Professional Documents
Culture Documents
Caso clínico 9b
Hemorragia Subaracnoidea
Los signos y síntomas suelen aparecer en forma súbita en un individuo que por lo general no
presentaba alteraciones neurológicas previas. El inicio frecuentemente esta precedido por una
actividad física intensa, si bien se observó que en una serie de 500 pacientes con hemorragia
subaracnoidea, en un 34% de los casos se desarrolló durante actividades no estresantes, y un
12% se produjo durante el sueño. Los signos y síntomas más frecuentes se enumeran en la
tabla 1.
Porcentaje
Manifestación
(%)
Cefalea 74-80
Náuseas y vómitos 70-80
Alteraciones de la conciencia 60-70
Pérdida transitoria de la
50
conciencia
Rigidez de nuca 40-50
La cefalea, que es el síntoma más frecuente, se describe como de inicio brusco, intensa e
inusual. Puede también ser referida como nucalgia y fotofobia. Frecuentemente se acompaña de
náuseas y vómitos. Pero no siempre es característica, dado que puede tener cualquier
localización, puede ser localizada o generalizada, puede ser leve y resolver espontáneamente, o
puede aliviarse con analgésicos no narcóticos. Según la Sociedad Internacional de Cefalea un
primer episodio de cefalea severa o inusual no puede ser clasificado como migraña o cefalea
tensional, dado que los criterios diagnósticos requieren varios episodios con características
específicas (más de nueve episodios para la cefalea tensional y más de cuatro para la migraña
sin aura). Frente a la primera o peor cefalea, así como a una cefalea inusual en un paciente con
un patrón establecido de dolor, debe sospecharse hemorragia subaracnoidea hasta que se
demuestre lo contrario. Los pacientes también pueden referir vértigo, paresia o parálisis,
parestesias, diplopía, defectos en el campo visual, convulsiones y otros síntomas de foco
neurológico. Aproximadamente en la mitad de los casos existe una pérdida transitoria de la
conciencia al inicio del cuadro. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta alguna alteración
del sensorio, que puede variar desde la obnubilación hasta el coma. Pueden presentarse
asimismo con rigidez de nuca, hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia, fiebre, parálisis de
los pares craneanos, nistagmo, hemorragia subhialoidea evidenciable en el fondo de ojo así
como edema de papila. Casi el 50% de los pacientes que desarrollan una hemorragia
subaracnoidea presentan síntomas premonitorios días, semanas o meses antes del sangrado
mayor. Dichos síntomas pueden ser de dos tipos:
2.- De acuerdo al diagnóstico, la escala que debe utilizar para estadificar para estadificar a éste
paciente es:
Clínica
La HSA es una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz e ingreso para
tratamiento en un medio adecuado. Siempre se debe sospechar la presencia de HSA cuando
existe una cefalea intensa ("la más fuerte de mi vida"), de aparición brusca, pudiendo ir seguida
de alteración en el sensorio.
Las escalas de evaluación clínica inicial más utilizadas en los pacientes con HSA son:
Bibliografía.
Hunt WE, Hess RM. “Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial
aneurysms.”
Journal of Neurosurgery 1968 Jan;28 (1):14-20.
Hunt WE, Meagher JN, Hess RM. “Intracranial aneurysm. A nine-year study.”
Ohio State Medical Journal 1966 Nov;62 (11):1168-71.
3.- La primera acción que debe realizar con el paciente es:
4.- En relación a su diagnóstico inicial el estudio de imagen inicial más útil en éste caso
es:
Referencia de respuesta 4 y 5.
Referencia de preguntas 4 y 5
Diagnostico
.
GRADO IV Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/-
sangrado difuso.
Grado III + IV
La punción lumbar sólo se debe hacer cuando existen dudas de la presencia de sangre en la TC
(TC inicial normal o retraso en la referencia a un centro hospitalario). Se puede plantear antes de
la realización de una PL la resonancia con secuencia FLAIR (5).
Aunque el TAC angiografía es capaz de detectar los aneurismas, la prueba fundamental para el
diagnóstico de aneurisma sigue siendo la angiografía cerebral (11). Esta prueba se deberá
realizar lo antes posible tras la hemorragia (precaución si se realiza en las primeras 6 horas del
sangrado, pues parece aumenta el riesgo de resangrado), dependiendo de la disponibilidad del
Servicio de Radiología. Con esta prueba se aprecian las características anatómicas del
aneurisma y de los vasos de polígono de Willis, y datos esenciales para un correcto tratamiento
quirúrgico. Así mismo, se puede hacer una valoración del estado de la circulación cerebral
(predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.). Si existiera vasoespasmo, su intensidad se
clasifica según Fisher (3) en:
GRADO 0 No vasoespasmo
GRADO I Mínimos cambios vasculares
a) Hipervolemia
* Liquidos
b) Hipertensión
* Presores
c) Hemodilución
* Expansión de volumen
a) Crisis convulsivas
b) Aumento de la zona del infarto
c) Hernia paradójica de Kernohan
d) Hidrocefalia
La angioplastia transluminal puede ser útil en determinados casos en los que existe un
vasoespasmo a nivel carotídeo.
La hidrocefalia crónica acompañada de síntomas clínicos compatibles se debe tratar con una
derivación ventrículo peritoneal.
• Frecuencia: 8 - 34%
• Hidrocefalia comunicante
• Hidrocefalia obstructiva
• Diagnóstico mediante la TAC
8.-La medida inmediata ante tal complicación
es:
LUGAR DE INGRESO:
ANGIOGRAFIA: Realizar estudio completo (4 VASOS) en las primeras 72 horas del sangrado.
Sería conveniente no realizarla en las primeras 6 horas del sangrado (en algunos estudios se ha
visto que favorece el resangrado). Se realizarán las proyecciones necesarias para determinar:
Si los criterios de diagnósticos de selección son favorables para la realización del tratamiento
endovascular, este se realizará a continuación de la angiografía diagnóstica.
Bibliografía general: