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Puntos clave
1 La valoración de la urgencia de una reparación para aneurisma 5 Es importante reparar los aneurismas de la aorta ascendente
aórtico es esencial para establecer un plan terapéutico apropiado. que generen síntomas o que tengan > 5.5 cm; dicha cifra límite
Aunque la reparación urgente conlleva un mayor riesgo quirúr- disminuye en caso de pacientes con conjuntivopatías.
gico que la reparación electiva, cualquier retraso inapropiado 6 La reparación operatoria comprende la elaboración de un plan
lleva consigo riesgo de muerte. adaptado a cada paciente, con base en la valoración médica
2 La progresión clínica de un aneurisma aórtico es la expansión preoperatoria minuciosa. Si la situación es adecuada, es muy
continua con rotura final. Por lo tanto, son necesarios los estudios necesario llevar a nivel óptimo el estado de salud de la persona
de imagen regulares, sin penetración corporal como parte del plan de (como corregir otros cuadros concurrentes), antes de empren-
vigilancia durante toda la vida a fin de asegurar la salud del enfermo der la intervención quirúrgica.
a largo plazo. Incluso los aneurismas asintomáticos pequeños se 7 El perfeccionamiento y uso de auxiliares quirúrgicos, como la
valoran siempre por medio de estudios de imagen con el propósito perfusión cerebral anterógrada selectiva y el drenaje de LCR
de valorar el crecimiento general y la velocidad anual de expansión. han disminuido de forma importante las tasas de morbilidad
3 Se han aprobado dispositivos de reparación endovascular para tra- relacionadas con la reparación aórtica compleja.
tar los aneurismas en la porción descendente de la aorta torácica, y 8 La disección en la porción proximal de la aorta es una situa-
algunos de los más nuevos también han sido aprobados para tratar ción letal y por lo general está indicada la reparación quirúr-
traumatismos de la aorta y úlcera penetrante de la misma. gica inmediata, aunque la reparación definitiva podría
4 En fecha reciente se publicaron las guías para la práctica, que han sido diferirse hasta después de haber tratado las deficiencias graves
útiles para estandarizar el proceso de decisiones y escoger una inter- de riego.
vención operatoria apropiada y también para uniformar el uso de estu-
dios de imagen en personas con enfermedad de la aorta torácica.
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Cuadro 22-1 tipo de sujetos con síndrome de Marfan incluye de modo distintivo 787
talla alta, paladar ojival, hipermovilidad articular, alteraciones del
Causas de los aneurismas de la aorta torácica cristalino, prolapso de la válvula mitral (MV) y aneurismas aórticos.
Degeneración inespecífica de la capa media La pared aórtica es débil por la fragmentación de las fibras elásticas
Disección aórtica y depósito de una cantidad excesiva de mucopolisacáridos (un pro-
Alteraciones genéticas ceso previamente llamado degeneración quística de la media). Los
Síndrome de Marfan enfermos con síndrome de Marfan tienen una mutación que afecta el
Síndrome de Loeys-Dietz gen de la fibrilina, localizado en el brazo largo del cromosoma 15.
Síndrome de Ehlers-Danlos La fibrilina alterada en la matriz extracelular disminuye la resistencia
Aneurismas aórticos familiares del tejido conjuntivo de la pared aórtica y origina características elás-
ticas anómalas que predisponen a la aorta a dilatación, consecutiva a
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788 mente 14% de grupos familiares con aneurismas y disecciones de La invasión de la pared aórtica por bacterias podría ser el resultado
la aorta torácica de índole familiar. de endocarditis bacteriana, traumatismo endotelial consecutivo a
Síndrome de aneurismas-osteoartritis. El síndrome de aneu- una lesión aórtica en chorro o extensión a partir de un coágulo
rismas-osteoartritis es un trastorno dominante autosómico recién laminar infectado hacia un aneurisma preexistente. Los microorga-
identificado. Las personas que muestran tal anomalía tienen aneu- nismos más habituales son Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
rismas aórticos y arteriales, tortuosidad de arterias, disección de Salmonella y Streptococcus.30,31 En comparación con la mayoría
aorta, anormalidades craneofaciales leves y osteartritis de inicio de las causas de aneurismas de la aorta torácica, que casi siempre
temprano. Este síndrome es causado por mutaciones del gen que genera lesiones fusiformes, las infecciones a menudo producen
codifica SMAD3, factor de transcripción de TGF-β. Los sujetos aneurismas saculares en áreas destruidas por el proceso infeccioso.
afectados muestran una elevada incidencia de disección aórtica, Aunque en alguna época la sífilis constituyó el origen más
que suele ocurrir con la aorta con dilatación leve (4 a 4.5 cm) y que común de aneurisma aórtico proximal, con el advenimiento de
la antibioticoterapia eficaz, los aneurismas sifilíticos se han con-
PARTE II
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Historia clínica Compresión local y erosión. En una fase inicial, la expansión 789
Las decisiones relativas a las opciones terapéuticas en enfermos y la presión sobre las estructuras adyacentes inducen dolor cró-
con aneurismas de la aorta torácica se basan en el conocimiento nico leve. El síntoma más habitual en enfermos con aneurismas de
que hoy en día se tiene sobre la historia natural de esta afección. la aorta ascendente es una molestia en la parte anterior del tórax;
De ordinario, la historia natural se caracteriza por dilatación pro- es frecuente que el dolor se ubique en la región precordial, pero
gresiva de la aorta y, a la larga, rotura, disección, o ambas. se podría irradiar hacia el cuello y la mandíbula, semejándose a
1 El análisis realizado por Elefteriades de 1 600 pacientes con la angina de pecho. Los aneurismas de la aorta ascendente y de la
enfermedad de la aorta torácica, ha ayudado a la cuantificación de porción transversal del cayado aórtico causan síntomas vinculados
estos riesgos bien definidos.33 Las tasas medias de expansión fue- con la compresión de la vena cava superior, la arteria pulmonar, las
ron de 0.07 cm por año en los aneurismas de la aorta ascendente y vías respiratorias o el esternón. Aunque es un suceso inusual, en la
de 0.19 cm por año en aquellos de la aorta torácica descendente. vena cava superior o en la aurícula derecha se produce erosión, que
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790 ficar la aorta torácica y la toracoabdominal es específica de cada
institución, varía con la disponibilidad del equipo y la experien-
cia, pero se han hecho intentos de estandarizar elementos básicos
de obtención y notificación de imagen. Las guías recientes en la
práctica40 recomiendan que los señalamientos imagenológicos de
la aorta señalan simplemente el sitio de las anomalías en ese gran
vaso (incluida la calcificación y la magnitud en que se extienden
las anormalidades en las ramas del mismo); los diámetros aórticos
externos máximos (y no los internos basados en el calibre inte-
rior); defectos de llenado internos y cualquier signo de rotura. En la
medida de lo posible se comparan los resultados con los de estudios
imagenológicos previos.
PARTE II
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conocer el diámetro absoluto de la aorta, en especial en presencia la diuresis del agente de contraste. Si ocurre insuficiencia renal o 791
de un coágulo laminado, y también para detectar calcificación de se agrava la preexistente, se pospone la cirugía electiva hasta que
la aorta. La CT con medio de contraste proporciona información la función renal regrese a la normalidad o se estabilice.
del lumen aórtico y detecta trombos murales, disección aórtica, Angiografía por resonancia magnética. La angiografía por
fibrosis inflamatoria periaórtica, así como formación de hemato- resonancia magnética (MRA, magnetic resonance angiography),
mas mediastínicos o retroperitoneales originados por contención estudio que posibilita la valoración de la aorta en toda su extensión,
a causa de rotura. Para incrementar la congruencia y asegurar un cada vez se torna más disponible. Con esta modalidad, se obtienen
señalamiento uniforme, las guías de la práctica actual sugieren que imágenes comparables a las producidas en la CT con contraste, pero
2 deben hacerse las mediciones en sentido perpendicular al
flujo sanguíneo y en sitios anatómicos corrientes40 (fig. 22-3);
no implica la exposición a radiación ionizante. Además, la MRA
ofrece una visualización excelente de los detalles de las ramas vas-
con ello se aminora la posibilidad de mediciones equívocas, en par- culares y es útil para detectar la estenosis de estas ramas.45 Aún
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792 individuos. Se realizan anamnesis detallada y exploración física, y cuando el diámetro del aneurisma en la aorta torácica descendente
luego se efectúa una revisión sistemática de los expedientes médi- es > 6.0 cm o cuando la velocidad de dilatación es > 0.5 cm/año.
