IMPLEMENTACIÓN DE LA

GUIA DE OPERATIVIZACIÓN
DEL CONVENIO
SIS – FISSAL – GORE PIURA
2019

DR. RICARDO REYES CARREÑO

JEFE UNIDAD FUNCIONAL DE SEGUROS – DIRESA PIURA
PROCESO DE AFILIACIÓN
(ASEGURAMIENTO)
 ASEGURAMIENTO EN SALUD – REGION PIURA

Población 2018 COBERTURA COBERTURA COBERTURA

BRECHA
(INEI) DEL SIS DE ESSALUD FFAA-PNP
65.35% 27.35% 1.12% 6.18%
1,858,617 1,214,606 508,332 20,817 114,863
Fuente: SUSALUD AL 30/11/2018 (EsSalud-FFAA-PNP) SIS AL 30/11/2018
PORCENTAJE DE AFILIADOS SEGÚN PROVINCIA A NOV 2019

PROVINCIAS POBLACIÓN AFILIADOS (%)

AYABACA 141,866 135,119 95.24%
HUANCABAMBA 127,670 120,701 94.54%
MORROPON 157,119 133,243 84.80%
SECHURA 76,245 58,198 76.33%
SULLANA 320,066 201,734 63.03%
PAITA 130,931 78,622 60.05%
PIURA 770,973 421,473 54.67%
TALARA 133,747 65,517 48.99%
TOTAL 1,858,617 1,214,606 65.35%
ATENCIONES Y ATENDIDOS
 ATENCIONES / ATENDIDO 2015 - 2018

AÑO AFILIADOS ATENCIONES ATENDIDOS % EXT USO INT USO

2015 1,150,877 3,057,535 605,112 52.58% 5.05

2016 1,148,207 3,808,749 680,706 59.28% 5.60

2017 1,107,592 3,548,716 555,195 50.13% 6.39

2018
1,165,759 3,907,638 652,570 55.98% 5.99
(NOV)
 CONVENIO
SIS – FISSAL – GORE PIURA
2019
 OBJETIVO DEL CONVENIO
Por el presente Convenio:
EL PRESTADOR, a través de sus Unidades Ejecutoras- UE e IPRESS
públicas que se encuentran bajo su administración y jurisdicción, se
obliga a brindar los servicios de salud a los asegurados de LAS
IAFAS, que se encuentran debidamente acreditados de acuerdo a su
Plan de Salud; y,
LAS IAFAS se obligan a financiar los servicios de salud que se
brindan a sus asegurados por EL PRESTADOR.

El presente convenio entra en vigencia desde el 01 de enero del año

DURACION: 2019 y tendrá una duración de tres (03) años a partir de la fecha de
su entrada en vigencia.
 OBLIGACIONES DE LAS IAFAS
1. Efectuar TRANSFERENCIAS FINANCIERAS oportunamente a favor de las UE de EL
PRESTADOR, para financiar las prestaciones.
2. Establecer el MARCO PRESUPUESTAL DEL FINANCIAMIENTO materia del presente
Convenio a EL PRESTADOR, que incluye los saldos de balance y las transferencias
financieras.
3. Realizar la EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS DE AFILIACIÓN, CONTROL PRESTACIONAL
Y SUPERVISIÓN FINANCIERA de las prestaciones realizadas por EL PRESTADOR, de
acuerdo a la normativa vigente.
4. Realizar el MONITOREO Y SEGUIMIENTO del cumplimiento de las condiciones
definidas en el presente convenio.
5. Poner a disposición de EL PRESTADOR los aplicativos informáticos que les permitan
registrar las prestaciones de salud oportunamente.
6. Poner a disposición a un usuario único asignado por EL PRESTADOR la información
registrada, a través de un acceso al FTP.
7. Brindar ASISTENCIA TÉCNICA a EL PRESTADOR sobre los procesos que desarrollen LAS
IAFAS en el marco del presente convenio.
 OBLIGACIONES DE LAS IAFAS

