trastornos. También se tratan el equilibrio entre estructura y espontaneidad, trabajo y ocio y
soledad y relaciones sociales.
ORIENTACIÓN
La manera en que los pacientes pasan el tiempo varía mucho. Algunos no tienen estructura, hacen
poco y consecuentemente sienten que no valen nada. El día puede girar por completo en torno a
conseguir, usar y recuperarse del uso de sustancias. Otros pueden excederse en el trabajo
productivo y no tener tiempo para ellos mismos. De una u otra manera, el tema de hoy les pide a
los pacientes que hagan inventario de cómo usan su tiempo.
A un nivel más profundo, investigar los horarios de los pacientes es útil para entender el
significado que aportan a su vida. ¿Viven vidas caóticas, desorganizadas en las que se
desaprovecha el tiempo? ¿Usan el tiempo productivamente para recuperarse antes? ¿Buscan el
equilibrio entre necesidades irreconciliables que tiran de ellos en direcciones diferentes? Al
investigar los significados asociados con el tiempo, se espera que se aclare cómo su vida
cotidiana impide o contribuye a sus esfuerzos de recuperación. Se dan ejemplos de dos pacientes
a continuación.
1. "Demasiado ocupada". Un paciente pudo identificar que trabajaba demasiadas horas, con
sólo 2 días de descanso durante el mes pasado. Ella se dio cuenta de quue beber varias copas de
vino cuando llegaba a casa cada noche era una forma de "relajarse" y darse a sí misma los únicos
momentos apacibles y de relajación en todo el día. Usando un horario en blanco, ella se dedicó a
especificar una hora prudente para acabar su jornada de trabajo (p. ej., a las 7:00 P.M.) e hizo
planes para realizar actividades agradables después del trabajo sin tomar licor (p. ej., ver un
video). Ella acordó probar el horario durante una semana para ver si podía reducir el consumo de
bebidas alcohólicas. Su terapeuta también la alentó a investigar cómo su horario representaba la
334
autonegligencia, lo cual le impedía tener tiempo para analizar sus sentimientos, socializar, ir a
grupos de autoayuda y hacer ejercicio. Por lo tanto, el objetivo ahora era reconstruir estas
actividades para poder vivir una vida que valiera la pena vivir, sin alcohol.
2. "No logro terminar nada". Otro paciente observó que usar marihuana se había convertido
en su "profesión". Él pasaba la mayor parte deldía fumando, vivía de los pagos por discapacidad
y de alguna forma nunca logró seguir su objetivo principal de poner en marcha su propio negocio.
Ese sueño había comenzado a desvanecerse con el paso de los años y cada vez parecía más
imposible. Él trabajó con el terapeuta para reservar al menos cuatro horas al día para aprender
cosas que le podrían ayudar en el negocio (p. ej., una clase de computación). Hablaron sobre
cómo su vida disfuncional actual reflejaba una pérdida de ideales después del trauma: había
perdido la esperanza en la vida y en sí mismo. El nuevo horario era, por lo tanto, más que una
forma de organizar el tiempo; era una forma recuperar un propósito en la vida.

La idea central en el tema de hoy es asociar lo emocional con lo conductual. Hacer el ejercicio de
horarios en la sesión puede ser aburrido, a menos que se relacione también con la "idea general"
de los asuntos emocionales. Esto hará que el tema le resulte más interesante a usted y, se espera,
que sea más útil para el paciente. para este propósito, usted quizá quiera investigar sus propios
asuntos relacionados con el tiempo. Por ejemplo, si usted trabaja demasiado, ¿qué necesidades
emocionales le inducen a hacerlo? Si es desorganizado, ¿cuáles son los obstáculos que te impiden
mejorar esta situación? Como "el tiempo" es una experiencia universal, todo el mundo tiene
problemas con estos asuntos. Puede ser útil reconocer honestamente tus propios problemas de
tiempo para ayudar mejor a los pacientes con los suyos.
+ Haga dos copias de Respetar tu tiempo (Hoja suelta 1) para cada paciente.

dirigiremos la atención a respetar tu tiempo. El tiempo es uno de los recursos más valiosos para la
recuperación".
Hoja suelta 1: Respetar tu tiempo
Hoja suelta 2: ¿Estás respetando tu tiempo?
Obsérvese que Respetar tu tiempo (Hoja suelta I) puede usarse de dos formas
diferentes (dirigiendo la atención al presente, o al futuro); estos pueden hacerse por
separado o juntos. Considere la posibilidad de verlos en varias sesiones, si tiene
tiempo. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el
Capítulo 2.
y el Capítulo 2.
Hojas Sueltas 1 y 2: Concentra la atención en el presente
Objetivos
q Ayudar a los pacientes a tomar inventario de cómo usan el tiempo. Investigar si usan bien
el tiempo o lo malgastan, lo usan de forma caótico u organizada, equilibradamente o de forma
extrema.
q Investiga cómo los problemas con el tiempo pueden estar relacionados con el TEPT y el
abuso de sustancias.

♦ Completa la Hoja suelta I, Respeta tu tiempo, para la semana pasada. Primero, pídales
a los pacientes que completen el horario Respeta tu tiempo para hoy y los días 6 previos, lo mejor
que puedan. Después, pídales que completen ¿Respetas tu tiempo? Pregúnteles a los pacientes
qué pueden aprender sobre ellos mismos y su recuperación al mirar sus horarios.
♦ Debate
• "¿Te parece bien la manera en la que pasaste el tiempo la semana pasada?"
• "¿Notas algún patrón en la manera en la que usas el tiempo? ¿Le dedicas mucho tiempo
a las actividades de recuperación? ¿Desaprovechas mucho tiempo? ¿Dejas las cosas
para más tarde? ¿Te parece que tiran de ti en demasiadas direcciones? ¿Sientes que no
tienes tiempo para ti mismo?"
• "¿Qué relación tienen al TEPT y el abuso de sustancias con cómo usas el tiempo?"
• "¿Qué relación tiene el uso del tiempo con el autorrespeto en tu caso?"
• "¿Qué aprendiste sobre el tiempo cuando crecías?"
• "¿Usas el tiempo para promover la recuperación?"
• "¿Te das cuenta de que la manera en que pasas el tiempo se parece a cómo gastas
dinero? Por ejemplo, ¿lo derrochas con demasiada facilidad? Estos patrones se dan en
muchos casos".
• "¿Qué obstáculos te impiden usar el tiempo de la mejor manera posible? Por ejemplo,
¿hay personas que te impiden usar el tiempo de una manera provechosa?"
Sugerencias
+ Los pacientes quizá necesiten ayuda para hacerle frente a la idea de que han
desaprovechado mucho el tiempo. Los lamentos sobre el pasado son menos útiles que
simplemente empezar a partir de este momento. Todo el mundo desaprovecha el tiempo hasta
cierto punto. Aliente a los pacientes simplemente a que empiecen a trabajar en sus objetivos a
partir de ahora.
+ Compararse uno mismo a otros no es útil. Otras personas puede que no tuvieran TEPT o
abuso de sustancias, que hubieran recibido más orientación cuando crecían, tuvieran más recursos
financieros, una mejor educación. En resumen, validar y respetar la propia historia es importante.
4- Observa cómo el abuso de sustancias desaprovecha elliempo. I mpide el crecimiento, el
desarrollo y el aprendizaje. Piensa acerca del tiempo como si fuera una cuenta del banco: con el
abuso de sustancias, está tirando el "dinero".
+ Si no tiene mucho tiempo 6. .9, les puede pedir a los pacientes que completen la Hoja
suelta I en casa. En vez de completar Respeta tu tiempo durante la sesión, los pacientes pueden
hacerlo como tarea y pueden dedicar la sesión a las preguntas que hay en la Hoja suelta 2.
- 111k
Hoja suelta 1: Concentra la atención en el futuro
I Objetivos
q Hablar de la recuperación como la prioridad más importante para los pacientes.
q Ayudar a los pacientes a "respetar su tiempo" planificando horarios que den preferencia a
actividades sanas y productivas.

* Completa Respeta tu tiemp para el futuro. Pídales a los pacientes que completen el
horario y que indiquen cómo les gustaría usar el tiempo en el futuro inmediato (p. ej., La semana
entrante o el mes próximo). Algunas estrategias que pueden ser útiles incluyen las siguientes:
.
za Establece la recuperación como la prioridad n° 1. Si lo desea, pídales a los pacientes
que hagan una lista de las prioridades adicionales, en orden de preferencia. Concéntrense en
algunos objetivos clave en vez de incluir demasiados.
/a- Anime a los pacientes desempleados a buscar trabajo pagado o voluntario, pero si un
paciente es un "esclavo del trabajo", sugiérale una reducción del tiempo que pasa trabajando.
18- Pídales a los pacientes que pasen tiempo con personas muy productivas para averiguar
cómo usan el tiempo otras personas (p. ej., haciéndose miembros de un club, trabajo del
voluntario, participando en una iglesia u otras actividades. Anime a los pacientes a seguir
modelos de conducta que aprovechen el tiempo.
z* Recomendar encarecidamente el uso de ayudas físicas para asumir el control del
tiempo, incluidos calendarios semanales, listas de "cosas que hay que hacer", libros de
autoayuda para la administración del tiempo, organizadores electrónicos y por computadora o
sitios Internet para recordar las obligaciones.
ak- Uno de los mejores libros sobre la gestión del tiempo se encuentra al final de las hojas
sueltas ( The Seven Habits of Highly Effective People). Este libro provee la selección habitual
de técnicas para la gestión del tiempo, pero también trata en profundidad cómo usar el tiempo
de una manera consistente con los valores personales.
?. Ayudar a los pacientes a invertir más tiempo en actividades sociales y de ocio seguras.
16
Obsérvese que el tema Autoayuda ofrece también más recursos sobre este tema.
• Debate
• "¿Qué necesitas hacer para aprovechar mejor el tiempo?"
• "¿Qué bloqueos emocionales podrían impedir que lleves a cabo el nuevo plan para
aprovechar mejor el tiempo? ¿Cómo puedes superarlos?"
• "¿Cómo te sentirás si puedes cumplir el nuevo plan para aprovechar mejor el tiempo?"
Sugerencias
+ Depende de cada persona escoger el equilibrio entre estructura y espontaneidad, trabajo
y ocio y soledad y relaciones sociales. No hay una cantidad correcta siempre que se haga con
seguridad. Algunas personas tienen necesidades mayores que otras en determinadas áreas.
+ Los cambios en el uso personal del tiempo pueden provocar ansiedad. A menudo, los
patrones han estado establecidos durante un largo periodo y surgieron en la propia familia.
+ Las personas con TEPT pueden necesitar un horario más lento y menos tensión
nerviosa que las personas sin TEPT hasta que hayan experimentado las tres fases de
recuperación del TEPT (seguridad, duelo y reconexión). El respeto realista de las necesidades del
paciente es el objetivo.
+ La falta de decisión puede que no sea un problema a menos que el paciente no

progrese por culpa de ella. Algunas personas "planifican por adelantado" para que todo se haga
antes de que se cumpla el plazo y se sentirían muy ansiosas si tuvieran que trabajar a la carrera en
el último momento. Otras personas lo dejan para el "último momento": logran terminar todo,
pero hacen la mayor parte a toda prisa, al final. Eso está bien mientras uno consiga sus objetivos
y haga las cosas a tiempo. A veces, las personas que lo dejan para el "último momento" creen que
tienen que cambiar y convertirse en personas que "planifican por adelantado", pero de hecho
ambos tipos lo pueden hacer igualmente bien en la realidad. Puede ser dañino decirles a los
pacientes que le den la vuelta a su personalidad con respecto al tiempo y el trabajo. Más bien, el
objetivo es aceptar la personalidad de uno mientras que los resultados sean funcionabilidad,
responsabilidad y cumplimiento de los plazos.
Casos difíciles
"Sigo perdiendo mi horario".
"Trato de levantarme antes de las 2 de la tarde, pero no puedo".
"Necesito más dinero, no más tiempo".
"Mirar esto me hace sentirme muy deprimido".
"A mi hermano le va muy bien: tiene un buen trabajo y está casado. Yo no tengo nada".
"Nadie de mi entorno aprovecha el tiempo, así que yo tampoco puedo".
Cita literaria
"El futuro depende

de lo que hacemos
en el presente".
— Mohandas K. Gandhi
(líder indio del siglo XX)

339
HOJA SUELTA 1 Respetar tu tiempo
Respetar tu tiempo
HORARIO
Investiga cómo usas el tiempo y lo que dice sobre ti y tu recuperación. Recuerda que el tiempo es
más que un reloj: es un elemento profundo de la existencia humana. Todos tenemos límites de
tiempo, y nunca tendremos estos momentos para vivirlos otra vez. ¡Usa el tiempo bien!
* Hay dos formas de usar el horario a continuación:
1. Concentra la atención en el presente. Llena el horario para hoy y los 6 días pasados lo
mejor que puedas. Luego contesta a las preguntas de la Hoja suelta 2 para investigar qué dice de
ti.
2. Concentra la atención en el futuro. Llena el horario indicando cómo te gustaría usar el
tiempo. Dale prioridad a la recuperación, el trabajo productivo, las relaciones seguras y otras
actividades sanas.
Hora, io
Lu. Ma. Mi. Ju. Vi. Sá. Do.
7 A.M.
8 A.M.
9 A.M.
10 A.M.
11 A.M.
mediodía
1 P.M.
2 P.M.
3 P.M.
4 P.M.
5 P.M.
6 P.M.
340
HOJA SUELTA 1
Respetar tu tiempo
7 P.M.
8 P.M.
9 P.M.
10 P.M.
11 P.M.
medianoche
341
¿Respetas tu tiempo?
* Al mirar tu horario actual, te parece que:
1. ¿Estás usando bien el tiempo? Sí Algunas veces No

2. ¿Le has dado prioridad a tu recuperación (p. ej., al Sí Algunas veces No
tratamiento y las actividades seguras)?
3. ¿Te ocupas de tus necesidades, no sólo de las Sí Algunas veces No
necesidades de otras personas?
4. ¿Usas listas de "cosas que hacer" todos los días para Sí Algunas veces No
aprovechar el tiempo al máximo?
5. ¿Tienes bastante tiempo para ti mismo? Sí Algunas veces No
6. Tienes una buena cantidad de tiempo estructurado (p. Sí Algunas veces No
ej., trabajo, escuela), ni demasiado ni poquísimo?
7. ¿Empleas suficiente tiempo para cuidar tu cuerpo bien Sí Algunas veces No
(comer, dormir, hacer ejercicio)?
8. ¿Pasas poco o ningún tiempo en actividades Sí Algunas veces No
relacionadas con el abuso de sustancias (compra,
venta, uso, recuperación del uso de sustancias)?
9. ¿Hay un equilibrio entre el tiempo que pasas solo y el Sí Algunas veces No
que pasas con otras personas?
10. ¿Tienes suficiente tiempo completamente para ti (se Sí Algunas veces No
recomienda al menos 1 hora al día)?
11. ¿Proteges tu tiempo para que otras personas no lo Sí Algunas veces No
desaprovechen?
12. ¿Tienes una rutina diaria estable? Sí Algunas veces No
* Cuándo piensas en cómo usas el tiempo, ¿cuáles son tus reacciones?
* ¿Qué te dice tu horario sobre tus prioridades? (p. ej., ¿Qué es importante para ti, cómo te
cuidas?)
* ¿Qué cambios te gustaría hacer enla manera en que usas el tiempo (p. ej., prioridades, tiempo
a solas y tiempo con otros, equilibrio entre trabajo y ocio, tiempo desaprovechado o bien
usado)?
Extraído de En busca de la seguidad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los
342
* Cuando crecías, ¿qué mensajes (positivos y negativos)recibiste sobre cómo aprovechar el

tiempo?
(+) Mensajes positivos:
(—) Mensajes negativos:
* Cómo pasas el tiempo, ¿se parece a cómo gastas el dinero? Muchas personasencuentran
muchos parecidos y dan pistas ssobre suposiciones profundas. Por ejemplo, ¿usas tanto el tiempo
como el dinero de una manera equilibrada? ¿Pierdes el tiempo y malgastas el dinero con
demasiada libertad? ¿Eres demasiado -poco generoso" con el tiempo y el dinero, lo cual te
impide disfrutar de la vida?
343
Respetar tu tiempo

Opción 1: Entrevista a dos personas de tu entorno esta semana: una persona que use bien
el tiempo, y una que no. Hazles preguntas como "¿Cuál es tu horario?"; "¿Cómo te parece que
usas el tiempo?"; "¿Cómo tratas de aprovechar el tiempo?" (Si no puedes pensar en alguien que
aproveche el tiempo, considera a tu jefe, tu patrocinador de AA o tu terapeuta).
?a. Opción 2: Prepara un horario para la semana que viene (usando el horario en blanco de la
sesión de hoy). Concéntrate en cómo usar el tiempo para que la recuperación sea tu prioridad.
le, Opción 3: Consigue un libro sobre la administración del tiempo. Examínalo hasta que
encuentres una nueva manera de usar tu tiempo mejor. Un libro excelente es The Seven Habits of
Highly Effective People, por Stephen J. Covey (1989). Investiga cómo usar el tiempo para
implementar los valores que a ti te importan.
Opción 4: Complete la Hoja de seguridad. (Ver más adelante un ejemplo aplicado a este
tema).
Situación Vi a mi hermano en una Vi a mi hermano en una cena

cena familiar la semana familiar la semana pasada.
pasada. Parecía que todo Parecía que todo le iba
le iba "tan bien": tiene "tan bien": tiene un gran
un gran trabajo, dinero de trabajo, dinero de sobra,
sobra, dos hijos y parece dos hijos y parece feliz.
feliz.
Cómo le haces frente Mi vida es una ruina. No Hay algunas cosas que
trabajo desde hace años, podría hacer para hacerle
no tengo familia y me paso frente mejor. Podría hablar
el tiempo en el con mi hermano y
tratamiento. ¿Qué diablos preguntarle cómo aprovecha
me pasa a mí? Cuando tanto el tiempo. También
llegué a casa, tomé puedo trabajar en la
cocaína para subir mi terapia para preparar un
estado de ánimo. Sólo horario que me haga avanzar
necesitaba sentirme bien en la vida.
un ratito.
Consecuencia Nunca cambia nada: estoy Aunque todavía me siento

bloqueada en este patrón: bastante desesperado, al
me siento mal, uso menos tengo una oportunidad
cocaína; me siento mal, de salir de este agujero.
uso cocaína. El Si bien mis sentimientos
tratamiento no ayuda y no son todavía negativos,
puedo ayudarme a mí mismo. tratar de hacerle frente
mejor puede ser útil.

