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GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO PARA EL MANEJO DEL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
II Evolución (Capítulo 4)
Del origen del hombre a la distribución y destino de los humanos III
Guías de diagnóstico y
tratamiento para el manejo del
paciente politraumatizado
Doctor Jorge Arturo Aviña Valencia
Médico Cirujano, UNAM. Director del Hospital General “Xoco”, SSDF.
Especialidad en Ortopedia y Traumatología, IMSS--UNAM.
Profesor titular de pregrado en la cátedra de Sistema Musculosquelético,
UNAM. Profesor titular de pregrado en la cátedra clinicopatológica de
Sistema Musculosquelético, Escuela Superior de Medicina, IPN. Profesor
titular de posgrado en la especialidad de Ortopedia, UNAM.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
y de la Academia Mexicana de Cirugía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV Evolución (Capítulo 4)
ISBN 978--968--9338--01--7
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión técnica:
Dra. Patricia Pérez Escobedo, Dr. Alfredo Mejía Luna
Revisión editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicos Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. san Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Marzo de 2009
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autores y colaboradores
AUTORES
COAUTORES
V
VI Guías de diagnóstico y tratamiento para el... (Autores y colaboradores)
COLABORADORES
ral “Xoco”, SSGDF. Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía Oral y Maxilo-
facial. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Capítulos 8, 9
A mis hijos Patty, Jorge, María Cristina, José Ángel, Mercedes y Germán,
por todas las satisfacciones que me han brindado
y disfrutar sus gozos de juventud
A mis nietos Patty, Youssef, Merce, Jorge, Juan Pablo y María Fernanda,
por su amor incondicional, permitirme vivir sus alegrías
y llamarme “Bito”.
Contenido
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII
1. Guía para el manejo del paciente politraumatizado
en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Trauma vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. Manejo del paciente con trauma craneoencefálico . . . . . . . . . . . . . 27
4. Neurotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5. Trauma de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6. Trauma de abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7. Trauma ortopédico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8. Trauma facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
9. Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo del
paciente quemado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
10. Enfermedad tromboembólica en pacientes con trauma . . . . . . . . . 149
11. Guía de atención de enfermería para el manejo del paciente
politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
12. Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica . . . 179
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
XV
XVI Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Contenido)
Introducción
Dr. Manuel Mondragón y Kalb
Secretaría de Salud del Distrito Federal
Enero 2008
XVII
XVIII Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Introducción)
cretaría de Salud del Distrito Federal, donde destaca la participación de los espe-
cialistas del Hospital General de Xoco, atinadamente dirigidos por el Dr. Jorge
Arturo Aviña Valencia.
La obra, dividida en doce capítulos, incluye todos los temas relacionados con
el trauma, desde las especificaciones para el manejo del paciente en urgencias y
los traumas vascular, craneoencefálico, el neurotrauma, el de tórax, abdomen, or-
topédico, facial, etc., hasta el diagnóstico y tratamiento del paciente quemado;
cabe mencionar los aportes invaluables para este trabajo de los Hospitales Gene-
rales Balbuena, Dr. Rubén Leñero, Villa y Xoco, la Academia Nacional de Medi-
cina, la Academia Mexicana de Cirugía y otras insignes instituciones de investi-
gación.
XX Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Introducción)
Prefacio
Dr. Emilio García Procel
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
XXI
XXII Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Prefacio)
cados en estos casos. Las presentes guías son el resultado de una serie de acciones
y actividades comunales que buscan paliar y disminuir de manera importante es-
tas situaciones.
El trabajo no ha sido fácil, ya que la incorporación del manejo del trauma en
las sociedades modernas en el mundo significa un reto para la práctica médica
y se desea su aglutinación con la asistencia médica hasta lograr una feliz incorpo-
ración dentro de las actividades hospitalarias, ante la necesidad participativa de
múltiples disciplinas médico--quirúrgicas bien coordinadas y normadas con pro-
tocolos asistenciales funcionales.
Estas guías buscan sintetizar y actualizar la metodología e implementación en
el manejo del paciente severamente traumatizado, ofreciendo al médico partici-
pante información sistematizada que tome como base los modernos adelantos y
desarrollos del área.
