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09 junio del 2009

DIAGNOSTICO DE UNA HIPERLIPIDEMIA

Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos

plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda activa
de pacientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia
como factor de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la detección de
hipertrigliceridemia solo se recomienda en determinados casos.

Tabla 1. Detección de dislipemias.

Prevención primaria Prevención secundaria
Detección de  A cualquier edad si: Todos los pacientes
Hipercolesterolemia Diabetes y otras situaciones
de mala tolerancia a la
2 2
glucosa , HTA , tabaquismo
obesidad abdominal (> 102
cm. de cintura en hombres y
2
> 90 en mujeres) ,
xantomas,
xantelasmas,arco corneal
en menores de 45 años,
existencia de antecedentes
familiares de enfermedad
2
cardiovascular precoz o
2
hiperlipidemia .

 En población general una

determinación antes de los
35 años (varones) y 45 años
(mujeres). Posteriormente
cada 5 años hasta los 75
años, por encima de esta
edad una determinación, si
no se había hecho antes.

Detección deDiabetes o intolerancia a la Todos los pacientes

hipertrigliceridemia glucosa, HTA, obesidad
abdominal (> 102 cm. de cintura
2
en hombres y > 90 en mujeres) ,
insuficiencia renal crónica,
pancreatitis, hipercolesterolemia,
xantomas, xantelasmas.
(1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica.
(2) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéricos para calcular el cLDL.

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Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por

sus implicaciones terapéuticas:

 Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45

mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l)
 Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y
triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en
pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para
valores de colesterol > 200 mg/dl (5.17 mmol/l).
 Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y
triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en
pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150
mg/dl (1.69 mmol/l).
 Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y
triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l).

La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia

anormal de partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las
concentracciones de cHDL, se conoce como triada lipídica o dislipemia
aterogénica. Situación que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico.

La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de

colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de
250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida
en prevención primaria, se justifica en razones de coste / efectividad, ya que, al
ser la arteriosclerosis un proceso inflamatorio de origen multifactorial en cuya
producción se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel
sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos
(Graham I, 2008; Grundy SM, 1999), por eso, lo realmente importante en un
paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV),
de hecho en las últimas guías publicadas ya no se hace referencia a
concentraciones límite para la definición de la hipercolesterolemia con la idea
de reforzar, en el clínico, este hecho capital (San Vicente R, 2008; SING,
2007). Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los
siguientes FRCV mayores:

1. Edad y sexo.
2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad
cardiovascular prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65
años en la mujer.
3. Consumo de tabaco.
4. Hipertensión arterial.

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5. Elevación de colesterol total (o cLDL).

6. Descenso de cHDL.
7. Diabetes mellitus.

Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe

confirmarse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8
semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o
65% para los triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener
dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la
media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele
hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald
(siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl- 4.45 mmol/l):

cLDL = colesterol total – cHDL – triglicéridos / 5 (en mg/l) o éridos/2.1 (en

mmol/l)

En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se

recomienda estandarizar las condiciones analíticas:

 Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una

enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones,
navidad...) ó 3 meses tras cirugía, un traumatismo o enfermedad grave
(Ej. infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia.
 En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes
isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de
lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la
situación del paciente.
 Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes
antes de la extracción (a menos que sea un hipolipidemiante y se desee
comprobar su efecto).
 Realizar la extracción tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol
total, van a determinarse triglicéridos y cHDL.
 Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable
durante las 2 semanas previas a la extracción.
 Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la
extracción.
 El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la
extracción de sangre.
 La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en
la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1
minuto como máximo).

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 Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de

suero o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va
a retrasar más de 4 días (si se usa plasma deben corregirse los valores
multiplicando por 1.03).
 Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la
imprecisión e inexactitud a un máximo del 3% (que eviten el uso de
reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación química y
la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios
que realicen controles de calidad internos y externos.

ESTUDIOS QUE SE LE HACEN A UN PACIENTE CON HIPERLIPIDEMIA

Haremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares y personales,

de las costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol,
además de una exploración que incluya toma de la presión arterial, cálculo del
IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos,
medición del perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de xantomas y
xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios:

1. Hemograma
2. Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).
3. Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT.
4. Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos).
5. TSH: se solicitará en diabéticos (ADA, 2009), cuando haya sospecha
clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con
colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de
hipercolesterolemia "de novo" por encima de los 50 años, desarrollo de
miopatía con Estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento
(especialmente Estatinas).
6. ECG.
7. Búsqueda de arteriopatía subclínica: en atención primaria el método de
elección es la determinación del índice tobillo/brazo (patológico si < 0.9),
siendo recomendable su realización en diabéticos y pacientes mayores
de 50 años con riesgo cardiovascular moderado.

De esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, valorar si es

primaria o secundaria, así como calcular el riesgo cardiovascular del paciente
antes de decidir el tratamiento.

COMO CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE

Aunque no existe un método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular

(RCV), siguiendo las recomendaciones del CEIPC (Comité Español

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Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular), aconsejamos emplear la

tabla de predicción del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, versión
para países con RCV bajo, que son las recomendadas por el Cuarto Task
Force Europeo. Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de
10 años, muerte de origen cardiovascular (enfermedad coronaria o
cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). El dintel establecido
para considerar a un paciente como de RCV alto es ³ 5%. Dado que el
colesterol HDL elevado es una característica en la población española
es preferible emplear la tabla que incluye la relación colesterol total/colesterol
HDL.

Un inconveniente de estas tablas es que no permiten el cálculo del RCV en

pacientes diabéticos, ya que en las cohortes incluidas en el proyecto SCORE
no había datos del todo fiables de estos pacientes, por lo cual el Cuarto Task
Force Europeo aconseja considerar a los diabéticos tipo 2, y a los tipo 1 con
microalbuminuria, como de RCV alto de manera directa.

La edad más elevada que alcanza la tabla es de 65 años, por lo que para los
pacientes mayores la única opción es calcular el RCV aplicando esta edad en
el cálculo, asumiendo que su RCV será superior al calculado.

Los individuos con formas graves de HTA (PA > 180/110 mm de Hg) o de
Hipercolesterolemia (colesterol total> 320 mg/dl - 8.3 mmol/l, o cLDL > 240
mg/dl - 6.2 mmol/l) son considerados, según las directrices del III Task Force
Europeo, directamente como de RCV alto.

En caso de que existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular

precoz (coronaria, cerebral o arterial periférica) o tabaquismo grave (> 20
cigarrillos/día), el riesgo calculado es inferior al real por lo que lo
multiplicaremos al menos por 1.5 como factor de corrección (Lloyd Jones D,
2004; Mantilla T, 2007). Igualmente en fumadores de más de 20 cigarrillos/día y
pacientes con hipertrigliceridemia u obesidad central el RCV es superior al
calculado. Los pacientes asintomáticos con índice tobillo-brazo < 0.9 deben
considerarse, al menos, en la categoría de riesgo superior a la calculada.

Se está comenzando a emplear la Proteína C Reactiva ultrasensible como

marcador de RCV. Aunque no hay un consenso universal, siguiendo las
recomendaciones de la American Heart Association se puede determinar en
pacientes con RCV moderado y si supera los 3 mg/dl intensificar el
tratamiento. Es importante no olvidar que este empleo como marcador de RCV
solo puede hacerse cuando el paciente esté libre de otros procesos que eleven
la PCR (infección o inflamación activa, traumatismos, etc.).

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Un caso particular es la de los pacientes con síndrome metabólico, situación en

la que coinciden en un mismo paciente diversas alteraciones metabólicas, que
se acompañan de un aumento de su RCV, aunque parece que no en todos los
casos. Algunos de los componentes definitorios de este síndrome no se
incluyen en las tablas de RCV por lo que el cálculo es probablemente
inadecuado en estos pacientes. Aunque no hay acuerdo universal se ha
sugerido elevar el RCV de categoría como método de corrección.

Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos:

 Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad

arterial periférica o vascular cerebral).
 Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
 Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia
familiar con elevado riesgo aterogénico:
o Hipercolesterolemia familiar monogénica.
o Hiperlipidemia familiar combinada.
o Disbetalipoproteinemia.