344
345
INTERPERSONAL
Las relaciones saludables

oto
RESUMEN
Este tema investiga las opiniones saludables y dañinas vinculadas a las relaciones.
ORIENTACIÓN
7Para las personas con TEPT y abuso de sustancias, las relaciones a menudo representan una
conexión muy deseada y una experiencia atemorizadora cargada de daños potenciales. En el tema
de hoy, se anima a los pacientes a investigar lo que opinan sobre las relaciones. Aunque algunas
de las opiniones saludables listadas en las hojas sueltas parecen ser simples, pueden representar
un cambio profundo. Por ejemplo, un paciente, una profesional con hijos, no creía que fuera
posible tener una relación en la cual "se pueda hablar de todo". Ella pensaba que aun en las
mejores relaciones hay siempre mentiras o secretos. Observe también que las mujeres pueden ser
especialmente propensas a los dilemas de relación descritos en las hojas sueltas. Como ha escrito
Lerner (1988): "Sin distinción de la categoría diagnóstica y la gravedad de la patología, las
mujeres a menudo aprenden a proteger las relaciones a expensas del yo, para hacerse
responsables de los sentimientos y comportamientos de otros, en vez de dirigir su energía
primaria a identificar sus objetivos e inclinaciones personales" (Pág. 153)
Al igual que con los temas cognitivos previos, es importante que los pacientes no pienses que
se están atacando sus ideas, sino más bien que sus creencias tienen sentido al tener en cuenta sus
historias. También, trate de referirse a temas específicos en vez de a generalidades. A veces, un
debate de opiniones puede resultar en un debate filosófico en vez de un esfuerzo concertado para
dedicarse aquí y ahora a las situaciones interpersonales.
Este tema es similar a Crear significado al investigar las suposiciones subyacentes de los
pacientes. En particular, va dirigido a las relaciones, ya que éstas están entre las máximas fuentes
de conflicto de los pacientes y son también uno de los factores provocadores principales en el uso
de sustancias (Marlatt y Gordon, 1985).
Si un paciente ha sido maltratado en la infancia, usted debería insistir en que las opiniones en
las hojas sueltas se refieren sólo a las relaciones entre adultos. No se deben aplicar al periodo de
crecimiento de los pacientes, sino sólo a sus relaciones con otros adultos en el presente.

El terapeuta puede sentirse presionado para ponerse del lado de los pacientes cuando escucha que
hay un conflicto de relación. Sin embargo, un concepto clave en el tema de hoy es que los
346
Las relaciones saludables 347
pacientes sólo pueden controlarse a sí mismos, no a otros. El terapeuta puede validar la decepción
de los pacientes con los otros, pero es necesario que dirija su atención sobre todod a cómo los
pacientes pueden tratar de relacionarse mejor. A menudo esto significa que hay que escuchar lo
que los pacientes no dicen, o prestar atención a lo que los pacientes "ven" en ese momento, lo
cual puede ser un reto para el terapeuta. Si la sesión se convierte en una "sesión de queja" sobre
cómo los maltratan los otros, se producirá muy poco crecimiento. Por lo tanto, la pregunta para el
terapeuta es "¿Qué necesita aprender este paciente para relacionarse mejor con los demás?".
Reconocimientos
La idea de las suposiciones de fondo se deriva de Beck y otros (1979) y también de Altitudes
Disfunctional Scale (Weissman, 1980).

nos concentraremos en las relaciones saludables. La cita sugiere que la capacidad de amar abre
nuevas oportunidades en la vida".
separado. Considere cubrirlas durante varias sesiones, si tiene tiempo. Ver "Contenido
de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2.
Hoja suelta 1: Las relaciones saludables
Hoja suelta 2: Cambiar las opiniones dañinas sobre la relación
específicos. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2.
Objetivos
q Ayudar a los pacientes a identificar sus opiniones sobre las relaciones (Hoja suelta 1).
q Ayudar a los pacientes a cambiar opiniones que interfieren con las relaciones saludables
(Hoja suelta 2).

* La antoinvestigación. Pídales a los pacientes que revisen las opiniones en la Hoja suelta
1 que ellos mismos comparten, tanto las saludables como las dañinas.
* Debate
• "¿Con qué opiniones estás o no estás de acuerdo?"
• "¿Hay situaciones actuales en tu relación que podrías gestionar mejor si cambiaras tus
opiniones?"
• "¿Cómo puedes aplicar a tu vida las opiniones saludables sobre la relación?"
• "¿Qué medidas prácticas necesitas aprender sobre la relación, y cómo podrías
aprenderlas?"
• "¿Cómo pueden estar relacionadas con tu TEPT y el abuso de sustancias tus opiniones
sobre la relación?"
• ¿ Por qué es importante concentrarte en cambiarte a ti mismo en vez de a los demás?"
• "¿Usas más sustancias cuando tienes conflictos en la relación?"
Sugerencias
+ Obsérvese que cada una de las opiniones en la Hoja suelta 1 se describe con detalle en
la Hoja suelta 2. Un párrafo investiga cómo cambiar cada opinión dañina (indicada con un
rombo negro) en una opinión saludable correspondiente (indicada con un asterisco).
+ Ayudar a los pacientes a investigar sus elecciones en las relaciones. Por ejemplo:
"tengo por entendido que tu jefe es una persona muy dificil, pero como no podemos cambiarlo,
¿qué necesitas hacer para mejorar la situación?" No invalide nunca la opinión que los pacientes
tienen de otras personas o sugiera que los problemas de relación son simplemente culpa de los
pacientes; en su lugar, ayúdelos a reconocer lo que pueden hacer de manera diferente (lo cual
puede significar que deben terminar algunas relaciones que no son recuperables).
+ En la terapia de grupo, puede pedirles que levanten la mano si están de acuerdo con
una opinión en particular, para que los pacientes se hagan una idea de cómo los otros ven las
relaciones.
Casos difíciles
"Bebo para poder socializar. Si dejara de beber, sé que me aislaría".
"Quiero creer en las opiniones saludables sobre la relación, pero no puedo".
"No puedo encontrar a alguien saludable".
"Esta distinción entre saludable—malsano suena como si pensara en blanco y negro".
"¿Debería decirle a mi pareja que tuve un otra relación el año pasado?"
"¿Está diciendo que fue mi culpa cuando fui maltratado siendo niño?"
Cita literaria
"Si cambiamos dentro,

nuestra vida exterior
cambiará también".
— Jeab Shinoda Bolen
(escritor estadounidense
del siglo XX)
349
HOJA SUELTA 1 Las relaciones saludables

* Haz una marca de verificación Q al lado de cualquier declaración en la que creas.
OPINIONES SALUDABLES SOBRE LA RELACIÓN

1. Busca comprensión y soluciones, no culpa.
2. En una relación íntima saludable, se puede hablar de cualquier cosa.
3. La mejor forma de cambiar una relación es cambiar mi comportamiento.
4. Crear buenas relaciones es algo que hay que aprender, algo así como jugar a un deporte.
5. Perder una relación puede ser doloroso, pero puedo lamentarlo y seguir adelante.
6. Vale más estar solo que en una relación mala.
7. Una buena relación requiere esfuerzo, pero vale la pena.
8. Necesito relaciones en las cuales las necesidades de ambos se respeten.
9. Necesito cultivar relaciones con unas pocas personas que en verdad me importan.
10. Con la recuperación, puedo respetarme más a mí mismo, y otros también lo harán.
11. La aceptación es la base de las relaciones saludables.
OPINIONES DAÑINAS SOBRE LA RELACIÓN

1. Estoy siempre equivocado; la otra persona siempre tiene la razón.
2. Debería ocultar lo que en realidad pienso y siento.
3. La otra persona tiene que cambiar.
4. Las relaciones malas son todo lo que puedo obtener.
5. No puedo existir sin esta relación.
6. Vale más estar con alguien destructivo que estar solo.
7. Las buenas relaciones son fáciles.
8. Debo encargarme de todo el mundo primero; mis necesidades son lo último.
9. Tengo que gustarle a todo el mundo.
10. No tengo valor para otras personas.
11. No soy bastante para una relación.
350
Cambiar las opiniones dañinas sobre la relación

1
♦ Opinión sobre la relación. "Estoy siempre equivocado; la otra persona siempre tiene la
razón".
¿a- Investigación. Un problema común de relación entre los sobrevivientes de trauma es la
creencia de que todos los problemas de relación son su culpa (o viceversa: que todos los
problemas de relación son la culpa de otra persona). Hay dos maneras de evitar esta
opinión destructiva. Primero, trata de ver los problemas de relación entre adultos como un
equilibrio al 50%: cada persona es responsable de la mitad. Si tienes un conflicto con
alguien, pregúntate: "¿Con qué contribuimos cada uno a la creación del problema?" Una
segunda forma de evitarlo es buscar la comprensión y soluciones, en vez de empeñarse en
ver "quién tiene la razón y quién está equivocado". Cada persona tiene limitaciones,
deseos y necesidades, por muy irracionales que éstas puedan parecerle al otro. En Las
relaciones saludables, ambas personas tienen que encontrar una solución juntas.
Una opinión más saludable. "Busca comprensión y soluciones, no culpa".
♦ Opinión sobre la relación. "Debería ocultar lo que en realidad pienso y siento".

la- Investigación. La honradez y la comunicación son el centro de una relación saludable.
Esto incluye conflictos, así como el ámbito completo de sentimientos positivos y
negativos. Un desacuerdo no significa el fin de una relación. De hecho, resolver
conflictos es una parte normal de las relaciones saludables. Cuando los conflictos están al
descubierto, hay una oportunidad de resolverlos. Puede que, debido a tu pasado, tengas
muy buenas razones para esconder tus reacciones o aislarte, pero el objetivo ahora' es
aprender a ser honesto con las personas seguras. En una relación íntima fuerte, se puede
hablar de cualquier cosa, incluidos los sentimientos de vulnerabilidad, críticas,
sentimientos amorosos, sexo y dinero.
* Una opinión más saludable. "En una relación íntima saludable, se puede hablar de
cualquier cosa".
♦ Opinión sobre la relación. "La otra persona tiene que cambiar".

ub, Investigación. Cuando una relación no va bien, es naturaleza humana tratar de que la otra
persona cambie. Pero esto no es efectivo casi nunca. Lo que puedes controlar es tu parte
de la relación. Es decir, que tienes elecciones. Por ejemplo, puedes aceptar el
comportamiento de la otra persona, dejar la relación, cambiar cómo te relacionas o decir
lo que quieras (pero sin esperar que la otra persona te dé la razón). Es muy liberador dejar
de tratar de cambiar a otras personas y fijar la atención en lo que puedes controlar: tu
propio comportamiento.
Una opinión más saludable. "La mejor forma de cambiar una relación es cambiar mi
comportamiento".
♦ Opinión sobre la relación. "Las relaciones malas son todo lo que puedo obtener".
351
Investigación. Si tienes TEPT y abuso de sustancias puedes tener dificultad en encontrar

relaciones saludables. Puedes que te veas repetidas veces en relaciones con personas que
abusan de sustancias o son destructivas. Pero desarrollar buenas relaciones es una
habilidad que hay que aprender, algo así como aprender a jugar a un deporte. Una buena
forma de empezar es usar la misma estrategia que usarías para cualquier otra tarea: leer
algunos libros sobre el tema, tomar una clase si puedes y observar cómo lo hacen los
demás. Dedicarse a ello en la terapia puede ser útil también. Tal y como al aprender a
jugar al tenis necesitarás aprender a servir la pelota, a dar un revés, un derechazo y cómo
puntuar el juego, con las relaciones puede que necesites aprender a reconocer las
relaciones saludables y dañinas, a conversar, a negociar conflictos, a afirmarte, a ceder y
aceptar elogios, y a iniciar y terminar relaciones.
• Una opinión más saludable. "Crear buenas relaciones es algo que hay que aprender, algo
así como jugar a un deporte".
♦ Opinión sobre la relación. "No puedo existir sin

Investigación. Mientras que disgustarse cuando pierdes a alguien es natural, la pérdida y
el duelo son parte de la vida. Si permaneces en una relación dañina porque es dificil
afrontar la pérdida, pagas un precio muy alto por la relación. Las maneras de superar el
duelo por la pérdida de una relación incluyen hablar de ello con otros, llorar por ello,
escribir sobre ello, reconocer que el tiempo cura y participar en actividades para hacer
que la pérdida sea menos prominente en tu vida.
* Una opinión más saludable. "Perder una relación puede ser doloroso, pero puedo
lamentarlo y seguir adelante".
♦ Opinión sobre la relación. "Vale más estar con alguien destructivo que estar solo".
za- Investigación. Las relaciones destructivas dañan tu salud emocional y tu autoestima.
Puede ser difícil encontrar personas saludables, pero la búsqueda vale la pena. Cuanto
más tiempo pases en relaciones destructivas, menos probable será que encuentres otras
mejores. Para algunas personas en las primeras etapas de recuperación, las únicas
relaciones de confianza son con cuidadores como terapeutas o consejeros, y eso está bien
por ahora. Con el paso del tiempo, puedes construir una red de apoyo segura.
* Una opinión más saludable. "Vale más estar solo que en una relación mala".
+ Opinión sobre la relación. "Las buenas relaciones son fáciles".

Fa Investigación. Todas las relaciones requieren esfuerzo: para empezarlas, mantenerlas,
resolver conflictos, ser responsables con el otro, ser solidarios uno con el otro y
terminarlas si fuera necesario. Es realista esperar que una relación tome trabajo a veces.
* Una opinión más saludable. "Una buena relación requiere esfuerzo, pero vale la pena".
♦ Opinión sobre la relación. "Debo encargarme de todo el mundo primero; mis

necesidades son lo último".
L- Investigación. Mientras que cuidar a los demás es admirable, si es a tu costa, es un patrón
enfermizo. Algunas personas hacen grandes esfuerzos por encargarse de otros, pero nadie
352
se encarga de ellos. Si sientes que no recibes apoyo o ayuda a cambio, es muy probable
que lo resientas con el paso del tiempo y puedes compensarlo "alimentándote" con
excesos de alcohol, drogas, comida u otras adicciones. En las buenas relaciones, el
cuidado debe ser mutuo.
• Una opinión más saludable. "Necesito relaciones en las cuales las necesidades de ambos
se respeten".
♦ Opinión sobre la relación. "Tengo que gustarle a todo el mundo".

as. Investigación. Si te has sentido aislado, rechazado o abandonado, es comprensible que
trates de compensar buscando la aprobación de todo el mundo. Pero al tratar de
complacer con exceso a otros, puedes olvidarte de ti mismo. Una estrategia más sana es
cultivar algunas buenas relaciones con personas seguras que a ti de verdad te gustan. Una
estrategia más selectiva te permite canalizar tu energía hacia el fortalecimiento de tu
propia identidad y el cuidado de un reducido número de relaciones que en verdad son
importantes. De todos modos, ¡nadie puede ser del gusto de todo el mundo!
• Una opinión más saludable. "Necesito cultivar relaciones con unas pocas personas que
en verdad me importan".
♦ Opinión sobre la relación. "No tengo valor para otras personas".

