ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 11-030-R-20

11-030-R-20

Cardiopathies ischémiques du sujet âgé

O Montagne R é s u m é. – La prévalence et l’incidence des maladies coronaires augmentent au cours
JL Lejonc du vieillissement mais ces pathologies ont rarement fait l’objet de travaux spécifiques. Quel
A Le Roux que soit le stade évolutif de la maladie, les ressources médicales sont sous-utilisées pour la
JL Dubois-Randé population âgée. Les facteurs de risque sont insuffisamment maîtrisés. Les thérapeutiques
qui ont prouvé leur efficacité à l’âge moyen : bêtabloquants, aspirine, inhibiteurs de l’enzyme
de conversion (IEC) et a fortiori la thrombolyse, sont peu prescrites par crainte des effets
secondaires. Il est fréquent de surseoir aux procédures de revascularisation à cet âge. Bien
que les grands essais ne se soient pas intéressés spécifiquement à la population très âgée,
l’analyse des sous-groupes âgés tend à prouver que la maladie coronarienne des octo- et
nonagénaires est grevée d’un pronostic péjoratif et gagne à être traitée vigoureusement, tant
pour la maladie coronarienne que pour les facteurs de risque cardiovasculaires souvent
associés. L’objectif pricipal de la prise en charge à cet âge doit privilégier la qualité de vie.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction sur la démographie mondiale. Actuellement, 7 % de la population mondiale a

L’effectif croissant de la population âgée dans les pays occidentaux fait de la
prise en charge des cardiopathies ischémiques du sujet âgé un problème
majeur en termes de santé publique. L’histoire naturelle des maladies
cardiovasculaires est influencée par le vieillissement et, dans ce cadre, la
frontière entre normal et pathologique est ténue : l’expression des pathologies
cardiovasculaires résulte de l’intrication entre sénescence pure et pathologies
dont l’expression est variable [11]. Au-delà des particularités diagnostiques et
physiopathologiques, les stratégies de prise en charge thérapeutiques
appliquées aux patients d’âge moyen restent logiques mais non validées pour
la population âgée. L’objectif de réduction de la mortalité est supplanté par
une priorité à l’amélioration ou au maintien de la qualité de vie. Le statut
intellectuel, les fonctions cognitives, l’état général et la demande du patient
constituent les paramètres majeurs influençant cette démarche.
Sous la pression des réalités démographiques et épidémiologiques,
l’amélioration des connaissances concernant les pathologies du sujet âgé
constitue une priorité de la pratique médicale. Cette amélioration nécessite la
réalisation de travaux prospectifs, en particulier pour les complications aiguës
coronariennes qui nécessitent un recours urgent aux soins. Ces pathologies
où les délais diagnostique et thérapeutique sont délétères, bénéficieraient au
mieux de l’élaboration de stratégies et de recommandations adaptées à une
population particulièrement à risque.
plus de 65 ans et 1,1 % plus de 80 ans. Dans les pays occidentaux, la
proportion des plus de 65 ans avoisine 15 %. En 1950, dans les pays en voie
de développement, on comptait dix jeunes de moins de 15 ans pour une
personne de plus de 65 ans. Ce rapport est aujourd’hui de 7 pour 1.
La fiabilité des statistiques concernant les cardiopathies ischémiques est
médiocre du fait de la fréquence des formes asymptomatiques. L’étude de
Framingham indique qu’à l’âge de 60 ans, un homme sur cinq et une femme
sur 17 sont atteints de cardiopathie ischémique. À 70 ans, la prévalence est
identique dans les deux sexes et évaluée à 30 % [7]. Un tiers des dépenses
globales de santé est attribuable aux personnes de plus de 65 ans et les
pathologies cardiovasculaires représentent la principale cause de
morbimortalité pour cette population.
Comme pour la population d’âge moyen, 80 % des cardiopathies du sujet âgé
sont en rapport avec l’athérosclérose et donc la pathologie coronaire. La prise
en charge de cette dernière a bénéficié d’une évolution rapide au cours de cette
dernière décennie. Les progrès concernent le cathétérisme, l’angioplastie, la
chirurgie coronaire, mais ces techniques de pointe sont coûteuses et un large
recours à ces procédures implique une majoration des dépenses de santé qui
relève d’un choix économique de société. L’application de schémas
thérapeutiques employés chez les patients d’âge moyen, non validés dans la
population âgée, mérite au préalable une réflexion critique.

Épidémiologie Modifications physiologiques

et physiopathologiques liées au vieillissement
Même si le problème du vieillissement est crucial dans les pays industrialisés,
les effets de la prolongation de la durée de vie exercent une pression constante Les connaissances physiopathologiques concernant l’ischémie myocardique
sont récentes. Les travaux sur le vieillissement sont basés sur une logique
visant à démontrer la persistance ou la modification de tel ou tel processus
physiologique décrit à l’âge moyen. La plupart de ces travaux tentent de
Olivier Montagne : Chef de clinique assistant. distinguer les modifications physiologiques de la sénescence et le rôle joué
Jean-Louis Lejonc : Professeur. par les pathologies dont la prévalence augmente avec l’âge.
Urgences médecine générale.
Anne Le Roux : Chef de clinique assistant.
Jean-Luc Dubois-Randé : Professeur. Modifications de la perfusion myocardique
Fédération de cardiologie.
Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, La perfusion myocardique présente des particularités liées au fonctionnement
France.
© Elsevier, Paris

musculaire. En systole, les artérioles et les capillaires sont comprimés par le

Toute référence à cet article doit porter la mention : Montagne O, Lejonc JL, Le Roux A et
Dubois-Randé JL. Cardiopathies ischémiques du sujet âgé. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Cardiologie-Angéiologie, 11-030-R-20, 1999, 6 p.
muscle en contraction et le flux sanguin est interrompu. La circulation et les
échanges en nutriments et métabolites ne se rétablissent qu’en diastole. La
qualité de cette phase du cycle cardiaque constitue ainsi un élément limitant
pour la qualité de la perfusion.