cos para valorar con claridad la presencia o ausencia de síntomas y En personas con conjuntivopatías como los síndromes de Marfan
signos pertinentes, a pesar de cualquier negación inicial de sínto- o de Loeys-Dietz, la cifras permisibles para operar se basan en
mas por parte del paciente. Se lleva a cabo una revisión minuciosa un menor diámetro aórtico (4.0 a 5.0 cm para el caso de la aorta
de signos de enfermedades genéticas, como síndrome de Marfan ascendente y 5.5 a 6.0 cm para la aorta torácica descendente). En
o síndrome de Loeys-Dietz. Si se cumplen los criterios clínicos el caso de mujeres con conjuntivopatías, en quienes se considera el
para un trastorno genético, se solicitan las pruebas de laboratorio embarazo, se ha pensado la sustitución profiláctica de la base de
confirmatorias. Es mejor que los individuos con tales enfermeda- la aorta porque el riesgo de disección o rotura de ese gran vaso
des genéticas se atiendan en una clínica especializada en trastornos aumenta cuando su diámetro es ≥ 4.0 cm. En los pacientes de bajo
aórticos, donde puede realizarse el seguimiento apropiado. Las CT riesgo con disección aórtica crónica se recomienda la reparación en
de vigilancia y el control intensivo de la presión arterial constituyen el segmento torácico descendente cuando el diámetro de la aorta es
PARTE II
para tratar aneurismas de la aorta torácica.49 Permanece en el momento de presentarse, por lo que hay tiempo para la valoración
terreno de la experimentación su utilidad para tratar enfermedad preoperatoria minuciosa y la mejoría del estado de salud actual,
de la aorta proximal y aneurismas de la aorta toracoabdominal. A como la suspensión del tabaquismo y otros programas de optimiza-
pesar de ello la U.S FDA ha aprobado la colocación de prótesis
endolaminales para tratar aneurismas aislados de la porción des-
6 ción. En cambio, los pacientes que se presentan con síntomas
a veces requieren una intervención quirúrgica urgente. Los
cendente de la aorta torácica y se han aprobado nuevos dispositivos sujetos sintomáticos tienen mayor riesgo de rotura y ameritan una
para tratar lesiones no penetrantes y úlcera penetrante de la aorta. valoración expedita. La aparición de dolor nuevo en individuos con
aneurismas conocidos es muy preocupante porque podría anunciar
3 Sin embargo, en la práctica se ha difundido la aplicación de
endoprótesis de aorta (no autorizadas para esta indicación por una expansión significativa, fístula o rotura inminente. Las inter-
la FDA) y explica más de la mitad de su uso.50 Las estrategias venciones urgentes tienen peores resultados que los procedimientos
endovasculares pueden ser útiles en la reparación de “emergencia” electivos, la intervención de urgencia se utiliza sólo en sujetos con
de un aneurisma, como el caso de pacientes con rotura aórtica.51 En rotura o disección aguda agregada.53
fecha reciente el tratamiento endovascular ha evolucionado para Reparación abierta en comparación con reparación endo-
incluir reparaciones híbridas que combinan técnicas “desramifi- vascular. Como se mencionó en párrafos anteriores la reparación
cantes” abiertas (para redirigir ramas de vasos) con la reparación endovascular de aneurismas de la aorta torácica se ha tornado una
aórtica endovascular. A pesar de tales progresos, en lo que toca a opción terapéutica aceptada en pacientes escogidos, en particu-
la reparación de aneurismas con afectación de la aorta aproximal lar en aquellos con aneurismas aislados de tipo degenerativo en
y de aneurismas de la aorta toracoabdominal, los métodos abiertos la porción torácica descendente de la aorta; de hecho, las guías
siguen siendo la norma de referencia y la estrategia preferida. en la práctica recomiendan pensar decididamente en la reparación
Determinación de la extensión y gravedad de la enferme- endovascular en individuos con aneurisma en dicho segmento de
dad. Son de máxima importancia los estudios transversales con la aorta con un diámetro de 5.5 cm de ese gran vaso (que es un
reconstrucción de imágenes cuando se intenta valorar un aneurisma poco menor de la cifra límite de 6.0 cm para hacer la reparación
torácico, precisar la estrategia terapéutica y planificar métodos abierta).40 Para obtener resultados óptimos con la reparación endo-
necesarios. Hay que destacar que muy a menudo las personas con vascular, deben satisfacerse varios criterios anatómicos. Primero,
un aneurisma de la aorta torácica también tienen otros en sitios los diámetros del cuello proximal y del distal deben hallarse en
alejados. En tales casos, casi siempre se arregla primero la lesión un intervalo que permita el sellado adecuado. Además, los cuellos
más amenazante. Muchos individuos necesitan procedimientos proximal y distal deben medir por lo menos 20 mm de largo para
quirúrgicos por etapas para completar la reparación de aneurismas que pueda sellarse bien la zona de asentamiento. Nótese que las
extensos en la AA, el cayado transversal y la aorta descendente, estructuras proximal y distal limitantes son los vasos braquiocefá-
torácica o toracoabdominal.52 Cuando el segmento descendente licos y el tronco celiaco, respectivamente. Otra limitación anató-
de la aorta no es demasiado grande (en comparación con la aorta mica de este tratamiento es el acceso vascular: las arterias femoral
proximal) y no causa síntomas, se realiza primero la reparación e iliaca son lo suficientemente anchas para acomodar las grandes
aórtica proximal. Un beneficio importante de esta estrategia es que “camisas o vainas” necesarias para abrir el injerto endovascular,
permite el tratamiento de la valvulopatía y la arteriopatía coronaria aunque aparatos más nuevos utilizan una vaina más pequeña (o
en la primera intervención quirúrgica. incluso son injertos endovasculares autodesplegables “sin vaina”)
Los aneurismas proximales (proximales a la arteria subclavia para acomodarse en arterias más finas. Las flexuosidades de los
izquierda) casi siempre se corrigen a través de una esternotomía. vasos iliacos y de la aorta abdominal hacen que los procedimientos
Los aneurismas que abarcan la aorta torácica descendente son valo- mencionados sean técnicamente muy difíciles. A veces, un “injerto
rados con uso de criterios (que se describen adelante) para la posi- lateral” debe unirse con la arteria iliaca a través de una incisión
ble reparación endovascular; los que no son idóneos para este tipo retroperitoneal porque el acceso distal es deficiente. Cuando no
de tratamiento, son reparados con técnicas abiertas a través de una se cumple alguno de estos criterios anatómicos, es preferible una
toracotomía izquierda. Una CT aporta información detallada sobre técnica abierta a una endovascular.
calcificación aórtica y trombo luminal. Estos detalles son importan- Es importante señalar que se ha intentado ampliar el uso del
tes para evitar la embolización durante la manipulación quirúrgica. tratamiento endovascular a los aneurismas del cayado aórtico y a
Indicaciones para cirugía. Los aneurismas aórticos torácicos los aórticos toracoabdominales. Siguen siendo escasos los informes
se reparan para evitar una rotura letal. En consecuencia, con base de la reparación puramente endovascular del cayado aórtico, pero
en datos de estudios de la evolución natural y otros más, las Greenberg et al.54 han señalado su experiencia en una gran serie de
reparaciones de aorta toracoabdominal totalmente endovasculares.
4 guías en la práctica para tratar la enfermedad de aorta torá-
cica40 incluyen la cirugía planificada en sujetos asintomáticos Como aspecto adicional, existen innumerables informes de series
cuando el diámetro del aneurisma aórtico ascendente es > 5.5 cm; pequeñas de “métodos híbridos experimentales” con injertos endo-
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vasculares utilizadas para indicaciones no aprobadas por la FDA, aptos para intervención quirúrgica. En los individuos adecuados, una 793
que comprenden la “eliminación” de ramas del cayado aórtico o de función pulmonar limítrofe se mejora mediante la implementación
los vasos viscerales de la aorta abdominal, seguida de la exclusión de un régimen que incluya suspensión del tabaquismo, reducción de
endovascular del aneurisma. La mayor parte de las técnicas híbri- peso, ejercicio y tratamiento de bronquitis durante un periodo de uno
das comprenden la reparación del cayado aórtico. En su forma más a tres meses previo a la intervención quirúrgica. Aun cuando la
sencilla la reparación híbrida de dicha estructura comprende una cirugía no se pospone en sujetos que presentan aneurismas aórticos
derivación abierta desde la subclavia izquierda hasta la carótida sintomáticos con función pulmonar deficiente, es necesario llevar a
primitiva izquierda, seguida del “cubrimiento” deliberado del naci- cabo ajustes de la técnica quirúrgica para optimizar la posibilidad de
miento de la arteria subclavia izquierda por un injerto endovascu- recuperación. En este tipo de enfermos, es de importancia singular
lar. En su forma más compleja, la reparación híbrida comprende el la conservación del nervio laríngeo recurrente izquierdo, los nervios
cambio de cauce de todos los vasos braquiocefálicos seguidos de la frénicos y la función del diafragma.
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PARTE II
Consideraciones específicas
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Figura 22-4. Ilustraciones de las reparaciones en la zona proximal de la aorta en la que se dejó intacta la base original de este gran vaso. A. Implan-
tación de injerto en el segmento tubular de la aorta ascendente, en tanto se deja intacto el cayado en su segmento izquierdo. B. Implantación del
injerto biselado en el hemicayado en el cual se sustituyeron la aorta ascendente y una parte de la curvatura menor del cayado. C. Hemicayado
modificado con implantación adicional del tronco braquiocefálico. D. Reparación en parche del cayado aórtico. E. Implantación tradicional del
cayado total con una técnica de islote para reempalmar los vasos braquiocefálicos. F. Técnica de injerto ramificado que sustituye los vasos braquio-
cefálicos al seguir su sitio anatómico original. G. Técnica de trompa de elefante con reinserción del tronco arterial braquiocefálico. Reparaciones
actuales del cayado con injerto en Y que incluyen: H. Técnica de injerto en Y único. I. Técnica de doble injerto en Y. J. Técnica de trompa de
elefante con un solo injerto en Y. K. Técnicas de trompa de elefante con doble injerto en Y. (Con autorización del Baylor College of Medicine.)
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rior de la válvula original y el hecho de no utilizar anticoagulantes 795
Cuadro 22-2
constituyen ventajas importantes de la técnica con conservación
Opciones para la reparación quirúrgica abierta valvular. Los resultados a largo plazo en pacientes perfectamente
de aneurismas aórticos proximales escogidos han sido excelentes.63 Se ha cuestionado la viabilidad de
este método en individuos con síndrome de Marfan o válvula aór-
Opciones para tratar las alteraciones valvulares aórticas tica bicúspide, pero los informes publicados sugieren que es posi-
Anuloplastia de la válvula aórtica (AoV) (plicatura del anillo) ble la durabilidad a largo plazo en tales individuos cuando dicho
Reemplazo de la AoV con prótesis mecánica o biológica método se realiza en centros con experiencia.64,65 Aún más, se han
Sustitución de la raíz aórtica notificado resultados aceptables a mediano plazo en individuos
con válvula aórtica bicúspide.66 Las personas que tienen deterioro
Injerto valvular compuesto
estructural de valvas o dilatación excesiva del anillo típicamente no
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PARTE II
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Consideraciones específicas
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Figura 22-5. Ilustración de la técnica actual de los autores con conservación de las válvulas originales, para reemplazar la base de la aorta y la
aorta ascendente para tratamiento de A. aneurisma de la base de la aorta. B. Se abre la aorta ascendente después de unir al paciente a la circula-
ción extracorpórea, se establece el paro cardiopléjico y se pinza la porción distal de la aorta ascendente. Se extirpa el tejido aórtico enfermo (que
incluyen los senos de Valsalva); se utilizan botones de tejido circundante para movilizar el nacimiento de las arterias coronarias. C. Se sutura un
injerto sintético a la aorta ascendente en su porción distal con sutura continua. D. Después de terminar la anastomosis distal se colocan seis pun-
tos reforzados con tapones pequeños de Teflon colocados en el plano inmediatamente por debajo del anillo de la válvula aórtica. E. Las suturas
subanulares se colocan a través de la base del injerto sintético de la base de la aorta, que después es situado con su círculo abierto alrededor de la
válvula. F. Una vez que se secciona el injerto de la base con su longitud adecuada se colocan dentro del injerto las comisuras y las valvas de
la válvula. Hecho lo anterior se ajustan los puntos de sutura del anillo. G. El cirujano asegura cada una de las tres comisuras cerca del extremo
superior del injerto. H. Se sutura el tejido aórtico supraanular al injerto por sutura continua. I. Se sutura el botón alrededor del nacimiento de la
arteria coronaria izquierda para que exista un corte-abertura en el injerto de la base. J. Se unen con puntos los dos injertos aórticos con sutura
continua. K. Se sutura el botón que rodea el nacimiento de la arteria coronaria derecha a un corte abierto en el injerto de la base. L. Se muestra
el implante de la base aórtica completado, con conservación de la válvula aórtica (sin válvulas) y la reparación de la aorta ascendente con injerto.
(Con autorización del Baylor College of Medicine.)
dentro de la porción proximal de la aorta torácica descendente (fig. disección alrededor de la parte distal del cayado aórtico transversal;
22-7). Durante una intervención quirúrgica, este “tronco” se usa esto disminuye el riesgo de lesionar el nervio laríngeo recurrente
para facilitar la reparación de la aorta torácica descendente a través izquierdo, el esófago y la PA si se utilizara una técnica abierta en
de una incisión de toracotomía. Esta técnica hace posible el acceso la segunda etapa. Como se describe en la sección sobre reparación
a la parte distal del injerto en la segunda cirugía sin necesidad de híbrida de aneurismas del cayado aórtico (véase más adelante), la
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torio aumentan de forma impresionante los riesgos perfectamente 797
identificados de daño cerebral y muerte. Como aspecto adicional,
algunos autores han puesto en duda que al disminuir el grado de
la hipotermia se estrecha el margen de seguridad que brinda la
hipotermia profunda, porque aumenta el riesgo de complicaciones
isquémicas que abarcan la médula espinal, los riñones y otros órga-
nos que reciben menos protección con la hipotermia.74
Dada la complejidad inherente de las reparaciones del cayado
aórtico y por la tendencia general que tienen a producir periodos
más largos de paro circulatorio en hipotermia, se crearon dos estra-
tegias de perfusión cerebral, que son la perfusión cerebral retró-
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PARTE II
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Consideraciones específicas
Figura 22-7. Ilustración de la técnica actual con injerto en Y para la implantación de todo el cayado para tratar aneurisma de esa estructura.
