22 capítulo

Aneurismas de la aorta torácica

y disección aórtica
Scott A. LeMaire, Raja R. Gopaldas
y Joseph S. Coselli

Anatomía de la aorta 785 Patología y clasificación / 806 Reparación de aneurismas aórticos

Etiología e historia clínica / 809 distales / 819
Aneurismas de la aorta Tratamiento de la disección aguda
Manifestaciones clínicas / 809
torácica 785 de la aorta descendente / 820
Valoración diagnóstica / 810
Etiología y patogenia / 786
Tratamiento / 812 Conclusiones 820
Historia clínica / 789
Manifestaciones clínicas / 789 Resultados 816
Reconocimientos 820
Valoración diagnóstica / 789 Reparación de aneurismas aórticos
Tratamiento / 791 proximales / 817
Tratamiento de la disección aguda
Disección aórtica 806 de la aorta ascendente / 819

ANATOMÍA DE LA AORTA ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA

La aorta está formada por dos segmentos principales: la aorta
proximal y la distal. Ambos poseen características estructura-
les propias que influyen en las manifestaciones clínicas de sus
afecciones y las estrategias terapéuticas específicas (fig. 22-1).
El segmento aórtico proximal abarca la aorta ascendente (AA,
ascending aorta) y la porción transversa del cayado aórtico. La
aorta ascendente comienza en la válvula aórtica (AoV) y termina
en el sitio donde se origina la arteria o tronco braquiocefálico. La
primera porción de la AA es la raíz aórtica, que incluye el anillo
de la válvula aórtica y los tres senos de Valsalva; las arterias coro-
narias se originan en dos de estos senos. La raíz aórtica se une a
la porción tubular de la AA en el borde sinotubular. La porción
transversa del cayado aórtico es el segmento del cual se originan
las ramas braquiocefálicas. El segmento aórtico distal abarca la
aorta torácica descendente y la aorta abdominal. La aorta torácica
descendente comienza en un punto distal al origen de la arteria
subclavia izquierda y se extiende hasta el hiato diafragmático,
sitio en el cual se transforma en la aorta abdominal. El segmento
torácico descendente da origen a numerosas ramas bronquiales y
esofágicas, así como a las arterias intercostales segmentarias, que
aportan circulación a la médula espinal.
El gran volumen sanguíneo que fluye a alta presión a tra-
vés de la aorta torácica no se puede comparar con el de ninguna
otra estructura vascular. Debido a esto, cualquier alteración que
deteriore la integridad de la aorta torácica, como disección aórtica,
rotura de aneurisma o lesión por traumatismo, tiene consecuencias
catastróficas.
En el pasado, la reparación quirúrgica abierta de estos tras-
tornos era una tarea intimidante acompañada de morbilidad y mor-
talidad importantes. Las estrategias para proteger al cerebro y la
médula espinal durante tales reparaciones se han vuelto cruciales
para evitar complicaciones devastadoras. En fecha reciente, el
tratamiento intravascular para la enfermedad aórtica torácica en
algunos sujetos se ha convertido en una práctica aceptada, la cual
produce menos efectos secundarios en comparación con las estra-
tegias tradicionales.
El aneurisma aórtico se define como una dilatación local perma-
nente que genera un incremento de por lo menos 50% del diáme-
tro normal de la aorta en un punto anatómico determinado.1 La
incidencia anual de aneurismas de la aorta torácica se calcula en
5.9 por 100 000 personas.2 Las manifestaciones clínicas, los tra-
tamientos y los resultados de éstos en individuos con aneurismas
aórticos varían según la causa y el segmento aórtico afectado. Entre
los factores generadores del aneurisma de la aorta torácica figuran
la enfermedad degenerativa de la pared aórtica, la disección de la
arteria, la aortitis, las infecciones y los traumatismos. Los aneu-
rismas afectan un solo segmento de la aorta o varios de ellos. Por
ejemplo, los aneurismas aórticos toracoabdominales afectan tanto
la aorta torácica descendente como la aorta abdominal. En los casos
más extremos, se forma un aneurisma que afecta toda la aorta,
padecimiento al cual con frecuencia se le denomina mega-aorta.
Los aneurismas torácicos pueden ser “verdaderos” o “falsos”.
Los primeros toman dos formas: fusiforme y sacular. Los fusifor-
mes son más frecuentes y pueden describirse como dilataciones
simétricas de la aorta. Los aneurismas saculares son evaginaciones
localizadas de la aorta. Los aneurismas falsos, llamados también
seudoaneurismas, son soluciones de continuidad en la pared aór-
tica, “contenidos” por la capa externa de dicho gran vaso, por el
tejido periaórtico o por ambos. Son causados por la pérdida de la
continuidad de la pared de la aorta y por ellos mana sangre que se
reúne en depresiones del tejido fibrótico.
Los aneurismas de la aorta torácica aumentan en tamaño de ma­
nera progresiva y generan complicaciones graves que incluyen rotura,
la cual por lo general tiene un desenlace letal. Por consiguiente, en
todos los sujetos está indicado el tratamiento intensivo, a excepción de
aquellos con contraindicaciones importantes para la intervención qui-
rúrgica. Es posible vigilar aquellos aneurismas aórticos torácicos que
no causan síntomas, en particular en enfermos con bajo riesgo, y pro-
porcionar tratamiento quirúrgico en una fase posterior si el paciente
presenta síntomas o complicaciones, o bien, si aparece crecimiento
progresivo. El tratamiento médico primario es el control meticuloso de
la hipertensión en individuos con aneurismas pequeños asintomáticos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
786
Puntos clave
1 La valoración de la urgencia de una reparación para aneurisma
aórtico es esencial para establecer un plan terapéutico apropiado.
Aunque la reparación urgente conlleva un mayor riesgo quirúr-
gico que la reparación electiva, cualquier retraso inapropiado
lleva consigo riesgo de muerte.
2 La progresión clínica de un aneurisma aórtico es la expansión
continua con rotura final. Por lo tanto, son necesarios los estudios
de imagen regulares, sin penetración corporal como parte del plan de
vigilancia durante toda la vida a fin de asegurar la salud del enfermo
a largo plazo. Incluso los aneurismas asintomáticos pequeños se
valoran siempre por medio de estudios de imagen con el propósito
de valorar el crecimiento general y la velocidad anual de expansión.
3 Se han aprobado dispositivos de reparación endovascular para tra-
tar los aneurismas en la porción descendente de la aorta torácica, y
algunos de los más nuevos también han sido aprobados para tratar
traumatismos de la aorta y úlcera penetrante de la misma.
4 En fecha reciente se publicaron las guías para la práctica, que han sido
útiles para estandarizar el proceso de decisiones y escoger una inter-
vención operatoria apropiada y también para uniformar el uso de estu-
dios de imagen en personas con enfermedad de la aorta torácica.
Carótida primitiva
Subclavia
izquierda izquierda
Tronco
braquiocefálico Cayado
aórtico
Aorta
descendente
Aorta
ascendente
Base de
la aorta
Figura 22-1.  Ilustración de la anatomía aórtica torácica normal. Los
vasos braquiocefálicos nacen del cayado aórtico transversal y se usan
como referencias anatómicas para definir las regiones del cayado. La
aorta ascendente es proximal al tronco braquiocefálico, mientras que
la aorta descendente es distal a la arteria subclavia izquierda.
La resección electiva con sustitución mediante injerto está
indicada en sujetos asintomáticos con diámetro aórtico menor que
el doble del diámetro normal en el segmento afectado (5 a 6 cm en
la mayor parte de los segmentos torácicos). Las contraindicaciones
para la reparación electiva comprenden riesgo quirúrgico extremo a
causa de cardiopatía o neumopatía grave concomitante o esperanza
786 de vida limitada por otras afecciones, como enfermedad maligna.
booksmedicos.org
5 Es importante reparar los aneurismas de la aorta ascendente
que generen síntomas o que tengan > 5.5 cm; dicha cifra límite
disminuye en caso de pacientes con conjuntivopatías.
6 La reparación operatoria comprende la elaboración de un plan
adaptado a cada paciente, con base en la valoración médica
preoperatoria minuciosa. Si la situación es adecuada, es muy
necesario llevar a nivel óptimo el estado de salud de la persona
(como corregir otros cuadros concurrentes), antes de empren-
der la intervención quirúrgica.
7 El perfeccionamiento y uso de auxiliares quirúrgicos, como la
perfusión cerebral anterógrada selectiva y el drenaje de LCR
han disminuido de forma importante las tasas de morbilidad
relacionadas con la reparación aórtica compleja.
8 La disección en la porción proximal de la aorta es una situa-
ción letal y por lo general está indicada la reparación quirúr-
gica inmediata, aunque la reparación definitiva podría
diferirse hasta después de haber tratado las deficiencias graves
de riego.
La intervención quirúrgica de urgencia se requiere en cualquier
enfermo en quien se sospecha rotura de aneurisma.
Los pacientes con aneurisma de la aorta torácica presentan con
frecuencia otros aneurismas en diversos segmentos aórticos. Una
causa común de muerte tras la reparación de un aneurisma torácico es
la rotura de un aneurisma aórtico distinto. De ahí que con frecuencia
sea necesario realizar reparaciones secuenciales en varios segmentos
aórticos. Al igual que con cualquier otro procedimiento quirúrgico
mayor, una valoración preoperatoria cuidadosa para detectar enfer-
medades concomitantes y la optimización del tratamiento médico
son esenciales para lograr buenos resultados con la cirugía.
Una alternativa a la reparación abierta tradicional de un aneu-
risma aórtico torácico descendente es la colocación de una prótesis
intravascular. Es indispensable satisfacer algunos criterios anatómi-
cos para considerar esta opción terapéutica, incluida la presencia de
al menos una zona de implantación de 2 cm de tejido aórtico sano en
sentido proximal y distal para excluir el aneurisma. Aunque todavía
no hay datos de resultados a largo plazo, la reparación intravascular
del aneurisma aórtico torácico descendiente se ha convertido en una
práctica aceptada con excelentes resultados a mediano plazo.
Etiología y patogenia
Generalidades.  La aorta normal debe su elasticidad y resistencia a
la tensión de la capa media, que está formada por alrededor de 45
a 55 láminas de elastina, colágeno, células de músculo liso y matriz
celular. El contenido de elastina es mayor en la aorta ascendente,
cualidad previsible si se toma en cuenta su naturaleza distensible,
y disminuye en sentido distal en la aorta descendente y la abdomi-
nal. El mantenimiento de la matriz de la aorta implica interacciones
complejas entre células del músculo liso, macrófagos, proteasas e
inhibidores de las proteasas. Cualquier alteración en el fino equilibrio
de estos mecanismos resulta en un proceso patológico de la aorta.
Las causas de los aneurismas de la aorta torácica se especi-
fican en el cuadro 22-1. Aun cuando estos procesos patológicos
difieren desde los puntos de vista bioquímico e histológico, com-
parten la vía común final de la dilatación aórtica progresiva y la
rotura subsiguiente.
Los factores hemodinámicos contribuyen de manera bien defi-
nida al proceso de dilatación aórtica. Por otra parte, está bien descrito
el círculo vicioso en que al incremento del diámetro sigue un aumento
de la tensión de la pared, fenómeno que responde a la ley de Laplace
(tensión = presión × radio). De igual manera, la turbulencia del flujo
Cuadro 22-1
Causas de los aneurismas de la aorta torácica
Degeneración inespecífica de la capa media
Disección aórtica
Alteraciones genéticas
  Síndrome de Marfan
  Síndrome de Loeys-Dietz
  Síndrome de Ehlers-Danlos
  Aneurismas aórticos familiares
  Síndrome de aneurismas-osteoartritis
  Aorta bivalva congénita
  Arco aórtico bovino
Dilatación posestenótica
Infección
Aortitis
  Arteritis de Takayasu
  Arteritis de células gigantes
  Aortitis reumatoide
Traumatismos
sanguíneo se reconoce como factor contribuyente. Por ejemplo, la dila-
tación posestenótica de la aorta se presenta en algunos individuos con
estenosis de válvula aórtica o coartación de la aorta torácica descen-
dente. Sin embargo, las alteraciones hemodinámicas sólo constituyen
una de las piezas de un rompecabezas complejo.
Por lo regular se cita la ateroesclerosis como un factor que
predispone a la formación de aneurismas de la aorta torácica. Sin
embargo, aunque la enfermedad ateroesclerótica se encuentra con
frecuencia relacionada con aneurismas aórticos, la noción de que la
ateroesclerosis es una causa bien definida de formación de aneurismas
es dudosa. En el caso de los aneurismas de la aorta torácica, la ate-
roesclerosis es un proceso coexistente más que la causa subyacente.
La investigación sobre los mecanismos patológicos de los
aneurismas aórticos abdominales se enfoca sobre los procesos mole-
culares de la degeneración de la pared aórtica y su dilatación. Por
ejemplo, el desequilibrio entre las enzimas proteolíticas (como las
metaloproteinasas de la matriz celular) y sus inhibidores favorece la
formación de aneurismas de la aorta abdominal. Con base en estos
avances, las investigaciones actuales exploran la posibilidad de que
mecanismos inflamatorios y proteolíticos similares estén implicados
en la enfermedad aórtica en el tórax, con la esperanza de identificar
blancos moleculares potenciales para el tratamiento farmacológico.
Degeneración inespecífica de la capa media.  La degenera-
ción inespecífica de la capa media es el factor causal más habitual
de la enfermedad de la aorta torácica. Con el avance de la edad,
es de esperar que aparezcan manifestaciones hísticas de la dege-
neración leve de la media, que incluyen fragmentación de fibras
elásticas y pérdida de células del músculo liso. Sin embargo, la
degeneración prematura y acelerada de la media induce debilita-
miento progresivo de la pared aórtica, formación de aneurismas y,
a la larga, rotura, disección, o ambas. Las causas de la enfermedad
degenerativa de la media aún se desconocen.
Disección aórtica.  Las disecciones aórticas casi siempre se origi-
nan como un desgarro de la pared interior de la aorta que induce una
separación progresiva de las láminas de la capa media, lo cual origina
la formación de dos canales en la arteria y una pared externa notoria-
mente debilitada. En virtud de tratarse de la afección catastrófica más
frecuente de la aorta, la disección representa una de las principales
causas específicas de los aneurismas de la aorta torácica, de modo
que se analiza con detalle en la segunda mitad de este capítulo.
Trastornos genéticos
Síndrome de Marfan.  Éste corresponde a una alteración genética
autosómica dominante que se caracteriza por una anomalía específica
del tejido conjuntivo que induce formación de aneurismas. El feno-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
tipo de sujetos con síndrome de Marfan incluye de modo distintivo 787
talla alta, paladar ojival, hipermovilidad articular, alteraciones del
cristalino, prolapso de la válvula mitral (MV) y aneurismas aórticos.
La pared aórtica es débil por la fragmentación de las fibras elásticas
y depósito de una cantidad excesiva de mucopolisacáridos (un pro-
ceso previamente llamado degeneración quística de la media). Los
enfermos con síndrome de Marfan tienen una mutación que afecta el
gen de la fibrilina, localizado en el brazo largo del cromosoma 15.
La fibrilina alterada en la matriz extracelular disminuye la resistencia
del tejido conjuntivo de la pared aórtica y origina características elás-
ticas anómalas que predisponen a la aorta a dilatación, consecutiva a
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
la tensión que se ejerce sobre la pared durante la expulsión sanguínea
desde el ventrículo izquierdo (LV).3 Sin embargo, evidencia reciente
muestra que la fibrilina alterada da lugar a degeneración de la matriz
de la pared aórtica por aumento en la actividad del factor transfor-
mador del crecimiento β (TGF-β).4 Entre 75 y 85% de los pacientes
con síndrome de Marfan tiene dilatación de la AA y ectasia del anillo
aórtico (dilatación de los senos y anillo aórticos).5 Estas anomalías
aórticas son el origen más frecuente de muerte entre los individuos
con síndrome de Marfan.6 Este síndrome también se acompaña a
menudo de disección aórtica.
Síndrome de Loeys-Dietz.  Este síndrome tiene rasgos fenotípi-
cos distintos respecto del síndrome de Marfan. Se describe como
un síndrome aneurismático con afección sistémica extensa. El
síndrome de Loeys-Dietz es un trastorno agresivo, autosómico
dominante, que se distingue por la tríada de tortuosidad arterial
y aneurismas, hipertelorismo (separación excesiva entre los ojos)
y úvula bífida o paladar hendido. El trastorno se debe a mutacio-
nes heterocigóticas en los genes que codifican los receptores para
TGF-β, en lugar de la fibrilina 1.7,8 Las personas con el síndrome
de Loeys-Dietz (incluidos niños de corta edad) están expuestas a
un riesgo mayor de rotura y disección de la aorta. El umbral límite
basado en el diámetro para la reparación tiende a ser menor en
el caso de sujetos con dicho síndrome, que en pacientes de otras
conjuntivopatías.
Síndrome de Ehlers-Danlos.  Este síndrome incluye un espec-
tro de alteraciones hereditarias del tejido conjuntivo que afecta la
síntesis de colágena; cada subtipo induce anomalías en diferentes
fases de la producción de la colágena muscular. El síndrome de
Ehlers-Danlos tipo IV se debe a una alteración autosómica domi-
nante de la síntesis de colágeno tipo III y podría originar mani-
festaciones cardiovasculares que ponen en peligro la vida. La
causa de muerte más habitual en estos sujetos es la rotura arterial
espontánea, que casi siempre ocurre en los vasos mesentéricos.
Los aneurismas y las disecciones de la aorta torácica son entida-
des patológicas menos comunes en el síndrome de Ehlers-Danlos,
pero llegan a aparecer y requieren tratamiento quirúrgico, el cual se
complica a causa de la integridad reducida del tejido aórtico.9 Se ha
descrito una variante de Ehlers-Danlos de heterotopia periventricu-
lar, que incluye manifestaciones como hiperextensibilidad articular
y cutánea y dilatación de la aorta, causadas por mutaciones en el
gen que codifica la filamina A (FLNA), una proteína unida a actina,
que conecta la unidad contráctil de la célula de músculo liso con la
superficie celular.10
Aneurismas aórticos familiares.  Las familias sin los trastornos
hereditarios del tejido conjuntivo descritos antes también pueden
sufrir trastornos genéticos que causan aneurismas aórticos toráci-
cos. De hecho, se calcula que al menos 20% de los pacientes con
aneurismas y disecciones aórticos torácicos tienen una predisposi-
ción genética a ellos. Las mutaciones implicadas se caracterizan por
herencia autosómica dominante con baja penetrancia y expresión
variable. Hasta la fecha se han identificado como causas de aneuris-
mas y disección de la aorta torácica de tipo familiar,11-13 mutaciones
de genes de los receptores TGF-β (TGFβR1 y TGFβR2); TGF-β2,
miosina β (MYH11 y MYLK) y actina α (ACTA2) de células de
músculo liso. Las mutaciones de ACTA2 aparecen en aproximada-
788 mente 14% de grupos familiares con aneurismas y disecciones de
la aorta torácica de índole familiar.
Síndrome de aneurismas-osteoartritis.  El síndrome de aneu-
rismas-osteoartritis es un trastorno dominante autosómico recién
identificado. Las personas que muestran tal anomalía tienen aneu-
rismas aórticos y arteriales, tortuosidad de arterias, disección de
aorta, anormalidades craneofaciales leves y osteartritis de inicio
temprano. Este síndrome es causado por mutaciones del gen que
codifica SMAD3, factor de transcripción de TGF-β. Los sujetos
afectados muestran una elevada incidencia de disección aórtica,
que suele ocurrir con la aorta con dilatación leve (4 a 4.5 cm) y que
PARTE II
causa la muerte repentina.14
Válvula aórtica bicúspide congénita.  La válvula aórtica bicús-
pide es la malformación congénita más habitual del corazón y los
grandes vasos, que afecta hasta a 2% de estadounidenses. 15 En
comparación con los individuos que poseen una válvula aórtica
normal de tres valvas, en los sujetos con válvula aórtica bicúspide
Consideraciones específicas
hay una mayor incidencia de aneurismas de la aorta ascendente y
la dilatación aórtica se produce con mayor rapidez.16 El sitio en
que está la valva fusionada o rafe puede señalar anticipadamente la
presencia de dilatación aórtica y otras anomalías.17 Casi 50 a 70%
de los adultos con válvula aórtica bicúspide, pero sin disfunción
valvular significativa, tiene dilatación aórtica detectable con eco-
cardiografía.18,19 Por lo general, esta dilatación se limita a la aorta
ascendente y la raíz aórtica.20 A veces se encuentra la dilatación
en el cayado y sólo en escasas ocasiones en la aorta descendente o
abdominal. Además, la disección aórtica aparece 10 veces más a
menudo en enfermos con válvulas bicúspides que en la población
general.21 Las investigaciones recientes sugieren que los aneuris-
mas que se relacionan con aorta bicúspide, tienen características
fisiopatológicas distintas a la de aquellos que se presentan en
pacientes con válvulas normales.22
No hay certeza del mecanismo exacto por el que se forma
el aneurisma en personas con válvula aórtica bicúspide, pero los
datos sugieren que dichos pacientes tienen una anomalía congénita
del tejido conjuntivo que predispone a la aorta a degeneración de
su capa media.22-28 Por ejemplo, hay disminución significativa del
contenido de fibrilina 1 y aumento extraordinario de la actividad de
metaloproteinasa de matriz en la capa media de la aorta en personas
con válvula aórtica bicúspide, en comparación con aquellas con
válvula aórtica normal.22-24 Además, la presencia de flujo turbu-
lento por largo tiempo a través de la valva deforme puede exacer-
bar el proceso de degeneración de la capa media en pacientes con
válvula aórtica bicúspide.
Arco aórtico bovino.  El arco aórtico bovino (un punto común del
nacimiento del tronco braquiocefálico y la arteria carótida primi-
tiva izquierda), ha sido considerado como una variante anatómica
normal. Estudios recientes en la Universidad de Yale han identi-
ficado una mayor prevalencia del arco aórtico bovino en personas
con enfermedad de la aorta torácica. Se ha detectado un vínculo
entre la enfermedad mencionada y un incremento generalizado en
la enfermedad aneurismática aórtica (sin ninguna predisposición
hacia alguna región aórtica particular). Sin embargo, el arco aór-
tico bovino no se ha vinculado de manera particular con válvula
aórtica bicúspide ni con disección aórtica, pero sí con incremento
de la media de la velocidad de crecimiento aórtico: 0.29 cm/año en
personas con arco aórtico bovino, en comparación con 0.09 cm/año
en testigos. Por lo expuesto, el arco aórtico bovino puede definirse
mejor como un precursor del aneurisma aórtico, que una simple
variante anatómica normal.29 Se necesitan más investigaciones para
definir el mecanismo básico de tal vínculo.
Infección.  La formación de aneurismas como consecuencia de
una infección primaria de la pared aórtica es inusual. Aun cuando
a este tipo de aneurismas se le denomina aneurismas micóticos, los
patógenos que lo generan casi siempre son bacterias y no hongos.
扯潫獭敤楣潳⹯牧
La invasión de la pared aórtica por bacterias podría ser el resultado
de endocarditis bacteriana, traumatismo endotelial consecutivo a
una lesión aórtica en chorro o extensión a partir de un coágulo
laminar infectado hacia un aneurisma preexistente. Los microorga-
nismos más habituales son Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
Salmonella y Streptococcus.30,31 En comparación con la mayoría
de las causas de aneurismas de la aorta torácica, que casi siempre
genera lesiones fusiformes, las infecciones a menudo producen
aneurismas saculares en áreas destruidas por el proceso infeccioso.
Aunque en alguna época la sífilis constituyó el origen más
común de aneurisma aórtico proximal, con el advenimiento de
la antibioticoterapia eficaz, los aneurismas sifilíticos se han con-
vertido en una rareza en los países industrializados. Sin embargo,
en otras partes del mundo estas lesiones siguen siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad. La espiroqueta Treponema
pallidum genera una endarteritis obliterante de los vasa vasorum,
que provoca isquemia de la media y pérdida de los elementos elás-
ticos musculares de la pared aórtica. La AA y el cayado aórtico son
las estructuras afectadas con mayor frecuencia. La aparición del
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en el decenio de 1980
se ha vinculado con un incremento importante en la incidencia de
sífilis, tanto en pacientes infectados por VIH como en no infecta-
dos. Debido a que casi siempre la aortitis sifilítica surge 10 a 30
años después de la infección primaria, es posible que la incidencia
de aneurismas secundarios se incremente en un futuro cercano.
Aortitis.  Los individuos con aneurismas aórticos torácicos
degenerativos y preexistentes presentan inflamación transmural
localizada y fibrosis subsecuente. El infiltrado aórtico denso está
constituido por linfocitos, células plasmáticas y células gigantes.
La causa de esta reacción inflamatoria intensa se desconoce. Aun-
que se considera que la inflamación grave es un fenómeno sobre-
puesto y no la causa primaria, su presencia en un aneurisma debilita
aún más la pared aórtica y precipita la expansión.
Asimismo, las afecciones autoinmunitarias sistémicas tam-
bién generan aortitis torácica. En tanto que la arteritis de Takayasu
por lo regular origina lesiones obstructivas con engrosamiento
intenso de la íntima, la necrosis concomitante de la media induce
formación de aneurismas. En sujetos con arteritis de células
gigantes (arteritis temporal), podría producirse inflamación gra-
nulomatosa que afecta la totalidad de la pared aórtica e induce
engrosamiento de la íntima y destrucción de la media. La aortitis
reumatoide es una enfermedad sistémica inusual vinculada con la
artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante; los fenómenos
resultantes de inflamación y fibrosis de la media afectan la raíz
aórtica y provocan dilatación del anillo, insuficiencia valvular y
formación de aneurismas en la AA.
Seudoaneurismas.  Los seudoaneurismas o aneurismas falsos de
la aorta torácica casi siempre se deben a fugas crónicas retenidas
por los tejidos y la fibrosis circundante. Por definición, la pared de
un seudoaneurisma no está formada por tejido aórtico intacto; por
el contrario, la pared se forma a partir de un trombo organizado
y la fibrosis concomitante. Los seudoaneurismas se originan en
malformaciones primarias de la pared aórtica (p. ej., tras un trau-
matismo con contención de un aneurisma roto) o fístulas desde
anastomosis luego de intervenciones quirúrgicas cardiovasculares.
Los seudoaneurismas anastomóticos tienen su origen en los pro-
blemas técnicos o el deterioro del tejido aórtico propio, el material
injertado o la sutura. Por lo general, éstos ocurren en pacientes
con síndrome de Marfan.32 Por lo común, el deterioro hístico se
vincula con enfermedad degenerativa progresiva o infección. El
perfeccionamiento de los materiales para sutura e injerto, así como
de las técnicas quirúrgicas han disminuido la incidencia de seu-
doaneurismas de la aorta torácica. En caso de que ocurran estos
últimos, típicamente necesitarán intervención quirúrgica expedita
o de otro tipo, porque se acompañan de una elevada incidencia de
complicaciones y rotura.
Historia clínica
Las decisiones relativas a las opciones terapéuticas en enfermos
con aneurismas de la aorta torácica se basan en el conocimiento
que hoy en día se tiene sobre la historia natural de esta afección.
De ordinario, la historia natural se caracteriza por dilatación pro-
gresiva de la aorta y, a la larga, rotura, disección, o ambas.
1 El análisis realizado por Elefteriades de 1 600 pacientes con
enfermedad de la aorta torácica, ha ayudado a la cuantificación de
estos riesgos bien definidos.33 Las tasas medias de expansión fue-
ron de 0.07 cm por año en los aneurismas de la aorta ascendente y
de 0.19 cm por año en aquellos de la aorta torácica descendente.
Como se esperaba, el diámetro aórtico resultó ser un factor impor-
tante para la predicción de rotura, disección y mortalidad. En el
caso de los aneurismas torácicos con diámetro > 6 cm, las tasas
anuales de complicaciones letales fueron 3.6% para rotura, 3.7%
para disección y 10.8% para fallecimiento. Los diámetros críticos,
en los cuales la incidencia de complicaciones naturales se incre-
menta de manera significativa, fueron 6 cm para aneurismas de la
aorta ascendente y 7 cm para aneurismas de la aorta torácica des-
cendente; los riesgos correspondientes de rotura al alcanzar dichos
diámetros fueron 31 y 43%, respectivamente.34
Algunos tipos de aneurismas tienen mayor propensión a la
expansión y la rotura. Por ejemplo, los aneurismas en pacientes del
síndrome de Marfan o Loeys-Dietz, muestran dilatación con ritmo
acelerado y se rompen y disecan con diámetros más pequeños que
los observados con aneurismas vinculados con trastornos que no per-
tenecen a las conjuntivopatías. Antes de contar con el tratamiento
quirúrgico, esta modalidad agresiva de enfermedad aórtica daba
como resultado una esperanza de vida promedio de 32 años en los
sujetos con el síndrome de Marfan, en quienes la mayoría de las
muertes se debía a complicaciones que alteraban la raíz aórtica.35
Los aneurismas saculares, que a menudo se relacionan con infección
aórtica y casi siempre afectan sólo una pequeña sección casi invisible
de la aorta, tienden a crecer con más rapidez que los aneurismas fusi-
formes, los cuales se acompañan de cambios degenerativos más dise-
minados y casi siempre alteran un segmento más grande de la aorta.
Existe una situación clínica frecuente que merece especial
atención. En muchas ocasiones se detecta una dilatación moderada
de la aorta ascendente (4 a 5 cm) durante la colocación de una
válvula aórtica o un injerto de derivación coronaria. La evolución
clínica de la ectasia en estas aortas ascendentes se ha determinado
mediante varios estudios. Michel et al.36 estudiaron a enfermos
que presentaban una aorta ascendente con un diámetro > 4 cm en
el momento de la sustitución valvular; 25% de ellos requirió otra
intervención quirúrgica con el objeto de sustituir la aorta ascen-
dente. Prenger et al.37 informaron que la disección aórtica se pre-
senta en 27% de los pacientes con diámetro aórtico > 5 cm en el
momento de la sustitución valvular aórtica. En fecha reciente se ha
prestado atención a dilucidar si es necesario sustituir la base de la
aorta con dilatación mínima o no sustituirla en personas con válvula
aórtica tricúspide, en las que se ha practicado sustitución valvular
aislada, y también precisar el elemento límite para intervenir. Es
un punto controvertido, pero muchos cirujanos piensan que la ten-
dencia hacia la dilatación aórtica tardía en estos pacientes justifica
medidas intensivas.38,39 Las guías actuales en la práctica señalan
que hay que considerar la sustitución temprana en estos pacientes
cuando la aorta ascendente tiene 4.0 a 4.5 cm.40
Manifestaciones clínicas
En muchos individuos con aneurismas de la aorta torácica, la lesión
se descubre de manera casual durante la realización de estudios de
imagen por razones diferentes. Por ello, es frecuente que los sujetos
se encuentren asintomáticos en el momento del diagnóstico. Sin
embargo, cuando los aneurismas de la aorta torácica no se detectan,
eventualmente causan signos y síntomas que varían de acuerdo con
el segmento aórtico afectado. Estos aneurismas generan diferentes
manifestaciones que incluyen compresión o erosión de las estruc-
turas adyacentes, insuficiencia de la válvula aórtica, embolización
a distancia y rotura.
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Compresión local y erosión.  En una fase inicial, la expansión 789
y la presión sobre las estructuras adyacentes inducen dolor cró-
nico leve. El síntoma más habitual en enfermos con aneurismas de
la aorta ascendente es una molestia en la parte anterior del tórax;
es frecuente que el dolor se ubique en la región precordial, pero
se podría irradiar hacia el cuello y la mandíbula, semejándose a
la angina de pecho. Los aneurismas de la aorta ascendente y de la
porción transversal del cayado aórtico causan síntomas vinculados
con la compresión de la vena cava superior, la arteria pulmonar, las
vías respiratorias o el esternón. Aunque es un suceso inusual, en la
vena cava superior o en la aurícula derecha se produce erosión, que
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
se manifiesta como insuficiencia cardiaca aguda de gasto alto. La
expansión de la porción distal del cayado aórtico estira el nervio
laríngeo recurrente e induce parálisis de la cuerda vocal izquierda
y enronquecimiento. Es frecuente que los aneurismas torácicos
descendentes y los toracoabdominales causen dolor dorsal ubicado
entre los omóplatos. Cuando el aneurisma tiene una mayor dimen-
sión en la región del hiato aórtico, quizás aparezca dolor en la parte
media de la espalda y en el epigastrio. La erosión de los cuerpos
vertebrales del tórax y la región lumbar se caracteriza por dolor
dorsal intenso y crónico; en casos extremos, surge inestabilidad ver-
tebral y deficiencia neurológica por compresión medular. Si bien
los aneurismas micóticos tienen una propensión peculiar a destruir los
cuerpos vertebrales, los aneurismas degenerativos también causan
erosión raquídea. De igual manera, los aneurismas de la aorta torá-
cica descendente podrían causar diversos grados de obstrucción de
las vías respiratorias que se manifiestan como tos, sibilancias, estri-
dor o neumonitis. La erosión hacia los pulmones o las vías respira-
torias se manifiesta como hemoptisis. La compresión y la erosión
del esófago causan disfagia y hematemesis, respectivamente. Los
aneurismas de la aorta toracoabdominal causan obstrucción duode-
nal o hemorragia GI si se erosiona la pared del intestino. Es inusual
la ictericia consecutiva a compresión hepática o hepatitis porta. La
erosión hacia la vena cava inferior o la vena iliaca se detecta por
el soplo abdominal, pulso amplio, edema e insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia de la válvula aórtica.  Los aneurismas aórticos
proximales pueden generar desplazamiento de las comisuras val-
vulares aórticas y dilatación anular. La deformación resultante de
la AoV causa insuficiencia valvular aórtica con agravación progre-
siva. Como respuesta a la sobrecarga de volumen, el corazón se
remodela y se dilata cada vez más. Los pacientes con este trastorno
quizá manifiesten insuficiencia cardiaca congestiva, presión del
pulso ensanchada y soplo diastólico.
Embolización distal.  Es frecuente que los aneurismas de la aorta
torácica, en particular aquellos que afectan los segmentos toracoab-
dominal y de la aorta descendente, estén recubiertos por placas ate-
romatosas friables y trombos murales. Cuando se desprenden, estos
restos pueden causar embolización distal y dar origen a oclusión
y trombosis de las ramas viscerales, renales y de las extremidades
inferiores.
Rotura.  Los individuos con rotura de aneurisma de la aorta torácica a
menudo refieren dolor súbito e intenso en la parte anterior del tórax
(aorta ascendente), la parte superior de la espalda o la izquierda del
tórax (aorta torácica descendente), o bien en el flanco izquierdo o
el abdomen (aorta toracoabdominal). Cuando los aneurismas de
la AA se rompen es habitual que sangren hacia el espacio pericár-
dico, lo cual origina taponamiento cardiaco agudo y muerte. Los
aneurismas de la aorta torácica descendente drenan hacia la cavidad
pleural, lo cual propicia una combinación de choque hemorrágico
grave y alteración respiratoria. La rotura externa es en extremo
inusual; en cuanto a los aneurismas sifilíticos, se ha observado que
drenan hacia el exterior tras erosionar el esternón.
Valoración diagnóstica
El diagnóstico y caracterización de los aneurismas de aorta torácica
requieren de estudios imagenológicos que también aportan infor-
mación indispensable para la selección de opciones terapéuticas.
La mejor selección de alguna técnica imagenológica para identi-
790 ficar la aorta torácica y la toracoabdominal es específica de cada
institución, varía con la disponibilidad del equipo y la experien-
cia, pero se han hecho intentos de estandarizar elementos básicos
de obtención y notificación de imagen. Las guías recientes en la
práctica40 recomiendan que los señalamientos imagenológicos de
la aorta señalan simplemente el sitio de las anomalías en ese gran
vaso (incluida la calcificación y la magnitud en que se extienden
las anormalidades en las ramas del mismo); los diámetros aórticos
externos máximos (y no los internos basados en el calibre inte-
rior); defectos de llenado internos y cualquier signo de rotura. En la
medida de lo posible se comparan los resultados con los de estudios
imagenológicos previos.
PARTE II