8. Realizar VISITAS INOPINADAS a EL PRESTADOR para la validación de la información

registrada/remitida a LAS IAFAS, y de corresponder realizará los ajustes.
9. Definir el procedimiento para el financiamiento de las tecnologías sanitarias de alto
costo.
10. LAS IAFAS emitirán los documentos técnicos que correspondan para la
Operativización del presente Convenio.
11. Informar a los Órganos de Control correspondientes SOBRE PRESUNTAS
IRREGULARIDADES detectadas en el ámbito de EL PRESTADOR en el marco del
presente convenio y al amparo de lo dispuesto en la normativa vigente.
 OBLIGACIONES DEL PRESTADOR
1. Garantizar que las IPRESS de su jurisdicción, brinden PRESTACIONES DE SALUD Y
PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS EN FORMA GRATUITA, oportuna y de calidad a los
asegurados, en el marco del Plan de Beneficios de LAS IAFAS.
2. Mantener vigente sus autorizaciones, licencia de apertura, funcionamiento y demás
permisos que de acuerdo a la Ley, le sean requeridos. Asimismo, se obliga a
mantener vigente su registro ante SUSALUD.
3. Realizar el PROCESO DE AFILIACIÓN, de acuerdo a la normativa vigente.
4. Brindar las facilidades para la implementación de las OAA. Las OAA serán
implementadas por las IAFAS
5. Registrar todas las atenciones del asegurado en la HISTORIA CLÍNICA, sean intra o
extramurales, de acuerdo a la normatividad vigente.
6. Registrar todas las prestaciones realizadas a los asegurados en los aplicativos
informáticos que proporcione el SIS dentro de los plazos establecidos por LAS IAFAS.
7. Guardar ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD Y RESERVA, respecto a la información de los
asegurados SIS y de aquella que se genere en las IPRESS de EL PRESTADOR,
respetando la normativa vigente.
 OBLIGACIONES DEL PRESTADOR

8. Promover la administración eficiente de los recursos transferidos por LAS IAFAS, en el

marco del presente Convenio y de la normativa vigente; PRIORIZANDO LA
ADQUISICIÓN DE LOS PF, DM Y PS necesarios para la atención de asegurados del SIS.
9. Ejecutar de forma inmediata las acciones y medidas dictadas por norma en caso de
desabastecimiento inminente de PF, DM y PS en la IPRESS de EL PRESTADOR, que
pongan en riesgo la salud de la población afiliada al SIS.
10. Diferenciar la incorporación y ejecución de los recursos de la UE 001 SIS y 002 FISSAL
del Pliego SIS a través de actividades presupuestarias y/o secuencias funcionales.
11. Brindar las facilidades a LAS IAFAS, para que realicen los procesos de control
prestacional, protección del asegurado, monitoreo, supervisión y seguimiento a las
transferencias financieras, y otras que correspondan.
12 Realizar el monitoreo y supervisión del cumplimiento de los indicadores acordados
en el presente Convenio.
 OBLIGACIONES DEL PRESTADOR

13. Reembolsar a los asegurados al SIS el importe económico equivalente al

COBRO INDEBIDO que se hubiera realizado en las IPRESS de su jurisdicción.
14. Implementar las acciones y recomendaciones, según sea el caso, que
correspondan a los resultados de los PROCESOS DE CONTROL Y SUPERVISIÓN
que efectúen LAS IAFAS.
15. Informar a los Órganos de Control correspondientes sobre PRESUNTOS
INCUMPLIMIENTOS DE LAS IAFAS en el marco del presente Convenio.
 ADSCRIPCIÓN DEL ASEGURADO
EN UNA MISMA REGION EN OTRA REGION

PREVENTIVAS
ROTAS DENTRO DE

PACIENTE EN
TRANSITO
LA REGIÓN
PREVENTIVAS Y
RECUPERATIVAS
RECUPERATIVAS ROTAS FUERA DE
NO ROTAS DENTRO LA REGION
DE LA REGIÓN

RECUPERATIVAS ROTAS DENTRO DE LA

REGION PARA NIÑOS (ANEMIA),
GESTANTES CON PATOLOGÍA Y
EMERGENCIAS
 PACIENTE ASEGURADO SIS PUEDE ATENDERSE LAS
PRESTACIONES PREVENTIVAS - SIS ATENCIONES PREVENTIVAS EN CUALQUIER IPRESS
PUBLICA DE LA REGION