Tabla 2. Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico

Hipercolesterolemia Se recomiendan emplear los criterios MedPed (OMS) y que utiliza la
Familiar Fundación Hipercolesterolemia Familiar [Tabla 3].
Hiperlipidemia Familiar Suele aparecer después de los 20 años, cursando con elevaciones
Combinada variables de Colesterol Total (250-350 mg/dl; 6.5-9 mmol/l) y triglicéridos
(150-500 mg/dl – 1.7-5.7 mmol/l); fenotipo cambiante en el tiempo tanto en
el paciente como en los familiares de primer grado (50% afectados). Con
frecuencia se asocian sobrepeso, hipertransaminasemina por esteatosis
hepática, hiperglucemia, hiperuricemia y cHDL bajo, cumpliendo criterios
de Sd metabólico con frecuencia. Los xantomas, xantelasmas y arco
corneal son raros. Es típica la elevación de la ApoB (por encima de 130
mg/dl) lo que la diferencia de la hipertrigliceridemia familiar, aunque no está
universalmente aceptado este punto de corte para el diagnóstico. Se está
empezando a trabajar con una tabla de diagnóstico clínico que puede ser
de ayuda en la consulta [Tabla 4].
Disbetalipoproteinemia Tienen un fenotipo ApoE2/E2 pero, para su expresión clínica, es preciso
que coexista otro proceso (diabetes, hipotirodismo, obesidad, alcoholismo,
u otra dislipemia). Tienen gran variabilidad analítica con la
dieta, presentando elevaciones paralelas de CT (300-500 mg/dl - 7.8-13
mmol/l) y TG (300-800 mg/dl - 3.4-9 mmol/l). La clave diagnóstica es la
relación cVLDL/TG totales aumentada (> 0.28 en mg/dl o 0.65 en mmol/l).
Suele aparecer después de los 20 años sin que haya historia familiar. Son
frecuentes los xantomas (patognomónicos los palmares estriados) y
xantelasmas.

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Tabla 3. Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar

Heterocigota (MedPed) (*)

Historia familiar  Familiar de primer grado con

enfermedad coronaria y/o vascular
precoz
 Familiar de primer grado con cLDL > 1 punto
210 mg/dl -5.44 mmol/l. 2 puntos
 Familiar de primer grado con 2 puntos
xantomas y/o arco corneal. 2 puntos
 Hijo menor de 18 años con cLDL >
150 mg/dl - 3.89 mmol/l.

Historia personal  Cardiopatía coronaria precoz.

 Enfermedad vascular periférica o 2 puntos
cerebral precoz. 1 punto

Examen físico  Xantomas.

6 puntos
 Arco corneal < 45 años.
4 puntos
Analítica en  cLDL > 330 mg/dl; 8.5 mmol/l.
ayunas  cLDL 250-329 mg/dl; 6.5-8.4 mmol/l. 8 puntos
(con triglicéridos  cLDL 195-249 mg/dl; 5-6.4 mmol/l. 5 puntos
normales  cLDL 155-194 mg/dl; 4-4.9 mmol/l. 3 puntos
< 200 mg/dl-2,3 1 punto
mmol/l)
Análisis genético Mutación en el gen del receptor de LDL. 8 puntos
Diagnóstico  Cierto.
³ 8 puntos
 Probable.
6-7 puntos
 Posible.
3-5 puntos
NOTAS: Familiar de primer grado: padre, madre, hermanos (as), hijos (as).
Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho,
revascularización coronaria) o vascular (claudicación intermitente, enfermedad
carotídea sintomática, ictus, crisis isquémica transitoria, aneurisma de aorta
abdominal, cirugía de revascularización). Precoz es cuando ocurre antes de 55
años en varones y antes de 65 años en mujeres. La presencia de xantomas
tendinosos no incluye los xantelasmas palpebrales. La concentración de cLDL
para el cálculo de la puntuación es sin tratamiento farmacológico y habiendo
descartado causas secundarias.

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Tabla 4. Criterios diagnósticos de Hiperlipidemia Familiar Combinada

Familia Dos o más miembros de primer grado afectos de hiperlipidemia
afecta mixta, o de combinaciones de fenotipos, entre
hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia mixta (IIb) o
hipertrigliceridemia (IV). Exclusión:

 Presencia de xantomas tendinosos en la familia.

 Concentraciones de cLDL > 300 mg/dl - 7.77 mmol/l en dos
o más familiares de primer grado con fenotipo IIa.

 En adultos: colesterol total > 240 mg/dl -6.2 mmol/lo cLDL >
160 mg/dl -4.15 mmol/l y/oTriglicéridos > 200 mg/dl -2.27
mmol/l
 En menores de 20 años colesterol total > 200 mg/dl - 5.2
mmol/l o cLDL > 130 mg/dl - 3.37 mmol/l y/o Triglicéridos >
120 mg/dl - 1.36 mmol/l.

Diagnóstico Exclusión:
de miembro
2
afecto  IMC > 35 kg/m .
 HbA1c > 10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta o
hipertrigliceridemia).
 Hipotiroidismo no controlado.
 Consumo de alcohol > 40 g/día.