Investigación. Si estás atascado en el TEPT y el abuso de sustancias, puede que te veas a
ti mismo como una persona que vale poco. Llegar a pensar en ti mismo como alguien
deseable y valioso quizá te cueste una temporada. La mejor estrategia es seguir
progresando en la recuperación. Tanto el TEPT como el abuso de sustancias disminuyen
tu autoestima; la recuperación la mejora. Puedes llegar a respetar quién eres y, casi como
por arte de magia, verás que otras personas también lo hacen.
* Una opinión más saludable. "Con la recuperación, puedo respetarme más a mí mismo, y
otros también lo harán".
11
♦ Opinión sobre la relación. "No soy bastante para una relación".

aso Investigación. Algunas personas creen que no son lo bastante buenas para una relación
porque necesitan ser más atractivas, delgadas, listas, divertidas, limpias y sobrias, y que
se hayan recuperado del TEPT... y así sucesivamente. Pero la aceptación es la clave de
las buenas relaciones: aceptación de quién eres ahora, y aceptación de la otra persona. La
aceptación en una relación es como la luz del sol para una planta: le permite crecer.
• Una opinión más saludable. "La aceptación es la base de las relaciones saludables".
353

Opción 1: Identifica una forma en la cual tú puedes ser diferente en una relación actual.
Prueba a ser de esa nueva manera esta semana y observa qué ocurre.
?a,
Opción 2: Tu relación contigo mismo es la base de tus relaciones con otros. Repasa la
Hoja suelta 1 y haz un círculo alrededor de las opiniones saludables que podrían ayudan a mejorar
tu relación contigo mismo. Por ejemplo, ¿pudiste aprender a buscar comprensión y soluciones en
vez de culparte a ti mismo? Si quieres, también podrías escribir un párrafo sobre este tema.
/a, Opción 3: Cambia el guión. En una hoja de papel traza una línea por la mitad, de arriba
abajo. En el lado izquierdo, escribe un guión sobre un conflicto actual con alguien en tu entorno
(lo que dices, lo que la otra persona dice). En el lado derecho, escribe cómo tú podrías responder
de otra manera.
uk. Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Ver más adelante un ejemplo aplicado a este
tema).
Situación Cada vez que trato de ser Cada vez que trato de ser
honesto con mi padre, él honesta con mi padre, él me
me critica. critica.
Cómo le haces frente Me asusto y me callo. Necesito recordar que él es

Quiero poder ser honesto quién ées. Le he dicho
con él sin que me muchas veces lo que quiero,
critique. Esto me da ganas y él no ha cambiado.
de usar drogas. Probablemente, llegados a
este punto, es más
saludable para mí no
conversar honestamente con
él, ya uqe no puede con
ello. Necesito dirigir la
atención hacia otras
personas.
Consecuencia Me siento atascado y Me sentiría menos

deprimido. deprimido, y no sentiría la
necesidad de tomar drogas.

354
CONDUCTUAL
Autoalimentación
ébe
RESUMEN
El tema de hoy pretende inspirar a los pacientes para que aumenten las actividades placenteras. Se
distingue la autoalimentación segura de la autoalimentación arriesgada (p. ej., el uso de sustancias
y otras "emociones degradantes").
ORIENTACIÓN
El tema del placer es central para esta población. Con frecuencia, hay una búsqueda impulsiva y
excesiva de placer que, por último, resulta autodestructiva. El abuso de sustancias es el ejemplo
más obvio, pero las áreas de coocurrencia pueden incluir atracones de comida, jugar a juegos de
azar, gastar más de la cuenta, adicción sexual y otros problemas de control de los impulsos.
Simultáneamente, hay a menudo una falta de placeres sanos, corno pasatiempos, deportes o
actividades al aire libre. Así que el tema de hoy les pide a los pacientes que evalúen sus niveles
actuales de ambas actividades placenteras, seguras y arriesgadas. El objetivo es aumentar las
primeras y disminuir las segundas.
Al hacer este trabajo, pueden surgir muchos significados complicados sobre el placer. El
abuso de sustancias en principio parece ser que se asocia con la búsqueda del placer (si bien de
una forma mal dirigida), mientras que el TEPT está asociado con el dolor, y los dos trastornos se
vinculan casualmente en un intento por contrarrestar el dolor consumiendo sustancias. Éste es el
modelo de automedicación clásico, y parece conservar su validez en el desarrollo de estos
trastornos en muchos pacientes con este diagnóstico doble. Al cabo de un periodo, sin embargo, si
los trastornos son crónicos, pueden invertir el significado. El abuso de sustancias puede verse
cargado de sufrimiento (con un estado de "intoxicación" que ya no es agradable sino un mero
intento desesperado para sentirse normal), y el sufrimiento en TEPT puede volverse tan familiar
que es dificil prescindir de él: puede haber un apego a la identidad de sufrimiento, recreaciones
repetidas y un sentido de profunda familiaridad con él. Esto no quiere decir que los pacientes
quieran sufrir, sino que ese sufrimiento simplemente cobra vida propia. Muchos otros
significados son posibles también. Algunos pacientes con TEPT pueden tener una aversión al
placer, ya que puede estar asociado con la búsqueda de placer que hace alguien a expensa del
paciente (p. ej., en el abuso sexual o el abuso físico o emocional sádico). Algunos
acontecimientos aparentemente placenteros también pueden ser factores provocadores para ellos,
como un baño caliente, ciertas estaciones del año o estar solos al aire libre. Quizá hasta reporten
que absolutamente nada les da placer, o que se sienten culpables cuando se ocupan de sus propias
355
necesidades porque el trauma les enseñó que sus necesidades no tienen importancia. Aun los
adultos con TEPT que son sobrevivientes de guerra o desastres naturales pueden tener dificultad
para encontrar en placer en su vida si sienten "culpabilidad del sobreviviente" porque los otros
murieron mientras que ellos no. Si los pacientes con TEPT y abuso de sustancias crecieron sin
familiares que les enseñaran una autoalimentación saludable, quizá nunca lo hayan aprendido.
Por consiguiente, al trabajar para mejorar la autoalimentación en tales pacientes durante el
tratamiento, la variedad en las estrategias de acercamiento puede ser útil. Dichas estrategias
incluyen ayudar a aumentar la concienciación acerca de los patrones de autoalimentación al
evaluar lo que hacen y no hacen los pacientes; hablar sobre la relación entre los déficits en la
autoalimentación, el TEPT y el abuso de sustancias; investigar sentimientos que pueden
producirse cuando los pacientes tratan de mejorar su autoalimentación; proveer un contrato
conductual sencillo para las actividades de autoaliemntación (denominado Un regalo para ti
mismo); y encontrar formas para autorizarse a sí mismos a hacer cambios en estas áreas.
En resumen, una tarea conductual relativamente simple —para aumentar las actividades
diarias placenteras y seguras y disminuir las que son arriesgadas— que puede requerir trabajo
concertado por el terapeuta, y también el descubrimiento de complejos sistemas de opinión o
creencias inherentes al TEPT y el abuso de sustancias. La recompensa puede ser un avance
significativo hacia la recuperación.

Investigar los asuntos relacionados con la autoalimentación en uno mismo puede ser útil para el
tema del hoy. Para muchas personas, es un reto mantener el equilibrio de la autoalimentación con
otros aspectos de su vida, y evitar por completo la autoalimentación arriesgada. De hecho, y
según el punto relacionado con estos asuntos en el que "aterrice" el terapeuta en ese momento,
puede haber juicios o sentimientos negativos hacia los excesos de los pacientes; celos de los
pacientes que tienen mucho tiempo libre u otros recursos para la autoalimentación de los que uno
mismo no dispone; o el despertar de las propias privaciones infantiles del terapeuta, excesos
familiares u otros asuntos relacionados con la familia. Y, al igual que con todos los temas
conductuales del tratamiento, desarrollar un plan concreto con los pacientes y darle seguimiento
de una manera organizada requiere un esfuerzo notable por parte del terapeuta.
Reconocimientos
Este tema usa material de un módulo del manual de tratamiento de Lewinsohn (1984) para la
depresión, en el que figura una colección variada de actividades de autoalimentación. En el
manual de capacitación de Linehan (1993) para el trastorno de personalidad disociativa hay
también una lista extensa.

nos concentraremos en la autoalimentación. A veces, los placeres sencillos pueden proporcionar
perspectiva, que es muy necesaria".
3. Relacione el tenia con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión).
separado. Considere la posibilidad de cubrirlos en varias sesiones, si tiene tiempo. Si
desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2.
Hoja suelta 1: Autoalimentación segura y arriesgada
Autoalimentación 357
Hoja suelta 2: Un regalo para ti mismo

y el Capítulo 2.
Objetivos
q Investigar el concepto de autoalimentación segura y arriesgada (Hoja suelta 1).
q Ayudar a los pacientes a aumentar la autoalimentación segura y a disminuir la arriesgada
A (Hoja suelta 2).

* Crea un plan conductual. El ejercicio recomendado para el tema es ayudar a los
pacientes a compromterse a aumentar la autoalimentación segura y a disminuir la arriesgada
(Hoja suelta 2). Pruebe a hacer una revisión para investigar qué sentimientos pueden surgir,
obstáculos que puedan surgir (tanto emocionales como prácticos) y maneras de aprender de la
experiencia.
• Debate
• "¿Qué quiere decir "autoalimentación"?"
• "¿Cuáles son tus actividades de autoalimentación seguras y arriesgadas?"
• "¿Qué ocurre cuando no tienes bastante autoalimentación segura?"
• "¿Cómo provocan problemas el TEPT y el abuso de sustancias en la
autoalimentación?"
• "Si te concedes más autoalimentación segura, ¿te resultará más fácil dejar las
sustancias?"
Sugerencias
+ Preste atención a la "la adicción al dolor". Las personas que han sufrido mucho pueden
tender a esperar o aun inconscientemente salir a la búqueda del dolor. Aunque puede que no
quieran hacerlo, quizá estén tan familiarizados con ello que siguen recreándolo. No obstante,
tenga cuidado al hablar de este asunto, para que los pacientes no piensen que usted está
minimizando su sufrimiento o culpándolos por el trauma.
+ Aliente la recreación del cuidado de los padres. Es posible que los pacientes intenten
tratarse a sí mismos como niños que necesitan placer y diversión saludable para compensar las
deprivaciones asociadas con el TEPT y el abuso de sustancias. Los pacientes que fueron
maltratados de niños pueden darse a sí mismos lo que no recibieron al crecer.
+ Se recomiendan actividades de autoalimentación seguras a diario. Muchos pacientes
reportarán actividades de autoalimentación seguras infrecuentes (p. ej., una vez al mes).
Considera la posibilidad de pedirles que se comprometan al menos a una al día.
+ Tenga presente que las actividades que son seguraspara un paciente pueden ser
arriesgadas para otro. Por ejemplo, jugar a juegos de azar puede estar bien para un paciente,
pero puede ser muy autodestructivo para otro. Así, los pacientes deberían ser conscientes de que
el tipo de actividad no es un problema de por sí, sino el grado de exceso y daño que causa.
+ Investigue los obstáculos emocionales a la autoalimentación. Por ejemplo: "¿Qué
sensación produciría hacer algo saludable y agradable todos los días?" O "¿Qué sensación
produciría dejar una actividad arriesgada de las que haces?" Quizá los pacientes se sientan tristes,
enojados, culpables o despojados conforme tratan de hacer tales cambios.
+ Investigue los obstáculos prácticos a la autoalimentación. Por ejemplo: "¿Qué medidas
prácticas necesitas tomar para tener 2 horas al día simplemente para divertirte?" Tenga en cuenta
que a veces los pacientes de verdad necesitan encontrar soluciones prácticas. Sin embargo, las
excusas prácticas también pueden ser "cortinas de humo" de defensas mayores. Ayudar a los
pacientes a reconocer que todas las personas —incluso el Presidente o la el director de IBM-
tienen tiempo para ellos mismos. El tiempo no es, en genera, el asunto; más bien, es el miedo.
+ Investigue cómo los pacientes pueden autorizarse ellos mismos a hacer más
autoalimentación segura. ¿Qué puede que necesiten decirse a sí mismos? ¿Qué opiniones son un
obstáculo? Especialmente si crecieron con maltratos, puede que tengan que hacer un gran
esfuerzo de fe para que practicar actividades seguras, agradables.
+ Al principio, puede que los pacientes necesiten hacer autoalimentación segura como
tarea hasta que se convierta en una parte natural de su vida. Esto es cierto sobre todo en pacientes
que se sienten culpables o tienen miedo de la autoalimentación. Una forma eficaz de superar tales
sentimientos es comprometerse a hacer actividades divertidas aun si resulta incómodo; con la
práctica será más fácil (modelo conductual de exposición).
+ Si los pacientes reportan que nada les resulta agradable, normalícelo. Puede validar la
experiencia (p. ej., "Eso es muy común en sobrevivientes al trauma"), a la vez que los obliga a
comenzar a identificar formas sencillas de encontrar actividades que les gusten.
+ Investigue por qué los pacientes podrían tener problemas con el placer. El placer les
puede recordar a alguien que buscaba placer abusando de ellos; puede aumentar la ansiedad
porque no se permitía cuando estaban creciendo; puede estar asociado a la "culpabilidad del
sobreviviente" (p. ej., sobrevivientes de accidentes, combate o desastres naturales).
+ Para disminuir la autoalimentación arriesgada, asegúrese de que el plan conductual es
sumamente claro. Cree un plan "hermético" para que quede claro si los pacientes han podido
reducir la actividad arriesgada al llegar a la siguiente sesión.
Casos difíciles
"Yo no puedo experimentar placer; nada me hace sentirme bien".
"Todas las personas que conozco beben para pasar un buen rato".
"Tengo tres hijos y un trabajo a jornada completa. No tengo tiempo para mí misma".
"Mi pareja no quiere que yo salga de casa".
"Nada puede compensar el trauma por el que he pasado".
"¿Qué tiene de malo hacer ejercicio 5 horas al día?"
"Cada vez que trato de hacer algo placentero, me siento culpable".
Cita literaria
"Quizá la verdad
dependa de un paseo alrededor
del lago".
—Wallace Stevens
(Poeta estadounidense
del siglo XX)
Extraido de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002).

359
1
HOJA SUELTA 1 Autoalimentación
Autoalimentación segura y arriesgada

• La autoalimentación segura significa buscar la diversión, la alegría y el placer de maneras
saludables y sin exceso.
+ La autoalimentación arriesgada significa buscar el placer en una actividad que le causa daño
al sujeto (legal, financiero, social, personal o físico) y/o en practicar esa actividad en exceso.
EJEMPLOS DE AUTOALIMENTACIÓN SEGURA

* (a) Haz un círculo en las que tú haces. (b) Marca (V) cualquiera que te gustaría hacer.
• dar paseos socializar con amigos seguros leer viajar

• películas artesanías o pasatiempos (p. ej., pintura, talla en madera, rompecabezas)
• deportes animales domésticos •:• participar de un club u organización •:• música
hacer ejercicio comer fuera turismo local (de día, fin de semana fuera)
• hornear o cocinar •:• bailar visitar museos jugar a juegos
tomar una clase interesante alistarse como voluntario aprender una habilidad nueva
• disfrutar del aire libre escribir servicios religiosos meditación computadoras
• baños calientes jugar con niños
• ir a eespectáculos (conciertos, teatro, conferencias, etc.)
• otros:
EJEMPLOS DE ACTIVIDADES QUE PUEDEN SER ARRIESGADAS PARA ALGUNAS

PERSONAS (CON EXCESO)
* Rodea con un círculo cualquiera que te parezca arriesgada para ti.
+ ir de compras + comida + ver TV + jugar a juegos de azar + ir a una fiesta + trabajar

+ pornografía + ejercicio + juegos de video o computadora + internet + sexo
+ otros:
¿OUÉ RELACIÓN EXISTE ENTRE EL TEPT Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS Y LA

AUTOALIMENTACIÓN?
TEPT. Puede que estés más familiarizado con el dolor que con el placer. Puede que te sientas
culpable por autoalimentarte (especialmente si creciste sin mucho amor). Para hacerle frente al
trauma y para sentirte mejor, puede que hayas recurrido a las adicciones dañinas en vez de a las
actividades saludables.
Abuso de sustancias. El abuso de sustancias y otras adicciones son "emociones baratas". Pueden
ser efectivas a corto plazo, pero a largo plazo causan tragedias. Son intentos descaminados de
darte placer, y te impiden encontrar formas saludables para sentirte bien.
360
HOJA SUELTA 2 Autoalimentación
Un regalo para ti mismo

v Hazte un regalo... aumentando la autoalimentación segura.
+ Hazte un regalo... disminuyendi la autoalimentación arriesgada.
Algunas formas de hacer esto:
Sustituye las actividades arriesgadas por actividades seguras.