COD. COD.
PRESTACIONES PREVENTIVAS PRESTACIONES PREVENTIVAS
SERV. SERV.
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr,
002 022 Detección de problemas en Salud Mental
prematuro, con secuelas al nacer
029 Tamizaje Neonatal 009 Atención prenatal
Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 010 Atención del puerperio normal
001 0 a 4 años
Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante
118 5 a 9 años
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 –
119 11 años 025 Detección precoz de cáncer de mama (Mamografía)
016 Atención temprana para menores de 36 meses
013 Exámenes de ecografía obstétrica
007 Suplemento de micronutrientes
015 Diagnóstico del embarazo
Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo
005 nutricional y desnutrición 024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino
008 Profilaxis antiparasitaria
018 Salud reproductiva (planificación familiar)
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera
902 Atención Preconcepcional
017 Atención Integral del adolescente
020 Salud Bucal 903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

021 Prevención de caries 904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto
 PRESTACIONES RECUPERATIVAS CON ADSCRIPCION ROTA EN UNA
MISMA REGION
 056 (CONSULTA EXTERNA) : CON DIAGNOSTICO DE ANEMIA EN NIÑOS
(0 – 12 AÑOS) CON LOS CODIGOS CIE – 10:
 D508
 D509
 D538
 D539
 056 (CONSULTA EXTERNA): CON MARCA “G” EN EL FUA DE GESTANTE
CON LOS DIAGNOSTICOS:
 O000 - O998
MECANISMO DE PAGO
MECANISMO DE PAGO
MECANISMO DE PAGO
 ASIGNACION PRESUPUESTAL
SRS PIURA - SECHURA

CAPITA 2019 S/9,690,814.00

TRANSFERENCIA ENE 2019 S/7,752,651.00
CUMPLIMIENTO DE INDICADORES S/1,938,163.00

75% BONO - JUNIO 2019 S/1,453,622.25

25% BONO - SETIEMBRE 2019 S/484,540.75

MECANISMO DE PAGO

S/1,453,622.25 S/484,540.75
GUIA DE OPERATIVIZACION DEL
CONVENIO SIS – GORE PIURA
2019
 INDICADOR N° 01:
Porcentaje de niños/as menores de
36 meses asegurados al SIS con
suplementación de hierro y dosaje
de hemoglobina
IND 1: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON SUPLEMENTACION DE
HIERRO Y DOSAJE DE HB
IND 1: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON SUPLEMENTACION DE HIERRO Y DOSAJE DE HB
IND 1: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON SUPLEMENTACION DE
HIERRO Y DOSAJE DE HB

CODIGOS PRESTACIONALES
IND 1: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON SUPLEMENTACION DE HIERRO Y DOSAJE DE HB
IND 1: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON SUPLEMENTACION DE HIERRO Y DOSAJE DE HB
IND 1: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON SUPLEMENTACION DE HIERRO Y DOSAJE DE HB
 INDICADOR N° 02:
Porcentaje de niños/as menores de
36 meses con DX de ANEMIA que
han iniciado su Tratamiento
IND 2: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON DX DE ANEMIA Q INICIAN SU TRATAMIENTO
IND 2: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON DX DE ANEMIA Q INICIAN SU TRATAMIENTO
IND 2: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON DX DE ANEMIA Q INICIAN SU TRATAMIENTO
IND 2: PORCENTAJE DE NIÑOS < 36 MESES CON DX DE ANEMIA Q INICIAN SU TRATAMIENTO
 INDICADOR N° 04:
Porcentaje de RECIEN NACIDO con
2 CRED hasta los 15 días de edad
IND 4: PORCENTAJE RECIEN NACIDO CON 2 CRED HASTA LOS 15 DIAS DE NACIDO
IND 4: PORCENTAJE RECIEN NACIDO CON 2 CRED HASTA LOS 15 DIAS DE NACIDO
 INDICADOR N° 05:
PORCENTAJE DE ASEGURADOS AL
SIS DE 15 AÑOS DE EDAD A MAS
CON TAMIZAJE EN ENFERMEDADES
NO TRASMISIBLES
IND 5: PORCENTAJE ASEGURADOS SIS 15 CON TAMIZAJE DE ENFERM. NO TRANSMISIBLES
 IND 5: PORCENTAJE ASEGURADOS SIS 15 CON TAMIZAJE DE ENFERM. NO TRANSMISIBLES

 El denominador es el número total de asegurados mayores a 15

años adscritos a una Región / DIRIS.