Las prioridades en la prevención cardiovascular en la práctica clínica son por

este orden:

 Prevención Secundaria.
 Prevención Primaria:
o Riesgo ≥ 5 % en 10 años.
o Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
o Hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico.
o Familiares de pacientes con ECV precoz o con RCV muy alto.

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CUANDO Y COMO TRATAR

Algoritmo 1

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Algoritmo 2

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El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipidemia

es la modificación del estilo de vida, que incluye un cambio de los hábitos
dietéticos y la práctica de ejercicio físico tratando el alcanzar el peso ideal, así
como el abandono de hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol.
Esto debe intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6 meses; como excepción,
en los pacientes en prevención secundaria debe iniciarse tratamiento
simultáneamente con fármacos y dieta si ya se conocía la hipercolesterolemia o
si el cLDL supera inicialmente los 130 mg/dl (3.4 mmol/l) y nunca esperar más
de 3 meses.

 La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la

arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la dieta tipo mediterráneo Un
consejo dietético estructurado debe comenzar con la realización de una
encuesta alimentaria al paciente (ej: registro de consumo semanal),
para, posteriormente, explorar qué factores favorecen o dificultan el
cambio de hábitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cada
paciente de manera personalizada. Puede esperarse una reducción de
un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la
hipertrigliceridemia con la dieta.
 Ejercicio físico:
o Prevención primaria, debemos recomendar la realización de
ejercicio aeróbico como correr, andar deprisa, montar en bicicleta,
nadar, saltar a la comba, patinar o esquiar más de 30 minutos y 3
o más días por semana, con una intensidad capaz de mantener
las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca
máxima teórica (220 menos la edad).
o A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe
aconsejárseles el ejercicio en función de su capacidad funcional
(imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo).
 Fármacos hipolipidemiantes:
o Hipercolesterolemias: son de elección las Estatinas, tanto en
prevención primaria como secundaria. La elección de la estatina
se hará en función del porcentaje de cLDL a reducir. En caso de
contraindicación o mala tolerancia podemos usar, como
alternativa, Resinas o Ezetimiba.
o Hipertrigliceridemias: la mayoría son secundarias a obesidad,
sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol, por lo que el
tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace
pocas veces necesario usar fármacos, siendo de elección los
Fibratos. En caso de intolerancia pueden intentarse los ácidos
grasos omega tres.

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o Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del

colesterol.
o Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del
tratamiento se pueden asociar fármacos con diferente mecanismo
de acción, buscando un efecto sinérgico, incluso a dosis menores
de las habituales. Las combinaciones más recomendables son la
de Estatinas con Resinas (es la que presenta mayor experiencia
de uso) o con Ezetimiba.

Tabla 5. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias.

Tipo de Fármaco de Fármaco Fármacos en
1
hiperlipidemia elección alternativo combinación
Aumento cLDL Estatinas Resinas Estatinas + Resinas
TG < 200 mg/dl (2.26 Ezetimiba Estatinas + Ezetimiba a
mmol/l)
b
Aumento cLDL Estatinas Fibratos Fibratos + Resinas
Aumento TG (200 – Estatinas + Fibratos c
400 mg/dl- 2.26-4.52
mmol/l))
y/o Disminución
cHDL
Aumento cLDL Fibratos Estatinas Estatinas + Fibratos
Aumento TG (> 400 Estatinas + AG
mg/dl- 4.52 mmol/l) Omega-3 d
y/o Disminución
cHDL
Aumento TG Fibratos Ácidos Grasos Fibratos + AG Omega-3
Omega-3
1
Solo estatinas, resinas y fibratos han demostrado alguna utilidad, de manera consistente, en la
prevención cardiovascular en monoterapia. Ezetimiba, ácidos grasos omega 3 y los tratamientos
conbinados no lo han demostrado todavía.
a
Aumenta ligeramente el riesgo de toxicidad hepática respecto a la monoterapia con estatinas.
Tras los resultados negativos de los estudios ENHANCE y SEAS, y a la espera de otros estudios
en marcha, ezetimiba debe reservarse para pacientes que no toleran resinas.
b
Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un
cLDL elevado
c
Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad
hepática y muscular. En caso de ser imprescindible debe evitarse el gemfibrozilo, por su mayor
riesgo de miopatía, siendo de elección el Fenofibrato 200 mg/día y entre las Estatinas la
Pravastatina (fluvastatina y atorvastatina como alternativas), comenzando a dosis bajas (25% de
la máxima). Es preferible tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche.
d
Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia.