Establece una estructura (p. ej., por lo menos 2 horas al día de autoalimentación segura). --
"Experimenta": prueba muchas actividades seguras nuevas, para ver cuáles te gustan.
Dedícate a eso en la terapia o con alguien más que pueda ayudarte.
Escríbete una carta a ti mismo dándote "permiso" para mejorar la autoalimentación.
Investiga las emociones que se presentan cuando cambias la autoalimentación.
Presta atención a tus necesidades más profundas.
Regresa a las actividades de las que disfrutabas "hace mucho tiempo" y a las que has
renunciado en tu vida.
TU PLAN DE AUTOALIMENTACIÓN
* Crea tu plan a continuación, y presta atención a la semana que viene. ¡Sé muy específico para
obtener buenos resultados! Incluye detalles que sean importantes para ti como, por ejemplo, qué
actividades, cada cuánto, durante qué horas, cómo lo harás, a quién le pedirás ayuda, cómo te
acordarás de hacerlo y cómo te sentirás si lo haces. Continúa en la parte de atrás de la página si
necesitas más espacio.
Mi "regalo para mí mismo", para aumentar las actividades sexuras de autoalimentación:
Mi "regalo para mí mismo", para disminuir las actividades arriesgadas de autoalimentación:
361
Autoalimentación

/Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida!
Uk Opción 1: Lleva a cabo el plan "regalo para ti mismo" que escribiste en la sesión de hoy.
111,Opción 2: Prueba una actividad nueva de autoalimentación antes de la siguiente sesión.
Opción 3: Haz un plan de vida: ¿Qué actividades de autoalimentación quieres hacer cada
día? ¿Cada semana? ¿Cada año? ¿Qué sería necesario para que te los concedieras?
Opción 4: Escribe una carta concediéndote autorización a ti mismo para las actividades
autoalimentación.
za, Opción 5: Recuérdate a ti mismo cuando eras un niño: ¿Qué actividades te gustaba hacer
que has perdido desde entonces? ¿Puedes volver a hacer cualquiera de esas actividades ahora?
le- Opción 6: Complete la Hoja de seguridad. (Ver más adelante un ejemplo aplicado a este
tema).
Situación Hoy tuve un conflicto con Hoy tuve un conflicto con

mi jefe en el trabajo. mi jefe en el trabajo.
Cómo le haces frente Fui a casa, me sentí Saqué un video para no

deprimido. Pensé: ¿Por qué pensar más en ello, me
no puedo funcionar como preparé una cena sabrosa y
todos los demás? Éste es saqué al perro a pasear
mi tercer trabajo en 2 (todas actividades de
años. No puedo callarme la autoalimentación).
boca, y me enfurezco por
la cosa más leve. Fumé
marihuana.
Consecuencia Fui a dormir temprano. Me Me siento más tranquilo;

desperté al día siguiente tengo más perspectiva.
y me sentí peor.

¿Es se b uro tu método n uevo de hacer frente?
g
362
INTERPERSONAL
Curarse la ira
RESUMEN
Se investiga la ira como un sentimiento válido inevitable en la recuperación del TEPT y el abuso
de sustancias. La ira puede ser tanto constructiva (una fuente de saber y curación) y destructiva
(un peligro cuando se actúa en contra de otros). Se ofrecen pautas para trabajar con ambos tipos
de ira.
ORIENTACIÓN
"Hay una parte de mí que es muy joven y está muy lastimada: ese es el lado que necesita
protegerse de mi lado iracundo".
"Tengo que hacer un esfuerzo sobrehumano para no agarrar un arma y comenzar un

tiroteo".
"Quiero cortarme los brazos hasta que haya recortado la mala parte de mí".
Una premisa principal del tema de hoy es que la ira es una parte necesaria de la recuperación del
TEPT y el abuso de sustancias: no hay manera de que el paciente mejore y de que la terapia sea
una ayuda verdadera a menos que haya puntos en los que la ira sea parte del trabajo de
recuperación. La pregunta principal es cómo usar la ira constructivamente para la curación, en
vez de destructivamente hacia el daño (de uno mismo, otros o la terapia). Así, no se trata de si la
ira es parte del trabajo, sino más bien si el terapeuta y el paciente la pueden usar, hacerla suya,
gestionarla y superarla de una forma segura .
La ira está íntimamente ligada al TEPT y el abuso de sustancias porque es una respuesta
humana natural cuando las situaciones están fuera del control de una persona. Por definición,
ambos TEPT y abuso de sustancias son trastornos de control (encontrará más información al
respecto en la sección de El Proceso del Capítulo 2). En el TEPT, la injusticia aleatoria del
trauma produce la ira que puede proyectarse en todas las direcciones: hacia uno mismo, los otros,
la vida, Dios, la existencia. De modo semejante, en el abuso de sustancias, la incapacidad de
controlar la espiral descendente puede llevar a la frustración y la furia. De hecho, las sustancias
son a menudo una forma de tratar de controlar la ira (y otros sentimientos) que no pueden ser
363
controlados por medio medios más saludables. En algunas subpoblaciones con TEPT y abuso de
sustancias en particular (p. ej., veteranos de guerra y presos) se sabe que hay niveles altos de ira
(McFall, Wright, Donovan, y Raskind, 1999).
La ira es una emoción muy dificil de tratar, por varias razones. Primero, cuando no se procesa
adecuadamente, se manifiesta a través de la acción: tanto actuando contra los demás (p. ej.,
violencia doméstica, abuso de menores, peleas, explosiones verbales) así como actuando hacia
uno mismo (p. ej., autolesiones, acciones suicidas). Estos peligros conductuales graves están
llenos de tensión, tanto para el terapeuta como para el paciente. En segundo lugar, la ira es
típicamente un escudo para protegerse de otras emociones que pueden ser más dolorosas, sobre
todo sentimientos de vulnerabilidad como la tristeza, decepción y sensación de fracaso. Ayudar al
paciente a superar la ira para afrontar tales sentimientos es todo un reto. Por último, la presencia
de la ira puede convertirse en una amenaza para la relación terapéutica. La ira en algún punto se
convertirá en parte de la terapia, en alguna de estas formas: ira directamente con el terapeuta, ira
no reconocida que se expresa a través de la acción o ira que se manifiesta contra otros pacientes
(en el tratamiento en grupo). Si el terapeuta es incapaz de trabajar con eficazmente contra la ira,
el paciente puede correr un alto riesgo de obtener resultados pobres o abandono temprano del
tratamiento.
Es también notable que los métodos antiguos de gestión de la ira no parecen ser efectivos
para muchos pacientes. Las estrategias que enfatizan el "dejar que se manifieste la ira", como
peleas con almohadas, arrojar piedras a un estanque o escribir sobre los sentimientos relacionados
con la ira, pueden incrementar en vez de desactivar la ira. Por lo tanto, es importante asegurarse
de que, sean cuales sean las estrategias que se prueben, los sentimientos relacionados con la ira
permanecen realmente en la zona de seguridad (p.ej., 5 o menos en una escala del O al 10, siendo
10 el punto de máxima ira). El objetivo es que los pacientes se den cuenta de su ira, pero con
controlándola lo suficiente para comunicarse eficazmente con otros y evitar comportamientos
peligrosos.
Por lo tanto, el título de este tema, Curarse la ira, tiene dos significados: "ira constructiva" e
"ira destructiva". La ira constructiva consiste en que la curación puede derivarse de, la ira si se
trata terapéuticamente (p.ej., la ira corno fuente de aprendizaje importante que conduce al
crecimiento). Por ejemplo, un paciente puede llegar a darse cuenta de que la ira es una indicación
de que sus necesidades en una relación no están siendo satisfechas de una manera adecuada y
necesita hablar sobre ellas. O un paciente puede reconocer que su ira representa un aspecto
juvenil de su personalidad que "tiene rabietas" cuando no obtiene lo que quiere, y que necesita
apaciguar esta parte de sí mismo. El segundo significado, la ira destructiva, presenta la idea de
que es importante curarse distanciándose de la ira. Cuando la ira es extrema o crónica, tiende a
ser improductiva: crea amargua, conduce a problemas conductuales y perpetúa la asignación de
culpabilidad a los demás o a uno mismo en vez de aceptar la responsabilidad como un adulto. Así
que un segundo objetivo importante del tema de hoy es ayudar a los pacientes a aprender formas
de distanciarse de la ira cuando se vuelve demasiado intensa. Las hojas sueltas tratan de tratar
ambos significados de la curación de la ira.
Tenga en cuenta que también encontrará formas para hacerle frente a la ira en otros temas en
este tratamiento, en particular el tema Honestidad, Establecer límites en las relaciones,
Distanciarse del dolor emocional (Estabilización) y Pensar en la recuperación. Por último, si
hay algún riesgo grave de que la ira de un paciente se exprese por medio de una acción que
plantee un peligro significativo bien para sí mismo o los demás, se deben aplicar todos los
procedimientos clínicos de emergencia (hay información específica en la sección "Situaciones
problemáticas y emergencias" del Capítulo 2).
Curarse la ira 365

Así como la ira es parte de la recuperación del paciente de TEPT y abuso de sustancias, es muy
probable que sea también parte de la experiencia del terapeuta. La ira (o sus subsidiarias, la
frustración y la irritación) es una respuesta natural cuando un paciente no parece mejorar, sigue
usando sustancias o causándose otras autolesiones, actúa contra los demás o interrumpe el
tratamiento al no presentarse o falta de cumplimiento de sus compromisos. Cuando el terapeuta
siente ira, la manera menos útil de gestionarla —tanto para el terapeuta como para el paciente —
es hacer lo que muchos cuidadores tienen tendencia a hacer: ignorarla y concentrarse en seguir
siendo solidario y amable, o seguir tratando de llevar a cabo intervenciones conductuales
cognitivas sin reconocer los sentimientos subyacentes. A las personas que trabajan en servicios
humanos por lo general les gusta ser cariñosas y útiles; "Apropiarse" de la molestia que uno
siente con un paciente y usarla productivamente puede ser dificil. Pero si el terapeuta usa la ira
bien, puede ser de gran servicio para el paciente. El terapeuta puede ser el único que sea honesto a
la hora de darle al paciente información retroactiva; dejar que el paciente "le pase por encima" al
terapeuta no ayuda ni al paciente ni al tratamiento. También, si el terapeuta puede aprpiarse de
sentimientos de cólera de una forma terapéutica, proveerá un modelo sano para el paciente, quien
quizá nunca haya aprendido cómo la ira puede ser controlada con eficacia en una relación. Si un
terapeuta tiene problemas al darle al paciente mensajes directos negativos pero constructivos,
estableciendo límites o siguiendo el marco de tratamiento (p. ej., "consintiendo" al paciente),
puede que se trate de signos de ira.
Aunque la dinámica de la ira en la terapia es un tema demasiado amplio para cubrirlo en
detalle aquí, algunas pautas pueden ser útiles. Primero, si el paciente muestra ira hacia usted, es
importante responder tratando de escuchar al paciente sin mostrar una actitud defensiva o culpa
(en la sección "El Proceso" del Capítulo 2 encontrará más información al respecto). En segundo
lugar, si los sentimientos de ira del paciente o los suyos propios son muy duraderos, le
aconsejamos que consulte con un supervisor o un terapeuta experto. Permitir que se produzca una
transferencia-contratransferencia de la ira puede ser peligroso para ambos. En tercer lugar, esté al
tanto del patrón, muy común, que se produce cuando los pacientes no pueden afrontar su propia
ira, puede que sea usted quien acaba sintiéndola en lugar de ellos. En cuarto lugar, si usted está
enojado, a veces puede ser importante darle al paciente retroalimentación negativa constructiva.
Mientras que se haga con la intención de ayudar al paciente, en vez de simplemente desahogar la
frustración, puede ser terapéutica. Por ejemplo: "Mark, estoy empezando a perder la confianza en
tus compromisos cuando los haces cada semana pero se te olvida hacerlos. ¿Te puedo ayudar a
pensar en una manera de recordarlos? Quiero poder recobrar la confianza en tu palabra". Al igual
que con cualquier intervención delicada, compruebe con el paciente cómo interpreta lo que se
está diciendo. Por último, uno de los mejores artículos sobre contratransferencia de la ira en los
terapeutas es el de Maltsberger y Buie (1973); Otro artículo excelente es el de Gunderson (1996).
Reconocimientos
Lecturas que fueron útiles en el desarrollo de este tema incluyen Chemtob, Novaco, Hamada y
Gross (1997), Maltsberger y Buie (1973), Gunderson (1996), Potter-Efron y Potter-Efron (1995)
y McKay, Rogers y McKay (1989). La recomendación de cambiar los "Tú debes" a "Yo quiero"
de la Hoja suelta 3 se basa en Burns (1980).

hablaremos de la ira. Una actitud amable te puede ayudar a usar la ira para propósitos positivos en
vez de dejar que te destruya".
separado. Dedíqueles varias sesiones, si tiene tiempo. Ver "Contenido de la sesión"
(más adelante) y Capítulo 2.
Hoja suelta 1: Investigar la ira
Hoja suelta 2: Entender la ira
Hoja suelta 3: Antes, durante y después: tres maneras de curar la ira
Hoja suelta 4: Contrato de seguridad: protegerte a ti mismo y a otros
específicos. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2.
Objetivos
q Ayude a los pacientes a investigar si tienen problemas con la ira y cómo la ira puede ser
tanto útil como dañina para la recuperación (Hoja suelta 1).
o Comenten las opiniones destructivas y constructivas típicas asociadas con la ira (Hoja
suelta 2).
q Use un modelo de tres pasos: "Motivar, contener y escuchar", para gestionar la ira antes,
durante y después de que ocurra (Hoja suelta 3).
o Preparar un Contrato de Seguridad (Hoja suelta 4).

* La autoinvestigación. Pídales a los pacientes que hagan el breve autoexamen al principio
de la Hoja suelta 1 para ayudarles a determinar si tienen problemas con la ira.
* Dramatizaciones. Identifiquen situaciones específicas en las que los pacientes tienen
problemas con la ira. Hay una lista con algunos ejemplos de dramatizaciones en la Hoja suelta 3,
pero es mejor usar ejemplos de la vida real de los pacientes si es posible. Trate de guiar a los
pacientes para que (1) expresen la ira de una manera apropiada (con seguridad, con calma); y (2)
identifiquen los sentimientos que causan la ira (p.ej., sentimientos de vulnerabilidad, como la
tristeza).
* Prepare un plan en caso de ira. Usando el modelo de tres pasos de la Hoja suelta 3, trate
de que los pacientes hagan un círculo alrededor de los puntos que podrían ser capaces de usar.
* Complete el Contrato de Seguridad. Anime a los pacientes a ser realistas cuando
identifiquen riesgos, y a ser prudentes para no actuar con ira.
• Debate
• "¿Crees que tienes problemas con la ira?"
• "¿Cómo está conectada la ira con el TEPT y/o el abuso de sustancias?"
• "¿Qué piensas de la idea de que la ira es inevitable para recuperarse del TEPT y el
abuso de sustancias?"
• "¿Qué estrategias para hacer frente son más efectivas para ayudarte a controlar la ira?"
Curarse la ira 367
Sugerencias
+ Ayudar a los pacientes a reconocer tanto la ira constructiva como la destructiva. Si
sólo se enfatiza una visión positiva de la ira, puede que el comportamiento peligroso de los
pacientes no estee siendo gestionado suficientemente. Si sólo se enfatiza una visión negativa,
quizá los pacientes se sientan desmoralizados.
+ Tener mucho cuidado de no entablar luchas de poder sobre las ideas en las hojas
sueltas. Los debates sobre la ira tienden a provocar sentimientos muy fuertes en los pacientes. Si
la sesión se convierte en una discusión sobre la ira, irónicamente sólo servirá para reforzar la ira,
en lugar de desactivarla. Concentre la atención en áreas con las que los pacientes puedan estar de
acuerdo o a las que quieran dedicarse.
+ Si un paciente se muestra muna ira excesiva durante la sesión (p. ej., amenaza con
hacerse daño a sí mismo o a los otros), implemente estrategias de intervención en caso de
crisis. Éstas podrían incluir ayudar a que el paciente haga estabilización helping ground the
patient, trabajar en el Contrato de Seguridad o pedirle al paciente que vaya a un cuarto de
emergencia. Ver el Capítulo 2.
+ Al completar el Contrato de Seguridad, trate de incluir primero las ideas de los
pacientes. Anime a los pacientes a sugerir cómo completar los espacios en blanco del contrato, y
usted incluya ideas según sea necesario. Así es más probable que los pacientes cumplan el
contrato.
Casos difíciles
"No me importa a quién hiera; me siento como si fuera a explotar".
"Muy bien: laaa causa de mi ira es la tristeza. ¿Y qué hago con eso?"
"No me siento seguro a menos que tenga armas en casa".
* "Quiero morir".
* "Estoy furiosoo contigo: este tratamiento no me ayuda".
* "Quiero matar a mi pareja".
Cita literaria
"Un corazón amoroso

es la sabiduría más verdadera".
— Charles Dickens
(escritor británico
del siglo XIX)

368
HOJA SUELTA 1 Curarse la ira
Investigar la ira
¿TE CAUSA PROBLEMAS LA IRA?
¿Piensas que la ira te causa problemas? sí / no / dudo
Si elegiste"sí", puedes ir directamente a la siguiente sección. Si dudas, comprueba marca con

esta señal ( 3) los que crees que son ciertos en tu caso: son signos típicos de problemas causados
por la ira.
El "Explotas" cuando estás con otros. II Te odias a ti mismo.

