ACTUALIZACIÓN

Ictus isquémico de causa inhabitual. Trombosis

venosa cerebral. Infarto cerebral silente
E. Martínez-Vilaa,c,*, P. Domínguez Echávarrib, C. Toledano Illána y P. Irimia Sieiraa
a
Departamento de Neurología. bUnidad de Neurorradiología del Departamento de Radiología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
c
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Ictus de causa inhabitual
- Ictus en adulto joven
- Trombosis venosa cerebral
- Infarto cerebral silente
El ictus isquémico de causa inhabitual representa el 8% de los infartos y el 30% en los adultos jóvenes.
Se caracteriza por su heterogeneidad etiológica y puede ser la primera manifestación de la enfermedad
de base o una complicación evolutiva más. Los síntomas / signos asociados a la enfermedad subyacente
suelen orientar el diagnóstico. El tratamiento es el de la enfermedad de base, si resulta posible, y los fár-
macos antitrombóticos. La oclusión trombótica de las venas encefálicas y senos durales es más frecuen-
te en adultos jóvenes y predomina en las mujeres (3:1). Las trombofilias hereditarias, embarazo y puerpe-
rio, anticonceptivos orales, neoplasias, arteriopatías inflamatorias e infecciones son los principales fac-
tores de riesgo. El síntoma más frecuente es la cefalea. Los principales síndromes de presentación son:
hipertensión intracraneal aislada, encefalopatía subaguda y cuadro focal. Se trata con anticoagulantes y
su pronóstico es generalmente bueno.

Keywords:
- Ischemic stroke of unusual
causes
- Stroke in young adult
- Cerebral venous thrombosis
- Silent cerebral infarction
Abstract
Ischemic stroke of unusual causes. Cerebral venous thrombosis. Silent cerebral in-
farction
Ischemic stroke of unusual causes accounts the 8% and 30% of the strokes among young adults.
Etiologic heterogeneity is its main feature; it might be the first manifestation of the underlying disease or
an evolutionary complication. Underlying disease-related symptoms / sings can guide the diagnosis.
Treatment relies on the management of underlying disease, if possible, and antithrombotic drugs.
Cerebral sinus or venous thrombotic occlusion affects mainly young adults with predominance in women
(3:1). The most common risk factors are hereditary thrombophilia, pregnancy and puerperium, oral
contraceptives, neoplasms, inflammatory arteriopathies and infections. Headache is the most frequent
symptom. Isolated intracranial hypertension, subacute encephalopathy and focal disturbances are the
main presentation syndromes. Antithrombotic treatment is required. In the most cases, prognosis is good.

Ictus isquémico de causa inhabitual
Concepto
Se considera que un ictus isquémico es de causa inhabitual
(ICI) o poco frecuente cuando su origen es diferente al pro-
ducido por aterosclerosis de arteria grande, cardioembólico
o por enfermedad de pequeño vaso. Representan alrededor
del 5-8% de todos los infartos cerebrales, aunque si se con-
sideran solo los menores de 50 años, su frecuencia se incre-
menta hasta el 30%1-3.
Etiología

*Correspondencia El subgrupo de ICI se caracteriza por una amplia y variada

Correo electrónico: emartinezv@unav.es heterogeneidad etiológica (tabla 1)1,3-6. La escasa incidencia

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 ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA INHABITUAL. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL. INFARTO CEREBRAL SILENTE

de muchas de las posibles causas puede, en ocasiones, dificul- TABLA 1

Causas inhabituales de ictus isquémico
tar un diagnóstico más precoz, especialmente cuando el ictus
es la forma de presentación de la enfermedad subyacente. Vasculopatías inflamatorias e infecciosas
Otras veces, el ictus representa una complicación evolutiva Angeítis aislada del sistema nervioso central
inesperada, en una enfermedad ya diagnosticada. El conoci- Arteritis temporal (arteritis de células gigantes)
miento de las principales etiologías del ICI, además de redu- Enfermedad de Takayasu
cir los diagnósticos de ictus criptogénicos, puede contribuir Infecciones (cisticercosis, sífilis, micosis, VIH, VHZ, tuberculosis)
a mejorar la orientación terapéutica y a establecer un pro- Vasculopatías no inflamatorias
nóstico más adecuado. Se describen brevemente algunas de
Disección arterial cervical
las principales causas de ICI. La trombosis venosa cerebral
Displasia fibromuscular
(TVC), una causa también poco frecuente de ictus isquémi-
Enfermedad de moyamoya
co, se trata aparte, dadas sus características diferenciales.
Angiopatía amiloide
Síndrome de Sneddon
Vasculopatías inflamatorias e infecciosas
Dolicoectasia
Enfermedad carotídea inducida por radiación
Arteritis temporal. Enfermedad de Takayasu. Ambas ar-
Enfermedades genéticas y hereditarias
teritis son más frecuentes en la mujer y tienen en común el
CADASIL
que afectan arterias de tamaño grande y, sobre todo, extra-
Síndrome MELAS
craneales. Los pacientes presentan cefalea, fatiga, febrícula,
malestar general y pérdida de peso, y en los análisis de sangre Enfermedad de Marfan

hay un aumento de la velocidad de sedimentación globular Enfermedad de Fabry

(VSG) y de la proteína C reactiva, leucocitosis y a menudo Seudoxantoma elástico

anemia. Síndrome de Ehlers-Danlos

Sin embargo, en la arteritis temporal se afectan princi- Enfermedad de Rendu-Osler

palmente las ramas de la carótida externa, en especial la ar- Neurofibromatosis tipo I