Radiografías simples.  Las radiografías simples de tórax, abdo-

men o columna vertebral por lo general aportan información sufi-
ciente para establecer el diagnóstico inicial de aneurisma de la aorta
torácica. Los aneurismas de la AA generan una sombra convexa en
el lado derecho de la silueta cardiaca. La proyección anterior de
Consideraciones específicas

un aneurisma proximal causa obliteración del espacio retroesternal

en la radiografía lateral. Es probable que la presencia de un aneu-
risma no se distinga de un proceso de alargamiento y tortuosidad.41
Por encima de todo, las radiografías de tórax (CXRS; chest radio-
graphs) pueden tener aspecto normal en sujetos con afectación de
la aorta torácica y por esa razón, con ellas no se descarta el diagnós-
tico de aneurisma aórtico. Por ejemplo, los aneurismas de la raíz
aórtica son ocultados con frecuencia por la superposición de la
silueta cardiaca. Las radiografías simples de tórax podrían mostrar
cierta convexidad de la porción derecha superior del mediastino, A
disminución del espacio retroesternal o ensanchamiento de la som-
bra de la aorta torácica descendente, la cual podría distinguirse por
un borde de calcificaciones que delimita la dilatación aneurismática
en la pared de la arteria. La calcificación de la aorta también es sus-
ceptible de observarse en la región superior del abdomen mediante
una radiografía estándar en posición anteroposterior o lateral (fig.
22-2). Una vez que se detecta un aneurisma de la aorta torácica por
medio de radiografía simple, es necesario llevar a cabo estudios
adicionales para determinar la extensión de la lesión.
Ecocardiografía y ultrasonografía abdominal.  Es frecuente
que los aneurismas de la AA se descubran durante la valoración
ecocardiográfica de enfermos con síntomas o signos de insuficien-
cia de la válvula aórtica. Tanto la ecocardiografía transtorácica
como la transesofágica permiten una visualización excelente de
la AA incluida la raíz.42 La ecocardiografía transesofágica (TEE,
transesophageal echocardiography) también hace posible la visua-
lización de la aorta torácica descendente, pero no está indicada para
valorar el cayado aórtico transversal (que está oculto por el aire del
árbol traqueobronquial) o la parte superior de la aorta abdominal.
La ecocardiografía eficaz requiere habilidad técnica considerable,
tanto para obtener imágenes adecuadas como para interpretarlas.
Esta modalidad de imágenes tiene el beneficio adicional de valo-
rar la función cardiaca y revelar otras alteraciones que pudiera
haber. Durante la valoración ecográfica ante un caso de sospecha
de aneurisma de la aorta abdominal en su segmento infrarrenal, si
no se identifica un cuello definido a nivel de las arterias renales, se
sospecha la posibilidad de afectación de aorta toracoabdominal e
investiga con otras técnicas de imagen. Se tiene gran cautela en la
interpretación de las dimensiones del aneurisma obtenidas de estu-
dios ecográficos, porque a menudo se señalan dimensiones intralu-
minales, en tanto que en otras modalidades imagenológicas por lo
regular se usan mediciones extraluminales de ese vaso.
Tomografía computarizada.  La CT se practica ampliamente,
permite visualizar toda la aorta torácica y abdominal y facilita las
reconstrucciones multiplanares y tridimensionales de ese vaso.
En consecuencia, la CT es la modalidad más común y sin duda la B
más útil para valorar aneurismas de la aorta torácica.43 Además de
corroborar el diagnóstico, por medio de CT se obtiene información Figura 22-2.  Radiografía de tórax que muestra un borde calcificado
del sitio, extensión, anomalías anatómicas y relación del aneurisma en la pared de un aneurisma aórtico toracoabdominal. A. Proyección
con las principales ramas de vasos. La CT es en particular útil para anteroposterior. B. Proyección lateral.

