HERIDA QUIRURGICA-2017

La piel

A nivel abdominal la irrigación está dada básicamente por arterias epigástricas profundas y adicionalmente las
lumbares.

El componente graso no está excepto de tumores malignos y benignos como los lipomas y los liposarcomas.

En la glándula sebácea cuando se obstruye su canal forma un quiste sebáceo que es difícil de diferenciar del lipoma.

Funciones de la piel
 Función barrera  Regulación del pH cutáneo (pH 5,5).
 Órgano de protección.  Función de lubricación.
 Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico.  Reparación de las heridas.
 Producción de melanina.  Reacciones inflamatorias.
 Metabolismo de secreciones internas y externas.  Comunicación con el medio ambiente.
 Regulación de la temperatura.  Función inmunológica.

Herida
Solución de continuidad en un órgano o sistema, causado por medios físicos, trauma, infección o cáncer, llevando a
disfunción de la economía corporal y desatando los mecanismos reparadores de la cicatrización.

Múltiples clasificaciones
 Agente  Contaminación
 Características propias  Tiempo
 Mecanismo  Extensión
 Complejidad

Términos de heridas:
 Abrasión es un raspón.
 Laceración es un rayón.
 Hay arrancamiento de tejido por heridas punzantes como cuchillo o cortopunzante como un machete.
 Amputaciones.
 Incisiones quirúrgicas.
Clasificación por el tiempo
 Heridas agudas: Siguen proceso secuencial de reparación anatómico y funcional.
 Se puede decir que es menos de un mes y no hay un proceso desordenado como una infección.
 Heridas crónicas: Proceso desordenado de reparación sin alcanzar resultados anatómicos ni funcionales.
 Hay un proceso desordenado, donde no hay una reparación completa de una estructura.

Clasificación por la profundidad

 Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa)
 Profundas: que comprometen músculos y aponeurosis.
 Espacio Visceral: Órganos internos

Clasificación por la extensión

 Pequeñas: menos de 5 cm de  Medianas: entre 5 –15 cm de  Grandes: más de 15 cm de
longitud. longitud. longitud.

Clasificación por el grado de contaminación

I. Herida limpia III. Herida contaminada
II. Herida limpia contaminada IV. Herida sucia y/o infectada

Herida limpia:
 Herida quirúrgica NO infectada en la que NO se encuentra inflamación y en la que no se penetra el tracto
respiratorio, digestivo, genital o urinario.
 En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje
cerrados.
 Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categoría si cumplen
con estos criterios.
 La frecuencia de infección no debe pasar del 2%.

 Ejemplo: Tiroidectomía, herida para incisión cardiovascular, para esplenectomía, para reparos cardiacos,
para hernia inguinal que no abre tractos.
 La frecuencia de infección es del 1 – 4%.
 El riesgo de infección no depende exclusivamente del tipo de herida, ya que existen otras variables.

Limpias Contaminadas:
 Herida quirúrgica en la cual se PENETRA el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones
controladas y SIN contaminación inusual.
 Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe, se
incluyen en esta categoría, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica
quirúrgica.
 No se usa mucho los instrumentos como las pinzas, el bisturí, etc.
 La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5-10%.

Heridas Contaminadas:
 Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej.
masaje cardíaco abierto) o derrame abundante de líquido intestinal.
 Hay apertura de los tracto, o sin haber apertura de estos hay trauma, o si hay mucha manipulación en la
cirugía.
 Aquellas heridas en las cuales se encuentran SIGNOS de inflamación aguda NO purulenta, se deben incluir en
esta categoría.
 La infección puede oscilar entre 10 y 20%.
 (9-17% aproximadamente).
Sucia o infectada:
 No tienen un tiempo definido.
 Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera
perforada.
 Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el
campo operatorio ANTES de la cirugía.
 La infección puede ocurrir en más del 20%.
 Pero puede llegar a ser mayor hasta de un 50%.

CICATRIZACION
Proceso que tiene como finalidad la restauración de la integridad física a través de la formación de tejido fibroconectivo.

La cicatrización es un fenómeno que se inicia desde el mismo momento en que se produce la herida

Su estudio se ha dividido en tres fases:

I. Fase Inflamatoria
II. Fase Proliferativa
III. Fase de Maduración y Remodelación

Fase inflamatoria
 Dura aproximadamente una semana.
 Al principio ocurre vasoconstricción y se activa el sistema de la coagulación, luego se altera la permeabilidad
capilar en la zona, se traen las células inflamatorias, principalmente linfocitos y macrófagos, poniéndose en
marcha la cascada inflamatoria.
 En consecuencia, durante los primeros días, la herida ofrecerá cierto grado de inflamación con enrojecimiento,
edema y dolor.

 Hay daño vascular, llevando a la formación del coagulo por exposición del colágeno sudendotelial a las
plaquetas, ese coagulo sirve de matriz para la llegada de línea celulares para que se empiece a liberar
citoquinas y factores de crecimiento.
 Para que se forme la coagulación deben de haber proteínas de la coagulación y plaquetas, estas últimas
sirven para el ensamblaje de las proteínas.

Plaquetas
Tiene unos gránulos alfa que liberan:
o PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas.
o TGF-B: factor de crecimiento transformante beta.
o PAF: factor activador de plaquetas.
o Fibronectina: son las primeras proteínas que aparecen al inicio de la coagulación que sirve como
proteínas de matriz.
o Serotonina

NEUTROFILOS
Los neutrófilos son las primeras células inflamatorias que aparecen, entre 24 – 48 horas
Función de los neutrófilos:
 Fagocitosis
 Fuente de citosinas: TNF alfa 3
 Liberación de proteasas: colagenasa
* Se necesitan las proteasas para limpiar parte del coágulo e ir organizando la matriz extracelular
En la formación del coágulo, hay:
 Incremento de la permeabilidad vascular
 Liberación local de prostaglandinas
 Sustancias quimiotácticas Los cuales llaman los neutrófilos, con una
 Interleukinas
máxima concentración después de 24 – 48
 TNF-alfa
 Factor 4 plaquetario horas
* Después de los neutrófilos, comienzan a llegar los
monocitos que se convierten en:
MACROFAGOS
Son las células más importantes en el proceso inicial de la cicatrización.
Función de los macrófagos:
 Fagocitosis
 Desbridamiento: colagenasa, elastasa  eliminan tejido necrótico
 Factores de crecimiento
 Síntesis de matriz extracelular
 Angiogénesis  por medio del factor de crecimiento del endotelio vascular

II. FASE PROLIFERATIVA

Son de relevancia:
- Factor de crecimiento derivado de plaquetas
- Factor de crecimiento transformante 
Explicación Diapositiva: Período que dura entre 4 y 14 días.
* Hay todavía macrófagos y aparecen los fibroblastos
Los fibroblastos que son las células más importantes del tejido conectivo comienzan a formar fibras de colágeno, que
junto a la proliferación vascular forman el tejido de granulación. Por último, surge la proliferación de células básales de
la capa profunda de la epidermis.
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante α1 (TGF α1) estimulan la
proliferación de fibroblastos.