Los capítulos que comprenden esta guía son dedicados a los profesionales es-
pecializados de urgencias, deseando la incorporación conveniente y armónica de
las renovadas especialidades médico--quirúrgicas.
Esperamos que las guías permitan una mejor atención oportuna, certera e inte-
gral en la trascendente relación médico--paciente.
Prólogo
Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
XXIII
XXIV Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Prólogo)
EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
VALORACIÓN PRIMARIA
Seguimos las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos bajo los pa-
rámetros por todos conocidos como el A--B--C--D--E, identificando y tratando le-
siones que ponen en peligro la vida.
La toma de decisiones se fundamenta en procedimientos que influyen en el
pronóstico inmediato del paciente, llevando a cabo la estabilización oportuna,
1
2 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 1)
VALORACIÓN SECUNDARIA
Politraumatizado
Revisión
primaria
ABCDE
Estable Inestable
Estable
Nivel I--A
Cirugía primaria
retardada
Figura 1--1. Manejo del paciente politraumatizado. ISS = índice de severidad de las
lesiones. ATLS = Advanced Trauma Life Support.
Guía para el manejo del paciente politraumatizado en urgencias 3
Politraumatizado
Inestable Estable
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cirugía inmediata
Cirugía inmediata Control de daños
Cirugía de control de daño
Cuidados intensivos
Cuidados intensivos
Nivel I--A
Traumatismo craneoencefálico
Examen clínico
Escala de coma de Glasgow
Signos de hernia cerebral
Fractura de cráneo
Lateralización o focalización
Columna cervical
TAC de cráneo
No Valoración Sí
neuroquirúrgica
UCI Quirófano
UCI
Nivel II--B
Trauma torácico
150 mL Ventana
TAC de tórax 300 mL/h pericárdica
Sangre
Contusión
pulmonar Toracotomía Toracotomía
7
8 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 1)
Trauma abdominal
Estable Inestable
Irritación LPD
¿Sospecha? peritoneal US abdominal
LPD
US abdominal Positivo Negativo
Laparotomía
Cirugía de control
de daño Observación
Negativo Positivo evolución
Evaluación
Figura 1--5. Traumatismo de abdomen. LPD: lavado peritoneal; US: ultrasonido abdo-
minal.
Trauma de pelvis
Abiertas Cerradas
Cirugía inmediata
control de daño Estable Inestable
Desplazamiento
mínimo Desplazada Fijación
externa
Desbridar
Fijación inmediata RAFI
Colostomía Reposo Cirugía primaria
en cama retardada Cirugía inmediata
control de daños
UCI
Estable Persiste
inestable
Debemos contar con los estudios auxiliares de diagnóstico, siendo éstos utili-
zados de los básicos a los más especializados (cuadro 1--6).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Choque hipovolémico
ABC reanimación
Valoración clínica
1 L solución de la respuesta 1 a 2 L solución
cristaloide cristaloide
Estable Inestable
Cirugía
Nivel I--A Control de UCI
daño
PRIORIDAD DE TRATAMIENTO
Intubación
difícil
Habilidad para
intubar
Vía aérea quirúrgica
A
Unidad de reanimación Quirófano
Ingreso a UCI
Monitoreo Tratamiento
Hemodinámico y
cardiológico Invasivo No invasivo
Respiratorio
Invasivo No invasivo
Gasometría Oximetría de
Cálculos pulso
Función ventilatoria Capnografía
Renal
Invasivo No invasivo
Hematología
Invasivo No invasivo
No TP
TTP
Plaquetas
Fibrinógeno
INR
Neurológico
Invasivo No invasivo
Escala de Glasgow
Monitoreo PIC Rx cráneo
Monitoreo PPC TAC cráneo
EEG
Equilibrio
ácido--base Invasivo No invasivo
No Gasometría
Electrólitos
séricos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Valoración y tratamiento
complicaciones posreanimación
S Cardiovasculares
S Respiratorias