扯潫獭敤楣潳⹯牧
conocer el diámetro absoluto de la aorta, en especial en presencia
de un coágulo laminado, y también para detectar calcificación de
la aorta. La CT con medio de contraste proporciona información
del lumen aórtico y detecta trombos murales, disección aórtica,
fibrosis inflamatoria periaórtica, así como formación de hemato-
mas mediastínicos o retroperitoneales originados por contención
a causa de rotura. Para incrementar la congruencia y asegurar un
señalamiento uniforme, las guías de la práctica actual sugieren que
2 deben hacerse las mediciones en sentido perpendicular al
flujo sanguíneo y en sitios anatómicos corrientes40 (fig. 22-3);
con ello se aminora la posibilidad de mediciones equívocas, en par-
ticular durante la vigilancia con generación seriada de imágenes.
La principal desventaja de la imagen por CT con contraste es
la posibilidad de insuficiencia renal aguda causada por el contraste
en pacientes con riesgo (p. ej., personas con nefropatía preexistente
o diabetes).44 Si es posible, la intervención quirúrgica se lleva a
cabo un día después o más, luego de la administración del medio de
contraste para tener tiempo de observar la función renal y permitir
Figura 22-3.  Guías actuales en la práctica40 que buscan estandarizar
la notificación de diámetros aórticos al indicar tipos clave de medi-
ción. Incluyen: 1) los senos de Valsalva; 2) la unión sinotubular;
3) la zona media ascendente de la aorta; 4) la zona proximal del cayado
aórtico en el nacimiento del tronco braquiocefálico; 5) la zona media
del cayado aórtico situada entre la carótida primitiva izquierda y la sub-
clavia izquierda; 6) la zona proximal de la aorta torácica descendente
que comienza en el istmo (a unos 2 cm en sentido distal al nacimiento
de la arteria subclavia izquierda); 7) la zona media de la aorta torácica
descendente; 8) la aorta a nivel del diafragma, y 9) aorta abdominal en
el punto de nacimiento del tronco celiaco. (Con autorización de Baylor
College of Medicine.)
扯潫獭敤楣潳⹯牧
la diuresis del agente de contraste. Si ocurre insuficiencia renal o 791
se agrava la preexistente, se pospone la cirugía electiva hasta que
la función renal regrese a la normalidad o se estabilice.
Angiografía por resonancia magnética.  La angiografía por
resonancia magnética (MRA, magnetic resonance angiography),
estudio que posibilita la valoración de la aorta en toda su extensión,
cada vez se torna más disponible. Con esta modalidad, se obtienen
imágenes comparables a las producidas en la CT con contraste, pero
no implica la exposición a radiación ionizante. Además, la MRA
ofrece una visualización excelente de los detalles de las ramas vas-
culares y es útil para detectar la estenosis de estas ramas.45 Aún
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
más, algunas de las limitaciones de la MRA es su precio caro y su
susceptibilidad a mostrar artefactos creados por materiales ferro-
magnéticos; el gadolinio (agente de contraste para realizar MRA)
podría estar vinculado con la fibrosis sistémica nefrógena y la insu-
ficiencia renal aguda en personas con disfunción renal avanzada.46
Además, el entorno de MRA tal vez no sea adecuado para sujetos
en estado crítico, y a diferencia de la CT, la MRA es una técnica
subóptima en personas con calcificación extensa de la aorta.
Aortografía con penetración corporal y cateterismo cardiaco. 
En épocas pasadas se consideró a la aortografía con medio de con-
traste y practicada con catéter, como el estudio normativo para
valorar enfermedades de la aorta torácica, pero dicha modalidad ha
sido sustituida en gran medida por estudios transversales (como CT
y MRA). Las mejorías técnicas han permitido que la CT y la MRA
generen excelentes imágenes de la aorta y al mismo tiempo produz-
can menos complicaciones que los estudios hechos con catéteres
para tal finalidad; por esa razón, en la actualidad la CT y la MRA
son las modalidades primarias para valorar enfermedad de la aorta
torácica. Hoy día, la aortografía penetrante en personas con enfer-
medad de la aorta torácica suele circunscribirse a quienes están
sometidos a tratamientos endovasculares, o en el caso de que estén
contraindicados otros tipos de investigaciones o no han generado
resultados satisfactorios.
A diferencia de la aortografía estándar, el cateterismo car-
diaco sigue siendo importante para el diagnóstico y la planifica-
ción preoperatoria, sobre todo en pacientes con afección de la AA.
Además de conocer el estado de las arterias coronarias y la función
del LV, la aortografía proximal permite valorar el grado de insufi-
ciencia valvular aórtica y de afectación de la raíz arterial, así como
el desplazamiento de los orificios (ostia) coronarios y la relación
que guarda el aneurisma con los vasos del cayado aórtico.
Las ventajas de la obtención de datos mediante estudios
diagnósticos por cateterismo se deben comparar con respecto a las
limitaciones actuales y las complicaciones potenciales de dichas
técnicas. Una limitación básica de la aortografía es que sólo pro-
duce imágenes del lumen vascular y, por consiguiente, podría sub-
estimar el tamaño de aneurismas grandes que contienen trombos
laminares. La manipulación de los catéteres intraluminales resulta
en la embolización de un trombo laminar o de detritos ateromato-
sos. La aortografía proximal se acompaña de un riesgo de apoplejía
de 0.6 a 1.2%. Otros riesgos incluyen reacción alérgica al medio de
contraste, disección yatrógena de la aorta y sangrado en el sitio del
acceso arterial. El volumen de medio de contraste necesario para
llenar de manera adecuada los aneurismas grandes causa toxicidad
renal significativa. Con el propósito de llevar al mínimo el riesgo
de nefropatía por el medio de contraste, es indispensable adminis-
trar al sujeto suficientes líquidos para mantenerlo hidratado durante
el procedimiento, manitol para inducir diuresis y acetilcisteína.47,48
De ser posible, la intervención quirúrgica se debe llevar a cabo uno
o más días después de la angiografía para asegurar que la función
renal se ha estabilizado y regresó a su estado inicial.
Tratamiento
Valoración del tratamiento apropiado.  Una vez detectado el
aneurisma de la aorta torácica el tratamiento comienza con la ense-
ñanza del paciente, en particular si no tiene síntomas, porque la aor-
topatía puede evolucionar en forma rápida e inesperada en algunos
792 individuos. Se realizan anamnesis detallada y exploración física, y
luego se efectúa una revisión sistemática de los expedientes médi-
cos para valorar con claridad la presencia o ausencia de síntomas y
signos pertinentes, a pesar de cualquier negación inicial de sínto-
mas por parte del paciente. Se lleva a cabo una revisión minuciosa
de signos de enfermedades genéticas, como síndrome de Marfan
o síndrome de Loeys-Dietz. Si se cumplen los criterios clínicos
para un trastorno genético, se solicitan las pruebas de laboratorio
confirmatorias. Es mejor que los individuos con tales enfermeda-
des genéticas se atiendan en una clínica especializada en trastornos
aórticos, donde puede realizarse el seguimiento apropiado. Las CT
de vigilancia y el control intensivo de la presión arterial constituyen
PARTE II
las bases del tratamiento inicial para sujetos asintomáticos. Cuando
aparecen síntomas o el aneurisma crece hasta cumplir ciertos cri-
terios de tamaño, los enfermos se convierten en sujetos elegibles
para intervención quirúrgica.
Aunque no se cuenta aún con datos a largo plazo, el trata-
miento endovascular ha terminado por ser la modalidad aceptada
Consideraciones específicas
para tratar aneurismas de la aorta torácica.49 Permanece en el
terreno de la experimentación su utilidad para tratar enfermedad
de la aorta proximal y aneurismas de la aorta toracoabdominal. A
pesar de ello la U.S FDA ha aprobado la colocación de prótesis
endolaminales para tratar aneurismas aislados de la porción des-
cendente de la aorta torácica y se han aprobado nuevos dispositivos
para tratar lesiones no penetrantes y úlcera penetrante de la aorta.
3 Sin embargo, en la práctica se ha difundido la aplicación de
endoprótesis de aorta (no autorizadas para esta indicación por
la FDA) y explica más de la mitad de su uso.50 Las estrategias
endovasculares pueden ser útiles en la reparación de “emergencia”
de un aneurisma, como el caso de pacientes con rotura aórtica.51 En
fecha reciente el tratamiento endovascular ha evolucionado para
incluir reparaciones híbridas que combinan técnicas “desramifi-
cantes” abiertas (para redirigir ramas de vasos) con la reparación
aórtica endovascular. A pesar de tales progresos, en lo que toca a
la reparación de aneurismas con afectación de la aorta aproximal
y de aneurismas de la aorta toracoabdominal, los métodos abiertos
siguen siendo la norma de referencia y la estrategia preferida.
Determinación de la extensión y gravedad de la enferme-
dad.  Son de máxima importancia los estudios transversales con
reconstrucción de imágenes cuando se intenta valorar un aneurisma
torácico, precisar la estrategia terapéutica y planificar métodos
necesarios. Hay que destacar que muy a menudo las personas con
un aneurisma de la aorta torácica también tienen otros en sitios
alejados. En tales casos, casi siempre se arregla primero la lesión
más amenazante. Muchos individuos necesitan procedimientos
quirúrgicos por etapas para completar la reparación de aneurismas
extensos en la AA, el cayado transversal y la aorta descendente,
torácica o toracoabdominal.52 Cuando el segmento descendente
de la aorta no es demasiado grande (en comparación con la aorta
proximal) y no causa síntomas, se realiza primero la reparación
aórtica proximal. Un beneficio importante de esta estrategia es que
permite el tratamiento de la valvulopatía y la arteriopatía coronaria
en la primera intervención quirúrgica.
Los aneurismas proximales (proximales a la arteria subclavia
izquierda) casi siempre se corrigen a través de una esternotomía.
Los aneurismas que abarcan la aorta torácica descendente son valo-
rados con uso de criterios (que se describen adelante) para la posi-
ble reparación endovascular; los que no son idóneos para este tipo
de tratamiento, son reparados con técnicas abiertas a través de una
toracotomía izquierda. Una CT aporta información detallada sobre
calcificación aórtica y trombo luminal. Estos detalles son importan-
tes para evitar la embolización durante la manipulación quirúrgica.
Indicaciones para cirugía.  Los aneurismas aórticos torácicos
se reparan para evitar una rotura letal. En consecuencia, con base
en datos de estudios de la evolución natural y otros más, las
4 guías en la práctica para tratar la enfermedad de aorta torá-
cica40 incluyen la cirugía planificada en sujetos asintomáticos
cuando el diámetro del aneurisma aórtico ascendente es > 5.5 cm;
扯潫獭敤楣潳⹯牧
cuando el diámetro del aneurisma en la aorta torácica descendente
es > 6.0 cm o cuando la velocidad de dilatación es > 0.5 cm/año.
En personas con conjuntivopatías como los síndromes de Marfan
o de Loeys-Dietz, la cifras permisibles para operar se basan en
un menor diámetro aórtico (4.0 a 5.0 cm para el caso de la aorta
ascendente y 5.5 a 6.0 cm para la aorta torácica descendente). En
el caso de mujeres con conjuntivopatías, en quienes se considera el
embarazo, se ha pensado la sustitución profiláctica de la base de
la aorta porque el riesgo de disección o rotura de ese gran vaso
aumenta cuando su diámetro es ≥ 4.0 cm. En los pacientes de bajo
riesgo con disección aórtica crónica se recomienda la reparación en
el segmento torácico descendente cuando el diámetro de la aorta es
5 ≥de5.5 cm. En pacientes sometidos a sustitución o reparación
válvula aórtica se consideran para la reparación simultánea
aneurismas de menor tamaño en la aorta ascendente (> 4.5 cm).
La agudeza de la presentación constituye un factor impor-
tante en las decisiones sobre el momento para efectuar la interven-
ción quirúrgica. Muchos enfermos se encuentran asintomáticos al
momento de presentarse, por lo que hay tiempo para la valoración
preoperatoria minuciosa y la mejoría del estado de salud actual,
como la suspensión del tabaquismo y otros programas de optimiza-
6 ción. En cambio, los pacientes que se presentan con síntomas
a veces requieren una intervención quirúrgica urgente. Los
sujetos sintomáticos tienen mayor riesgo de rotura y ameritan una
valoración expedita. La aparición de dolor nuevo en individuos con
aneurismas conocidos es muy preocupante porque podría anunciar
una expansión significativa, fístula o rotura inminente. Las inter-
venciones urgentes tienen peores resultados que los procedimientos
electivos, la intervención de urgencia se utiliza sólo en sujetos con
rotura o disección aguda agregada.53
Reparación abierta en comparación con reparación endo-
vascular.  Como se mencionó en párrafos anteriores la reparación
endovascular de aneurismas de la aorta torácica se ha tornado una
opción terapéutica aceptada en pacientes escogidos, en particu-
lar en aquellos con aneurismas aislados de tipo degenerativo en
la porción torácica descendente de la aorta; de hecho, las guías
en la práctica recomiendan pensar decididamente en la reparación
endovascular en individuos con aneurisma en dicho segmento de
la aorta con un diámetro de 5.5 cm de ese gran vaso (que es un
poco menor de la cifra límite de 6.0 cm para hacer la reparación
abierta).40 Para obtener resultados óptimos con la reparación endo-
vascular, deben satisfacerse varios criterios anatómicos. Primero,
los diámetros del cuello proximal y del distal deben hallarse en
un intervalo que permita el sellado adecuado. Además, los cuellos
proximal y distal deben medir por lo menos 20 mm de largo para
que pueda sellarse bien la zona de asentamiento. Nótese que las
estructuras proximal y distal limitantes son los vasos braquiocefá-
licos y el tronco celiaco, respectivamente. Otra limitación anató-
mica de este tratamiento es el acceso vascular: las arterias femoral
e iliaca son lo suficientemente anchas para acomodar las grandes
“camisas o vainas” necesarias para abrir el injerto endovascular,
aunque aparatos más nuevos utilizan una vaina más pequeña (o
incluso son injertos endovasculares autodesplegables “sin vaina”)
para acomodarse en arterias más finas. Las flexuosidades de los
vasos iliacos y de la aorta abdominal hacen que los procedimientos
mencionados sean técnicamente muy difíciles. A veces, un “injerto
lateral” debe unirse con la arteria iliaca a través de una incisión
retroperitoneal porque el acceso distal es deficiente. Cuando no
se cumple alguno de estos criterios anatómicos, es preferible una
técnica abierta a una endovascular.
Es importante señalar que se ha intentado ampliar el uso del
tratamiento endovascular a los aneurismas del cayado aórtico y a
los aórticos toracoabdominales. Siguen siendo escasos los informes
de la reparación puramente endovascular del cayado aórtico, pero
Greenberg et al.54 han señalado su experiencia en una gran serie de
reparaciones de aorta toracoabdominal totalmente endovasculares.
Como aspecto adicional, existen innumerables informes de series
pequeñas de “métodos híbridos experimentales” con injertos endo-
vasculares utilizadas para indicaciones no aprobadas por la FDA,
que comprenden la “eliminación” de ramas del cayado aórtico o de
los vasos viscerales de la aorta abdominal, seguida de la exclusión
endovascular del aneurisma. La mayor parte de las técnicas híbri-
das comprenden la reparación del cayado aórtico. En su forma más
sencilla la reparación híbrida de dicha estructura comprende una
derivación abierta desde la subclavia izquierda hasta la carótida
primitiva izquierda, seguida del “cubrimiento” deliberado del naci-
miento de la arteria subclavia izquierda por un injerto endovascu-
lar. En su forma más compleja, la reparación híbrida comprende el
cambio de cauce de todos los vasos braquiocefálicos seguidos de la
colocación proximal del injerto endovascular en la aorta ascendente
y extender la reparación en sentido distal al cayado aórtico y la
aorta torácica descendente.
Los enfermos que teóricamente se beneficiarían más con la
técnica intravascular que con las técnicas abiertas tradicionales
incluyen a los de edad avanzada o quienes manifiestan padeci-
mientos concomitantes de importancia. Por ejemplo, la reparación
abierta de un aneurisma aórtico torácico descendente puede acom-
pañarse de morbilidad pulmonar significativa. Por lo tanto, los pacien-
tes con reserva pulmonar limítrofe son los más indicados para un
procedimiento intravascular o híbrido. En cambio, los individuos
con ateroma intraluminal significativo tienen mejor resultado con
una técnica abierta por el riesgo de embolización y apoplejía que
implican las manipulaciones por catéter. De la misma manera, los
sujetos con trastornos del tejido conjuntivo deben ser objeto de
un procedimiento abierto y casi nunca se consideran adecuados
para reparación intravascular. La reconstrucción intravascular en
presencia de trastornos del tejido conjuntivo ha tenido malos resul-
tados, sobre todo por la dilatación progresiva, migración del injerto
intravascular y fístulas endógenas.55
Valoración preoperatoria y preparación.  Dado el efecto de las
afecciones concomitantes sobre las complicaciones perioperatorias
es indispensable llevar a cabo una valoración previa detallada de
la reserva fisiológica para conocer el riesgo quirúrgico. Por ello, la
mayoría de los enfermos se valora a profundidad haciendo hincapié
en las funciones cardiaca, pulmonar y renal antes de someterse a
intervención quirúrgica electiva.56,57
Valoración cardiaca.  La arteriopatía coronaria es frecuente en
pacientes con aneurismas de la aorta torácica y causa un número
considerable de muertes posoperatorias tempranas y tardías. De
manera paralela, las alteraciones valvulares y la disfunción del
miocardio tienen implicaciones importantes en la planificación
del tratamiento anestésico y el procedimiento quirúrgico para la
reparación aórtica. La ecocardiografía transtorácica es un método
no penetrante que permite una valoración satisfactoria tanto de la
función valvular como de la de ambos ventrículos. La gammagrafía
con dipiridamol-talio hace posible identificar áreas del miocar-
dio con isquemia reversible y es más práctico que la prueba del
ejercicio en individuos de edad avanzada afectados por vasculopatía
periférica en las extremidades inferiores. Se practican cateterismo
cardiaco y arteriografía coronaria en personas que muestran mani-
festaciones de coronariopatía, como lo indican los antecedentes del
enfermo o los resultados de estudios sin penetración corporal o que
tienen una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≤ 30%.
Si se identifica valvulopatía o arteriopatía coronaria significativa
antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica aórtica proximal,
es posible corregirla durante el mismo procedimiento. Los enfer-
mos con aneurismas aórticos distales asintomáticos y arteriopatía
coronaria oclusiva grave se someten a angioplastia transluminal
percutánea o revascularización quirúrgica antes de la sustitución
del tejido aórtico aneurismático.
Valoración pulmonar.  El estudio de la función pulmonar mediante
gasometría arterial y espirometría se realiza de manera sistemática
antes de las intervenciones quirúrgicas de la aorta torácica. Los
pacientes con volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) > 1 L y pre-
sión parcial de dióxido de carbono (CO2) < 45 mmHg se consideran
扯潫獭敤楣潳⹯牧
aptos para intervención quirúrgica. En los individuos adecuados, una 793
función pulmonar limítrofe se mejora mediante la implementación
de un régimen que incluya suspensión del tabaquismo, re­­ducción de
peso, ejercicio y tratamiento de bronquitis durante un periodo de uno
a tres meses previo a la intervención quirúrgica. Aun cuando la
cirugía no se pospone en sujetos que presentan aneurismas aórticos
sintomáticos con función pulmonar deficiente, es necesario llevar a
cabo ajustes de la técnica quirúrgica para optimizar la posibilidad de
recuperación. En este tipo de enfermos, es de importancia singular
la conservación del nervio laríngeo recurrente izquierdo, los nervios
frénicos y la función del diafragma.
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
Valoración renal.  Antes de la cirugía se determina la función renal
mediante la medición de electrólitos séricos, nitrógeno ureico san-
guíneo (BUN) y creatinina. La información relativa a las dimensio-
nes y la perfusión renales se obtiene a partir de estudios de imagen
realizados para la valoración aórtica.
La información precisa referente a la función renal basal
tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas importantes. Por
ejemplo, las estrategias para perfusión y el uso de fármacos peri­
operatorios se ajustan con base en la función renal. Es frecuente
que los pacientes con una alteración considerable de la función
renal requieran por lo menos un periodo temporal de hemodiáli-
sis tras la intervención quirúrgica; estos individuos también tienen
una tasa de mortalidad significativamente mayor que lo normal.
Los sujetos con aneurismas de la aorta toracoabdominal y función
renal deficiente consecutiva a enfermedad oclusiva grave proximal
del riñón, deben someterse a endarterectomía renal, colocación de
injerto endovascular o aplicación de injerto de derivación durante
la reparación aórtica.
Reparación quirúrgica
Aneurismas de la aorta torácica proximal
Reparación abierta.  De forma tradicional las cirugías abiertas para
la curación de aneurismas aórticos proximales que afectan la aorta
ascendente, la porción transversal del cayado aórtico, o ambas, se
llevan a cabo con una incisión medioesternal y requieren interven-
ciones quirúrgicas plásticas vasculares. La técnica para la susti-
tución aórtica varía con arreglo a la extensión del aneurisma y el
estado de la válvula. El conjunto de cirugías (fig. 22-4) va desde
una sustitución simple de la porción tubular de la aorta ascen-
dente mediante injerto (fig. 22-4A), hasta la sustitución también
mediante injerto de la totalidad de la aorta proximal, incluida su
raíz, con reimplantación de las arterias coronarias y las ramas bra-
quiocefálicas. Las opciones para el tratamiento de la valvulopatía
aórtica, el aneurisma aórtico y la reperfusión requieren un análisis
detallado (cuadro 22-2).
Valvulopatía aórtica y aneurismas de la raíz.  Muchos enfermos que
son objeto de intervención quirúrgica de la aorta proximal presen-
tan alteraciones valvulares que requieren corrección quirúrgica
concomitante. Cuando existe valvulopatía aórtica pero el segmento
sinusal es normal se deben llevar a cabo de manera independiente
la reparación o la sustitución de la válvula aórtica y la sustitución
mediante injerto del segmento tubular de la aorta ascendente. En
los casos mencionados, se puede abordar el reflujo leve o mode-
rado de válvulas con dilatación del anillo, al hacer un plegamiento
del anillo con puntos de colchonero colocados en cada comisura
y de este modo conservar la válvula original. En personas con
reflujo valvular mucho más intenso o estenosis de valvas, éstas
se sustituyen por una prótesis biológica o mecánica endoluminal.
Las prótesis mecánicas obligan a cumplir permanentemente con un
régimen a base de anticoagulantes. Las sustituciones de la válvula
aórtica y la de la AA no se efectúan de modo aislado en individuos
con síndrome de Marfan porque ocurre dilatación progresiva del
segmento sinusal remanente, lo cual con el tiempo origina compli-
caciones que necesitan reintervención. Por esta razón, los sujetos
con síndrome de Marfan o ectasia anuloaórtica requieren alguna
modalidad de sustitución de la raíz aórtica.58
794
PARTE II
Consideraciones específicas

A B C D

E F G

H I J K
Figura 22-4.  Ilustraciones de las reparaciones en la zona proximal de la aorta en la que se dejó intacta la base original de este gran vaso. A. Implan-
tación de injerto en el segmento tubular de la aorta ascendente, en tanto se deja intacto el cayado en su segmento izquierdo. B. Implantación del
injerto biselado en el hemicayado en el cual se sustituyeron la aorta ascendente y una parte de la curvatura menor del cayado. C. Hemicayado
modificado con implantación adicional del tronco braquiocefálico. D. Reparación en parche del cayado aórtico. E. Implantación tradicional del
cayado total con una técnica de islote para reempalmar los vasos braquiocefálicos. F. Técnica de injerto ramificado que sustituye los vasos braquio-
cefálicos al seguir su sitio anatómico original. G. Técnica de trompa de elefante con reinserción del tronco arterial braquiocefálico. Reparaciones
actuales del cayado con injerto en Y que incluyen: H. Técnica de injerto en Y único. I. Técnica de doble injerto en Y. J. Técnica de trompa de
elefante con un solo injerto en Y. K. Técnicas de trompa de elefante con doble injerto en Y. (Con autorización del Baylor College of Medicine.)

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Cuadro 22-2
Opciones para la reparación quirúrgica abierta
de aneurismas aórticos proximales
Opciones para tratar las alteraciones valvulares aórticas
  Anuloplastia de la válvula aórtica (AoV) (plicatura del anillo)
  Reemplazo de la AoV con prótesis mecánica o biológica
  Sustitución de la raíz aórtica
   Injerto valvular compuesto
   Homoinjerto aórtico
   Raíz porcina sin endoprótesis
   Técnicas de conservación valvular
   Autoinjerto pulmonar (procedimiento de Ross)
Opciones para reparación de aneurisma aórtico mediante injerto
  Aortoplastia en parche
  Sustitución proximal aislada
  Sustitución en “hemicayado” en bisel
  Sustitución total del cayado con reimplantación de ramas
 braquiocefálicas
  Restitución total del cayado con injertos de derivación hasta
  las ramas del tronco arterial braquiocefálico (técnicas con
  injerto en Y)
  Técnicas de trompa de elefante con adaptación de islotes
  Técnicas de trompa de elefante con el procedimiento de
  injerto en Y
Opciones de perfusión
  Circulación extracorpórea corriente
  Paro circulatorio en hipotermia profunda sin complementos
  Paro circulatorio con hipotermia con complementos
   Perfusión cerebral retrógrada
    Perfusión cerebral anterógrada
    Catéteres de perfusión con globo
    Canulación de arteria axilar derecha
    Canulación del tronco braquiocefálico
   Perfusión cerebral combinada anterógrada y retrógrada
En muchos casos, la sustitución de la raíz aórtica necesita la
colocación de una prótesis mecánica o biológica dotada con una
válvula y un conducto aórtico. Hoy en día, se dispone de tres tipos
de injerto en el ámbito comercial: injertos valvulares mixtos, que
incluyen una válvula mecánica bivalva unida a una prótesis tubular
de poliéster; homoinjertos de raíz aórtica, obtenidos de cadáveres y
crioconservados, e injertos de raíz aórtica porcina sin prótesis.59,60
Otra opción que tiene el cirujano es elaborar un injerto compuesto
bioprotésico de válvulas durante la operación al suturar una válvula
de tejido endoprotésico a un tubo de injerto de poliéster.
A pesar de que puede ofrecerse sólo a pacientes escogidos el
método de Ross, en que se extirpa la base de la arteria pulmonar del
paciente y se coloca en la posición aórtica y después se reconstruye
el infundíbulo de salida del ventrículo izquierdo por empleo de
homoinjerto crioconservado de la arteria pulmonar, dicha opción
pocas veces se usa y ello se debe en gran medida a que es un
método técnicamente más exigente y hay dudas sobre la capacidad
de dilatación del autoinjerto en individuos con conjuntivopatías.61
Otra opción es la sustitución de la base de la aorta con “con-
servación de válvulas” que ha evolucionado sustancialmente en los
últimos 10 años.62 La técnica con conservación de la válvula, pre-
ferida en la actualidad recibe el nombre de reimplante de la raíz de
la aorta y comprende extirpar los senos aórticos, agregar un injerto
protésico al anillo del paciente (fig. 22-5) y suspender de nuevo la
válvula aórtica nativa dentro del injerto. La hemodinámica supe-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
rior de la válvula original y el hecho de no utilizar anticoagulantes 795
constituyen ventajas importantes de la técnica con conservación
valvular. Los resultados a largo plazo en pacientes perfectamente
escogidos han sido excelentes.63 Se ha cuestionado la viabilidad de
este método en individuos con síndrome de Marfan o válvula aór-
tica bicúspide, pero los informes publicados sugieren que es posi-
ble la durabilidad a largo plazo en tales individuos cuando dicho
método se realiza en centros con experiencia.64,65 Aún más, se han
notificado resultados aceptables a mediano plazo en individuos
con válvula aórtica bicúspide.66 Las personas que tienen deterioro
estructural de valvas o dilatación excesiva del anillo típicamente no
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
son idóneas para la reparación con conservación valvular.
Sin importar del tipo de conducto que se utilice, la sustitu-
ción de la raíz aórtica requiere la reimplantación de las arterias
coronarias en orificios que se practican en el injerto. Como se des-
cribió de manera original por Bentall y De Bono,67 lo anterior se
lograba mediante la sutura de la pared aórtica intacta que circunda
cada arteria coronaria a las aberturas en el injerto. La pared aórtica
se envolvía luego alrededor del injerto para producir hemostasia.
No obstante, con frecuencia esta técnica causaba la formación de
seudoaneurismas a partir de fístulas desde los sitios de reimplanta-
ción coronaria. La modificación de Cabrol en la cual se sutura un
pequeño injerto tubular a los orificios (ostia) coronarios y al injerto
aórtico principal permite lograr anastomosis coronarias libres de
tensión y reducir el riesgo de formación de seudoaneurismas.68 La
modificación en botón realizada por Kouchoukos al procedimiento
de Bentall es la técnica que se utiliza con mayor frecuencia hoy en
día.69 Se extirpa la aorta aneurismática, dejando botones de pared
aórtica alrededor de ambas arterias coronarias, que enseguida se
movilizan y suturan luego al injerto aórtico (fig. 22-6). Las líneas
de sutura coronaria se refuerzan por medio de un afelpado de poli-
tetrafluoroetileno o tejido pericárdico, con el propósito de pro-
mover la hemostasia. Cuando es imposible movilizar de manera
adecuada las arterias coronarias porque los aneurismas son dema-
siado grandes o por cicatrización de una intervención quirúrgica
previa, puede usarse la técnica de Cabrol. Otra opción, descrita en
un principio por Zubiate y Kay,70 corresponde a la construcción de
injertos para derivación mediante la interposición de vena safena
o injertos sintéticos.
Aneurismas del cayado aórtico.  De igual manera, existen varias
opciones para reparar aneurismas que se extienden hasta la por-
ción transversal del cayado aórtico (fig. 22-4). El acceso quirúrgico
depende de la extensión de la afección del cayado y la necesidad de
protección cardiaca y cerebral. Los aneurismas saculares origina-
dos en la curvatura menor de la región transversal distal del cayado
y que afectan < 50% de la circunferencia aórtica, se tratan mediante
aortoplastia con injerto en parche. En el caso de los aneurismas
fusiformes en los cuales la porción distal del cayado tiene dimen-
sión razonable, se lleva a cabo una sustitución simple en bisel de la
curvatura inferior (en el hemicayado). Los aneurismas más exten-
sos del cayado aórtico requieren sustitución total, con anastomo-
sis distal a la porción proximal de la aorta torácica descendente y
reimplantación independiente de las arterias braquiocefálicas. Los
vasos braquiocefálicos se reimplantan sobre una o más aberturas en
el injerto, o se sustituyen con injertos menores si también presen-
tan dilatación aneurismática. En fecha reciente se han introducido
métodos con injerto en Y para reparar el cayado aórtico71 en que
esencialmente se desramifican los vasos braquiocefálicos y se les
desplaza en sentido anterógrado. Esto permite llevar la anastomosis
distal hacia adelante, lo cual facilita la hemostasia. Si el aneurisma
abarca todo el cayado y se extiende a la aorta torácica descendente
se le aborda por la técnica de “trompa de elefante” de Burst y en
forma programada se hace sustitución total del cayado.72 La anasto-
mosis en su porción distal puede elaborarse por medio de un injerto
“en collar” para acomodar cualquier diferencia del diámetro aór-
tico73 y realizarlo de modo que parte del injerto quede suspendido
796

D
C
A B
PARTE II

H
Consideraciones específicas

G
F
E

Figura 22-5.  Ilustración de la técnica actual de los autores con conservación de las válvulas originales, para reemplazar la base de la aorta y la
aorta ascendente para tratamiento de A. aneurisma de la base de la aorta. B. Se abre la aorta ascendente después de unir al paciente a la circula-
ción extracorpórea, se establece el paro cardiopléjico y se pinza la porción distal de la aorta ascendente. Se extirpa el tejido aórtico enfermo (que
incluyen los senos de Valsalva); se utilizan botones de tejido circundante para movilizar el nacimiento de las arterias coronarias. C. Se sutura un
injerto sintético a la aorta ascendente en su porción distal con sutura continua. D. Después de terminar la anastomosis distal se colocan seis pun-
tos reforzados con tapones pequeños de Teflon colocados en el plano inmediatamente por debajo del anillo de la válvula aórtica. E. Las suturas
subanulares se colocan a través de la base del injerto sintético de la base de la aorta, que después es situado con su círculo abierto alrededor de la
válvula. F. Una vez que se secciona el injerto de la base con su longitud adecuada se colocan dentro del injerto las comisuras y las valvas de
la válvula. Hecho lo anterior se ajustan los puntos de sutura del anillo. G. El cirujano asegura cada una de las tres comisuras cerca del extremo
superior del injerto. H. Se sutura el tejido aórtico supraanular al injerto por sutura continua. I. Se sutura el botón alrededor del nacimiento de la
arteria coronaria izquierda para que exista un corte-abertura en el injerto de la base. J. Se unen con puntos los dos injertos aórticos con sutura
continua. K. Se sutura el botón que rodea el nacimiento de la arteria coronaria derecha a un corte abierto en el injerto de la base. L. Se muestra
el implante de la base aórtica completado, con conservación de la válvula aórtica (sin válvulas) y la reparación de la aorta ascendente con injerto.
(Con autorización del Baylor College of Medicine.)

