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CALLE 104 N° 20-33 AVENIDA PRINCIPAL SECTOR LAS PALMERA

TELEFONO. 827 3867 CELS 321 812 8787


NIT: 900372787-8

FORMATO DE AUTORIZACION CONSULTA MEDICA N° 001

PACIENTE:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CONTRATO:
PALMERA
CALLE 104 N° 20-33 AVENIDA PRINCIPAL SECTOR LAS PALMERA
TELEFONO. 827 3867 CELS 321 812 8787
NIT: 900372787-8

FORMATO DE AUTORIZACION DE CONSULTAS MEDICAS N°

FECHA DE AUTORIZACION 23 de Enero de 2019


PACIENTE: LEOCADIS MARIA HERNANDEZ LEON DOC IDENTIDAD: 42,656,458
N° CONTRATO: 18933 FECHA DE AFILIACION: 4/10/2018
AUTORIZADO POR Alberto Nisperuza Martinez
Notas:

FIRMA AUTORIZADA

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