A. Se descubren los segmentos proximales de las arterias del tronco braquiocefálico. B. Se realiza una sutura término-terminal a las primeras dos
ramas del injerto, al cabo seccionado de las arterias subclavia izquierda y carótida primitiva izquierda. Se ligan los cabos proximales de las arterias
seccionadas del tronco braquiocefálico. C. Se coloca una cánula de perfusión con un globo en la punta dentro del injerto en doble Y para permitir
el flujo cerebral anterógrado. Después de comenzar el paro circulatorio general se pinzan las arterias del tronco braquiocefálico; se seccionan y
suturan al extremo distal del injerto principal. D. Se pinza la porción proximal del injerto en Y. Esto dirige el flujo de sangre de la arteria axilar a
las tres arterias del tronco braquiocefálico. Hecho lo anterior se implanta el cayado con un injerto en trompa de elefante. E. Se crea la anastomosis
distal entre el injerto en trompa de elefante y la aorta, entre las arterias del tronco braquiocefálico y la carótida primitiva izquierda. El injerto “aco-
moda” cualquier diferencia del diámetro de la aorta. F. Se pinza el injerto aórtico y se utiliza el tubo para sangre arterial del aparato de circulación
extracorporal para llevar sangre sistémica a través de una rama lateral del injerto del cayado, en tanto se implanta la porción proximal de la aorta
ascendente. Una vez completada la anastomosis aórtica proximal se secciona hasta un tramo adecuado en tronco principal del doble injerto en
Y y el extremo biselado se cose al orificio oval elaborado en la cara anterolateral derecha del injerto de la aorta ascendente, lo cual completa la
reparación G. (Adaptada con autorización de LeMaire et al.73 Fig. 2. Copyright The Society of Thoracic Surgeons.)
lleno a la arena clínica, aunque todavía son causa de controver- cendente (véase adelante). Los argumentos a favor de la estrate-
sia. Las reparaciones híbridas del cayado abarcan alguna forma gia híbrida para tratar aneurismas del cayado aórtico incluyen la
de “desramificar” los vasos braquiocefálicos (que guardan algunas eliminación de la circulación extracorporal, la anulación de paro
semejanzas con las técnicas con injerto en Y), seguido de exclusión circulatorio y de isquemia cardiaca, aunque en la práctica tales
endovascular de parte del cayado aórtico, o de él en su totalidad complementos se utilizan a menudo durante las reparaciones híbri-
(fig. 22-10). Aunque esta técnica tiene muchas variantes, a menudo das de la zona proximal de la aorta.82
implica la sutura de un injerto ramificado a la AA proximal con No se ha dilucidado si las reparaciones híbridas tienen la
el uso de una pinza aórtica parcial. Las ramas del injerto se sutu- misma duración que las tradicionales, porque son pocos los datos
ran luego con los vasos del cayado. Una vez que este último está a mediano o largo plazo publicados y no se han difundido estudios a
“desramado”, el aneurisma del cayado aórtico puede excluirse con gran escala que hayan comparado las reparaciones híbridas y las
un endoinjerto. Por lo común se emprende una estrategia de zona tradicionales. Los riesgos propios de esta técnica comprenden el
cero (fig. 22-11) en la cual el extremo proximal del endoinjerto se de embolización y apoplejía causado por la manipulación de la guía de
sitúa entre la aorta ascendente y el punto de nacimiento del tronco alambre y del dispositivo dentro del cayado aórtico (dicho riesgo
braquiocefálico. Otros procedimientos híbridos intentan extender al parecer alcanza su máximo en reparaciones de la zona cero83);
la reparación a la zona distal del cayado y la aorta torácica des- la disección aguda retrógrada de la aorta,84 endofugas de tipo I85 y
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paraplejías.24 Algunos centros especializados han comenzado a sus- rúrgico. Hay pacientes con morbilidad concomitante significativa,
tituir un segmento pequeño de la aorta ascendente de modo que el como neumopatía crónica.86
endoinjerto no se “asiente” en el tejido aórtico nativo, esto debido
a que ello podría disminuir el riesgo de disección yatrógena.84 En Aneurismas de la porción distal de la aorta torácica
un documento reciente de consenso de expertos, la recomendación Reparación abierta. En individuos con aneurismas de la aorta torá-
era limitar la colocación directa de endoprótesis del cayado aórtico cica descendente o aneurismas de la aorta toracoabdominal, hay
en enfermos que corresponden a la categoría de alto riesgo qui- algunos aspectos de la atención (con inclusión de la valoración
A B
Figura 22-9. Ilustración de una técnica actual para mantener la perfusión cerebral anterógrada durante las reparaciones del cayado aórtico.
A. Un injerto suturado a la arteria axilar derecha se usa para regresar la sangre oxigenada del circuito de derivación cardiopulmonar. B. Después
de establecer la hipotermia, el tronco braquiocefálico se ocluye con un torniquete (inserto) para desviar el flujo a la arteria carótida primitiva dere-
cha, que mantiene la circulación cerebral. (Imágenes adaptadas de Gravlee GP, Davis RF, Stammers AH, et al., eds. Cardiopulmonary Bypass:
Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, Chap. 32. Fig. 1A y B. Copyright Wolters Kluwer Health.)
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Endoinjerto
no desplegado
PARTE II
Vaina 5-F
Guía
Consideraciones específicas
rígida
Catéter
etiquetado, con
mecanismo de
autorretención
A B C
Camisa para
colocación
Figura 22-10. Ilustración de una reparación híbrida del cayado aórtico. A. Se muestra un aneurisma en la porción distal del cayado que abarca
la porción proximal de la aorta torácica descendente. B. Se “desramifican” (se separan) los vasos braquiocefálicos, en un doble injerto en Y y se
utiliza un injerto independiente como conducto para el despliegue endovascular anterógrado del injerto endovascular. C. Reparación terminada.
La zona de colocación proximal del injerto está dentro de la zona cero. (Con autorización de Baylor College of Medicine.)
Tronco Subclavia
braquiocefálico izquierda
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preoperatoria del riesgo, aplicación de anestesia, selección del tipo 801
Cuadro 22-3
de incisión y uso de técnicas para protección) que dependen de la
extensión total de la anomalía aórtica. Por definición, los aneu- Estrategia actual para la protección de médula espinal
rismas de la aorta torácica descendente afectan el segmento de la y vísceras durante la reparación de aneurismas distales
aorta ubicado entre la arteria subclavia izquierda y el diafragma. de la aorta torácica
Los aneurismas toracoabdominales afectan toda la extensión de
la aorta toracoabdominal, desde el origen de la arteria subclavia Cualquier extensión
izquierda hasta la bifurcación aórtica. La reparación quirúrgica de • Hipotermia permisiva leve (32 a 34°C, en nasofaringe)
aneurismas de la aorta toracoabdominal se subdivide con base en • Heparinización moderada (1 mg/kg)
la magnitud de la sustitución de dicho gran vaso según el esquema • Reimplantación intensiva de arterias segmentarias, en
clasificatorio de Crawford (fig. 22-12). Las reparaciones de aneu- particular entre T8 y L1
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802 En el centro donde laboran los autores la indicación primaria para vención quirúrgica inicial, en tanto que la reparación de la aorta
esta estrategia es la incapacidad de pinzar la aorta por la posible ascendente y el cayado aórtico se realiza en un procedimiento pos-
rotura; tamaño muy grande del aneurisma o extensión de este último terior. Durante la primera intervención quirúrgica, se puede utilizar
en la porción transversal distal del cayado o porque las reparacio una reconstrucción inversa en “trompa de elefante”, en la cual una
nes endovasculares previas entorpecen la colocación de pinzas.55 porción del extremo proximal del injerto aórtico se invierte al inte-
Como se menciona antes, los pacientes con aneurismas exten- rior del lumen; esto facilita la segunda fase de la reparación de la
sos que afectan la aorta ascendente, el cayado y la porción torácica aorta ascendente y el cayado aórtico (fig. 22-13).95
distal se someten a intervenciones quirúrgicas escalonadas para Aun cuando la isquemia de la médula espinal y la insuficien-
lograr la reparación completa. En tales casos, cuando el compo- cia renal reciben la mayor atención, existen otras complicaciones
nente distal o toracoabdominal es sintomático (es decir, hay dolor que deben tomarse en cuenta. La complicación más habitual des-
dorsal o rotura) o desproporcionadamente grande (en comparación pués de estas reparaciones es la disfunción pulmonar. En los aneu-
con la aorta ascendente), el segmento distal se trata durante la inter- rismas adyacentes a la arteria subclavia izquierda, el nervio vago
PARTE II
Consideraciones específicas
Figura 22-13. Ilustración de la técnica inversa de trompa de elefante con el procedimiento tradicional de “islote” para la implantación total del
cayado aórtico. A. Etapa 1: la aorta distal se repara con una técnica toracoabdominal. El aneurisma se abre después de pinzar la aorta entre la
arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda, que también se pinza. Antes de realizar la anastomosis proximal, el extremo del
injerto se invagina en parte para dejar una “trompa” para la reparación subsiguiente. Se suturan las arterias intercostales proximales. B. Después de
completar la línea de sutura proximal, las pinzas se colocan de nuevo para restaurar el flujo sanguíneo a la arteria subclavia izquierda. La reparación
se completa con la reinserción de las arterias intercostales permeables en una abertura al lado del injerto y con la creación de una anastomosis
distal biselada al nivel de las ramas viscerales. C. Etapa 2: la aorta proximal se repara a través de esternotomía mediana. El cayado aórtico se abre
bajo paro circulatorio hipotérmico. La “trompa” se extrae y se usa para sustituir el cayado aórtico y la aorta ascendente. Esto elimina la necesidad
de una nueva anastomosis distal y simplifica el procedimiento. Se reducen el paro circulatorio y el tiempo quirúrgico, con los riesgos que éstos
implican. D. La reparación terminada en dos etapas de toda la aorta torácica. (Con autorización de Coselli JS, LeMaire SA, Carter SA, et al: The
reversed elephant trunk technique used for treatment of complex aneurysm of the entire thoracic aorta. Ann Thorac Surg, 2005;80:2166, Figs. 2,
3, 7 and 8. Copyright The Society of Thoracic Surgeons.)