dentro de la porción proximal de la aorta torácica descendente (fig.
22-7). Durante una intervención quirúrgica, este “tronco” se usa
para facilitar la reparación de la aorta torácica descendente a través
de una incisión de toracotomía. Esta técnica hace posible el acceso
a la parte distal del injerto en la segunda cirugía sin necesidad de
disección alrededor de la parte distal del cayado aórtico transversal;
esto disminuye el riesgo de lesionar el nervio laríngeo recurrente
izquierdo, el esófago y la PA si se utilizara una técnica abierta en
la segunda etapa. Como se describe en la sección sobre reparación
híbrida de aneurismas del cayado aórtico (véase más adelante), la

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Figura 22-6. Ilustración del procedimiento de Bentall modificado
para sustitución de la raíz aórtica y la aorta ascendente (AA). La
válvula aórtica y toda la AA, incluidos los senos de Valsalva, se sus-
tituyeron por un injerto compuesto con válvula mecánica. Las arterias
coronarias con botones de tejido aórtico circundante se movilizaron y
reinsertaron en aberturas del injerto aórtico.
“trompa de elefante” puede completarse con una técnica endovas-
cular híbrida (fig. 22-8) en algunas situaciones.
Estrategias de perfusión en derivación cardiopulmonar.  Como en las
intervenciones quirúrgicas por sí mismas, las técnicas de perfusión
que se utilizan durante una intervención quirúrgica aórtica proxi-
mal también dependen de la extensión de la reparación. La sustitu-
ción de los aneurismas que se limitan al segmento ascendente de la
aorta se lleva a cabo mediante circulación extracorpórea estándar y
pinzamiento distal de la aorta ascendente. Esto permite la perfusión
constante del cerebro y otros órganos vitales durante la reparación.
Sin embargo, los aneurismas que afectan la porción transversal del
cayado aórtico es imposible pinzarlos durante la reparación y, por
ello, se necesita un periodo sin apoyo circulatorio extracorpóreo;
esto se denomina paro circulatorio. Para proteger al cerebro y a los
órganos vitales durante el periodo de paro circulatorio, se genera
hipotermia profunda en el sujeto antes de detener el flujo. No obs-
tante, la hipotermia conlleva algún riesgo y si se produce en niveles
profundos puede ocasionar una coagulopatía (< 20°C); tal moda-
lidad por costumbre ha sido utilizada en la reparación abierta del
cayado. En fecha reciente, se han introducido niveles más mode-
rados de hipotermia (entre 22°C y 24°C) y al parecer disminuyen
el riesgo que surge con la hipotermia profunda y aún así brindan
suficiente protección al encéfalo. No obstante, aunque el enfermo
tolera satisfactoriamente periodos breves de paro circulatorio,
incluso la técnica recién modificada sigue teniendo limitaciones
sustanciales; conforme se prolonga la duración del paro circula-
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torio aumentan de forma impresionante los riesgos perfectamente 797
identificados de daño cerebral y muerte. Como aspecto adicional,
algunos autores han puesto en duda que al disminuir el grado de
la hipotermia se estrecha el margen de seguridad que brinda la
hipotermia profunda, porque aumenta el riesgo de complicaciones
isquémicas que abarcan la médula espinal, los riñones y otros órga-
nos que reciben menos protección con la hipotermia.74
Dada la complejidad inherente de las reparaciones del cayado
aórtico y por la tendencia general que tienen a producir periodos
más largos de paro circulatorio en hipotermia, se crearon dos estra-
tegias de perfusión cerebral, que son la perfusión cerebral retró-
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
grada (RCP; retrograde cerebral perfusion) y la perfusión cerebral
anterógrada (ACP; antegrade cerebral perfusion) para comple-
mentar el proceso de hacer llegar sangre oxigenada fría al cerebro
y reducir los riesgos propios de la reparación. La perfusión cerebral
retrógrada comprende orientar la sangre del circuito de oxigenación
extracorporal al cerebro a través de la vena cava superior.75 Sin
embargo, se piensa que la técnica retrógrada es menos beneficiosa
que la anterógrada76 y a pesar de que pudiera ser útil en el “lavado”
retrógrado de aire y restos del cayado, muchos centros han dejado
de utilizar la técnica retrógrada.
En cambio, la ACP lleva sangre de manera directa a los vasos
braquiocefálicos para conservar el flujo cerebral. En el pasado su
técnica era difícil, pero los procedimientos contemporáneos ante-
rógrados (fig. 22-9) se han simplificado y suelen abarcar la canu-
lación de la arteria axilar derecha o del tronco braquiocefálico y la
conexión ulterior con el aparato de circulación extrapulmonar.77,78
A menudo se utiliza un segmento pequeño del injerto como con-
ducto para facilitar la canulación, pero subsiste un pequeño riesgo
propio del método, de lesión del plexo braquial o de vasos de la
zona. Una vez iniciado, se hace pasar sangre fría al cerebro a través
de la arteria carótida primitiva derecha. Hay que destacar que con
esta técnica, se necesita que el circuito de Willis esté intacto, para
que la sangre fluya al lado izquierdo del cerebro.
Entre los métodos para valorar la adecuación de ACT unila-
teral para establecer la circulación cruzada cerebral se encuentran
estudios de imágenes preoperatorios y vigilancia seriada trans­
operatoria. El método preferido por los autores de un monitoreo
transoperatorio, incluye la espectroscopia del casi infrarojo (NIRS,
near-infrared spectroscopy) que mide la oxigenación cerebral. Si
la medición seriada de NIRS denota perfusión inadecuada, puede
introducirse un catéter adicional de riego en la arteria carótida pri-
mitiva izquierda, para aportar sangre a la mitad izquierda del cere-
bro. Ante el uso de niveles más moderados de hipotermia, algunos
grupos complementan ACT con estrategias de perfusión adicional
que permiten llevar sangre a la aorta descendente durante la repa-
ración del cayado.79,80
Reparación endovascular.  La experiencia con el tratamiento endo-
vascular puro para la afección aórtica proximal es limitada y sólo
experimental. La anatomía única del cayado aórtico y la necesidad
de perfusión cerebral continua implican desafíos difíciles. Hay infor-
mes sobre el uso de injertos “caseros” para excluir los aneurismas
del cayado, pero estos injertos se encuentran en fase experimental.
Por ejemplo, en 1999, Inoue et al.81 publicaron la aplicación de un
injerto intravascular de tres ramas en un individuo con un aneurisma
del cayado aórtico. Las tres ramas braquiocefálicas se colocaron
mediante alambres percutáneos en las arterias humeral derecha,
carótida izquierda y humeral izquierda. El sujeto fue objeto luego de
dos procedimientos: reparación quirúrgica de un seudoaneurisma
de la arteria humeral derecha y colocación de una endoprótesis de
extensión para controlar una fuga importante alrededor de un injerto.
Desde entonces, los esfuerzos para usar técnicas intravasculares en
el tratamiento de la aorta proximal se han limitado a la utilización de
dispositivos aprobados para indicaciones fuera de lo señalado en la
etiqueta, como la exclusión de seudoaneurismas en la AA.
Reparación híbrida.  A diferencia de las técnicas intravasculares
puras, las reparaciones híbridas del cayado aórtico ingresaron de
798
A
D F
PARTE II

E
Consideraciones específicas

Figura 22-7.  Ilustración de la técnica actual con injerto en Y para la implantación de todo el cayado para tratar aneurisma de esa estructura.
A. Se descubren los segmentos proximales de las arterias del tronco braquiocefálico. B. Se realiza una sutura término-terminal a las primeras dos
ramas del injerto, al cabo seccionado de las arterias subclavia izquierda y carótida primitiva izquierda. Se ligan los cabos proximales de las arterias
seccionadas del tronco braquiocefálico. C. Se coloca una cánula de perfusión con un globo en la punta dentro del injerto en doble Y para permitir
el flujo cerebral anterógrado. Después de comenzar el paro circulatorio general se pinzan las arterias del tronco braquiocefálico; se seccionan y
suturan al extremo distal del injerto principal. D. Se pinza la porción proximal del injerto en Y. Esto dirige el flujo de sangre de la arteria axilar a
las tres arterias del tronco braquiocefálico. Hecho lo anterior se implanta el cayado con un injerto en trompa de elefante. E. Se crea la anastomosis
distal entre el injerto en trompa de elefante y la aorta, entre las arterias del tronco braquiocefálico y la carótida primitiva izquierda. El injerto “aco-
moda” cualquier diferencia del diámetro de la aorta. F. Se pinza el injerto aórtico y se utiliza el tubo para sangre arterial del aparato de circulación
extracorporal para llevar sangre sistémica a través de una rama lateral del injerto del cayado, en tanto se implanta la porción proximal de la aorta
ascendente. Una vez completada la anastomosis aórtica proximal se secciona hasta un tramo adecuado en tronco principal del doble injerto en
Y y el extremo biselado se cose al orificio oval elaborado en la cara anterolateral derecha del injerto de la aorta ascendente, lo cual completa la
reparación G. (Adaptada con autorización de LeMaire et al.73 Fig. 2. Copyright The Society of Thoracic Surgeons.)

lleno a la arena clínica, aunque todavía son causa de controver-
sia. Las reparaciones híbridas del cayado abarcan alguna forma
de “desramificar” los vasos braquiocefálicos (que guardan algunas
semejanzas con las técnicas con injerto en Y), seguido de exclusión
endovascular de parte del cayado aórtico, o de él en su totalidad
(fig. 22-10). Aunque esta técnica tiene muchas variantes, a menudo
implica la sutura de un injerto ramificado a la AA proximal con
el uso de una pinza aórtica parcial. Las ramas del injerto se sutu-
ran luego con los vasos del cayado. Una vez que este último está
“desramado”, el aneurisma del cayado aórtico puede excluirse con
un endoinjerto. Por lo común se emprende una estrategia de zona
cero (fig. 22-11) en la cual el extremo proximal del endoinjerto se
sitúa entre la aorta ascendente y el punto de nacimiento del tronco
braquiocefálico. Otros procedimientos híbridos intentan extender
la reparación a la zona distal del cayado y la aorta torácica des-
cendente (véase adelante). Los argumentos a favor de la estrate-
gia híbrida para tratar aneurismas del cayado aórtico incluyen la
eliminación de la circulación extracorporal, la anulación de paro
circulatorio y de isquemia cardiaca, aunque en la práctica tales
complementos se utilizan a menudo durante las reparaciones híbri-
das de la zona proximal de la aorta.82
No se ha dilucidado si las reparaciones híbridas tienen la
misma duración que las tradicionales, porque son pocos los datos
a mediano o largo plazo publicados y no se han difundido estudios a
gran escala que hayan comparado las reparaciones híbridas y las
tradicionales. Los riesgos propios de esta técnica comprenden el
de embolización y apoplejía causado por la manipulación de la guía de
alambre y del dispositivo dentro del cayado aórtico (dicho riesgo
al parecer alcanza su máximo en reparaciones de la zona cero83);
la disección aguda retrógrada de la aorta,84 endofugas de tipo I85 y

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 799

CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

A B C
Figura 22-8.  Ilustración de la técnica de Borst de trompa de elefante con un procedimiento actual de injerto en Y. A. Etapa 1: la reparación del
segmento proximal incluye implantación de la aorta ascendente y todo el cayado con reinserción del tronco arterial braquiocefálico al injerto en
Y. La realización de la anastomosis distal se facilita al usar un injerto en trompa de elefante en collarete para acomodar el diámetro mayor de
la porción distal de la aorta. Se deja una parte del injerto suspendido dentro de la zona proximal de la aorta torácica descendente. B. Etapa 2: la
reparación del segmento distal utiliza el “tronco arterial braquiocefálico flotante” para la anastomosis proximal. C. Otra técnica “híbrida” se puede
usar en personas con afectación menos extensa del segmento distal de la aorta. Se coloca el injerto endovascular dentro de la trompa de elefante
para completar la reparación. (Con autorización de Baylor College of Medicine.)

paraplejías.24 Algunos centros especializados han comenzado a sus-
tituir un segmento pequeño de la aorta ascendente de modo que el
endoinjerto no se “asiente” en el tejido aórtico nativo, esto debido
a que ello podría disminuir el riesgo de disección yatrógena.84 En
un documento reciente de consenso de expertos, la recomendación
era limitar la colocación directa de endoprótesis del cayado aórtico
en enfermos que corresponden a la categoría de alto riesgo qui-
rúrgico. Hay pacientes con morbilidad concomitante significativa,
como neumopatía crónica.86
Aneurismas de la porción distal de la aorta torácica
Reparación abierta.  En individuos con aneurismas de la aorta torá-
cica descendente o aneurismas de la aorta toracoabdominal, hay
algunos aspectos de la atención (con inclusión de la valoración

A B
Figura 22-9.  Ilustración de una técnica actual para mantener la perfusión cerebral anterógrada durante las reparaciones del cayado aórtico.
A. Un injerto suturado a la arteria axilar derecha se usa para regresar la sangre oxigenada del circuito de derivación cardiopulmonar. B. Después
de establecer la hipotermia, el tronco braquiocefálico se ocluye con un torniquete (inserto) para desviar el flujo a la arteria carótida primitiva dere-
cha, que mantiene la circulación cerebral. (Imágenes adaptadas de Gravlee GP, Davis RF, Stammers AH, et al., eds. Cardiopulmonary Bypass:
Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, Chap. 32. Fig. 1A y B. Copyright Wolters Kluwer Health.)

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800

Endoinjerto
no desplegado
PARTE II

Vaina 5-F

Guía
Consideraciones específicas

rígida
Catéter
etiquetado, con
mecanismo de
autorretención
A B C

Camisa para
colocación

Figura 22-10.  Ilustración de una reparación híbrida del cayado aórtico. A. Se muestra un aneurisma en la porción distal del cayado que abarca
la porción proximal de la aorta torácica descendente. B. Se “desramifican” (se separan) los vasos braquiocefálicos, en un doble injerto en Y y se
utiliza un injerto independiente como conducto para el despliegue endovascular anterógrado del injerto endovascular. C. Reparación terminada.
La zona de colocación proximal del injerto está dentro de la zona cero. (Con autorización de Baylor College of Medicine.)

Carótida primitiva Carótida primitiva

derecha izquierda

Tronco Subclavia
braquiocefálico izquierda

Figura 22-11.  Ilustración de las zonas de “asentamiento” de Criado

Clasificaciones de las zonas de “asentamiento”
que se utilizan para describir la anatomía aórtica durante la reparación
endovascular torácica. El cayado es el segmento corto que incluye el
nacimiento de las tres arterias braquiocefálicas: el tronco braquioce-
fálico propiamente dicho, la arteria carótida primitiva izquierda y la
arteria subclavia izquierda. La zona cero incluye la aorta ascendente
y el nacimiento del tronco braquiocefálico. La zona 1 incluye el naci-
miento de la arteria carótida primitiva izquierda. La zona 2 incluye
el punto de nacimiento de la arteria subclavia izquierda. La zona 3
es el segmento corto de la aorta que abarca los 2 cm inmediatamente
en sentido distal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda y la
zona 4 inicia en donde termina la zona 3. (Con autorización del Baylor
College of Medicine.)

扯潫獭敤楣潳⹯牧
preoperatoria del riesgo, aplicación de anestesia, selección del tipo
de incisión y uso de técnicas para protección) que dependen de la
extensión total de la anomalía aórtica. Por definición, los aneu-
rismas de la aorta torácica descendente afectan el segmento de la
aorta ubicado entre la arteria subclavia izquierda y el diafragma.
Los aneurismas toracoabdominales afectan toda la extensión de
la aorta toracoabdominal, desde el origen de la arteria subclavia
izquierda hasta la bifurcación aórtica. La reparación quirúrgica de
aneurismas de la aorta toracoabdominal se subdivide con base en
la magnitud de la sustitución de dicho gran vaso según el esquema
clasificatorio de Crawford (fig. 22-12). Las reparaciones de aneu-
rismas aórticos toracoabdominales de extensión I abarcan gran
parte de la aorta torácica descendente, y suelen comenzar cerca
de la arteria subclavia izquierda para descender y llegar a la aorta
abdominal por arriba de los riñones. De igual manera, los aneuris-
mas de extensión II se inician cerca de la arteria subclavia izquierda
pero se extienden hasta la aorta infrarrenal y es frecuente que alcan-
cen la bifurcación de ésta. Los aneurismas con extensión III se
originan en el segmento inferior de la aorta torácica descendente
(bajo la sexta costilla) y se extienden hacia el abdomen. Los aneu-
rismas con extensión IV comienzan a nivel del hiato diafragmático
y suelen afectar toda la aorta abdominal.
Los aneurismas de la aorta torácica descendente se reparan
por medio de una toracotomía izquierda. En sujetos con aneurismas
aórticos toracoabdominales, la toracotomía se extiende sobre el
borde costal y hacia el abdomen. La colocación de una sonda endo-
bronquial con doble lumen permite ventilar de manera selectiva el
pulmón derecho y colapsar el izquierdo. La exposición transperi-
toneal de la aorta toracoabdominal se logra mediante la rotación
medial de las vísceras y la sección circunferencial del diafragma.
El segmento enfermo se sustituye por un injerto tubular de poliés-
ter durante un periodo de pinzamiento aórtico. Las ramas arteria-
les importantes incluidas las arterias intercostales y la celiaca, la
mesentérica superior y las renales, se reimplantan sobre aberturas
elaboradas a los lados del injerto. Durante la reparación del aneu-
risma, resulta habitual hallar arteriopatía oclusiva visceral y renal;
entre las opciones para eliminar la estenosis de las ramas vasculares
se encuentran la endarterectomía, la colocación directa de prótesis
arteriales y la derivación mediante injerto.
El pinzamiento de la aorta torácica descendente causa isque-
mia de la médula espinal y las vísceras abdominales. Las manifes-
taciones clínicas significativas consecutivas a isquemia hepática,
pancreática e intestinal son relativamente poco frecuentes. Sin
embargo, la lesión de la médula espinal que genera paraplejía o
paraparesia, así como la insuficiencia renal aguda, siguen siendo
Figura 22-12.  Ilustración de la clasificación de Crawford de repara-
ción de aneurisma aórtico toracoabdominal con base en la magnitud de
la implantación del injerto aórtico. (Con autorización de Coselli et al,232
Fig. 1. Copyright The Society of Thoracic Surgeons.)
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801
Cuadro 22-3
Estrategia actual para la protección de médula espinal
y vísceras durante la reparación de aneurismas distales
de la aorta torácica
Cualquier extensión
•  Hipotermia permisiva leve (32 a 34°C, en nasofaringe)
•  Heparinización moderada (1 mg/kg)
•  Reimplantación intensiva de arterias segmentarias, en
particular entre T8 y L1
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
•  Pinzamiento aórtico secuencial, cuando es posible
•  Perfusión de arterias renales con solución cristaloide a 4°C,
cuando es posible
Reparaciones toracoabdominales con extensiones I y II
de Crawford
•  Drenaje de líquido cefalorraquídeo
•  Derivación de cavidades izquierdas del corazón durante
la anastomosis proximal
•  Perfusión selectiva del tronco celiaco y la arteria mesentérica
superior durante las anastomosis intercostales y viscerales o
renales
causas importantes de morbilidad y mortalidad tras estas interven-
ciones quirúrgicas. Por tal razón, varios aspectos de la intervención
quirúrgica tienen el objetivo de disminuir la isquemia espinal y
renal (cuadro 22-3). La estrategia multimodal que utilizan los auto-
res para proteger la médula espinal incluye una reparación expedita
para llevar al mínimo el tiempo de pinzamiento aórtico, hepari-
nización sistémica moderada (1 mg/kg) para evitar la trombosis
de pequeños vasos, hipotermia leve permisiva (32 a 34°C [89.6 a
93.2°F] a nivel nasofaríngeo), y reimplantación de las arterias seg-
mentarias intercostales lumbares. Cuando la aorta se sustituye en
sentido proximal a distal, el pinzado aórtico se va desplazando de
modo secuencial a posiciones más bajas a lo largo del injerto para
permitir la recuperación de la perfusión a través de las ramas vas-
culares recién reimplantadas. Durante las reparaciones extensas de
la aorta toracoabdominal (es decir, con reparaciones de extensiones
7 Ideo y II de Crawford), se utiliza drenaje de líquido cefalorraquí-
(LCR). Las ventajas de esta técnica auxiliar que mejora
la perfusión medular por la reducción de la presión que ejerce el
LCR se confirmaron en un estudio con asignación al azar prospec-
tivo realizado por el grupo de estos autores.87 A menudo se utilizan
los potenciales evocados motores para vigilar la médula espinal
durante la intervención quirúrgica.88,89 La derivación de las cavi-
dades izquierdas del corazón, que permite la perfusión de la aorta
distal y sus ramas durante el periodo de pinzado, también se utiliza
en el curso de las reparaciones extensas de la aorta toracoabdomi-
nal.90-92 Gracias a que disminuye la carga cardiaca, la derivación de
las cavidades izquierdas del corazón también es eficaz en enfermos
con reserva cardiaca deficiente. Resulta posible conectar cánulas
para perfusión con globo al circuito derivativo de las cavidades
izquierdas del corazón para llevar sangre directamente al tronco
celiaco y la arteria mesentérica superior durante la reimplantación
de éstos. Los beneficios potenciales de la reducción de la isquemia
hepática e intestinal incluyen disminución del riesgo posoperato-
rio de coagulopatía y translocación bacteriana, respectivamente.
Siempre que sea posible se obtiene protección renal mediante per-
fusión de los riñones con solución cristaloide fría (4°C [39.2°F]).
En un estudio clínico con asignación al azar reciente, fue posible
correlacionar la disminución de la temperatura con el efecto de la
protección renal; asimismo, el uso de cristaloide frío fue un factor
independiente para la predicción de la conservación funcional de
estos órganos.93
El paro circulatorio con hipotermia también se utiliza durante
reparaciones de aorta torácica descendente o toracoabdominal.94
802 En el centro donde laboran los autores la indicación primaria para
esta estrategia es la incapacidad de pinzar la aorta por la posible
rotura; tamaño muy grande del aneurisma o extensión de este último
en la porción transversal distal del cayado o porque las reparacio­
nes endovasculares previas entorpecen la colocación de pinzas.55
Como se menciona antes, los pacientes con aneurismas exten-
sos que afectan la aorta ascendente, el cayado y la porción torácica
distal se someten a intervenciones quirúrgicas escalonadas para
lograr la reparación completa. En tales casos, cuando el compo-
nente distal o toracoabdominal es sintomático (es decir, hay dolor
dorsal o rotura) o desproporcionadamente grande (en comparación
con la aorta ascendente), el segmento distal se trata durante la inter-
PARTE II
Consideraciones específicas
vención quirúrgica inicial, en tanto que la reparación de la aorta
ascendente y el cayado aórtico se realiza en un procedimiento pos-
terior. Durante la primera intervención quirúrgica, se puede utilizar
una reconstrucción inversa en “trompa de elefante”, en la cual una
porción del extremo proximal del injerto aórtico se invierte al inte-
rior del lumen; esto facilita la segunda fase de la reparación de la
aorta ascendente y el cayado aórtico (fig. 22-13).95
Aun cuando la isquemia de la médula espinal y la insuficien-
cia renal reciben la mayor atención, existen otras complicaciones
que deben tomarse en cuenta. La complicación más habitual des-
pués de estas reparaciones es la disfunción pulmonar. En los aneu-
rismas adyacentes a la arteria subclavia izquierda, el nervio vago

Figura 22-13.  Ilustración de la técnica inversa de trompa de elefante con el procedimiento tradicional de “islote” para la implantación total del
cayado aórtico. A. Etapa 1: la aorta distal se repara con una técnica toracoabdominal. El aneurisma se abre después de pinzar la aorta entre la
arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda, que también se pinza. Antes de realizar la anastomosis proximal, el extremo del
injerto se invagina en parte para dejar una “trompa” para la reparación subsiguiente. Se suturan las arterias intercostales proximales. B. Después de
completar la línea de sutura proximal, las pinzas se colocan de nuevo para restaurar el flujo sanguíneo a la arteria subclavia izquierda. La reparación
se completa con la reinserción de las arterias intercostales permeables en una abertura al lado del injerto y con la creación de una anastomosis
distal biselada al nivel de las ramas viscerales. C. Etapa 2: la aorta proximal se repara a través de esternotomía mediana. El cayado aórtico se abre
bajo paro circulatorio hipotérmico. La “trompa” se extrae y se usa para sustituir el cayado aórtico y la aorta ascendente. Esto elimina la necesidad
de una nueva anastomosis distal y simplifica el procedimiento. Se reducen el paro circulatorio y el tiempo quirúrgico, con los riesgos que éstos
implican. D. La reparación terminada en dos etapas de toda la aorta torácica. (Con autorización de Coselli JS, LeMaire SA, Carter SA, et al: The
reversed elephant trunk technique used for treatment of complex aneurysm of the entire thoracic aorta. Ann Thorac Surg, 2005;80:2166, Figs. 2,
3, 7 and 8. Copyright The Society of Thoracic Surgeons.)

