PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

Jl: Lanto Dg. Pasewang No. 34 Telepon: (0411) 873120
Fax: (0411) 872167 E-mail: rsdadiss@plasa.com
M a k a s s a r 90131

BLANGKO PEMERIKSAAN AMBULANCE MESIN MATI

No Kelengkapan Ya Tidak Keterangan

1 Seluruh badan ambulans
2 Roda dan ban
3 Spion dan jendela
4 Fungsi setiap pintu dan kunci
5 Bagian-bagian sistem pendingin
6 Jumlah cairan kendaraan
7 Accu batere
8 Permukaan bagian dalam ambulans termasuk
dashboard dan periksa adanya kerusakan.
9 Fungsi jendela
10 Fungsi klakson
11 Tes fungsi sirine untuk jarak dengar maksimum
12 Sabuk pengman.
13 Posisikan kursi pengemudi senyaman mungkin
14 Jumlah bahan bakar
15 Lainnya

Makassar,...........................2016

Petugas pemeriksa