Historia clinica-nutricional

Datos generaales
Fecha:_______________ Hora:________________ Expediente:______________________

Nombre:___________________________________ Edad___________ Sexo____________

Nivel de estudios___________________________ Ocupación_______________________

Dirección___________________________________ Telefono:________________________

E- mail:_____________________________________

Motivo de la consulta__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Historia médica

Antecedentes heredofamiliares:

Diabetes_____ Cáncer_____Hipercolesterolemia____Hipertrigliceridemia____HTA________

Obesidad_____ Otros______________

Problemas actuales:

Diarrea____ Estreñimiento______ Gastritis______ Úlcera______ Náusea_____ Pirosis_____

Vómito____ Colitis_____ Dentadura____ Otros

Diagnostico medico (Remoto y Reciente___________________________________________

Cirugía(s)___________________________________________________________________

Consume alguna medicamento cual(es)___________________________________________

___________________________________________________________________________

Consumo de: alcohol______________ Tabaco_______________ Laxantes______________

Diuréticos____________ Antiácidos____________ Analgésicos______________________

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Frecuencia de alimentos

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Nunca

Leche
A- Leche descremada o yogurt
B.- Leche semidescremada o yogur
C.- Leche entera o yogur natural
D.- Leche con chocolate o vainilla
A.O.A
A.- Pechuga de pollo sin piel
Atún en agua
Queso cottage
Ternera.
B.- Pierna, hígado de pollo.
Barbacoa
Carne de cerdo sin grasa.
Pescado
Queso panela
Embutidos de pavo
Res magra (cuete, filete, falda, aguayón)
C.- Pollo con piel
Queso oaxaca
Huevo entero
Bistec
Suadero
D.-Mariscos
Embutidos de cerdo
Queso fuertes
Arrachera , rib eye, t bono
Pollo rostizado
CEREALES Y TUBÉRCULOS
Sin grasa
Arroz al vapor
Elote
Papa
Galletas marias
Pan de centeno
Pan integral
Pan blanco
Palomitas
Tortilla de maíz
Tortilla de harina
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Chocolates
Ácidos grasos polinsaturados:
Aceite de maíz
Ajonjoli
Girasol
Vinagreta
Acidos grasos monoinsaturados:
Oleaginosas
Aeite. Olivo
Aceite de canola
Aguacate
Acidos grasos trans:
Margarina
Azucares
Agua de sabor
Polvo de sabor
Azucar
Cajeta
Mermelada
Gelatina
Nieve de frutas
Helados
Jugos enlatados
Refresos
Catsup
Sustitutos de azucar

Presenta alergias o intolerancias a ciertos alimentos (Cuales)

Preferencia o aversión a algún alimento

Cuantos vasos de agua consume al día

Diagnostico de dieta correcta Evaluación

Completa
Equilibrada
Inocua
Suficiente
Variada
Adecuad
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Lugar Signos fisicos Deficiencia

Dientes

Cuello

Tórax

Sistema
Cardiovascular

Sistema G.I.

Vias
urinarias

sistema
esqueletico
muscular

Sistemar
Muscular
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Evaluación Bioquímica
Examen Fecha Valor Valor de referencia Interpretación

Diagnóstico nutricional
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Aspectos ginecológicos

Embarazo actual_______ F.U.M________________ S.D.G:________________

Consumo de anticonceptivos orales: cuales________________________________________

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Historia dietetica
Recordatorio de 24 Hrs Cuantas comidas hace al día_______________

Hora y lugar Alimentos consumidos

Desayuno

Colación
Matutina

Comida

Colación
Vespertina

Cena
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Cereales con grasa:
Barra de ganola
Frituras
Hot cakes
Pan dulce
Papas fritas
Tamal de carne
Tostadas
Patelillos rellenos
Galleta integral
Nachos
VERDURAS
Verduras crudas
Ver.Ensaladas
Ver.Cocidas
Ver. Enlatadas
Jugo de Ver.
Sopa de ver.
Crema de ver.
Frutas
Frutas crudas
Congeladas
Enlatadas
sumo natural
LEGUMINOSAS
Frijol
Alubia
Habas
Lentejas
Soya
Garbanzo
Grasas
Acidos grasos saturados:
Mantequilla
Manteca
Chicharron
Sustit. de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo
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Exploración fisica
Lugar Signos fisicos Deficiencia

Aspecto
General

Cabello

Piel

Uñas

Ojos

Cara

Boca
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Evaluación antropométrica
Medición Dato
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Estatura (m)
P. cutáneo tricipital (mm)
P. cutáneo Bicipital (mm)
P. cutáneo suprailiaco (mm)
C. de brazo (cm)
C. de cintura (cm)
C. De cadera (cm)
C. Abdominal (cm)

Evaluación Datos interpretados

Complexión
Peso teórico (kg)
% Peso teórico
%Peso habitual
IMC
% Grasa corporal
Masa libre de grasa (kg)
% Exceso o Deficiencia de grasa corporal
P. cutáneo tricipital +
P. Cutáneo subescapular (percentil)
P. cutáneo tricipital (percentil)
P. cutáneo subescapular (percentil)
Índice cintura-cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
Área muscular de brazo (cm2
Masa muscular total (kg)
Agua corporal total (lt)