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y el laríngeo recurrente izquierdo con frecuencia están adheridos a
la pared de la aorta y son susceptibles a lesión. Se debe sospechar
parálisis de las cuerdas vocales en individuos con enronquecimiento
posoperatorio, y confirmarse mediante exploración endoscópica. El
tratamiento eficaz para la parálisis de cuerdas vocales se consigue
con el uso de la medialización directa de dichas cuerdas (tiroplastia
tipo 1). La lesión del esófago durante la anastomosis proximal tiene
consecuencias terribles. La separación cuidadosa de la aorta torá-
cica descendente proximal del esófago subyacente antes de realizar
la anastomosis proximal disminuye el riesgo de formación de fís-
tula aortoesofágica secundaria. En sujetos sometidos a intervención
quirúrgica previa para derivación coronaria con utilización de la
arteria mamaria (torácica) interna (IMA) izquierda, el pinzamiento
proximal a la arteria subclavia izquierda precipita la isquemia grave
del miocardio y paro cardiaco. Cuando se prevé el uso de pinza-
miento en este punto en dichos enfermos, se debe establecer una
derivación entre la carótida primitiva y la arteria subclavia izquier-
das para evitar complicaciones cardiacas (fig. 22-14).96
Reparación endovascular
Aneurismas aórticos torácicos descendentes.  La reparación con injerto
endovascular de los aneurismas aórticos torácicos descendentes se
ha vuelto una opción terapéutica aceptada en algunos pacientes.86
Volodos,97 a mediados del decenio de 1980, señaló la reparación
aórtica con una endoprótesis autoestática pero fueron Parodi et al.98
con un injerto endovascular quienes repararon aneurismas de aorta
abdominal, lo cual contribuyó a difundir esta técnica. Sólo tres años
después de su publicación original Dake et al99 realizaron una repa-
ración endovascular de la porción descendente de la aorta torácica
con “injertos” de elaboración manual en 13 pacientes.
Figura 22-14.  Ilustración de la reparación de un aneurisma
aórtico toracoabdominal en un paciente con injerto arterial
coronario de la arteria torácica izquierda permeable con
la coronaria descendente anterior izquierda. La anastomo-
sis proximal se realiza mientras la aorta se pinza entre las
arterias carótida común izquierda y subclavia izquierda. Se
mantiene la perfusión miocárdica a través del injerto de deri-
vación carotídeo-subclavio. (Reproducida con autorización
de Jones et al.96 Fig. 2. Copyright The Society of Thoracic
Surgeons.)
扯潫獭敤楣潳⹯牧
En el comienzo se aprobó el uso de endoinjertos para tratar 803
aneurismas degenerativos de la aorta torácica descendente, pero
en fecha reciente se han aprobado algunos más nuevos para utilizar en
lesiones no penetrantes de la aorta y también en úlceras penetrantes
de ese gran vaso (consúltese Úlcera penetrante aórtica más ade-
lante). Sin embargo, es muy común el uso de injertos endovascu-
lares en indicaciones no autorizadas por la FDA y con frecuencia
se usan en personas con disección aórtica o aneurisma roto. El uso
de injertos endovasculares en casos de infección aórtica no es la
mejor indicación, pero las personas con fístulas o aneurismas micó-
ticos pueden ser tratados en forma endovascular para contar con un
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
“periodo de espera” hasta la reparación abierta. En fecha reciente
se han introducido100 estándares de señalamientos para describir de
manera uniforme el proceso de reparación endovascular y también
guías para usar la reparación de este tipo en enfermedad de la aorta
torácica.40
En ancianos con otras entidades concomitantes y en pacientes
a quienes se han realizado métodos complejos en la aorta torácica,
la reparación endovascular es una alternativa en particular atractiva en
vez de técnicas operatorias corrientes. Los pacientes por lo regular
tienen menor incidencia de complicaciones transoperatorias, per-
manencia más breve y mayor posibilidad de retornar a su hogar,
que aquellos en quienes se practicó reparación abierta.49 Como se
mencionó, la selección apropiada de pacientes depende de medicio-
nes específicas obtenidas de los angiogramas por CT preoperatorios.
Para proteger a los individuos contra la isquemia de la médula
espinal en el curso de estas reconstrucciones intravasculares,
muchos cirujanos utilizan el drenaje del líquido cefalorraquídeo.
El primer paso del procedimiento de reparación es obtener acceso
vascular adecuado para insertar el endoinjerto torácico. Si la arteria
804 femoral no permite el paso de la vaina necesaria, se expone una
arteria iliaca. El injerto puede suturarse con la arteria iliaca por
medio de técnica terminoterminal para facilitar el despliegue del
endoinjerto. Después de administrar 5 000 a 10 000 unidades de
heparina, de forma típica, se introduce una guía de alambre y la
“camisa” o vaina de introducción, en la arteria de acceso, bajo
orientación fluoroscópica; en fecha reciente, se han introducido
injertos endoprotésicos sin vaina que son menos voluminosos.
Luego se hace avanzar el endoinjerto hacia la aorta y se coloca en
el sitio adecuado. Nótese que la mejor vista para la parte distal del
cayado y la aorta torácica descendente casi siempre es la posición
oblicua izquierda anterior, en un ángulo aproximado de 40 a 50
PARTE II
grados. Luego, el dispositivo se despliega y los extremos proximal
y distal se expanden con un catéter con globo (“con balón”), que
optimiza el sello entre el dispositivo y la pared torácica en esta zona
de asentamiento. Luego se obtiene un aortograma para descartar
cualquier fuga interna, y se administra protamina.
Aunque con frecuencia se cubre la arteria subclavia izquierda
Consideraciones específicas
con el endoinjerto para prolongar la zona de asentamiento proxi-
mal,101 datos recientes sugieren que el riesgo de complicaciones en
la médula espinal aumenta cuando la arteria subclavia se cubre y no
se revasculariza, tal vez por la pérdida de circulación colateral a la
médula espinal.102 Para evitar esta complicación, es fácil construir
una derivación de la carótida a la subclavia a fin de conservar el
flujo sanguíneo de la arteria vertebral y disminuir la lesión neu-
rológica (fig. 22-15).103,104 Además, hay nuevas generaciones de
injertos endovasculares en proceso de diseño, con ramas colaterales
que pueden colocarse dentro de la arteria subclavia izquierda. Esta
característica es muy atractiva si el cuello es corto o si el sujeto
tiene una derivación permeable desde la arteria torácica interna
izquierda hacia la arteria coronaria descendente izquierda anterior.
Un número importante de pacientes también tienen arteriopatía
coronaria y por esa razón se procura evitar la oclusión de la arteria
subclavia izquierda en pacientes a quienes se hizo cirugía de coro-
narias, salvo que se haya hecho una derivación carotídea/subclavia.
Terminación en trompa de elefante.  En pacientes escogidos se pueden
realizar reparaciones de terminación en trompa de elefante (fig.
22-8C) y no por medio de una vía abierta a través de toracotomía.105
Recuérdese que se usa la técnica en “trompa de elefante” cuando un
aneurisma aórtico se extiende desde la parte distal del cayado hasta
la aorta torácica descendente. Puede desplegarse un endoinjerto
al momento de la construcción de la “trompa de elefante” o en el
curso de un procedimiento ulterior separado.84,106 Cuando la próte-
sis endovascular se despliega de manera retrógrada en una técnica
secundaria, ésta se facilita si se sitúan marcadores radiopacos en
el extremo de la “trompa de elefante” durante el procedimiento de
la primera etapa. Esto hace posible identificar el extremo distal de la
trompa mediante fluoroscopia. De esta manera, es posible manipu-
lar un alambre guía dentro de la trompa y hacerse avanzar hacia la
aorta ascendente con el propósito de estabilizarla durante el des-
pliegue de la prótesis intravascular. Nótese que el avance del alam-
bre de manera retrógrada desde la arteria femoral hacia la “trompa
de elefante” tal vez sea difícil. A veces, el alambre debe avanzar de
modo anterógrado desde la arteria humeral. Entre las variaciones
de esta estrategia están la trompa de elefante “congelada”, pero
dicha técnica se utiliza más bien en personas con extensa disección
aórtica (véase Disección aguda más adelante).
Aneurismas en aorta toracoabdominal.  La reparación endovascular de
aneurismas en la aorta toracoabdominal aún se encuentra en fase
experimental, pero se ha demostrado que es factible en algunos
centros especializados. Las reparaciones con la técnica mencionada
son muy complejas, porque, como mínimo, se incorpora una de
las arterias viscerales. El número de ramas viscerales que es nece-
sario incluir varía con la magnitud del cubrimiento aórtico.107 Los
tipos de injertos endovasculares utilizados incluyen los fenestrados,
los fenestrados reforzados, los ramificados o con manguito, combi-
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naciones modulares de injertos y endoprótesis de múltiples capas.108
Las perforaciones en los injertos y las ramas vasculares casi siempre
se alinean mediante globos inflables para angioplastia. El tiempo del
procedimiento es importante, como lo es la cantidad de medio de
contraste necesaria para obtener las imágenes muy detalladas que se
requieren con el objeto de planificar estos procedimientos. Además,
algunos de los injertos endovasculares usados en la reparación endo-
vascular de aneurisma aórtico toracoabdominal son elaborados a la
medida con anticipación, por lo cual quizá tarden varias semanas en
estar disponibles; por lo tanto, su utilización se limita a los casos
de reparación electiva.84 En un esfuerzo para acelerar la reparación
y utilizar dispositivos adquiridos bajo contrato gubernamental, se ha
reportado el uso de injertos paralelos, que utilizan una combinación
de endoprótesis de diámetro grande y pequeño,109 y a pesar de que
algunos centros proponen la inclusión distal del tronco celiaco110 para
reparaciones de extensión I de aneurisma aórtico toracoabdominal,
tal estrategia potencialmente peligrosa no se usa mucho.
Hay que destacar que a semejanza de la reparación abierta
de un aneurisma de la aorta toracoabdominal, la reparación endo­
vascular conlleva los riesgos de paraplejía, insuficiencia renal,
enfermedad cerebrovascular y muerte, a pesar de los beneficios de
que al parecer es un método menos penetrante. Como aspecto nota-
ble, los informes de centros con experiencia en reparación endo-
vascular de aorta toracoabdominal describen predominantemente
reparaciones de extensión IV limitadas.54 En un futuro cercano, hay
que considerar como objeto de investigación la reparación endo-
vascular de un aneurisma en la aorta toracoabdominal.
Reparación híbrida.  Como se mencionó, las reparaciones aórti-
cas híbridas son muy heterogéneas. En el caso de las reparacio-
nes distales extensas no son factibles las técnicas como la trompa
de elefante híbrido (descrita previamente) porque el aneurisma se
extiende más allá de las arterias viscerales. Sin embargo, la repara-
ción extensa e híbrida de un aneurisma toracoabdominal,111,112 puede
ser una opción salvadora en pacientes de alto riesgo quirúrgico,
como los que tienen reserva fisiológica limitada, senectud extrema,
o los que tienen otras entidades patológicas coexistentes. Los pro-
cedimientos híbridos usan técnicas quirúrgicas abiertas para redi-
rigir el riego sanguíneo a las arterias viscerales, de manera que sus
orígenes aórticos puedan cubrirse con injertos endovasculares sin
causar isquemia visceral (fig. 22-16). Luego se utilizan métodos
endovasculares (ya sea como parte del mismo procedimiento o en
una etapa ulterior) para reparar el aneurisma aórtico, a menudo con
un injerto endovascular tubular simple, que tiene mayor disponi-
bilidad que los injertos endovasculares modulares y a la medida
que se despliegan en reparaciones endovasculares puras. Las repa-
raciones híbridas de aneurisma aórtico toracoabdominal han sido
algo desalentadoras,113 de manera global. Sin embargo, en algunos
centros se señalan resultados aceptables en pacientes de alto riesgo,
en particular cuando se utiliza una técnica híbrida en etapas.114
Consideraciones posoperatorias
Procedimientos abiertos.  Es frecuente que las anastomosis aórti-
cas sean extremadamente frágiles durante el periodo posoperatorio
temprano. Incluso episodios breves de hipertensión posoperatoria
desgarran las líneas de sutura y precipitan sangrado grave o for-
mación de seudoaneurismas. Por esta razón, en las 24 a 48 h ini-
ciales se preserva un control estricto de la presión arterial con el
propósito de proteger la integridad de las anastomosis. En general,
los autores de este capítulo utilizan de manera liberal nitroprusiato
y antagonistas β por vía intravenosa para mantener una presión
arterial media de 80 a 90 mmHg. En enfermos con tejido aórtico
en extremo friable, como en el caso de pacientes con síndrome de
Marfan, se reducen estos valores hasta 70 a 80 mmHg. Es un acto
de equilibrio delicado, ya que debe tenerse en cuenta la perfusión de
la médula espinal y evitar periodos de hipotensión relativa mientras
se conservan estas presiones bajas.
 805

CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

A

Arteria
vertebral

Arteria
Nervio subclavia
vago

Arteria carótida Nervio

primitiva frénico

Músculo
esternocleidomastoideo
(dividido)

Arteria torácica
interna
Músculo escaleno
anterior (dividido)

Figura 22-15.  Ilustración de una reparación híbrida de la aorta torácica descendente proximal. A. La representación quirúrgica del aneurisma
muestra que el establecimiento de una zona de asentamiento de 2 cm para un injerto endovascular requeriría cubrir el origen de la arteria subclavia
izquierda. B. A través de un acceso supraclavicular se realiza una derivación de la arteria carótida primitiva izquierda a la arteria subclavia para
desviar la circulación y crear una zona de asentamiento para el injerto endovascular. Después de completar la derivación, la arteria subclavia
izquierda se liga en un punto proximal al injerto. C. En la reparación híbrida completada, el aneurisma se excluyó con éxito mediante un injerto
endovascular que cubre el origen de la arteria subclavia izquierda, y el flujo sanguíneo a la arteria vertebral y el brazo se conserva por el injerto de
derivación. (Reproducida con autorización de Bozinovski et al,103 Figs. 9, 10 and 11. Copyright The Thoracic Surgeons.)

Procedimientos endovasculares.  Conforme se acumula expe-
riencia con los injertos endovasculares en la aorta torácica descen-
dente, han surgido señalamientos de complicaciones tempranas o
tardías.55,115,116 Muchas de tales complicaciones guardan relación
directa con la manipulación directa del sistema de “distribución”
dentro de las arterias iliacas y la aorta.117 Los pacientes cuyas arterias
iliofemorales son tortuosas, calcificadas y angostas, están expues-
tos a un riesgo particularmente alto de rotura de la arteria iliaca
que es letal. La rotura aórtica al parecer es rara durante métodos
de injerto endoprotésico torácico, pero una complicación relativa-
mente común y letal es la disección retrógrada yatrógena aguda
en el cayado aórtico y la aorta descendente que obliga a reparación

扯潫獭敤楣潳⹯牧
806
PARTE II
Consideraciones específicas
Figura 22-16.  Ilustración de una técnica híbrida que combina pro-
cedimientos abierto y endovascular para reparar un aneurisma aórtico
extenso. La desramificación del cayado y el segmento toracoabdominal
permiten usar injertos endovasculares para excluir todo el aneurisma.
de urgencia de ambas estructuras a través de esternotomía y circu-
lación extracorpórea. Se conocen muchos señalamientos de esta
complicación y al parecer es más frecuente en aplicaciones no
autorizadas por la FDA55 como estrategias híbridas del cayado84 y
tratamiento de la disección de la aorta torácica descendente.118 La
disección proximal retrógrada transforma el aneurisma localizado
en la aorta torácica descendente, en un problema agudo que abarca
toda la aorta torácica. Como punto por destacar, puede surgir la
disección retrógrada de la aorta meses después de la reparación
inicial.119
Otra complicación notable de la colocación de un injerto
endovascular en la aorta torácica descendente es la endofuga que
se produce cuando hay flujo persistente de sangre (visible en imá-
genes radiológicas) que pasa al saco aneurismático y que puede
ocurrir durante el método inicial o con el curso del tiempo. Las
endofugas constituyen una complicación relativamente común,120
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Cuadro 22-4
Clasificación de endofugas y estrategias terapéuticas
comunes
Tipo I
•  Sello incompleto entre el injerto endovascular y la aorta en el
sitio de colocación proximal (tipo Ia); de colocación distal
(tipo Ib) o el módulo de ramas, fenestración o “tapón” (tipo Ic)
•  Nueva intervención temprana para mejorar el sello o
transformar el caso en cirugía abierta
Tipo II
•  Perfusión retrógrada del saco por arterias colaterales excluidas
•  Vigilancia; oclusión necesaria con intervenciones percutáneas
o de otro tipo
Tipo III
•  Sello incompleto entre el injerto endoprotésico superpuesto o
el módulo (tipo IIIa), o un desgarro en el material del injerto
(tipo IIIb)
•  Nueva intervención temprana para cubrir el hueco o el desgarro,
o para conversión a cirugía abierta
Tipo IV
•  Perfusión del saco por porosidad del material
•  Vigilancia; nueva intervención según sea necesaria para
recubrir de nuevo el injerto endoprotésico
Tipo V
•  Expansión del saco sin una fuente identificable
•  Vigilancia: nueva intervención según sea necesaria para
recubrir de nuevo el injerto endoprotésico
pero no son benignas, porque originan presurización ininterrum-
pida del saco que puede expandirse e incluso romperse. Las com-
plicaciones anteriores se clasifican (cuadro 22-4) con arreglo al
sitio de la fuga.100 Todas las endofugas pueden evolucionar al grado
de que se les considere letales, pero las de tipo I y III por lo común
necesitan intervención temprana e intensiva. Las guías publicadas
en fecha reciente son útiles para estandarizar las notificaciones de
estos casos.
Otras complicaciones comprenden el despliegue inexacto del
injerto endoprotésico, desplazamiento del dispositivo, acodamiento
del endoinjerto, e infección del injerto endoprotésico que incluye
fístulas. No todas las complicaciones con este tipo de injerto son
letales, pero las reparaciones endovasculares deben ser realizadas
por grupos de expertos que tengan la suficiente experiencia para
resolver problemas que pueden surgir; en algunos pacientes se
necesita a veces extraer los dispositivos y sustituirlos por injertos
de poliéster.55,115,116 Las complicaciones de la reparación endovas-
cular son relativamente frecuentes de tal forma que asume máxima
importancia la vigilancia programada regularmente de estudios
radiológicos.
DISECCIÓN AÓRTICA
Patología y clasificación
La disección aórtica, el fenómeno catastrófico más habitual en la
aorta, consiste en la separación progresiva de las capas de la pared
aórtica, que casi siempre sobreviene tras la formación de un des-
garro en las capas íntima y media interna. El aumento del área de
separación entre las capas de la media ocasiona la formación de dos
o más conductos (fig. 22-17). Al lumen original, que conserva su
capa íntima como recubrimiento, se le designa lumen verdadero.
El conducto de reciente formación entre las capas de la media se
denomina lumen falso. Entre el lumen falso y el verdadero se ubica
 807

CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

Aorta normal Disección aórtica Hematoma intramural Úlcera aórtica penetrante

Figura 22-17.  Ilustración de cortes longitudinales de la pared y el lumen aórticos. La sangre fluye con libertad en el tejido aórtico normal. En la
disección aórtica típica, la sangre que entra en la media a través de un desgarro crea un conducto falso en la pared. Los hematomas intramurales
se forman cuando la hemorragia de los vasa vasorum produce acumulación de sangre dentro de la media; la íntima permanece intacta. Las úlceras
aórticas penetrantes son lesiones ateroescleróticas profundas que horadan la pared aórtica y permiten que la sangre ingrese a la media. En todos
estos trastornos, la pared aórtica exterior se debilita mucho y tiende a la rotura.

la membrana disecante. Las roturas adicionales de la membrana
disecante permiten que ambos conductos se comuniquen en puntos
que se denominan sitios de reentrada. Aun cuando la separación
progresiva de las capas avanza de manera primordial en sentido
distal a lo largo de la aorta, también lo hace en dirección proxi-
mal; este proceso se denomina con frecuencia extensión proximal
o disección retrógrada.
La extensa pérdida de continuidad de la pared aórtica tiene
varias repercusiones anatómicas graves (fig. 22-18). En primer
lugar, la pared externa del lumen falso es extremadamente delicada
y frágil, además de hallarse inflamada, lo cual la torna sensible a
expansión o rotura en caso de que persista la tensión hemodiná-
mica. Segundo, el lumen falso en expansión puede comprimir el
lumen verdadero y generar un síndrome de perfusión anómala por
interferencia con el flujo sanguíneo en la aorta o en cualquiera de
sus ramas, incluidas las arterias coronarias, carótidas, viscerales,
renales e iliacas. Por último, cuando la separación de las capas
afecta la raíz aórtica, las comisuras de la válvula se desplazan e
inducen insuficiencia valvular aguda. Las consecuencias clínicas
de cada una de estas complicaciones se analizan con detalle en la
sección relativa a las manifestaciones clínicas.
Disección en comparación con aneurisma.  Es necesario acla-
rar la relación entre la disección y el trastorno aneurismático. La
disección y el aneurisma son entidades patológicas separadas,
aunque a menudo coexisten y son factores de riesgo mutuos. En
la mayoría de los casos, la disección aparece en sujetos sin aneu-
rismas. La dilatación progresiva subsiguiente de la pared aórtica
externa debilitada genera un aneurisma. Por otro lado, en enfermos
con aneurismas degenerativos, el deterioro continuo de la pared
aórtica puede causar disección agregada. El término demasiado
usado aneurisma disecante sólo debe utilizarse para esta situación
específica.
Clasificación.  Con propósitos terapéuticos, las disecciones aór-
ticas se clasifican según su ubicación y cronicidad. Las mejorías
en las técnicas de imagen revelan cada vez más variantes de la
disección aórtica, lo cual tal vez represente distintas formas en el
espectro de este trastorno.
Localización.  Para orientar en el tratamiento, las disecciones
se subdividen con arreglo a su sitio anatómico y extensión. Los
dos esquemas tradicionales de clasificación que siguen en uso
son los sistemas de clasificación de DeBakey y el de Stanford
(fig. 22-19).121,122 En sus modalidades actuales, estos dos esque-
mas describen los segmentos de la aorta que están afectados por
la disección, en lugar del sitio de la rotura inicial en la íntima. La
principal limitación del sistema de clasificación de Stanford es
que no distingue entre pacientes con disección aórtica proximal
aislada y los individuos con disección que afecta toda la aorta.
Ambos tipos de pacientes se clasificarían con disecciones tipo A,
a pesar de que su tratamiento, seguimiento y pronóstico son muy
diferentes.
Otros esquemas de clasificación incluyen el de Borst et al.,123
en que se consideran independientes las porciones ascendente y
descendente de la aorta; en fecha reciente se difundió la modifi-
cación hecha por Tsagakis et al.124 de la clasificación de DeBakey
que extiende la disección de tipo II hasta el cayado aórtico, y la
modificación de Penn de la de Stanford125,126 que expande la clasi-
ficación para abarcar la presencia de tejido y perfusión deficiente
global. Tales modificaciones pueden ser útiles para seleccionar
mejor de manera directa la intervención quirúrgica primaria; los
pacientes con disección aislada de la sección proximal de la aorta
por lo común se someten a operaciones de urgencia al igual que
sujetos con disección proximal y distal de la aorta. De forma típica
los individuos con disección distal aislada son tratados por medios
médicos, salvo que surjan complicaciones que obliguen a operar.
Además, estos cambios reflejan la modificación de la conducta en
centros hospitalarios especializados en el tratamiento de enferme-
dades aórticas, de métodos más tradicionales que se dirigen princi-
palmente al tratamiento quirúrgico urgente de las enfermedades de
la aorta ascendente hacia otros métodos que, en pacientes selectos,
brindan tratamiento adicional a través sitios de acceso distales a
la disección, como tratamiento endovascular no aprobado por la
FDA.127
Cronicidad.  La disección aórtica también se clasifica según el
tiempo que pasa desde la rotura inicial. La disección se con-

