Lampiran 1.

Surat Persetujuan (Informed Consent)

SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Kepada
Yth : Responden
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya mahasiswi S1 Program Studi Farmasi Universitas Islam Indonesia:
Nama : Rezky Fajriyati Mujahidah
NIM : 14613253

Bermaksud akan melaksanakan penelitian mengenai “Hubungan Faktor

Sosiodemografi dengan Pengetahuan dan Kepercayaan Masyarakat terhadap
Penggunaan Obat Tradisional di Kecamatan Minggir”. Segala informasi yang Anda
berikan akan dijamin kerahasiaannya dan saya bertanggung jawab apabila informasi
yang di berikan akan merugikan saudara/i. Sehubungan dengan hal tersebut, apabila
saudara/i setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini dimohon untuk menandatangani
kolom yang telah disediakan.
Atas kesediaannya saya mengucapkan terima kasih.

Yogyakarta,……………….2018
Peneliti, Responden,

(Rezky Fajriyati Mujahidah) (……………..................)

Lampiran 2. Kuesioner Penggunaan Obat Tradisional

INSTRUMEN PENELITIAN

Kuesioner ini digunakan untuk mengukur pemahaman anda terkait obat tradisional.
Terimakasih telah meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner dibawah ini.

A. Data Responden

(Mohon diisi dengan lengkap)

No :

Nama :

Jenis Kelamin

Alamat :

Usia : a. Tidak Tamat SD b. SD

c. SMP d. SMA

e. Perguruan Tinggi.

Pekerjaan : a. Tidak Bekerja b. Pelajar/mahasiswa

c. Petani d. Guru

e. Tenaga Kesehatan f. Lainnya…………….

Pendidikan terakhir : a. Tidak Tamat SD b. SD

c. SMP d. SMA

e. Perguruan Tinggi.
Penghasilan perbulan : a. Kurang dari Rp. 300.000

b. Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000

c. Rp. 1.000.000 - Rp. 1.500.000

d. Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000

e. Lebih dari Rp. 2.000.000

Yogyakarta,……………

Tanda tangan

B. Pertanyaan

Berilah tanda silang ( ) serta isilah titik-titik pada pilihan jawaban yang
tersedia.

1. Pernahkah menggunakan obat tradisional?

a. Ya (lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
b. Tidak
2. Sebutkan obat tradisional yang pernah anda gunakan serta khasiatnya
Jawab:
3. Darimana Anda mendapatkan informasi mengenai obat tradisional?
a. Pengalaman
b. Keluarga
c. Media cetak atau elektronika
d. Tetangga atau teman
e. Tenaga kesehatan
4. Darimana Anda mendapatkan obat tradisional tersebut?
a. Penjual jamu gendong
b. Apotek
c. Toko obat tradisional
d. Meracik sendiri
e. Warung
5. Bagaimana bentuk sediaan obat tradisional yang Anda gunakan?
a. Serbuk (seduhan)
b. Cair
c. Tablet
d. Kapsul
e. Rebusan (daun, batang, buah, biji, bunga, kulit batang atau akar tumbuhan)
6. Berapa lama rata-rata Anda menggunakan obat tradisional?
a. 1-3 hari
b. 1 minggu
c. Setiap hari
d. Sampai sembuh
e. Kadang-kadang
7. Bagaimana efek yang dirasakan dari penggunaan obat tradisional yang Anda
konsumsi?
a. Sembuh
b. Tidak ada perbaikan
c. Tambah parah
8. Apakah anda mengetahui kandungan obat tradisional yang anda konsumsi?
a. Ya, ...................................(jika jawaban ya, sebutkan obat tradisional yang
anda konsumsi beserta kandungannya)
b. Tidak
9. Adakah efek samping yang di rasakan setelah anda mengkonsumsi obat
tradisional?
 a. Ya, ...................................(sebutkan)
b. Tidak

(Sumber : Skripsi Rima Bunga Merdekawati, Gambaran dan Tingkat Pengetahuan

Penggunaan Obat Tradisional Sebagai Alternatif Pengobatan Pada Masyarakat RW
005 Desa Sidurjan, Kec. Purworejo, Kab. Purworejo

Berilah tanda centang ( ) pada kolom jawaban sesuai dengan pilihan anda.

