Professional Documents
Culture Documents
NAMA MAHASIWA :
NIM :
1. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………….……
Umur : ……………. Umur : ………….……
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………….……
Agama : ……………. Agama : …………..…...
Pendidikan : ……………. Pendidikan : ……………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : ....…………….
Alamat : ……………. Alamat : ……………….
Status perkawinan : ………. Penghasilan :..........................
Penghasilan :.........................
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekatang
Diisi mulai gejala awal kemudian pengobatan apa?? Sampai dibawa kerumah sakit dan
juga saat pengkajian
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Riwayat kesehatan dahulu
Bisa dimasukkan riwayat penyakit yang berhubungan dengan maternitas (kehamilan,
persalinan, post partum dan gangguan reproduksi)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dlam riwayat kesehatan keluarga dimasukkan riwayat yang ada hubungannya dengan
maternitas misal dalam keluarga ada riwayat kehamilan gemeli atau tidak kemudian
dalam keluarga ada riwayat cancer atau tidak
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur …………
Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : …………………..…..
Lamanya : ………………………
HPHT :………………….……
Keluhan : ………………………
Masalah keperawatan:............................
Kesimpulan : ……………………………….
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
N Thn Umur pen jen Peno Penyuli Lase Infeks perdaraha Jenis bb Pb
o keha yul is long t Rasi i n Kelami
milan it n
Masalah keperawatan:..............................................................
C. GENOGRAM
Keterangan:
Masalah keperawatan:.............................................................
5. POST PARTUM SEKARANG
Riwayat persalinan sekarang …………………………..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam
6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ………………………………...
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………....
Masalah yang terjadi : …………………………………..
Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………………
7. . KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
1. Pola nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit/ selama sakit
Frekuensi
Jenis
Porsi
Total konsumsi
Keluhan
BAB
Masalah keperawatan:........................................................
Kesimpulan :
.....................................................................................................................................................
2. Pola personal Hygiene
a. Mandi
Frekwensi : …………………x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
Frekwensi :………………….x/hari
Waktu :( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
Frekwensi : …………………x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak
Masalah keperawatan:..................................................
3. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : …………. Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur : …………………………
Keluhan : ………………………………………….
Masalah keperawatan:..................................................
4. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : …..……………………
Waktu bekerja :
( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………...
Frekwensi : ………………………
Kegiatan waktu luang : ………………………
Keluhan dalam aktifitas : ………………………….
Masalah keperawatan:..................................................
5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : ( ) Ya , sebutkan ……………………. ( ) Tidak
Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………… ( ) Tidak
Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan …………………….. ( )Tidak
Masalah keperawatan:..................................................
9. PEMERIKSAAN FISIK