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Tabla 6. Comparación de las estatinas en función de su potencia

Estatina Dosis (mg/dl) ¯ cLDL cHDL ¯ Triglicéridos
20 25 8 10
Lovastatina 40 32 7 14
80 40 10 19
10 29 7 13
20 34 6 15
Simvastatina
40 41 8 20
80 47 7 23
10 19 10 8
Pravastatina 20 25 6 11
40 30 5 11
20 20 5 10
Fluvastatina 40 23 2 5
80 27 8 15
10 39 6 19
20 43 9 26
Atorvastatina
40 50 6 29
80 55 5 37

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos son diferentes según el riesgo cardiovascular, así como el nivel
de cLDL a partir del cual debemos utilizar fármacos.

Tabla 7. Cifras de cLDL como objetivo terapéutico1

Riesgo
Objetivo terapéutico * Dieta Fármacos
cardiovascular
Prevención Primaria
2
Riesgo Alto < 130 mg/dl Si ≥ 130 mg/dl Si ≥ 160 mg/dl
(≥ 5 % en 10 años) < 3.36 mmol/l Si ≥ 3.36 mmol/l Si ≥ 4.13 mmol/l
3
Riesgo Moderado < 160 mg/dl Si ≥ 160 mg/dl Si ≥ 190 mg/dl
(3-5 % en 10 años) < 4.13 mmol/l Si ≥ 4.13 mmol/l Si ≥ 4.9 mmol/l
Prevención
Secundaria y
4-5
Diabéticos
Si cLDL < 100 mg/dl Sí Sí
(2.58 mmol/l)
6
Si cLDL 100-130 Sí Sí
< 100 mg/dl (2.58
mg/dl (2.6-3.36 6
mmol/l)
mmol/l)
6
Si cLDL >130 mg/dl Sí Sí
(2.6-3.36 mmol/l)
(1) En pacientes con hiperlipidemia mixta el cálculo del cLDL pierde exactitud, por lo que debe
usarse, como objetivo terapéutico, el colesterol no HDL (colesterol total – cHDL) que será 30
mg/dl – 0.78 mmol/l superior al correspondiente de cLDL para cada tramo de la tabla. Se está
empezando a utilizar la determinación de ApoB como objetivo terapéutico en pacientes con
dislipemia aterogénica (< 90 mg/dl en riesgo alto) pero todavía no hay consenso universal.

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(2) En ancianos valoraremos más la calidad y expectativa de vida que la edad cronológica.
(3) El uso de fármacos es más coste/efectivo en pacientes con riesgo alto. En los pacientes
con riesgo moderado se debe intentar modificar el estilo de vida y controlar otros FRCV;
algunas guías recomiendan usar fármacos si el cLDL persiste por encima de 190 mg/dl (4.9
mmol/l).
(4) Además debe intentarse alcanzar un colesterol total <175 mg/dl – 4.5 mmol/l, triglicéridos <
150 mg/dl – 1.69 mmol/l y un cHDL > 40 mg/dl – 1.04 mmol/l en varones y >45 mg/dl – 1.2
mmol/l en mujeres.
(5) En caso de enfermedad grave coexistente terminal o insuficiencia cardiaca severa
podremos abstenernos ante la escasa posibilidad de obtener beneficio con el tratamiento.
(6) Resultados procedentes de los últimos estudios, comparando tratamiento intensivo con el
convencional, sugieren que el objetivo debería estar entre 60 y 80 mg/dl (1.55-2.07 mmol/l) por
lo que al menos en pacientes de riesgo muy alto (enfermedad coronaria con diabetes,
síndrome metabólico; enfermedad coronaria en hipertensos fumadores, o enfermos coronarios
con síndrome coronario agudo añadido, es razonable marcar como objetivo cLDL < 80 mg/dl).
(*) En general cuando se emplean fármacos hipolipidemiantes debería alcanzarse una
reducción en el cLDL de al menos un 30% en prevención secundaria y del 25% en prevención
primaria.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON HIPERLIPIDEMIA

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09 junio del 2009

Dislipemias en niños y adolescentes

Las anteriores recomendaciones son aplicables a mayores de 20 años. Entre 2

y 20 años actualmente se recomienda la búsqueda de dislipemias, mediante la
realización de un perfil lipídico, solo en determinados grupos de riesgo:

 Antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica

o cerebrovascular precoz (antes de los 55 años en varones y 65 años en
mujeres) en hermanos, padres o tíos.
 Antecedentes familiares de hiperlipidemia genética o sospecha de ella.
 Si presentan antecedentes personales de cuadros de dolor abdominal
recurrente (sospecha de hipertrigliceridemia grave), diabetes o HTA.