11-030-R-20 CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES DU SUJET ÂGÉ
Au cours du vieillissement, le système cardiovasculaire subit des
modifications morphologiques et hémodynamiques. Bien que l’hypertrophie
ventriculaire gauche (HVG) soit plus fréquente chez les sujets âgés, le poids
du cœur se modifie physiologiquement peu avec l’âge, mais il existe une
diminution du nombre total de myocytes compensée par une hypertrophie des
myocytes restants. L’épaisseur des parois ventriculaires augmente et une
fibrose interstitielle apparaît. Ces éléments modifient les propriétés élastiques
passives du cœur et principalement le remplissage ventriculaire gauche au
cours de la diastole. Il existe par ailleurs une élévation fréquente des chiffres
de pression artérielle systolique et une plus grande variabilité tensionnelle.
Ces modifications peuvent contribuer à un accroissement des contraintes
régnant sur les parois du ventricule gauche tout au long du cycle cardiaque.
Les couches sous-endocardiques sont particulièrement soumises à ces
modifications de pression qui sont généralement compensées à l’état basal par
les capacités d’autorégulation du débit coronaire. À l’effort, cette régulation
peut devenir insuffisante.
Sur le plan histologique, il existe une raréfaction en capillaires dans les
couches sous-endocardiques et un épaississement des parois artériolaires qui
pourraient induire une altération des échanges en nutriments entre sang
artériel et myocytes [23].
Ces différents éléments contribuent à une plus grande susceptibilité des
couches sous-endocardiques à l’ischémie. Le vieillissement, c’est-à-dire la
conjonction des pathologies et de la sénescence, peut donc être considéré
comme une modification d’un équilibre limitant les possibilités d’adaptation
de la perfusion dans des situations de stress hémodynamique.
Modifications de la réserve coronaire
La réserve coronaire peut être définie comme la capacité maximale
d’accroissement du débit coronaire par rapport à l’état basal en présence d’un
stimulus vasodilatateur. L’HVG est un facteur d’altération de cette réserve.
Il existe une controverse quant à la relation entre vieillissement et réserve
coronaire qui réside encore dans la définition retenue pour le vieillissement
selon que l’on distingue ou que l’on confond sénescence et pathologie.
Pour certains, la réserve coronaire est altérée du fait de l’apparition
d’anomalies du tonus vasculaire coronaire avec une moindre capacité de
vasodilatation dans des conditions de majoration de la demande en nutriments
et en oxygène. Des phénomènes de vasoconstriction inappropriée ont
également été décrits en rapport avec la sénescence chez l’animal.
Pour d’autres, l’âge ne constitue pas un facteur d’altération de cette réserve.
La mesure de la réserve, grâce aux méthodes de référence (tomoscintigraphie
par émission de positons [TEP]), indique un maintien à des valeurs usuelles
quel que soit l’âge si les valeurs obtenues sont indexées au travail cardiaque.
Ici encore, la distinction entre physiologie et pathologie est difficile, l’HVG
fréquemment observée témoignant plus de la forte prévalence de
l’hypertension artérielle (HTA) que d’un phénomène spécifique de la
sénescence.
Modifications des réponses myocardique
et myocytaire à l’ischémie
Divers mécanismes impliqués dans les réponses à l’ischémie sont modifiés
au cours du vieillissement.
Modifications des réponses tissulaires
À l’échelle tissulaire, un processus d’adaptation à l’ischémie réside dans la
capacité du myocarde à limiter la dysfonction induite par un épisode
ischémique si le cœur a déjà été soumis à de précédents épisodes ischémiques.
Ce phénomène, nommé préconditionnement ischémique, semble disparaître
au cours du vieillissement chez l’animal. Cette altération de « mémoire »
myocardique serait en rapport avec une modification touchant le système
alpha-adrénergique [1].
Le remodelage ventriculaire gauche est un processus qui survient en
postinfarctus. Il vise, par des modifications de la géométrie cardiaque, à
normaliser les contraintes pariétales aux nouvelles conditions
hémodynamiques induites par la perte de tissu myocardique. Ces phénomènes
de remodelage sont modifiés au cours du vieillissement. L’hypertrophie
myocytaire et la fibrose compensatrices classiquement observées sont moins
nettes chez l’animal âgé [38]. Ce phénomène pourrait en partie expliquer
l’altération du pronostic observée pour le postinfarctus dans le grand âge.
Modifications des réponses myocytaires
La régulation du contenu ionique intramyocytaire constitue un élément
majeur de la capacité du tissu myocardique à limiter les effets d’une ischémie.
La capacité à adapter les échanges calciques et sodiques, le catabolisme de
l’adénosine triphosphate (ATP) au cours d’une ischémie sont diminués chez
l’animal âgé [41]. L’adénosine, important métabolite cardioprotecteur, voit sa
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Cardiologie-Angéiologie
production diminuer dans les myocytes de rats sénescents au cours de
l’ischémie [ 3 7 ] . Ces anomalies pourraient expliquer la plus grande
susceptibilité du myocarde âgé à des dégâts irréversibles dans les conditions
d’ischémie.
Pathologies associées : hypertrophie ventriculaire gauche
et athérosclérose coronaire
La réalité clinique associe souvent deux promoteurs de lésions ischémiques
que sont ces anomalies décrites précédemment et l’existence de lésions
coronaires significatives. Des pathologies telles que le diabète et l’HTA,
l’HVG sont des facteurs aggravants du pronostic. Les études
épidémiologiques indiquent une relation stricte entre HVG, pression
différentielle (pression pulsée) et survenue d’événements coronariens [5].
Diverses études coronarographiques et surtout autopsiques ont permis de
démontrer que la prévalence des sténoses coronaires augmente avec l’âge.
Des études angiographiques montrent qu’entre des patients souffrant de
lésions valvulaires sans angor (1), des patients angineux (2) et des patients
hospitalisés pour infarctus du myocarde (IDM) (3), les lésions coronaires sont
de gravité croissante dépendante de la présentation clinique (1, 2, ou 3) mais
indépendantes de l’âge [19]. La prévalence des lésions est en rapport avec la
durée d’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaires et non à un
phénomène de sénescence isolé. Les lésions graves retrouvées au grand âge
sont plus fréquentes, mais la gravité de ces lésions est identique chez des
patients plus jeunes présentant le même tableau clinique.