La fase proliferativa tiene 3 sub fases: Explicación Dr. Arnaldo

- GRANULACIÓN
- EPITELIZACIÓN
- CONTRACCIÓN

1. GRANULACIÓN:
 Colágeno producido por fibroblastos: dan soporte a la matriz extracelular.
 Angiogénesis  vasos sanguíneos: producidos por células derivadas del endotelio, que están en el sitio
del coágulo.
Favorece:
 Factor de crecimiento de fibroblastos
 Factor de crecimiento del endotelio vascular
 Factor de crecimiento transformador 

La granulación es un tejido rojizo, friable que sangra muy fácil, esto se debe porque ya aparecieron la migración de
fibroblasto y así la producción de colágeno, ese colágeno es una estructura como una matriz extracelular que junto con
los factores derivados de las plaquetas y endotelio vascular van a favorecer la formación de nuevos vasos sanguíneos en
el sitio de la herida. Entonces que es la granulación: COLAGENO+TEJIDO VASCULAR.
COLÁGENO:
* El colágeno es una proteína estructural, hay 18 tipos de este, pero los de relevancia clínica son:
 TIPO III  ocupa la primera fase de la cicatrización. Luego hay un proceso de colagenólisis, en el que el colágeno
se reorganiza y forma el:
 TIPO I  es el definitivo (Ej: tejidos de trauma), tiene un enmallado más sólido y organizado.
* El colágeno necesita unas proteínas de soporte y una matriz en que organizarse, dicha matriz se la dan:
 GLUCOSAMINOGLICANOS estos necesitan aliarse o adherirse a proteínas para poder circular, como son los:
 PROTEOGLICANOS SULFATADOS estos tienen que sulfatarse para darle soporte al enmallado del colágeno
 DERMATÁN
 SULFATO DE CONDROITINA
 VERSICÁN
 DECORIN

* Las cicatrices queloides tienen un mayor contenido de vesicán y un menor contenido de decorin

Antes de hablar de la epitelización debemos saber que el colágeno primario o el que aparece en las primas horas de
cambio es de TIPO 3, este colágeno en teoría después del día séptimo se cambia al colágeno tipo 1 que tiene un mayado
mucho más fuerte y organizado para permitir una mayor fuerza tensil a la herida, hay que recordar que la fuerza tensil
de una herida jamás se recupera 100 %, que es la fuerza total que tenía antes de la herida, solamente se recupera un
80% al año, esto es importante en pared abdominal en la facia porque un paciente haga lo que haga siempre va a estar
expuesto de por vida después de una laparotomía o de una herida abdominal a presentar hernias.
Para que se dé el fenómeno de granulación y formación de colágeno se necesita el aporte de algunos aminoácidos como
la glicina, hidroxiprolina e hidroxilisina son los que conforman el colágeno y para hidroxilarse necesitan oxígeno y ácido
ascórbico.
*La importancia de esto es que el oxígeno sirve para la perfusión y todo tejido para una buena cicatrización –
granulación necesita el aporte de O2 y para la formación de un colágeno estructuralmente fuerte; porque si no se
hidroxila la prolina y la lisina, da un colágeno defectuoso  el tejido es de mal soporte e incide por ejemplo en el
sistema gastrointestinal como un factor importante en la dehiscencia de suturas, también en la pared abdominal en la
aparición de hernias postoperatorias
Por lo que una herida para que pueda tener una buena evolución necesita un buen aporte de O2, los factores que
atentan contra un aporte de un oxígeno a una herida como factores locales y localización habiendo más aporte de O2 en
cara, cuello, miembros superiores y otros que tienen menos aporte de oxigeno como los miembros inferiores y en
pacientes de edad avanzada mucho más todavía, pacientes hipertensos, diabéticos, fumadores, obesos tiene un menor
aporte, la curación en ellos va a ser más difícil o riesgosa.
2. EPITELIZACIÓN:
QUERATINOCITOS: para poder migrar necesitan:
 Factor de crecimiento epidermoide
 Factor de crecimiento transformador α
 Factor de crecimiento transformador 
PLASMINA se necesita para que el coágulo se comience a degradar y permita la libre circulación de los queratinocitos
desde la lámina basal a cubrir el tejido de granulación. En otras palabras, para la libre circulación de los queratinocitos
hacia la superficie, se necesita que haya plasmina, para que degrade el plasminógeno-plasmina y permita la llegada
también de diferentes líneas celulares

* Hay que cubrir el tejido de granulación

Toda la granulación no pude darse permanentemente hay una programación, tiene que haber un cubrimiento una
formación de nueva piel y eso lo hace los queratinocitos que están en la membrana basal ellos tienen que migrar de la
membrana basal hacia la superficie para hacer el cubrimiento y hay factores de crecimiento del endotelio vascular las
plaquetas que favorecen la migración de los queratinocitos, eso puede ser en las heridas crónicas estimulado por
fenómeno de…. el uso de corrientes eléctricas de baja intensidad o voltaje, para aprovechar las cargas positivas que hay
en la piel y la carga negativa de las heridas celulares para atraerlos hacia la superficie y suceda el fenómeno de
epitelización.
 3. CONTRACCIÓN:
Esta dada por la presencia de miofibrillas, miofibroblastos, fibroblastos, y favorece que la herida que al principio que
esta evertida quede con borde planos y tiende a hundirse, la cicatriz siempre tiende a retraerse y esto puede sugerir un
fenómeno en ciertos pacientes de deformidad de la cicatrización.
* Los fibroblastos se convierten en miofibroblastos por medio del factor de crecimiento transformante  1
* Las cicatrices que son evertidas, los miofibroblastos tienden a aplanarlas; y las cicatrices que son planas, los
fibroblastos tienden a contraerlas y pueden quedar deprimidas.
III. FASE DE MADURACIÓN Y REMODELACIÓN
• La duración de esta fase es variable de 6 meses hasta 3 años
• Esta fase se caracteriza por la disminución del tejido fibroso presentándose reabsorción y contracción del tejido
conectivo (hay una organización del colágeno tipo III y I, creando un enmallado perfecto, hay menos presencia de
glucosaminoglicanos y proteoglicanos, y un enmallado definitivo del colágeno)
• La cicatriz deberá adquirir una adecuada resistencia que impida dehiscencia ante exigencias mecánicas comunes.
• Conforme aumenta el número el número de fibras de colágeno la cicatriz se hace cada vez más resistente.
• El tejido desorganizado es reemplazado por matriz extracelular más organizada característica de la piel.