teria temporal superficial y la oftálmica y, con menos fre- Homocistinemia
cuencia, otras arterias de gran calibre extracraneal. Los Enfermedades hematológicas
pacientes suelen tener una edad media mayor de 60 años, la Síndrome antifosfolípido
cefalea es más intensa y persistente, puede haber claudica- Coagulación intravascular diseminada
ción mandibular y son frecuentes las alteraciones visuales Mutación factor V de Leiden
(20%), de las cuales la ceguera producida por neuritis óptica Mutación 20210 del gen de la protrombina
isquémica es la complicación más grave. La arteria temporal Déficits de proteína C, proteína S y antitrombina III
se palpa indurada, prominente, dolorosa y sin pulso. Los ic- Púrpura trombótica trombocitopénica
tus isquémicos se presentan en el 7% de los pacientes con Trombocitemia esencial
arteritis temporal, a partir de estenosis con trombosis en la Hemoglobinuria paroxística nocturna
arteria carótida interna o la vertebral extracraneal, por em- Anemia de células falciformes
bolismo arterio-arterial. Los infartos suelen ser multifocales Policitemia vera
y se localizan más a menudo en el territorio vertebrobasilar. Enfermedades de carácter sistémico
La ecografía (dúplex-color) de la arteria temporal suele Panarteritis nodosa
mostrar el característico «signo del halo» hipoecoico, por Poliangeítis microscópica
edema de la pared vascular. La biopsia de la arteria temporal Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
pone de manifiesto el típico infiltrado inflamatorio con cé- Lupus eritematoso sistémico
lulas gigantes multinucleadas, aunque en ocasiones puede Enfermedad inflamatoria intestinal
ser normal, ya que la inflamación suele ser segmentaria. Por Síndrome nefrótico
el contrario, la enfermedad de Takayasu es más frecuente Enfermedades reumatológicas
en el adulto joven, y se afecta sobre todo el cayado aórtico y Enfermedad de Behçet
el origen de los troncos arteriales supraaórticos, con esteno- Consumo de drogas (cocaína, heroína, anfetaminas, crack, etc.)
sis de las arterias subclavias y carótidas primitivas. A menu- Cáncer. Ictus paraneoplásico
do hay parestesias en miembros superiores por isquemia
Hiperviscosidad
periférica, anisosfigmia y soplos en los huecos supraclavicu-
Otras causas
lares, teniendo más de la mitad de los pacientes hipertensión
Vasculopatía de ojos, oídos y cerebro (síndrome de Susac, síndrome de Cogan,
arterial (HTA). Los déficits neurológicos focales suelen de- epiteliopatía placoide multifocal aguda, síndrome HERNS, enfermedad de Eales)
berse a un «síndrome de robo de la subclavia», siendo los Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
infartos hemisféricos menos comunes. En los pacientes con Migraña
arteritis de Takayasu, se desarrollan, con alguna frecuencia, Eclampsia. Embarazo y puerperio
colaterales y anastomosis arteriovenosas intracraneales, así CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
como aneurismas. La tomografía por emisión de positrones leukoencephalopathy; HERNS: hereditary endoteliopathy, retinopathy, nephropathy and
stroke; MELAS: mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like
(PET) con 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) demuestra un episodes; VHZ: virus del herpes zoster; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;
VVZ: virus de la varicela zoster Adaptada de Caplan LR, et al1, García J, et al4 
marcado hipermetabolismo en la aorta, femorales y troncos y Trejo JM, et al5.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
arteriales supraaórticos y en la angio-RM o angio-TC se
pueden apreciar estenosis en el origen de las arterias subcla-
vias y las carótidas primitivas.
En la arteritis temporal, el tratamiento se inicia con altas
dosis de prednisona y se mantiene al menos durante un año.
En la enfermedad de Takayasu puede asociarse azatioprina,
ciclofosfamida, etc., y en ocasiones angioplastia para las este-
nosis arteriales extracraneales6,7.
Vasculitis aislada del sistema nervioso central. Es una
vasculopatía primaria inflamatoria, segmentaria y multifocal
que afecta, sobre todo, a vasos leptomeníngeos y corticales.
Los síntomas pueden desarrollarse en semanas o pocos me-
ses, dando lugar a un cuadro de encefalopatía difusa o mul-
tifocal. La cefalea, los déficits focales hemisféricos, crisis
epilépticas, alteraciones conductuales y síntomas de disfun-
ción cognitiva son las alteraciones más frecuentes. Puede
cursar como ataque isquémico transitorio (AIT), y en la re-
sonancia magnética (RM) se aprecian pequeños infartos o
hemorragias y captación de contraste en las leptomeninges.
La VSG está elevada en un 30-50% de los casos, y en el lí-
quido cefalorraquídeo (LCR) hay pleocitosis e hiperprotei-
norraquia moderadas. En la angiografía cerebral se encuen-
tran estenosis segmentarias y multifocales en la mitad de los
casos. Es importante excluir causas tóxicas, infecciones cró-
nicas del sistema nervioso central (SNC), etc. El diagnóstico
definitivo requiere la biopsia meningocortical. El tratamien-
to con corticoides y ciclofosfamida debe establecerse pre-
cozmente6,7.
Vasculopatías infecciosas. En las infecciones del SNC, las
arterias intracraneales pueden ser lesionadas de forma di-
recta por el microorganismo o por la reacción inflamatoria
inducida en el cerebro, produciendo una vasculitis multifo-
cal o difusa, con estenosis segmentarias, oclusiones y mi-
croaneurismas. La ruptura de aneurismas micóticos puede
causar hemorragias parenquimatosas o una hemorragia
subaracnoidea (HSA). Los procesos infecciosos de localiza-
ción extracerebral también pueden producir infartos cere-
brales por estados de hipercoagulabilidad o por mecanismo
embólico al condicionar una cardiopatía embolígena. El
5-20% de los pacientes con sífilis meningovascular pueden
presentar ictus isquémicos, a menudo múltiples y sobre
todo en territorio silviano. Los aneurismas luéticos de aor-
ta ascendente pueden dar lugar a un infarto cerebral por
mecanismo tromboembólico o si se extienden hacia las ca-
rótidas primitivas. El 15-20% de los pacientes con menin-
gitis tuberculosas presentan infartos a menudo bilaterales y
subcorticales por vascultis de las arterias lenticuloestriadas,
aunque se afectan a menudo la arteria cerebral media y la
anterior. En pacientes inmunodeprimidos, se han descrito
ictus isquémicos asociados a infecciones fúngicas del SNC,
ya sea debido a vasculitis por daño arterial directo o por
embolias. En la micosis cerebral por Aspergillus se produce
una vasculitis de grandes vasos de elevada mortalidad,
mientras que, en la mucormicosis, la complicación más im-
portante es la trombosis del seno cavernoso. El infarto ce-
rebral en la enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) es
generalmente de origen cardioembólico y puede ser la pri-
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mera manifestación del proceso infeccioso. En la forma su-
bracnoidea de la neurocisticercosis, la presencia de quistes
en cisternas basales, cisuras silvianas, etc. pueden condicio-
nar infartos por vasculitis de arteriolas perforantes y ramas
de las arterias cerebral media y anterior, y lesiones hemo-
rrágicas por ruptura de aneurismas micóticos. En ocasio-
nes, la destrucción de quistes por el tratamiento con prazi-
quantel o albendazol puede desencadenar una respuesta
inflamatoria y precipitar un infarto. Las infecciones por
virus de la varicela zoster y por virus del herpes zoster pue-
den producir una vasculits cerebral por infiltración directa
de la pared arterial, depósito de inmunocomplejos, etc. Los
infartos pueden acontecer durante el cuadro  de varicela,
después de un herpes zóster oftálmico o en pacientes inmu-
nodeprimidos por reactivación vírica. En pacientes con in-
fección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el
riesgo de ictus isquémico parece centrarse en las fases de
mayor inmunodepresión o en fases avanzadas, en posible
relación con una arteriopatía difusa con intervención de
otros microorganismos asociados y estados de hipercoagu-
labilidad, pudiendo haber complicaciones hemorrágicas por
trombopenia asociada a vasculitis8.
Vasculopatías no inflamatorias
Disección arterial cervical. La disección arterial cervicoce-
rebral (DAC) es la causa del 1-2% de todos los ictus iqsué-
micos y del 10-25% en los adultos jóvenes9. Se caracteriza
por el desarrollo de un hematoma en la capa media de la
pared (hematoma intramural) debido a un desgarro de la ín-
tima, con paso de la sangre hacia la capa media. El hematoma
puede extenderse hacia la íntima (disección subintimal), cau-
sando una estenosis de la luz arterial o hacia la adventicia
(disección subadventicial), formando una dilatación o seu-
doaneurisma disecante. La DAC puede ser traumática o es-
pontánea, aunque en ambos casos se sospecha una posible
vasculopatía primaria subyacente o predisposición genética.
Las traumáticas se han relacionado con manipulaciones
quiroprácticas, traumatismos cervicales, giros cefálicos
bruscos, etc. Los factores de riesgo predisponentes en la
DAC espontánea son la HTA, la hiperhomocisteinemia, la
migraña con aura y algunas vasculopatías (displasia fibro-
muscular — DFM— , déficit de α-1-antitripsina, enfermedad
de Ehlers-Danlos, seudoxantoma elástico, enfermedad de
Marfan, etc.), siendo factores precipitantes la historia recien-
te de un proceso infeccioso o un traumatismo cervical. Las
manifestaciones clínicas varían según la localización de la
disección (intra o extracraneal), la arteria afectada (carótida,
vertebral) o el tipo de disección (subintimal, subadventicial).
La DAC más frecuente es la de la carótida interna extracra-
neal, que se asocia en un 20% de los casos a una DFM. El
síntoma inicial en la disección carotídea es el dolor laterocer-
vical o hemicraneal (65-90%) intenso y continuo, que puede
seguirse en horas o pocos días de un déficit neurológico focal
contralateral por infarto y menos a menudo un AIT, general-
mente en el territorio silviano. También aparece un síndrome
de Horner del mismo lado, acúfeno pulsátil y, en ocasiones,
paresia por compresión de pares craneales bajos (IX, X, XI y
XII). La disección de la arteria vertebral produce dolor occi-
 ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA INHABITUAL. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL. INFARTO CEREBRAL SILENTE

