ALUR PROSES

PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

RSIA BUNDA ALIYAH

PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)
Dokumen Form Kronologis (Lampiran 2 )

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi
2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Kegiatan (Proses no. 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Tim KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )

1. Matrix Grading Resiko (Lampiran 3)

Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lampiran 4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lampiran 5)

PROSES 3 :
Pelaksana TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI
2. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin, kecuali bila ada insiden grade
merah/kuning/sentinel, bisa dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
 Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Kegiatan  Bentuk tim RCA untuk insiden baru
 Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya
melaporkan hasil RCA dan rekomendasi
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
3. Lakukan Pelaporan

PROSES 4 :

Rapat SMF
Pelaksana terkait / Komite
Medik
 Pembahasan
insiden terkait
medical errors
Kegiatan ( standar / etika
profesi )
 Membuat
Rekomendasi
Dokumen Laporan Kasus
PROSES 5 :

Pelaksana TIM PATIENT SAFETY DENGAN MANAJEMEN

1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
( dihadiri Yanmed, dan Keperawatan )
Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya
Kegiatan
 Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
sebelumnya
2. Buat laporan ke Manajemen :
rekomendasi / masukan / saran

PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Manajemen
Kegiatan dan Tim KPRS
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : Tanda Tangan

Unit Kerja / Jabatan : ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko

1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera, Kerugian keuangan kecil

2 Minor 1. Cedera ringan mis. Luka lecet

2. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3. Kerugian keuangan sedang
3 Moderat 1. Cedera sedang mis. Luka robek
2. Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit.
3. Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor 1. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
2. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Severe/ Sentinel Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO

1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )

2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )

4 Sering / Likely ( Beberapa kali )

5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

3. TABEL RISK RATING NUMBER (SKOR NILAI INSIDEN)

4. RISK GRADING MATRIX

5. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO
LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu ,
(sedang ) dan menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur

*RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

 LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : .....................................................................................................................
No MR : ................................................. Ruangan : .............................................
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi � Asuransi Swasta
� ASKES Pemerintah � Perusahaan*
� JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : .....................................................................................................
Jam ................................................................................................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ...................................................................................................................
Jam ...........................................................................................................................

2.Insiden: .......................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentine (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

� Pasien
� Lain-lain ..............................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
� Pasien rawat inap
� Pasien rawat jalan
� Pasien UGD
� Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain ................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .......................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

�Tim: terdiri dari : ....................................................................................
� Dokter
� Perawat
�Petugas lainnya ........................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................

Pembuat Laporan : .................................. Penerima Laporan : .............................

Paraf : .................................................. Paraf : ……………………………….
Tgl Terima : ...................................…… Tgl Lapor : ............................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

□�BIRU □ HIJAU □�KUNING □ MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab

Tgl.Mulai Investigasi : Tgl. Selesai Investigasi

Ka. Ruangan .................. Manajer .....................
ANALISA TIM KP : Tanggal:...........................

Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah

Form Data RS

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit : ___________________

Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi

Formulir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat :

http://www.inapatsafety-persi.or.id

E-Mail Rumah Sakit :

_______________________________________________________

Nama Rumah Sakit :

_______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________

Kabupaten/Kota :
_______________________________________________________

Propinsi :
_______________________________________________________

Contact Person :
_______________________________________________________

Telepon :
_______________________________________________________

HP :
_______________________________________________________
Kode dikirim lewat : � SMS � E-Mail

Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

RAHASIA

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KKP-RS

(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan
rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-
RS).

KODE RS : ................................. (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir)

I. DATA RUMAH SAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit :

� Pemerintah Pusat

� Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)

� TNI /POLRI

� Swasta

� BUMN / BUMD
 Jenis RS :

� RS Umum

� RS Khusus

� RSIA

� RS Paru

� RS Mata

� RS Orthopedi

� RSJantung

� RS Jiwa

� RS Kusta

� RS Khusus lainnya .......................................................................................................

Kelas RS

�A

�B

�C

�D

Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS

Madya setara dengan RS Kelas C dst.

Kapasitas tempat tidur : .................................................................................. tempat tidur

Propinsi (lokasi RS) : ..................................................................................................................

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ................................................................

II. DATA PASIEN

Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun

� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun

� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun

� > 65 tahun

Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan

 Penanggung biaya pasien :

� Pribadi � Asuransi Swasta

� ASKES Pemerintah � Perusahaan*

� JAMKESMAS � JAMKESDA

Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ......................................

III.RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ................................................................................
Jam .........................................

2. Insiden :
....................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden

................................................................................................................................................
...

................................................................................................................................................
...

................................................................................................................................................
...

4. Jenis Insiden* :

� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

� Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)

� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

� Pasien

� Keluarga / Pendamping pasien

� Pengunjung

� Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

 � Pasien

� Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3

RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

� Pasien rawat inap

� Pasien rawat jalan

� Pasien UGD

� Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian .............................................................................................. (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

� Anak dan Subspesialisasinya

� Bedah dan Subspesialisasinya

� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

� THT dan Subspesialisasinya

� Mata dan Subspesialisasinya

� Saraf dan Subspesialisasinya

� Anastesi dan Subspesialisasinya

� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

� Jantung dan Subspesialisasinya

� Paru dan Subspesialisasinya

� Jiwa dan Subspesialisasinya

� Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan)

10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

 Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian

� Cedera Irreversibel / Cedera Berat

� Cedera Reversibel / Cedera Sedang

� Cedera Ringan

� Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................................................
...

................................................................................................................................................
...

13. Tindakan dilakukan oleh* :

� Tim : terdiri dari : ..........................................................................................................

� Dokter

� Perawat

� Petugas lainnya ..............................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

� Ya � Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja

tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

................................................................................................................................................
...

................................................................................................................................................
...

IV.TIPE INSIDEN

Insiden
: ........................................................................................................................
 Tipe Insiden
: ........................................................................................................................

Subtipe Insiden
: ........................................................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat

menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b. Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan kerja

d. Faktor Tim

e. Faktor Petugas / Staf

f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

............................................................................................................................
..........................

............................................................................................................................
..........................

............................................................................................................................
..........................

............................................................................................................................
..........................

2. Akar penyebab masalah (underlying � root cause)

............................................................................................................................
..........................

............................................................................................................................
..........................

............................................................................................................................
..........................

............................................................................................................................
..........................

3. Rekomendasi / Solusi

No. Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)