S Hidroelectrolíticas y ácido--base
S Renales
S Digestivas
S Neurológicas
S Politransfusionales
S Infecciones
S Desnutrición
S Alteraciones de la coagulación
Mejoría SDOM
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE
LAS COMPLICACIONES POSREANIMACIÓN
Pueden ser de diferentes tipos de acuerdo con los aparatos y sistemas que se ven
afectados durante el evento traumático inicial. De esto se desprende el concepto
de los lineamientos de tratamiento integral, que incluyen soporte ventilatorio (en-
Guía para el manejo del paciente politraumatizado en urgencias 15
CONCLUSIONES
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2
Trauma vascular
Miguel Martínez Guzmán, Alberto Chacón Flores, Alberto Espinosa
Mendoza, Alfonso Hernández Higareda, Alfredo Barrera Zavala,
Felipe Alfaro Gómez, Gabriel Mejía Consuelos, Guadalupe Iris
Esperón Lorenzana, Jesús Fermín Escobedo Anzures, Jorge Alberto
Gama Herrera, José Rubén Pérez Palacios, José Trejo Suárez,
Juan José Álvarez Olmos
DEFINICIÓN
Se considera como trauma vascular a toda lesión de los vasos sanguíneos que da
como resultado alteraciones fisiopatológicas sistémicas, regionales y/o locales
como producto de un mecanismo, el cual puede ser de mecánica contusiva, lace-
rante, punzante o seccionante.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Causas de morbimortalidad
17
18 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 2)
S Arterial.
S Venoso.
S Linfático.
S Mixto.
S Instrumento punzocortante.
S Proyectil de arma de fuego.
S Contusiones.
S Fracturas y luxaciones.
S Iatrogénicas (angiografía, procesos quirúrgicos, etc.).
S Síndrome compartimental.
S Otras (astas de toro, varillas, etc.).
S Laceración.
S Sección completa.
S Sección incompleta.
S Contusión y espasmo segmentario.
S Contusión y trombosis.
S Contusión y aneurisma.
S Hematoma pulsátil o falso aneurisma.
S Fístula arteriovenosa.
S Compresión externa.
Manifestaciones agudas
S Sangrado.
S Isquemia.
Trauma vascular 19
Manifestaciones
Agudas Crónicas
Fístulas
Sangrado Isquemia Seudoaneurismas arteriosas
Manifestaciones crónicas
S Seudoaneurismas.
S Fístulas arteriovenosas.
Hemorragia
Choque Muerte
Reabsorción y
reparación espontánea
Reparación espontánea
Crónica sintomática
S Nervios periféricos.
S Músculo.
S Piel y hueso.
Lesión endotelial
retracción y espasmo
Trombosis
Oclusiva Embolia No
oclusiva
Circulación Circulación
colateral Sin isquemia colateral
S Diagnóstico clínico:
S Lesión evidente.
S Existe duda de lesión.
S No hay datos de lesión.
S Exploración quirúrgica sistemática.
S Arteriografía convencional.
S Otras modalidades de arteriografía.
S Ultrasonido Doppler modo b, a color y de presión.
Diagnóstico clínico
S Lesión evidente.
S Existe duda de lesión.
22 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 2)
Se le reanima
* Seguimiento
Seguimiento ARGRAM
clínico clínico
Positivo
*
IPA--Índice de presión arterial
ARGRAM -- arteriograma
Regresar al algoritmo en ARGRAM
Métodos invasivos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Requieren tecnología.
S Personal capacitado.
S Mayor costo.
S Dificultad diagnóstica (heridas abiertas, edema, fracturas, etc.).
S El método más sencillo es Doppler de presión.
Arteriografía
En los casos en los que se requiera arteriografía de urgencia, ésta deberá ser hecha
por un cirujano experto, convirtiéndola en un método diagnóstico--terapéutico
seguro y rápido, alcanzando una precisión y eficacia similares a las de una arte-
riografía programada.
S Trombosis.
S Sangrado.
S Síndrome compartimental.
S Infección.
S Lesión neurológica periférica.
S Incapacidad.
S Pérdida de la extremidad.