FASE INICIAL DE CICATRIZACIÓN

 Colágeno tipo III
 Fibronectina
* El colágeno para enmallarse y estructurarse, necesita soporte que inicialmente lo da la fibronectina
FASE FINAL DE LA CICATRIZACIÓN
 Colágeno tipo I
 Proteoglicanos sulfatados
 Glucosaminoglicanos
* El colágeno tipo III tiene que sufrir un proceso de colagenólisis para convertirse en colágeno tipo I, lo cual
es más predominante el dia 7. Por eso las dehiscencias de las suturas son más frecuentes del dia 7 – 10. Pero cuando hay
un desacoplamiento entre la producción de colágeno y la colagenólisis, se produce colágeno de manera desorganizada y
hay un problema en la degradación, en lo cual influye las señales celulares del RNA mensajero, que hace que no se
produzcan las colagenasas.

CICATRICES QUELOIDES E HIPERTRÓFICAS

HIPERTRÓFICA QULEOIDE

Levantada sobre la piel unos cuantos mm Invade piel normal

Blanquecina Es eritematosa, lisa, brillante.
Consistencia dura Dolorosa
No duele ni produce prurito Pruriginosa con elevación sobre la superficie de la
Localizada sobre la cicatriz inicial piel en forma importante.
No crece indefinidamente Tiene una base genética
Con el tiempo, la consistencia y el color disminuyen Tiende a no limitarse a la herida
No recidiva después de la reacción Tiene patrón de regresión
No tiene base genética
Tiene tendencia a autolimitarse

* En el tejido queloide, hay un predominio de versicán, el cual favorece el aumento de agua en la matriz extracelular y
desorganiza las fibras de colágeno; hay menor cantidad de decorin.
(EXPLICACION DIAPO: Hay una organización de las fibras de colágeno Tipo I y una mayor fuerza tensil) IMAGEN:
Resumen de la cicatrización. FUERZA TENSIL: es dada por el colágeno pero no se recupera jamás.

Un paciente jamás recupera la fuerza tensil preoperatoria, al año se recupera el 80 % de la fuerza tensil es decir la fuerza
que evita que no se desgarre; jamás se recupera el 100%.
Lo que quiere decir que en un paciente con factores de riesgo para trabajo pesado, obesidad, diabetes, hipertensión,
cigarrillo, alcohol, manutención, siempre va a tener el riesgo de herniarse por más que se cuide la herida.
Los factores que más inciden son los que limitan el aporte de oxígeno al sitio de cicatrización como la diabetes
especialmente, en los pacientes fumadores y en los pacientes inmunodeprimidos.

TIPOS DE CICATRIZACION

• Primera intención: cuando se hizo el respectivo lavado quirúrgico y se suturo. Se sueldan armónicamente
enfrentados, todos los planos de la solución de continuidad. Suele ser rápida (8 a 15 días). Evolucionan asépticamente y
dejan una cicatriz estética.

• Segunda intención: en una herida que se deja abierta porque está contaminada, infectada o se contamino en el
sitio de atención, los bordes de la herida no contactan y el espacio muerto es cubierto por tejido de granulación cuya
superficie es epidermizada. Es de evolución lenta, incluso puede durar hasta años el periodo de cicatrización; puede ser
muy relevante en pared abdominal, suele ser séptica y deja una cicatriz ostensible. La mayoría de las heridas y
quemaduras infectadas cicatrizan de esta forma. un ejemplo de esta es una herida en abdomen abierto

• Tercera intención: conocida también como cierre primario tardío. Son heridas que en un principio se dejaron
abiertas, por estar contaminadas sucias o infectadas y luego de unos días, cuando se observa tejido de granulación
limpio que ya se haya desbridado son cerradas mediante intervención quirúrgica.

Se busca acortar el tiempo de cicatrización.

 FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIÓN:

• Edad (los de edad avanzada tienen menor aporte vascular al sitio de la operación)

• Estado nutricional: desnutrición- obesidad. (tiene que ver con el aporte proteico y vitamínico, un paciente
desnutrido va a tener complicaciones en una intervención quirúrgica; dar asesoría nutricional antes de intervenirlo, el
aporte de albumina es fundamental para la cicatrización ya que si no hay proteína no hay cicatrización, no hay
anticuerpos, no hay quimiotaxis, no hay factores de crecimiento; el bajo contenido de albumina favorece el
encharcamiento y al haber encharcamiento en el intersticio no permite la organización; pues todo el enmallado de
proteínas estructurales, colágeno y al no haber buen aporte de aminoácidos para que funcione el colágeno no favorece la
cicatrización. por esto sea cual sea la situación del paciente hay que darle un buen aporte proteico. El paciente necesita
aminoácidos para formar albumina, vitamina D estructurales y al no tener con que formar reactantes de fase aguda,
anticuerpos; este paciente está condenado a complicaciones, no necesariamente de morirse pero igual aumenta las
posibilidades. por esto es vital una buena nutrición.

Un paciente crónicamente desnutrido: El aporte a la herida va a ser pobre y la cicatrización mala, eso significa que a
nivel del tracto digestivo favorece la dehiscencia de sutura, pudiendo llevar a fistulas y este a su vez a abdomen
abierto que puede llevar a infección.)

• Aporte sanguíneo: alt. Vasculares (vasculitis, lupus, artritis reumatoide, diabetes), tabaquismo.

• Enfermedades: diabetes (por la microcirculación), cáncer, inmunosupresión.

• Edemas (puede aumentar la presión a nivel del intersticio, y disminuye el aporte sanguíneo y el drenaje linfático;
También favorece la desorganización de las fibras de colágeno a nivel del área de cicatrización)

• Reposo (TEP)

• Mantener técnica aséptica

• Medicamentos: AINES, GCC.

Los pacientes que tienen bajo aporte proteico también tienen problemas pulmonares, no se mueren de complicación
gastrointestinal o de la herida como tal, va a fallecer o se va a complicar porque tiene un factor de riesgo muy grande a
nivel pulmonar, no tiene como toser, llevando a atelectasia y neumonías.

FACTORES ASOCIADOS A LA CICATRIZACIÓN SEGÚN SU ORIGEN

Factores Sistémicos:

 Diabetes mellitus  Ictericia, colangitis

 Malnutrición (es un paciente que desde ya está en  colagenosis (enf del tejido mesenquimal)
desventaja)  Transfusiones previas (altera la inmunomodulación,
 Alcoholismo altera la migración leucocitaria y neutrofílica al sitio
 Inmunosupresión de la infección)
 Enfermedad vascular periférica  Anemia (por el bajo aporte de O2)
 Sepsis (porque esta significa hipoperfusión,  Hipoxia
microcirculación)  Medicamentos: Glucocorticoides, AINES,
 Trauma anticoagulantes, antineoplásicos.
 Uremia aguda  Edad (avanzada)
Factores Locales:
Especialmente lo es el aporte sanguíneo; por ejemplo en un tejido necrótico desvitalizado si se sutura no va a cicatrizar
por el contrario se puede infectar.