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y el laríngeo recurrente izquierdo con frecuencia están adheridos a En el comienzo se aprobó el uso de endoinjertos para tratar 803
la pared de la aorta y son susceptibles a lesión. Se debe sospechar aneurismas degenerativos de la aorta torácica descendente, pero
parálisis de las cuerdas vocales en individuos con enronquecimiento en fecha reciente se han aprobado algunos más nuevos para utilizar en
posoperatorio, y confirmarse mediante exploración endoscópica. El lesiones no penetrantes de la aorta y también en úlceras penetrantes
tratamiento eficaz para la parálisis de cuerdas vocales se consigue de ese gran vaso (consúltese Úlcera penetrante aórtica más ade-
con el uso de la medialización directa de dichas cuerdas (tiroplastia lante). Sin embargo, es muy común el uso de injertos endovascu-
tipo 1). La lesión del esófago durante la anastomosis proximal tiene lares en indicaciones no autorizadas por la FDA y con frecuencia
consecuencias terribles. La separación cuidadosa de la aorta torá- se usan en personas con disección aórtica o aneurisma roto. El uso
cica descendente proximal del esófago subyacente antes de realizar de injertos endovasculares en casos de infección aórtica no es la
la anastomosis proximal disminuye el riesgo de formación de fís- mejor indicación, pero las personas con fístulas o aneurismas micó-
tula aortoesofágica secundaria. En sujetos sometidos a intervención ticos pueden ser tratados en forma endovascular para contar con un
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804 femoral no permite el paso de la vaina necesaria, se expone una naciones modulares de injertos y endoprótesis de múltiples capas.108
arteria iliaca. El injerto puede suturarse con la arteria iliaca por Las perforaciones en los injertos y las ramas vasculares casi siempre
medio de técnica terminoterminal para facilitar el despliegue del se alinean mediante globos inflables para angioplastia. El tiempo del
endoinjerto. Después de administrar 5 000 a 10 000 unidades de procedimiento es importante, como lo es la cantidad de medio de
heparina, de forma típica, se introduce una guía de alambre y la contraste necesaria para obtener las imágenes muy detalladas que se
“camisa” o vaina de introducción, en la arteria de acceso, bajo requieren con el objeto de planificar estos procedimientos. Además,
orientación fluoroscópica; en fecha reciente, se han introducido algunos de los injertos endovasculares usados en la reparación endo-
injertos endoprotésicos sin vaina que son menos voluminosos. vascular de aneurisma aórtico toracoabdominal son elaborados a la
Luego se hace avanzar el endoinjerto hacia la aorta y se coloca en medida con anticipación, por lo cual quizá tarden varias semanas en
el sitio adecuado. Nótese que la mejor vista para la parte distal del estar disponibles; por lo tanto, su utilización se limita a los casos
cayado y la aorta torácica descendente casi siempre es la posición de reparación electiva.84 En un esfuerzo para acelerar la reparación
oblicua izquierda anterior, en un ángulo aproximado de 40 a 50 y utilizar dispositivos adquiridos bajo contrato gubernamental, se ha
PARTE II
grados. Luego, el dispositivo se despliega y los extremos proximal reportado el uso de injertos paralelos, que utilizan una combinación
y distal se expanden con un catéter con globo (“con balón”), que de endoprótesis de diámetro grande y pequeño,109 y a pesar de que
optimiza el sello entre el dispositivo y la pared torácica en esta zona algunos centros proponen la inclusión distal del tronco celiaco110 para
de asentamiento. Luego se obtiene un aortograma para descartar reparaciones de extensión I de aneurisma aórtico toracoabdominal,
cualquier fuga interna, y se administra protamina.
tal estrategia potencialmente peligrosa no se usa mucho.
Aunque con frecuencia se cubre la arteria subclavia izquierda
Consideraciones específicas
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805
Arteria
vertebral
Arteria
Nervio subclavia
vago
Músculo
esternocleidomastoideo
(dividido)
Arteria torácica
interna
Músculo escaleno
anterior (dividido)
Figura 22-15. Ilustración de una reparación híbrida de la aorta torácica descendente proximal. A. La representación quirúrgica del aneurisma
muestra que el establecimiento de una zona de asentamiento de 2 cm para un injerto endovascular requeriría cubrir el origen de la arteria subclavia
izquierda. B. A través de un acceso supraclavicular se realiza una derivación de la arteria carótida primitiva izquierda a la arteria subclavia para
desviar la circulación y crear una zona de asentamiento para el injerto endovascular. Después de completar la derivación, la arteria subclavia
izquierda se liga en un punto proximal al injerto. C. En la reparación híbrida completada, el aneurisma se excluyó con éxito mediante un injerto
endovascular que cubre el origen de la arteria subclavia izquierda, y el flujo sanguíneo a la arteria vertebral y el brazo se conserva por el injerto de
derivación. (Reproducida con autorización de Bozinovski et al,103 Figs. 9, 10 and 11. Copyright The Thoracic Surgeons.)
Procedimientos endovasculares. Conforme se acumula expe- iliofemorales son tortuosas, calcificadas y angostas, están expues-
riencia con los injertos endovasculares en la aorta torácica descen- tos a un riesgo particularmente alto de rotura de la arteria iliaca
dente, han surgido señalamientos de complicaciones tempranas o que es letal. La rotura aórtica al parecer es rara durante métodos
tardías.55,115,116 Muchas de tales complicaciones guardan relación de injerto endoprotésico torácico, pero una complicación relativa-
directa con la manipulación directa del sistema de “distribución” mente común y letal es la disección retrógrada yatrógena aguda
dentro de las arterias iliacas y la aorta.117 Los pacientes cuyas arterias en el cayado aórtico y la aorta descendente que obliga a reparación
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806 Cuadro 22-4
Clasificación de endofugas y estrategias terapéuticas
comunes
Tipo I
• Sello incompleto entre el injerto endovascular y la aorta en el
sitio de colocación proximal (tipo Ia); de colocación distal
(tipo Ib) o el módulo de ramas, fenestración o “tapón” (tipo Ic)
• Nueva intervención temprana para mejorar el sello o
transformar el caso en cirugía abierta
Tipo II
PARTE II
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807
Figura 22-17. Ilustración de cortes longitudinales de la pared y el lumen aórticos. La sangre fluye con libertad en el tejido aórtico normal. En la
disección aórtica típica, la sangre que entra en la media a través de un desgarro crea un conducto falso en la pared. Los hematomas intramurales
se forman cuando la hemorragia de los vasa vasorum produce acumulación de sangre dentro de la media; la íntima permanece intacta. Las úlceras
aórticas penetrantes son lesiones ateroescleróticas profundas que horadan la pared aórtica y permiten que la sangre ingrese a la media. En todos
estos trastornos, la pared aórtica exterior se debilita mucho y tiende a la rotura.
la membrana disecante. Las roturas adicionales de la membrana Localización. Para orientar en el tratamiento, las disecciones
disecante permiten que ambos conductos se comuniquen en puntos se subdividen con arreglo a su sitio anatómico y extensión. Los
que se denominan sitios de reentrada. Aun cuando la separación dos esquemas tradicionales de clasificación que siguen en uso
progresiva de las capas avanza de manera primordial en sentido son los sistemas de clasificación de DeBakey y el de Stanford
distal a lo largo de la aorta, también lo hace en dirección proxi- (fig. 22-19).121,122 En sus modalidades actuales, estos dos esque-
mal; este proceso se denomina con frecuencia extensión proximal mas describen los segmentos de la aorta que están afectados por
o disección retrógrada. la disección, en lugar del sitio de la rotura inicial en la íntima. La
La extensa pérdida de continuidad de la pared aórtica tiene principal limitación del sistema de clasificación de Stanford es
varias repercusiones anatómicas graves (fig. 22-18). En primer que no distingue entre pacientes con disección aórtica proximal
lugar, la pared externa del lumen falso es extremadamente delicada aislada y los individuos con disección que afecta toda la aorta.
y frágil, además de hallarse inflamada, lo cual la torna sensible a Ambos tipos de pacientes se clasificarían con disecciones tipo A,
expansión o rotura en caso de que persista la tensión hemodiná- a pesar de que su tratamiento, seguimiento y pronóstico son muy
mica. Segundo, el lumen falso en expansión puede comprimir el diferentes.
lumen verdadero y generar un síndrome de perfusión anómala por Otros esquemas de clasificación incluyen el de Borst et al.,123
interferencia con el flujo sanguíneo en la aorta o en cualquiera de en que se consideran independientes las porciones ascendente y
sus ramas, incluidas las arterias coronarias, carótidas, viscerales, descendente de la aorta; en fecha reciente se difundió la modifi-
renales e iliacas. Por último, cuando la separación de las capas cación hecha por Tsagakis et al.124 de la clasificación de DeBakey
afecta la raíz aórtica, las comisuras de la válvula se desplazan e que extiende la disección de tipo II hasta el cayado aórtico, y la
inducen insuficiencia valvular aguda. Las consecuencias clínicas modificación de Penn de la de Stanford125,126 que expande la clasi-
de cada una de estas complicaciones se analizan con detalle en la ficación para abarcar la presencia de tejido y perfusión deficiente
sección relativa a las manifestaciones clínicas. global. Tales modificaciones pueden ser útiles para seleccionar
Disección en comparación con aneurisma. Es necesario acla- mejor de manera directa la intervención quirúrgica primaria; los
rar la relación entre la disección y el trastorno aneurismático. La pacientes con disección aislada de la sección proximal de la aorta
disección y el aneurisma son entidades patológicas separadas, por lo común se someten a operaciones de urgencia al igual que
aunque a menudo coexisten y son factores de riesgo mutuos. En sujetos con disección proximal y distal de la aorta. De forma típica
la mayoría de los casos, la disección aparece en sujetos sin aneu- los individuos con disección distal aislada son tratados por medios
rismas. La dilatación progresiva subsiguiente de la pared aórtica médicos, salvo que surjan complicaciones que obliguen a operar.
externa debilitada genera un aneurisma. Por otro lado, en enfermos Además, estos cambios reflejan la modificación de la conducta en
con aneurismas degenerativos, el deterioro continuo de la pared centros hospitalarios especializados en el tratamiento de enferme-
aórtica puede causar disección agregada. El término demasiado dades aórticas, de métodos más tradicionales que se dirigen princi-
usado aneurisma disecante sólo debe utilizarse para esta situación palmente al tratamiento quirúrgico urgente de las enfermedades de
específica. la aorta ascendente hacia otros métodos que, en pacientes selectos,
brindan tratamiento adicional a través sitios de acceso distales a
Clasificación. Con propósitos terapéuticos, las disecciones aór- la disección, como tratamiento endovascular no aprobado por la
ticas se clasifican según su ubicación y cronicidad. Las mejorías FDA.127
en las técnicas de imagen revelan cada vez más variantes de la
disección aórtica, lo cual tal vez represente distintas formas en el Cronicidad. La disección aórtica también se clasifica según el
espectro de este trastorno. tiempo que pasa desde la rotura inicial. La disección se con-
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808
A
PARTE II
Consideraciones específicas
C D
E
Figura 22-18. Ilustración de las consecuencias ana-
F tómicas potenciales de la disección aórtica, con un
mapa de las regiones afectadas (recuadro). A. Rotura
de la porción ascendente de la aorta y taponamiento
cardiaco. B. Interrupción del flujo sanguíneo corona-
rio. C. Lesión de la válvula aórtica que causa insu
ficiencia. D, E, F. Alteración del flujo sanguíneo
hacia las ramas vasculares que causa complicaciones
isquémicas. (Imágenes adaptadas de Creager MA,
Dzau VS, Loscalzo J, eds. Vascular Medicine. Phila-
delphia: W.B. Saunders, 2006. Copyright © Saunders/
Elsevier, 2006, Fig. 35-1.)
sidera aguda en los 14 días siguientes al desgarro inicial; des- aórtico agudo abarca la disección aórtica clásica y sus variantes.
pués de 14 días, la disección se considera crónica. Aunque es Otros síndromes aórticos, que alguna vez se consideraron inusua-
arbitraria, la distinción entre disecciones agudas y crónicas tiene les, incluyen el hematoma intramural (IMH) y la úlcera aórtica
implicaciones importantes, no sólo para tomar decisiones sobre penetrante (PAU). Aunque el tema es un poco controversial, el
las estrategias terapéuticas perioperatorias y las técnicas qui- consenso actual es que en la mayoría de los casos, estas varian-
rúrgicas, sino también para valorar los resultados quirúrgicos. tes de disección deben tratarse de manera idéntica a la disección
En la figura 22-20 se presenta un algoritmo para el tratamiento clásica.
