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1. OBJETIVO:
Unificar conceptos y establecer pautas en el manejo de Síndrome Coronario
Agudo, en el marco de Diagnostico y tratamiento Pre hospitalario y /o Atención
Medica Presencial.

2. NORMAS DE SEGURIDAD:

- Elementos de protección para el paciente como para el equipo médico.

- Elementos de protección biológica.
- Normas de Bioseguridad.
- Elementos disponibles para desechos previamente clasificados.
- Seguridad en la Móvil de traslado como cinturones para todos los
ocupantes.
- Normas de transito.

3. EQUIPOS NECESARIOS:

- Maletín Medico: Fonendoscopio, Tensiómetro, Equipo de Órganos,

Glucómetro, Kit de medicamentos especiales, Guantes, todo calibrado y
debidamente revisado.

- Maletín de Líquidos: Solución Salina al 0.9 %, Dextrosa en

concentraciones al 5%, 10%, mascarillas de no re inhalación, cánula nasal,
venoclisis, catéteres de distintos calibres.

- Maletín de Reanimación: Electrocardiógrafo, Desfibrilador, Tubos Oro

traqueales de todos los Calibres, Laringoscopio con hojas rectas y curvas
de todos los Calibres estériles, Aspirador.

- Bala de Oxigeno Portátil.

4. DEFINICIÓN:

La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte y uno de los principales

motivos de morbilidad en el mundo. El síndrome coronario agudo es un término

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que se refiere a cualquier cantidad de síntomas clínicos compatibles con isquemia

miocárdica aguda.

PRESENTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO:

PATOLOGÍA CÓDIGO CIE 10

1. Angina de pecho estable. I209

2. Isquemia silenciosa. I251
3. Angina inestable. I200
4. Infarto agudo del miocardio. I252
5. Falla cardiaca. I500
6. Muerte súbita. R960

5. CUADRO CLÍNICO Y EXAMEN FÍSICO:

Evaluación inicial
La evaluación preliminar debe comprender historia clínica, examen físico y
electrocardiograma, que capaciten al médico para reconocer pacientes con dolor
de tipo isquémico y excluir aquellos con causas de dolor no isquémico.

Historia clínica inicial

Debe incluir tipo de dolor, duración, localización, irradiación y síntomas asociados;
además, deben consignarse los antecedentes para determinar la probabilidad de
enfermedad coronaria como causa del dolor. Los cinco datos que se relacionan
con la probabilidad de isquemia, en orden de importancia, son: tipo de síntomas
anginosos, historia previa de enfermedad coronaria, género, edad y número de
factores de riesgo tradicionales presentes.

Examen físico
Usualmente es normal e incluye examen del tórax, auscultación cardiaca y signos
vitales. Siempre se deben descartar las causas no cardiacas de dolor torácico,
alteraciones cardiacas no isquémicas (pericarditis, enfermedad valvular),
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entidades no cardiacas, como disección aórtica, neumotórax a tensión o trombo

embolismo pulmonar, que pueden amenazar la vida del paciente, y causas extra
cardíacas precipitantes.

6. CRITERIOS CLÍNICOS:

Con el fin de permitir que el médico pueda tomar decisiones tempranas y elegir el
mejor tratamiento basado en la estratificación de riesgo y objetivos de
intervención, se desarrollaron criterios clínicos.
En la práctica existen dos categorías de pacientes:

1. Pacientes con dolor torácico y elevación del ST persistente (o bloqueo de rama

izquierda de nueva aparición). La elevación del ST generalmente refleja
oclusión coronaria aguda total. El objetivo terapéutico es la recanalización
rápida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinolítico o
angioplastia primaria

2. Pacientes con dolor torácico y anormalidades del electrocardiograma que

sugieren isquemia miocárdica aguda. No tienen elevación persistente de este
ST, pero pueden presentar depresión del mismo, persistente o transitoria,
inversión de la onda T, aplanamiento de las ondas T o cambios
electrocardiográficos no específicos; no obstante, pueden tener un
electrocardiograma normal.

