rq:,1 BPJS Kesehatan

‘.t.A14 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 10691V1.02/0918 Pekalongan, 12 September 2018
Lampiran 1 (satu) berkas
Hal Pelayanan Krioterapi

Yth.
1. Kepala Puskesmas se-Kota Pekalongan
2. Kepala Puskesmas se-Kabupaten Pekalongan
di
Tempat

Menindaklanjuti surat dani BPJS Kesehatan no. 651VI.02/2017 tanggal 19 Januari 2017
tentang Konfirmasi Puskesmas Mampu Tindakan Krioterapi sebagaimana terlampir, kami
mohon Bapak/lbu Kepala Puskesmas berkenan memberikan informasi terkait kemampuan
pelayanan krioterapi (tenaga medis, sarana dan prasarana) dengan mengisi format
terlampir. Data tersebut akan kami sampaikan ke provider yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan sebagai tujuan rujukan horisontal bagi peserta JKN-KIS dan sebagai tindak lanjut
dani hasil pemeriksaan IVA Test/Papsmear yang dinyatakan positif. Informasi tersebut dapat
disampaikan kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 18 September 2018.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan informasi yang diberikan, diucapkan
terima kasih.

Yessi Kuinalasari

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekalongan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan
3. Kepala Kantor BPJS Kesehatan Kabupaten Pekalongan

HS/iwu/PK 00.07
KANTOR CABANG PEKALONGAN
Jin. Singosari No.01 Pekalongan
Telp. (0285) 433077, 435276
Fax. (0285) 433078
www.bpjs-kesehatan.go.id
Lampiran

rzek
t4.61 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : Cs 117
I7 Pekalongan, /9 Januari 2017
Lampiran
Hal : Konfirmasi Puskesmas Marnpu Tindakan Krioterapi

Yth.
I. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pckalongan
Di
Tempat

Dalam rangka melcng.kapi data profiling provider yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan Cabang Pekalongan khususnya pelayanan Krioterapi, kami mohon Dinas Keschatan
berkenan memberikan informasi Puskestnas yang mampu melakukan pelayanan Krioterapi.
Data tcrscbut akan kami sampaikan kepada provider yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan sebagai tujuan rujukan horisontal bagi peserta JKN-KIS yang hasilnya postif pada
pemeriksaan IVA/Papsrnear.

Demikian kami sampaikan, alas perhatian dan inforrnasi yang dibcrikan, diucapkan
Lerinia kirs ih.

Tembusan :
Kepala KLOK Pekalongan
FISAVIM

KANTOR CABANG PEKALONGAN

Jim Singusari No. 1 Peicalongan
Telp. (0285143307r, 43527s Fax (USS) 431078
tan go
 FORMULIR PELAYANAN KRIOTERAPI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama
Nama Puskesmas
Alamat

Menyatakan bahwa kami mampu/tidak mampu* melaksanakan pelayanan krioterapi.

Jika mampu, maka harap menyertakan nama tenaga medis (melampirkan fotokopi

sertifikat):

1.

2
3

Keterangan :
*Pilih salah satu

Yang bertanda tangan di bawah ini

Sebagai