de la disección aórtica aguda. En vista de la importancia de la Un IMH es una acumulación de sangre dentro de la pared aór-
gravedad, Borst et al.123 propusieron una tercera fase, llamada tica, sin un desgarro en la íntima, y se cree que se debe a la rotura
subaguda, para describir la transición entre las fases aguda y de los vasa vasorum dentro de la túnica media. La acumulación de
crónica. El periodo subagudo abarca desde los días 15 a 60 luego sangre puede originar un desgarro secundario en la íntima, el cual
del desgarro inicial. Aunque esto rebasa la fase aguda tradicional de al final conduce a la disección.128 Como el IMH y la disección
14 días, los sujetos con disección subaguda todavía tienen tejido constituyen partes de un proceso continuo, tal vez el IMH se des-
aórtico muy frágil, lo cual podría complicar el tratamiento qui- cubra con menor frecuencia que la disección aórtica porque pro-
rúrgico y aumentar los riesgos inherentes a la intervención gresa con rapidez a la disección verdadera. La prevalencia de IMH
quirúrgica. entre enfermos con síndromes aórticos agudos se aproxima a 6%,
Variantes. Como se indicó antes, los avances en las imágenes sin y 16% evoluciona a disección completa.129 Un IMH puede clasifi-
penetración corporal de la aorta revelaron variantes de la disec- carse según su ubicación (p. ej., ascendente o descendente) y debe
ción aórtica (fig. 22-17). El término recién introducido síndrome tratarse igual que la disección clásica.130
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Disección de la Disección de la Disección de las porciones 809
porción ascendente porción descendente ascendente y descendente
DeBakey
tipo IIIa
Una úlcera aórtica penetrante es una placa ateroesclerótica ascendente, en tanto el dolor en la espalda y el abdomen casi siem-
que se proyecta a la pared aórtica y se acompaña de un hematoma pre indican alteración de la aorta descendente y toracoabdominal.
circundante. Al final, la úlcera puede penetrar la pared aórtica, lo Las complicaciones clínicas consecutivas a la disección aguda aór-
cual origina disección o rotura. La velocidad de progresión de la tica se describen mejor en cuanto a las manifestaciones anatómi-
enfermedad es mayor que la del IMH solo.131 cas potenciales en cada nivel de la aorta en que se presentan (fig.
22-18 y cuadro 22-5). Por lo tanto, las complicaciones potenciales de
Etiología e historia clínica la disección aórtica (y las arterias secundarias afectadas) son muy
La disección aórtica es un trastorno letal con incidencia publicada variadas, y aunque no se limitan a las siguientes, incluyen isquemia
de 3.5 por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos.132 Sin los o taponamiento cardiacos (arteria coronaria), apoplejía (arterias
tratamientos médico y quirúrgico modernos adecuados, la mayoría braquiocefálicas), paraplejía o paraparesia (arterias intercostales),
de los pacientes (cerca de 90%) muere en los tres meses siguientes insuficiencia renal (arterias renales) e isquemia de extremidades o
a la disección, casi siempre por rotura.133,134 pérdida de función motora (arteria humeral o femoral).
Aunque se han identificado varios factores de riesgo para la La disección del segmento ascendente de la aorta lesiona de
disección aórtica, las causas precisas aún se desconocen. De hecho, manera directa la válvula aórtica. La gravedad de la insuficiencia
cualquier afección que debilite la pared de la aorta incrementa el valvular varía de acuerdo con el grado de desencajamiento de las
riesgo de disección. Los factores habituales de riesgo cardiovascu- comisuras, que puede ir desde la separación parcial de una sola
lar general, como tabaquismo, hipertensión, ateroesclerosis e hiper- comisura (lo cual origina insuficiencia valvular leve) hasta la sepa-
colesterolemia, son los que se hallan relacionados con la disección ración completa de las tres comisuras y el prolapso total de la
aórtica. Los individuos con alteraciones del tejido conjuntivo, aor- válvula al interior del LV, cuya consecuencia es la insuficiencia
titis, aorta bicúspide o enfermedad degenerativa preexistente de la cardiaca aguda grave. Los sujetos con insuficiencia aguda de la
capa media tienen mayor riesgo de disección, en particular si pre- válvula aórtica tal vez refieran disnea progresiva.
sentan un aneurisma en la aorta torácica.21 Otras situaciones que se Las disecciones de la porción ascendente también se extien-
han vinculado con la disección aórtica incluyen el abuso de cocaína den a las arterias coronarias o desplazan los orificios (ostia) corona-
y anfetaminas135 así como estrés emocional profundo o ejercicio rios fuera del lumen verdadero, de manera que se produce oclusión
físico extremo como el que se hace en el levantamiento de pesas.136 coronaria aguda; si ésta ocurre, afecta con mayor frecuencia a la
Los avances recientes en el conocimiento de los mecanismos mole- arteria coronaria derecha. La suspensión súbita del flujo coronario
culares que dan origen a los aneurismas aórticos abdominales han genera infarto del miocardio (MI). Los síntomas y los signos de
impulsado investigaciones similares respecto de la disección de la isquemia miocárdica que aparecen, enmascaran la disección aór-
aorta torácica.137-139 tica con el consecuente retraso en el diagnóstico y el tratamiento
de ésta.140
Manifestaciones clínicas La pared externa adelgazada e inflamada de la aorta ascen-
En muchos casos, el inicio de una disección se relaciona con dolor dente disecada hace posible en muchas ocasiones que se produzca
intenso en el pecho o la espalda, descrito de manera caracterís- un derrame pericárdico serohemático, que se acumula y provoca
tica como “desgarrante” que migra en dirección distal al tiempo taponamiento. Los signos que sugieren esta complicación inclu-
que la disección avanza a lo largo de la aorta. Es frecuente que yen insuficiencia venosa yugular, ruidos cardiacos amortiguados,
la localización del dolor indique qué segmentos de la aorta están pulso paradójico y disminución del voltaje del trazo en el elec-
afectados. El dolor en el tórax anterior sugiere afección de la aorta trocardiograma (ECG). La rotura libre hacia el espacio pericárdico
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810
Tratamiento de la disección aórtica aguda
Sospecha de
disección aguda
Tratamiento antiimpulso
(bloqueadores β),
control de la presión arterial
¿Estabilidad
PARTE II
hemodinámica?
Sí No
TEE diagnóstica
¿Disección aórtica?
¿Disección de la porción
Sí No ascendente de la aorta (Stanford A
o DeBakey I o II)?
Estudio diagnóstico
secundario (MRA, Sí No
TEE o aortografía)
Intervención Traslados a unidad de
quirúrgica urgente cuidados intensivos
¿Disección aórtica?
para estabilización y
estudio diagnóstico
Sí No
Estudio diagnóstico
¿Disección de la porción
adicional
ascendente de la aorta (Stanford A
o DeBakey I o II)?
Sí No
Intervención intravascular
Intervención Sí (perforación, injerto
quirúrgica urgente intravascular) o abierta
¿Disección aórtica
distal complicada
(mala perfusión, rotura)?
Traslado a unidad de cuidados
No intensivos para control de presión
arterial, tratamiento antiimpulso
Figura 22-20. Algoritmo usado para facilitar las decisiones sobre el tratamiento de la disección aórtica aguda. CT, tomografía computarizada;
MRA, angiografía por resonancia magnética; TEE, ecocardiografía transesofágica.
causa taponamiento con tal rapidez que la mayor parte de las dolor agudo en pecho, espalda o abdomen se les diagnostica disec-
veces es letal. ción aórtica. De esta manera, no es sorprendente que sea común el
Conforme progresa la disección, cualquier rama vascular de retraso en el diagnóstico; hasta en 39% de los casos, el diagnóstico
la aorta resulta afectada al propagarse la disección, lo cual origina se establece sólo después de 24 h de hospitalización. Por desgracia,
alteración del flujo sanguíneo y complicaciones isquémicas. Por el retraso en el diagnóstico implica demora en el tratamiento, lo
consiguiente, en función de las arterias afectadas, la disección pro- cual tiene consecuencias desastrosas. La European Society of Car-
duce episodios vasculares agudos, como paraplejía, insuficiencia diology Task Force on Aortic Dissection señala que “el principal
hepática, infarto intestinal, insuficiencia renal o isquemia en extre- desafío en el tratamiento de la disección aguda de la aorta es sos-
midades. pechar su presencia y de ese modo diagnosticar la enfermedad tan
pronto como sea posible”.141 El estudio reciente del International
Valoración diagnóstica Registry of Acute Aortic Dissection, exploró las causas del diagnós-
Por causa de las variaciones de la gravedad y la amplia diversidad tico retrasado y advirtió que se planteaba tardíamente en mujeres y
de las manifestaciones clínicas potenciales, el diagnóstico de la también en pacientes con síntomas atípicos como fiebre o dolor leve
disección aórtica aguda implica un reto.141-143 Sólo a tres de cada (y no dolor intenso).140 Por consiguiente, resulta crítico sospechar
100 000 enfermos que se presentan al servicio de urgencias con el problema ante la gran posibilidad de su aparición, en particular
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entre ambos brazos, en tanto que la disección aórtica descendente 811
Cuadro 22-5
las origina entre las extremidades superiores e inferiores. Al igual
Complicaciones anatómicas de la disección aórtica y sus que los síntomas, la mayoría de los signos físicos posteriores a una
síntomas y signos relacionados disección se vincula con alteraciones secundarias y, por ello, varía
de manera considerable (cuadro 22-5). Por ejemplo, los signos de
MANIFESTACIONES ANATÓMICAS SIGNOS Y SÍNTOMAS apoplejía o isquemia de una extremidad tal vez predominen en el
cuadro clínico en enfermos con alteraciones de la perfusión carotí-
Insuficiencia de la válvula Disnea
dea o iliaca, respectivamente.
aórtica Soplo
Por desgracia, las pruebas de laboratorio no son de gran
Estertores pulmonares
utilidad para el diagnóstico de la disección aguda de la aorta. En
Choque
fechas recientes, surgió el interés por usar la concentración del
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812
F
V
V
F
PARTE II
V
F
Consideraciones específicas
Figura 22-21. Imágenes por CT que muestran la separación de la aorta en dos conductos: el conducto verdadero (V) y el falso (F) en dos pacientes
con fases diferentes de disección de la aorta. A. Disección aguda de tipo I de DeBakey de la aorta. La membrana de disección tiene aspecto ondu-
lado (flecha) en la fase incipiente de la disección. En este caso se puede observar que el conducto verdadero de la aorta en su sección proximal está
comprimido extensamente; lo anterior puede causar mala perfusión del corazón. B. Disección crónica III de DeBakey de aorta. En la fase crónica
la membrana tiene una configuración más recta y es menos móvil (flecha) porque se ha estabilizado por el paso del tiempo. (Con autorización del
Baylor College of Medicine.)
