AVISO DE SINIESTRO

fecha de aviso a la compañía fecha de Ocurrencia del Siniestro Hora de Ocurrencia

Placa Asegurado
del Siniestro
DD MM AA DD MM AA

DIRECCIÓN DE OCURRENCIA

CIUDAD

DATOS DEL ASEGURADO

ASEGURADO
C.C.
DIRECCION
TEL. CELULAR TEL. FIJO:
E-mail
CIUDAD

DATOS DEL CONDUCTOR

CONDUCTOR
C.C.
DIRECCION
TEL. CELULAR TEL. FIJO:
E-mail
CIUDAD

TIPO DE SINIESTRO

CHOQUE SIMPLE SI NO RESULTARON VEHICULOS INVOLUCRADOS SI NO CUANTOS?

HURTO ACCESORIOS SI NO
PLACA 1. PLACA 2. PLACA 3.
VOLCAMIENTO SI NO CON LESIONADOS SI NO CUANTOS ?
NOMBRE
NOMBRE
CON MUERTOS SI NO CUANTOS ?
NOMBRE
NOMBRE
CUAL FUE SU PRIMER CONTACTO
1. 2. 3. 4. 5.
CALIFIQUE LA ATENCIÓN RECIBIDA. MARQUE CON UNA X
INFORMO A LA LINEA DE SERVICIO SI NO SOLICITO GRUA SI NO
SE REALIZO INFORME DE TRANSITO SI NO ABOGADO SI NO
NOMBRE DEL ABOGADO

CALIFIQUE LA ATENCIÓN RECIBIDA. MARQUE CON UNA X 1. 2. 3. 4. 5.

TIENE CONOCIMIENTO DE LOS AMPAROS DE SU POLIZA? SI NO

TIENE CONOCIMIENTO DEL DEDUCIBLE SI NO
SI ES AFIRMATIVO CUANTO ES EL VALOR DEL DEDUCIBLE $ %
 AVISO DE SINIESTRO

VERSIÓN DE LOS HECHOS

fecha de aviso a la compañía fecha de Ocurrencia del Siniestro Hora de Ocurrencia
Placa Asegurado
del Siniestro

FIRMA ASEGURADO FIRMA CONDUCTOR

DESCRIPCIÓN DE LOS DAÑOS

De acuerdo a la version anterior marcar en el grafico los daños que ve en su vehiculo y describalos.

TIPO DE GOLPE FAVOR MARCAR CON UNA X

DELANTERO TRASERO LATERAL DER DEL CENTRAL TRAS

DER CENTRAL IZQ DER CENTRAL IZQ LATERAL IZQ DEL CENTRAL TRAS

LADO
DERECHO

FIRMA LADO
DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE INFORME SON VERIDICOS IZQUIERDO

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