ENTREVISTA

Datos generales

Cuál es su nombre?

Cuál es su fecha de nacimiento?

Cuál es su edad?

Sexo:

Cuál es su lugar de nacimiento?

Cuál es su grado escolar actual?

A que se dedica?

Cuál es su número telefónico?

Cuál es su estado civil?

Que religión profesa?

Cuál es su domicilio?

Con quien vive?

Tiene hermanos? (de ser así mencionar su nombre, edad y máximo grado de estudios)

Cuál es el nombre de su papa?

Qué edad tiene?

A que se dedica?

Cuál es su máximo grado de estudios?

Cuál es el nombre de su mama?

Qué edad tiene?

A que se dedica?

Cuál es su máximo grado de estudios?

 Salud

Cuánto mide?

Cuánto pesa?

Cuál es su tipo sanguíneo?

Cuantas horas diarias duerme al dia?

Padece de alguna enfermedad crónica? (de ser así, nómbrala y descríbela)

En su familia alguien padece alguna enfermedad crónica?

Consume suplementos alimenticios? (de ser así, cada cuanto los consumes?)

Cada cuanto consume bebidas alcohólicas?

Cada cuanto fuma?

Como considera su estado de salud actual?

Hábitos y pasatiempos

Cuáles son sus pasatiempos?

Practica algún deporte?

Pertenece a algún club o asociación de esparcimiento?

 Motivos de consulta

Considera usted que tiene algún problema? (de ser así, descríbalo brevemente)

Que espera usted obtener de este tratamiento?

Hay algún evento que le haya motivado a venir a consulta?

Ha tenido usted tratamientos de esta índole con anterioridad?

En el tratamiento actual, a que se compromete usted?