En cuanto a las personas con disección de la porción ascen- catéteres arteriales periféricos a permanencia. En caso de perfusión
dente de la aorta, en un subgrupo de enfermos seleccionados (esto deficiente de extremidades la presión arterial en el miembro afectado
es, quienes presentan indicios de arteriopatía coronaria preexis- posiblemente “subrepresente” la presión aórtica central (es decir, sea
tente) es necesario practicar una angiografía coronaria antes de la menor de la real); en consecuencia, la presión arterial se debe medir
intervención quirúrgica. Entre las indicaciones relativas específi- en el brazo con el mejor pulso. Los catéteres venosos centrales ase-
cas en estos pacientes se encuentran antecedente de angina o MI, guran un acceso intravenoso (IV) confiable para la administración de
estudio reciente con perfusión anómala del miocardio, derivación fármacos vasoactivos. Los catéteres en la arteria pulmonar se utilizan
coronaria con injerto o angioplastia previa de arterias coronarias, únicamente en enfermos con disfunción cardiopulmonar grave.
además de cambios en el ECG por isquemia aguda. Entre las con- Además de confirmar el diagnóstico de la disección y defi-
traindicaciones para la angiografía coronaria se encuentran inesta- nir el tiempo de evolución y la extensión, la valoración inicial se
bilidad hemodinámica, rotura aórtica y derrame pericárdico.150 En enfoca en establecer si existen complicaciones que ponen en peli-
la práctica de los autores, los individuos con disecciones aórticas gro la vida. Se debe prestar particular atención a los cambios en
agudas rara vez son objeto de angiografía coronaria. Sin embargo, el estado neurológico, pulsos periféricos y la producción urinaria.
se obtiene angiograma coronario diagnóstico de todos los sujetos Las pruebas seriadas de laboratorio, incluidos gases arteriales, bio-
que se presentan para reparación electiva de disecciones crónicas metría hemática completa, tiempos de protrombina y parcial de
de la porción ascendente. tromboplastina, electrólitos séricos, creatinina, BUN y enzimas
Es importante señalar que cuando hay perfusión alterada de hepáticas son útiles para determinar la presencia de isquemia en
las arterias renales, viscerales o de las extremidades inferiores, el algún órgano y optimizar el tratamiento.
tratamiento casi siempre se realiza en la sala de angiografía o en un La estrategia terapéutica inicial, de ordinario descrita como
quirófano híbrido.127 Aunque por lo general la disección se diag- terapia antihipertensiva o control de la presión arterial, se enfoca a
nostica en la CT, se obtiene aortograma de estos enfermos, en el reducir la tensión de la pared aórtica, la fuerza de la expulsión del LV
cual se confirma el mecanismo de mala perfusión y si es posible, se y la tasa de variación de la presión arterial (dP/dT). Las reducciones
corrige. Por lo tanto, el aortograma tal vez sea obsoleto como prueba de la dP/dT se logran al disminuir tanto la contractilidad miocárdica
diagnóstica para la disección, pero es provechoso en pacientes con como la presión arterial. Los fármacos que se utilizan al principio
alteraciones de la perfusión. para conseguir estos objetivos incluyen bloqueadores adrenérgicos
β, vasodilatadores directos, antagonistas de los conductos del calcio
Tratamiento e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) por
Valoración inicial y tratamiento. Sin hacer caso de dónde se vía IV. Estos fármacos se utilizan para preservar la frecuencia car-
halla localizada la disección, la atención inicial es la misma para diaca entre 60 y 80 latidos por minuto, la presión sistólica entre 100
todos los individuos con sospecha o confirmación de disección aór- y 110 mmHg, y la presión arterial media entre 60 y 75 mmHg. Estos
tica aguda (fig. 22-20). Además, por causa del potencial de rotura objetivos hemodinámicos se mantienen en tanto la producción de
antes de confirmar el diagnóstico, ante la sospecha clínica de orina sea adecuada y la función neurológica no se altere. El control
disección se debe iniciar sin tardanza un tratamiento farmacológico correcto del dolor mediante la administración intravenosa de opiá-
intensivo, el cual se continúa por necesidad durante toda la valora- ceos, como morfina o fentanilo, constituye un elemento importante
ción diagnóstica. Los objetivos del tratamiento farmacológico son para conservar un control aceptable de la presión arterial.
estabilizar la disección y evitar la rotura. Los antagonistas β se suministran a todos los pacientes con
Los sujetos se vigilan de manera meticulosa en una unidad de disección aguda de la aorta a menos que existan contraindicaciones
cuidados intensivos. Para supervisar la presión arterial y optimizar importantes, como insuficiencia cardiaca grave, bradiarritmia, blo-
el ajuste de las dosis de los fármacos antihipertensivos se utilizan queo de alto grado de la conducción auriculoventricular o enferme-
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dad broncoespástica. El esmolol es útil en individuos con enfermedad reposición de toda la aorta ascendente o una reparación biselada del 813
broncoespástica porque es un fármaco cardioselectivo de acción “hemicayado”.153 Se ha demostrado que la reparación conservadora
ultrarrápida con semivida breve. El labetalol, que genera bloqueo β incrementa la posibilidad de supervivencia temprana.154 Se prepara
inespecífico y bloqueo postsináptico α1, reduce la resistencia vascular el manguito aórtico distal mediante la unión de las paredes interna y
sistémica sin modificar el gasto cardiaco. La dosis de antagonistas β externa, se usa adhesivo quirúrgico para obliterar el lumen falso
se ajusta hasta obtener una frecuencia cardiaca de 60 a 80 lpm. y fortalecer el tejido. Un injerto tubular de poliéster se sutura al
En cuanto a los sujetos en quienes está contraindicado el uso de manguito aórtico distal. La anastomosis entre el injerto y la aorta se
bloqueadores β, los antagonistas de los conductos del calcio, como ajusta de tal modo que el flujo sanguíneo se dirija al lumen verda-
el diltiazem, constituyen una opción eficaz. Cuando se utiliza el dero; esto a menudo alivia cualquier perfusión anómala que hubiera
nitroprusiato solo, un vasodilatador directo, éste se proporciona una antes de la intervención. Después de reforzar la anastomosis distal
vez conseguido un bloqueo β adecuado. Sin embargo, si se usa de con adhesivo adicional, se retira el aire del injerto y se pinza, se
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814
A
PARTE II
C
Consideraciones específicas
F
G
Figura 22-22. Ilustración de reparación aórtica proximal para disección aguda de la porción ascendente de la aorta. A. Esta reparación requiere
esternotomía media y derivación cardiopulmonar. La aorta ascendente se abre durante el paro circulatorio hipotérmico, mientras la perfusión cerebral
anterógrada se mantiene a través de un injerto arterial axilar (fig. 22-8). B. Se retira la membrana disecante para exponer el lumen verdadero.
C. Se usa adhesivo quirúrgico para obliterar el lumen falso y fortalecer la aorta para la anastomosis distal. Se coloca un catéter con globo de 30 ml en
el conducto verdadero para comprimir la porción distal del conducto falso; tal maniobra conserva el adhesivo (que refuerza la reparación) dentro
de la zona proximal del conducto falso e impide el paso de émbolos distales del material adhesivo a los sitios de reentrada. Se coloca una esponja
húmeda en el lumen verdadero para impedir que el adhesivo corra hacia los vasos braquiocefálicos. D. Una anastomosis distal abierta previene
la lesión por la pinza del tejido del cayado y hace posible la inspección del lumen del cayado. Un catéter con globo para perfusión en la arteria
carótida primitiva izquierda asegura la perfusión anterógrada de la circulación cerebral izquierda. Si el origen de la disección (o sea, desgarro o
interrupción de la íntima) no afecta mucho la curvatura mayor del cayado aórtico y si no hay evidencia de un aneurisma preexistente en el cayado,
se realiza una reparación biselada de la mitad del cayado, con conservación de la mayor parte de la curvatura mayor de este último. La aorta se
corta, a partir de la curvatura mayor, justo proximal al origen del tronco braquiocefálico y con extensión distal hacia la curvatura menor hasta el
nivel de la arteria subclavia izquierda. Por consiguiente, se retira la mayor parte del segmento transverso del cayado aórtico, excepto el segmento
dorsal que contiene las arterias braquiocefálicas. Se elige un tubo de dacrón sellado (con colágeno o gelatina) del tamaño apropiado y se hace la
anastomosis distal biselada con un punto continuo con material de sutura monofilamentoso de calibre 3-0 o 4-0. E. Después de cubrir la anastomo-
sis con adhesivo adicional y reanudar la derivación cardiopulmonar, se valora la válvula aórtica. Las comisuras rotas se suspenden de nuevo con
puntos de colchonero taponadas para restaurar la suficiencia valvular. F. Por lo general, la aorta se corta en la unión sinotubular y se usa adhesivo
para obliterar el lumen falso dentro del muñón aórtico proximal. Se coloca una esponja de gasa húmeda dentro del lumen verdadero para impedir
que el adhesivo lesione las valvas de la válvula aórtica o que ingrese a los orificios de las arterias coronarias. G. Cuando el adhesivo seca, se realiza
la anastomosis proximal en la unión sinotubular, con incorporación del margen distal de las comisuras. (Con autorización de Creager MA, Dzau
VS, Loscalzo J, eds. Vascular Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006. Copyright © Saunders/Elsevier, 2006, Fig. 35-3A-G.)
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Disección crónica. En ocasiones los individuos con disección de la Durante la fase aguda, las indicaciones específicas para 815
aorta ascendente acuden por primera vez para reparación, en la fase intervención quirúrgica incluyen: rotura aórtica; incremento de
crónica. En muchos aspectos, la operación es muy semejante a la líquido periaórtico o pleural; aumento rápido del diámetro aórtico;
que se hace para la reparación de disección aguda. Una diferencia hipertensión sin control y dolor persistente a pesar de tratamiento
notable es que el tejido es más resistente en la disección crónica médico adecuado. La rotura de la aorta puede ser contenida por
que en la aguda, lo cual hace que las suturas sean más seguras. tejidos vecinos (en la forma de un hematoma periaórtico localizado
De modo adicional, en vez de obliterar el lumen falso en el sitio y detectado en estudios imagenológicos), o ser libre y no conte-
de la anastomosis distal, en la membrana disecante se efectúa una nida (cuyo cuadro inicial sería hemotórax, hemoperitoneo y hema-
fenestración hacia el interior del cayado para asegurar la perfusión toma retroperitoneal masivo acompañado de choque). La disección
de ambos lúmenes y evitar complicaciones posoperatorias por per aguda que se agrega a un aneurisma preexistente se considera un
fusión deficiente. A diferencia de los procedimientos para disec- estado que pone en riesgo la vida y también constituye una indi-
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816 la reparación endovascular con carácter de urgencia en personas disección aórtica distal es el tercio proximal de la aorta descendente
con colapso verdadero del interior de la aorta y complicaciones torácica, casi siempre se repara la mitad superior de la aorta torá-
como la rotura o la perfusión anómala dinámica, puede salvar la cica descendente. La mitad distal también puede sustituirse si su
vida en estos individuos difíciles de tratar. Sin embargo, en ellos diámetro es > 4 cm. No se intenta la colocación de injerto en toda la
persiste el riesgo de complicaciones o intervención futura. En tér- aorta toracoabdominal en esta situación, a menos que un aneurisma
minos generales no se recomienda la reparación endovascular en grande coexistente obligue a una técnica radical. De igual manera,
personas con una conjuntivopatía, pero la técnica se puede utilizar la reparación no se extiende hasta el cayado aórtico, a menos que
como un “compás de espera” para la reparación definitiva ulterior haya aneurisma en el cayado, incluso aunque el desgarro primario
en circunstancias mortales como las mencionadas. se ubique allí. Los enfermos con disección crónica que requieren
Las pruebas a favor de los injertos endovasculares para tra- reparación urgente por dolor agudo o rotura también son objeto de
tar la disección aguda no complicada de la aorta descendente son sustitución limitada con injerto del segmento sintomático.
