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DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DE LA O EL SERVIDOR PUESTO QUE OCUPA:
CIUDAD - PROVINCIA DEL SERVICIOS INSTITUCIONAL NOMBRE DE LA UNIDAD A LA QUE PERTENECE LA O EL SERVIDOR
GASTOS REALIZADOS
DETALLE VALOR $
TOTAL:
NOTA: En caso de haber utilizado transporte público , aéreo , se deberá adjuntar obligatoriamente los pasajes a bordo o boletos.
OBSERVACIONES:
AUTORIZACIÓN DESCUENTO
Yo……………………… funcionaria/o de la
unidad..........................................................autorizo descontar a favor de la institución aquellos valores que determinen
en la liquidación de viáticos , subsistencias , de mi siguiente remuneración mensual unificada que corresponda recibir tras
la entrega del informe.
Según lo establece el Reglamento para el pago de viáticos, subsistencias, movilizaciones y alimentación, dentro del pais para las y los servidores y las y
los obreros públicos Art. 24 .- Liquidación de viáticos, subsistencias y / o alimentación .
FIRMAS DE APROBACION
FIRMA DE LA O EL RESPONSABLE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR FIRMA DE LA O EL JEFE INMEDIATO DE LA O EL
COMISIONADO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO