You are on page 1of 1

SECTION A: APPOINTMENT OF NOMINEE / SEKSYEN A: PERLANTIKAN PENAMA

I hereby appoint the following as Nominee(s) for the above insurance policy/certificate and revoke all existing Nominees (if any) named earlier. / Dengan ini, saya
melantik Penama (Penama-penama) berikut untuk polisi/sijil insurans di atas dan membatalkan semua Penama yang sedia ada (jika ada) yang dinamakan sebelum
ini.
NOMINEE 1 / PENAMA 1
Full name (as shown in NRIC) / Nama penuh (seperti dalam kad pengenalan)

Address / Alamat

Postcode /
Poskod
Email / Emel

House phone number / Nombor telefon rumah Office phone number / Nombor telefon pejabat Mobile number / Nombor telefon bimbit
- - -
New NRIC number / Nombor kad pengenalan baru Other identification number / Nombor pengenalan lain
- -
Gender / Jantina Date of birth / Tarikh lahir
Male / Lelaki Female / Perempuan D D - M M - Y Y Y Y
Race / Keturunan Nationality / Kewarganegaraan

Marital status / Status perkahwinan Relationship / Hubungan

Occupation / Pekerjaan Nature of business / Jenis pekerjaan/perniagaan

% of Shares / % Bahagian

NOMINEE 2 / PENAMA 2
Full name (as shown in NRIC) / Nama penuh (seperti dalam kad pengenalan)

Address / Alamat

Postcode /
Poskod
Email / Emel

House phone number / Nombor telefon rumah Office phone number / Nombor telefon pejabat Mobile number / Nombor telefon bimbit
- - -
New NRIC number / Nombor kad pengenalan baru Other identification number / Nombor pengenalan lain
- -
Gender / Jantina Date of birth / Tarikh lahir
Male / Lelaki Female / Perempuan D D - M M - Y Y Y Y
Race / Keturunan Nationality / Kewarganegaraan

Marital status / Status perkahwinan Relationship / Hubungan

Occupation / Pekerjaan Nature of business / Jenis pekerjaan/perniagaan

% of Shares / % Bahagian

NOMINEE 3 / PENAMA 3
Full name (as shown in NRIC) / Nama penuh (seperti dalam kad pengenalan)

Address / Alamat

Postcode /
Poskod
Email / Emel

House phone number / Nombor telefon rumah Office phone number / Nombor telefon pejabat Mobile number / Nombor telefon bimbit
- - -
2/5

You might also like