O Criticas a otros a menudo. O Te aíslas a menudo.
O Sientes ira pero no la puedes expresar. O Te sientes amargado.
O Sientes impulsos de dañar a otros. O Sientes impulsos de hacerte daño.
O "Nunca te sientes furioso". O Otros han dicho que la ira te causa problemas.
DOS TIPOS DE IRA

Es importante saber que la ira no es mala o algo equivocado. Más bien, es información que se
puede usar para ayudar a tu recuperación, o perjudicarla. Se puede usar constructivamente para
ayudarte a curarte, a ser honesto con otros, a afrontar tu dolor. O puede usarse destructivamente,
en contra de ti mismo o de otros, para rendirte, amargarte. La ira en sí misma no es un problema:
todo depende de lo que hagas con ella.
La ira constructiva: La ira que cura

"La ira constructiva" es una ira
• moderada o menor (p. ej., hasta 5 en una escala de O a 10, donde O = sin ira y 10 = ira
intensa).
• explorativa, para entenderte mejor a ti mismo y a los demás.
• consciente (te das cuenta de ella).
• que está bien dirigida (p. ej., sin exteriorizarla en un comportamiento peligroso).
• que respeta tus necesidades y las de los demás.
Por ejemplo, si sales en una cita y la otra persona es egoísta, es normal que te sientas furioso.
Puedes usar los sentimientos de ira como una señal para protegerte; quizá puedas hablar con la
otra persona sobre lo que te molesta, o puedes acabar la cita temprano, con amabilidad. Usar la ira
de una manera constructiva te hará sentirte mejor.
La ira constructiva tiene muchas ventajas. Puede ayudarte a protegerte del peligro... a
conocerte mejor a ti mismo y a los otros... darte auténtico poder. ¿Notas alguna otra ventaja?
La ira destructiva: La ira que daña

"La ira destructiva" es una ira...
• que se manifiesta con comportamiento peligroso (lastimándote a ti mismo o a otros).
• demasiado intensa y/o frecuente (p. ej., a menudo por encima de 5 en una escala del O al
10).
• "subterránea" (amargura y cólera que bullen quedamente).
• inconsciente.
369
Silaemmereotwom trails~aosammummemmeamea rruencrecerraMehanamna~rwr.,0111~11111111~1111~0.111101111~11b,

La ira destructiva causa muchos inconvenientes. Puede destruir tus relaciones... causar daño
fisico... debilitarte... convertirse en una adicción. ¿Notas algún otro inconveniente?
La ira destructiva puede ser dirigida hacia ti mismo y/o hacia los demás. Ambas representan
una falta de equilibrio entre tus necesidades y las de los otros. Algunas personas presentan las
dos.
La ira destructiva hacia ti mismo (p. ej., autolesiones, pensamientos suicidas): poner
las necesidades de otros muy por delante de las tuyas.
La ira destructiva hacia los demás (p. ej., abuso verbal, asalto): poner tus necesidades
muy por delante de las de los demás.
Si sientes ira destructiva hacia ti mismo, puede que no te des cuenta de la ira. Por ejemplo,
si te causas lesiones físicas puede que no te des cuenta de la ira en ese momento. Sin embargoese
acto en efecto representa ira: por l00000 general, ira hacia otros a los que no puedes "hacer tuyos"
* ¿Cómo tiendes a gestionar la ira? Elige una : constructivamente / destructivamente / ambas

Elige una: hacia ti mismo / hacia otros / ambas
¿SABÍAS QUE... ?
* Marca ( 3) cualquiera de los puntos que entiendas de la lista a continuación. Haz un círculo
en cualquiera sobre el que tiengas dudas.
La ira es normal en la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias. Si has pasado por
las experiencias terribles del trauma y el abuso de sustancias, la ira es inevitable. Puede que te
sientas furioso con las que te lastiman, con en el mundo, con Dios, contigo mismo, con la vida,
los cuidadores, la familia, desconocidos. Tu ira es válida y real. En la recuperación, el objetivo es
usar tu ira para conocerte mejor a ti mismo y crecer. La tarea es afrontar tu ira sin dejarla que te
destruya a ti u otros.
Detrás de toda ira hay necesidades insatisfechas. La ira es señal de que algo está mal. Puede
indicar que no te cuidas bastante, o que tienes una gran tristeza que no puedes superar, o que
tienes una relación dañina. Prestarle atención a la ira y ocuparse de las necesidades básicas puede
resolver el problema.
La ira constructiva se puede aprender. Nunca es demasiado tarde, sin importar la duración
de los problemas con la ira. Sobre todo, es necesario prestar mucha atención a los comentarios
sobre tu ira que hacen los demás: "poseer/owning" tus sentimientos en vez de manifestarlos en
acciones, expresar la ira de manera saludable y aprender a tolerar los sentimientos dolorosos que
producen la ira.
La ira destructiva puede convertirse en una adicción. ¿Puedes ver parecidos entre la ira
destructiva y el abuso de sustancias? Por ejemplo, cuanto más te involucras en ello, más aumenta.
También, con la ira destructiva puede que te sientas "volando" en ese momento. ¿Has "tocado
fondo" con la ira destructiva? ¿Te ha causado problemas serios en la vida?
Dar rienda suelta a la ira no surte efecto. Una visión anticuada de la ira es la idea de darle
rienda suelta: que la solución para la ira es "desahogarse" (p. ej., darle puñetazos a una almohada,
escribir una carta colérica, tirarlIlle piedras a un árbol). Sin embargo, estas actividades en realidad
tienden a aumentar la ira en vez de disminuirla. En la actualidad, se entiende que es necesario
tratar la ira de una manera constructiva, y no sólo desahogarse.
La ira destructiva nunca surte efecto a largo plazo. Puede que obtengas frutos a corto pazzo.
Puede que la gente haga lo que quieres; puede que te sientas poderoso en ese momento. Sólo más
tarde te darás cuentta de que que son una ilusión. La ira destructiva te hace perder el control y
debilita tus lazos con los demás.
370
Entender la ira
En la lista a continuación, fíjate en cómo cada vista constructiva de la columna derecha suaviza la
ira. La ira destructiva es rígida y cruel. Quizá te ayude pensar en ello como si fuera hielo que
necesita derretirse. El objetivo es mantener la perspectiva, el equilibrio entre tus necesidades y las
de los demás, y entenderte mejor. También, no te sientas obligado a estar de acuerdo con cada
una de las opiniones a continuación: usa sólo las que te resulten más útiles.
* Marca ( 3) cualquiera de las que te podrían ayudar.
Ira hacia otros
visión destructiva visión constructiva

"Los otros deberían dar prioridad a mis "Entre los adultos, el deber final es dar
necesidades". prioridad al crecimiento propio".
"Si le grito a la gente, me tratarán mejor". "Gritar aliena a las personas y hace que yo no
les guste. Necesito pedir lo que quiero con
más calma".
"Sé lo que es correcto". "Hay muchas perspectivas de la verdad.
Necesito escuchar con atención antes de
juzgar una situación".
"La única manera de que la gente me escuche "La gente querrá ayudarme más si hablo con
es cuando grito". ellos respetuosamente".
"Otras personas cometen errores". "Si otras personas cometen errores, necesito
guiarlas amablemente. Yo cometo errores
también".
"La ira muestra lo fuerte que soy." "La ira colérica me debilita. Me hace perder
el control".
"Los demás tiene que mejorar mi vida". "Depende de mí, más que de cualquier otro,
mejorar mi vida".
"Sólo puedo ocuparme de la ira "Todo el mundo puede aprender a ocuparse
exteriorizándola". de la ira de una manera segura".
"Tengo razón de estar enojada". "Tengo derecho a estar enojada, pero cómo lo
expreso es lo que cuenta".
"Soy mejor que otras personas". "Todo el mundo tiene un propósito en la vida,
aunque yo no lo pueda ver. El respeto es la
base de todas las relaciones".
"Sé que necesito dejar de perder el control, pero "Necesito prestarle atención al dolor
no lo puedo hacer". emocional: eso es lo que está detrás de mi
ira".
371
"Si los otros me amenazan, tengo que "En un caso de peligro físico serio, la
lastimarlos". autodefensa es apropiada. Aparte de eso, la
violencia es inaceptable".
Ira hacia uno mismo

visión destructiva visión constructiva
"Debería poner las necesidades de otros por "Mis necesidades son tan importantes como
delante de las mías". las de cualquier otro. Es hora de que me trate
bien a mí mismo".
"Nunca debería enojarme". "Es normal enojarse a veces. Necesito
prestarle atención a la ira y responder de una
forma segura".
"Si me lastimo, me sentiré mejor". "Necesito encontrar soluciones a largo plazo
para mi dolor".
"Soy un fracaso". "En mi interior, sé que la vida es sobre el
progreso personal, no sobre 'ganar' o
`perder'.
"No puedo decir lo que pienso de verdad". "Lo importante es cómo lo digo".
"Necesito ser castigado". "Ese es un pensamiento del TEPT. Refleja mi
dolor interior, pero no es cierto".
"Quiero morir". "Estoy pasando mucha angustia, pero
merezco vivir".
"Esto les mostrará a la gente cómo me siento". "Necesito ponerlo en palabras, no en acción".
Antes, durante y después:

tres maneras de curar la ira
Para transformar la ira destructiva en ira constructiva, tres estrategias clave son útiles: "Motivar",
"Contener" y "Escuchar". Estas corresponden, en general, al "antes", "durante" y "después" de
los episodios de ira destructiva. Si se desea, se puede recordar el acrónimo "MCE" o "Más
Cuidado y Escucha" para representar la idea que la gestión de la ira te puede ayudar a cuidar
mejor de ti mismo y de los otros.
* Nota: Si tiendes a hacerte daño, puede que no te des cuenta de la ira. Al leer el material a
continuación, puedes substituir el término "autolesión" donde dice "ira".
ANTES DE LOS EPISODIOS DE IRA... MOTÍVATE

"Motivarse" significa buscar en tu corazón buenas razones para detener la ira destructiva. Esto te
puede liberar para gestionar la ira constructivamente. Prepárate ahora, antes del siguiente episodio
de ira.
¿Por qué? Cuando estás en el centro de la ira destructiva, puede parecerte que está "bien"
hacer algo que más tarde lamentarás. Bien si se trata de lastimarte a ti mismo o a otra persona, los
sentimientos son tan fuertes que te puede parecer que no tienes otra alternativa mas que
obedecerlos. Son como una ola gigantesca. Piensa en todas las veces que has jurado "Las cosas
serán diferentes la próxima vez"... pero no lo son. La única forma de cambiarlos es establecer
una motivación fuerte y luego trabajar en ella. No se producirá por sí sola. Una pregunta clave:
¿Por qué te interesa solucionar tus problemas con la ira?
¿Cómo? * Revisa las ideas a continuación que podrían serte útiles.
♦ Observa el costo de tu ira. ¿Te ha aislado? ¿Te impide sentirte en paz? ¿Perjudica tu
trabajo? ¿Te ha dejado cicatrices en el cuerpo (de autolesiones)?
♦ Obtén comentarios sobre tu ira. Escuchar las opiniones que otros tienen sobre tu
problema con la ira puede darte información importante. Ponerse a la defensiva o descartar los
comentarios te impide avanzar. No tienes que estar de acuerdo con los demás, sino escuchar con
cuidado antes de decidir qué es cierto.
♦ Siente el impacto de ira en tu cuerpo. Las personas que se enojan con frecuencia tienen
más probabilidades de tener problemas físicos y morir más jóvenes. ¿Notas la tensión nerviosa
intensa que la ira provoca en tu cuerpo? ¿Puedes sentir la tensión que crea?
4' Toma nota de a quién ha dañado tu ira. ¿A ti mismo? ¿A tu pareja? ¿A tus hijos? ¿A tu
relación de terapia? La ira asusta a la gente, aunque no te lo puedan decir. Ve el dolor del otro: el
dolor en la cara de un niño, la pareja que de repentte está muy tranquila. Si sientes empatía por
alguien, no puedes dañar a la vez a esa persona (¡esto te incluye también!). Recuerda que no
despuedes "desapuñalar" a lguien una vez que se ha hecho el daño.
♦ Desarrolla unas normas para la ira. Haz un compromiso contigo mismo (y tu terapeuta
o tu patrocinador): pase lo que pase, no te dejarás llevar por la ira. La Hoja suelta 4 es un
Contrato de Seguridad que puedes completar.
♦ Imagínate qué sentirías al controlar la ira. I magínate lo extraordinario que sería:
liberador, veraz a los niveles más profundos, bondadoso, con el control. A largo plazo, parecerá
una vida nueva. Es "embriagante" en el mejor sentido.
+ Aprende más sobre la ira. Éste es una de las mejores formas de motivarte. Toma una
clase sobre el control de la ira o la afirmación personal: los programas locales de educación de
373
adultos y/o las clínicas de salud mental ofrecen tales cursos. O lee un libro sobre el tema (hay dos
en la Hoja suelta 5). Aprende cuando y cómo expresar la ira, y qué hacer si la otra persona no
responde bien. También puedes preguntarles a otros cómo resuelven las situaciones de
cóleraAverig, desdde una perspectttiva realista, qué cabe esperar delas personas y de ti mismo (a
menudo la ira se deriva de expectativas poco realistas).
♦ Crea una imagen para ayudarte. ¿Un caballo que está siendo frenado? ¿Un niño
creciendo? ¿Un atleta entrenándose? Trata por todos los medios de imaginarte el proceso
requerido para aprender a controlar la ira y sus altibajos.
♦ Lleva un "recordatorio de la ira". Lleva un recordatorio físico que te recuerde lo
destructiva que puede ser la ira: por ejemplo, una foto de alguien a quien hayas lastimado con la
ira, o una lista de las hospitalizaciones que has tenido por comportamiento suicida.
♦ Deshazle de las armas hasta que estés seguro de que puedes tenerlas. Conservar armas
que pueden usarse en contra de uno mismo o de otros es peligroso (p. ej., armas, cuerdas). Hasta
que puedas expresar la ira de maneras constructivas sin exteriorizarla, es imprescindible que en tu
entorno haya la menor cantidad posible de armas. Son un desastre a la espera de una oportunidad.
* En la parte de atrás de la página, escribe tu motivación para dedicarte a la ira. Explícalas

con claridad, convicción y de manera realista. "¡Posee tu ira!"
DURANTE LOS EPISODIOS DE IRA... CONTÉN

