AUTORIZACIÓN DE SALIDA DEL CLUB DE CONQUISTADORES

CLUB DE CONQUISTADORES
“GEDEONES”
RESPONSABLE POR EL CLUB (Mayor de 18 años)

Jhon Alex Quispe Puma

CARGO D.N.I DEL RESPONSABLE CELULAR
75502136
Director 910867689 BITEL

(Nombre del Padre, Madre o Responsable legal) D.N.I Nº

Yo, Peruano(a),
Profesión Residente en la Calle, Avenida, Jirón, etc.

Distrito Provincia Ciudad

1.-En caso de emergencia avisar Teléfono: 2.- En caso de emergencia avisar a: Teléfono:
a:

Nombre del(a) niño(a)

Autorizo a mi hijo(a) o
dependiente legal,
Fecha de nacimiento D.N.I (En caso de poseer)
A PARTICIPAR DE:
Descripción del evento:
CAMPAMENTO “PIATA 2018”
En el periodo de: Hasta:
Que se
31 de agosto viernes (3:00 PM) 2 de septiembre domingo (5:00 Pm)
realizará
Lugar del evento Dirección
PIATA - HUANCANE DESVIO CAMINO PARA HUANCANE

Hasta su respectivo retorno, durante este

periodo de actividades se encuentran como
responsables las personas arriba mencionadas,
siendo éstos los encargados de velar por el
niño(a) y avisar a los padres y/o apoderados
legales en caso de ocurrir algún accidente.
 DECLARACIÓN DE SALUD
Si es Sí por favor explique en detalle:
¿Es alérgico?(incluye
( ) NO ( ) SÍ
alimentos)
Si es Sí, ¿Qué medicamento utiliza para su
control?
¿Es Diabético? ( ) NO ( ) SÍ

Si es Sí, Identifique o describa cuál:

( )Bronquitis ( )Asma ( ) Cardiacos
¿Tiene alguna enfermedad
( ) NO ( ) SÍ ( ) Aneurisma
crónica?
( ) Epilepsia ( ) otras
¿CUÁLES?_______________________________
Si es Sí, ¿Cuál(es)?
¿Utiliza algún medicamento de
( ) NO ( ) SÍ
manera continua o temporal?
¿Cuál es la dosis y los periodos
en que debe de ser
administrado? (Se deberá llevar el medicamento y la copia de la prescripción médica
para ser usado en caso de emergencia)

Si existe alguna particularidad que no hemos preguntado sobre su hijo(a) o dependiente, por favor utilice
este espacio para describirlo.

Consciente de los grandes beneficios recibidos a través del Club de Conquistadores arriba descrito, abdico en responsabilizar
ante cualquier instancia judicial, al (los) responsable(s) del referido Club en todos los niveles, así como a la Iglesia Adventista
del Séptimo Día, por cualquier daño causado o sufrido por mi hijo(a) o dependiente legal, debido a su propia actuación o de
forma accidental, en el transcurso de la ida y el retorno, así como en el tiempo del evento arriba mencionado.

En caso de accidente o dolencia, autorizo al (los) responsable(s) arriba mencionados a tomar cualquier decisión necesaria
para el restablecimiento de la salud de mi hijo(a) o dependiente legal, en todo órgano y establecimiento de salud de ser
necesario, inclusive si hay necesidad de intervención clínica o quirúrgica.

Declaro ahora, que no omití ninguna referencia en la Declaración de Salud, siendo mi responsabilidad cualquier complicación
clínica que resulté, debido a las referencias erróneas, equívocas u omitidas.

Consciente y de acuerdo ___/___/____ ____________________________________________________

FIRMA
Reconocimiento de firma obligatorio para menores de 18 años

Notas: ANEXAR COPIA SIMPLE DE LOS DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS PADRES Y/O APODERADOS