扯潫獭敤楣潳⹯牧
808
A
PARTE II
Consideraciones específicas
C D
E
F tómicas potenciales de la disección aórtica, con un
sidera aguda en los 14 días siguientes al desgarro inicial; des-
pués de 14 días, la disección se considera crónica. Aunque es
arbitraria, la distinción entre disecciones agudas y crónicas tiene
implicaciones importantes, no sólo para tomar decisiones sobre
las estrategias terapéuticas perioperatorias y las técnicas qui-
rúrgicas, sino también para valorar los resultados quirúrgicos.
En la figura 22-20 se presenta un algoritmo para el tratamiento
de la disección aórtica aguda. En vista de la importancia de la
gravedad, Borst et al.123 propusieron una tercera fase, llamada
subaguda, para describir la transición entre las fases aguda y
crónica. El periodo subagudo abarca desde los días 15 a 60 luego
del desgarro inicial. Aunque esto rebasa la fase aguda tradicional de
14 días, los sujetos con disección subaguda todavía tienen tejido
aórtico muy frágil, lo cual podría complicar el tratamiento qui-
rúrgico y aumentar los riesgos inherentes a la intervención
quirúrgica.
Variantes.  Como se indicó antes, los avances en las imágenes sin
penetración corporal de la aorta revelaron variantes de la disec-
ción aórtica (fig. 22-17). El término recién introducido síndrome
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Figura 22-18.  Ilustración de las consecuencias ana-
mapa de las regiones afectadas (recuadro). A. Rotura
de la porción ascendente de la aorta y taponamiento
cardiaco. B. Interrupción del flujo sanguíneo corona-
rio. C. Lesión de la válvula aórtica que causa insu­
ficiencia. D, E, F. Alteración del flujo sanguíneo
hacia las ramas vasculares que causa complicaciones
isquémicas. (Imágenes adaptadas de Creager MA,
Dzau VS, Loscalzo J, eds. Vascular Medicine. Phila-
delphia: W.B. Saunders, 2006. Copyright © Saunders/
Elsevier, 2006, Fig. 35-1.)
aórtico agudo abarca la disección aórtica clásica y sus variantes.
Otros síndromes aórticos, que alguna vez se consideraron inusua-
les, incluyen el hematoma intramural (IMH) y la úlcera aórtica
penetrante (PAU). Aunque el tema es un poco controversial, el
consenso actual es que en la mayoría de los casos, estas varian-
tes de disección deben tratarse de manera idéntica a la disección
clásica.
Un IMH es una acumulación de sangre dentro de la pared aór-
tica, sin un desgarro en la íntima, y se cree que se debe a la rotura
de los vasa vasorum dentro de la túnica media. La acumu­lación de
sangre puede originar un desgarro secundario en la íntima, el cual
al final conduce a la disección.128 Como el IMH y la disección
constituyen partes de un proceso continuo, tal vez el IMH se des-
cubra con menor frecuencia que la disección aórtica porque pro-
gresa con rapidez a la disección verdadera. La prevalencia de IMH
entre enfermos con síndromes aórticos agudos se aproxima a 6%,
y 16% evoluciona a disección completa.129 Un IMH puede clasifi-
carse según su ubicación (p. ej., ascendente o descendente) y debe
tratarse igual que la disección clásica.130
 Disección de la
porción ascendente
DeBakey tipo II
Stanford tipo A
Figura 22-19. Ilustración de los esque-
mas de clasificación para disección aórtica
basada en las porciones aórticas que se
encuentran afectadas. Quizá la disección
se limite a la aorta ascendente (izquierda) o a
la aorta descendente (intermedia), o puede
afectar toda la aorta (derecha). (Reproducida
con autorización de Creager MA, Dzau VS,
Loscalzo J, eds. Vascular Medicine. Phila-
delphia: W.B. Saunders, 2006. Copyright ©
Saunders/Elsevier, 2006, Fig. 35-2.)
Una úlcera aórtica penetrante es una placa ateroesclerótica
que se proyecta a la pared aórtica y se acompaña de un hematoma
circundante. Al final, la úlcera puede penetrar la pared aórtica, lo
cual origina disección o rotura. La velocidad de progresión de la
enfermedad es mayor que la del IMH solo.131
Etiología e historia clínica
La disección aórtica es un trastorno letal con incidencia publicada
de 3.5 por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos.132 Sin los
tratamientos médico y quirúrgico modernos adecuados, la mayoría
de los pacientes (cerca de 90%) muere en los tres meses siguientes
a la disección, casi siempre por rotura.133,134
Aunque se han identificado varios factores de riesgo para la
disección aórtica, las causas precisas aún se desconocen. De hecho,
cualquier afección que debilite la pared de la aorta incrementa el
riesgo de disección. Los factores habituales de riesgo cardiovascu-
lar general, como tabaquismo, hipertensión, ateroesclerosis e hiper-
colesterolemia, son los que se hallan relacionados con la disección
aórtica. Los individuos con alteraciones del tejido conjuntivo, aor-
titis, aorta bicúspide o enfermedad degenerativa preexistente de la
capa media tienen mayor riesgo de disección, en particular si pre-
sentan un aneurisma en la aorta torácica.21 Otras situaciones que se
han vinculado con la disección aórtica incluyen el abuso de cocaína
y anfetaminas135 así como estrés emocional profundo o ejercicio
físico extremo como el que se hace en el levantamiento de pesas.136
Los avances recientes en el conocimiento de los mecanismos mole-
culares que dan origen a los aneurismas aórticos abdominales han
impulsado investigaciones similares respecto de la disección de la
aorta torácica.137-139
Manifestaciones clínicas
En muchos casos, el inicio de una disección se relaciona con dolor
intenso en el pecho o la espalda, descrito de manera caracterís-
tica como “desgarrante” que migra en dirección distal al tiempo
que la disección avanza a lo largo de la aorta. Es frecuente que
la localización del dolor indique qué segmentos de la aorta están
afectados. El dolor en el tórax anterior sugiere afección de la aorta
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Disección de la Disección de las porciones 809
porción descendente ascendente y descendente
DeBakey
tipo IIIa
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
DeBakey
tipo IIIb
DeBakey tipo III DeBakey tipo I
Stanford tipo B Stanford tipo A
ascendente, en tanto el dolor en la espalda y el abdomen casi siem-
pre indican alteración de la aorta descendente y toracoabdominal.
Las complicaciones clínicas consecutivas a la disección aguda aór-
tica se describen mejor en cuanto a las manifestaciones anatómi-
cas potenciales en cada nivel de la aorta en que se presentan (fig.
22-18 y cuadro 22-5). Por lo tanto, las complicaciones potenciales de
la disección aórtica (y las arterias secundarias afectadas) son muy
variadas, y aunque no se limitan a las siguientes, incluyen isquemia
o taponamiento cardiacos (arteria coronaria), apoplejía (arterias
braquiocefálicas), paraplejía o paraparesia (arterias intercostales),
insuficiencia renal (arterias renales) e isquemia de extremidades o
pérdida de función motora (arteria humeral o femoral).
La disección del segmento ascendente de la aorta lesiona de
manera directa la válvula aórtica. La gravedad de la insuficiencia
valvular varía de acuerdo con el grado de desencajamiento de las
comisuras, que puede ir desde la separación parcial de una sola
comisura (lo cual origina insuficiencia valvular leve) hasta la sepa-
ración completa de las tres comisuras y el prolapso total de la
válvula al interior del LV, cuya consecuencia es la insuficiencia
cardiaca aguda grave. Los sujetos con insuficiencia aguda de la
válvula aórtica tal vez refieran disnea progresiva.
Las disecciones de la porción ascendente también se extien-
den a las arterias coronarias o desplazan los orificios (ostia) corona-
rios fuera del lumen verdadero, de manera que se produce oclusión
coronaria aguda; si ésta ocurre, afecta con mayor frecuencia a la
arteria coronaria derecha. La suspensión súbita del flujo coronario
genera infarto del miocardio (MI). Los síntomas y los signos de
isquemia miocárdica que aparecen, enmascaran la disección aór-
tica con el consecuente retraso en el diagnóstico y el tratamiento
de ésta.140
La pared externa adelgazada e inflamada de la aorta ascen-
dente disecada hace posible en muchas ocasiones que se produzca
un derrame pericárdico serohemático, que se acumula y provoca
taponamiento. Los signos que sugieren esta complicación inclu-
yen insuficiencia venosa yugular, ruidos cardiacos amortiguados,
pulso paradójico y disminución del voltaje del trazo en el elec-
trocardiograma (ECG). La rotura libre hacia el espacio pericárdico
810
Tratamiento de la disección aórtica aguda

Sospecha de
disección aguda

Tratamiento antiimpulso
(bloqueadores β),
control de la presión arterial

¿Estabilidad
PARTE II

hemodinámica?

Sí No

CT con medio Traslado a quirófano,

de contraste intubación,
Consideraciones específicas

TEE diagnóstica

¿Disección aórtica?
Sí No
Estudio diagnóstico
secundario (MRA,
TEE o aortografía)
quirúrgica urgente
¿Disección aórtica?
Sí No
¿Disección de la porción
ascendente de la aorta (Stanford A
o DeBakey I o II)?
Sí No
Intervención Traslados a unidad de
cuidados intensivos
para estabilización y
estudio diagnóstico

Estudio diagnóstico
¿Disección de la porción
adicional
ascendente de la aorta (Stanford A
o DeBakey I o II)?

Sí No
Intervención intravascular
Intervención Sí (perforación, injerto
quirúrgica urgente intravascular) o abierta
¿Disección aórtica
distal complicada
(mala perfusión, rotura)?
Traslado a unidad de cuidados
No intensivos para control de presión
arterial, tratamiento antiimpulso

Figura 22-20.  Algoritmo usado para facilitar las decisiones sobre el tratamiento de la disección aórtica aguda. CT, tomografía computarizada;
MRA, angiografía por resonancia magnética; TEE, ecocardiografía transesofágica.

causa taponamiento con tal rapidez que la mayor parte de las
veces es letal.
Conforme progresa la disección, cualquier rama vascular de
la aorta resulta afectada al propagarse la disección, lo cual origina
alteración del flujo sanguíneo y complicaciones isquémicas. Por
consiguiente, en función de las arterias afectadas, la disección pro-
duce episodios vasculares agudos, como paraplejía, insuficiencia
hepática, infarto intestinal, insuficiencia renal o isquemia en extre-
midades.
Valoración diagnóstica
Por causa de las variaciones de la gravedad y la amplia diversidad
de las manifestaciones clínicas potenciales, el diagnóstico de la
disección aórtica aguda implica un reto.141-143 Sólo a tres de cada
100 000 enfermos que se presentan al servicio de urgencias con
dolor agudo en pecho, espalda o abdomen se les diagnostica disec-
ción aórtica. De esta manera, no es sorprendente que sea común el
retraso en el diagnóstico; hasta en 39% de los casos, el diagnóstico
se establece sólo después de 24 h de hospitalización. Por desgracia,
el retraso en el diagnóstico implica demora en el tratamiento, lo
cual tiene consecuencias desastrosas. La European Society of Car-
diology Task Force on Aortic Dissection señala que “el principal
desafío en el tratamiento de la disección aguda de la aorta es sos-
pechar su presencia y de ese modo diagnosticar la enfermedad tan
pronto como sea posible”.141 El estudio reciente del International
Registry of Acute Aortic Dissection, exploró las causas del diagnós-
tico retrasado y advirtió que se planteaba tardíamente en mujeres y
también en pacientes con síntomas atípicos como fiebre o dolor leve
(y no dolor intenso).140 Por consiguiente, resulta crítico sospechar
el problema ante la gran posibilidad de su aparición, en particular

扯潫獭敤楣潳⹯牧
 entre ambos brazos, en tanto que la disección aórtica descendente 811
Cuadro 22-5
las origina entre las extremidades superiores e inferiores. Al igual
Complicaciones anatómicas de la disección aórtica y sus que los síntomas, la mayoría de los signos físicos posteriores a una
síntomas y signos relacionados disección se vincula con alteraciones secundarias y, por ello, varía
de manera considerable (cuadro 22-5). Por ejemplo, los signos de
MANIFESTACIONES ANATÓMICAS SIGNOS Y SÍNTOMAS apoplejía o isquemia de una extremidad tal vez predominen en el
cuadro clínico en enfermos con alteraciones de la perfusión carotí-
Insuficiencia de la válvula Disnea
dea o iliaca, respectivamente.
aórtica Soplo
Por desgracia, las pruebas de laboratorio no son de gran
Estertores pulmonares
utilidad para el diagnóstico de la disección aguda de la aorta. En
Choque
fechas recientes, surgió el interés por usar la concentración del

CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

dímero d para ayudar a establecer este diagnóstico.144 Varios infor-
Perfusión coronaria deficiente Dolor torácico con mes demostraron que el dímero d es un indicador muy sensible de
  características anginosas disección aórtica aguda; hay concentraciones altas en casi 97%
Náusea, vómito de los pacientes afectados.145 Por lo regular, las pruebas utiliza-
Choque das para detectar trastornos coronarios agudos, entre los cuales se
Cambios de isquemia en el encuentran los marcadores séricos de lesión miocárdica, requieren
  electrocardiograma (ECG) valoración especial e interpretación cuidadosa. Los datos electro-
Elevación de enzimas cardiográficos y los marcadores séricos normales en un individuo
 cardiacas con dolor agudo en tórax deben inducir la sospecha de disección
Taponamiento cardiaco Disnea aórtica. Es importante recordar que cuando los cambios del ECG
Insuficiencia venosa yugular y el incremento de los marcadores séricos indican un MI, no se
Pulso paradójico excluye el diagnóstico de disección aórtica puesto que una disec-
Ruidos cardiacos amortiguados ción origina alteraciones de la perfusión coronaria. Como aspecto
Choque destacable, en fecha reciente se ha demostrado que los ECG anor-
ECG con disminución del males retrasan el diagnóstico de disección aórtica y por ello no
 voltaje hay que descartar prematuramente la posibilidad de dicho tras-
torno.140,146 De manera similar, aun cuando las radiografías de tórax
Perfusión deficiente de la arteria Extremidad fría y dolorosa
podrían manifestar ensanchamiento del mediastino o cambios de
  subclavia o iliofemoral Deficiencia sensitiva y
la silueta aórtica, la placa de tórax142 tiene aspecto normal hasta
  motora en la extremidad
en 16% de los sujetos con disección. La radiografía torácica tiene
Pulso periférico deficiente
poco valor para detectar la disección aórtica, su sensibilidad es de
Perfusión deficiente de la arteria Síncope 67% y la especificidad es de 86%.147
 carótida Deficiencia neurológica focal Una vez que se considera la posibilidad diagnóstica de disec-
  (transitoria o persistente) ción, es necesario obtener imágenes de la aorta torácica con la
Pulso carotídeo deficiente utilización de CT, MRA o ecocardiografía. La precisión de estas
Coma pruebas de diagnóstico por imagen no penetrantes elimina la nece-
Perfusión deficiente de la Paraplejía sidad de llevar a cabo una aortografía diagnóstica en la mayoría de
  médula espinal Incontinencia los enfermos en quienes se sospecha disección de la arteria. Ahora,
por lo común el diagnóstico de disección aórtica se confirma con
CT con medio de contraste, con una sensibilidad de 98% y espe-
Perfusión mesentérica deficiente Náusea, vómito cificidad de 88% y con la generación rápida de imágenes.148 La
Dolor abdominal característica diagnóstica clásica es la duplicación del lumen de la
Perfusión renal deficiente Oliguria o anuria aorta (fig. 22-21). Por otra parte, la CT aporta información funda-
Hematuria mental con respecto a los segmentos de la aorta que están afecta-
dos; el tiempo de evolución de la disección; la dilatación aórtica,
incluida la presencia de aneurisma degenerativo preexistente, y el
surgimiento de complicaciones graves, como derrame pericárdico,
en pacientes jóvenes y con cuadros atípicos, quienes podrían tener rotura temprana de la arteria y alteración de las ramas vasculares.
trastornos del tejido conjuntivo u otros factores de riesgo menos Aunque con la MRA se obtienen también imágenes excelentes (con
frecuentes. sensibilidad y especificidad de 98%), la MRI no es adecuada en
La mayoría de los individuos con disección aórtica aguda pacientes en estado crítico. En quienes no pueden someterse a CT
(80 a 90%) experimenta dolor intenso en pecho, espalda o abdo- con medio de contraste ni a MRA, se utiliza la ecocardiografía
men.141-143 De manera característica, el dolor inicia súbitamente, es transtorácica para establecer el diagnóstico.
“desgarrante” y se desplaza en sentido distal conforme la disección La ecocardiografía transesofágica (TEE) es una técnica
progresa a lo largo de la arteria. Con fines de clasificación (aguda, excelente para determinar y distinguir la presencia de disección,
subaguda y crónica), es habitual que el inicio del dolor se considere aneurisma y hematoma intramural en la AA. En las manos correc-
como indicador del comienzo del proceso de disección. En general, tas, la TEE tiene sensibilidad de hasta 98%, con especificidad de
el resto de los síntomas comunes es inespecífico o es causado por 95%;149 además, ofrece información importante sobre la función
alteraciones consecutivas a la disección. ventricular y la suficiencia de la válvula aórtica. Por último, la
El dato físico clásico en sujetos con disección aórtica es una TEE es la modalidad diagnóstica de elección en sujetos con ines-
discrepancia del pulso o la presión arterial en las extremidades, o tabilidad hemodinámica en quienes se sospecha el diagnóstico
ambas. Esto se debe con frecuencia a cambios del flujo sanguíneo de disección de la porción ascendente; lo ideal es llevar a estos
a través del lumen verdadero y el falso, y no necesariamente indica pacientes al quirófano, donde puede efectuarse la TEE y si ésta
extensión de la lesión hacia la rama vascular de alguna extremidad. confirma el diagnóstico, la intervención quirúrgica puede comen-
La afectación del arco aórtico crea en muchas ocasiones diferencias zarse de inmediato.

扯潫獭敤楣潳⹯牧
812
F
V
PARTE II
V
F
Consideraciones específicas
Figura 22-21.  Imágenes por CT que muestran la separación de la aorta en dos conductos: el conducto verdadero (V) y el falso (F) en dos pacientes
con fases diferentes de disección de la aorta. A. Disección aguda de tipo I de DeBakey de la aorta. La membrana de disección tiene aspecto ondu-
lado (flecha) en la fase incipiente de la disección. En este caso se puede observar que el conducto verdadero de la aorta en su sección proximal está
comprimido extensamente; lo anterior puede causar mala perfusión del corazón. B. Disección crónica III de DeBakey de aorta. En la fase crónica
la membrana tiene una configuración más recta y es menos móvil (flecha) porque se ha estabilizado por el paso del tiempo. (Con autorización del
Baylor College of Medicine.)
En cuanto a las personas con disección de la porción ascen-
dente de la aorta, en un subgrupo de enfermos seleccionados (esto
es, quienes presentan indicios de arteriopatía coronaria preexis-
tente) es necesario practicar una angiografía coronaria antes de la
intervención quirúrgica. Entre las indicaciones relativas específi-
cas en estos pacientes se encuentran antecedente de angina o MI,
estudio reciente con perfusión anómala del miocardio, derivación
coronaria con injerto o angioplastia previa de arterias coronarias,
además de cambios en el ECG por isquemia aguda. Entre las con-
traindicaciones para la angiografía coronaria se encuentran inesta-
bilidad hemodinámica, rotura aórtica y derrame pericárdico.150 En
la práctica de los autores, los individuos con disecciones aórticas
agudas rara vez son objeto de angiografía coronaria. Sin embargo,
se obtiene angiograma coronario diagnóstico de todos los sujetos
que se presentan para reparación electiva de disecciones crónicas
de la porción ascendente.
Es importante señalar que cuando hay perfusión alterada de
las arterias renales, viscerales o de las extremidades inferiores, el
tratamiento casi siempre se realiza en la sala de angiografía o en un
quirófano híbrido.127 Aunque por lo general la disección se diag-
nostica en la CT, se obtiene aortograma de estos enfermos, en el
cual se confirma el mecanismo de mala perfusión y si es posible, se
corrige. Por lo tanto, el aortograma tal vez sea obsoleto como prueba
diagnóstica para la disección, pero es provechoso en pacientes con
alteraciones de la perfusión.
Tratamiento
Valoración inicial y tratamiento.  Sin hacer caso de dónde se
halla localizada la disección, la atención inicial es la misma para
todos los individuos con sospecha o confirmación de disección aór-
tica aguda (fig. 22-20). Además, por causa del potencial de rotura
antes de confirmar el diagnóstico, ante la sospecha clínica de
disección se debe iniciar sin tardanza un tratamiento farmacológico
intensivo, el cual se continúa por necesidad durante toda la valora-
ción diagnóstica. Los objetivos del tratamiento farmacológico son
estabilizar la disección y evitar la rotura.
Los sujetos se vigilan de manera meticulosa en una unidad de
cuidados intensivos. Para supervisar la presión arterial y optimizar
el ajuste de las dosis de los fármacos antihipertensivos se utilizan
扯潫獭敤楣潳⹯牧
V
F
catéteres arteriales periféricos a permanencia. En caso de perfusión
deficiente de extremidades la presión arterial en el miembro afectado
posiblemente “subrepresente” la presión aórtica central (es decir, sea
menor de la real); en consecuencia, la presión arterial se debe medir
en el brazo con el mejor pulso. Los catéteres venosos centrales ase-
guran un acceso intravenoso (IV) confiable para la administración de
fármacos vasoactivos. Los catéteres en la arteria pulmonar se utilizan
únicamente en enfermos con disfunción cardiopulmonar grave.
Además de confirmar el diagnóstico de la disección y defi-
nir el tiempo de evolución y la extensión, la valoración inicial se
enfoca en establecer si existen complicaciones que ponen en peli-
gro la vida. Se debe prestar particular atención a los cambios en
el estado neurológico, pulsos periféricos y la producción urinaria.
Las pruebas seriadas de laboratorio, incluidos gases arteriales, bio-
metría hemática completa, tiempos de protrombina y parcial de
tromboplastina, electrólitos séricos, creatinina, BUN y enzimas
hepáticas son útiles para determinar la presencia de isquemia en
algún órgano y optimizar el tratamiento.
La estrategia terapéutica inicial, de ordinario descrita como
terapia antihipertensiva o control de la presión arterial, se enfoca a
reducir la tensión de la pared aórtica, la fuerza de la expulsión del LV
y la tasa de variación de la presión arterial (dP/dT). Las reducciones
de la dP/dT se logran al disminuir tanto la contractilidad miocárdica
como la presión arterial. Los fármacos que se utilizan al principio
para conseguir estos objetivos incluyen bloqueadores adrenérgicos
β, vasodilatadores directos, antagonistas de los conductos del calcio
e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) por
vía IV. Estos fármacos se utilizan para preservar la frecuencia car-
diaca entre 60 y 80 latidos por minuto, la presión sistólica entre 100
y 110 mmHg, y la presión arterial media entre 60 y 75 mmHg. Estos
objetivos hemodinámicos se mantienen en tanto la producción de
orina sea adecuada y la función neurológica no se altere. El control
correcto del dolor mediante la administración intravenosa de opiá-
ceos, como morfina o fentanilo, constituye un elemento importante
para conservar un control aceptable de la presión arterial.
Los antagonistas β se suministran a todos los pacientes con
disección aguda de la aorta a menos que existan contraindicaciones
importantes, como insuficiencia cardiaca grave, bradiarritmia, blo-
queo de alto grado de la conducción auriculoventricular o enferme-
dad broncoespástica. El esmolol es útil en individuos con enfermedad
broncoespástica porque es un fármaco cardioselectivo de acción
ultrarrápida con semivida breve. El labetalol, que genera bloqueo β
inespecífico y bloqueo postsináptico α1, reduce la resistencia vascular
sistémica sin modificar el gasto cardiaco. La dosis de antagonistas β
se ajusta hasta obtener una frecuencia cardiaca de 60 a 80 lpm.
En cuanto a los sujetos en quienes está contraindicado el uso de
bloqueadores β, los antagonistas de los conductos del calcio, como
el diltiazem, constituyen una opción eficaz. Cuando se utiliza el
nitroprusiato solo, un vasodilatador directo, éste se proporciona una
vez conseguido un bloqueo β adecuado. Sin embargo, si se usa de
manera aislada, el nitroprusiato induce incrementos reflejos de la
frecuencia y la contractilidad cardiacas, eleva la dP/dT y aumenta
la disección aórtica. El enalapril y otros inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina son útiles en enfermos con alteracio-
nes de la perfusión renal; la disminución de la liberación de renina
podría mejorar el flujo sanguíneo hacia los riñones.
Tratamiento de la disección de la porción ascendente
de la aorta
Disección aguda.  Ante el peligro de rotura aórtica, por lo común
se considera a la disección aguda en la aorta ascendente como indi-
cación absoluta para reparación quirúrgica de urgencia. No obs-
tante, hay grupos específicos de pacientes que quizá se beneficien
con el tratamiento no quirúrgico o una intervención quirúrgica tar-
día.151 Entre las situaciones que avalan considerar una repa-
8 ración tardía se encuentran: a) individuos que se presentan
con apoplejía aguda o isquemia mesentérica; b) sujetos de edad
avanzada con enfermedades concomitantes importantes; c) enfer-
mos estables que podrían resultar beneficiados de la transferencia a
centros especializados, y d) pacientes que fueron objeto de alguna
intervención quirúrgica cardiaca mucho tiempo atrás. Como reco-
mendación con respecto a esta última situación, debe hacerse hin-
capié en que las disecciones que se presentan durante las primeras
tres semanas luego de la intervención quirúrgica cardiaca, tienen un
riesgo alto de rotura y taponamiento, por lo cual estos individuos se
deben someter a una cirugía temprana.152
Si no se cuenta con las condiciones enumeradas en el párrafo
anterior, la mayoría de los sujetos con disección de la porción
ascendente de la aorta ha de ser objeto de una sustitución urgente e
injerto de la aorta ascendente. La reparación quirúrgica es semejante
a la que se hace en el aneurisma de la porción transversa del cayado
aórtico (descrito en párrafos anteriores) porque el paro circulatorio
hipotérmico es el más usado, independientemente de la magnitud
de la reparación. A menudo se realiza una TEE durante la interven-
ción quirúrgica antes de comenzar el procedimiento de reparación,
con el propósito de valorar con mayor precisión la función basal
del miocardio y las válvulas y en caso necesario, confirmar el diag-
nóstico. La operación quirúrgica se realiza a través de esternotomía
media con CPB y paro circulatorio con hipotermia (fig. 22-22).
Con la intención de preparar al enfermo para el paro circulatorio,
se colocan catéteres en la arteria axilar derecha (flujo arterial de
entrada) y las venas cava superior e inferior (drenaje venoso).77
Después de conseguir el enfriamiento adecuado (usualmente entre
22°C y 24°C), se suspende la derivación cardiopulmonar. Luego
se ocluye el tronco braquiocefálico con una pinza o trampa y se
usa el flujo del catéter en la arteria axilar para producir la perfusión
cerebral anterógrada selectiva. Puede colocarse un catéter de per-
fusión separado en la carótida primitiva izquierda con el propósito
de asegurar la perfusión del lado izquierdo del cerebro. Dicha estra-
tegia de realizar la anastomosis distal durante el paro circulatorio
a menudo se denomina anastomosis distal abierta, y elimina la
necesidad de colocar una pinza sobre la aorta frágil, lo cual evita
el daño aórtico adicional. Además, hace posible al cirujano ins-
peccionar con cuidado el cayado aórtico en busca de desgarros en
la íntima. Por costumbre se sustituye el cayado completo sólo si
el desgarro primario de la íntima está en ese segmento o si hay
aneurisma en él; muy a menudo la reparación se circunscribe a la
扯潫獭敤楣潳⹯牧
reposición de toda la aorta ascendente o una reparación biselada del 813
“hemicayado”.153 Se ha demostrado que la reparación conservadora
incrementa la posibilidad de supervivencia temprana.154 Se prepara
el manguito aórtico distal mediante la unión de las paredes interna y
externa, se usa adhesivo quirúrgico para obliterar el lumen falso
y fortalecer el tejido. Un injerto tubular de poliéster se sutura al
manguito aórtico distal. La anastomosis entre el injerto y la aorta se
ajusta de tal modo que el flujo sanguíneo se dirija al lumen verda-
dero; esto a menudo alivia cualquier perfusión anómala que hubiera
antes de la intervención. Después de reforzar la anastomosis distal
con adhesivo adicional, se retira el aire del injerto y se pinza, se
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
inicia el recalentamiento y se comienza la reparación de la parte
proximal. Si no hay ectasia del anillo aórtico o trastornos del tejido
conjuntivo, que casi siempre requiere sustitución de la raíz aórtica,
la insuficiencia valvular aórtica puede eliminarse con la suspensión
de las comisuras de la pared aórtica externa.155 El manguito aórtico
proximal se prepara con puntos de sutura reforzados y adhesivo
quirúrgico antes de realizar la anastomosis aórtica proximal.
En la mayor parte de los pacientes a los que se practica repa-
ración operatoria en caso de disección aguda de la aorta ascendente,
dicha anomalía persiste en sentido distal al sitio de la reparación
operatoria; con el transcurso del tiempo es susceptible de pre-
sentar dilatación la zona residual de disección que por lo común
comprende, como mínimo, un segmento del cayado en su porción
transversal y también un segmento grande de la aorta distal. En
25 a 40% de los supervivientes156,157 surge dilatación extensa del
cayado o de la zona distal de la aorta que a menudo obliga a una
nueva reparación de ese gran vaso. Como aspecto adicional, suele
ser limitada la supervivencia a largo plazo, y es frecuente que se
rompa la porción distal dilatada y que sea una causa de muerte
tardía en tales pacientes.154,156-158
Los obstáculos que deben afrontar quienes sobreviven a la
disección aguda en la porción proximal de la aorta con el paso del
tiempo han hecho que se planteen otras estrategias contra tal enti-
dad aguda como sería la sustitución total del cayado159 y estrategias
híbridas del cayado para extender la reparación desde el segmento
proximal a la porción distal de la aorta. Con la técnica híbrida del
cayado en caso de disección aguda se busca la trombosis del falso
conducto residual al comprimirlo con la fuerza radial que ejerce el
injerto endoprotésico colocado en la luz verdadera y con ello facili-
tar la remodelación y evitar la formación de un aneurisma tardío.160
Sin embargo, en las reparaciones de ese tipo, el falso conducto
comprimido puede seguir recibiendo sangre por vía retrógrada.
En Europa, Japón y otros países se cuenta ahora con prótesis
híbridas de una sola pieza que incorporan un injerto de poliéster para
la reparación proximal y una componente de injerto endovascular
para la aorta descendente. Los dispositivos son “desplegados” por
una vía anterógrada después de extirpar el cayado, y este método se
conoce como reparación en “trompa de elefante congelada”.161 En
Estados Unidos no se dispone de tales dispositivos de modo que en
ese país la reparación se hace al desplegar de manera concomitante
un injerto endovascular comercial por una vía anterógrada después
de sustituir de manera concreta o parcial162 la aorta ascendente y el
cayado aórtico. En algunas de las variaciones de esta estrategia no
aprobada por la FDA, se sutura directamente el injerto endoprotésico
a la porción distal de la reparación abierta de su segmento proximal,
en tanto que en otros puede haber un “hueco” de tejido original entre
la reparación abierta y la endovascular. Dicha técnica al parecer se
utiliza extensamente fuera de Estados Unidos y en el caso de los
resultados tempranos y a mediano plazo,160,163-165 sólo pocos señala-
mientos estadounidenses describen su uso.162,166,167 Los informes que
han aparecido describen el mayor peligro de isquemia de médula
espinal, riesgo que por lo común no se observa con la reparación
abierta del cayado; ello probablemente se debe al “cubrimiento”
extenso de los vasos intercostales por el injerto endovascular. Es
necesario abordar los aspectos inciertos del método de trompa de ele-
fante congelada, antes de que se torne una recomendación corriente
para este subgrupo de pacientes.168
814

A
PARTE II

C
Consideraciones específicas

F
G

Figura 22-22.  Ilustración de reparación aórtica proximal para disección aguda de la porción ascendente de la aorta. A. Esta reparación requiere
esternotomía media y derivación cardiopulmonar. La aorta ascendente se abre durante el paro circulatorio hipotérmico, mientras la perfusión cerebral
anterógrada se mantiene a través de un injerto arterial axilar (fig. 22-8). B. Se retira la membrana disecante para exponer el lumen verdadero.
C. Se usa adhesivo quirúrgico para obliterar el lumen falso y fortalecer la aorta para la anastomosis distal. Se coloca un catéter con globo de 30 ml en
el conducto verdadero para comprimir la porción distal del conducto falso; tal maniobra conserva el adhesivo (que refuerza la reparación) dentro
de la zona proximal del conducto falso e impide el paso de émbolos distales del material adhesivo a los sitios de reentrada. Se coloca una esponja
húmeda en el lumen verdadero para impedir que el adhesivo corra hacia los vasos braquiocefálicos. D. Una anastomosis distal abierta previene
la lesión por la pinza del tejido del cayado y hace posible la inspección del lumen del cayado. Un catéter con globo para perfusión en la arteria
carótida primitiva izquierda asegura la perfusión anterógrada de la circulación cerebral izquierda. Si el origen de la disección (o sea, desgarro o
interrupción de la íntima) no afecta mucho la curvatura mayor del cayado aórtico y si no hay evidencia de un aneurisma preexistente en el cayado,
se realiza una reparación biselada de la mitad del cayado, con conservación de la mayor parte de la curvatura mayor de este último. La aorta se
corta, a partir de la curvatura mayor, justo proximal al origen del tronco braquiocefálico y con extensión distal hacia la curvatura menor hasta el
nivel de la arteria subclavia izquierda. Por consiguiente, se retira la mayor parte del segmento transverso del cayado aórtico, excepto el segmento
dorsal que contiene las arterias braquiocefálicas. Se elige un tubo de dacrón sellado (con colágeno o gelatina) del tamaño apropiado y se hace la
anastomosis distal biselada con un punto continuo con material de sutura monofilamentoso de calibre 3-0 o 4-0. E. Después de cubrir la anastomo-
sis con adhesivo adicional y reanudar la derivación cardiopulmonar, se valora la válvula aórtica. Las comisuras rotas se suspenden de nuevo con
puntos de colchonero taponadas para restaurar la suficiencia valvular. F. Por lo general, la aorta se corta en la unión sinotubular y se usa adhesivo
para obliterar el lumen falso dentro del muñón aórtico proximal. Se coloca una esponja de gasa húmeda dentro del lumen verdadero para impedir
que el adhesivo lesione las valvas de la válvula aórtica o que ingrese a los orificios de las arterias coronarias. G. Cuando el adhesivo seca, se realiza
la anastomosis proximal en la unión sinotubular, con incorporación del margen distal de las comisuras. (Con autorización de Creager MA, Dzau
VS, Loscalzo J, eds. Vascular Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006. Copyright © Saunders/Elsevier, 2006, Fig. 35-3A-G.)

扯潫獭敤楣潳⹯牧
Disección crónica.  En ocasiones los individuos con disección de la
aorta ascendente acuden por primera vez para reparación, en la fase
crónica. En muchos aspectos, la operación es muy semejante a la
que se hace para la reparación de disección aguda. Una diferencia
notable es que el tejido es más resistente en la disección crónica
que en la aguda, lo cual hace que las suturas sean más seguras.
De modo adicional, en vez de obliterar el lumen falso en el sitio
de la anastomosis distal, en la membrana disecante se efectúa una
fenestración hacia el interior del cayado para asegurar la perfusión
de ambos lúmenes y evitar complicaciones posoperatorias por per­
fusión deficiente. A diferencia de los procedimientos para disec-
ción aguda, las intervenciones quirúrgicas para disección crónica
con frecuencia son reparaciones penetrantes que se extienden hasta
el cayado y la raíz, ya que los tejidos son mucho menos frágiles.
Tratamiento de la disección aórtica descendente
Tratamiento no quirúrgico.  En la disección aórtica aguda de la
porción descendente, dicho tratamiento se relaciona con morbilidad
y mortalidad menores en comparación con las medidas quirúrgicas.142
Por esta razón, los individuos se atienden de manera primaria mediante
estrategias farmacológicas. Sin embargo, las causas más habituales de
muerte durante el tratamiento no quirúrgico son la rotura aórtica y
la perfusión deficiente de los órganos blanco. Por consiguiente, los
sujetos se valoran de manera constante para detectar la aparición de
complicaciones. Por lo menos se comparan dos tomografías axiales
seriadas (las cuales se obtienen de ordinario en los días 2 o 3 y 8 o 9)
con la CT inicial para descartar una expansión aórtica significativa.
Una vez que se estabiliza a los enfermos, el tratamiento far-
macológico se cambia de manera gradual de la vía intravenosa a
la oral. El tratamiento por esta última vía de ordinario incluye un
antagonista β y se inicia cuando la presión sistólica se mantiene de
manera uniforme entre 100 y 110 mmHg y se conserva la estabi-
lidad neurológica, renal y cardiovascular. Es posible dar de alta a
muchos pacientes después de conseguir un control adecuado de la
presión arterial con fármacos administrados por vía oral y cuando
las CT axiales seriadas confirman la ausencia de expansión aórtica.
El tratamiento farmacológico a largo plazo es importante en
los individuos con disección aórtica crónica. Los bloqueadores β
son aún los fármacos de elección.169 En un estudio con seguimiento
a 20 años, DeBakey et al.170 encontraron que el control inadecuado
de la presión arterial se relaciona con formación tardía de aneu-
rismas. Éstos aparecieron en sólo 17% de los sujetos con “buen”
control de la presión arterial, en comparación con el 45% de los
enfermos con control “deficiente”.
En todos los pacientes con disección aórtica crónica, se reco-
mienda un seguimiento intensivo a base de técnicas de imagen.171
Tanto la CT como la MRA con medio de contraste permiten obtener
imágenes excelentes de la arteria aorta y facilitan las comparacio-
nes en serie para detectar la expansión progresiva de la estructura.
La primera gammagrafía de vigilancia se obtiene aproximadamente
seis semanas luego del inicio de la disección. Las gammagrafías
subsiguientes se obtienen por lo menos cada tres meses durante el
primer año, cada seis meses en el curso del segundo año y, a partir
de entonces, de manera anual. En los individuos de riesgo alto,
como los sujetos con síndrome de Marfan, o si se detecta expan-
sión aórtica significativa, se obtienen gammagrafías. Los enfermos
con reparación mediante injerto también se valoran mediante CT o
MRA anual a fin de detectar formación de aneurismas falsos o dila-
tación de los segmentos de la aorta que no se reconstruyeron. La
detección temprana de los cambios terribles permite que se realice
la intervención planificada y oportuna antes de que surja la rotura u
otras complicaciones; la rotura de la porción distal de la aorta es una
complicación relativamente frecuente en personas con disección
crónica de dicho vaso y suele culminar en la muerte.158
Indicaciones para cirugía.  En la fase aguda por costumbre la ciru-
gía se ha reservado para personas con complicaciones.172 En términos
generales, tal intervención tiene como finalidad evitar y reparar rotu-
ras, así como aliviar manifestaciones isquémicas letales.
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Durante la fase aguda, las indicaciones específicas para 815
intervención quirúrgica incluyen: rotura aórtica; incremento de
líquido periaórtico o pleural; aumento rápido del diámetro aórtico;
hipertensión sin control y dolor persistente a pesar de tratamiento
médico adecuado. La rotura de la aorta puede ser contenida por
tejidos vecinos (en la forma de un hematoma periaórtico localizado
y detectado en estudios imagenológicos), o ser libre y no conte-
nida (cuyo cuadro inicial sería hemotórax, hemoperitoneo y hema-
toma retroperitoneal masivo acompañado de choque). La disección
aguda que se agrega a un aneurisma preexistente se considera un
estado que pone en riesgo la vida y también constituye una indi-
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
cación para intervención quirúrgica. Por último, los enfermos
que tienen antecedente de cumplimiento irregular de tratamientos
médicos constituyen casos problemáticos; se debe considerar la
cirugía si estos pacientes son elegibles para intervención quirúr-
gica en otros sentidos.
Los síndromes agudos por perfusión deficiente también
requieren tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los procedimientos
percutáneos ya casi sustituyeron a la cirugía abierta para el trata-
miento de estas complicaciones. Cuando la estrategia intravascular
no está disponible o falla, es posible utilizar opciones quirúrgicas.
En la fase crónica, las indicaciones para la intervención qui-
rúrgica de disecciones aórticas son similares a las que se aplican
en los aneurismas degenerativos de la aorta torácica, aunque se
recomienda ahora no poner muchas exigencias para emprender
la reparación. Las guías en caso de enfermedad de la aorta torá-
cica40 recomiendan la cirugía planificada en personas por lo demás
sanas cuando el segmento afectado alcanza un diámetro de 5.5 cm,
en particular en personas con conjuntivopatías. También se debe
considerar el agrandamiento rápido de la aorta (> 1 cm al año) y
otros factores que agravan la posibilidad de rotura.
Tratamiento endovascular
Síndrome de perfusión anómala.  El tratamiento endovascular
se usa de manera habitual en sujetos con disección de la porción
descendente de la aorta, complicada con alteraciones de perfu-
sión visceral.173 El síndrome de perfusión anómala abdominal a
menudo es letal; la identificación temprana de la isquemia visceral
con tratamiento expedito para restaurar las perfusiones hepática,
gastrointestinal y renal son obligatorios para obtener un resultado
positivo. Como se describe en una sección más adelante, pueden
usarse técnicas quirúrgicas abiertas con el propósito de restable-
cer el flujo sanguíneo a los órganos afectados. Sin embargo, en
la situación aguda, la cirugía abierta se acompaña de pronósticos
malos. Por consiguiente, la intervención endovascular es la estrate-
gia inicial preferida en casos iguales. En una técnica endovascular
conocida como fenestración endovascular, se usa un globo para
crear un desgarro en el colgajo de disección, lo cual permite que la
sangre fluya en ambos lúmenes, el verdadero y el falso. Esta téc-
nica puede aplicarse cuando una rama visceral queda nutrida por el
lumen falso o el verdadero con poca perfusión. La colocación de
un injerto endovascular en el lumen verdadero de la aorta puede
suprimir la perfusión anómala “dinámica”. A veces debe colocarse
una endoprótesis pequeña justo en el lumen de una arteria visceral
o renal porque la disección se extendió a la rama, lo cual crea una
perfusión anómala “estática” en el origen.
La hipoperfusión iliofemoral que origina isquemia en la
pierna con peligro para la extremidad también puede tratarse con
una técnica endovascular. No obstante, la revascularización quirúr-
gica directa, casi siempre mediante la colocación de una derivación
arterial con injerto femorofemoral, es una mejor opción siempre
que sea imposible realizar el procedimiento de manera expedita.
Disección aguda.  Por costumbre se ha recomendado la práctica de
cirugía en sujetos con disección aguda complicada de la aorta descen-
dente, pero muchos centros se pronuncian ahora por el uso de injer-
tos endovasculares como la estrategia preferida en tales casos,174
aunque tal situación constituye una indicación no autorizada por
la FDA para este tipo de dispositivos. Las pruebas sugieren que
816 la reparación endovascular con carácter de urgencia en personas
con colapso verdadero del interior de la aorta y complicaciones
como la rotura o la perfusión anómala dinámica, puede salvar la
vida en estos individuos difíciles de tratar. Sin embargo, en ellos
persiste el riesgo de complicaciones o intervención futura. En tér-
minos generales no se recomienda la reparación endovascular en
personas con una conjuntivopatía, pero la técnica se puede utilizar
como un “compás de espera” para la reparación definitiva ulterior
en circunstancias mortales como las mencionadas.
Las pruebas a favor de los injertos endovasculares para tra-
tar la disección aguda no complicada de la aorta descendente son
menos convincentes. Con dicha estrategia terapéutica se intenta
PARTE II
utilizar injertos endovasculares para cubrir el desgarro de la íntima,
sellar el sitio de entrada de la disección y al final causar trombosis
del conducto falso para facilitar la remodelación aórtica y aminorar
la expansión aórtica tardía. Sin embargo, no hay certeza de que
este procedimiento sea más eficaz que el tratamiento no quirúrgico
corriente. Aún más, sigue siendo un riesgo la perfusión retrógrada
Consideraciones específicas
inadvertida o la presurización de una sección aórtica reparada con
técnica endovascular; por tal razón hoy el uso de injertos endopro-
tésicos en personas con disección clásica no complicada perma-
nece aún en investigación.175,176 Estas técnicas se llevan a cabo en
un quirófano híbrido, en el cual se obtiene acceso al lumen ver-
dadero desde las arterias femorales. Se obtiene un aortograma y
se identifica el desgarro en la íntima. Nótese que el diámetro del
lumen verdadero se mide tanto en el aortograma como en la CT
preoperatoria con medio de contraste. En estos casos, se elige una
endoprótesis con diámetro cerca de 10% más grande que la luz
verdadera. A diferencia de los injertos endovasculares desplegados
en el tratamiento de la mayoría de los aneurismas aórticos toráci-
cos distales, los injertos que se despliegan como tratamiento de
disecciones de la porción descendente de la aorta no deben tener un
globo, porque la expansión del globo puede causar un nuevo des-
garro en la íntima, disección retrógrada hacia la aorta ascendente e
incluso rotura aórtica.
Disección crónica.  El tratamiento endovascular de la disección
crónica de la porción descendente de la aorta también está en
investigación.174,177 Estas disecciones constituyen un desafío par-
ticular porque la rigidez relativa de la membrana disecante y la
presencia de múltiples sitios de reentrada dificultan la exclusión
del lumen falso. Además, la interferencia con la perfusión de este
último puede causar complicaciones isquémicas, como infarto
intestinal o insuficiencia renal. Hasta que se demuestren la segu-
ridad y la eficacia de la reparación intravascular de este trastorno,
los pacientes con disección crónica de la porción descendente de
la aorta deben tratarse con técnica no quirúrgica convencional
hasta que aparezcan indicaciones para la reparación quirúrgica
abierta.
Úlcera aórtica penetrante (PAU).  A diferencia de los individuos
con disección de la porción descendente de la aorta, típica, aque-
llos con PAU parecen ser idóneos para la intervención endovascu-
lar. Está demostrado que la cobertura de la ulceración focal con un
injerto endovascular es un tratamiento eficaz.178 En una investiga-
ción reciente hecha por Patel et al.,179 la reparación endovascular
de la PAU produjo resultados mejores que la reparación abierta.
Sin embargo, cuando la PAU se acompañó de un hematoma vecino
dentro de la pared aórtica, aumentaron las cifras de nuevas inter-
venciones ulteriores.
Reparación abierta
Disección aguda. En sujetos con disección aórtica aguda, la
reparación quirúrgica de la aorta torácica descendente o la aorta
toracoabdominal se acompaña de altas tasas de morbilidad y mor-
talidad.142 Por lo tanto, los objetivos primarios de la intervención son
evitar la rotura letal y restaurar la perfusión de las ramas vascu-
lares.172 Una reparación limitada con injerto de la lesión aórtica
que pone en peligro la vida logra estos objetivos, al tiempo que
disminuye los riesgos. Como el sitio más frecuente de rotura en la
扯潫獭敤楣潳⹯牧
disección aórtica distal es el tercio proximal de la aorta descendente
torácica, casi siempre se repara la mitad superior de la aorta torá-
cica descendente. La mitad distal también puede sustituirse si su
diámetro es > 4 cm. No se intenta la colocación de injerto en toda la
aorta toracoabdominal en esta situación, a menos que un aneurisma
grande coexistente obligue a una técnica radical. De igual manera,
la reparación no se extiende hasta el cayado aórtico, a menos que
haya aneurisma en el cayado, incluso aunque el desgarro primario
se ubique allí. Los enfermos con disección crónica que requieren
reparación urgente por dolor agudo o rotura también son objeto de
sustitución limitada con injerto del segmento sintomático.
Como la reparación de disecciones agudas conlleva mayor
riesgo de paraplejía, los procedimientos de apoyo para brindar pro-
tección a la médula espinal, como drenaje de LCR y derivación
cardiaca izquierda, se usan de manera liberal durante estas repa-
raciones,180 incluso cuando el procedimiento se limita a la parte
superior de la aorta torácica descendente. Por lo general, el con-
trol proximal se obtiene entre la carótida primitiva izquierda y la
arteria subclavia izquierda; se evita cualquier hematoma medias-
tínico cercano a la aorta torácica descendente proximal hasta que
se establece el control proximal. Después de abrir la aorta, se corta
la membrana disecante de la sección que va a sustituirse por un
injerto. Las anastomosis proximal y distal usan todas las capas de la
pared aórtica, lo cual excluye el lumen falso en las líneas de sutura
y dirige todo el flujo sanguíneo al lumen verdadero. Aunque la
falta relativa de un trombo mural asegura la presencia de múltiples
arterias intercostales permanentes, la fragilidad extrema del tejido
podría impedir su reinserción.
Síndrome de perfusión anómala.  La isquemia de la extremidad
inferior a menudo se elimina con técnicas de revascularización qui-
rúrgica extraanatómica, como el injerto para la derivación femo-
rofemoral. En pacientes con isquemia de órganos abdominales,
debe establecerse pronto el flujo hacia el lecho afectado. Cuando
es imposible una técnica intravascular o ésta no tiene éxito, es
necesaria la cirugía abierta. Aunque se consideran tratamientos de
segunda elección, hay muchas técnicas disponibles que incluyen
sustitución aórtica con injerto (con redirección del flujo hacia el
lumen verdadero), fenestración aórtica abierta y derivación de arte-
rias viscerales o renales.
Disección crónica.  Por lo general, se realiza una sustitución más
intensiva durante las reparaciones aórticas electivas en individuos
con disección aórtica. En muchos aspectos, la estrategia quirúrgica
usada en estos sujetos es idéntica a la aplicada para los aneurismas
torácicos de la porción descendente de la aorta y toracoabdomi-
nales, como se describe en la primera mitad de este capítulo (fig.
22-23). Una diferencia clave es la necesidad de cortar la mayor
cantidad de membrana disecante posible para identificar con clari-
dad los lúmenes verdadero y falso, además de hallar todas las ramas
vasculares importantes. Cuando la disección se extiende hacia
las arterias viscerales o renales, puede perforarse la membrana o
quizá se cierre el lumen falso con suturas o injertos intravascula-
res intraluminales. La expansión asimétrica del lumen falso puede
crear una separación amplia de las arterias renales. Este problema
se corrige con la reinserción de la arteria renal izquierda movilizada
a una abertura separada en el injerto o con la práctica de una deriva-
ción arterial renal izquierda con un injerto colateral. Los bordes de
la membrana disecante también se cortan de la aorta adyacente a las
anastomosis proximal y distal, lo cual permite que la sangre fluya
por los lúmenes verdadero y falso. Cuando es imposible colocar la
pinza proximal, puede usarse el paro circulatorio hipotérmico para
facilitar la porción proximal de la reparación.
RESULTADOS
Los perfeccionamientos en la anestesia, las técnicas quirúrgicas
y la atención perioperatoria han derivado en mejorías sustancia-
les del resultado después de la reparación de un aneurisma aórtico
torácico. Cuando se llevan a cabo en centros especializados, estos
procedimientos se acompañan de excelentes tasas de supervivencia
y tasas aceptables de morbilidad. La interpretación de los datos de
resultados se complica por las variables específicas de cada sitio,
como el número de años informados y si los datos se obtuvieron
de centros de práctica únicos o son registros acumulados de varios
centros o nacionales. También influyen variables específicas de
los enfermos, como el tipo de inclusión, la urgencia y la extensión
de la reparación, procedimientos efectuados al mismo tiempo y
presencia de factores de riesgo preexistentes, como edad avanzada,
reparación cardiovascular previa, enfermedad de cualquier órgano
o sistema o un trastorno del tejido conjuntivo.
Reparación de aneurismas aórticos proximales 817
Los riesgos relacionados con la reparación abierta de la aorta proxi-
mal varían según la extensión del procedimiento; son mayores en
reparaciones que implican sustitución del cayado completo. Todas
las variedades de sustitución de la raíz aórtica tienen tasas de mor-
talidad temprana aceptables y pocas complicaciones. Dos grupos
con 20 y 27 años de experiencia en la sustitución con injerto val-
vular compuesto publicaron tasas de mortalidad temprana de 5.6
y 1.9%, respectivamente; las reparaciones más recientes tenían
mejores resultados.181,182 Las tasas de mortalidad temprana para
sustituciones de la raíz con tejido porcino sin endoprótesis también

CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

Circuito para derivación de
las cavidades izquierdas
del corazón

Sistema para
perfusión
renal fría
A

Lumen D
falso

Figura 22-23.  Ilustración de la reparación aórtica distal de una disección crónica. A. Incisión toracoabdominal. B. Aneurisma de la aorta tora-
coabdominal con extensión II consecutivo a una disección aórtica crónica. El paciente se sometió previamente a sustitución valvular compuesta
mediante injerto de la raíz aórtica. Después de iniciar la derivación de las cavidades izquierdas del corazón, se aísla la porción proximal del aneu-
risma mediante la colocación de pinzas en la arteria subclavia izquierda, entre la arteria carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda, así
como a través del segmento proximal de la aorta torácica descendente. C. El segmento aislado de la aorta se abre por medio de un electrocauterio.
D. La membrana disecante se extirpa y se ligan las arterias intercostales sangrantes. La aorta se prepara para la anastomosis proximal mediante un
corte en su región distal cercana a la pinza proximal, y se separa esta porción del esófago (no se muestra). E. La anastomosis proximal entre la aorta
y un injerto de dacrón de tamaño adecuado se completa con un punto de sutura continuo con polipropileno. F. Se retiran las dos pinzas restantes
después de suspender la derivación de las cavidades izquierdas del corazón y extraer la cánula aórtica distal, se reubica la pinza proximal sobre el
injerto, y se abre el resto del aneurisma. G. El remanente de la membrana disecante se extirpa y se identifican los orificios del tronco celiaco y de
las arterias mesentéricas superior e inferior. H. Se libera la perfusión visceral selectiva de la derivación a través de catéteres de perfusión colocados
en los orificios del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior. Se administran soluciones cristaloides frías a través de las arterias renales.
Las arterias intercostales más importantes se reimplantan en aberturas que se practican en el injerto. I. A fin de disminuir la isquemia de la médula
espinal, se reubica la pinza proximal en un punto distal al sitio de reimplantación intercostal. Se practica una segunda abertura con forma oval en
el injerto, en posición adyacente a los vasos viscerales. La perfusión selectiva de las arterias viscerales se mantiene durante su reimplantación en el
injerto. Es frecuente que se requiera una anastomosis independiente para reimplantar la arteria renal izquierda. J. Después de completar las anastomosis
viscerales se extraen los catéteres para perfusión con globo y se vuelve a movilizar la pinza en dirección distal, con lo cual se permite el flujo hacia
las arterias iliacas, renales y mesentérica superior. La anastomosis final se forma entre el injerto y la aorta distal. (Con autorización de Creager
MA, Dzau VS, Loscalzo J, eds. Vascular Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006. Copyright © Saunders/Elsevier, 2006, Fig. 35-8A-J.)

扯潫獭敤楣潳⹯牧
818
F G
PARTE II
Consideraciones específicas
I J
Figura 22-23.  Ilustración de la reparación aórtica distal de una disección crónica. (Continuación.)
son bajas, y varían de 3.6 a 6.0%.183-187 Los índices de mortalidad
temprana por técnicas contemporáneas de “conservación de válvu-
las” para la sustitución de la base de la aorta son bastante pequeños
(1% a 2%) en centros con experiencia.66,188,189 Los índices de super-
vivencia tardía después de métodos de conservación de válvulas en la
base de la aorta varían de 97 a 99% a los 5 años66,188,189 y se acercan
a 94% a los 10 años.66
Las reparaciones que incorporan la aorta ascendente y el
cayado tienen resultados aceptables; los riesgos aumentan con fac-
tores específicos de cada paciente como la ateroesclerosis intensa190
o la incorporación de segmentos de mayor tamaño del cayado en
la reparación.191,192 Suele ser necesaria una estrategia operatoria
revisada (como la del paro circulatorio en hipotermia) para no pin-
zar segmentos ateroescleróticos en la aorta de “porcelana”. En las
series de Zingone et al.190 de 64 pacientes a quienes se sustituyó
la aorta ascendente ateroesclerótica, se utilizó el paro circulato-
rio con hipotermia en 61 pacientes (95%). A pesar de que en este
grupo hubo otras entidades coexistentes sustanciales y 83% de los
pacientes fueron sometidos a reparaciones cardiacas concomitan-
tes, se obtuvieron cifras aceptables de mortalidad temprana (11%)
y enfermedad cerebrovascular (6%). Otros estudios indican que el
mayor riesgo de trastornos neurocognitivos en reparaciones de la
aorta ascendente por medio del paro circulatorio no es rebasado por
las cifras menores de mortalidad temprana.193,194 En lo que se refirió
a la reparación proximal extendida, las cifras publicadas de mortalidad
temprana después de las tradicionales reparaciones de trompa de
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elefante en etapa I (con uso predominante de estrategias de refija-
ción de islotes) variaron de 2.3 a 13.9%.195-199
Las tasas actuales de mortalidad en caso de reparación aórtica
proximal extensa han mejorado conforme se han adoptado estra-
tegias nuevas y se han adoptado complementos modificados. Por
ejemplo, al adoptar estrategias actuales, los autores han disminuido
la mortalidad temprana en el caso de reparaciones en trompa de
elefante en etapa I de 12 a 2% en los pacientes.73,196 En forma simi-
lar, en un señalamiento de Kazui et al.200 que abarcó 20 años de
experiencia y 472 pacientes consecutivos en quienes se hizo repara-
ción del cayado aórtico con ACP selectivo, la mortalidad operatoria
fue de 16.0% en reparaciones tempranas y 4.1% para otras más
recientes. Otros informes contemporáneos con el uso de técnicas
como la hipotermia moderada y la estrategia de injerto en Y201-204
indican resultados mejores, similares; la mortalidad temprana varió
de 1 a 7%; las tasas de apoplejía variaron de 1 a 6%, y no hubo
casos de paraplejía. A pesar de que por costumbre la paraplejía
había sido una complicación poco común y poco frecuente de la re-
paración del cayado aórtico, se le señaló como complicación de las
técnicas “largas” de trompa de elefante205 y las de trompa de elefante
congelada.206
Ante la heterogeneidad de las técnicas de cayado híbridas y
la tendencia a utilizarlas en sujetos con riesgo alto, es difícil inter-
pretar los resultados de la reparación híbrida del cayado. En un
metaanálisis realizado por Koullias y Wheatley82 en datos de 15
estudios de 463 pacientes se detectó una tasa de mortalidad prome-
dio a 30 días, de 8.3%; de apoplejía, de 4.4%; de paraplejía 3.9% y
de endofugas 9.2%. Como aspecto destacable se realizó un número
relativamente menor (30%) “sin circulación extracorpórea” y en
la mayor parte de ellas se utilizó circulación extracorpórea o paro
circulatorio con hipotermia. Como aspecto adicional, informes de
series pequeñas (que variaron de 33 a 66 pacientes) corroboraron
un riesgo sustancial de la disección retrógrada aguda de la aorta
durante reparaciones híbridas del cayado. Las tasas varían de 3.0 a
7.5% y los pacientes afrontan un riesgo de mortalidad significativo
(que varía de 33 a 100%) en caso de que ocurran.85,207-209
Tratamiento de la disección aguda de la aorta
ascendente
El International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) pre-
senta los datos más completos sobre los resultados contemporáneos
en individuos con disección aórtica aguda. Este registro se esta-
bleció en 1996 y ha acumulado datos de > 3 000 sujetos tratados
por disección aórtica aguda en 30 centros de 11 países. Un análisis
reciente del IRAD con 776 enfermos que fueron objeto de repara-
ción quirúrgica de disección aguda de la porción ascendente de la
aorta reveló una tasa de mortalidad hospitalaria de 23.8%.210 Los
investigadores identificaron algunos elementos de anticipación de
mortalidad temprana desde el preoperatorio que incluyeron ser > 70
años de edad; cirugía cardiaca previa, hipotensión o choque como
cuadro inicial; inicio repentino de síntomas; dolor migratorio, tapo-
namiento cardiaco, insuficiencia renal en el preoperatorio, déficit
de pulso y manifestaciones de isquemia del miocardio o infarto en
los trazos ECG.210,211 El German Registry for Acute Aortic Dissec-
tion (GERAD) ha reunido datos de más de 2 500 pacientes de 52
centros desde el año 2006. En un informe de 1 436 sujetos con
disección proximal aguda reparada quirúrgicamente con empleo de
paro circulatorio hipotérmico con ACP unilateral y bilateral o sin
él, las tasas de mortalidad temprana variaron de 13.9 a 19.4%;
los 628 pacientes con CP unilateral tuvieron la tasa más baja de
muerte temprana.212
Reparación de aneurismas aórticos distales
Reparación endovascular de aneurismas aórticos torácicos
descendentes.  En las primeras series de reparaciones endovascu-
lares de aneurismas de la porción descendente de la aorta torácica,
la mortalidad y la morbilidad eran difíciles de valorar. Casi todas las
series publicadas eran pequeñas y contenían un alto porcentaje de
pacientes con riesgo alto, con enfermedades concomitantes signi-
ficativas. Por ejemplo, en la experiencia de Stanford con los injer-
tos endovasculares de “primera generación” en 103 individuos con
aneurismas de la porción descendente de la aorta torácica, la tasa de
mortalidad quirúrgica fue de 9%, la de apoplejía correspondió a 7%,
la de paraplejía-paraparesia fue de 3% y la supervivencia actuarial
fue de sólo 73 ± 5% a los dos años. Sin embargo, 62 sujetos (60%) no
se consideraron elegibles para toracotomía y reparación quirúrgica
abierta; como se esperaba, este grupo conformó la mayor parte de la
morbilidad y la mortalidad.213 En una serie de seguimiento, el grupo
de Stanford tuvo tasas de supervivencia de 74% al primer año y de
31% cinco años después de la colocación de injerto intravascular en
enfermos que no se consideraron idóneos para cirugía; en cambio, las
tasas de supervivencia fueron de 93% al primer año y de 78% a los
cinco años (P < 0.001) luego de ser colocado un injerto intravascular
en enfermos que parecían idóneos de manera razonable para la repa-
ración abierta convencional.214 Este estudio también encontró una
incidencia de 30% de complicaciones aórticas tardías, lo cual resalta
la necesidad de seguimiento apropiado.
Los datos de investigaciones decisivas sin asignación al azar
que compararon pacientes a quienes se hizo exclusión con endoin-
jerto con pacientes históricos o simultáneos a quienes se hizo repa-
ración abierta,215-217 indican que los grupos con injerto endovascular
mostraron tasas significativamente menores de morbilidad y mor-
talidad tempranas que los grupos sometidos a reparación abierta,
aunque en dos de los estudios se observó diferencia intergrupal no
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significativa en la tasa de apoplejías.215,217 Los datos comparativos 819
a cinco años indican que los dos grupos mostraron diferencias sig-
nificativas en las tasas de mortalidad por aneurisma (2.8% en el
caso de pacientes sometidos a técnicas endovasculares y 11.7% en
quienes se hizo reparación abierta), pero no en las tasas de mor-
talidad por todas las causas (que fueron de 31 y 32%, respecti-
vamente).218 Los resultados de estudios esenciales, adicionales, a
cinco años219 indican la diferencia cada vez mayor entre la super-
vivencia en casos de aneurisma (96.1%) y la de todas las causas
(58.5%) en sujetos a quienes se hizo reparación endovascular, y
tal situación hizo que algunas autoridades comentaran la posible
CAPÍTULO 22 Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica
inutilidad de la reparación en muchos pacientes.174
En series pequeñas se ha demostrado la posibilidad del tra-
tamiento endovascular de la disección crónica en la aorta torácica
descendente,148,220 pero no se ha confirmado la eficacia de varias
reparaciones. Los resultados iniciales tan esperados de la investiga-
ción INSTEAD (INvestigation of STEnt graft in patients with type B
Aortic Dissection) que abarcó 136 individuos con disección crónica
no complicada de aorta descendente, no indicaron beneficio con el
injerto endovascular en la supervivencia, en comparación con el tra-
tamiento antihipertensor médico corriente en los primeros dos años
después de la asignación al azar.221 No obstante, parecería que en el
estudio extendido la ventaja en la supervivencia se sitúa a los cinco
años.174 En forma similar, el Prospective Randomized Trial in Acute
Uncomplicated Type B Dissection (ADSORB),222 está en marcha y
una vez que termine posiblemente ayudará a dilucidar si la reparación
endovascular en personas con disección no complicada de la porción
descendente de la aorta brinda alguna ventaja en comparación con el
uso de antihipertensores médicos corrientes, en lo que se refiere a los
puntos finales del estudio (trombosis del falso conducto, aortomegalia
y rotura de la aorta). Así, en la actualidad debe considerarse dentro del
terreno experimental el uso de injertos endovasculares para tratar la
disección crónica de porción descendente de la aorta.
Reparación abierta de aneurismas aórticos toracoabdomina-
les y torácicos descendentes.  Los resultados actuales de repa-
raciones abiertas de aneurismas en la aorta torácica descendente,
incluidos los realizados en pacientes escogidos con disección cró-
nica, indican que las tasas de mortalidad temprana varían de 4.1 a
8.0%; las de insuficiencia renal, de 4.2 a 7.5% y las de paraplejía
entre 2.3 y 7.7%; en términos generales, las tasas de apoplejía son
menores y van de 1.8 a 2.1%.223-225 En la serie de los autores, aun-
que el riesgo de paraplejía aumentó con la extensión de la repara-
ción, el riesgo de mortalidad fue mayor para los que se someten a
reparación de los dos tercios proximales de la aorta descendente.223
Como se esperaba, las tasas de apoplejía después de reparaciones
aórticas distales fueron más altas cuando el sitio de colocación de
la pinza se encontraba más cerca a la arteria subclavia izquierda.
Varios estudios han comparado las estrategias endovascular y
quirúrgica para la reparación de la aorta torácica descendente. Algu-
nos de ellos no encontraron diferencia significativa en las tasas de
mortalidad temprana, apoplejía y paraplejía,217,226,227 mientras que otros
hallaron que los sujetos quirúrgicos tenían tasas más altas de morta-
lidad temprana (27%)228 y paraplejía (14%).215 Sin embargo, un estu-
dio reciente hecho en pacientes de Medicare indicó que la ventaja de
supervivencia temprana vinculada con los injertos endovasculares se
pierde pronto en la mayor parte de los enfermos.229
Las series contemporáneas de reparaciones aórticas tora-
coabdominales muestran una supervivencia aceptable. Las tasas
de resultados informados varían entre 5 y 12% de mortalidad tem-
prana, 3.8 a 9.5% de paraplejía, 1.7 a 5.2% de apoplejía y 6 a 12%
para complicaciones renales.230-234 Muchas de estas series resu-
men 10 a 20 años de experiencia quirúrgica,231-234 aunque algunas
presentan una experiencia más breve pero más actual.230 Incluso
para reparaciones aórticas toracoabdominales complejas, como la
etapa 2 de reconstrucciones en “trompa de elefante”, varios centros
refieren tasas de mortalidad temprana que van de 0 a 10%.195-199
También hay informes de peores resultados, como en un análisis
820 estatal no federal de 1 010 enfermos, en el cual la tasa de mor-
talidad temprana fue de 25%. Es importante señalar que 40% de
estos pacientes se trató en centros que sólo realizan una reparación
de aneurisma aórtico toracoabdominal por año.235 Cowan et al.236
examinaron la influencia de la familiaridad con el procedimiento
en las tasas de mortalidad y morbilidad después de la reparación de
aneurisma aórtico toracoabdominal; publicaron que los individuos
tratados en centros con pocos casos tenían resultados más malos.
La sustitución de toda la aorta toracoabdominal (es decir, repara-
ción de extensión II) conlleva el riesgo más alto de mortalidad,
hemorragia, insuficiencia renal y paraplejía.92,231,232 Se calculó que
la supervivencia temprana era de 79% a dos años237 y a mediano
PARTE II
plazo, según cálculos de 63% a 5 años.234
Tratamiento de la disección aguda
de la aorta descendente
Tratamiento no operatorio.  La tasa de mortalidad hospitala-
Consideraciones específicas
ria es cercana a 10% en pacientes con disección aguda de aorta
descendente en quienes reciben tratamiento no quirúrgico;142 sin
embargo, cuando los pacientes estratificados por medio de IRAD
con arreglo al cuadro clínico inicial, se advirtió que las tasas de
mortalidad en quienes tenían disección no complicada era < 4%
en tanto que la correspondiente a individuos con disección com-
plicada era > 20%.142,238 Las causas principales de muerte durante
el tratamiento no quirúrgico abarcan rotura, perfusión anómala e
insuficiencia cardiaca. Los factores de riesgo relacionados con la
falla terapéutica, definida como la muerte o la necesidad de ciru-
gía, incluyen crecimiento aórtico, hipertensión persistente a pesar
del tratamiento máximo, oliguria e isquemia periférica. Entre los
enfermos que reciben tratamiento no quirúrgico para la disección
de la porción descendente de la aorta y que sobreviven al periodo
agudo, cerca de 90% permanece vivo un año más tarde y casi 76%
está vivo tres años después.239
Tratamiento endovascular.  Para la perfusión anómala de arte-
rias viscerales o renales, lo ideal es una estrategia endovascular.
El grupo Stanford publicó una tasa de éxito técnico de 93% para
reperfusión endovascular de un lecho isquémico.240 Su experiencia
con el uso de endoprótesis de primera generación para tratar disec-
ciones descendentes complicadas agudas también fue alentadora:
hubo trombosis completa del lumen falso en 79% de los pacientes. La
tasa de mortalidad temprana fue 16%, comparable con la vinculada
con técnicas abiertas.241 Un metaanálisis reciente de estudios por
observación de injertos endovasculares, que incluyó 248 individuos
con disección aguda de la porción descendente de la aorta, encon-
tró una tasa de mortalidad de 9.8% a 30 días.242 La cifra anterior,
en comparación con las tasas de mortalidad temprana obtenidas a
partir de datos de IRAD142 es sustancialmente menor que la corres-
pondiente al tratamiento quirúrgico abierto, pero es similar a la
obtenida con las medidas no operatorias. Sin embargo, los indivi-
duos con disección aguda complicada de aorta descendente per-
manecen susceptibles a hechos tardíos; al año, la supervivencia se
acerca a 70% y es necesaria una nueva intervención en casi 10%
de los supervivientes.243
Reparación abierta.  Los autores en fecha reciente publicaron
su experiencia actual con 32 pacientes con disección aguda com-
plicada de la porción descendente de la aorta, incluidos 7 (22%)
con rotura de la aorta. Entre los factores complejos hubo aneu-
rismas peligrosamente grandes en la mayor parte de los enfermos
(69%), que denotó expansión rápida o aneurisma sobreañadido a
la disección. En un paciente hubo mala perfusión y en él se había
hecho un método de fenestración abierta. En un número sustancial
de enfermos (n = 7, 22%) ocurrió conjuntivopatía. La tasa de mor-
talidad quirúrgica fue de 6% en forma global.244 Se identificaron
tres casos de complicaciones medulares permanentes (10%), un
caso de apoplejía (3%) y dos casos de insuficiencia renal perma-
nente. En estudios multicéntricos recientes hechos por IRAD, los
investigadores advirtieron una tasa de mortalidad hospitalaria de
扯潫獭敤楣潳⹯牧
29% en 70 pacientes con disección aguda a quienes se practicó
sustitución quirúrgica abierta de la aorta torácica descendente238
y de 22% en la tasa de mortalidad hospitalaria en 18 pacientes
a quienes se realizaron técnicas de fenestración abiertas. En otro
estudio se observó que, de los pacientes que sobrevivieron el tra-
tamiento quirúrgico de la disección aguda de aorta descendente,
en promedio 96% estaba vivo al año y casi 83% lo estaba a los
tres años después de la técnica mencionada,239 esto representa una
cifra sustancialmente mejor que la supervivencia al año después de
reparación endovascular en la disección aguda complicada de la
porción distal de la aorta.239,243
Conclusiones
El aneurisma aórtico puede asumir la forma de enfermedad loca-
lizada o extensa. La disponibilidad y perfeccionamiento de com-
plementos y técnicas endovasculares ha sustentado la evolución
constante de estrategias operatorias para afrontar esos problemas
complejos. Las estrategias de reparación van desde la reparación
aislada totalmente endovascular de la aorta en el caso de aneuris-
mas torácicos descendentes, hasta las sustituciones totales extensas
de la aorta y en “etapas” con una combinación de técnicas abiertas
y endovasculares. Sea cual sea la dificultad de valorar con preci-
sión los riesgos que conlleva la reparación aórtica, la reparación
quirúrgica de la aorta toracoabdominal aún es la reparación más
difícil de este gran vaso en términos de mortalidad y morbilidad.
Sobre tales bases, sustituir toda la aorta toracoabdominal (reali-
zar una reparación de extensión II) conlleva el máximo peligro de
muerte, insuficiencia renal y paraplejía.89,221,226
Agradecimientos
Los autores agradecen a Susan Y. Green, MPH, a Stephen N. Pal-
mer, PhD, ELS, su asistencia editorial; a Scott A. Weldon MA,
CMI y a Carol P. Larson, CMI, por la elaboración de las ilustra-
ciones y a Kapil Sharma, MD, sus contribuciones sustanciales al
capítulo publicado en la novena edición de este texto, en las cuales
se basó la actualización de este capítulo.
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