Una vez que la ira destructiva ha comenzado, el único objetivo es devolverla a la "zona segura":
consciente de ella, pero manteniéndola a un nivel controlable (no más alto de 5 en una escala del
O al 10).
¿Por qué? La ira destructiva te puede cegar. Te hace incapaz de adquirir perspectiva o
mejorar la situación. Sólo una vez que controlas la ira puedes usarla para algo positivo. Así,
cuando sientes el impulso de actuar con ira, como cuando dices algo de lo que más tarde te
arrepent o lastimas a alguien, única prioridad es recobrar la seguridad. No trates de investigar la
ira, entenderla o expresarla (todo eso es para más adelante). Piensa en un "sistema de respuesta de
emergencia" o de "control de los daños". Por ejemplo, cuando hay un derramamiento tóxico
industrial, el objetivo es contenerlo, llevar a las personas a lugares seguros, evacuar el área, y
buscar las razones se deja para más tarde. Recuerda que controlar la ira no quiere decir que la ira
esté mal. Tu ira es un sentimiento válido, importante, que viene de alguna parte fundamental.
Pero cómo se gestiona —sin lastimarte a ti mismo o a los demás— es timportante. Cada vez que
contienes la ira, te haces más fuerte. ¡Será más fácil con el paso del tiempo!
Demora tu respuesta o pide un "tiempo muerto". Esta es una de las estrategias más
efectivas. Cueste lo que cueste, oblígate a demorar cualquier expresión o acción
relacionada con la ira hasta que estés de regreso en la zona segura. Retrasa la respuesta un
mínimo de media hora. Se ha comprobado que el cuerpo necesita un mínimo de 20 a 30
minutos para volver a la normalidad una vez que la ira ha sido activada.
Haz actividades tranquilizadoras. Como la música, meditación, relajación, deportes,
lectura, ver la TV, rezar, estabilización, relaciones sexuales o pasatiempos.
Haz actividades que te ayudan a sentir que tienes el control. Éstas contrarrestan los
sentimientos de no poder controlar la ira destructiva. Incluyen limpiar tu cuarto, escribir
una lista de cosas para hacer, salir de compras, navegar por la web, o cualquier otra
actividad productiva en la que no experimentes demasiada tensión.
374
▪ Presta atención a las cosas por las que debes estar agradecido. Observa lo que tienes,
y lo que los otros han hecho por ti. Por ejemplo, piensa: "Tengo un trabajo, un coche,
salud". O "Tengo suerte porque tengo lo suficiente para comer cada día". O "Veo mejoras
en mi vida, como más días sin usar drogas".
Aplica los doce pasos de AA a la ira destructiva. Abandónate a tu Poder Superior
cuando necesites ayuda. Piensa en la ira destructiva como una adicción.
Recuerda "pensar con claridad". Pensar con claridad significa decirte cosas que te
recuerden que debes mantener la perspectiva. Ver la Hoja suelta 2, Ira comprensiva.
Ve las cosas buenas en las personas. Para la ira hacia los otros: Trata de identificar —
ahora mismo— cualquier cosa que te parezca buena en la persona con quien estás
enojado; si puedes hacerlo, comprueba si la ira disminuye un poco. Para la ira hacia ti
mismo: Trata de identificar cualquier cosa buena en ti.
• Pide ayuda. Trata de identificar a alguien a quien puedas llamar cuando tengas ganas de
lastimarte a ti o a otros.Quizá necesites la ayuda de otros antes de que te puedas detener a
ti mismo, cuando crece el deseo (como cuando se desea usar sustancias). Si no tienes a
nadie a quien llamar, prueba a usar una línea de emergencia.
Si no eres consciente de tu ira, trata de ser consciente. A veces, las personas se
lastiman fisicamente a sí mismas, pero no son conscientes de que haya ira. Se ha
presentado "clandestinamente". Tu objetivo en tales situaciones es ser consciente de tu
ira. Ésta es también una forma de contención: la ira consciente es mucho más segura que
la ira inconsciente. Esto lo puedes hacer preguntándote a ti mismo: "¿Con quién estoy
enojado?" y "¿Qué ttemo que va a ocurrir si expreso ira?"
Recuerda lo más i mportante: No está bien manifestar la ira en acciones. No está
nunca bien lastimar fisicamente a alguien (a menos que tú u otros estén en peligro de
muerte). Nunca ataques a alguien más débil que tú (p. ej., un niño, un animal, una persona
anciana). No importa lo que alguien te diga o haga, es tu responsabilidad controlar tu ira.
No justifiques los accesos de ira: dañan a otros y te degradan. Y no dejes nunca un rastro
de ira, como un mensaje de voz o una carta coléricos. Espera hasta que estés más calmado
para expresar tu ira (Ver la siguiente sección: "Escuchar").
• Recuerda tus derechos. Tienes derecho a sentirte furioso, pero no tienes derecho a
maltratar otros o a ti mismo. Tienes derecho a dejar una relación, pero no tienes derecho
de continuarla y lastimar a alguien. Si no puedes aceptar a la otra persona, considera dejar
la relación.
Permanece humilde. La ira en gran parte se ve alimentada por una sensación de tener
siempre la razón. Ten en cuenta quee todas las personas, incluido tú, cometne errores.
Haz una lista de los errores que has cometido con los demás, y léela la próxima vez que
estés a punto de estallar contra alguien.
* En la parte de atrás de la página, redacta tu plan para contener la ira destructiva. Asegúrate
que se adapta a ti e incluye lo que te resulta más útil.
DESPUÉS DE LOS EPISODIOS DE IRA... ESCUCHA

El siguiente paso principal para curarse la ira es prestarle atención, "escucharla". Esto significa en
que tu ira viene de a alguna parte fundamental; significa un mensaje que es necesario escuchar.
¿Por qué? Detrás de toda ira están necesidades no cubiertas. Escucha el "susurro" que
acompaña a la ira. Si tratas de apartarlo a la fuerza sin prestarle atención, volverá a presentarse.
Ten en cuenta que "escuchar" se usa en un sentido amplio; significa tanto escucharte a ti mismo
como conseguir que otros te escuchen. El paso crucial es que lo escuches con claridad: si lo
375
puedes escuchar, puedes aprender a expresarlo con claridad a otros también. Y si lo puedes oír
claramente, luego puedes trabajar para cubrir tus necesidades con efectividad.
* Presta atención a los aspectos más vulnerables de ti mismo. La ira destructiva es como
un niño pequeño que tiene una rabieta: un niño vulnerable que se siente asustado, triste, solo,
culpable o impotente, por ejemplo. De hecho, se dice que la ira es a menudo una defensa contra
sentimientos que son más dolorosos. Una tarea esencial de recuperación es respetar estos
sentimientos y usarlos para tranquilizarte.
* Presta aención a los mensajes de la ira. Algunos mensajes típicos que la ira comunica
incluyen: "Los demás no me escuchan", "He sufrido demasiado", "Quiero que el mundo sea un
lugar mejor", "No tengo suficiente apoyo", "Me siento desesperado", "Me siento fracasado",
"Otras personas lo tienen más fácil".
* Fíjate en los patrones. ¿Sientes ira cuando te sientes herido? ¿Cando estás cansado o
hambriento? ¿Cuando los otros son incompetentes? ¿Cuando has estado trabajando demasiado?
¿Cuando te sientes rechazado? ¿Cuando los demás te exigen mucho? Algunas personas llevan un
diario de los episodios de ira para identificar mejor sus patrones. También es importante en las
autolesiones prestar atención a los factores que te provocan.
* Expresa tu ira con serenidad. Sé suave, equilibrado, bondaddoso. Otros escucharán tu ira
si la expresas de laa manera apropiada. Trata siempre de expresar la ira cara a cara y de "ver"
realmente a la otra persona. También, obtén ayuda de otros antes de expresarla: pregúntale a tu
terapeuta, a un amigo o patrocinador cómo expresar la ira. Si comienza a aumentar (gritar, ira por
encima de 5 en una escala del O al 10), vete hasta que puedas regresar intentarlo otttra vez con
serenidad.
* Lucha para satisfacer tus necesidades con tu propio esfuerzo. Cuando has conseguido
escuchar tus necesidades, puedes encargarte de ellas. Si estás cansado o hambriento, duerme o
consigue algo para comer. Si te sientes decepcionado porque tu pareja no quiere pasar más tiempo
contigo, considera la terapia para parejas o busca a otras personas para hacer más actividades.
Recuerda que, en última instancia, eres el responsable de tu felicidad. Hay siempre maneras de tu
situación.
* Investiga cómo se relaciona la ira con el TEPT y el abuso de sustancias. ¿Cómo
contribuyó a tu ira? cada uno de estos trastornos?
* Si quieres cambiar a otros, usa métodos que den resultado. La ira y la crítica nunca
cambian a las personas a largo plazo. La gente simplemente tiene miedo de ti y te evitan. Los
métodos que dan resultado incluyen la negociación, la empatía, el elogio y la enseñanza.
* Cuídate bien. Las personas que lastiman a otros son, típicamente, personas que no tienen
satisfechas sus necesidades de una manera saludable. Las personas que se hacen daño típicamente
anteponen con exceso las necesidades de los otros a las suyas propias. Si prestas atención a las
necesidades que acompañan a la ira quizá te des cuenta de que, por ejemplo, "Necesito que
alguien me escuche", "Necesito decir `no'" "Necesito más tiempo para mí mismo".
* Cambia los "debería" a "me gustaría". En toda ira se presenta una declaración como
"debería". Por ejemplo: "Mi pareja debería hacer lo que le pido". Una estrategia muy útil es
cambiar el "debería" por "querría" o "me gustaría": "Me gustaría que mi pareja hiciera lo que le
pido". ¿Notas cómo cambian tus sentimientos al hacerlo? Por lo general, te hace consciente de
li mitaciones que es importante aceptar. Buena parte de la ira es una forma de hacerse con el
mando en situaciones donde no lo tienes.
* Crea soluciones en las que "todos ganan". Ten en cuenta tanto tus necesidades como las
de la otra persona. Toma decisiones por turnos. Habla y escucha cuando te toque, por turnos.
* Presta atención a por qué hiciste lo que hiciste. Mucha ira (especialmente las
autolesiones) viene de la autocrítica. Si te enojas contigo mismo por algo que hiciste o no hiciste,
376
trata de ver por qué lo elegiste. Ser compasivo te permite hacerte responsable de tus acciones y
avanzar.
* Préstale atención a la ira de baja intensidad. Las personas que exteriorizan la ira en
acciones a menudo tiene problemas para exteriorizarla conforme aumenta. Se reprimen y luego
estallan, a menudo por una provocación menor. Presta atención a la tu ira en sus formas de baja
intensidad (p. ej., molestia, irritación), y trate de satisfacer tus necesidades para que no aumenten.
Protégete contra influencias provocadoras. Observa cómo te afectan las películas
violentas, las noticias de la televisión o o estar en compañía de personas enojadas. Es frecuente
que haya una conexión entre factores culturales mayores y la ira. Pero recuerda que la ira es un
hábito que puedes cambiar.
* Observa cómo la ira va mal dirigida. A menudo, la ira va dirigida a personas que no la
merecen o que no merecen esa intensidad. Por ejemplo, quizá te enfureces mucho por alguna cosa
"pequeña", como con el dependiente de una tienda que te da información equivocada. Podrías
decirte a ti mismo: "Estoy furioso, pero no tiene sentido sentir tanta ira por esto. Pienso que estoy
realmente enojado en lo más profundo, porque siento que nunca me ayuda nadie. Necesito
obtener más apoyo, en vez de estallar con el dependiente de la tienda".
* Fíjate de quién es punto el de vista que está siendo descuidado. Si estás enojado con los
demás, trata de fijarte más en cuál es su punto de vista. Si estás enojado contigo mismo, trata de
fijarte más en tu punto de vista (o en los distintos aspectos de ti mismo). El objetivo es fijarse a
vez tanto en tu punto de vista como en el de los demás.
* Pídeles perdón a las personas a las que hayas herido con tu ira. Esto no lo borra por
completo, pero ayuda. Si puedes, trata de explicar los sentimientos dolorosos que producen tu ira.
* Reconoce que puedes necesitar llevar duelo por cosas que no puedes cambiar. Por
último, después de hacer lo que puedas para satisfacer tus necesidades, puede que haya algo que
nunca pueda cumplirse. Quizá tienes una enfermedad que nunca desaparecerá. Quizá seas
demasiado viejo para tener un hijo o tener la carrera que quieres. Quizá tu pareja no puede ser la
persona que te gustaría. En las situaciones que no puedes cambiar, necesitarás llevar duelo y
aceptarlas. Éste es trabajo emocional que puedes y deberías hacer, pero puede que necesites,
ayuda de un terapeuta.
* En la parte de atrás de la página, redacta tu plan para escuchar tu ira. Es información

importante que puedes usar para crecer.
UN EJEMPLO DE LOS TRES PASOS

Situación: Tu jefe promociona a alguien que lo merece menos que tú.
1.Motivar:T e dices a ti mismo que explotar delante de tu jefe no servirá de nada. Necesitas tu
trabajo. Gritarle a las personas te ha hecho perder trabajos en el pasado.
2. Contener: Decides esperar al menos 24 horas antes de ir a ver a tu jefe. Durante esas 24
horas, tratas de permanecer tranquilo y distraerte con actividades. Te dices a ti mismo: "Cueste lo
que cueste, voy a tratar este tema de una forma constructiva".
3. Escuchar: Reconoces que durante toda tu vida te has sentido como si obtuvieras menos
que los otros. Es muy doloroso que tu jefe te decepcione. Pero reconoces que tus intensos
sentimientos se deben en parte a que te sentías abandonado cuando crecías. Te recuerdas a ti
mismo que, en el mundo del trabajo, las decisiones con frecuencia se toman por razones políticas,
y no eres el primero al que le ocurre eso. Decides hablar con tu terapeuta para ensayar cómo vas a
discutir el asunto con tu jefe. Después de hacer esto, vas a la oficina de tu jefe. dices para tu jefe:
"Me gustaría entender mejor por qué fue promocionada otra persona en vez de mí. Por favor,
explíquemelo".Tu jefe te da una respuesta ambigua y parece incómodo. Te das cuenta de que él
no va a decirte la verdad. Con tranquilidad, te vas de la oficina. Te dices a ti mismo: "Tengo dos
377
opciones: puedo permanecer en este trabajo y puedo reconocer que hay ciertas limitaciones aquí.
O puedo solicitar un nuevo puesto. Pero, de cualquier manera, no estallé delante de nadie, y eso
es una gran victoria".
DRAMATIZACIONES
* Practica cómo puedes dedicarte a tu ira constructivamente. Si lo deseas, prueba una de las
dramatizaciones siguientes:
• Tienes TEPT y estás enojado por sentirte miserable la mayor parte del tiempo.
• Ayudas a un "amigo" que luego no te devolverá el favor.
• Tu pareja sigue negándose a pagar el mantenimiento de los hijos.
• Tu compañía de seguros cancela tu póliza por equivocación, y luego te da evasivas.
• Alguien te corta el paso en la carretera.
• Alguien revela información confidencial.
• Alguien hace un comentario cruel.
• Piensas en lo que has perdido en la vida debido al abuso de sustancias y el TEPT.
• Te sientes furioso contigo mismo por usar sustancias.
• Tienes ganas de matarte.
• Hay una larga cola en la oficina de correos, y no puedes esperar mucho.
• Te enteras que tu pareja te engaña.
Reconocimientos: Las lecturas que fueron útiles para el desarrollo de este tema incluyen a Potter Efron y Potter Efron
(1995) y McKay, Rogers, y McKay (1989). La recomendación en la Hoja suelta 3, "Cambia los 'debería' a 'me gustaría—,
está basada en Burns (1980). Pídele a tu terapeuta que te ayude si te gustaría localizar cualquiera de estas fuentes.
378
d. Estaré de acuerdo en
9. Opcional: Daré una copia de este contrato a (haz un círculo en las que correspondan): Mi
pareja, mi doctor, mi patrocinador de AA, mi
Firma del paciente: Firma del terapeuta: Fecha:
380
Curarse la ira

14. Opción 1: Escribe un guión (o graba una cinta) de lo que puedes decirte a ti mismo la
próxima vez que sientas impulsos de autolesionarte o herir a alguien. Si lo deseas, pídele a tu
terapeuta que colabore contigo.
la- Opción 2: Imagínate que le enseñas a un niño cómo expresar la ira. ¿Qué le dirías ?
la- Opción 3: Elige una de las siguientes situaciones y reescríbela incluyendo soluciones más
saludables.
a. Jim se esfuerza por controlar su ira, pero cada pocas semanas le grita a su esposa
cuando ella "se equivoca". Ella se ha olvidado hoy de recoger la receta de él en la la
farmacia. Él se enfurece y le grita a ella.
b. Martha se odia a sí misma. Todo el mundo parece más listo y más atractivo que ella
es. Hoy, su novio le dice que quiere terminar la relación. Ella va a casa y se corta con
una hoja de afeitar.
Opción 4: Lee un libro sobre la ira. Por ejemplo, dos libros sobre la ira que
recomendamos son When Anger Hurts: Quieting the Storm Within (McKay Y otros, 1989) y
Letting Go of Anger (Potter-Efron y Potter Efron, 1995).
381
COMBINACIÓN
El Juego de las opciones de la vida

(repaso)
RESUMEN
El Juego de las opciones de la vida se provee para revisar el tratamiento de una manera
entretenida.
ORIENTACIÓN
En el tratamiento se han visto muchos recursos y conceptos diferentes. Como parte del proceso de
finalización, se invita a los pacientes a jugar a un juego como recurso para revisar el material. El
juego está estructurado para presentarles a los pacientes con situaciones que dan que pensar (p.
ej., "Te despiden del trabajo") y se les pide que respondan con maneras de hacerles frente, usando
las reglas del juego que mantienen la concentración en maneras constructivas de hacerles frente.
Las pautas se proveen para ayudar a profundizar en el proceso terapéutico para que el juego no
parezca superficial o irrelevante con respecto a las preocupaciones reales de los pacientes.

Aunque el juego de hoy está diseñado para que sea entretenido, el proceso de finalización, por
lo general, les resulta muy dificil a a los pacientes. Permanecer en sintonía con los sentimientos
subyacentes (los del paciente y los suyos propios) sobre la finalización es importante, así como
expresar y sentir empatía por esos sentimientos.
♦ Sólo necesitarán una copia del Juego de las opciones de la vida, pero lean las
instrucciones para decidir cómo van a jugar (Ver "Contenido de la sesión", a continuación).
Quizá necesiten tijeras y una caja pequeña o un sombrero, según el método que escojan.
382
El Juego de las opciones de la vida (repaso) 383
1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. También, como la

finalización se acerca, pregúnteles a los pacientes si quieren decir algo acerca del final del
tratamiento, y den alguna oportunidad para el debate. Al revisar los recursos comunitarios, siga
ayudando a los pacientes a desarrollar un buen plan de reinserción.
2. Cita literaria (breve). Ver la página 367. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo:
"Hoy nos concentraremos en revisar el material que hemos cubierto en este tratamiento. La cita
sugiere que, en cada situación, puedes escoger cómo quieres responder".
Vea la Hoja del terapeuta, el Juego de las opciones de la vida. Tenga en cuenta que, debido al
formato del juego, esta sesión se lleva a cabo de diferente manera que otras sesiones. Ver
"Contenido de la sesión", a continuación.
Objetivos
q Recuérdeles a los pacientes la terminación, y siga dedicándose a los planes de
reinserción.
q Jueguen al Juego de las opciones de la vida para revisar los conceptos que se han visto en
el tratamiento.