menos convincentes. Con dicha estrategia terapéutica se intenta Como la reparación de disecciones agudas conlleva mayor
PARTE II
utilizar injertos endovasculares para cubrir el desgarro de la íntima, riesgo de paraplejía, los procedimientos de apoyo para brindar pro-
sellar el sitio de entrada de la disección y al final causar trombosis tección a la médula espinal, como drenaje de LCR y derivación
del conducto falso para facilitar la remodelación aórtica y aminorar cardiaca izquierda, se usan de manera liberal durante estas repa-
la expansión aórtica tardía. Sin embargo, no hay certeza de que raciones,180 incluso cuando el procedimiento se limita a la parte
este procedimiento sea más eficaz que el tratamiento no quirúrgico superior de la aorta torácica descendente. Por lo general, el con-
corriente. Aún más, sigue siendo un riesgo la perfusión retrógrada trol proximal se obtiene entre la carótida primitiva izquierda y la
Consideraciones específicas
inadvertida o la presurización de una sección aórtica reparada con arteria subclavia izquierda; se evita cualquier hematoma medias-
técnica endovascular; por tal razón hoy el uso de injertos endopro- tínico cercano a la aorta torácica descendente proximal hasta que
tésicos en personas con disección clásica no complicada perma- se establece el control proximal. Después de abrir la aorta, se corta
nece aún en investigación.175,176 Estas técnicas se llevan a cabo en la membrana disecante de la sección que va a sustituirse por un
un quirófano híbrido, en el cual se obtiene acceso al lumen ver- injerto. Las anastomosis proximal y distal usan todas las capas de la
dadero desde las arterias femorales. Se obtiene un aortograma y pared aórtica, lo cual excluye el lumen falso en las líneas de sutura
se identifica el desgarro en la íntima. Nótese que el diámetro del y dirige todo el flujo sanguíneo al lumen verdadero. Aunque la
lumen verdadero se mide tanto en el aortograma como en la CT falta relativa de un trombo mural asegura la presencia de múltiples
preoperatoria con medio de contraste. En estos casos, se elige una arterias intercostales permanentes, la fragilidad extrema del tejido
endoprótesis con diámetro cerca de 10% más grande que la luz podría impedir su reinserción.
verdadera. A diferencia de los injertos endovasculares desplegados Síndrome de perfusión anómala. La isquemia de la extremidad
en el tratamiento de la mayoría de los aneurismas aórticos toráci- inferior a menudo se elimina con técnicas de revascularización qui-
cos distales, los injertos que se despliegan como tratamiento de rúrgica extraanatómica, como el injerto para la derivación femo-
disecciones de la porción descendente de la aorta no deben tener un rofemoral. En pacientes con isquemia de órganos abdominales,
globo, porque la expansión del globo puede causar un nuevo des- debe establecerse pronto el flujo hacia el lecho afectado. Cuando
garro en la íntima, disección retrógrada hacia la aorta ascendente e es imposible una técnica intravascular o ésta no tiene éxito, es
incluso rotura aórtica. necesaria la cirugía abierta. Aunque se consideran tratamientos de
Disección crónica. El tratamiento endovascular de la disección segunda elección, hay muchas técnicas disponibles que incluyen
crónica de la porción descendente de la aorta también está en sustitución aórtica con injerto (con redirección del flujo hacia el
investigación.174,177 Estas disecciones constituyen un desafío par- lumen verdadero), fenestración aórtica abierta y derivación de arte-
ticular porque la rigidez relativa de la membrana disecante y la rias viscerales o renales.
presencia de múltiples sitios de reentrada dificultan la exclusión Disección crónica. Por lo general, se realiza una sustitución más
del lumen falso. Además, la interferencia con la perfusión de este intensiva durante las reparaciones aórticas electivas en individuos
último puede causar complicaciones isquémicas, como infarto con disección aórtica. En muchos aspectos, la estrategia quirúrgica
intestinal o insuficiencia renal. Hasta que se demuestren la segu- usada en estos sujetos es idéntica a la aplicada para los aneurismas
ridad y la eficacia de la reparación intravascular de este trastorno, torácicos de la porción descendente de la aorta y toracoabdomi-
los pacientes con disección crónica de la porción descendente de nales, como se describe en la primera mitad de este capítulo (fig.
la aorta deben tratarse con técnica no quirúrgica convencional 22-23). Una diferencia clave es la necesidad de cortar la mayor
hasta que aparezcan indicaciones para la reparación quirúrgica cantidad de membrana disecante posible para identificar con clari-
abierta. dad los lúmenes verdadero y falso, además de hallar todas las ramas
Úlcera aórtica penetrante (PAU). A diferencia de los individuos vasculares importantes. Cuando la disección se extiende hacia
con disección de la porción descendente de la aorta, típica, aque- las arterias viscerales o renales, puede perforarse la membrana o
llos con PAU parecen ser idóneos para la intervención endovascu- quizá se cierre el lumen falso con suturas o injertos intravascula-
lar. Está demostrado que la cobertura de la ulceración focal con un res intraluminales. La expansión asimétrica del lumen falso puede
injerto endovascular es un tratamiento eficaz.178 En una investiga- crear una separación amplia de las arterias renales. Este problema
ción reciente hecha por Patel et al.,179 la reparación endovascular se corrige con la reinserción de la arteria renal izquierda movilizada
de la PAU produjo resultados mejores que la reparación abierta. a una abertura separada en el injerto o con la práctica de una deriva-
Sin embargo, cuando la PAU se acompañó de un hematoma vecino ción arterial renal izquierda con un injerto colateral. Los bordes de
dentro de la pared aórtica, aumentaron las cifras de nuevas inter- la membrana disecante también se cortan de la aorta adyacente a las
venciones ulteriores. anastomosis proximal y distal, lo cual permite que la sangre fluya
por los lúmenes verdadero y falso. Cuando es imposible colocar la
Reparación abierta pinza proximal, puede usarse el paro circulatorio hipotérmico para
Disección aguda. En sujetos con disección aórtica aguda, la facilitar la porción proximal de la reparación.
reparación quirúrgica de la aorta torácica descendente o la aorta
toracoabdominal se acompaña de altas tasas de morbilidad y mor-
talidad.142 Por lo tanto, los objetivos primarios de la intervención son
RESULTADOS
evitar la rotura letal y restaurar la perfusión de las ramas vascu- Los perfeccionamientos en la anestesia, las técnicas quirúrgicas
lares.172 Una reparación limitada con injerto de la lesión aórtica y la atención perioperatoria han derivado en mejorías sustancia-
que pone en peligro la vida logra estos objetivos, al tiempo que les del resultado después de la reparación de un aneurisma aórtico
disminuye los riesgos. Como el sitio más frecuente de rotura en la torácico. Cuando se llevan a cabo en centros especializados, estos
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procedimientos se acompañan de excelentes tasas de supervivencia Reparación de aneurismas aórticos proximales 817
y tasas aceptables de morbilidad. La interpretación de los datos de Los riesgos relacionados con la reparación abierta de la aorta proxi-
resultados se complica por las variables específicas de cada sitio, mal varían según la extensión del procedimiento; son mayores en
como el número de años informados y si los datos se obtuvieron reparaciones que implican sustitución del cayado completo. Todas
de centros de práctica únicos o son registros acumulados de varios las variedades de sustitución de la raíz aórtica tienen tasas de mor-
centros o nacionales. También influyen variables específicas de talidad temprana aceptables y pocas complicaciones. Dos grupos
los enfermos, como el tipo de inclusión, la urgencia y la extensión con 20 y 27 años de experiencia en la sustitución con injerto val-
de la reparación, procedimientos efectuados al mismo tiempo y vular compuesto publicaron tasas de mortalidad temprana de 5.6
presencia de factores de riesgo preexistentes, como edad avanzada, y 1.9%, respectivamente; las reparaciones más recientes tenían
reparación cardiovascular previa, enfermedad de cualquier órgano mejores resultados.181,182 Las tasas de mortalidad temprana para
o sistema o un trastorno del tejido conjuntivo. sustituciones de la raíz con tejido porcino sin endoprótesis también
Sistema para
perfusión
renal fría
A
Lumen D
falso
Figura 22-23. Ilustración de la reparación aórtica distal de una disección crónica. A. Incisión toracoabdominal. B. Aneurisma de la aorta tora-
coabdominal con extensión II consecutivo a una disección aórtica crónica. El paciente se sometió previamente a sustitución valvular compuesta
mediante injerto de la raíz aórtica. Después de iniciar la derivación de las cavidades izquierdas del corazón, se aísla la porción proximal del aneu-
risma mediante la colocación de pinzas en la arteria subclavia izquierda, entre la arteria carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda, así
como a través del segmento proximal de la aorta torácica descendente. C. El segmento aislado de la aorta se abre por medio de un electrocauterio.
D. La membrana disecante se extirpa y se ligan las arterias intercostales sangrantes. La aorta se prepara para la anastomosis proximal mediante un
corte en su región distal cercana a la pinza proximal, y se separa esta porción del esófago (no se muestra). E. La anastomosis proximal entre la aorta
y un injerto de dacrón de tamaño adecuado se completa con un punto de sutura continuo con polipropileno. F. Se retiran las dos pinzas restantes
después de suspender la derivación de las cavidades izquierdas del corazón y extraer la cánula aórtica distal, se reubica la pinza proximal sobre el
injerto, y se abre el resto del aneurisma. G. El remanente de la membrana disecante se extirpa y se identifican los orificios del tronco celiaco y de
las arterias mesentéricas superior e inferior. H. Se libera la perfusión visceral selectiva de la derivación a través de catéteres de perfusión colocados
en los orificios del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior. Se administran soluciones cristaloides frías a través de las arterias renales.
Las arterias intercostales más importantes se reimplantan en aberturas que se practican en el injerto. I. A fin de disminuir la isquemia de la médula
espinal, se reubica la pinza proximal en un punto distal al sitio de reimplantación intercostal. Se practica una segunda abertura con forma oval en
el injerto, en posición adyacente a los vasos viscerales. La perfusión selectiva de las arterias viscerales se mantiene durante su reimplantación en el
injerto. Es frecuente que se requiera una anastomosis independiente para reimplantar la arteria renal izquierda. J. Después de completar las anastomosis
viscerales se extraen los catéteres para perfusión con globo y se vuelve a movilizar la pinza en dirección distal, con lo cual se permite el flujo hacia
las arterias iliacas, renales y mesentérica superior. La anastomosis final se forma entre el injerto y la aorta distal. (Con autorización de Creager
MA, Dzau VS, Loscalzo J, eds. Vascular Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006. Copyright © Saunders/Elsevier, 2006, Fig. 35-8A-J.)
