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Historia Clínica

1. Ficha de Identificación
Nombre Edad Sexo _ Raza
Nacionalidad Edo. Civil Ocupación
Lugar de Origen Lugar de residencia Domicilio
Persona acompañante
Religión fecha de ingreso fecha de elaboración

2. Motivo de Consulta

3. Enfermedad Actual

4. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sintomas Constitucionales
Generales

Sistema Endocrino

Sistema Gastrointestinal

Sistema cardiovascular

Sistema Respiratorio

Aparato Genitourinario

Aparato Locomotor

Sistema Nervioso
Piel y Anexos

5. a) Antecedentes Personales

Patologicos

Traumatismos

Quirurgicos

Inmunologicos

Transfusiones

Toxicologicos

Farmacologicos

Alergicos

b)Heredo-Familiares

a) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño defecación lav. dientes , Vivienda
Tabaquismo , Alcoholismo
Toxicomanías Alimentación
Actividad fisica Escolaridad Inmunizaciones Hipersensibilidad / alergias
Trabajo Pasatiempos
b) Gineco – obstétricos
Menarca Desarrollo Sexual Ritmo Menstrual (f/d/c)
FUM FPR Vida sexual FPP FUP Menp
Clim Partos Abortos Cesáreas Método Anticonceptivo

6. Diagnósticos anteriores y Terapéutica empleada


1. Signos Vitales
1. FC: 5. Peso actual:
2. TA: 6. Peso anterior:
3. FR: 7. Peso ideal:
4. Temperatura 8. Saturacion Oxigeno:

2. Exploración general

3. Exploración regional

1. Cabeza y Cuello

2. Torax

3.Abdomen

4.Genitales

5. Osteomuscular

6. Neuro

Analisis

Impresion
Diagnostica

Tratamiento
RECOMENDACIONES

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