7. PRESENTACION CLINICA:

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST

CAUSAS

La oclusión parcial causada por un trombo produce síntomas de isquemia. La

angina inestable y el infarto sin elevación del ST se caracterizan por un
desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxígeno miocárdico

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Se pueden presentar casos de la llamada “angina secundaria”, en la que una

causa extrínseca al lecho arterial coronario precipita la angina. Estos pacientes
tienen estenosis coronarias limítrofes y usualmente tienen angina crónica estable.
La angina inestable es precipitada por:
• Aumento de los requerimientos de oxígeno, tales como fiebre, taquicardia y
tirotoxicosis.
• Disminución del flujo coronario, como en hipotensión arterial
• Disminución de la entrega de oxígeno al miocardio, como en anemia o
hipoxemia.

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las principales manifestaciones de angina inestable e infarto del miocardio sin
elevación del ST son:

1. Angina en Reposo: Se origina en reposo y es prolongada, usualmente de más

de 20 minutos de duración.
2. Angina de Reciente Comienzo: Angina de nueva aparición, severa, (angina
con mínimos esfuerzos o que limite las actividades diarias normales de los
pacientes)
3. Angina in Crescendo: Angina diagnosticada con anterioridad que ha llegado a
ser más frecuente, es mayor en duración o se desencadena con un umbral
menor.
4. Angina Pos Infarto: Angina que ocurre en las seis primeras semanas después
de un infarto del miocardio.

9. MANEJO ESPECÍFICO:

- Diagnostico: Síndrome Coronario Agudo Tipo Angina Inestable o IM sin ST

Elevado.
- Solicitar apoyo en AVA en 02, si es una Unidad de Apoyo (Auto) la que
hace el primer contacto.

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- ASA 250 mg masticable VO.

- Isordil 5 mg sublingual c/5 minutos por 3 dosis.
- Oxigeno a 3/lit. por min.
- Acceso Venoso para mantenimiento de vena con SSN 0.9 % 500 c/c.
- Morfina /3mg/ ev.
- Conectar a Monitor Cardiaco permanente.
- Trasladar a Centro Hospitalario Respectivo.

10. PRESENTACIÓN CLÍNICA:

INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST

El síndrome coronario agudo es manifestación de la enfermedad isquémica

cardíaca, que representa un amplio espectro clínico dentro del cual se encuentra
el Infarto Agudo del Miocardio con elevación del ST.
El Infarto Agudo del Miocardio se define según sus manifestaciones clínicas,
patológicas, electrocardiográficas, bioquímicas e imagenológicas.
El objetivo primordial es limitar la extensión del daño miocárdico, así como la
prevención de arritmias fatales y shock cardiogénico.

CUIDADOS DE URGENCIAS
Se realizan a nivel Pre hospitalario y son de vital importancia para remitir al
paciente víctima de Dolor Torácico, sugestivo de evento Coronario o de Isquemia,
a un Centro Hospitalario con un nivel adecuado de atención y en las mejores
condiciones posibles.

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HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO: Se debe realizar una rápida pero buena
Anamnesis, enfocada en antecedentes de Enfermedad Coronaria, factores de
riesgo personales y familiares, morbilidades asociadas, irradiación, y localización
del dolor.
El dolor puede ser muy intenso o no serlo; en ancianos y en mujeres, los síntomas
como cansancio, disnea, desmayo o síncope pueden representar equivalentes
anginosos. La mayoría de los pacientes presentan palidez y diaforesis; algunos
están hipotensos, con pulso débil. Hallazgos variables pueden ser bradicardia o
taquicardia, aparición de tercer o cuarto ruido cardíaco y estertores en las bases
pulmonares a la auscultación del tórax.

ELECTROCARDIOGRAMA:

Lo ideal es obtener un ECG de 12 derivaciones antes de 10 minutos, para

identificar lo más pronto posible a los pacientes con Supra desnivel del ST que se
beneficien de trombólisis. La elevación del ST tiene una especificidad de 91% y
una sensibilidad de 46% para el diagnóstico de infarto agudo del miocardio.

