PEMERINTAH KOTA DUMAI

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Tuanku Tambusai Telp. (0765) 7007312 - 7007301 Fax. (0765) 440093 Kode Pos 28882
DUMAI
Dumai, (6 Oktober 2018

Nomor : 861.1/ lit g /BKPP-DIKLATPKP Kepada :

Lampiran : 3 (tiga) lembar. Yth. Kepala OPD se-Kota Dumai
Perihal : Prosedur Penyampaian Usulan di —
Tanda Kehormatan Satyalancana
DUMAI
Karya Satya 10, 20 dan 30 Tahun
T.A 2019

Menindaklanjuti Surat Direktur Jenderal Otonomi Daerah Kementerian Dalam

Negeri Republik Indonesia Nomor 002.2/906/0TDA, Tanggal 2 Februari 2018, Perihal
Prosedur Penyampaian Usulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya, bersama ini
disampaikan kepada saudara hal-hal sebagai berikut:
1. Pemerintah Republik Indonesia akan memberikan tanda kehormatan Satyalancana Karya
Satya Tahun 2019 kepada PNS yang telah bekerja dengan penuh kesetiaan kepada
Pancasila, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945, negara dan pemerintah serta
dengan penuh pengabdian, kejujuran, kecakapan, dan disiplin secara terus menerus
paling singkat 10 (sepuluh) tahun, 20 (dua puluh) tahun, atau 30 (tiga puluh) tahun,
dengan ketentuan :
a. Dalam masa bekerja secara terus menerus, PNS yang bersangkutan tidak pernah
dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan peraturan
perundang-undangan atau yang tidak pernah mengambil cuti diluar tanggungan
negara;
b. Penghitungan masa kerja bagi PNS yang pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang
atau berat dimulai sejak diterbitkannya surat keputusan telah menjalankan hukuman
disiplin atau kembali bekerja di instansi;
c. Penghitungan masa kerja dihitung sejak PNS diangkat menjadi CPNS.
2. Denni kelancaran penyelesaian piagam dan petikan, agar memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
a. Daftar usulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya diajukan dalam bentuk
Microsoft Word dan Microsoft Excel (contoh format terlampir dan dapat
diunduh di http://bkpp.dumaikota.go.id);
b. Usulan tanda kehormatan dikelompokkan berurutan berdasarkan Satyalancana

Karya Satya yang tertinggi, yaitu 30 tahun, 20 tahun dan 10 tahun;

c. Usulan disusun berurutan berdasarkan pangkat tertinggi.

3. Berkas kelengkapan usulan Satyalancana Karya Satya bagi Pegawai Negeri Sipil, terdiri
dan:
a. Dalam bentuk cetak (hardcopy), sebagai berikut:
 1) Surat pengantar dan i OPD;
2) Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan atasan
langsung dengan mencantumkan tempat, tanggal, bulan dan tahun saat dibuat
(contoh format terlampir);
3) Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
dan/atau berat dan i Kepala OPD yang bersangkutan.
b. Dalam bentuk format PDF (softcopy) untuk masing-masing PNS yang diusulkan (1
file PDF untuk 1 orang, diberi nama sesuai nama PNS tanpa gelar, contoh:
SARI_ANGGRAINI.pdf) dan disusun secara berurutan, sebagai berikut:

1) Surat keputusan pengangkatan pertama (SK CPNS);

2) Surat keputusan jabatan terakhir;
3) Surat keputusan pangkat terakhir;
4) Konversi NIP baru;
5) Daftar Riwayat Hidup.
4. Daftar usulan sebagaimana dimaksud angka 2 dikirim kepada Walikota Dumai, melalui
Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota Dumai paling lambat
Tanggal 19 Oktober 2018;
5. Mengirimkan perihal surat ini kepada unit kerja terendah yang berada di lingkungan
kerja Saudara.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

.n.WALJKOTA DUMAI
c'e-‘JSêkrtris Daerah,

ri A

Ir. H. M NA$ , M.P

CFV-Elltria a Madya
199203 1 004

Tembusan :
Yth. Walikota Dumai (sebagai laporan).
 DAFTAR FtIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SA'TYA

Nama Lengkap .•
Tempat Lahir/Tgl. Lahir .•

NIP .•

Pendidikan Terakhir .•

Pangkat/Golongan ruang Terakhir •.

SK CPNS (No. dan Tanggal SK) •.

Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal SK) :

Jenis Kelamin .•

Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki :

(Nomor, tanggal dan Tahun Keppres)

Konversi NIP Baru dan i BKN .•

Hukuman Disiplin .•

(Nomor, tanggal dan tahun dijatuhi

hukuman TMT s.d selesai)

CLTN (Nomor, tanggal dan tahun CLTN) :

Kepala OPD, Dumai,

Yang bersangkutan,

NIP. NIP.