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F G
PARTE II
Consideraciones específicas
I J
Figura 22-23. Ilustración de la reparación aórtica distal de una disección crónica. (Continuación.)
son bajas, y varían de 3.6 a 6.0%.183-187 Los índices de mortalidad elefante en etapa I (con uso predominante de estrategias de refija-
temprana por técnicas contemporáneas de “conservación de válvu- ción de islotes) variaron de 2.3 a 13.9%.195-199
las” para la sustitución de la base de la aorta son bastante pequeños Las tasas actuales de mortalidad en caso de reparación aórtica
(1% a 2%) en centros con experiencia.66,188,189 Los índices de super- proximal extensa han mejorado conforme se han adoptado estra-
vivencia tardía después de métodos de conservación de válvulas en la tegias nuevas y se han adoptado complementos modificados. Por
base de la aorta varían de 97 a 99% a los 5 años66,188,189 y se acercan ejemplo, al adoptar estrategias actuales, los autores han disminuido
a 94% a los 10 años.66 la mortalidad temprana en el caso de reparaciones en trompa de
Las reparaciones que incorporan la aorta ascendente y el elefante en etapa I de 12 a 2% en los pacientes.73,196 En forma simi-
cayado tienen resultados aceptables; los riesgos aumentan con fac- lar, en un señalamiento de Kazui et al.200 que abarcó 20 años de
tores específicos de cada paciente como la ateroesclerosis intensa190 experiencia y 472 pacientes consecutivos en quienes se hizo repara-
o la incorporación de segmentos de mayor tamaño del cayado en ción del cayado aórtico con ACP selectivo, la mortalidad operatoria
la reparación.191,192 Suele ser necesaria una estrategia operatoria fue de 16.0% en reparaciones tempranas y 4.1% para otras más
revisada (como la del paro circulatorio en hipotermia) para no pin- recientes. Otros informes contemporáneos con el uso de técnicas
zar segmentos ateroescleróticos en la aorta de “porcelana”. En las como la hipotermia moderada y la estrategia de injerto en Y201-204
series de Zingone et al.190 de 64 pacientes a quienes se sustituyó indican resultados mejores, similares; la mortalidad temprana varió
la aorta ascendente ateroesclerótica, se utilizó el paro circulato- de 1 a 7%; las tasas de apoplejía variaron de 1 a 6%, y no hubo
rio con hipotermia en 61 pacientes (95%). A pesar de que en este casos de paraplejía. A pesar de que por costumbre la paraplejía
grupo hubo otras entidades coexistentes sustanciales y 83% de los había sido una complicación poco común y poco frecuente de la re-
pacientes fueron sometidos a reparaciones cardiacas concomitan- paración del cayado aórtico, se le señaló como complicación de las
tes, se obtuvieron cifras aceptables de mortalidad temprana (11%) técnicas “largas” de trompa de elefante205 y las de trompa de elefante
y enfermedad cerebrovascular (6%). Otros estudios indican que el congelada.206
mayor riesgo de trastornos neurocognitivos en reparaciones de la Ante la heterogeneidad de las técnicas de cayado híbridas y
aorta ascendente por medio del paro circulatorio no es rebasado por la tendencia a utilizarlas en sujetos con riesgo alto, es difícil inter-
las cifras menores de mortalidad temprana.193,194 En lo que se refirió pretar los resultados de la reparación híbrida del cayado. En un
a la reparación proximal extendida, las cifras publicadas de mortalidad metaanálisis realizado por Koullias y Wheatley82 en datos de 15
temprana después de las tradicionales reparaciones de trompa de estudios de 463 pacientes se detectó una tasa de mortalidad prome-
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dio a 30 días, de 8.3%; de apoplejía, de 4.4%; de paraplejía 3.9% y significativa en la tasa de apoplejías.215,217 Los datos comparativos 819
de endofugas 9.2%. Como aspecto destacable se realizó un número a cinco años indican que los dos grupos mostraron diferencias sig-
relativamente menor (30%) “sin circulación extracorpórea” y en nificativas en las tasas de mortalidad por aneurisma (2.8% en el
la mayor parte de ellas se utilizó circulación extracorpórea o paro caso de pacientes sometidos a técnicas endovasculares y 11.7% en
circulatorio con hipotermia. Como aspecto adicional, informes de quienes se hizo reparación abierta), pero no en las tasas de mor-
series pequeñas (que variaron de 33 a 66 pacientes) corroboraron talidad por todas las causas (que fueron de 31 y 32%, respecti-
un riesgo sustancial de la disección retrógrada aguda de la aorta vamente).218 Los resultados de estudios esenciales, adicionales, a
durante reparaciones híbridas del cayado. Las tasas varían de 3.0 a cinco años219 indican la diferencia cada vez mayor entre la super-
7.5% y los pacientes afrontan un riesgo de mortalidad significativo vivencia en casos de aneurisma (96.1%) y la de todas las causas
(que varía de 33 a 100%) en caso de que ocurran.85,207-209 (58.5%) en sujetos a quienes se hizo reparación endovascular, y
tal situación hizo que algunas autoridades comentaran la posible
Tratamiento de la disección aguda de la aorta
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820 estatal no federal de 1 010 enfermos, en el cual la tasa de mor- 29% en 70 pacientes con disección aguda a quienes se practicó
talidad temprana fue de 25%. Es importante señalar que 40% de sustitución quirúrgica abierta de la aorta torácica descendente238
estos pacientes se trató en centros que sólo realizan una reparación y de 22% en la tasa de mortalidad hospitalaria en 18 pacientes
de aneurisma aórtico toracoabdominal por año.235 Cowan et al.236 a quienes se realizaron técnicas de fenestración abiertas. En otro
examinaron la influencia de la familiaridad con el procedimiento estudio se observó que, de los pacientes que sobrevivieron el tra-
en las tasas de mortalidad y morbilidad después de la reparación de tamiento quirúrgico de la disección aguda de aorta descendente,
aneurisma aórtico toracoabdominal; publicaron que los individuos en promedio 96% estaba vivo al año y casi 83% lo estaba a los
tratados en centros con pocos casos tenían resultados más malos. tres años después de la técnica mencionada,239 esto representa una
La sustitución de toda la aorta toracoabdominal (es decir, repara- cifra sustancialmente mejor que la supervivencia al año después de
ción de extensión II) conlleva el riesgo más alto de mortalidad, reparación endovascular en la disección aguda complicada de la
hemorragia, insuficiencia renal y paraplejía.92,231,232 Se calculó que porción distal de la aorta.239,243
la supervivencia temprana era de 79% a dos años237 y a mediano
PARTE II
ria es cercana a 10% en pacientes con disección aguda de aorta complejos. Las estrategias de reparación van desde la reparación
descendente en quienes reciben tratamiento no quirúrgico;142 sin aislada totalmente endovascular de la aorta en el caso de aneuris-
embargo, cuando los pacientes estratificados por medio de IRAD mas torácicos descendentes, hasta las sustituciones totales extensas
con arreglo al cuadro clínico inicial, se advirtió que las tasas de de la aorta y en “etapas” con una combinación de técnicas abiertas
mortalidad en quienes tenían disección no complicada era < 4% y endovasculares. Sea cual sea la dificultad de valorar con preci-
en tanto que la correspondiente a individuos con disección com- sión los riesgos que conlleva la reparación aórtica, la reparación
plicada era > 20%.142,238 Las causas principales de muerte durante quirúrgica de la aorta toracoabdominal aún es la reparación más
el tratamiento no quirúrgico abarcan rotura, perfusión anómala e difícil de este gran vaso en términos de mortalidad y morbilidad.
insuficiencia cardiaca. Los factores de riesgo relacionados con la Sobre tales bases, sustituir toda la aorta toracoabdominal (reali-
falla terapéutica, definida como la muerte o la necesidad de ciru- zar una reparación de extensión II) conlleva el máximo peligro de
gía, incluyen crecimiento aórtico, hipertensión persistente a pesar muerte, insuficiencia renal y paraplejía.89,221,226
del tratamiento máximo, oliguria e isquemia periférica. Entre los
enfermos que reciben tratamiento no quirúrgico para la disección
de la porción descendente de la aorta y que sobreviven al periodo Agradecimientos
agudo, cerca de 90% permanece vivo un año más tarde y casi 76% Los autores agradecen a Susan Y. Green, MPH, a Stephen N. Pal-
está vivo tres años después.239 mer, PhD, ELS, su asistencia editorial; a Scott A. Weldon MA,
Tratamiento endovascular. Para la perfusión anómala de arte- CMI y a Carol P. Larson, CMI, por la elaboración de las ilustra-
rias viscerales o renales, lo ideal es una estrategia endovascular. ciones y a Kapil Sharma, MD, sus contribuciones sustanciales al
El grupo Stanford publicó una tasa de éxito técnico de 93% para capítulo publicado en la novena edición de este texto, en las cuales
reperfusión endovascular de un lecho isquémico.240 Su experiencia se basó la actualización de este capítulo.
con el uso de endoprótesis de primera generación para tratar disec-
ciones descendentes complicadas agudas también fue alentadora: BIBLIOGRAFÍA
hubo trombosis completa del lumen falso en 79% de los pacientes. La
Las referencias resaltadas en color azul claro son publicaciones importantes.
tasa de mortalidad temprana fue 16%, comparable con la vinculada
con técnicas abiertas.241 Un metaanálisis reciente de estudios por 1. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al. Suggested
observación de injertos endovasculares, que incluyó 248 individuos standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommit-
con disección aguda de la porción descendente de la aorta, encon- tee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc
tró una tasa de mortalidad de 9.8% a 30 días.242 La cifra anterior, Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Sur-
en comparación con las tasas de mortalidad temprana obtenidas a gery and North American Chapter, International Society for
partir de datos de IRAD142 es sustancialmente menor que la corres- Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg. 1991;13(3):452-458.
pondiente al tratamiento quirúrgico abierto, pero es similar a la 2. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, et al. Thoracic
obtenida con las medidas no operatorias. Sin embargo, los indivi- aortic aneurysms: a population-based study. Surgery. 1982;
duos con disección aguda complicada de aorta descendente per- 92(6):1103-1108.
manecen susceptibles a hechos tardíos; al año, la supervivencia se 3. Segura AM, Luna RE, Horiba K, et al. Immunohistochemistry of
acerca a 70% y es necesaria una nueva intervención en casi 10% matrix metalloproteinases and their inhibitors in thoracic aortic
de los supervivientes.243 aneurysms and aortic valves of patients with Marfan’s syndrome.
Circulation. 1998;98(19 Suppl):II331-II337.
Reparación abierta. Los autores en fecha reciente publicaron 4. Neptune ER, Frischmeyer PA, Arking DE, et al. Dysregulation
su experiencia actual con 32 pacientes con disección aguda com- of TGF- activation contributes to pathogenesis in Marfan syn-
plicada de la porción descendente de la aorta, incluidos 7 (22%) drome. Nat Genet. 2003;33(3):407-411.
con rotura de la aorta. Entre los factores complejos hubo aneu- 5. Marsalese DL, Moodie DS, Vacante M, et al. Marfan’s syn-
rismas peligrosamente grandes en la mayor parte de los enfermos drome: natural history and long-term follow-up of cardiovascular
(69%), que denotó expansión rápida o aneurisma sobreañadido a involvement. J Am Coll Cardiol. 1989;14(2):422-428.
la disección. En un paciente hubo mala perfusión y en él se había 6. Adams JN, Trent RJ. Aortic complications of Marfan’s syn-
hecho un método de fenestración abierta. En un número sustancial drome. Lancet. 1998;352(9142):1722-1723.
de enfermos (n = 7, 22%) ocurrió conjuntivopatía. La tasa de mor- 7. LeMaire SA, Pannu H, Tran-Fadulu V, et al. Severe aortic and
talidad quirúrgica fue de 6% en forma global.244 Se identificaron arterial aneurysms associated with a TGFBR2 mutation. Nat Clin
tres casos de complicaciones medulares permanentes (10%), un Pract Cardiovasc Med. 2007;4(3):167-171.
caso de apoplejía (3%) y dos casos de insuficiencia renal perma- 8. Loeys BL, Schwarze U, Holm T, et al. Aneurysm syndromes
nente. En estudios multicéntricos recientes hechos por IRAD, los caused by mutations in the TGF- receptor. N Engl J Med.
investigadores advirtieron una tasa de mortalidad hospitalaria de 2006;355(8):788-798.
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