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3
Manejo del paciente con
trauma craneoencefálico
Roberto Carrera Domínguez, Phillippe Alexander Katz,
Carlos Argüelles Alcántara, Alejandro Méndez Viveros,
Iván Dorian Giraldo
DEFINICIÓN
INTRODUCCIÓN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
27
28 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 3)
mente después del accidente, 30% en las dos primeras horas y 20% después de
varios días; igualmente, se ha demostrado que con tratamiento intenso y precoz
se puede disminuir la mortalidad por trauma craneoencefálico hasta en 20%.
De los sobrevivientes al trauma craneoencefálico severo, de 1 a 5% permane-
cen en estado vegetativo persistente y entre 5 y 18% permanecen severamente
incapacitados hasta seis meses después de su trauma. En México no existe una
estadística confiable del número de individuos con trauma craneoencefálico.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos por los cuales una fuerza mecánica es aplicada al cráneo deter-
minan los efectos particulares de lesión, y la intensidad de dicha fuerza determina
la extensión de la lesión.
Mecanismos de lesión
Lesión directa
Lesiones indirectas
Tipos de lesión
Con respecto a los tipos de lesión craneocerebral, una distinción esencial debe
realizarse entre los siguientes tipos de lesión por los diferentes efectos que tienen
en el parénquima cerebral:
Manejo del paciente con trauma craneoencefálico 29
B
A
C D
E
F
por choque), golpe por objetos en movimiento. B. Penetración del cráneo por proyectiles
pequeños a alta velocidad (lesiones por bala). C. Penetración por el borde de armas
blancas con fuerza moderada y baja velocidad (puñalada). D. Golpe por objetos gran-
des a velocidad relativamente baja (caída de grandes objetos, etc.). E. Golpes repetidos
a la cabeza. F. Golpe de cráneo en movimiento contra objetos sólidos relativamente in-
móviles.
CLASIFICACIÓN
Las lesiones encefálicas de los pacientes con traumatismo craneal han sido clasi-
ficadas según dos criterios principales: lesiones focales o difusas y lesiones pri-
marias o secundarias.
Lesiones primarias
Lesiones secundarias
1. Hipoxia.
2. Isquemia.
3. Hipertensión intracraneal.
Lesiones focales
1. Fracturas de cráneo.
2. Hemorragias meníngeas:
a. Hematoma epidural.
b. Hematoma subdural agudo.
c. Hemorragia subaracnoidea.
1 Contusiones cerebrales.
a. Por golpe.
b. Por contragolpe.
2. Laceraciones.
3. Hematomas.
1. Edema cerebral:
a. Focal.
b. Difuso.
2. Lesiones por isquemia cerebral.
3. Lesiones por hipoxia cerebral.
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Características morfológicas
1. Lineales.
2. Deprimidas.
3. Especiales:
a. Radiales o circunferenciales (proyectiles).
b. Fractura por diastasis.
c. Fracturas por estallamiento.
32 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 3)
Localización anatómica
1. Fracturas de la bóveda.
2. Fracturas de la base del cráneo.
Por sí mismas las fracturas del cráneo pueden no tener consecuencias clínicas se-
rias, pero pueden estar asociadas con otras lesiones que les dan otra dimensión
clínica.
Lesiones asociadas
1. Hematoma (epidural).
2. Fístula de líquido cefalorraquídeo (fracturas de la base).
3. Neumoencéfalo.
4. Contusiones (fracturas deprimidas).
Hematoma epidural
A B
El hematoma subdural agudo (HSA) traumático es una de las lesiones más letales
de la cabeza. La cifra de mortalidad va de 50 a 85% en algunas de las series publi-
cadas. Se ven hematomas subdurales (HS) en 10 a 20% de todos los traumatismos
craneoencefálicos y están presentes en hasta 30% de las lesiones letales. La ma-
yoría de los pacientes con HS agudos tienen bajas puntuaciones en la escala de
coma de Glasgow al ingreso; 50% están flácidos o descerebrados.
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A B
Figura 3--3. A. Tomografía simple con hematoma epidural temporal derecho. B. Foto
transoperatoria que demuestra salida de hematoma epidural al inicio de la craniectomía.
Contusiones cerebrales
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Introducción
Los proyectiles de baja velocidad (36 a 76 m/s) tales como astillas de madera,
cuchillos o flechas crean un tracto de lesión en el tejido sin daño sustancial al
encéfalo adyacente.