 Grado del trauma  Cuerpos extraños (gasas, compresas)

 Tipo de trauma (por aplastamiento más tejido
comprometido y el aporte vascular más alterado)
 Tejido necrótico (este impide la cicatrización, y
posiblemente se va a infectar)
 Aporte adecuado de O2
 Hematomas (impiden el adosamiento de los bordes
de la herida, la sangre como medio de cultivo el Fe
para las bacterias)
 Región del cuerpo
 Pigmentación
 Tensión de la herida (produce una disminución en el
drenaje linfático venoso y por ende aumenta la
presión de perfusión arterial y se van a necrosar.
 Suturas
 Grado de contaminación
 Tiempo de evolución
 Radiación (produce vasculitis y esta produce
vasoconstricción disminuyendo el aporte de O2 al
sitio de la operación)
 Enfermedades crónicas de la piel (pte con lupus)

¿Cuáles son manipulables y cuáles no? Las enfermedades crónicas no se pueden modificar como tal solamente se
pueden controlar; los factores locales los puedo manipular como el tejido necrótico el cual debo desbridar, evitar la
formación de hematomas, hacer un buen cierre de los planos y no dejar espacios muertos (estos acumulan plasma, linfa,
sangre, va a hacer hematomas y va a producir la infección)

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS

 LA INFECCIÓN Y LOS HEMATOMAS: hacen que el proceso sea más lento o se retrase bastante; predisponen a la
dehiscencia de las suturas y a la necrosis. Tanto la infección como los hematomas producen edema y aumento
de la tensión de la herida suturada. Esta tensión reduce el aporte de sangre, con lo que se llega a la hipoxia, la
curación es más lenta.
 HEMORRAGIA
 CICATRIZ DOLOROSA:

• En las heridas en vías de cicatrización es bastante común. Este dolor cede espontáneamente en poco
tiempo.

• La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicación. Microabscesos en

los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniación.

• Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesión
nerviosa cuando son los pequeños nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto
tiempo.

• Una cicatriz es dolorosa sobretodo en el primer año por la regeneración nerviosa, pero, hay cicatrices en
otras partes del cuerpo como en el área inguinal puede haber una neuralgia por lesión de algunos nervios el
plexo lumbar que se va para la región inguino-crural, entonces puede doler un poco más de lo común.

Se debe tener en cuenta que la cicatrización dolorosa es casi inevitable, va a producir:

1. Prurito por la liberación de mastocitos que van a producir histamina.

2. Hipersensibilidad de la cicatriz por la regeneración nerviosa (en algunos pacientes puede ser más dolorosa que
en otros) y dependiendo del sitio de cicatrización.
  DEHISCENCIA – EVISCERACIÓN:

Se limitan casi exclusivamente a las incisiones abdominales. La dehiscencia representa la desintegración total de la
unión mecánica de la herida. Evisceración quiere decir salida del contenido abdominal (vísceras) a la superficie.

DEHISCENCIA: Sutura que se abre cuenta para tracto digestivo, pared abdominal donde hay dehiscencia de esa fascia y
va a generar procesos de EVICERACIÓN, a veces por:

1. Mal aporte vascular a la cicatriz o a la herida

2. Quedo muy tensa

3. Por el edema de asas que favorece el aumento de la tensión intraabdominal

4. Factor nutricional

 EVENTRACION: hay un saco formado

 NECROSIS: El exceso de tensión en las suturas o el déficit irrigatorio puede provocar necrosis de los bordes de la
herida.
Factores que influyen en la ISO

FACTORES LOCALES FACTORES SISTÉMICOS

TIPO DE HERIDA (contaminación) DIABETES MELLITUS

MALNUTRICIÓN
TEJIDO NECRÓTICO ENFERMEDAD RENAL
APORTE ADECUADO DE O2 OBESIDAD
HEMATOMA TABAQUISMO
REGIÓN DEL CUERPO INMUNOSUPRESIÓN
(VASCULARIZACIÓN) ENF. VASC. PERIFÉRICA
CUERPO EXTRAÑO INFECCIONES CONCOMITANTES
ANEMIA
TIEMPO DE EVOLUCIÓN VASCULITIS
RADIACIÓN HIPOXIA
HUMEDAD DROGAS
EDAD

En los sitios de incisión o de sutura, van a fallar las suturas generando la dehiscencia si se le agrega una línea de tensión
aumentada y un bajo flujo sanguíneo porque quedo un área desvascularizada, entonces no va haber cicatrización y va a
haber dehiscencia.

Entonces los factores locales se pueden manipular, pero los factores sistémicos no se pueden corregir, pero se pueden
manipular, la idea es manipular ambos factores. El factor sistémico insalvable, no se puede curar la hipertensión, diabetes en
cirugía, pero si se puede recomendar la toma de medicamentos para la hipertensión y la diabetes y tenerlas controladas.

Es necesario tener una buena técnica operatoria, menos trauma, menos uso de electrobisturí, no suturas a tensión porque la
tensión genera que no haya suficiente aporte sanguíneo entonces puede haber dehiscencia más fácil de la herida. Que no
haya hematomas en el sitio operatorio que tenga buena irrigación, todos estos factores se pueden manipular, con las
diferentes técnicas quirúrgicas, siempre y cuando el tejido se pueda manipular.

. ULCERA DE MARJOLIN

 Cualquier herida que no cicatrice en el área del traumatismo previo puede ser un carcinoma de células
escamosas.

 Causa multifactorial, surgen porque la cicatriz densa no permite la vigilancia inmunológica y no destruye la
transformación maligna dentro de la cicatriz.

 Es una úlcera crónica que no cicatriza. Descartar por medio de biopsia patología maligna.
 Ulcera que no cicatriza puede ser que tenga una diabetes, incluso una enfermedad subyacente como un
cáncer, osteosarcoma o un sarcoma de tejidos blandos.
 Lo mejor para estas ulceras es biopsia y antibiótico agudo mientras salen los resultados de la biopsia.

TRATAMIENTO PRIMARIO DE LAS HERIDAS

 Control de la hemorragia (presión sobre el sitio)

 Anestesia
 Lavado (Con suero fisiológico a presión)
 Desbridamiento
 Manejo de antibiótico
 Sutura (afrontamiento)

Importante: no suturar con bordes necróticos van a hacer dehiscencia se van a infectar con toda seguridad, dejar que las
heridas estén sangrando en los bordes así es un tejido viable
 CUIDADO DE LAS HERDIAS

 Lavarse las manos

 Toda curación debe ser realizada con técnica aséptica, todo material utilizado deber ser estéril.
 La herida operatoria debe mantenerse seca
 Determinar las heridas infectadas y las no infectadas, para realizar primero las curaciones de las no
infectadas.
 Controlar la correcta esterilización de los equipos utilizados.

Cuando se hacen curaciones no se debe usar isodine o antisépticos porque alteran la cicatrización

 La persona que realiza la curación no debe tener infecciones respiratorias ni de otro tipo. Las vías
respiratorias albergan con frecuencia gérmenes que pueden contaminar la herida. Tener tapabocas puesto y
demás elementos de protección.

 No reintroducir drenajes si estos se hubieran salido (Porque se contaminaría con las bacterias del exterior)
 Si hay tejido necrótico debe ser eliminado
 Si hubiera que tomar muestras para cultivo se hará antes de realizar la curación.
 Si los apósitos están mojados, la curación ser hará las veces que fuera necesario (la humedad favorece el
desarrollo bacteriano y los gérmenes pasan del exterior a la herida) deben de mantenerse secos.
 Si la herida debe ser irrigada se protege con plástico la cama y se dispondrá de una riñonera para recoger
el líquido que pueda derramarse.

Importante: al revisar una herida cargar siempre las gafas como elemento de protección, y al manipular la herida se debe
hacer con toda la técnica aséptica: guantes limpios para retirar los apósitos.

Aislamiento de contacto: paciente que tiene gérmenes como Pseudomona, Klebsiella o Staphylococcus que este
contaminando herida y que está recibiendo antibiótico; siempre se debe utilizar protección.

APÓSITOS

Los apósitos tienen unas funciones:

 Proteger la herida de trauma adicional.

 Proteger la piel circundate  Esto es importante cuando hay fistulas biliares, secreciones, infección, fistulas
intestinales; para que la piel no se vaya a macerar o esfacelar produciendo así dermatitis perilesional.
 Mantener la humedad de la herida Una herida no puede estar seca, porque al estar seca se esfacela y no permite
la llegada de las líneas de cicatrización.
 Absorber secreciones o sangre Es muy común que al terminar la cirugía las instrumentadoras limpian la tiroides o
una hernia, le ponen micropore encima de la herida; lo ideal sería colocar las primeras 24 horas un apósito o una
gasa para que absorba porque el electrobisturí produce trasudación, porque puede haber sangrado de los bordes
las primeras 24 horas.
 Prevención de la infección  En realidad la infección no es que se prevenga porque la herida se dejó o no
destapada, la herida se infecta es porque ya tenía factores (porque la herida se contaminó, porque la hernia se
abrió, porque el paciente venía con una IVU; si un paciente es operado con una IVU o una pústula en cualquier parte
del cuerpo, este paciente ya tiene infección, estas bacterias ya están en la sangre y muy probablemente van a
infectar la herida del sitio operatorio.
 Remoción de tejido necrótico
¿Cuántos tipos de apósitos hay?

Según la forma de presentación:

 Láminas adhesivas  Apósitos impregnados

 Cintas  Geles
 Películas  Gránulos
 Polvos
Según la composición los apósitos pueden ser:

 Hidrocoloides  Hidrofibras
 Hidrogel  Apósitos de plata
 Espumas de poliuretano  Poliacrilatos
 Alginatos  Carbón o colágeno

HIDROGEL

 Agua más sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos

 Desbridamiento de tejido necrótico
 Heridas en fase de granulación y epitelización
Son sistemas que utilizan polisacáridos y polímeros sintéticos, pueden tener carboxiMetilCelulosa, estos polisacáridos
absorben gran cantidad de agua.

HIDROCOLOIDE

 Es una CarboxiMetilCelulosa sólida

 Cubierta de poliuretano
Hidrogel e hidrocoloide para pacientes en fase de granulación con herida Qx.

ALGINATOS

Vienen de algas, tienen un contenido importante de ácido glucurónico y de ácido manurónico, estos ácidos se expanden de
una forma importante para hidratar los tejidos, también absorben gran cantidad de fluidos y secreciones.

Los alginatos son importantes en los pacientes en fase aguda de supuración de exudados; por el contrario los hidrocoloides
e hidrogel son importantes en la fase de granulación.

ESPUMAS DE POLIURETANO

Se utilizan en los sistemas V.A.C.

 APÓSITO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS CLAVES PARA
SU USO
PEDÍCULAS Adhesivas Impermeable No es absorbente Colocar solución
TRANPARENTES Posquirúrgico Transparente No sirve para de barrera en
Laceración menor Promueve infección piel circundante
Sitio donante desbridamiento No sirve para piel Incluir 2-3 cm de
Escaras G I-II autolítico circundante frágil piel circundante
Apósito secundario Disminuye fricción Cambio va de
No requiere acuerdo al
apósito secundario exudado de la
herida

HIDROCOLOIDES HX de profundidad Impermeable Sólo absorben Exudado

parcial Promueve leve a moderado amarillento post-
Escaras grado III-IV desbridamiento No para infección retiro
HX con necrosis autolítico No transparentes Moldear según
HX con leve a Puede aplicarse Pueden incluirse forma
moderado exudado. con presión en los bordes de Cambio C/ 3-7
la HX días

HIDROGEL (en HX. Profunda parcial Calma dolor Requiere Cambiar cada
heridas y completa Llena espacio apósito 8-48 horas
profundas HX. Con necrosis muerto secundario Usar solución
promueven la Daño por radiación y Rehidrata HX. No sirve con de barrera en
cicatrización) quemaduras. Secas exudados piel circundante
Se moldea en la severos para evitar
HX. Pueden secarse maceración.
Promueve y adherirse a
desbridamiento HX.
autolítico Puede macerar
Absorción mínima piel circundante.
a moderada
Transparentes
Sirve para
infección

ABSORBENTES HX. Con moderado Absorben hasta 20 Requieren Usar

DE EXUDADO- a severo exudado veces su peso. apósito transparentes
ALGINATOS HX. Con exudado y Llenan espacio secundario. como apósito
(favorecen la necrosis muerto No para HX. Con secundario
absorción de HX. Que requieren Promueven exudado leve Cambio varía
líneas de empaquetamiento y desbridamiento en Pueden secar la entre 8-48/72
cicatrización en absorción presencia de herida. horas
los sitios de exudados.
herida) Fácil de aplicar

ESPUMAS DE HX. De profundidad No se adhiere Requiere apósito Proteger piel con

POLIURETANO parcial o completa Manejan secundario o solución
(se usan en los con mínimo a exudados leves a cinta para fijarlos protectora para
sistemas V.A.C, moderado exudado. moderados No se usa para evitar
absorben, pero Apósito secundario Fácil de aplicar y HX. Secas o sin maceración
esa absorción es en HX. Con remover exudados Cambiar cada 1-
en heridas empaquetamiento Pueden usarse 5 días
grandes) para promover con compresión
mayor absorción Sirve para
alrededor de infección
drenajes
 O HX. Con Fácil uso Deben ser Puede manchar
EMOLIENTES
SPRAYS profundidad parcial Baratas aplicadas varias ropa y sábanas
LUBRICANTES Para empapar No se adhieren veces al día
gasas en Pueden necesitar
empaquetamiento apósito
Para humedecer secundario
HX. Y estimular
circulación

APÓSITOS NO- Abrasiones No se adhiere No absorben Cambio va de 8

ADHERENTES Laceraciones Fácil de conseguir Requieren – 48 horas
HX. Infectadas Pueden usarse en apósito
HX. De profundidad combinación con secundario para
parcial y completa cremas ungüentos proteger y
con y antibióticos mantener en
empaquetamiento tópicos posición
Pueden pegarse
a la herida si ésta
se seca
APÓSITOS DE HX. Con exudado Fáciles de Alteran el Cambio varía
GASA HX. Con espacios conseguir proceso de según exudado
muertos, Pueden cicatrización si se Colocar de
tunelizaciones o combinarse con dejan secar manera que no
trayectos geles, antibióticos Requieren quede apretada
HX. Con exudados y tópicos, apósito pues puede
necrosis. ungüentos, secundario comprometer el
cremas, etc…, flujo vascular
para mantener Proteger piel con
HX. Húmedas solución
Sirve para protectora
infección

FUNCIONES DE LOS APÓSITOS:

 Relleno de cavidades Por ejemplo, en la pared abdominal

 Absorción del exudado
 Barrera
 Bactericida
 Desbridantes
 Cicatrizantes

GASAS

Las gasas son absorbentes, pero tienen dos problemas, el primero es en los pacientes obesos (con gran panículo adiposo) se
forman bolsillos en la pared abdominal y se puede quedar una gasa guardada, este paciente va a persistir con infección; por
ello se recomienda dejar apósitos grandes o pequeños si la cavidad lo permite, o una mecha vaginal; el segundo problema es
que las gasas evitan un falso cierre, hay heridas que por el gran panículo adiposo cierran por encima pero en profundidad
tienen un cierre falso y así evitar el adosamiento de los borde; las gasas se pueden dejar por ejemplo cuando son abscesos
pequeños.
 INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO (ISO)

Riesgo de infección:

 Riesgo de infección en la herida limpia 2%

 Riesgo de infección en la herida Limpia contaminada 10%
 Riesgo de infección en la herida Contaminada 20%
 Riesgo de infección en la herida Sucia 40%
El CDC da dos sistemas predictores de riesgo de ISO, por eso se tienen en cuenta otras variables; el SENIC es lo que se llama
el estudio del control de la infección nosocomial.

SISTEMA SENIC como predictor de riesgo de ISO PREGUNTA EXAMEN

CRITERIOS A VALORAR PUNTOS

CIRUGÍA ABDOMINAL 1
CIRUGÍA ˃ 2 HORAS 1
CIRUGÍA CONTAMINADA O SUCIA 1
˃ 3 DIAGNÓSTICOS POST-SALIDA 1
NÚMERO DE CRITERIOS POSITIVOS RIESGO DE INFECCIÓN
0 1.0%
1 3.6%
2 9%
3 17%
4 27%

Cuando el paciente tiene cero criterios el riesgo de infección es 1%, lo que quiere decir que cuando el paciente tiene 5 en
todo, tiene 10 años, no tiene enfermedades de base, no tiene infecciones en ese momento, no tiene problemas
cardiovasculares, renales en ese momento, entra a cirugía con un riesgo de 1%; el riesgo de infección cero NO existe para
nadie.El concepto de herida limpia contaminada, es importante en el momento de la profilaxis antibiótica.

INFECCIÓN DEL OPERATORIO

Sistema NNIS como predictor de riesgo de ISO. PREGUNTA EXAMEN

CRITERIOS A VALORAR PUNTOS

Clasificación ASA 3,4,5 1
HERIDA CONTAMINADA O SUCIA 1
CIRUGÍA >2 HORAS 1

RIESGO DE INFECCIÓN NÚMERO DE CRITERIOS

POSITIVOS
0 1%
1 3%
2 7%
3 15%

Riesgo ASA 0 No existe

Riesgo ASA 1 Es el paciente que no tiene HTA, DM, es un paciente niño
Riesgo ASA 2 Es el paciente hipertenso con cirugía programada
Riesgo ASA 3 Es el paciente hipertenso que va a cirugía de urgencia
Riesgo ASA 4 Paciente con peritonitis
Riesgo ASA 6 Es el paciente que se muere así se le haga o no el procedimiento
 Factores que influyen en la ISO PREGUNTA EXAMEN

FACTORES LOCALES FACTORES SISTÉMICOS

TIPO DE HERIDA (contaminación) DIABETES MELLITUS
TEJIDO NECRÓTICO MALNUTRICIÓN
APORTE ADECUADO DE O2 OBESIDAD
HEMATOMA TABAQUISMO
REGIÓN DEL CUERPO INMUNOSUPRESIÓN
(VASCULARIZACIÓN) ENF. VASC. PERIFÉRICA
CUERPO EXTRAÑO INFECCIONES CONCOMITANTES
TIEMPO DE EVOLUCIÓN ANEMIA
RADIACIÓN HIPOXIA
HUMEDAD DROGAS
EDAD

HERIDAS INFECTADAS SEGÚN EL SITIO ANATOMICO

ISO= Infección del sitio operatorio

 Superficial
 Profunda
 De órgano

1.INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO SUPERFICIAL:

Comprende la piel y tejido celular subcutáneo (Grasa y fascias superficial Camper y Scarpa ).

• Se presenta en los primeros 30 días de la

intervención quirúrgica.

• Presenta cualquiera de las siguientes

características:

– Drenaje purulento de la incisión

– Aislamiento del agente patógeno

obtenido en un cultivo de la incisión.

– Cualquiera de los siguientes signos: Dolor, edema, calor local, enrojecimiento, eritema, fiebre.

2. INFECCION INCISIONAL PROFUNDA (INFECCIÓN PROFUNDA DEL SITIO OPERATORIO)

La infección penetra fascia y músculo.
• Se presenta en los 30 días posteriores al acto quirúrgico.
• Se presenta principalmente en pacientes sometidos a la colocación de un implante.
• Se presenta cualquiera de las siguientes características: ¿Cuál es la diferencia con el
– Presencia de dehiscencias anterior? La diferencia con el
– Drenaje purulento de la incisión profunda anterior es la anatomía:

– Fiebre >38°C - Tejido celular subcutáneo

– Dolor localizado - Fascia
- Musculo
- Profunda
3. INFECCION DEL ESPACIODEL ORGANO
Se afecta un sitio anatómico diferente de la incisión, manipulado durante el acto quirúrgico.
• Ocurre dentro de los primeros 30 días.
• Presenta cualquiera de la siguientes características:
– Salida de material purulento a través de un drenaje colocado dentro de un órgano o espacio.
– Presencia de un absceso o cualquier signo de infección
La infección de ÓRGANO/ESPACIO no es otra cosa que un absceso subfrénico, un absceso derecho vesicular, un absceso
periapendicular o un absceso subpélvico post histerectomía
ORGANISMOS MÁS COMUNES
Microorganismo Total
Staphylococcus coagulasa negativo 25.6% El Staphylococcus sigue siendo el
PRIMERO
Enterococcus 11.5 %
Por eso la profilaxis antibiótica va dirigida a eso.

Staphylococcus aureus 8.7%

Candida albicans 6.5%

E. Coli 6.3%

Otros 41.4%

LOS RIESGOS INTRÍNSECOS PRINCIPALES (RELACIONADOS CON EL PACIENTE) SON:

• Desnutrición y depleción proteica.
• Edad avanzada.
• Enfermedades asociadas (diabetes, cáncer, enfermedad vascular crónica).
• Obesidad.
• Alteración de la función inmune por enfermedad o por regímenes terapéuticos.
• Falla orgánica crónica (falla renal, falla hepática, enfermedad pulmonar crónica).
• Perfusión tisular disminuida (shock, vasoconstricción, enfermedad isquémica).
• Infección recurrente en un lugar remoto.
• Catéteres invasores.
• Fumadores.
• Hospitalización prolongada.
RIESGOS EXTRÍNSECOS PRINCIPALES (RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA) SON:

• Técnica quirúrgica.
• Duración del lavado quirúrgico. Hemostasia deficiente.
• Rasurado. Espacio muerto.
• Vestido quirúrgico.
• Duración de la cirugía.
Trauma.
• Ventilación.
• Instrumental.
• Antisepsia de la piel.
• Clasificación de la herida quirúrgica. • Preparación de la piel.
• Antibióticos profilácticos.
• Esterilización.
• Cuerpo extraño.
• Microflora exógena.
RECOMENDACIONES

Importante Identificar focos, pústulas

dermatitis infecciones de vías urinarias
Si al paciente le da una infección
respiratoria o urinaria; la cirugía se debe
hacer cuando el paciente NO tenga
infección a no ser que sea una
EMERGENCIA.

No rasurado el día anterior 7%

No rasurado antes 3.2%
Afeitadora eléctrica 0.3%

La profilaxis antibiótica -> tiene la

fundamentación en tener niveles de
antibióticos en los tejidos cuando el
cirujano hace la incisión, eso se logra
aplicando antibiótico endovenoso 30
minutos antes de la incisión quirúrgica.

Cirugía limpia: CEFAZOLINA 2gr antes del

procedimiento
Cirugía limpia contaminada:
AMPICILINA/SULBACTAM 3gr.
30 minutos antes
Si el pte es alérgico a betalactámicos:
CLINDAMICINA 600MG/ AZTREONAM
1GR

CAMPO ACTUAL Y FUTURO

1. FACTORES DE CRECIMIENTO
2. INGENIERIA TISULAR
3. ESTIMULACION ELECTRICA
4. OXIGENO HIPERBARICO
5. SISTEMA V.A.C
6. INGENIERIA GENETICA
1. FACTORES DE CRECIMIENTO
P D G F-BB Humano recombinante en una suspensión de Gel -> Es el único factor de crecimiento realmente aprobado por la
FDA, que ha demostrado tener utilidad en la evolución de las heridas crónicas.

2. INGENIERIA TISULAR

 Reemplazos epidérmicos: Queratinocitos

 Sustitutos de la dermis
 Sustitutos de la Piel
3. GENETERAPIA O CITOTERAPIA
 VECTORES VIRALES-PLASMIDOS -> está en experimento
 MICROSIEMBRA
 CELULAS MADRE
4. ESTIMULACION ELECTRICA O GALVANOTAXIS

 TERAPIA CON CORRIENTE DIRECTA

 TERAPIA CON PULSOS DE CORRIENTE DE BAJA FRECUENCIA
 TERAPIA CON PULSOS DE CORRIENTE DE ALTO VOLTAJE
Esto quiere decir que, la piel en condiciones normales no traumatizada tiene una carga negativa, cuando ya la piel es
traumatizada se cambia la polaridad a positiva y las células de la base (neutrófilos, linfocitos, macrófagos) buscan una
especie de polaridad negativa hacia arriba atraídos por la piel positiva ¿cómo se favorece esa polaridad? Con
corrientes: directas – baja frecuencia – alto voltaje.
Algo que faltó, son los Sistemas de oxigeno hiperbáricos en las pacientes con heridas crónicas en miembros inferiores
para favorecer los procesos de cicatrización
5. SISTEMA V.A.C CICATRIZACIÓN ASISTIDA POR VACÍO
Pacientes con grandes bolsillos en heridas infectadas en pared abdominal, en pacientes obesos.
DEFINICIÓN
Terapia no invasiva, activa que promueve la cicatrización húmeda utilizando una presión subatmosférica, controlada, y
local.

V.A.C.® Therapy (Vacuum Assisted Closure

Cicatrización Asistida por Vacío) es un
sistema no invasivo, único y dinámico, que
estimula la curación de las heridas.

SISTEMA V.A.C (Cicatrización asistida por vacío)

Definición: Terapia no invasiva, activa que promueve la

cicatrización húmeda utilizando una presión
subatmosférica, controlada y local.
Mecanismo de acción: La unidad V.A.C. suministra presión negativa (subatmosférica) en la zona de la herida donde se aplica
mediante un tubo que somete a descompresión un apósito de espuma ya sea de forma continua o intermitente (por
ejemplo, cinco minutos sí, dos minutos no) (Lo que busca es en todos los espacios muertos o en cavidad abdominal aspirar
todo lo que se va produciendo para que no se acumule líquido o pus o tejido necrótico en el espacio que está en el proceso de
cicatrización, todo este sistema está cerrado al vacío espuma de poliuretano o de alcohol polivinilico, apósito plástico
transparente).

Han marcado la diferencia porque ellas permiten un vacío en un sitio en el que se hace un cierre hermético al vacío,
conectado a sistemas computarizados, que pueden medir las presiones y de intensidad la cual puede ser continuo o
intermitente.
Se puede utilizar en:
1. A nivel de peritonitis
2. A nivel de pared abdominal
3. Muñones de amputación
4. Tejidos blandos

¿En qué consiste un Sistema V.A.C? Son cierres asistidos por el vacío.