Quelle que soit la cause du décès du sujet, les travaux nécropsiques mettent
en évidence, après 80 ans, une prévalence de 60 % des sténoses coronaires
serrées (≥ 75 %) au moins monotronculaires [40]. Il existe également une
relation entre l’étendue des lésions coronaires et l’origine cardiaque du décès.
Ces données soulignent la fréquence des formes asymptomatiques à cet âge.
Facteurs de risque
En dehors des antécédents familiaux, les facteurs de risque cardiovasculaires
restent les mêmes chez les patients âgés, et l’âge à lui seul reste le facteur de
risque indépendant le plus déterminant pour la prévalence des maladies
coronaires et l’incidence de leurs complications. Au cours du vieillissement,
le temps d’exposition à ces facteurs augmente et la capacité à lutter
efficacement contre cette majoration de risque est atténuée. Même si la portée
de la prévention est réduite, elle reste logique du fait de l’importante
prévalence et de la gravité des complications.
Hypertension artérielle
Le rôle de l’HTA diastolique dans le développement des cardiopathies
ischémiques n’est plus à démontrer. La correction de l’hypertension permet
d’obtenir un bénéfice cardiovasculaire d’autant plus grand que le patient est
plus à risque de développer des complications.
Les essais thérapeutiques de mortalité menés avec les premiers
antihypertenseurs (diurétiques et bêtabloquants) n’ont pas permis de mettre
en évidence la réduction espérée d’accidents coronariens. La diminution de
l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et de l’insuffisance cardiaque
est beaucoup plus nette. Cette discordance entre effet escompté et effet
observé pourrait être en rapport avec le fait que le bénéfice coronarien
maximal est observé chez les hypertendus porteurs d’une HVG et non chez
les patients dont la masse myocardique est normale.
Chez le sujet âgé, l’HTA est fréquemment une HTA systolique isolée. Cette
élévation des chiffres systoliques, longtemps considérée comme
physiologique, nécessite la mise en route d’un traitement antihypertenseur.
L’étude SHEP (Systolic hypertension in the elderly program) a démontré que
l’emploi d’antihypertenseurs, si la pression systolique dépasse 160 mmHg,
permet après 4,5 ans de suivi de réduire les IDM de 33 %, l’insuffisance
cardiaque de 54 % et le nombre d’accidents vasculaires cérébraux de 36 % [39].
Parallèlement à l’élévation des chiffres tensionnels (surtout systoliques chez
les personnes âgées), la variabilité tensionnelle est un facteur déterminant une
plus grande incidence d’événements coronariens. L’existence d’une
hypotension postprandiale expose également à des complications
coronariennes plus fréquentes [4].
Hypercholestérolémie
Les données épidémiologiques concernant le cholestérol indiquent que dans
la population âgée, les valeurs de cholestérol sont plus élevées chez les
femmes que chez les hommes. Il serait logique d’inclure cette population
féminine dans les essais de prévention. L’absence d’études spécifiques dans
le grand âge ne permet actuellement pas de répondre à la question de la portée
de la prévention en matière de lipidologie.
L’hypercholestérolémie du patient âgé a fait l’objet de nombreuses
controverses quant à la relation entre cholestérol total et mortalité globale qui
Cardiologie-Angéiologie CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES DU SUJET ÂGÉ
décrit une courbe en U (ou J). Les patients présentant un cholestérol total bas
sont souvent âgés et présentent une mortalité importante liée en réalité à des
pathologies associées. Après ajustement pour ces facteurs confondants, les
autres facteurs de risque et les marqueurs de dénutrition, il existe une relation
directe entre taux de cholestérol total, de HDL (high density lipoprotein)-
cholestérol et mortalité d’origine coronaire jusqu’à 80 ans [9]. La réduction des
chiffres de cholestérol en postinfarctus reste efficace en termes de prévention
secondaire, quel que soit l’âge des patients inclus dans l’étude 4S [27]. Le
bénéfice est même supérieur après 65 ans. Après 80 ans, ce bénéfice pourrait
être inexistant du fait de la perte de relation stricte entre événements
cardiovasculaires et taux de cholestérol.
Tabagisme
Le tabagisme, plus rare dans la population d’âge élevé, reste un facteur de
risque indépendant et l’interruption de l’intoxication est efficace quel que soit
l’âge en prévention primaire et secondaire.
Diabète
Le diabète constitue une pathologie fréquente chez le patient âgé et
l’existence d’un état d’hyperinsulinisme paraît aussi être un paramètre associé
à une forte prévalence de coronaropathie [31].
Sédentarité
La sédentarité est fréquente chez les patients âgés et souvent liée à un
handicap physique ou psychique. Divers travaux ont permis de mettre en
évidence une relation entre handicap physique et sévérité du pronostic des
cardiopathies ischémiques. À l’opposé, les cardiopathies ischémiques sont
moins fréquentes chez les anciens athlètes, surtout s’ils maintiennent une
activité physique régulière témoignant de la valeur des paramètres d’activité
physique dans le pronostic des cardiopathies ischémiques. Notons toutefois
que les autres facteurs de risque sont aussi moins fréquents dans cette sous-
population « active » [26].
La sédentarité peut être en rapport avec l’état psychique des patients et
l’association pathologique cardiopathies-dépression est fréquente. Il est
probable que la perte d’autonomie soit en fait un marqueur de moindre recours
aux thérapeutiques invasives, ce qui aggrave le pronostic.
Ménopause
Les cardiopathies ischémiques sont particulièrement fréquentes chez les
femmes âgées et l’estrogénothérapie postménopausique représente un axe
important de la prévention. La ménopause peut être considérée comme la fin
d’une période de protection coronaire physiologique et la longévité féminine
plaide en faveur d’une hormonothérapie substitutive précoce. La durée idéale
de ce traitement n’est pas connue.
