SKENARIO III

Kelompok Ganjil

Nn. Ani, 36 tahun datang praktek dokter dengan keluhan tubuhnya semakin gemuk.
Data Anamnesis yang Harus Digali oleh Mahasiswa

Pertanyaan Data

Pasien tidak yakin tapi baju dan celananya mengalami

1. Sejak kapan?
kesempitan, padahal sebelumnya tidak
2. Kapan haid terakhir? Pasien haid 2 bulan yang lalu
3. Apakah ada keluhan lain?
a. Muka bulat? Pasien merasa mukanya semakin membulat
b. Memar pada kulit? Ya. Pasien juga merasa kulitnya semakin menipis
c. Dinding perut tampak
Ya. Pasien juga mengeluhkan guratan yang sama di
guratan berwarna biru
lengan, paha dan payudara.
keunguan?
d. Jerawatan? Banyak jerawat dan kulit berminyak.
e. Pertumbuhan rambut Pasien mengatakan bahwa terdapat rambut yang
yang berlebihan? berlebih di sekitar betis, dan bibir bagian atas.
f. Demam? Kadang demam, kadang tidak
Pasien punya riwayat asma dan sering kambuh akhir –
g. Sesak?
akhir ini
Pasien mengeluh tulang punggungnya terasa nyeri bila
h. Nyeri tulang?
membungkuk dan berdiri terlalu lama
i. Mudah lelah? Pasien merasa mudah lelah
j. Lemah otot? Pasien merasa otonya melemah
k. Mudah marah atau
Pasien merasa emosinya lebih labil dan cepat berubah
tersinggung?
4. RIwayat penyakit Pasien menderita asma dan pernah jatuh sebulan yang
sebelumnya? lalu disertai nyeri pada tulang punggungnya
5. Riwayat penyakit keluarga? Tidak mempunyai keturunan darah tinggi dan diabetes
Obat racikan dari dokter dalam bentuk kapsul sejak
6. Riwayat pengobatan? beberapa tahun lalu (curiga pemakaian steroid) untuk
mengobati asma
Data Pemeriksaan Fisik yang Harus Digali oleh Mahasiswa

PERTANYAAN DATA

Keadaan Umum Tampak lemah

Kesadaran Compos mentis
Tanda Vital
- TD 150/90mmHg
- Suhu 37oC
- Nadi 100x/menit, reguler
- Respirasi 20x/menit
Antropometri
- Tinggi Badan 160cm
- Berat Badan 76kg
- Lingkar Perut 90cm
Wajah Bundar, banyak jerawat dan kulit berminyak
Kepala Rambut tipis
Mata pucat
Mulut kandidiasis
Muka bulat dan dagu ganda
Kulit Wajah dan punggungnya terdapat bercak – bercak
kehitaman
Leher Bufallo Hump (+)
Thorax - Inspeksi : Simetris fusiformis
- Palpasi : Stremfremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : SP : Vesikuler, ST : -
Jantung - Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus cordis teraba
- Perkusi : Tidak dilakukan. Auskultasi : Bunyi jantung I-II
melemah, reguler ; gallop (-); Murmur (-)
Abdomen - Inspeksi : Simetris, dinding perut terdapat striae
berwarna biru keunguan
 - Palpasi : Soepel H/L : Tidak teraba, Turgor : kembali
cepat, shifting dullness tidak ada
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Pinggang Agak kaku
Ekstremitas Lengan, tangan, dan jari – jari relative kecil/kurus

Data Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRETASI
Hb 11,9 mg/dl 12-15 mg/dl Menurun
Leukosit 7.800/mm3 5.000-10.000/mm3 Normal
Trombosit 172.000/mm3 150.000-400.000/mm3 Normal
GDS 225 mg/dl < 200 mg/dl Meningkat (hiperglikemi)
Kalium 3,0 mg/dl 3,5-5,2 mg/dl Menurun (hipokalemi)
Natrium 150 md/dl 135-145 mg/dl Meningkat (hipernatrium)

Pemeriksaan laboratorium tambahan

a. Darah lengkap
b. Elektrolit darah seperti Na, K
c. Kadar gula darah  sewaktu, puasa, post prandial, HbA1c  untuk mengetahui adanya DM
d. Kadar kortisol plasma dan urine 24 jam
e. Test Supresi Dexametason
f. Urin lengkap  untuk tahu fungsi ginjal

Diagnosis: Sindrom Cushing

Learning Objective
1. Mahasiswa mampu menjelaskan anatomi mikroskopik dan makroskopik kelenjar adrenal
2. Mahasiswa mampu menjelaskan fisiologi hormon cortex adrenal, termasuk keterkaitan sintesis
hormon cortex adrenal
3. Mahasiswa mampu menjelaskan secara garis besar kelainan adrenal: hiperadrenalisme (khususnya
Cushing’s syndrom) dan hipoadrenalisme
4. Mahasiswa mampu menjelaskan epidemiologi dan etiologi Cushing’s syndrome
5. Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi dan patogenesisCushing’s syndrome
6. Mahasiswa mampu menjelaskan gejala Cushing’s syndrome
7. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang pada kasus Cushing’s syndrome
8. Mahasiswa mampu menjelaskan alur penegakan diagnosis Cushing’s syndrome
9. Mahasiswa mampu menyebutkan tatalaksana Cushing’s syndrome

SKDI :
- Cushing Syndorme 3B
- Krisis Adrenal 3B

Panduan tutor untuk skenario 3 :

- Kasus di atas diberikan agar mahasiswa dapat mendiskusikan masalah-masalah yang di dapatkan
pada sistem metabolik dan endokrinologi dengan kumpulan gejala yang disebabkan oleh kelebihan
hormol glukokortikoid yang menimbulkan manifestasi secara klinis berupa centripetal/central
obesity, moon face, penumpukan lemak di beberapa regio tubuh (jika di bagian thoraco-cervical
spine maka membentuk gambaran Buffalo Hump), hirsutism, facial plethora, mudah lebam,
menstruasi irregular dan beberapa gangguan psikologis seperti depresi, gangguan kognitif, labilitas
emosi). Untuk poin-poin yang harus dicapai oleh diskusi mahasiswa telah dicantumkan pada
learning objective yang telah diuraikan diatas mencakup hal-hal seperti dalam LO yang telah
disebutkan diatas.