pito-cervical (85%), apareciendo luego

síntomas variados de isquemia en el
territorio vertebrobasilar (disartria, di-
plopía, ataxia, vértigo, déficit campimé-
trico, etc.) en forma de AIT (15-20%
de los casos) o más a menudo debido a
infarto (65-85%) cerebeloso o latero-
bulbar. En el 75-90% de los casos, el
infarto se produce por embolismo arte-
rio-arterial, pudiendo originarse tam-
bién infartos en territorio frontera ce-
rebral por un mecanismo
hemodinámico9. La sospecha de DAC
debe confirmarse con estudios de RM
o tomografía computarizada (TC). La
angio-RM muestra, en proyección sa-
gital, un estrechamiento irregular y
progresivo de la arteria en «cola de ra-
tón», mientras que las secciones axiales Fig. 1. A. Angiografía por resonancia magnética (proyección coronal). Disección de arteria carótida interna bi-
de RM (secuencias T1  con saturación lateral. Estenosis progresiva de la luz en «cola de ratón» (puntas de flecha) de la arteria carótida interna derecha
y oclusión (cierre abrupto) de la luz (flecha) de la arteria carótida interna contralateral, con repermeabilización
grasa) revelan la típica imagen de la ar- distal(*). B. Resonancia magnética craneal (proyección axial, secuencia T1 sin contraste). Lesión hiperintensa
teria en «media luna» por el trombo en media luna (hematoma mural) en la pared de la arteria carótida (puntas de flecha), rodeando la luz arterial
mural (fig. 1). El tratamiento de la DAC real que aparece hipointensa (flechas).
es con antiagregantes plaquetares (clo-
pidogrel o ácido acetilsalicílico
—AAS—). En el ensayo aleatorizado
CADISS (Cervical Artery Dissection in
Stroke Study) no se apreciaron diferen-
cias de eficacia al comparar el trata-
miento antiagregante con la anticoa-
gulación oral10. La DAC no
contraindica el poder realizar trombo-
lisis con rt-PA endovenoso en la fase
aguda del ictus. El pronóstico del ictus
por DAC extracraneal es bueno, con-
siguiéndose en la mayoría de los casos
una independiente funcional.

Displasia fibromuscular. Es una vas-

culopatía segmentaria multifocal y es-
tenosante que afecta a las arterias rena-
les con mayor frecuencia y después a
las carótidas internas (bilateral en el
80%) y a las vertebrales. Se presenta en
el adulto joven, y tiene un marcado
predominio en la mujer. En la DFM, se
producen constricciones segmentarias
por fibrosis y proliferación de la mus-
culatura lisa en la capa media, alternan-
do con pequeñas dilataciones saculares Fig. 2. A. Angiografía por resonancia magnética (proyección coronal). Displasia fibromuscular. Estenosis en el
origen de ambas arterias carótidas internas (flechas) con irregularidad distal de la luz «en pila de monedas»
con rotura de la membrana elástica. (puntas de flecha). B. Angiografía por resonancia magnética (proyección coronal). Displasia fibromuscular. Es-
Los pacientes suelen tener HTA, aneu- tenosis segmentarias alternando con dilataciones, con aspecto «arrosariado» o de «collar de perlas» del trayec-
rismas intra- y extracraneales y predis- to arterial (flechas).
posición para la DAC. La DFM puede
dar lugar a AIT e infartos de pequeño
tamaño por disección carotídea o embolismo arterio-arterial, «arrosariado» de las arterias displásicas (fig. 2). El tratamiento
y en ocasiones a infartos por un mecanismo hemodinámico es con antiagregantes plaquetares. En estenosis carotídeas, se
por vasoconstricción en los segmentos estenóticos. La an- ha utilizado también la angioplastia, pero no hay estudios con-
gio-RM o la angio-TC ponen de manifiesto el típico aspecto trolados sobre su eficacia6.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

Enfermedad de moyamoya. El término japonés «moyamo-
ya» (nube de humo) hace referencia a la apariencia angiográ-
fica de una red de pequeños vasos anastomóticos y telangiec-
tasias que se desarrollan desde el polígono de Willis, con
estenosis segmentarias u oclusiones de los segmentos termi-
nales intracraneales de las arterias carótidas internas. Es más
frecuente en la mujer, y puede presentarse en la infancia o en
el adulto joven (30-40 años). Los pacientes presentan cefa-
leas de tipo migrañoso, crisis epilépticas y déficits neurológi-
cos hemisféricos. Los AIT o infartos suelen ser de origen
hemodinámico, siendo los ictus hemorrágicos por rotura
aneurismática más frecuentes en el adulto. Los pacientes con
enfermedad de Takayasu, síndrome de Down, neurofibroma-
tosis tipo I, etc. pueden presentar el «síndrome de moyamo-
ya» con las características alteraciones angiográficas intra-
craneales. El tratamiento es con antiagregantes plaquetares
(excepto en ictus hemorrágicos) y se emplean técnicas de
bypass extraintracraneal para revascularización y mejora del
flujo cerebral6,11.
Angiopatía amiloide cerebral. Se produce por el depósi-
to de amiloide en las capas media y adventicia de vasos
leptomeníngeos y córtex cerebral. Son frecuentes las he-
morragias múltiples corticales y subcorticales, de predo-
mino parietooccipital y sangrados subaracnoideos. Los
pacientes presentan síntomas focales, crisis epilépticas y
disfunción cognitiva que progresa, a veces, hasta la de-
mencia. En la RM hay signos de leucoencefalopatía, mi-
croinfartos y múltiples microsangrados lobares, respetan-
do el tálamo, ganglios basales y troncoencéfalo. El
diagnóstico se realiza por biopsia meningocortical que
demuestra el material congófilo birrefringente a la luz po-
larizada6.
Síndrome de Sneddon. Asocia lesiones cutáneas tipo livedo
racemosa, infartos recidivantes de pre-
dominio cortical (sobre todo en terri-
torio silviano) y con frecuencia títulos
elevados de anticuerpos anticardiolipi-
na. Algunos infartos pueden ser cardio-
embólicos. Se presenta hacia los
40 años y el 80% de los pacientes son
mujeres. La angiografía cerebral y di-
gital muestra múltiples oclusiones, es-
tenosis y dilataciones. Se distinguen
formas idiopáticas, autoinmunes y
tromboembólicas. Es frecuente la
HTA, crisis de migraña, valvulopatía
mitral y aórtica, y trombosis periféricas
venosas y arteriales. El tratamiento es
con anticoagulantes orales4-6.
acrónimo de CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arterio-
pathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy), se pro-
duce por una mutación en el gen Notch3  (cromosoma 19).
Afecta sobre todo a las arterias penetrantes y leptomeníngeas,
con engrosamiento de la pared, depósitos granulares de mate-
rial osmiofílico en las capas media y adventicia y alteraciones
morfológicas en la musculatura lisa. La enfermedad suele ma-
nifestarse entre los 30  y 45  años. Las crisis de migraña con
aura son el primer síntoma, apareciendo en el 30% de los ca-
sos. Hacia los 45-50 años, el 80% de los pacientes presentan
AIT e ictus isquémicos a menudo de tipo lacunar, para luego
ir asociándose depresión, apatía, crisis epilépticas y síntomas
de disfunción cognitiva. Los ictus son recurrentes y los déficits
neurológicos siguen un curso progresivo con trastornos de la
marcha, parálisis seudobulbar, incontinencia y, en el 35% de
los casos, demencia subcortical. La RM muestra signos de leu-
coencefalopatía simétrica periventricular y en centros semio-
vales, con lesiones hiperintensas en T2 en cuerpo calloso, cáp-
sula externa y parte anterior de los lóbulos temporales, así
como en ganglios de la base y tálamos (fig.  3). Hay infartos
lacunares múltiples en sustancia blanca, ganglios basales y
tronco. El estudio genético molecular para la mutación en el
gen Notch3 confirma el diagnóstico de sospecha. Como pre-
ventivo de las crisis de migraña se puede emplear topiramato,
amitriptilina o bloqueadores beta-adrenérgicos, no estando
indicados como analgésicos los triptanes. En caso de episodios
isquémicos, se utilizan antiagregantes plaquetares y estati-
nas6,12.
MELAS. El síndrome que asocia encefalomiopatía, acidosis
láctica y episodios similares a ictus es conocido por el acró-
nimo MELAS (mitocondrial myopathy, encephalopathy, lactic
acidosis and stroke-like episodes). Se presenta en adolescentes y
adultos jóvenes y cursa con crisis de migraña, crisis epilépti-
cas y «episodios similares a ictus» en forma de cuadros  de

Enfermedades hereditarias

CADASIL. Es la forma hereditaria más

frecuente de ictus y de demencia vascu-
lar. La arteriopatía cerebral autosómica
dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía, conocida con el
Fig. 3. A. Resonancia magnética craneal (proyección axial, secuencias T2 FLAIR). CADASIL. Extensa hiperinten-
sidad de señal en sustancia blanca (puntas de flecha), ganglios basales y tálamos. B. Resonancia magnética
craneal (proyección axial, secuencias T2  FLAIR). CADASIL. Lesión hiperintensa característica en la punta de
ambos lóbulos temporales (flechas) y en protuberancia (punta de flecha). FLAIR: fluid attenuated inversion reco-
very; CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy.

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 ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA INHABITUAL. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL. INFARTO CEREBRAL SILENTE
hemiparesia, ataxia, hemianopsia, afasia, etc. Hay intoleran-
cia al ejercicio y mialgias. Los niveles en sangre de piruvato
y lactato están elevados y los de creatincinasa son normales.
La RM cerebral muestra calcificaciones en ganglios basales,
atrofia cerebelosa y lesiones hiperintensas (secuencias FLAIR
y difusión) multifocales en lóbulos parietales, temporales y
occipitales. En la biopsia muscular hay fibras «rojo rasga-
das», positivas para la tinción de ciclooxigenasa. La mutación
más frecuente es la transición de A por G en la posición
3243 del ADN mitocondrial6.
Enfermedad de Fabry. Se caracteriza por la deficiencia de
la enzima lisosomal α-galactosidasa-A y el acúmulo de glu-
coesfingolípidos en el endotelio vascular. Los pacientes sue-
len tener HTA, cardiopatía y prolapso mitral y, entre los
30-40  años, pueden presentar infartos de tipo lacunar de
predominio vertebrobasilar. En el 5% de los pacientes con
ictus criptogénicos, se han detectado mutaciones en el gen de
la α-galactosidasa. El tratamiento es con antiagregantes pla-
quetares. Puede realizarse tratamiento sustitutivo con enzi-
ma recombinante humana α-galactosidasa-A12.
Homocistinemia. La hiperhomocistinemia predispone al
desarrollo de complicaciones trombóticas, dados los efectos
deletéreos que ejerce sobre el endotelio vascular. En la mu-
tación en homocigosis del gen de la cistationina β-sintetasa,
los niveles plasmáticos de homocisteína están muy elevados.
Los pacientes desarrollan una marcada aterosclerosis precoz,
pudiendo presentar cuadros de isquemia cerebral o coronaria
antes de los 40 años. En las formas heterocigotas, el incre-
mento de homocisteína y el riesgo vascular asociado es sig-
nificativamente menor. Los fumadores y personas con una
dieta muy deficiente en folato y vitaminas del complejo B
tienen aumentadas las concentraciones de homocisteína.
Aunque el tratamiento con ácido fólico reduce los niveles, su
posible eficacia preventiva sobre el riesgo de ictus es cuestio-
nada13.
Enfermedad de Rendu-Osler (telangiectasia hemorrági-
ca hereditaria). Puede haber ictus hemorrágicos por rotura
de alguna de las malformaciones vasculares cerebrales (telan-
giectasias, angiomas cavernosos, malformaciones arteriove-
nosas y aneurismas). Los infartos son muy raros, y se deben
a embolismo paradójico a través de las fístulas arteriovenosas
pulmonares. Suele haber un estado de hiperviscosidad por
policitemia.
Neurofibromatosis tipo I. Los pacientes pueden tener ic-
tus isquémicos por una angiopatía que condiciona en los seg-
mentos distales de la arteria carótida interna y la vertebral,
estenosis, pseudoaneurismas o fístulas arteriovenosas.
Síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo
IV y pseudoxantoma elástico. La frecuencia de ictus es
muy escasa y suelen deberse a DAC. En el síndrome de Mar-
fan pueden producirse también infartos cerebrales por disec-
ción de la aorta ascendente o embolismo secundario a una
valvulopatía cardíaca. Además en el síndrome de Ehlers-Dan-
los tipo IV y en el seudoxantoma elástico puede haber ictus
hemorrágicos por rotura aneurismática o desarrollarse este-
nosis prematuras en arterias carótidas6.
Alteraciones hematológicas
Trombofilias. La mayoría de las coagulopatías son conse-
cuencia de mutaciones heterocigotas en genes que codifican
proteínas de la cascada de la coagulación (antitrombina III,
proteína C y proteína S, resistencia a la proteína C activada,
factor V de Leiden, mutaciones en el gen de la protrombina
o exceso de factor VIII). La alteración protrombótica más
importante es el factor V se Leiden. En pacientes jóvenes
con ictus isquémicos de causa indeterminada, y sobre todo en
caso de TVC, debe realizarse un estudio completo de trom-
bofilia. Los anticonceptivos orales (AO), la terapia hormonal
sustitutiva, la obesidad o el tabaquismo incrementan el riesgo
de ictus en pacientes con estados trombofílicos hereditarios.
Tras un ictus, los niveles de proteína C, proteína S y anti-
trombina-III disminuyen de forma transitoria, siendo preci-
so confirmar los resultados a los dos meses, en ausencia de
fármacos anticoagulantes14,15.
Coagulación intravascular diseminada. Es un trastorno
de la coagulación, caracterizado por un estado de hipercoa-
gulabilidad y síntomas hemorrágicos. Las causas más fre-
cuentes son la sepsis, los traumatismos y los grandes que-
mados, pero también las neoplasias, la eclampsia y las
reacciones inmunológicas o por tóxicos. Es un cuadro gra-
ve, en el que se producen trombosis microvasculares, con
infartos múltiples de pequeño tamaño que dan lugar a un
cuadro de encefalopatía. Los déficits focales son menos fre-
cuentes. Pueden producirse también lesiones hemorrágicas
cerebrales en el contexto amplio de una diátesis hemorrági-
ca, siendo rara la TVC14.
Púrpura trombótica trombocitopénica. Los pacientes
presentan fiebre, anemia, microangiopatía, trombocitopenia
grave, alteraciones renales y hepáticas. En el 10% de los pa-
cientes hay infartos cerebrales por trombos plaquetares que
obstruyen la microcirculación o lesiones hemorrágicas múl-
tiples, de pequeño tamaño y predominio córtico-subcortical,
aunque también pueden afectarse arterias de mayor cali-
bre14,16.
Trombocitemia esencial. Policitemia vera. Son trastornos
mieloproliferativos crónicos que producen un aumento de la
viscosidad sanguínea y alteraciones en la microcirculación.
Pueden dar lugar a AIT e infartos por oclusión de arterias de
pequeño y mediano calibre, además de TVC y raramente
ictus hemorrágicos14,16. En la trombocitemia, los fenómenos
trombóticos parecen estar en relación con alteraciones es-
tructurales y funcionales de las plaquetas. En la policitemia,
los síntomas isquémicos pueden preceder con cierta frecuen-
cia el diagnóstico hematológico.
Síndrome antifosfolípido. Los principales anticuerpos an-
tifosfolípido son los anticuerpos anticardiolipina y el anti-
coagulante lúpico, habiéndose relacionado el riesgo de trom-
bosis con el mayor incremento en el título de anticuerpos. Se
Medicine. 2019;12(70):4108-19 4113
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
asocia a un mayor riesgo de infarto cerebral en adultos jóve-
nes que aumenta, a su vez, si además concurren otros factores
como tabaquismo, embarazo, empleo de AO, terapia hormo-
nal substitutiva, etc. Los ictus isquémicos o AIT pueden ser
la primera manifestación del síndrome antifosfolípido en el
20% de los pacientes. Los infartos son de tamaño medio y se
suelen localizar en ramas de las arterias silvianas. Puede ha-
ber, aunque con escasa frecuencia, TVC y es rara la vasculitis.
En su producción se considera la participación de estados de
hipercoagulabilidad, la lesión del endotelio vascular y meca-
nismos cardioembólicos. También pueden encontrarse títu-
los elevados de anticuerpos antifosfolípido en diferentes pro-
cesos (infecciones, algunos fármacos, drogas, enfermedades
del tejido conectivo, etc.) y no solo en el síndrome antifosfo-
lípido primario14,17.
Enfermedades de carácter sistémico
Panarteritis nodosa, poliangeítis microscópica y otras an-
geítis. Son vascultis necrotizantes sistémicas con afectación
del SNC. En la panarteritis nodosa (PAN), la afectación neu-
rovascular es tardía, pudiendo tener el 5-10% de los pacien-
tes ictus isquémicos, de los que el 75% son lacunares y, con
escasa frecuencia, pequeñas hemorragias por ruptura de mi-
croaneurisma o HSA. Hay vasculitis renal, pero no existe
afectación pulmonar, y los ANCA (antineutrophil cytoplasmatic
antibody) son negativos. En la poliangeítis microscópica, los
ictus son menos frecuentes y, cuando se producen, es en forma
de hemorragias múltiples. Hay glomerulonefritis y afectación
pulmonar y los ANCA son positivos. Otras vasculitis asocia-
das a anticuerpos ANCA son la granulomatosis con polian-
geítis de Wegener y la granulomatosis eosinofílica con po-
liangeítis de Churg-Strauss. En el síndrome de Churg-Strauss,
los infartos son de pequeño tamaño, múltiples y diseminados,
dando lugar a un cuadro de leucoencefalopatía difusa, y puede
haber TVC por un estado protrombótico. Los antecedentes
de asma, rinosinusitis, neuropatía periférica e intensa eosinofi-
lia, orientan el diagnóstico. En la granulomatosis de Wegener,
los ictus isquémicos son muy infrecuentes. El tratamiento es
con corticoides, que en ocasiones se complementa con ciclo-
fosfamida u otros inmunomoduladores. En los casos de PAN
asociada a hepatitis B se utilizan también antivíricos6,7.
Lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria
intestinal. El ictus es la complicación neurológica más gra-
ve del lupus eritematoso sistémico y la causa del 3% de los
ictus en adultos jóvenes. Puede cursar con infartos de pre-
dominio cortical y recurrentes, y con TVC. Los microin-
fartos se han relacionado con la endocarditis no bacteriana
de Libman-Sacks, y la TVC con un estado de hipercoagu-
labilidad. El tratamiento es con anticoagulantes orales. Los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden
presentar ictus isquémicos, en relación con estados pro-
trombóticos18.
Enfermedad de Behçet. En casi el 20% de los neuro-Beh-
çet, la afectación es neurovascular. La complicación cerebro-
vascular más frecuente es la TVC, aunque puede haber ictus
isquémicos (vasculitis, embolismo cardíaco) y hemorragias
4114 Medicine. 2019;12(70):4108-19
cerebrales (rotura de aneurismas saculares) en el 2% de los
casos. En la fase aguda, la pleocitosis e hiperproteinorraquia
en el LCR implica un peor pronóstico. Se trata con corticoi-
des e inmunosupresores convencionales (ciclofosfamida, ci-
closporina, azatioprina, etc.). En caso de TVC están indica-
dos los anticoagulantes6,18.
Abuso de sustancias ilícitas. Las drogas ilícitas que pueden
dar lugar a un infarto cerebral son variadas. Los síntomas
pueden aparecer ya desde la administración y hasta varias
horas después. Los síntomas de presentación incluyen défi-
cits neurológicos focales, crisis epilépticas y coma. consumi-
dores de heroína, los ictus pueden ser tanto isquémicos como
hemorrágicos, en relación con la ruptura de aneurismas mi-
cóticos o por vasculitis infecciosa. El empleo de la vía paren-
teral se asocia con un alto riesgo de endocarditis infecciosa,
especialmente por S. aureus y Candida, siendo los émbolos
cerebrales relativamente frecuentes. La sobredosis de anfeta-
minas puede producir delirio, HTA, arritmias, hipertermia
maligna, vasoespasmo cerebral, edema cerebral y muerte. El
consumo de anfetaminas puede producir ictus hemorrágicos
e isquémicos debido a una vasculitis cerebral. El consumo de
cocaína puede producir ictus hemorrágicos, pero sobre todo
isquémicos, que suelen ocurrir durante su consumo o muy
poco después. La forma intravenosa suele causar hemorragia
cerebral o intraventricular por HTA aguda. El consumo de
cocaína en forma de crack puede producir infartos en territo-
rio de grandes vasos y microinfartos por vasculitis cerebral19.
Los mecanismos por los que el uso / abuso de drogas ilícitas
produce un ictus isquémico es heterogéneo.
Otras causas infrecuentes de ictus
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. Se
presenta con cefalea súbita, intensa, a veces «en estallido»,
recurrente, con náuseas y vómitos y recurrente, pudiendo
aparecer crisis epilépticas y déficits focales, en especial alte-
raciones visuales. Hay vasoconstricción arterial segmentaria
de predominio en la circulación posterior, que puede dar lu-
gar a infartos, hemorragia y edema cerebral. Como factores
de riesgo del síndrome de vasoconstricción cerebral reversi-
ble idiopático se han señalado la eclampsia y la preeclampsia,
fármacos (inhibidores de la recaptación de serotonina, AO,
anfetamina, lisuride, simpaticomiméticos, en general, etc.).
La vasoconstricción se recupera en semanas o pocos meses y
el pronóstico es generalmente bueno, quedando secuelas en
un 10% de los casos20.
Vasculopatías primarias, no sistémicas, que afectan ojos,
oídos y cerebro. El síndrome de Susac es una microangio-
patía de retina, cóclea y cerebro que cursa con infartos corti-
cales y subcorticales, afectando siempre el cuerpo calloso,
tálamo y ganglios de la base. Más frecuente en mujeres jóve-
nes. Puede plantear el diagnóstico diferencial con la esclero-
sis múltiple. El síndrome de Cogan cursa con episodios de
escleritis, síntomas vestibulares y muy raramente infarto ce-
rebral. La enfermedad de Eales es una vasculopatía de pre-
domio venoso y, sobre todo, retiniano, con excepcional re-
percusión cerebral20.
 ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA INHABITUAL. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL. INFARTO CEREBRAL SILENTE

TABLA 2
Trombosis venosa Factores etiológicos y predisponentes de la trombosis venosa cerebral
cerebral
Factores transitorios Factores permanentes
Infecciones Enfermedades inflamatorias
Concepto Locales Lupus eritematoso sistémico
Intracraneal (meningitis, abscesos) Enfermedad de Behçet
La trombosis de venas encefálicas y se-
Regional (oído, cuello, cara, senos, Granulomatosis de Wegener
nos durales (TVC) es una importante, cavidad oral)
Tromboangeítis obliterante
aunque infrecuente, causa de ictus, con Sistémicas
Enfermedad inflamatoria intestinal
relevantes características diferenciales, Bacterias, parásitos, hongos, virus
Sarcoidosis
en comparación con el ictus isquémico Embarazo y puerperio
Síndrome de Sjögren
por oclusión arterial21-24. Las repercu- Causas mecánicas
Panarteritis nodosa
siones sobre el encéfalo pueden ser Traumatismos craneoencefálicos
Neoplasias malignas
variadas (edema cerebral, hipertensión Punción lumbar
Tumores del SNC: primarios, metástasis, carcinomatosis
intracraneal — HIC— , infarto venoso, Procedimientos neuroquirúrgicos
Tumores sólidos fuera del SNC: mama, pulmón, próstata, carcinoide
lesiones hemorrágicas). Su incidencia Oclusión catéter yugular
Hematológicas: leucemia, linfoma, síndromes mieloproliferativos
se estima en 1 / 100.000 / año, con una Electrocución
Alteraciones hematológicas
edad media de presentación sobre los Marcapasos permanente
Estados protrombóticos genéticos o adquiridos
Fármacos
35-40 años, siendo más frecuente en la Deficiencia de proteína C
Anticonceptivos orales
mujer en una proporción de 2-3 / 1. Deficiencia de proteína S
Tratamiento hormonal sustitutivo
Deficiencia de antitrombina
Andrógenos
Mutación factor V de Leiden
L-asparaginasa
Etiopatogenia Heparina / heparinoides
Mutación G20210A del gen de la protrombina
Hiperhomocisteinemia
Ciclosporina
La oclusión trombótica de senos Síndrome antifosfolípido
Tamoxifeno
durales y venas cerebrales al dificultar Síndrome nefrótico
Corticoides
Hemoglobinuria paroxística nocturna
el drenaje sanguíneo local da lugar a Ácido épsilon aminocaproico
Coagulación intravascular diseminada
un aumento de la presión intravenosa. Otras alteraciones
Policitemia
Cuando esta se incrementa lo suficien- Deshidratación grave
Trombocitemia esencial
te como para que la presión de perfu- Cetoacidosis diabética
Alteraciones vasculares del SNC
sión arterial se reduzca por debajo del Anemia grave
Malformaciones arteriovenosas durales
umbral isquémico, se producirá un in-
Otras alteraciones
farto venoso y edema citotóxico. El Cardiopatía congénita
aumento de la presión venosa puede Enfermedad tiroidea
condicionar también la rotura de la ba- Enfermedad tromboembólica venosa
rrera hematoencefálica y la formación Idiopático
de edema vasogénico y, por otra parte,
SNC: sistema nervioso central. Adaptada de Agnelli V, et al21, Canhao P, et al22, Ferro JM, et al31, de Freitas GR, et al29.
dar lugar a lesiones hemorrágicas al
romperse venas y capilares. Asimismo,
el aumento de la presión venosa y la
trombosis de senos durales, en especial el sagital superior, va
timos apenas representan como factor etiológico un 10%.
a provocar una disminución de la reabsorción del LCR en las
En el adulto, predominan las etiológicas relacionadas con
granulaciones aracnoideas, con el consiguiente incremento
estados de hipercoagulabilidad por enfermedades hema-
de la presión intracraneal22,25-28.
tológicas, las neoplasias malignas, algunos fármacos y las
enfermedades inflamatorias (lupus eritematoso, enferme-
Etiologías dad de Crohn, enfermedad de Behçet, etc.). En las muje-
res, la presencia de factores de riesgo específicos (embara-
Las principales causas y factores de riesgo para la zo, puerperio, AO y tratamiento hormonal sustitutivo)
TVC se señalan en la tabla 221,22,24,28-31 y también según su explica una elevada frecuencia de las TVC. Los AO son la
consideración como factores presdisponentes (permanen- única causa en el 10% de los casos de TVC, encontrándo-
tes) y precipitantes (transitorios)31. Destacan por su fre- se como factor asociado en casi el 50%. En las mujeres
cuencia los estados protrombóticos genéticos y adquiri- jóvenes, los AO constituyen el factor desencadenante más
dos, los AO, el tratamiento hormonal sustitutivo, el frecuente de TVC, incrementándose el riesgo de forma
embarazo y el puerperio, los procesos infecciosos y las significativa, si además son portadoras de una trombofilia
neoplasias malignas. La etiología es desconocida en el genética. Los estados trombofílicos adquiridos o hereda-
15-20% de los casos, incrementándose al doble en la po- dos (mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V
blación mayor de 65 años24. En neonatos y en la infancia, de Leiden, deficiencia de las proteínas C y S y de anti-
son más frecuentes los cuadros de deshidratación grave y trombina), se encuentran en algo más de la tercera parte
los procesos infecciosos, aunque en la actualidad estos úl- de los pacientes.