 La búsqueda se realizara a nivel nacional e incluye a las afiliadas

regulares y directos (forma temporal y permanente) en las IPRESS
con población adscrita.

 Se excluye a los que tienen diagnóstico definitivo/repetitivo;

Diabéticos, Hipertensos, Trastornos del metabolismo de las
lipoproteínas y otras lipidemias, Obesidad o Sobrepeso:
 E10 - E11 - E12 - E13 - E14 - E66 - E78 - I10 - I11 - I12 - I13
- I15 - O10 - O11 - O24
IND 5: PORCENTAJE ASEGURADOS SIS 15 CON TAMIZAJE DE ENFERM. NO TRANSMISIBLES
IND 5: PORCENTAJE ASEGURADOS SIS 15 CON TAMIZAJE DE ENFERM. NO TRANSMISIBLES
 INDICADOR N° 06:
PORCENTAJE DE NIÑOS CON
AFILIACIÓN TEMPRANA AL SIS CON
DNI
IND 6: PORCENTAJE DE NIÑOS CON AFILIACIÓN TEMPRANA AL SIS CON DNI
IND 6: PORCENTAJE DE NIÑOS CON AFILIACIÓN TEMPRANA AL SIS CON DNI
IND 6: PORCENTAJE DE NIÑOS CON AFILIACIÓN TEMPRANA AL SIS CON DNI
PAGO POR SERVICIO I NIVEL Y II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA

A. HIPERTENSION ART. SIN COMPLICACIÓN.

CONSULTA EXTERNA CON B. DIABETES MELLITUS SIN COMPLICACIÓN.
1 DX DEFINITIVO/REPETITIVO C. SALUD MENTAL (ATENDIDO POR
PSIQUIATRA Y/O MEDICO DE FAMILIA EN
LOS C. S. MENTAL COMUNITARIO

ATENCIONES CON COD. SERV. 908: CUIDADOS PALIATIVOS DOMICILIARIO,

2 REALIZADO POR PROFESIONAL DE SALUD EN DOMICILIO A SOLICITUD DEL
MEDICO. EJEMP: CONSUMO DE OXIGENO, CUIDADOS PALIATIVOS A PACIENTES
PACIENTES CON ENFERMEDAD TERMINAL. PAGO ES POR CONSUMO

PRESTACIONES RECUPERATIVAS DE HOSPITALES DE NIVEL II CON

3 POBLACION ADSCRITA REALIZADAS POR MEDICO ESPECIALISTA
MECANISMO DE PAGO
MECANISMO DE PAGO
 ACTA DE COMPROMISOS CON EL SIS

1) EN EL MES DE ENERO 2019 EL SIS TRANSFERIRA EL 80% DEL CAPITA Y EL

90% DEL PAGO POR SERVICIO (PRELIQUIDADO) QUE CORRESPONDE A
UN MONTO DE S/. 38,767,011.00.
2) LOS SALDOS POR EJECUTAR FORMAN PARTE DEL MARCO PRESUPUEST.
3) LAS IAFAS REALIZARAN LA REVISION AL II TRIMESTRE 2019 DE LA
PRODUCCION DE SERVICOS Y LA EJECUCION EN PF, DM Y PS. EN CASO
DE IDENTIFICARSE UN SALDO A FAVOR DEL GORE, LA IAFA GESTIONARA
RECURSOS ADICIONALES PARA FINANCIAR LAS PRESTACIONES.
4) NO ESTAN INCLUIDAS LAS PRESTACIONES NO TARIFADAS EN EL MARCO
PRESUPUESTAL. SE PAGA ADICIONAL.
 ACTA DE COMPROMISOS CON EL SIS

5) LAS IPRESS DEL II Y III NIVEL (SIN POBLACION ADSCRITA) DEBEN

EJECUTAR AL MENOS EL 85% DE LA TRANSFERENCIA SIS (INCLUYENDO
SALDOS DE BALANCE) EN GASTOS DE REPOSICIÓN.
SU INCUMPLIMIENTO SERÁ SUJETO DE AJUSTES EN LIQUIDACIONES.

ESTE PORCENTAJE SE PODRÁ NEGOCIAR AL TERMINO DEL II TRIM. 2019.