Masalah atau Pertanyaan yang Mungkin Timbul

1. Mengapa ibu ini mengkonsumsi prednison?

Prednisone merupakan glukokortikoid yang biasanya diberikan pada penyakit inflamasi seperti
arthritis, dermatitis, dan asma bronchial. Karena pasien mengalami sesak napas yang kemungkinan
berupa asma yang disebabkan oleh alergi, maka ia meminum prednisone. Prednisone ini mudah
didapatkan di toko obat, sehingga ketika pertama kali pasien sembuh dengan pemberian
prednisone, maka ketika kambuh, pasien cenderung memebeli sendiri di toko obat tanpa
memperhatikan dosis dan aturan pakainya.

2. Bagaimana pengaruh yang dapat ditimbulkan oleh pemberian prednison?

 Pemberian prednisone jangka panjang dapat menyebabkan hiperkortisme  gejala cushing
syndrome, hipertensi, hirsutisme. Efek samping :

Metabolisme karbohidrat  glukokortikoid merangsang glukoneogenesis dan mengganggu kerja

insulin pada sel-sel perifer. Akibatnya terjadi hiperglikemia.

Metabolism protein  glukokortikoid mempunyai efek katabolic dan antianabolik pada protein,
menyebabkan penurunan kemampuan sel-sel pembentuk protein untuk menyintesis protein.
Akibatnya terjadi kehilangan protein pada jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang.
Kulit mengalami atrofi dan mudah rusak, luka sembuh dengan lambat. Rupture serabut elastic pada
kulit menyebabkan striae. Otot-otot juga mengalami atrofi dan menjadi lemah. Matriks protein
tulang menjadi hilang dan menyebabkan osteoporosis. Dinding pembuluh darah menipis dan
jaringan penyokong melemah sehingga mudah timbul luka memar.

Metabolism lemak  glukokortikoid menyebabkan gangguan distribusi lemak yang khas. Lemak
akan terkumpul secara berlebihan pada leher bagian belakang (buffalo hump) dan di wajah
(moonface).

Cairan dan elektrolit  glukokortikoid menyebabkan retensi natrium dan pembuangan kalium,
akibatnya terjadi peningkatan volume  hipertensi

Sirkulasi  glukokortikoid dapat meningkatkan hemoglobin, sel darah merah, dan leukosit PMN.
Sedangkan jumlah sel limfosit, eusinofil, dan basofil menurun.
3. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada pasien ini? Mengapa pasien ini mengalami kelainan
tersebut?

- Moon face  distribusi jaringan adipose yang terkumpul di wajah.

- Buffalo hump  distribusi jaringan adipose yang terkumpul di punggung atas dan di belakang
leher.

- Striae  peregangan kulit di daerah perut karena akumulasi lemak; rupture serabut elastic pada
kulit akibat kekurangan protein.

- Hipertensi  glukokortikoid dapat meningkatkan retensi natrium dan pengeluaran kalium

akibatnya terjadi peningkatan volume dan terjadilah hipertensi

- Wajah berbulu  akibat peningkatan sekresi androgen

 - Atrofi otot betis  peningkatan katabolisme protein di otot yang menyebabkan pengurangan
massa di otot sehingga terjdi atrofi.

4. Bagaimana pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien ini?

Mengukur kadar kortisol dalam plasma dan urin. Normalnya, kadar kortisol tinggi pada pagi hari dan
akan menurun setelah itu. Pada sindroma cushing kadar kortisol pagi hari sangat tinggi dan setelah
itu tetap tinggi. Apabila pada pemeriksaan ditemukan kadar kortisol meninggi, dilakukan tes
penekanan deksametason. Deksametason mampu menekan kelenjar hipofisis sehingga
mengurangi perangsangan kelenjar adrenal. Dilakukan pemeriksaan kortisol pada urin, lalu
diberikan deksametason, kemudian kadar kortisol diukur kembali setelahnya. Jika penyebabnya
adalah perangsangan di luar hipofisis maka kadarnya tetap tinggi. Dapat juga dilakukan CT scan,
MRI, USG untuk menentukan adanya lesi pada adrenal.

5. Bagaimana Web Of Caution (WOC) pada pasien ini?

 Asma

Penggunaan steroid jangka

panjang
Hiperadrenokortikoid

Produksi kortisol ↑

Gluksoa ↑ Menekan pengangkutan as.amino Ketidakseimbangan

elektrolit

Insulin tidak efektif Konsentrasi as.amino intrasel ↓ Retensi Natrium

α gliserol ↓ Sentesis protein ↓ edema

Asam lemak ↑ Metabolisme protein ↑ MK. Kelebihan

Volume cairan

kortisol Tubuh kekurangan

memobilisasi protein
as.lemak

As.lemak di plasma
↑

Penumpukan lemak Atropi tulang Atropi kulit Atropi Otot

Distribusi lemak Osteoporosis Striae lemah

sentral

Obesitas trunkus Trauma jatuh MK. Intoleransi

Aktivitas;

MK. Ggn Citra Diri MK. Nyeri

Referensi :