VACUUM ASISTED CLOSURE

Los sistemas V.A.C al vacío en pared abdominal permiten el cierre al vacío y están conectados a un “canister” que sellan las
espumas hechas de poliuretano y hechos de plásticos fenestrados que permiten la entrada de líquido, ya sea líquido
peritoneal, pus, sangre, plasma o tejidos blandos.
Las espumas de poliuretano no hacen contacto directo con el intestino ni con el peritoneo porque pueden producir fístulas
por la reacción inflamatoria entonces están cubiertas con plástico fenestrado. Éstas van a absorber todo y se hermetiza el
sistema con un apósito transparente y se le abre un orificio donde va conectado el cable al canister y con este canister uno
puede medir las presiones. Las presiones van de 25 – 125 mmHg.
Entonces en cavidad abdominal, por ejemplo, un paciente obeso con una gran superficie se pone de 100 – 125 mmHg, en
cambio en un paciente más delgado o más pequeño 75 – 100 mmHg, entre más presión el paciente va a sentir más dolor. Al
bajar la presión también disminuye el dolor.
Si el sistema deja de funcionar ya sea porque se desconectó un cable o porque el plástico fenestrado se abrió y perdió el
vacío, cuando el sistema deja de funcionar se debe llevar al paciente a cirugía inmediatamente por el riesgo de infección de
tejidos blandos y peritonitis.
Entonces, es muy útil en una herida en pared abdominal abierta; este paciente si no tiene sistema VAC está condenado a la
eliminación diaria con suero fisiológico, apósitos con nitrofurazona o apósitos vaselinados o los hidrocoloides y va a tener
una evolución mucho más larga comparada con el VAC, además tiene mayor comodidad.
Los sistemas VAC en tejidos blandos se cambian cada 7 u 8 días y los sistemas VAC en abdomen se cambian al 3er día,
mientras esté funcionando adecuadamente.
¿Cuál es el fundamento de todo esto? Las espumas que están cubiertas por plástico fenestrado en la parte intraabdominal
está recogiendo pus, plasma, líquido plasmático de las cavidades y lo hermetiza. Con el apósito transparente.
Se puede ajustar la intensidad:
 Intraabdominal: intensidad continua
 Tejidos blandos: Intensidad intermitente
Antes en la era de la bolsa de Bogotá (1984), una bolsa plástica en la pared abdominal en abdomen abierto. Era fijado a la
fascia o a la piel, si tenía un edema importante de asas y no le daba la fascia para cerrarla. ¿Qué pasa cuando usted cierra
las asas o la pared contra la presión? Esa compresión de las asas sobre la cava disminuye el retorno venoso por la
hipotensión y al subir las asas el diafragma sube y disminuye la capacidad vital, entonces va tener problemas
hemodinámicos y ventilatorios, entonces para evitar esto se hizo la bolsa de Bogotá o bolsa de lactato de ringer. El
problema de esta bolsa es que no podía cerrar el abdomen por compresión. Hoy en día ya se utiliza el sistema VAC.
VENTAJAS
 Elimina líquido intersticial
 Disminuye la colonización bacteriana
 Disminuye el edema
 Favorece llegada de flujo sanguíneo (mejora granulación y llena el espacio)

SON SISTEMAS QUE:

1. Disminuye infección y favorecen la acción de los antibióticos.
2. Mejoran el manejo del paciente, no es necesario hacer curaciones diarias se pueden hacer cada 3-4 o 5 día.
3. La cicatrización es mucho más corta, y convalecencia más corta.
4. Promueve la granulación y afronta los bordes de la herida.

Este sistema se usa intraabdominal y es preponderante en abdomen abierto. En estos casos e incluso en pacientes con
fascitis necrotizante, con gangrenas gaseosas, con desbridamiento, en amputación. Hoy en día se está utilizando de forma
masiva.
Hay una presión negativa en la zona de la herida lo que permite un aspirado continuo.
COMPONENTES:
1. Unidad de terapia
2. Recolector de secreciones o “canister”
3. Esponja hidrofóbica de poliuretano (cuando ya el abdomen esté más granulado y las asas estén más recogidas, es
decir, el abdomen bloqueado, ya podemos usar una espuma que se llama Espuma de Alcohol Polivinílico. Primero se
usa el Poliuretano, y cuando el tejido esté granulado o el abdomen bloqueado del todo se usa la espuma de alcohol
polivinílico que está en contacto con el intestino, porque la espuma de poliuretano NO puede hacer contacto con el
intestino porque favorecen la formación de FÍSTULAS)
4. Tubo conector
5. Película adhesiva semi – oclusiva
INDICACIONES:
1. Peritonitis
2. Compartimental abdominal
3. Miembros de amputación por necrosis por infección
4. Fascitis necrotizante o gangrena gaseosa. Todos tejidos blandos cuando hay grandes cavidades o desbridamientos
se usa sistemas VAC.
5. Escaras de cúbito

INDICACIONES:
1. Heridas crónicas: Úlceras por presión, heridas diabéticas
2. Heridas subagudas: Dehiscencia quirúrgica, heridas abdominales
3. Heridas agudas: Heridas traumáticas, quemaduras de espesor parcial, colgajos, injertos.

INCISIONES:

Media infra umbilical → Tenía utilidad en las pacientes

femeninas en las cuales se realizaba la cesárea por esta vía.

Hoy en día no se utiliza esta incisión. Se podría utilizar

para una peritonitis por apendicitis. En pacientes
femeninas no se usa. NO es estéticamente buena y se
pudo haber hecho de otra forma como la de
PFANNENSTIEL, esta si es más correcta desde el punto de
vista estético.

La incisión media infra umbilical no debe usarse en ningún caso. Si se requiere hacer lavado en peritonitis igual se puede
usar la de PFANNENSTIEL, es más demorada pero es menos dañina a nivel estético. Ya si se trata de un trauma y el tiempo es
corto si se hace, porque se trata de una urgencia vital.
INCISION MC BURNEY:

Clásica para apendicetomía. Es

preferible hacer la incisión baja, no
tan arriba por que no es estéticamente
aceptable.

INCISION OBLICUA DERECHA E

IZQUIERDA INGUINAL:

Se usa para hernias con respecto

a cada lado.

INCISION DE SIMS O LUBOTOMIA

OTRAS INCISIONES
QUIRURGICAS:

PAROTIDECTOMIA:

Por debajo del Angulo

mandibular y zona peri
auricular.
 SUTURAS

Las suturas se dividen en:

1- Naturales y Sintéticas
2- Absorbibles y No absorbibles
3- Multifilamento y Monofilamento
Las únicas suturas naturales son la seda o algodón y Cargut (colágeno bovino), el resto todas son sintéticas.

Las Absorbibles y No absorbibles biológicas monofilamento no existen.

¿Cuáles son las suturas más utilizadas?

 Vycryl  Pds ( polidioxanone)

 Dexon  Prolene
 Cargut

El Novafil y Prolene son las únicas que mantienen
la fuerza tensil para siempre, la seda produce
mucha reacción a cuerpo extraño. No se
absorben y nunca se degradan. Uso en pacientes
obesos, diabéticos, ascitis.
Prolene es de uso ideal en pacientes con alto
riesgo de dehiscencia de sutura y cirugía
cardiovascular.
Cargut produce granulomas. Vida media de 35
días el cromado y el simple de 7 a 10 días.
Ethibond: uso en antirreflujo por laparoscopia, no
usar en tejidos blandos por mayor reacción a
cuerpo extraño.
Vycryl se degrada entre 90 y 120 días.

PDS se degrada en 210 días.

CONCEPTOS ENTRE MONO Y MULTIFILAMENTO:

Multifilamento: no se aconsejan en pacientes infectados ya que por la cantidad de filamentos es más fácil de que se
acumulen bacterias en él.

Sutura nueva llamada: Betahidroxibutirato con doble hilo, no absorbible, muy parecido a PDS con absorción de 270 días,
costosa, fuerza tensil de casi del 90%.