Il ne paraît pas exister de relation directe entre sexe et pronostic de l’IDM
après 65 ans, la forte représentation du sexe féminin à cet âge introduisant un
facteur confondant dans l’interprétation des données épidémiologiques.
L’argumentaire en faveur de l’estrogénothérapie substitutive s’appuie sur des
méta-analyses retrouvant une réduction de 35 à 50 % des événements
coronaires sous hormonothérapie pour une population féminine d’âge
moyen [6]. Les estrogènes exercent leur effet bénéfique par modification du
profil lipidique et des taux de fibrinogène ainsi que par un effet bénéfique sur
la fonction endothéliale. On évoque également la possibilité d’une action
inhibitrice de l’hyperplasie endothéliale pour les estrogènes. Ces effets ne
sont pas démontrés chez des femmes au-delà de 65 ans.
Multiplicité des facteurs de risque
Soulignons que l’association de plusieurs facteurs de risque est fréquente à
tout âge et aboutit à un risque d’événements cardiovasculaires accru et à un
pronostic plus péjoratif. L’étude SHEP a permis de mettre en évidence, chez
des patients ayant une HTA systolique après 60 ans, un accroissement du
risque d’événements coronaires de 20 % pour une élévation de 1 mmol/L de
cholestérol total, de 73 % en cas de tabagisme associé à l’HTA, de 121 % s’il
existe un diabète associé [13].
Mesures hygiénodiététiques
Pour la correction des facteurs de risque, la prise en charge hygiénodiététique
est rendue difficile par la fréquence des troubles de l’alimentation et du transit
à cet âge. La prescription d’un régime doit rester raisonnable, visant plus
souvent à rééquilibrer les apports nutritionnels qu’à les limiter. Dans le cadre
de l’hypercholestérolémie, du diabète et du surpoids, cette mesure
thérapeutique doit être proposée et une attitude stricte évitée pour empêcher
l’apparition d’une anorexie.
11-030-R-20
Du fait de la complexité des relations entre les facteurs de risque et les
pathologies associées souvent multiples (ostéoporose, cancer, chutes, perte
d’autonomie...), les objectifs thérapeutiques ainsi que le rapport bénéfice-
risque doivent être régulièrement réévalués chez la personne âgée. La lutte
contre les facteurs de risque ne doit jamais être imposée.
Diagnostic de la maladie coronaire chronique
et stratification du risque
Clinique et électrocardiogramme
La population âgée est caractérisée par une grande variabilité
interindividuelle de l’état physique, cognitif et fonctionnel. Le vieillissement
augmente la proportion des formes asymptomatiques et des formes atypiques
de cardiopathies ischémiques.
Alors que les études nécropsiques mettent en évidence une prévalence de
lésions coronaires significatives de 70 % après 70 ans, seules 20 à 30 % des
personnes présentent des manifestations cliniques évocatrices d’angor. Les
formes asymptomatiques remettent en question la prise en charge classique
des coronaropathies dont l’objectif est de réduire les symptômes. La gravité
des formes asymptomatiques étant proche de celle des formes
symptomatiques, un dépistage doit être entrepris.
La possibilité d’aboutir au diagnostic de cardiopathie ischémique est limitée
par la sous-estimation des symptômes, la limitation des possibilités d’effort
empêchant d’atteindre un seuil ischémique. Le caractère atypique de la
maladie coronaire conduit souvent à méconnaître ou retarder le diagnostic.
La dyspnée devient le symptôme le plus fréquent et la classique douleur
thoracique est souvent absente. L’IDM prend fréquemment une forme
silencieuse ou atypique et peut se manifester sous la forme d’une gêne
abdominale, d’une confusion mentale aiguë, d’une dyspnée isolée.
Systématique dans l’examen cardiovasculaire, l’électrocardiogramme est un
examen essentiel pour l’évaluation des patients suspects de cardiopathie. Il
est rarement normal au-delà de 70 ans. L’augmentation de sensibilité pour la
maladie coronaire se fait aux dépens de la spécificité. Les anomalies de
repolarisation peuvent signer l’existence d’une HVG. Ces anomalies ont
cependant une valeur prédictive en terme de survenue de complications
coronariennes aiguës et la mortalité à 5 ans des patients angineux avec
anomalies du segment ST et de l’onde T est deux fois supérieure à celle des
coronariens dont l’électrocardiogramme basal est « normal ». Entre 70 et
79 ans, les séquelles d’infarctus et les anomalies de repolarisation de type
ischémique (sous-décalage du segment ST, inversion des ondes T) sont
retrouvées chez 50 % des hommes souffrant d’angor contre 23 % chez les
femmes. Le bloc de branche gauche est fréquemment le signe d’une
cardiopathie sous-jacente, ischémique ou non.
Examens complémentaires
Les méthodes d’explorations de la maladie coronaire visent à réaliser un
diagnostic et à stratifier le risque évolutif.
Échocardiographie au repos
L’échocardiographie transthoracique est utile en permettant de mettre en
évidence, à différents stades cliniques de la maladie coronaire, d’éventuelles
anomalies de la cinétique segmentaire qui représentent des arguments en
faveur d’une coronaropathie. La localisation et l’importance du territoire dont
la cinétique est anormale ainsi que l’évaluation de la fonction systolique
globale sont des éléments essentiels apportés de façon non invasive.
Tests d’ischémie
Les autres explorations à visée coronarienne utilisent généralement un stress
pour démasquer l’ischémie et la quantifier.
Test d’effort et scintigraphie à l’effort
Parmi ces « stress », le plus physiologique est l’effort mais la population âgée,
volontiers polypathologique, relève peu de la réalisation d’une épreuve
d’effort dont la validité, 85 % de la fréquence maximale théorique (220 - âge),
est rarement obtenue. Le couplage à la réalisation de tomographies
isotopiques permet d’améliorer la sensibilité et la spécificité du test d’effort
isolé. Les faux positifs restent cependant nombreux, seule la négativité garde
une excellente valeur prédictive.
Scintigraphie myocardique et échographie de stress
Pour remplacer l’effort, diverses techniques de stress pharmacologique ont
été développées et font appel au dipyridamole, à l’adénosine ou la dobutamine
en injection intraveineuse à doses croissantes. Globalement, ces techniques,
qu’elles utilisent ensuite une imagerie isotopique ou plus récemment
échographique, sont des examens qui améliorent la spécificité du test d’effort
isolé.
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11-030-R-20 CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES DU SUJET ÂGÉ
Après 75 ans, l’étendue du territoire ischémique retrouvé au cours d’une
scintigraphie au thallium reste reliée à la mortalité, ce qui tend à prouver que
la scintigraphie est un élément utile pour la stratification du risque coronarien
à cet âge [24].
L’échographie sous dobutamine présente une sensibilité et une spécificité
proches de celles de l’imagerie scintigraphique au thallium. La tolérance de
ce test est bonne et les troubles du rythme ne sont pas plus fréquents chez les
sujets âgés. Les particularités de ce test au grand âge réside dans la moindre
fréquence des douleurs angineuses et dans la plus grande susceptibilité à
développer une hypotension.
Explorations invasives
La suspicion de lésions proximales et pluritronculaires ou un angor invalidant
difficile à stabiliser sous traitement médical doit conduire à la réalisation
d’une exploration invasive par coronarographie. Comme pour des patients
jeunes, l’emploi de ces techniques nécessite de définir au préalable les
objectifs du traitement. La coronarographie ne doit être réalisée que si des
perspectives de revascularisation sont envisagées.
Les risques de ces procédures sont plus importants chez les patients âgés et en
rapport avec des complications artérielles locales au point de ponction,
périphériques et coronaires, mais également en raison du risque d’altération
de la fonction rénale par l’administration de produit de contraste iodé.
Dans toutes les formes cliniques de la maladie coronaire, les explorations
invasives sont peu employées pour les patients les plus âgés. Au-delà de
75 ans, le recours à une coronarographie après un examen isotopique
témoignant d’une ischémie est trois fois moins fréquent que pour un patient
âgé de 50 à 64 ans. Le non-recours à la coronarographie est un facteur de
surmortalité.
Syndromes coronariens aigus
Les syndromes coronariens aigus peuvent être définis comme des situations
cliniques où des phénomènes thrombotiques, spastiques ou autres, exposent
ou conduisent à des lésions myocardiques irréversibles. Ces situations sont
l’angor instable, l’infarctus sans onde Q et l’infarctus transmural. La logique
de ce regroupement pathologique tient au caractère ténu de la distinction
sémantique. Le développement de dosages biologiques de plus en plus
sensibles démontre que les dégâts anatomiques peuvent exister dans tous les
syndromes coronariens aigus. Les dosages de troponine T et I permettent ainsi
de stratifier le risque évolutif d’une douleur thoracique prolongée.
Les syndromes coronariens aigus des personnes âgées sont marqués par un
taux de complication particulièrement élevé. L’insuffisance cardiaque,
l’évolution vers l’infarctus de l’angor instable, les troubles de conduction et
du rythme, les complications mécaniques et la mortalité sont fréquents.
L’objectif principal de la prise en charge est d’empêcher ou limiter l’évolution
vers des lésions irréversibles.
Angor instable
Pour l’angor instable, des formes cliniques particulières apparaissent et des
crises angineuses postprandiales ne sont pas rares chez les patients âgés,
témoignant fréquemment d’une réserve coronaire très altérée et de lésions
tritronculaires [12].
Le pronostic à moyen terme de l’angor instable est médiocre chez le patient
âgé. Dans cette pathologie, l’application des recommandations et des
consensus médicaux est moindre lorsque les patients vieillissent. En
particulier, la prescription d’aspirine, de bêtabloquants, le recours à la
coronarographie sont plus rares [14]. La disparité des lieux de la prise en
charge, en unité de cardiologie ou en service de médecine, intervient pour
expliquer la non-uniformité de la prise en charge et la faible conformité aux
recommandations.
Infarctus du myocarde
Dans l’IDM, les mêmes constats peuvent être réalisés concernant les atypies
cliniques, la fréquence de la prise en charge non invasive, le pronostic
médiocre. Les infarctus indolores sont plus fréquents : 51 % après 75 ans
contre 20 % avant 65 ans, indépendamment de l’existence d’un diabète [33].
Les IDM sans onde Q deviennent aussi fréquents que les IDM transmuraux.
L’IDM du sujet âgé touche principalement une population féminine.
L’incidence de l’insuffisance cardiaque est multipliée par 10 alors que la taille
de l’IDM n’est pas dépendante de l’âge, les troubles du rythme et les troubles
conductifs sont plus fréquents. Les patients âgés sont plus exposés aux
dissociations électromécaniques qu’aux fibrillations ventriculaires. Toutes les
études retrouvent une surmortalité liée à l’âge en postinfarctus immédiat, quel
que soit le mode de prise en charge. Les complications sont sévères et
multiples et les décès précoces avoisinent 30 % après 75 ans contre 11 % chez
les sujets de moins de 75 ans [10] . Les nonagénaires ont un pronostic
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Cardiologie-Angéiologie
extrêmement défavorable après la survenue d’un IDM avec des complications
non cardiologiques. À cet âge, rares sont les patients qui quittent l’hôpital
autonomes, les épisodes de confusion mentale sont extrêmement fréquents à
la phase aiguë et compromettent la prise en charge [25].
Divers facteurs associés aux comorbidités contribuent à un pronostic
médiocre. La non-inclusion des patients âgés dans les essais sur l’IDM crée
une réticence à l’emploi des thérapeutiques récentes qui restent non validées
pour cette tranche d’âge. Cette sous-représentation dans les essais dépend peu
de l’existence de critères d’âge dans le schéma d’étude. Concernant l’IDM,
les essais réalisés ont employé des critères d’inclusion stricts et les critères
cliniques de la douleur, les critères électrocardiographiques (modifications du
segment ST, apparition d’ondes Q) sont souvent absents chez le patient âgé.
Le délai de prise en charge des patients âgés est souvent long et le seuil des 4
à 6 heures dépassé pour la mise en route d’une procédure de revascularisation.
Parmi les atypies, l’IDM non transmural, ou sans onde Q, est une forme
fréquente représentant près de la moitié des nécroses myocardiques chez le
sujet âgé. Au sein d’une population présentant un IDM non-Q, les patients
âgés développent plus fréquemment des complications à type de fibrillation
auriculaire ou d’insuffisance cardiaque à la phase aiguë.
Alors que la mortalité par IDM sans onde Q est proche de celle des patients
plus jeunes durant la phase hospitalière, le pronostic des patients âgés à 1 an
est médiocre, avec une mortalité de 36 % après 70 ans contre 16 % à l’âge
moyen.
La mortalité hospitalière des patients âgés présentant un IDM transmural est
plus élevée que dans l’IDM non-Q. Ultérieurement, cette proportion s’inverse
et globalement, la mortalité à 1 an est la même pour les deux formes d’IDM,
estimée entre 20 et 40 % selon les études [8].
Prise en charge thérapeutique
des cardiopathies ischémiques
La prise en charge des cardiopathies ischémiques du patient âgé diffère peu
de celle des patients d’âge moyen. Elle revêt les mêmes pôles que sont la lutte
contre les facteurs de risque, le traitement médical limitant l’ischémie et le
recours éventuel à une technique de revascularisation. Il est utile de distinguer
les coronaropathies au stade chronique et la prise en charge de l’IDM. Pour le
premier cas, les données de la littérature sont pauvres et invitent à adapter la
prise en charge au cas par cas. Pour l’infarctus, les données consensuelles
solides résident surtout dans l’attitude à adopter face à la question de la
revascularisation qui mérite un développement particulier.
Traitement médical des cardiopathies ischémiques
Modifications pharmacologiques
Des particularités pharmacologiques sont à prendre en considération à cet âge
car les modifications de pharmacocinétique sont constantes : l’absorption des
molécules est peu modifiée mais la distribution et le métabolisme présentent
des modifications constantes. Le vieillissement s’accompagne d’une
diminution de la proportion en eau et de la masse musculaire, parallèlement
la proportion de masse grasse est majorée. Ces modifications des
compartiments de l’organisme impliquent une plus grande sensibilité aux
molécules hydrophiles et une capacité d’accumulation majorée pour les
molécules liposolubles. Les modifications du métabolisme des médicaments
touchent les fonctions hépatique et rénale avec une moindre capacité à
métaboliser et excréter la plupart des molécules. Concernant la fonction
rénale, la clairance de la créatinine diminue avec l’âge et son évaluation est
indispensable avant toute prescription médicamenteuse.
Une autre donnée influençant la prescription chez le patient âgé est la
polymédication : un Français au-delà de 65 ans consomme en moyenne quatre
médicaments par jour.
Correction des facteurs de risque et prévention
Un versant essentiel de la prise en charge des cardiopathies ischémiques du
sujet âgé réside dans l’application des mesures hygiénodiététiques et de
prévention souvent négligées. Les objectifs de qualité de vie sont prioritaires
et le rapport bénéfice/risque résulte d’une évaluation différente de celle
effectuée chez des individus d’âge moyen.
La correction de l’HTA présente un intérêt majeur en termes de réduction du
risque coronarien et l’hypertension systolique pure doit être traitée. La
détermination du risque absolu coronarien est malaisée chez le patient âgé
mais la coexistence de plusieurs facteurs de risque doit conduire à proposer
les mesures et les thérapeutiques d’efficacité prouvée. Les statines pourront
être employées dans l’hypercholestérolémie en prévention secondaire avant
80 ans. L’interruption du tabagisme est également utile à cet âge.
La réadaptation représente un versant négligé de la prise en charge des
cardiopathies ischémiques du sujet âgé. Le vieillissement et l’éventuelle
Cardiologie-Angéiologie CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES DU SUJET ÂGÉ
polypathologie associée conduisent à un déclin de la fonction musculaire et
l’entraînement physique adapté exerce un effet bénéfique fonctionnel certain.
Cette réadaptation représente un élément utile de la prévention primaire et
secondaire des pathologies cardiovasculaires mais présente également un
intérêt en termes de prévention des complications psychologiques et sociales
des cardiopathies ischémiques. L’entraînement physique régulier permet
principalement d’améliorer le niveau de consommation maximale en oxygène
par amélioration de l’extraction musculaire en oxygène [3]. Les syndromes
dépressifs, qui altèrent la qualité de vie, méritent une prise en charge
spécifique et la réadaptation trouve sa place à côté des thérapeutiques
psychotropes [28].
Traitements médicamenteux en dehors de la thrombolyse
Malgré l’absence de contre-indication liée à l’âge, l’ensemble des
thérapeutiques validées par des essais cliniques est sous-employé dans la
population âgée. Les principales données dans le domaine de la thérapeutique
des cardiopathies ischémiques émanent d’études réalisées dans l’IDM.
Les antiagrégants plaquettaires et surtout l’aspirine sont les médicaments le
plus fréquemment prescrits dans l’IDM et l’angor instable du sujet âgé, et
permettent de réduire la morbimortalité des cardiopathies ischémiques.
Pourtant, l’aspirine ne figure pas dans le traitement de 24 % des patients âgés
en postinfarctus [21].
Les bêtabloquants représentent une autre classe efficace en termes de
réduction de mortalité à l’âge moyen. Ces molécules sont peu prescrites sans
argument pour une moindre efficacité liée à l’âge, mais par crainte de la
survenue d’effets indésirables. Les essais cliniques sur les bêtabloquants dans
la maladie coronaire à la phase aiguë de l’IDM ou en postinfarctus, n’ont pas
inclus les patients âgés de plus de 75 ans. Seule l’étude ISIS 1 permet de
démontrer un bénéfice sans restriction d’âge mais n’apporte pas de réponse
pour les patients de plus de 75 ans [16]. La prescription des bêtabloquants reste
logique si l’on se base sur les résultats de méta-analyses retrouvant un
bénéfice identique quel que soit l’âge du patient à la phase chronique de la
maladie. À la phase aiguë de l’IDM, le bénéfice des bêtabloquants par voie
intraveineuse paraît même ne s’exercer que pour les patients les plus vieux.
Le respect des contre-indications, plus fréquentes après 80 ans, permet
d’obtenir une sécurité optimale à leur emploi en respectant généralement le
principe d’une administration prudente à doses initiales moindres que chez le
sujet jeune.
Les dérivés nitrés sont largement prescrits chez les sujets âgés dans toutes les
formes de la pathologie coronaire. Dans l’IDM, certains travaux font toutefois
mention de leur emploi chez seulement 50 % des patients au-delà de 70 ans.
Ils ne sont pas dénués d’effets secondaires (hypotension) et leur efficacité en
termes de pronostic vital n’a jamais été démontrée [32] . Le phénomène
d’échappement thérapeutique mis en évidence lors de son utilisation en
administration continue doit contribuer à évaluer régulièrement cette
prescription qui peut constituer un facteur limitant à l’emploi d’autres drogues
dont le bénéfice est démontré. Soulignons que leur utilisation, en association
aux autres thérapeutiques antiangineuses, à titre de réduction de la
symptomatologie, reste logique dans une démarche d’amélioration de la
qualité de vie.
Les inhibiteurs calciques semblent bénéficier d’une obédience particulière
dans le traitement des coronaropathies du sujet âgé. Ce surcroît de
prescription est en rapport avec la réticence liée à l’emploi des bêtabloquants
et ne relève pas d’une supériorité démontrée. La tolérance des molécules
bradycardisantes de cette classe n’est pas meilleure que celle des
bêtabloquants en ce qui concerne les troubles conductifs, l’effet inotrope
négatif ou la survenue d’une hypotension orthostatique. Un intérêt particulier
à cette classe peut résider dans leur bénéfice pour les IDM sans onde Q. Les
anciennes dihydropyridines qui n’étaient plus prescrites dans le postinfarctus
voient leurs indications évoluer avec l’apparition d’une nouvelle génération
(félodipine, amlodipine). Pour ces molécules, les données sont une fois de
plus inexistantes concernant leur utilisation dans la population âgée.
Comme les bêtabloquants, les IEC sont peu employés chez les patients âgés.
Au-delà de 65 ans, la prescription des IEC en postinfarctus ne dépasse pas
45 % [22] . Les études visant à évaluer l’intérêt de cette classe dans la
population âgée sont peu nombreuses. Les études AIRE, TRACE et GISSI III
ne présentaient pas de critère d’âge à l’inclusion, mais le patient le plus âgé de
TRACE n’avait que 84 ans. Il semble que la tolérance soit bonne et il n’existe
pas d’argument pour craindre une diminution de l’efficacité au cours du
vieillissement. Selon l’étude Consensus II, il pourrait exister une plus grande
susceptibilité à l’hypotension lors de la première administration des IEC chez
le patient âgé, mais l’incidence de cet effet secondaire n’a pas été comparée à
celle observée pour les autres classes. Malgré l’absence de données précises
dans le grand âge, il est classique de considérer que l’emploi des IEC en
postinfarctus apporte un bénéfice. Ce bénéfice des IEC chez les patients
présentant une fraction d’éjection inférieure à 40 % en postinfarctus est
équivalent avant et après 65 ans [36]. Le choix de la molécule et les doses
doivent être adaptés à la clairance de la créatinine. L’augmentation des
posologies sera faite par paliers plus prudents.
11-030-R-20
Revascularisation coronaire
Un des problèmes majeurs en termes de thérapeutique des cardiopathies
ischémiques réside dans les indications et le choix des techniques de
revascularisation coronaire au cours de l’IDM ou de l’angor rebelle au
traitement médical.
Au-delà de la difficulté de la décision de revascularisation pour les patients
âgés, le problème s’enrichit de la confrontation entre diverses techniques :
thrombolyse et angioplastie à la phase aiguë de l’IDM, angioplastie versus
chirurgie au stade chronique.
Au-delà de 75 ans, le problème de la revascularisation dans la prise en charge
de l’infarctus est en fait rarement posé : on pratique après cet âge 12 fois
moins de thrombolyses, huit fois moins de coronarographies et sept fois
moins d’angioplasties.
Thrombolyse
L’emploi des thrombolytiques est bénéfique avant la sixième, voire la
douzième heure pour les patients de moins de 75 ans présentant un IDM avec
sus-décalage du segment ST. Après 75 ans, les données disponibles sont
sujettes à controverse mais sont globalement en faveur de l’emploi des
thrombolytiques avant la sixième heure. L’effectif des patients de plus de
80 ans dans l’étude ISIS 2 ne dépasse pas 400 mais retrouve une réduction de
mortalité de 41 % sous streptokinase versus placebo et 15 vies sauvées pour
1 000 patients traités [17].
Malgré ces résultats, il existe une réticence à l’emploi des thrombolytiques
pour le patient âgé par crainte des complications hémorragiques,
principalement cérébrales, qui surviennent au maximum dans 3,5 % des cas.
Si le risque est effectivement majoré, surseoir à la thrombolyse est lourd de
conséquences en termes de mortalité et la balance bénéfice/risque reste en
faveur de l’utilisation de la thérapeutique thrombolytique [2].
Soulignons que la mortalité de l’IDM au grand âge est rarement en rapport
avec une défaillance multiviscérale mais à une défaillance cardiaque, cet
élément plaidant en faveur de la reperfusion.
Le choix du thrombolytique a également été l’objet de discussions : le t-PA
(tissue plasminogen activator) pourrait être à l’origine de plus nombreux
accidents vasculaires cérébraux hémorragiques que la streptokinase. En
réalité, ce surcroît de risque initialement observé avec le t-PA utilisé à doses
importantes et fixes n’a pas été observé pour les études ultérieures utilisant
des doses adaptées au poids du patient.
Le coût de la thrombolyse ayant été évalué par rapport à une attitude sans
revascularisation, il ressort de cette analyse que l’emploi des thrombolytiques
limite significativement le coût de la prise en charge des cardiopathies
ischémiques à moyen terme [20].
Angioplastie
L’accès de plus en plus fréquent aux coronarographies pour les patients âgés
aboutit à l’augmentation simultanée du nombre d’angioplasties dans cette
classe d’âge. Le registre américain, entre 1987 et 1990, note un doublement
du nombre de procédures pour les plus de 80 ans [35]. Bien qu’ancienne, cette
série met en évidence une surmortalité des plus de 80 ans par rapport aux plus
jeunes mais la mortalité à 3 ans reste équivalente à celle de la même classe
d’âge [18].
Le taux de succès primaire de l’angioplastie est peu différent, quel que soit
l’âge, et avoisine les 90-95 % selon les équipes. La morbidité et la mortalité
liées à ce geste sont plus fréquentes dans la classe d’âge la plus élevée mais
diminuent au fil des années avec l’amélioration des techniques. Ces
complications de procédures sont à mettre en parallèle avec la morbimortalité
plus élevée de la maladie coronaire du sujet âgé en dehors de toute
intervention de cathétérisme. Le bénéfice fonctionnel relatif apporté par
l’angioplastie par rapport au traitement médical sans revascularisation existe
effectivement à tout âge.
À l’heure actuelle, les indications d’angioplastie pour les plus de 80 ans
doivent être calquées sur celles retenues pour les patients plus jeunes, que ce
soit en phase aiguë d’IDM, dans l’angor instable ou dans l’angor invalidant.
Les prothèses endocoronaires peuvent aussi être utilisées avec des difficultés
techniques plus importantes liées à la plus grande calcification des lésions, ce
qui n’obère pas leur efficacité à 1 an quand elles ont pu être mises en place.
Chirurgie de revascularisation [15, 30, 34, 42]
Au même titre que les coronarographies et les angioplasties, la chirurgie de
revascularisation coronaire des octo- et nonagénaires est de plus en plus
fréquente. Dans l’importante série Medicare aux États-Unis, la fréquence de
ce type d’intervention chez les plus de 80 ans a augmenté de 67 % entre 1987
et 1990 alors qu’il n’a augmenté que de 10,3 % pour les 65-70 ans. La
mortalité des patients les plus âgés (≥ 80 ans) est supérieure à celle des plus
jeunes (65-70 ans), que ce soit lors de la phase hospitalière périopératoire (4,4
versus 11,5 %), à 1 an (7,9 versus 19,2 %) et à 3 ans (13,1 versus 28,8 %). Ces
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11-030-R-20 CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES DU SUJET ÂGÉ Cardiologie-Angéiologie

données sont à pondérer en fonction de l’espérance de vie des personnes de
même âge indemnes de pathologie ou chirurgie coronaire. La mortalité à 3 ans
des opérés est de 28,8 % contre 26,6 % pour l’ensemble de la population du
même âge. Notons que le grand âge n’est pas représenté dans cette série où
83 % des patients avaient entre 80 et 85 ans et seulement 15 % plus de 85 ans.
La réalité clinique doit être soulignée une fois de plus pour rappeler que les
patients de plus de 80 ans ont plus fréquemment des antécédents d’IDM,
d’insuffisance cardiaque, de pathologies cérébrovasculaires et sont plus
souvent des femmes. Ils sont en revanche plus rarement diabétiques ou
insuffisants respiratoires.
La revue de la littérature médicochirurgicale permet de déterminer les
facteurs prédictifs de mortalité à 30 jours pour la chirurgie de
revascularisation qui sont l’âge, le sexe féminin, les antécédents d’IDM,
l’insuffisance cardiaque, les affections cérébrovasculaires et vasculaires
périphériques, l’insuffisance rénale chronique.
L’objectif de qualité de vie devant une fois de plus être pris en compte au-
delà d’une surmortalité périopératoire liée à l’âge, l’amélioration de la
symptomatologie est un élément décisif car plus de 80 % des octogénaires
vivant 3 ans après une revascularisation restent asymptomatiques [42].
Choix de la technique de revascularisation
Concernant la comparaison des différentes techniques de revascularisation,
les travaux ne permettent pas de distinguer le meilleur choix à effectuer à la
phase aiguë de l’IDM entre thrombolyse et angioplastie (du moins à moyen
terme) [29]. Les complications hémorragiques des thrombolytiques créent un
argument en faveur de l’emploi de l’angioplastie à la phase aiguë de l’IDM.
Les premières études semblent effectivement indiquer un bénéfice à court
terme en faveur de l’angioplastie. Ce bénéfice, par rapport à la thrombolyse,
semble toutefois ne pas se maintenir après 3 ans de suivi.
La chirurgie dans cette phase aiguë est en revanche grevée d’une lourde
mortalité et ne peut être retenue comme traitement de l’IDM.
Pour les revascularisations dans les cardiopathies ischémiques au stade
chronique, la chirurgie paraît être le recours le plus logique si le pronostic
général du patient dépasse une espérance de vie de 2 ans. L’angioplastie, par
le phénomène de resténose, expose à une plus forte récurrence des symptômes
et à la nécessité de répéter la procédure. Cette position mérite d’être nuancée
par le développement de la mise en place des stents après angioplastie dont la
valeur n’a pas été testée spécifiquement chez les patients âgés.
•
• •
La stratégie de prise en charge des cardiopathies ischémiques du
sujet âgé souffre de l’absence de travaux prospectifs spécifiques.
La thérapeutique actuelle se base sur l’extrapolation de travaux
réalisés sur des populations d’âge moyen. Le problème majeur de
cette extrapolation réside dans le fait que l’objectif de réduction de
la mortalité des cardiopathies ischémiques n’est pas prioritaire pour
une population où la qualité de vie est primordiale. On peut déplorer
l’absence de données scientifiquement valides pour cette
population, cible privilégiée des cardiopathies ischémiques, mais
le problème de l’investissement en recherche pour des patients non
actifs nécessite un choix de santé publique coûteux. Face à la
réalité économique et démographique, l’attitude la plus rationnelle
invite, pour l’instant, à adapter au cas par cas la démarche
thérapeutique et à réévaluer régulièrement cette approche
dépendante des comorbidités et des possibilités d’une prise en
charge multidisciplinaire.

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