OJO: ESTE PORCENTAJE NO ES SOLO PARA PF, DM Y PS SINO TODO EL

COMPONENTE DE REPOSICION
 EQUIPO DE SEGUROS DIRESA
PIURA

PROCESO DE CONTROL SIS

(SEGURO INTEGRAL DE SALUD)
 1 2
PROCESO DE PROCESO CONTROL
EVALUACION PRESENCIAL
AUTOMATICA - SME POSTERIOR
 PROCESO DE CONTROL

INSTRUMENTO DE CONTROL:
FORMATO UNICO DE ATENCION
1 PROCESADO EN EL SISTEMA
INFORMATICO SIS
PROCESO DE
EVALUACION
AUTOMATICA –
SUPERVISION
MEDICA FUAS OBSERVADAS POR INCONSISTENCIA QUE PASAN
ELECTRONICA A UN PROCESO DE RECONSIDERACIÓN - SE LEVANTAN
DIRECTAMENTE EN EL SISTEMA INFORMÁTICO
 PROCESO DE CONTROL

INSTRUMENTO DE CONTROL:
- FORMATO UNICO DE ATENCION.
2 - HISTORIA CLINICA.
- SISTEMA INFORMATICO

PROCESO DE
CONTROL
FUAS RECHAZADOS QUE PASAN A
PRESENCIAL
SER DESCONTADAS DE LAS
POSTERIOR (PCPP) TRANSFERENCIAS POSTERIORES.

NO HAY PROCESO DE
RECONSIDERACION
 PROCESO DE CONTROL PRESENCIA POSTERIOR

CRITERIOS DE SELECCION
 PROCESO DE CONTROL PRESENCIA POSTERIOR
CRITERIOS DE EVALUACION
II.- EVALUACION DE LA CONFORMIDAD DE LAS PRESTACIONES DE SALUD
A.-AUDITABILIDAD DE LA PRESTACIÓN
IIA-1 Se dispone físicamente de la Historia Clínica
IIA-2 Se dispone físicamente de la carta de garantía(componente semisubsidiado)
B.- CONCORDANCIA ENTRE LAS FUENTES DE VERIFICACIÓN
CONCORDANCIA: SIASIS-FUA-HISTORIA CLINICA
IIB-1 En la Historia Clínica se evidencia la existencia de la prestación consignada en el FUA. (fecha)
IIB-2 Concordancia entre los diagnósticos consignados en la HC, el FUA y el SIASIS.
Concordancia en la firma y sello del responsable de la atención(HC vs FUA) y el profesional registrado en el SIASIS.
IIB-3
Concordancia entre las tres fuentes revisadas del tipo de medicamento, forma de presentación, cantidad
IIB-4 prescrita e insumos utilizados.
IIB-5 Concordancia en el registro(solicitud y resultado)de exámenes de apoyo al Diagnóstico.
IIB-6 Concordancia en el registro de la indicación e informe de procedimientos, en las 3 fuentes.
IIB-7 Cuenta y existe concordancia en el N° de autorización y monto expedido por el SIS/ODSIS para atención de
enfermedad (caso especial, alto costo).
 PROCESO DE CONTROL PRESENCIA POSTERIOR

CRITERIOS DE EVALUACION
C.- EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SALUD
IIC-1 Prestación brindada por personal de salud según corresponda.
IIC-2 Intervención y/o reporte de intervención quirúrgica con firma y sello de médico responsable.
Tratamiento médico y/o quirúrgico de acuerdo a guías de práctica clínica-MINSA, Normas técnicas
IIC-3
MINSA o documentos ( manual, guía, protocolo, instructivo)
Procedimientos de laboratorio de acuerdo a guías de práctica clínica Normas técnicas MINSA o
IIC-4
documentos ( manual, guía, protocolo, instructivo)
Procedimientos de imágenes de acuerdo a guías de práctica clínica, Normas técnicas MINSA o
IIC-5
documentos ( manual, guía, protocolo, instructivo)
IIC-6 Se evidencia el registro de la indicación del procedimiento con firma y sello del profesional de salud.
Se cuenta con informes , resultados de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos
IIC-7
realizados debidamente firmados y sellados por el profesional competente.
EQUIPO DE SEGUROS
DIRESA PIURA