* Juega al Juego de las opciones de la vida. Usando la Hoja del terapeuta, lea las reglas
del juego en voz alta. Jueguen usando uno de los siguientes métodos. El primero se recomienda
para la terapia en grupo y el segundo para la terapia individual, pero cualquiera está bien.
a. Sacar boletos de una caja. Recorte el Juego de las opciones de la vida en tiras, como
se indica. Meta las tiras en un envase (p. ej., una caja, un sombrero), y coloque el
envase en la mitad de la mesa. Pídale al primer paciente que saque una hojita de papel
de la caja.
b. Escoja un número. Pídale a un paciente al azar que escoja un número del 1 al 37; el
terapeuta puede leer la selección en voz alta para que la conteste el paciente.
En cada situación, pregunte: "¿Cómo hubieras podido hacerle frente mejor a esta situación?" Los
pacientes entenderán la tarea rápidamente, pero quizá necesiten ayuda para identificar métodos
positivos para hacerle frente. Si fuera necesario, usen la Lista de medidas de seguridad (Hoja
suelta 2 en el tema Seguridad) para obtener ideas.
* Debate
• "¿Cómo le harías frente a esa situación si no hubiera nadie que te pudiera ayudar?"
• "¿Cómo podrías aplicar [estabilización, pedir ayuda, honestidad ... ] a la situación?"
Sugerencias
+ Exíjales a los pacientes un estándar alto. No todas las respuestas están bien; algunas
pueden necesitar más elaboración, otras quizá necesiten comentarios constructivos y otras puede
que no sean realistas. Ofrézcales a los pacientes comentarios precisos después de cada respuesta
y, para el tratamiento en grupo, aliente a otros pacientes a que hagan comentarios también. A
menos que se busquen estándares altos, el juego puede que se trivialice. Sea exigente con los
pacientes para que usen sus conocimientos al máximo y aprendan algo nuevo.
+ Establezca un diálogo con el paciente para animarle a que dé respuestas más

profundas. Por ejemplo, si el paciente dice: "Yo haría estabilización para hacerle frente a esa
situación", usted podría decir: "Muy bien. ¿Puedes decir en voz alta cómo harías el
estabilización?" O "Muy bien, pero ¿qué harías si probaras el Estabilización y no surtiera
efecto?"
+ El terapeuta puede inventar situaciones que no esté en la hoja para hacerla a la
medida de los pacientes.
+ Tenga en cuenta que en este juego no hay puntuación, aunque si lo desea, podría
asignar puntos (p. ej., 1 punto por cada buena estrategia para hacer frente, 1/2 punto cuando el
intento no va lo suficientemente lejos). En la terapia de grupo, podrían formar dos equipos y
pedirles que, en 3 minutos, escriban tantos métodos positivos para hacer frente como puedan,
dando un punto para cada método válido (y luego procesándolos en voz alta para que el juego no
sea simplista). Si considera puntuar el juego, asegúrese que les pregunta a los pacientes primero,
y hágalo sólo si ellos están de acuerdo. A algunos pacientes no les gusta que los evalúen.
Casos difíciles
"No puedo recordar ningún reecurso para hacer frente".
"Usaría sustancias si me ocurriese esa situación".
"Me siento provocado al leer la situación en esta hojita de papel".
"Odio los juegos. Me recuerdan que fui un niño infeliz".
HOJA TERAPEUTA El Juego de las opciones de la vida
Léales a los pacientes las reglas del juego en voz alta antes de empezar.
Las reglas para el El Juego de las opciones de la vida
1. Al igual que en la vida se presentan muchas situaciones diferentes, este juego presentará
acontecimientos aleatorios a los que debes hacer frente.
2. Contesta a cada situación con la mejor manera de hacer frente que se te ocurra. Usa
cualquiera de las estrategias que aprendiste en este tratamiento, o cualquiera otra que
sepas.
3. Una bena manera de hacer frente significa que no se usan sustancias, y que todas las
soluciones son realistas y seguras.
4. [Para el tratamiento en grupo] Sólo una persona selecciona un boleto de papel cada vez,
para que todos podamos prestarle atención a esa persona y podamos hacer comentarios
útiles.
¡Que comience el juego!
1. Te sientes insensible. Te dices a ti mismo: "No tiene importancia si vivo o muero".
2. En el periódico lees un artículo que te recuerda tu trauma. Tanto sufrimiento te enfurece.
3. Estás con tu familia, y tu padre te humilla delante de todo el mundo.
4. Llega el fin de semana, y no tienes planes. Piensas: "Soy un perdedor".
5. Quieres tomar valium sin que el doctor te lo haya recetado. Te dices a ti mismo: "Esto en
realidad no es abuso de sustancias".
6. Te despiertas y piensas: "No quiero ir a trabajar. Me quedaré en la cama".
7. Te miras en el espejo. Te sientes viejo y gordo.
8. Sacaste una "A" en el examen. Piensas: "Quiero celebrarlo. Esnifaré un poco de cocaína".
9. No estás comiendo bien ni haciendo ejercicio. ¿Cómo podrías motivarte para hacerlo?
10. Hay una relación que sabes que no te conviene, pero te sigue atrayendo una y otra vez.
¿Cómo podrías mantenerte alejado?
11. Preparas una receta que requiere vino tinto. Te dices a ti mismo: "Necesito comprar vino
para la receta".
12. Te despiden del trabajo.
13. Es tarde en la noche. Te sientes solitario. Piensas: "Nadie me quiere".
385
HOJA TERAPEUTA El Juego de las opciones de la vida (repaso)
14. Ves un anuncio de un curso en la universidad local que quieres tomar, pero piensas:
"Nunca pasaré ese curso. Todo el mundo será más listo que yo".
15. Cuando estás en terapia individual, recuerdas un trauma doloroso. Te sientes muy
contrariado, pero no quieres llorar porque piensas que te hará parecer "débil".
16. Le gritas a tus hijos más de lo que deberías. Te sientes culpable.
17. Tienes el hábito de ocultarte en el armario cuando te sientes disgustado. No quieres

contárselo a tu terapeuta, ya que piensas que creerá que estás loco.
18. Has tenido un día dificil. Te dices a ti mismo: "Necesito un trago".
19. Usaste sustancias ayer después de prometerte a ti mismo, a tu familia y a tu terapeuta que
no lo harías. Te sientes avergonzado y disgustado contigo mismo.
20. Averiguas que el primo de tu hija está abusando sexualmente de ella.
21. Te topas con tu expareja en la calle. Tu pareja parece muy contenta, con alguien nuevo.
Piensas: "Nunca tendré una buena relación".
22. Vas a una reunión de AA. Llegas, ves a las personas que hay en el cuarto, y piensas:
"Nadie aquí puede entender lo que yo he pasado".
23. Tu madre te critica otra vez. Piensas: "Estoy harto de todo el mundo. Necesito un trago".
24. Tu pareja dice: "¿Por qué no puedes lograr sobreponerte al trauma? Quiero vivir una vida
normal".
25. Estás en una fiesta del trabajo y alguien te ofrece una bebida.
26. Tu hijo te dice : "¿Por qué no puedes dejar las sustancias? Eso es todo lo que quiero".
27. Vas a un médico que es muy grosero contigo.
• 28. Tu expareja viola el acuerdo de custodia del tribunal y no te deja ver a tus hijos.
29. Averiguas que tu pareja tiene una aventura amorosa.
30. Sigues prometiéndote a ti mismo que harás una cita para un examen fisico anual, pero
sigues retrassándola, semana tras semana.
31. Tus padres te dicen: "¿Por qué no puedes tener un empleo como la gente normal? Sólo
con que trabajaras a tiempo completo, todo iría bien".
32. Conoces a alguien en un bar que quiere tener relaciones sexuales sin usar un condón.
33. Pasas al lado de tu distribuidor y piensas: "Compraré sólo uno".
34. Te sientes provocado por una película que te recuerda el trauma.
386
HOJA TERAPEUTA H Juego de las opciones de la vida (repaso)
35. Alguien se te cruza en el tráfico. Te enfureces.
36. Alguien hace un comentario delante de ti que te resulta ofensivo (p. ej., sobre tu raza,
etnicidad, herencia cultural o preferencia sexual).
37. Invitan a una fiesta a todo el mundo excepto a ti.
387
Cita literaria
"Cada uno de nosotros es dos egos,

y el gran reto en la vida es tratar
que el ego superior esté al mando".
—Martin Luther King, ir.
(líder estadounidense del siglo XX)

388

a, Opción 1: Haz un plan para hacer alguna actividad agradable a la misma hora que venías
a este tratamiento. Por ejemplo, si estabas aquí los lunes de 6:00 a 7:00 P.M., haz algo agradable
los lunes de 6:00 a 7:00 P.M. Ideas: ¡Permítete el placer de algo especial durante esa hora (¡que
no sea usar sustancias!), da un paseo en una parte bonita de la ciudad o lee un libro edificante.
.
141 Opción 2: Escribe una carta que describa tus pensamientos y sentimientos acerca del
tratamiento final.
a. Opción 3: Busca una manera de expresar cómo has crecido durante este tratamiento.
Podrías escribir, pintar, hacer fotografías, escribir poesía, artesanías, o cualquier otro método que
escojas.
389
COMBINACIÓN
Finalización
ébe
RESUMEN
El último tema alienta a los pacientes a expresar sus sentimientos acerca del final de tratamiento,
hablar de lo que les gustó y no les gustó de él y finalizar los planes de asistencia para la
readaptación.
ORIENTACIÓN
En la terminación, el tono cambia y pasa de un formato educativo y estructurado a una

retrospección más tranquila. Les da los pacientes la oportunidad de despedirse y expresar cómo se
sienten. Para el terapeuta, es también un proceso importante; es probable que escuche algunos
puntos de vista sorprendentes acerca del impacto del tratamiento y sobre lo que les gustó y no les
gustó a los pacientes.
Se proporciona una carta de finalización, la cual se puede editar para que se adapte a su estilo.
Un "objeto transicional" como éste puede facilitarles a los pacientes el seguir adelante, y validar
su conexión para con usted y el tratamiento. Una pequeña celebración con pastel y refrescos en la
última sesión es también una forma de celebrar la finalización del tratamiento. Por último,
considere la posibilidad de ofrecer un número limitado de "sesiones de refuerzo"; este dispositivo
se usa en TCC para reforzar los logros y una transición saludable. (Encontrará información sobre
cómo llevar a cabo sesiones de refuerzo más adelante en "Sugerencias").
A los pacientes y los terapeutas se les ofrece también un Cuestionario de respuesta de En
busca de la seguridad, para evaluar lo que les gustó y no les gustó del tratamiento. Esto puede ser
útil para el terapeuta que transmite el tratamiento; si quiere enviarlo, vea la parte final del
cuestionario si quiere información al respecto.

A veces, entre los terapeutas hay una tendencia a provocar sólo respuestas positivas durante la
finalización; pero investigar las críticas es igual de importante.
♦ Opcional: Lleve un pastel o tenga algún otro gesto de "adiós".
390
Finalización 391
I. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2.

dirigiremos la atención a la finalización. Espero que seguirás luchando por las mejores cosas que
ofrece la vida".
separado.
Hoja suelta 1: Finalización (puedes leer la carta en voz alta o pedirles a los pacientes
que la lean ellos)
Hoja suelta 2: Cuestionario de respuesta de En busca de la seguridad (opcional tanto
para el terapeuta como para los pacientes)
b. Fomente un debate abierto. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión"
(más adelante) y el Capítulo 2.
Objetivos
q Promover el debate sobre los sentimientos y los pensamientos sobre la finalización del
tratamiento.
q Provocar el intercambio de opiniones sobre lo que les gustó y desagradó a los pacientes
acerca del tratamiento.
q Leer la Carta de finalización (Hoja suelta 1).
q Pedirles a los pacientes que reporten sus planes para después del tratamiento.
q Llenar el Cuestionario de comentarios (Hoja suelta 2) de En busca de la seguridad, si sé
desea.

• Debate
• "¿Tienes algún comentario sobre el final del tratamiento?"
• "¿Qué te gustó y no te gustó acerca del tratamiento?"
• "¿Qué recordarás más?"
• "¿Cómo te sentiste al no tener que regresar a las sesiones esta semana?"
• "¿Conseguiste lo que esperabas del tratamiento?"
• "¿Cuáles fueron tus temas favoritos y menos favoritos?"
• "¿Cómo cambiará tu vida como resultado de este tratamiento?"
• "¿Qué sugerirías que se hiciera de otra manera la próxima vez?"
• "¿Hubo alguna cosa dañina en el tratamiento?"
• "¿Piensas que tu plan para después del tratamiento es suficiente?"
Sugerencias
+ Los pacientes que están especialmente disgustados por la finalización puede que o no se
presenten o que expresen su angustia indirectamente, permaneciendo en silencio o riéndose
mucho durante la sesión. Permítales a los pacientes que finalicen de la manera que necesiten,
siempre y cuando ésta sea segura.
+ Si se presentan pocos pacientes a la sesión final de una terapia en grupo, trate de

normalizar esto. Por ejemplo: "A veces, a las personas no les resulta fácil decir adiós: es
demasiado doloroso, o están enojadas. Aunque hoy sólo estemos unos cuantos, podemos disfrutar
de nuestra última sesión de acuerdo al plan".
+ Para facilitar la transición, puede decirles a los pacientes que, en el futuro y si lo desean,
le pueden escribir escribir o dejar mensajes indicando cómo les van las cosas.
+ A los pacientes puede resultarles conmovedor escuchar su punto de vista sobre el
progreso que han hecho. Sea específico y positivo. Por ejemplo: "John, de verdad que me ha
i mpresionado mucho que hayas podido empezar a trabajar durante este tratamiento. Sé lo dificil
que eso era para ti".
+ Si un paciente no tiene suficientes recursos para después del tratamiento, puede
proponerle una reunión individual más para investigar opciones.
+ Si ofrece sesiones de refuerzo, todavía puede llevar a cabo esta sesión de finalización. En
las sesiones de refuerzo no se introduce ningún material nuevo, pero los pacientes pueden
reportar cómo les va, obtener referencias adicionales si las necesitan, y revisar cualquier material
del tratamiento que deseen. Los refuerzos se ofrecen por lo general en un horario de poca
intensidad, como cuatro sesiones en 2 meses, o dos sesiones en 2 meses.
Casos difíciles
"¿Podemos seguir con el tratamiento durante otro mes?"
"Me gustaría llamarte cada semana para hablar".
"Este tratamiento no me ayudó".
"No tengo ningún plan para después del tratamiento".
"Cuando el tratamiento acaba me dan tendencias suicidas".
"No me gusta llenar cuestionarios".
Cita literaria
"Durante la duración de tu vida, vive".