Medicine. 2019;12(70):4108-19 4115

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

Manifestaciones clínicas TABLA 3

Manifestaciones clínicas más frecuentes en la trombosis venosa cerebral

Síntomas y signos %
La TVC suele cursar con síntomas variados e inespecíficos,
lo que puede llevar a retrasos en el diagnóstico. A ello tam- Muy frecuentes
Cefalea 90
bién contribuye el que la instauración del cuadro clínico se
Edema de papila 45
efectúe de forma subaguda (entre 2 y 30 días) en el 50% de
Déficit motor 42
los casos y de forma crónica (más de 30 días) en el 25%. Las
Crisis epiléptica 39
manifestaciones clínicas dependen, sobre todo, de la locali-
Frecuentes
zación, extensión y rapidez con que se instaure la trombo-
Confusión, delirio 25
sis, de la presencia de lesiones focales, de la etiología y de la Afasia 16
edad del paciente22,24,26,31-37. La localización más frecuente Menos frecuentes (7–15)
de la TVC se da en los senos venosos, afectándose en el Déficit sensitivo
25% de los casos también las venas corticales. La trombosis Estupor / coma
aislada de venas corticales, los infartos venosos y las lesio- Paresia nervios craneales
nes hemorrágicas pueden dar lugar a crisis epilépticas y / o Déficit visual
síntomas focales (hemianopsia, hemiparesia o afasia) según Infrecuentes (2-6)
la localización. La rotura de venas y capilares da lugar ge- Signos meníngeos
neralmente a lesiones hemorrágicas parenquimatosas, aun- Hemianopsia
que si el sangrado se produce en el espacio subaracnoideo Signos cerebelosos
puede simular una HSA arterial. En la tabla 3 se señalan las Otros síntomas / signos (< 2)
principales manifestaciones clínicas de la TVC. La cefalea Síndromes de presentación Síntomas / signos más frecuentes
es el síntoma más frecuente y precoz, apareciendo en el Síndrome de HIC aislada Cefalea, papiledema, alteración visual
90% de los casos. El dolor suele ser holocraneal, persisten- Síndrome focal Hemiparesia, crisis epiléptica focal
te e intenso, que aumenta con las maniobras de Valsalva, Síndrome de encefalopatía Estupor, coma, delirio, déficit multifocal
pudiendo asociar episodios de obscurecimiento visual y su- Síndrome del seno cavernoso Proptosis, quemosis, oftalmoparesia
gerir a veces una migraña con aura. Otros síntomas como: HIC: hipertensión intracraneal; HSA: hemorragia subaracnoidea. Adaptada de Ferro JM, et
al24,31, Bousser MG32, Paciaroni M, et al33.
alteraciones visuales, afasia, hemiparesia, hemianopsia, dis-
minución del nivel de conciencia o crisis epilépticas pueden
aparecer a lo largo de la evolución en casi la mitad de los Diagnóstico
pacientes. La trombosis de la vena yugular interna puede
dar lugar a un síndrome del foramen yugular al afectar los Exceptuando el típico síndrome de la trombosis del seno ca-
pares craneales IX y X. La trombosis del seno sagital supe- vernoso, las manifestaciones clínicas de la TVC son, en ge-
rior (SSS) da lugar a un cuadro de HIC que a menudo aso- neral, inespecíficas. El diagnóstico de sospecha debe plan-
cia déficits focales y / o crisis epilépticas y, en ocasiones, tearse en adultos jóvenes, portadores de factores de riesgo
parálisis alternantes por infarto paramediano bilateral. La (hipercoagulabilidad, neoplasia maligna, proceso infeccioso
trombosis del seno lateral suele manifestarse también por cráneo-facial, tratamiento hormonal sustitutivo, AO, emba-
un síndrome de HIC aislada. La trombosis de las venas ce- razo y puerperio, enfermedad inflamatoria, etc.) que presen-
rebelosas produce infartos hemorrágicos con importante ta cefalea persistente y, sobre todo, si asocia alguno de los
edema, hidrocefalia y síntomas por compresión del tronco síndromes clínicos de la TVC. Son también datos sugestivos
cerebral. La trombosis del sistema venoso profundo es de de TVC la presencia en los estudios de RM o TC cerebral de
muy mal pronóstico, y suele cursar con coma de inicio agu- edema, infartos hemorrágicos, hemorragias yuxtacorticales,
do, signos de HIC, hipertonía generalizada y alteraciones infartos múltiples o que desbordan un territorio arterial.
pupilares. Según las manifestaciones clínicas que presente El diagnóstico de TVC requiere poner de manifiesto la
el paciente con TVC, se han establecido los siguientes sín- oclusión del seno dural y/o vena cerebral o la presencia del
dromes (tabla 3): trombo en su interior. La técnica diagnóstica de elección es la
1. Síndrome de déficit focal y / o crisis epilépticas (puede RM cerebral, complementada con venografía, lo que permite
asociar cefalea la hemiparesia / monoparesia es el síntoma demostrar la presencia de la trombosis venosa, de lesiones pa-
más frecuente, encontrándose en el 50% de los casos). renquimatosas y efectos de masa. En su ausencia, la alternativa
2. Síndrome de encefalopatía subaguda (deterioro del ni- es la TC cerebral complementada con venografía22,28,31,32,34,38.
vel de conciencia, a veces crisis epilépticas, déficits multifo-
cales, apatía, alteraciones cognitivas y sin signos de localiza- Tomografía computarizada y venografía por tomografía
ción) que es el cuadro más grave. computarizada
3. Síndrome de trombosis del seno cavernoso (exoftal- La TC puede poner de manifiesto distintos signos de TVC y
mos, quemosis conjuntival, edema palpebral, dolor ocular y detectar lesiones relacionadas etiopatogénicamente con la
paresia de III, IV y VI pares craneales). trombosis como tumores o procesos infecciosos de la vecindad
4. Síndrome de HIC aislada, (edema de papila, cefalea, (sinusitis, mastoiditis o abscesos). Sin embargo, el estudio sue-
náuseas, borrosidad visual, paresia del VI par) que es el más le ser normal en un elevado porcentaje de pacientes, sobre
frecuente y de mejor pronóstico. todo si se realiza precozmente. La TC debe completarse con

4116 Medicine. 2019;12(70):4108-19

 ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA INHABITUAL. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL. INFARTO CEREBRAL SILENTE

Fig. 4. A. Tomografía computarizada cerebral sin contraste (proyección axial). Infarto venoso hemorrágico (flechas) y trombosis del seno sagital superior adyacente (pun-
ta de flecha). B. Resonancia magnética (proyección coronal, secuencias 2D TOF). Trombosis del seno sagital superior (flecha), con flujo conservado en seno recto y ambos
senos transversos (puntas de flecha); C. Resonancia magnética (proyección coronal, secuencia T1 tras contraste intravenoso). Signo del «delta vacío» (flecha) por realce
de la pared del seno sagital superior y ausencia de contraste en la luz del seno trombosado. D. Resonancia magnética (proyección sagital, secuencia T1 tras contraste
intravenoso). Presencia del trombo en el interior del seno sagital superior.

la administración de contraste si existe la sospecha firme de de lesiones parenquimatosas, la RM muestra alteraciones en

TVC y realizar una venografía. La venografía por TC parece
ser equivalente a la venografía por RM en el diagnóstico de
TVC, y es una alternativa si el paciente lleva marcapasos28,31.
Signos directos de trombosis venosa. En un tercio de los
casos, la TC pone de manifiesto signos directos de la TVC
(presencia de trombo), como son el «signo de la cuerda» (lí-
nea hiperdensa por trombosis de una vena cortical) y el «sig-
no del delta lleno» (imagen hiperdensa en el SSS trombosa-
do) en la TC sin contraste, y el «signo del delta vacío» (zona
hipodensa en el SSS, rodeada de una hiperdensidad triangu-
lar producida por las venas colaterales dilatadas) en la TC
con contraste (fig. 4).
el 50-75% de los pacientes. El edema e infarto aparecen
como lesiones hiperintensas en T2, típicamente subcortica-
les (con zonas hemorrágicas), que no siguen un territorio de
distribución arterial, y que tienden a localizarse en la proxi-
midad del seno ocluido. La venografía con técnica TOF (time
of flight) demuestra la ausencia de flujo en el seno trombosa-
do, pudiendo ser necesaria en ocasiones la administración de
contraste paramagnético
Angiografía convencional
Está indicada si la RM o la TC no son diagnósticas y persis-
te una sospecha clínica fundada de TVC, o cuando se quiere
detectar una posible fístula arteriovenosa dural31.

