Kepada Yth,

Kepala Sekolah SMAN 3 Surabaya

Di tempat.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rizky Wita Rahmadani

Kelas : XII IPS-1
Alamat : Petemon Sidomulyo 3A/24 Surabaya
No. Tlp : 085745473771

Dengan surat ini saya bermaksud meminta izin untuk meminjam piala “Juara 1
Penari Latar Lomba Vocal Tunggal Keroncong – SMA/SMK Final Pentas Seni
Siswa se- Kota Surabaya Dinas Pendidikan Kota Surabaya tanggal 31
Desember 2014” untuk persyaratan verifikasi portofolio SNMPTN di
Universitas Negeri Surabaya.

Surabaya,05 juni 2015

Rizky Wita Rahmadani