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LIGA DE PATINAJE DE CÓRDOBA

COMISIÓN TÉCNICA
PLANILLA ÚNICA DE INSCRIPCIÓN A EVENTOS DEPARTAMENTALES
PATÍN PROFESIONAL
TORNEO I VALIDA DEPARTAMENTAL INTERCLUBES DE PATINAJE DE VELOCIDAD COPA CÓRDOBA 2017 MUNICIPIO MONTERÍA

CLUB MENTE GANADORA FECHA 10 y 11 de junio de 2017

DIRECCIÓN DG. 25 3A-64 LA GRANJA TELÉFONO 3205045306

DELEGADO MARTHA CECILIA LOPEZ PATRON DOCUMENTO 51,937,375

ENTRENADOR BERNARDO LOPEZ P. DOCUMENTO

FECHA NACIMIENTO PATÍN RAMA

IT NUM APELLIDOS NOMBRES (Completos) DOCUMENTO IDENTIDAD EDAD
DIA MES AÑO N PF M F
1 GOMEZ DOMINGUEZ NATALIA ANDREA 1,062,959,866 31/08/2005 11 X X
2 GOMEZ LOPEZ JULIAN ENRIQUE 1,062,959,242 19/06/2005 11 X X
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FIRMA PRESIDENTE CLUB FIRMA ENTRENADOR FIRMA PRESIDENTE LIGA

N PF M F

NOVATO FEDERADO MACULINO FEMENINO

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