—William Saroyan
(dramaturgo estadounidense
del siglo XX)

393
HOJA SUELTA 1 Finalización
Finalización
Querido/a
Unas palabras finales antes de acabar. Primero, mi renovado

agradecimiento por lo que hemos experimentado
juntos, por ofrecer tu sabiduría y honradez, por confiarme tus
sentimientos y por permanecer en el tratamiento. Mereces un gran
reconocimiento por sobrevivir hasta ahora y persistir en la
recuperación.
En segundo lugar, espero que seguirás recordando este

tratamiento conforme tu vida siga adelante: sin consumir
sustancias, curándote del trauma (isí, ambos son posibles!),
logrando la seguridad, confiando en las personas buenas,
pidiendo ayuda, corriendo riesgos, yendo a tratamientos que te
resulten útiles, honrándote, esforzándote para hacerle frente al
día a día de una manera saludable y usando cualquiera de los
aspectos de este tratamiento que hayas encontrado más útiles.
Te deseo que lo mejor en tu vida.
Atentamente
compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la pá g ina de derechos de autor).
394
Cuestionario de respuesta de
En busca de la seguridad
Les estaríamos muy agradecidos si respondieran con honestidad a las preguntas acerca del
tratamiento En busca de la seguridad, para que las revisiones futuras sean tan útiles como sea
posible. Tanto los pacientes como el personal clínico pueden llenar la primera parte de este
cuestionario; la última parte es sólo para el personal clínico. Manden el impreso por correo, fax
o correo electrónico (ver información a continuación), y contesten sólo a las preguntas que
deseen. ¡Gracias!
¿Cuántas sesiones de En busca de la seguridad ha hecho?
Para las preguntas a continuación, por favor use la siguiente escala:

—3 —2 —1 0 +1 +2 +3
muy algo poco neutral poco útil de alguna muy útil
perjudicial perjudicial perjudicial utilidad
* ¿Es útil el tratamiento? *

_ En general, ¿es útil el tratamiento?
¿Es útil el tratamiento para el TEPT y el abuso de sustancias?
¿Es útil el tratamiento sólo para el TEPT?
¿Es útil el tratamiento sólo para el abuso de sustancias?
* ¿Es útil para cada uno es de los te* mas? *
Seguridad Compromiso
TEPT: Recuperar el poder Banderas roja y verde
Distanciarse del dolor emocional Cuando las sustancias te controlan
(estabilización)
Pedir ayuda Recursos comunitarios
Compasión Pensar en la recuperación
Cuidarte bien a ti mismo Relaciones saludables
Establecer límites en las relaciones Conseguir que otros te ayuden a
recuperarte
Honradez Curarse la ira
Descubrimiento Autoalimentación
Hacer frente a factores provocadores Integrar el yo dividido
Respetar tu tiempo El Juego de las opciones de la vida
(repaso)
Crear significado Finalización
* ¿Son útiles las partes del tratamiento? *
La seguridad como la prioridad del tratamiento

Tratamiento integrado (concentración tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias)
Concentración en la abstinencia de todas las sustancias
Concentración en los ideales (p. ej., honradez, compasión)
Concentración en los recursos educacionales para hacer frente
395
Concentración en los recursos cognitivos

_ Concentración en los recursos conductuales
_ Concentración en los recursos interpersonales
Concentración en Recursos comunitarios
Uso de citas
El registro/La salida (si alguna parte no te ha gustado, escribe tus comentarios en el reverso
de la hoja)
Hojas sueltas para los pacientes
Los compromisos (la "tarea")
Lista de medidas de seguridad (p. ej., "La persistencia")
Hoja de seguridad (i.e.: "método viejo" vs. "método nuevo")
Los conceptos básicos del tratamiento
Recursos nacionales aparte de este tratamiento
La duración del tratamiento (25 temas)
La cantidad de material escrito que se provee
La estrategia estructurada (el plan organizado para cada sesión)
La base empírica del tratamiento (p.ej., ha sido científicamente evaluado)
Otros: (escribe en el reverso de la hoja si es necesario)
* Las cuatro preguntas siguientes son sólo para el personal clínico: *
La guía del terapeuta para cada tema

Las sugerencias de lectura
Las secciones de "casos difíciles"
El énfasis en el proceso de terapia (p. ej., la contratransferencia)
Por favor, evalúe las siguientes cuatro preguntas de 0% (nada) a 100 % (todo):
• ¿Con qué frecuencia usarás en el futuro lo que has aprendido en este tratamiento?
• ¿Fue fácil entender este tratamiento?
• ¿Es innovador (creativo, no semejante a otros tratamientos) este tratamiento?
• ¿Hasta qué punto recomendarías este tratamiento a alguien más? cY0
• ¿Cuánto tiempo le tomó sentirse a gusto con este tratamiento? (Por favor conteste
con un periodo de tiempo; p. ej., una semana, seis meses, etc.)
• edad: sexo: mujer hombre
• ¿Has experimentado (personal clínico, por favor contesten a esta pregunta también):
trauma? no / sí TEPT? no / sí abuso de sustancias no / sí
En tus propias palabras (escribe las respuestas den el reverso de la hoja):
• ¿Cuáles consideras que son los mejores/peores aspectos del programa de tratamiento?
• ¿Qué modificaciones te gustaría que se hicieran en el programa? Por ejemplo, ¿debería ser más
largo? ¿Más corto? ¿Añadir temas? ¿Suprimir temas?
• ¿Te parece que el programa es especialmente útil/no es útil para tipos particulares de personas?
• ¿Algún otro comentario?
¡Gracias! Por favor, manda este cuestionario de cualquiera de las siguientes maneras:
correo: Lisa Najavits, McLean Hospital, 115 Mili St., Belmont, Massachusetts 02478
396
fax: 617-855-3605
SÓLO PARA EL PERSONAL CLÍNICO

Su historial profesional:
• Orientación teórica (por favor, complete los porcentajes para totalizar 100 %):
(Nota: Si es ecléctico, por favor identifique el porcentaje de cada orientación que usa, o
conteste "ningún modelo" si no sigue ninguna orientación).
Cognitiva-conductual
De doce pasos
Psicodinámica/ psicoanalítica
Sistemas
Ningún modelo
Otra:
Total (lo anterior debería totalizar 100 %)
• Diagnósticos primarios de sus pacientes (por favor, un total de 100 %):

Abuso de sustancias
Trauma/TEPT
Trastornos de estado de ánimo (p. ej., depresión, trastorno bipolar)
Psicosis
Trastornos de personalidad
Otro:
Total (lo anterior debería totalizar 100 %)
• Su entorno de trabajo (elija todo lo que sea aplicable)

clínica ambulatoria consulta privada paciente
interno desintoxicación residencial prisión VA
otro:
• Poblaciones primarias con las que trabaja (elija todo lo que sea aplicable):
geriátrica adultos adolescentes niños
hombres mujeres veteranos presos otros:
• ¿Cuántas- horas a la semana empleas actualmente en tratamiento directo con pacientes?
• Años de experiencia: (incluya sólo los años después de la formación). Si estás formándote
ahora, ¿cuántos años de formación has tenido hasta ahora?
• Tu formación profesional (elige todo lo que sea aplicable). (Si estás formándote ahora, elige el
programa de capacitación en el que estás).
Trabajador social (MSW, LICSW) Consejero certificado de alcohol /drogas (CAC)
Psicólogo con doctorado (PhD, PsyD, EdD) Psicólogo con Master (MA/MS)
Psiquiatra (MD) Consejero pastoral AA (u otro patrocinador de doce pasos)
Ninguna formación profesional: otro:
• ¿Cuántos manuales de tratamiento has leído?
Por favor contesta a cada pregunta usando esta escala: 0% (nada) a 100 % (todo):
397
• ¿Le gusta el trabajo clínico?

• ¿Se siente "quemado" por el trabajo clínico?
• ¿Escogería una carrera como personal clínico otra vez? `1/0
• ¿Le parece que usted, como prefesional clínico es, en general, efectivo?
• ¿Cómo evaluaría su habilidad actual para llevar a cabo este tratamiento? ')/0
• ¿Sería útil tener un video que acompañara al manual para demostrar técnicas y procedimientos
actuales de llevar a cabo la sesión?
• ¿Qué clase de capacitación o experiencia piensa que es necesaria para que el personal clínico
use este programa de tratamiento con éxito? (escriba en el reverso de la página)
398
Idea para un compromiso
/a, Practica, en tu vida: No usar sustancias, curarte el trauma (¡sí, es posible hacer los dos!),
lograr la seguridad, confiar en personas buenas, pedir ayuda, correr riesgos, ir a tratamientos que
te resulten útiles, honrarte, esforzarte para para hacerle frente al día a día de una manera
saludable, y usar las partes de este tratamiento que hayas encontrado más útiles.
399
inill11111E01,1.441.6takwararta
SOBRE LA AUTORA
La doctora Lisa M. Najavits es profesora asociada del Departamento de Psiquiatría de la

Facultad de Medicina de Harvard (Boston, MA); directora del Programa de Investigación sobre el
Trauma del Centro de Tratamiento para el Alcoholismo y el Abuso de Drogas del Hospital
McLean (Belmont, MA) e psicóloga investigadora del Centro Nacional para el TEPT, VA Boston
Healthcare System. Es autora de los libros En busca de la seguridad: Un Manual para el
tratamiento del TEPT y el abuso de sustancias (2002) y de A Woman's Addiction Workbook
(New Harbinger Press; 2002), así como de más de 100 publicaciones profesionales. En 1997
recibió el Premio Chaim Danieli para Profesionales Jóvenes de la Sociedad Internacional para los
Estudios sobre el Estrés Traumático, en 1998 el Premio de Inicios de Carrera de la Sociedad para
la Investigación de la Psicoterapia, y en 2004 el Premio a Líderes Emergentes del Comité
Femenino de la Asociación Psicológica Estadounidense. Fue presidente de New England Society
for Behavior Analysis and Therapy; y miembro de las juntas asesoras de Psychotherapy
Research, the Journal of Traumatic Stress, and the Journal of Gambling Studies. La Dra.
Najavits ha recibido varias bolsas de investigación de los Institutos Nacionales de Salud, incluido
un Premio del Instituto Nacional contra el Abuso de Drogas a la Carrera de una Científico
Independiente. Es psicóloga certificada en Massachusetts; supervisora de psicoterapia; y
psicoterapista en activo. Recibió su doctorado en psicología clínica en la Universidad de
Vanderbilt (Nashville, Tennessee) y se licenció con honores de la Universidad de Columbia
(Nueva York, Nueva York). Su interés clínicos y en investigación incluyen: trauma, trastorno de
estrés postraumático; abuso de sustancias; e investigación sobre los resultados de la psicoterapia.
PSICOLOGÍA SERIE GUILFORD SOBRE EL ABUSO DE SUSTANCIAS
Howard T. Blane y Thomas R. Kosten, editores
En busca de la seguridad
Un manual de tratamiento para el TEPT y el abuso de sustancias
LISA M. NAJAVITS
"Este volumen es un hito que presenta una Este manual presenta la primera aproximación a un
aproximación vanguardista al tratamiento de tratamiento integrador desde una perspectiva
pacientes que dependen de las drogas para aliviar empírica, desarrollada específicamente para el
el dolor del TEPT. Con un detallismo TEPT y el abuso de sustancias. Para las personas
sorprendente, Najavits muestra cómo el mismo con este diagnóstico doble y de erradicación
terapeuta puede tratar ambos trastornos dificil, de difícil tratamiento, la necesidad clínica
simultáneamente. Su tratamiento amable y más urgente es establecer la seguridad: trabajar
comprensivo supone un cambio muy necesario en para dejar el abuso de sustancias, abandonar las
las intervenciones tradicionales de relaciones peligrosas y recuperar el control de los
confrontación... Todos los terapeutas que intentan síntomas extremos, como la disociación y las
ayudar a estos pacientes deberían usar este libro autolesiones. El manual está dividido en 25
como guía". unidades o ternas específicos, que exponen un
–Aaron T. Beck, doctor en medicina, amplio espectro de dominios cognitivos,
Universidad de Pensilvania conductuales e interpersonales diferentes. Cada
tema proporciona herramientas muy prácticas y
"¡Fabuloso! Este manual de tratamiento técnicas para hacer que los pacientes se
proporciona procedimientos prácticos, descritos comprometan con el tratamiento; enseña "recursos
con claridad, para tratar a un grupo de clientes seguros para hacer frente" que se aplican a ambos
sumamente difícil. La organización del tratamiento trastornos; y restaura ideales que se habían
es extraordinaria. Desde mi perspectiva, se perdido, incluyendo el respeto, el cuidado, la
encuentran en él las partes más importantes de un protección y la curación. Estructurado pero
tratamiento comprensivo: atención a la seguridad flexible a la vez, los temas se pueden presentar en
del cliente, tratamiento simultáneo del uso de cualquier orden y en variedad de formatos y
sustancias y del TEPT, integración de ideales y escenarios diferentes. El volumen, de formato
valores (¡me encantan las citas literarias!) en torno grande, está diseñado para que sea fácil usarlo, con
a un núcleo de intervenciones cognitivo- encuadernación plana y útiles hojas y folletos del
conductuales, centrado en las relaciones terapeuta que se pueden reproducir con facilidad.
interpersonales, y que presta atención a las
necesidades del terapeuta. Impresionante. Es SOBRE LA AUTORA
evidente que lo ha escrito una terapeuta La doctora Lisa M. Najavits es profesora asociada
experimentada". de Psicología del Departamento de Psiquiatría de
–Doctora Marsha M. Linehan la Facultad de Medicina de Harvard (Boston, MA)
Universidad de Washington y directora del Programa de Investigación sobre el
Trauma del Centro de Tratamiento para el
"Conforme empiezan a aparecer más manuales de Alcoholismo y el Abuso de Drogas del Hospital
tratamiento con una fundación empírica de calidad McLean (Belmont, MA). investigadora notable,
variable, Najavits mantiene un equilibrio esencial autora de más de 100 publicaciones profesionales,
y elegante entre, por una parte, un lúcido mapa de la doctora Najavits es una psicóloga certificada en
instrucciones para el tratamiento y, por la otra, la Massachusetts, supervisora de psicoterapia y
compleja dinámica del territorio clínico. Éste es un psicoterapista en activo.
trabajo muy importante que recomiendo
encarecidamente para terapeutas de todas clases."
–Doctor Howard J. Shaffer, CAS
Facultad de Medicina de Harvard
Nota sobre los derechos de fotocopiado:

El editor autoriza a los compradores individuales de este libro permiso no transferable para reproducir las hojas y
folletos del terapeuta para uso clínico. Los detalles y limitaciones se encuentran en la página de derechos de propiedad.
Diseño de la portada de Paul Gordon – ISBN 1-57230-639-4

The Guilford Press 72 Spring Street New York, NY 10012 www.guilford.com

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EN BUSCA DE LA SEGURIDAD

THE GUILFORD PRESS

Nueva York Londres

Traducción: Jaime Mauricio Fatás Cabeza

©2006 Lisa M. Najavits, traducción al español; www.seekingsafety.org

Todos los derechos reservados

Impreso en los Estados Unidos de América

LICENCIA DE DUPLICACIÓN LIMITADA

El editor concede a los compradores individuales de este libro un permiso de reproducción

Yo pertenezco a la tercera generación de mujeres en mi familia que ha superado el trastorno de

¿Piensa usted que es fácil cambiar?

Este trabajo no sería posible sin las personas siguientes:

Este proyecto ha recibido apoyo financiero de NIDA (R03-DA08631, ROI-DA08631,

Capítulo 1. Perspectiva general 1

Capítulo 2. Llevar a cabo el tratamiento 23

TEMAS DEL TRATAMIENTO

Introducción a la gestión del tratamiento/caso 64

Banderas roja y verde 201

Sobre la autora 400

EL TEPT Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS

El TEPT y el abuso de sustancias: la perspectiva de los pacientes

"Cuando estaba sobria me volvía loca, escondida bajo la cama".

El doble diagnóstico de TEPT y el abuso de sustancias es sorprendentemente común.

El TEPT y el abuso de sustancias: la perspectiva de los terapeutas

Un psiquiatra de la unidad de abuso de sustancias de un hospital ha dicho:

Al igual que en la actualidad se conoce mejor a los pacientes, también ha mejorado la

Más sobre la relación entre el TEPT y el abuso de sustancias

El tratamiento puede llevarse a cabo bien en grupo o individualmente. Ambas modalidades

LOS PRINCIPIOS DE EN BUSCA DE LA SEGURIDAD

La seguridad como objetivo de la primera etapa del tratamiento

Tratamiento integrado del TEPT y el abuso de sustancias

Concentrarse en los ideales

Cuatro áreas de contenido: conductual, cognitivo, interpersonal y

enseña estrategias de autocontrol, para ayudar a los pacientes a adoptar comportamientos

Atención a los procesos del terapeuta

.Características adicionales del tratamiento

Uso de' estrategias de investigación educativas. Se derivan varias estrategias de la

tratamiento bajo cualquier circunstancia (excepto en caso de peligro físico) y atrasar la

Qué no forma parte de este tratamiento

CÓMO SE DESARROLLÓ EL TRATAMIENTO

El contenido del tratamiento se inspira en las tradiciones de varias literaturas: el tratamiento

Administración de módulos completos (ocho sesiones consecutivas) de temas

publicados que pueden descargarse, información para la capacitación de terapeutas y recursos

EN QUÉ SE DIFERENCIA EN BUSCA DE LA SEGURIDAD

LA EXPERIENCIA DE UNA PACIENTE

Desde que puedo acordarme no caminaba ni hablaba aún— ya mi hermano mayor me

FORMATO DEL TRATAMIENTO

El tratamiento puede durar más o menos de 25 sesiones. El tratamiento provee 25 temas,

ADAPTAR EN BUSCA DE lA Wlin tlitM RIMWSUM&Vt%

LLEVAR A CABO LA SESIÓN

3. Relacione el tema con la vida de los pacientes

A. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas

B. Relacione el material con problemas actuales y específicos de la vida de los

as. "¿Qué piensas que trata de comunicar la hoja suelta?"

Opcional: la Hoja e seguridad

4. El final de la sesión/La salida

A. "Nombra una cosa que te haya resultado provechosa en la sesión de hoy"

B. "¿Cuál es tu nuevo compromiso7'

C. "¿A qué recurso comunitario llamarás?'

Opcional: cuestionario para el final de la sesión

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO

baja autoestima seguramente empeorará debido a la crítica en público y pueden dejar el

Terapia en grupo. Si un paciente menciona en un grupo detalles sobre su trauma, se

casi siempre virtualmente inconscientes de todas las consecuencias que puede