Localización del infarto basado en la distribución de las anormalidades del ECG:

1. Pared inferior: Elevación del ST en D II - D III y AVF

2. Pared lateral: Elevación del ST en DI – AVL -V4 -V6
3. Anteroseptal: Elevación del ST en V1 –V3.
4. Antero lateral: V1 –V6.
5. Ventrículo derecho: RV4, RV5
6. Pared posterior: Relación R/S > 1 en V1 y V2; cambios en onda T en V1
– V8 –V9.

MEDICAMENTOS DE USO RUTINARIO EN LA FASE AGUDA:

• Ácido acetilsalicílico.
La dosis oral recomendada es de 160 a 325 mg cada día, dados tan pronto como
sea posible.
- Isordil 5 mg sublingual c/5 minutos por 3 dosis.
- Oxigeno a 3/lit. por min.

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- Acceso Venoso para mantenimiento de vena con SSN 0.9 % 500 c/c.
- Morfina /3mg/ ev.

Conectar a Monitor Cardiaco permanente.

ß-bloqueadores.
Los más usados son el Metoprolol y el Atenolol, en dosis de 50 a 100 mg al día y
pueden continuarse en forma prolongada. Las contraindicaciones relativas son:
frecuencia cardíaca menor de 60 por minuto, presión arterial sistólica menor de
100 mm Hg, Falla Cardíaca Moderada a Grave, Bloqueo Auriculoventricular de
Segundo o Tercer Grado, Epoc, antecedentes de Asma Bronquial, y Diabetes
Mellitus Insulinodependiente.

FALLA DE BOMBA Y SHOCK.

Las diferentes alteraciones hemodinámicas que pueden aparecer durante el
Infarto Agudo del Miocardio.

FALLA CARDIACA:
Puede deberse a complicaciones arrítmicas o mecánicas. La falla ventricular
izquierda durante el infarto agudo del miocardio tiene mal pronóstico a corto y a
largo plazo. Los signos clínicos son disnea, taquicardia sinusal, aparición de tercer
ruido y estertores pulmonares.
Las medidas generales incluyen monitoreo cardíaco, seguimiento de
anormalidades electrolíticas y de condiciones concomitantes, como disfunción
valvular o enfermedad pulmonar. La congestión pulmonar se confirma mediante
radiografía de tórax. El ECG es muy útil para medir la extensión del daño
miocárdico, la función ventricular izquierda y la presencia de insuficiencia mitral
con o sin defecto del tabique interventricular.
El Grado de Falla Cardíaca corresponde a la clasificación de Killip, así:
Clase I: sin estertores ni tercer ruido.
Clase II: estertores en menos del 50% de los campos pulmonares o tercer ruido.

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Clase III: estertores en más del 50% de los campos pulmonares.

Clase IV: shock Cardiogénico, hipotensión arterial, hipoperfusión periférica y
estertores en ambos Campos Pulmonares

INDICACIONES DE MANEJO:

 Falla Cardíaca Leve o Moderadamente Grave: Monitorear la saturación

de oxígeno con oxímetro de pulso y colocar oxígeno para mantener la
SaO2 por encima de 90%. Los casos más leves responden a Furosemida,
20 a 40 mg, por vía intravenosa lenta, repetida cada 4 horas si es
necesario. Si no hay respuesta, se puede agregar nitroglicerina intravenosa,
titulada cuidadosamente para evitar la hipotensión.
La terapia con IECA debe iniciarse dentro de las 48 horas, siempre que no haya
hipotensión.

 Falla Cardíaca Grave y Shock. Iniciar con diuréticos y nitroglicerina

intravenosos, iniciando esta última con 0,25 µg/kg por minuto e
incrementándola cada 5 minutos hasta que la presión arterial sistólica
disminuya 15 mm Hg hasta un mínimo de 90 mm Hg

Arritmias y alteraciones de la conducción intracardiaca.

