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Proyecto / Obra:
Trabajo:
Subcontrata:
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Procedimiento de Trabajo SI NO
Ha realizado el Analisis de Trabajo Seguro (ATS)?
Cuentan con inspeccion los equipos y herramientas?
Los peligros potenciales han sido eliminados o minimizados?
El area de trabajo cuenta con los epc necesarios para perimetrar:
cachacos, conos, mallas, cintas, biombos, mantas?
Cuenta con extintor para realizar el trabajo?
Cuenta con la presencia de un vigia en el area de trabajo?
Es conciente que este permiso de trabajo es valido solo para el
lugar, tiempo y trabajo especificado?
Lugar de Trabajo SI NO
Se encuentra adecuadamente ventilado?
Esta libre de gases, vapores, liquidos o solidos peligrosos?
Las areas cercanas son seguras para este tipo de trabajo?
Firma