Signos indirectos de trombosis venosa. El realce de la hoz Otras exploraciones complementarias

y el tentorio (venas colaterales durales ingurgitadas y dilata-
das), la presencia de ventrículos de pequeño tamaño, la hipo-
densidad de la sustancia blanca, o la desaparición de surcos
(edema cerebral bilateral), los infartos de predominio sub-
cortical a menudo de características hemorrágicas, infartos
bilaterales o múltiples, hemorragias yuxtacorticales, etc.
Resonancia magnética y venografía por resonancia
magnética
La RM cerebral complementada con venografía por RM es
el método de elección para el estudio de los pacientes con
sospecha de TVC. Permite revelar la ausencia de flujo en la
vena y / o seno venoso trombosado, visualizar el trombo in-
traluminal, las lesiones isquémicas o hemorrágicas y el ede-
ma cerebral, así como posibles alteraciones responsables de
la trombosis (abscesos, otitis, etc.)22,28,31 (fig. 4).
En el estadio agudo las secuencias T1  y T2  tienen una
sensibilidad muy baja en la demostración de la trombosis ve-
nosa. Con las secuencias T2* se alcanza una sensibilidad del
90%, apareciendo la trombosis como una señal hipointensa
asociada al fenómeno de susceptibilidad magnética. Poste-
riormente, las alteraciones de señal en los senos y venas cere-
brales trombosadas se hacen más evidentes (hiperintensidad
en secuencias T1 y T2). Aproximadamente al mes, la trombo-
sis vuelve a ser difícil de visualizar en la RM. En la detección
En la fase aguda, los niveles elevados de dímero D apoyan el
diagnóstico de TVC. Sin embargo, la normalidad del dímero
D no excluye el diagnóstico, en especial cuando cursa con
síntomas aislados, la trombosis se limita a un seno dural o
está en una fase crónica. Una vez demostrada la TVC, los
exámenes complementarios deben orientarse hacia la inves-
tigación de los posibles factores precipitantes y predisponen-
tes (tabla 2).
Tratamiento
Tiene como objetivos intentar recanalizar el seno / vena obs-
truido, evitar la progresión de la trombosis cerebral, prevenir
el desarrollo de trombosis en otros territorios y reducir el
riesgo de recurrencia de la TVC, además de tratar las even-
tuales complicaciones de la fase aguda (sobre todo la HIC y
las crisis epilépticas)22,28,31,39-41.
Tratamiento antitrombótico
Anticoagulantes en fase aguda. En la TVC sintomática,
con o sin infarto venoso hemorrágico asociado, el tratamien-
to es la anticoagulación precoz, con heparina de bajo peso
molecular (HBPM) subcutánea o con heparina no fracciona-

Medicine. 2019;12(70):4108-19 4117

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
da (HNF) intravenosa, en dosis de anticoagulación ple-
na22,28,39,40. La European Stroke Organization y la European
Academy of Neurology recomiendan utilizar HBPM en lugar
de HNF por su mayor eficacia y mejor perfil de seguridad41.
Anticoagulantes tras la fase aguda. Acenocumarol para
mantener un INR entre 2 y 3, durante al menos 3 meses. Si
la TVC estuvo condicionada por un factor de riesgo transi-
torio, el tratamiento se mantiene durante 3 a 6 meses, conti-
nuándose en los demás casos de 6 a 12 meses, excepto en los
siguientes casos: pacientes con TVC asociada a trombofilia
grave, TVC recurrente o que presenta tromboembolismo
venoso tras la TVC, en el que se mantiene de forma indefi-
nida. No se recomienda sustituir acenocumarol por AAS o
clopidogrel y tampoco hay evidencia para emplear anticoa-
gulantes orales directos en su lugar31,41.
Trombolisis. Trombectomía
La trombolisis endovascular y la trombectomía mecánica po-
drían ser una alternativa, en algunos pacientes que presentan
deterioro neurológico progresivo a pesar de una adecuada an-
ticoagulación, aunque limitada a centros de referencia experi-
mentados. No hay estudios que hayan demostrado su eficacia.
Complicaciones en la fase aguda
Hipertensión intracraneal. En pacientes con HIC aislada, la
punción lumbar terapéutica mejora la cefalea y el edema de
papila. Debe mantenerse discreta restricción hídrica, la cabe-
cera de la cama elevada 30$ y tratamiento con acetazolamida
(500  mg cada 12  horas). Los corticoides no están indicados.
Los pacientes con HIC aguda y signos de alto riesgo de hernia
cerebral deben ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos
para control y tratamiento (sedación, hiperventilación, mani-
tol en bolus y monitorización de la presión intracraneal), sien-
do la hemicraniectomía descompresiva una alternativa a tener
en consideración, ya que mejora el pronóstico.
Crisis epilépticas. Los pacientes con crisis en la fase aguda
y que tienen lesiones supratentoriales en la RM / TC al ingre-
so deben recibir tratamiento antiepiléptico (levetiracetam o
ácido valproico, mejor que fenitoína). El tratamiento debe
mantenerse hasta permanecer un año libre de crisis.
Situaciones especiales de riesgo tras la fase aguda
Embarazo. Empleo de anticonceptivos orales. El antece-
dente de TVC no es contraindicación para una futura gesta-
ción, aunque la paciente debe recibir tratamiento con HBPM
durante el embarazo y el puerperio. Se recomienda no utili-
zar anticonceptivos hormonales, salvo que solo contengan
progestágenos41.
Pronóstico
El pronóstico de la TVC es generalmente bueno, alcanzando
el 75-80% de los pacientes una recuperación casi completa,
mientras que un 15% fallece o queda con secuelas incapaci-
4118 Medicine. 2019;12(70):4108-19
tantes. La mortalidad en fase aguda es del 5% y en relación
con complicaciones por el edema cerebral y lesiones hemorrá-
gicas, mientras que, a largo plazo, se asocia, en general, con la
enfermedad subyacente (procesos inflamatorios o infecciosos,
cáncer, etc.). La trombosis de venas cerebelosas y del sistema
venoso profundo implican un peor pronóstico, mientras que la
trombosis aislada de senos venosos tiene excelente evolución.
La disminución del nivel de conciencia, la hemorragia intrace-
rebral, la infección del SNC, la neoplasia maligna o la edad
avanzada se asocian con mal pronóstico. La presentación en
forma de un síndrome de HIC aislado, es predictor de buena
evolución. El riesgo de recurrencia se sitúa sobre el 3%. Las
secuelas permanentes más frecuentes son la disminución de la
agudeza visual, la cefalea, los déficits neurológicos focales,
la depresión y las alteraciones cognitivas. En casi el 50% de los
pacientes persisten alteraciones psiquiátricas (ansiedad, depre-
sión, etc.) y déficits cognitivos generalmente leves22,24,31,42.
Infarto cerebral silente
Los infartos cerebrales silentes (ICS) solo pueden diagnosti-
carse por TC o RM cerebral, ya que, por definición, cursan
asintomáticos. Son más frecuentes en pacientes que presentan
síntomas de isquemia cerebral, pero también suelen encon-
trarse como hallazgo incidental en la población general, al
realizar estudios de neuroimagen por otras causas. La preva-
lencia de ICS en la población general se estima en un 12%,
aumentando hasta un 20-75% en los pacientes con historia de
AIT o ictus isquémicos, sobre todo infartos lacunares. La fre-
cuencia de los ICS aumenta de forma significativa con la edad
y la presencia de HTA43. En el 80% de los casos, los ICS son
únicos, de pequeño tamaño (menores de 20 mm) y localiza-
ción subcortical. La identificación de ICS en RM o TC no
constituye un hallazgo inocuo o irrelevante, ya que se asocian
con un mayor riesgo de presentar, en el futuro, trastornos de
la marcha, deterioro de funciones cognitivas, infarto cerebral
o demencia. La identificación y el estricto control de los fac-
tores de riesgo vascular, en especial de la HTA, parecen ser de
una importancia esencial en la prevención de los ICS.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
 ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA INHABITUAL. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL. INFARTO CEREBRAL SILENTE
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