Arritmias ventriculares.

Ectopia Ventricular, Extrasístoles Ventriculares. Aparecen en casi todos los

pacientes durante el primer día del infarto, a menudo como arritmias complejas.
No requieren tratamiento específico, a menos que produzcan compromiso
hemodinámico. Se ha demostrado que la administración de lidocaína intravenosa
disminuye la aparición de arritmias, pero aumenta el riesgo de asistolia.

Taquicardia Ventricular. Las salvas de taquicardia ventricular no sostenida son

bien toleradas y no siempre necesitan tratamiento. Episodios más prolongados

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pueden causar hipotensión y falla cardíaca, y degenerar en fibrilación ventricular.

Los ß-bloqueadores son el tratamiento de primera línea. Si el riesgo de fibrilación
ventricular recurrente es alto o hay taquicardia ventricular sostenida, debe
administrarse Amiodarona (5 mg/kg en la primera hora, seguida por infusión de
900 a 1.200 mg en 24 horas). La cardiodesfibrilación eléctrica está indicada en
casos de taquicardia ventricular polimórfica inestable; se inicia con 360 J si se
está utilizando un cardiodesfibrilador monofásico y con 200 J si se tiene uno
bifásico.

Arritmias Supra ventriculares. La Fibrilación Auricular, que ocurre en el 15 a 20%

de los infartos agudos del miocardio, está usualmente asociada a daño
ventricular izquierdo serio. Suele ser auto limitada. Los episodios pueden durar
de minutos a horas y, generalmente, es recurrente. En la mayoría de los casos,
la frecuencia ventricular no es rápida, la arritmia es bien tolerada y no requiere
tratamiento. Si la frecuencia es muy rápida, puede desencadenar falla cardíaca y
requerir tratamiento urgente. Los ß-bloqueadores y la digoxina son útiles para
disminuir la frecuencia ventricular, pero la amiodarona es más efectiva para
revertir el ritmo a sinusal. También se puede usar la cardioversión eléctrica, pero
hay que dar anticoagulantes al paciente antes de emplearla.

Bradicardia Sinusal y Bloqueo Cardíaco

La Bradicardia Sinusal es común en la primera hora, especialmente en el infarto
inferior, y en algunos casos es consecuencia de los opiáceos. Puede
acompañarse de hipotensión grave, en cuyo caso debe tratarse con Atropina
intravenosa, comenzando con dosis de 0,5 mg hasta una dosis máxima de 2 mg.
• Bloqueo Auriculoventricular de Primer Grado. Generalmente, se asocia con
infarto inferior y casi nunca produce compromiso hemodinámico. Si lo produce,
está indicada la aplicación de Atropina o la colocación de marcapasos
transitorio.
• Bloqueo Auriculoventricular de Segundo Grado tipo Mobitz II o bloqueo
completo. Son indicaciones para la implantación de marcapasos transitorio. Si el
compromiso hemodinámico es serio, se debe considerar marcapasos secuencial.
La súbita aparición de bloqueo completo de rama o hemibloqueo indican infarto

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extenso, con alta probabilidad de progresión a bloqueo completo y falla de bomba,

lo cual hace urgente el marcapasos transitorio.

Infarto del Ventrículo Derecho

Su diagnóstico es importante debido a que se puede presentar con Shock
Carcinogénico. Se debe sospechar por la tríada de hipotensión, campos
pulmonares limpios y presión venosa yugular aumentada. La elevación del
segmento ST en V4R, así como ondas Q y elevación del ST de V1 a V3, también
son diagnósticas y se confirman con el ECG. Cuando hay shock o hipotensión, es
esencial mantener la precarga ventricular derecha. Debe evitarse el uso de
vasodilatadores como opiáceos, nitratos, diuréticos e inhibidores de la ECA. Los
líquidos intravenosos son efectivos en muchos casos.

11. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

La rápida recepción de información en sala de radio y el posterior despacho de la

móvil asignada juega un papel fundamental en el tiempo de respuesta e inicio del
abordaje medico temprano.