En los niños y adolescentes que consuman cantidades excesivas de grasas

saturadas y colesterol, tengan sobrepeso o fumen puede determinarse la cifra
de colesterol, como parte del plan para la modificación del estilo de vida.

Tabla 8. Límites para el colesterol en la infancia.

Límite alto Nivel Deseable
Colesterol total 200 mg/dl (5.18 mmol/l) < 170 mg/dl (4.4 mmol/l)
Colesterol LDL 130 mg/dl (3.37 mmol/l) < 110 mg/dl (2.85 mmol/l)

La primera medida terapéutica es la intervención dietética que puede instaurarse a

partir de los 2 años, debiendo garantizarse el adecuado crecimiento y
desarrollo. Solo está indicado el tratamiento farmacológico en niños a partir
de 10 años cuyo cLDL sea superior a160 mg/dl-4.15 mmol/l, a pesar del
tratamiento no farmacológico, y presente historia familiar de enfermedad
cardiovascular muy precoz (antes de los 40 años), dislipemia familiar (en
esencia hipercolesterolemia familiar) o diabetes mellitus.
Los fármacos de elección son las Resinas de intercambio iónico (a dosis de
0,25- 0,35 mg /Kg/día) aunque su tolerancia es pobre. Es recomendable, en
tratamientos prolongados, suplementar con Ácido fólico y vitamina D. En
casos de hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHt)tanto las resinas
como ezetimiba, en monoterapia, no logran alcanzar el objetivo terapéutico
por lo que, según la AHA y la Asociación Americana de Pediatría, son de
elección las Estatinas que pueden usarse en niños mayores de 10 años y
adolescentes (en las niñas al menos si ha pasado un año tras la menarquia):
Lovastatina, 10-40 mg/día, Pravastatina a dosis de 20-40
mg/día, Simvastatina 20-40 ía y Atorvastatina 10-20 mg/día. En caso de
necesidad pueden asociarse estatinas con resinas o con ezetimiba, aunque
con ésta hay menos experiencia (nunca usar por debajo de los 10 años). El
objetivo terapéutico es cLDL < 130 mg/dl (3.37 mmol/l). En España solo está

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autorizado en niños el uso de pravastatina en HFHt y de atorvastatina en

hipercolesterolemia familiar homocigota.
En el caso de los niños en los que se detecten triglicéridos > 1000 mg/dl
(11.36 mmol/l) se debe instaurar una dieta con muy poca grasa, con el
objetivo de disminuir en lo ón de cuadros de pancreatitis.
Dislipemias en mujeres

La intervención farmacológica recomendada es la misma que en varones.

Tenemos datos consistentes para apoyar esta afirmación en prevención
secundaria y en diabéticas sin enfermedad coronaria. En el resto de las
situaciones los datos disponibles son menos concluyentes por lo que se
requiere individualizar cada caso.

Actualmente no se considera indicado el uso de tratamiento hormonal

sustitutivo en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Tampoco los
fitoestrógenos han demostrado utilidad en la prevención cardiovascular en
estudios de cohortes ya que no hay ensayos clínicos realizados.

Dislipemias en mujeres

La intervención farmacológica recomendada es la misma que en varones.

Tenemos datos consistentes para apoyar esta afirmación en prevención
secundaria y en diabéticas sin enfermedad coronaria. En el resto de las
situaciones los datos disponibles son menos concluyentes por lo que se
requiere individualizar cada caso.

Actualmente no se considera indicado el uso de tratamiento hormonal

sustitutivo en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Tampoco los
fitoestrógenos han demostrado utilidad en la prevención cardiovascular en
estudios de cohortes ya que no hay ensayos clínicos realizados.

CUANDO DERIVAR EL SEGUNDO NIVEL

 Hiperlipidemias genéticas graves, que requieren para su diagnóstico

determinaciones analíticas especializadas
o colesterol total > 400 mg/dl-10.34 mmol/l,
o cLDL > 260 mg/dl-6.71 mmol/l,
o cHDL < 25 mg/dl-0.65 mmol/l,
o triglicéridos > 1000 mg/dl-11.28 mmol/l, o
o dislipemias mixtas severas
 Hiperlipidemias de difícil control:

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o No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis

adecuadas
o Intolerancia farmacológica

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