Jawaban
NO Pernyataan Referensi Jawaban
Ya Tidak
1. Obat tradisional adalah ramuan PERMENKES No 7
bahan yang berasal dari tahun 2012
tumbuhan dan digunakan untuk Pasal 1
pengobatan.
2. Mentimun dapat mencegah FOHAI (bukan
hipertensi. termasuk mengatasi
hipertensi)
3. Bawang putih dapat menurunkan FOHAI hal 8
tekanan darah.
4. Kunyit dapat digunakan untuk FOHAI
radang amandel.
5. Logo ini merupakan logo jamu. Kep. Kepala BPOM
Nomor: HK.
00.05.4.2411 Pasal 5
6. Logo ini merupakan logo Obat Kep. Kepala BPOM
Herbal Terstandar (OHT). Nomor: HK.
00.05.4.2411
Pasal 7
7. Logo ini merupakan logo Kep. Kepala BPOM
Fitofarmaka. Nomor: HK.
00.05.4.2411
Pasal 8
8. Semua obat tradisional memiliki FOHAI (eso dari
efek samping. halaman 12)
9. Semua obat tradisional dapat FOHAI (mulai dari hal
diminum setiap hari. 12, karena ada yg
membatasi sampai 4
minggu saja)
10. Penggunaan obat tradisional FOHAI (di hal 8, obat
lebih diutamakan untuk penyakit tradisional bisa juga
yang memerlukan pengobatan untuk yang tidak kronis
lama (kronis). seperti demam)
11. Obat tradisional dapat diminum FOHAI (mulai dari hal
bersamaan dengan obat modern 12, diberikan jeda
tanpa diberi jeda waktu untuk karena obat tradisional
meningkatkan efektivitas obat. dapat berinteraksi
dengan obat modern)
12. Jahe dapat digunakan untuk Formularium Ramuan
menghangatkan badan Obat Tradisional
Indonesia
13. Kunyit dianjurkan untuk FOHAI. Pada FOHAI
dikonsumsi pada akhir dijelaskan kunyit tdk
kehamilan. dikonsumsi saat
kehamilan.
14. Semua obat tradisional jika Dengan catatan, tidak
digunakan dalam jangka waktu ditambahkan bahan
 yang lama dapat menyebabkan kimia berbahaya
kerusakan ginjal dan hati. ataupun obat sintetis.
(Satria, 2013)
15. Semua obat tradisional memiliki (Al, 2008) halaman 25
efek yang lama terhadap tubuh.
16. Obat tradisional hanya dijual di Menkes 2003
toko obat tradisional.
17. Khasiat obat tradisional sama PMK No. 6 tahun 2016
dengan khasiat obat kimia.
18. Obat tradisional harus disimpan Kep. Menkes Nomor:
dalam wadah tertutup. 661/
MENKES/SK/VII/1994
tentang
Persyaratan Obat
Tradisional

Berilah tanda ( ) pada kolom jawaban sesuai dengan pilihan anda.

Keterangan:
SS= Sangat Setuju
S= Setuju
KR= Kurang Setuju
TS=Tidak Setuju
STS= Sangat Tidak Setuju

Jawaban
No Pertanyaan
SS S KR TS STS
Saya juga mengkonsumsi obat
1. tradisional sebagai pilihan pertama
pengobatan ketika sakit.
2. Saya juga mengkonsumsi obat
tradisional meskipun saya telah
mengkonsumsi obat modern.
3. Menurut saya, obat tradisional lebih
murah dibandingkan harga obat modern.
4. Menurut saya, obat tradisional lebih
efektif (manjur) dibandingkan obat
modern.
5. Menurut saya, semua obat tradisional
tidak memiliki efek samping.
6. Menurut saya, semua obat tradisional
aman dikonsumsi dibandingkan obat
modern.
7. Meskipun saya merasakan efek samping
dari obat tradisional, saya tetap akan
 menggunakannya lagi selama efek
sampingnya tidak membahayakan.
8. Saya lebih senang mengkonsumsi obat
tradisional dari penjual jamu gendong
dibandingkan Obat Herbal Terstandar/
Fitofarmaka.
9. Menurut saya obat tradisional aman
digunakan selama kehamilan
10. Saya menggunakan obat tradisional
untuk mengurangi gejala penyakit

Referensi jawaban:

1. Jawaban no 4 adalah ada beberapa obat tradisional yang lebih efektif

dibandingkan obat modern contohnya jahe di (PMK No.6 th 2016)
(Studi klinik menunjukkan bahwa serbuk jahe dengan dosis 90 mg lebih efektif
dibandingkan dimenhidrinat (100 mg) untuk menekan gejala kinetosis (mabuk
perjalanan).
(Pada sambiloto, kombinasi antara andrographolide dan neoandrographolide
dilaporkan lebih efektif dari furazolidine atau chloramphenicol untuk disentri
basiler)
2. Jawaban no 5 obat tradisional memiliki efek samping (FOHAI)
3. Jawaban no 6 obat tradisional aman dikonsumsi jika sesuai takarannya
(FOHAI)
4. Jawaban no 9 ada obat tradisional yang tidak disarankan dikonsumsi selama
kehamilan contohnya kunyit (FOHAI)

Referensi kuisoner pertanyaan kepercayaan

1. Nomer 1 dan 2 dari skripsi USD Hubungan pengetahuan dan sikap mengenai
obat tradisional dan obat modern dengan tindakan pemilihan obat untuk
pengobatan mandiri di kalangan masyarakat desa bantir, kecamatan candiroto,
kab temanggung, jawa tengah. Penulisnya Rinda Meita Pangastuti.
2. Nomer 3 dari jurnal Self-medication practice among medical and non-medical
students at Taibah University, Madinah, Saudi Arabia
3. Nomer 12 referensi pengambilan kuisoner dari jurnal The use of traditional
medicine in maternity care among African women in Africa and the diaspora:
a systematic review.
4. Nomer 5 pengambilan kuisoner dari junal Knowledge and beliefs about
antibiotics among people in Yogyakarta City Indonesia: a cross sectional
population-based survey
5. Sisanya dari jurnal tita