Se debe entrar en contacto con el paciente, establecer nivel de respuesta y

determinar sitio seguro de atención, posteriormente iniciar enfoque de RCP básica
y desfibrilación en caso que sea necesario

Solicitar apoyo AVA en 01 o 02 de acuerdo al estado del paciente, si se esta en

unidad de consulta.

 Vía aérea
 Buena respiración
 Circulación
 Desfibrilación
 Controle los signos vitales
 Mida saturación
 Obtenga acceso venoso Acceso venoso: SSN 100-500cc IV a
sostenimiento de vena.

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 Obtenga ECG de 12 derivaciones

 Practique anamnesis y exámenes físicos dirigidos
 Verifique si se cumplen criterios para tratamiento fibrinolitico,
 Conectar monitor cardiaco permanente hasta que se deje en hospital.
 En caso de arritmia tratar de acuerdo al tipo que se presente
 Trasladar a Centro Hospitalario Respectivo.

A. OXIGENO

Se debe administrar oxigeno suplementario a paciente con desaturacion arterial

de oxigeno (SaO2 menor de 90%).

En pacientes con falla cardiaca severa, edema pulmonar, complicaciones

mecánicas del evento coronario y significante hipoxemia no es suficiente con
oxigeno suplementario, es necesario ventilación con presión positiva.

A pacientes sin complicaciones el exceso en administración de oxigeno puede

llevar a vasoconstricción sistémica, y el alto flujo puede ser dañino en pacientes
con EPOC

B. MORFINA

Sulfato de morfina (de 2 a 4 mg con incrementos de 2 a 8 mg IV repetidas en

intervalos de 5 - 15 minutos), es el analgésico de elección para el manejo del
dolor asociado con evento coronario. El alivio del dolor esta dirigido hacia el alivio
de los síntomas de isquemia miocárdica, necrosis y hacia el alivio de la ansiedad y
aprehensión, que contribuyen a incrementar la actividad simpática.

C. ASPIRINA

La aspirina debe ser dada a masticar a los pacientes quienes no han tomado
aspirina antes de la presentación del evento coronario. La dosis debe ser: 162 mg
hasta 325 mg.

No se puede olvidar que dentro del manejo medico, la parte humana juega un
papel fundamental a la hora de establecer una adecuada relación médica no solo
con el paciente sino con los familiares. Dado que la sospecha de evento coronario

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causa ciertos niveles de ansiedad al interior de la familia se deben explicar y

orientar en la medida de lo posible acerca de la situación estableciendo las
posibilidades diagnosticas, terapéuticas y de pronóstico. Esto deriva en una
atención integral del servicio.

12. CRITERIOS DE TRASLADO

Todo paciente con sospecha clínica de evento coronario agudo debe ser
trasladado, para monitorización clínica y para clínica y observación en medio
intrahospitalario. Basados en:

 Factores de riesgo.
 Antecedentes personales de enfermedad coronaria.
 Presencia de coomorbilidad.
 Examen físico que indique inestabilidad
 Estratificación del riesgo.

El traslado del paciente se hará mediante ambulancia medicalizada mas

disponible al sitio de atención, con personal medico entrenado y condiciones de
traslado que involucra monitorización continua de signos vitales, pulsioximetria, si
es necesario ECG, y con evaluación clínica permanente.

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13. BIBLIOGRAFIA

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Colombia 2009.

2. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable

Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice.

3. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation

Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

4. Laureano Quintero. Reanimación Cerebro cardiopulmonar, asuntos críticos.

FUNDACION SALAMANDRA. 2005

5. Juan Carlos Velásquez y colaboradores. Medicina interna de urgencias. ACMI.

Celsius- 2005.

6. Lawrence M. Tierney Jr et al: 2006 Current Medical Diagnosis & Treatment.

CMDT. 2006

7. Drew e. Fenton, MD et al: Myocardial infarction. Medicine Web med. American

academy of emergency medicine. Last update. Dic. 12. 2006

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