Catatan:
Berkas yang di scan dan dikirim dalam bentuk softcopy, yaitu:
1) Surat keputusan pengangkatan pertama (SK CPNS);
2) Surat keputusan jabatan terakhir;
3) Surat keputusan pangkat terakhir;
4) Konversi NIP baru;
5) Daftar Riwayat Hidup.
 CONTOH FORMAT USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA DALAM BENTUK
MICROSOFT WORD

Nama Tanda Kehormatan

No. Pangkatnabatan
NIP yang diusulkan
1. Dra.Hj.Rosmawati, M.Pd Pembina Utama Muda/Kepala Satyalancana Karya
NIP 195802121985032004 SMPN 2 Kota Dumai Prov. Riau Satya XXX Tahun

2. Risma Simbolon, S.Pd.SD Pembina Tk.1/Guru SDN 001 sda.

NIP 196012041984022003 Bintan Kota Dumai Prov. Riau

3. dr. Asmawati Pembina Utama Muda/Dokter sda.

NIP 196112111987102001 Madya pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Dumai Prov. Riau

4. Dr. Asril Tanjung, Sp.S NIP Pembina Utama Madya/Dokter Satyalancana Karya
196106171989111001 Spesialis Syaraf pada Rumah Satya XX Tahun
Sakit Umum Daerah Kota Dumai
Prov. Riau

5. Fridarson, S.H., M.Si Pembina Utama Muda/Sekretaris sda.

NIP 196410051993031006 DPRD Kota Dumai Prov. Riau
6. Mardiani, S.Pd Pembina/Guru SDN 007 Teluk sda.

NIP 196810011991122001 Binjai Kota Dumai Prov. Riau

7. Suherman, S.Sos Pembina/Kabid Peralatan dan Satyalancana Karya

NIP 196807151999031003 Laboratorium pada Dinas Satya X Tahun

Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kota Dumai Prov. Riau
8. Drg. Ridhonaldi Pembina/Pit. Kabid KB pada sda.

NIP 197103122000121007 Dinas Pengendalian Penduduk

Kota Dumai Prov. Riau

dst.

Keterangan :
1. Format usulan dalam bentuk portrait,
2. Usulan tanda kehormatan dikelompokkan berurutan berdasarkan Satyalancana Karya
Satya yang tertinggi, yaitu 30 tahun, 20 tahun dan 10 tahun;
3. Usulan disusun berurutan berdasarkan pangkat tertinggi;
4. Penulisan gelar pendidikan menggunakan ejaan Bahasa Indonesia yang benar.
 CONTOH FORMAT USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA DALAM BENTUK
MICROSOFT EXCEL

No. NIP Gelar Nama Gelar Pangkat Korps Jabatan TMT CPNS/ Gelar Tanda CLTN/ Tanda
Depan Belakang Pengangkatan Kehormatan Hukuman Kehormatan
Disiplin yang dimiliki
1 195802121985032004 Dra. Hj. Rosmawati M.Pd Pembina PNS Kepala SMPN 2 Kota Dumai Prov. Riau 01/03/1985 Satyalancana - -
Utama Muda Karya Satya
2 196012041984022003 Risma S.Pd.SD Pembina Tk.I PNS Guru SDN 001 Bintan Kota Dumai Prov. XXX Tahun
01/02/1984 sda. - -

Simbolon Riau 01/08/1980 sda. - -

3 196007081980082001 Sri Sundari Pembina PNS Guru SDN 004 Bukit Datuk Kota Dumai

Prov. Riau 01/03/1993 Satyalancana - -

4 196106171989111001 Dr. Asril Sp.S Pembina PNS Dokter Spesialis Syaraf pada Rumah

Tanjung Utama Sakit Umum Daerah Kota Dumai Prov. Karya Satya
Madya Riau XX Tahun
5 196410051993031006 Fridarson S.H., M.Si Pembina PNS Sekretaris DPRD Kota Dumai Pray. Riau 01/03/1993 sda. - -

Utama Muda 01/11/1989 sda. - -

6 196810011991122001 Mardiani S.Pd Pembina PNS Guru SDN 007 Teluk Binjai Kota Dumai

Prov. Riau 01/03/1999 Satyalancana - -

7 196807151999031003 Suherman S.Sos Pembina PNS Kabid Peralatan dan Laboratorium pada

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Karya Satya X

Ruang Kota Dumai Prov. Riau Tahun

8 197103122000121007 Drg. Ridhonaldi Pembina PNS Pit. Kabid KB pada Dinas Pengendalian 01/12/2000 sda. - -
Penduduk Kota Dumai Prov. Riau
dst.