En contraste, los proyectiles de mayor velocidad dan origen a lesiones más
complejas. Una onda de choque precede al proyectil de alta velocidad (2 m/s) y
no contribuye sustancialmente a mayor destrucción tisular. Cuando el proyectil
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Figura 3--8. Lesión por proyectil de arma de fuego. Dos cortes tomográficos de un caso.
38 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 3)
Valoración
ECG
Cirugía Manejo
médico
Sí No
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Rx de cráneo
Fractura Normal
Figura 3--9. Edad mayor de 60 y menor de 3 años (nivel I). Evaluación y manejo inicial
del paciente con trauma craneoencefálico moderado y leve. ECG: Escala de coma de
Glasgow.
40 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 3)
Protocolo de manejo
de hipertensión
intracraneal
Figura 3--10. Evaluación y manejo del paciente con trauma craneoencefálico severo.
Manejo del paciente con trauma craneoencefálico 41
Pacientes con:
TCE severo y TAC normal,
TCE severo y TAC normal con:
edad mayor a 40 años, postura
motora anormal unilateral o
bilateral, o presión sistólica
menor de 90 mmHg
Colocación de monitor de
presión intracraneal (PIC)
Hipertensión intracraneal
PIC 20 mmHg
Sí No
No Sí
Hiperventilación
moderada
Retirar
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cuidadosamente
Manitol el monitoreo
Puede repetir manitol si la (horas--días)
osmolaridad sérica < 320
mOsm/L y paciente euvolémico
Sedación
Bloqueo neuromuscular
Hsiang y col. estudiaron el efecto en el resultado de 514 pacientes con TCE seve-
ro en los cuales se inició bloqueo neuromuscular en forma temprana y no como
tratamiento específico para el aumento de la presión intracraneal. Reportaron
asociación con aumento de la estancia en unidad de cuidados intensivos, mayor
incidencia de neumonía y sepsis. Todo lo anterior sugiere que sólo debe usarse
en indicaciones específicas (hipertensión intracraneal, transporte), más que ser
administrada en forma rutinaria.
Diuréticos de asa
Anticonvulsivantes
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Corticosteroides
Hiperventilación
los pasados 20 años demostraron que el primer día del traumatismo la presión de
perfusión cerebral es la mitad de lo normal, así que la hiperventilación agresiva
causa isquemia.
Se considera hiperventilación agresiva cuando la PaCO2 es menor de 30
mmHg, por lo que se recomienda limitar su uso a casos específicos.
Manitol
Nutrición
Iniciar dieta al séptimo día, con cálculo de 140% de requerimientos calóricos para
pacientes en reposo sin relajación y 100% de requerimientos calóricos para pa-
cientes en reposo con parálisis farmacológica.
La yeyunostomía es la vía de alimentación enteral preferida.
Indicaciones
No está indicada en pacientes con trauma craneal moderado o leve; sin embargo,
un médico puede elegir la aplicación del sistema en casos específicos.
La presión intracraneal oscila entre 0 y 10 mmHg (0 a 136 mm H2O). El límite
superior de 20 es el más utilizado para iniciar tratamiento para hipertensión intra-
craneal. El principal objetivo del monitoreo es ayudar al médico a mantener una
adecuada presión de perfusión cerebral (PPC = PAM--PIC, donde PPC = presión
de perfusión cerebral, PAM = presión arterial media y PIC = presión intracra-
neal).
Manejo del paciente con trauma craneoencefálico 45
Indicaciones quirúrgicas
60--
Presión arterial media
80-- --80 --80
70-- 50-- --70 --70
60-- 40-- --60 --60
50-- 18 mL/100 --50 Isquemia --50
Punto crítico 30-- mg/min cerebral
40-- --40 --40
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PPC = PAM--PIC
Normal 90-- (--5) = 90 mmHg
Si PAM 60 mmHg y PIC 40 mmHg
PPC = PAM--PIC
PPC = 60--40 = 20 mmHg isquemia
Método
Craniotomía y evacuación.
Indicaciones quirúrgicas
Método
Indicaciones quirúrgicas
1. Paciente con ECG 6--8 con HP 20 cm3 y DLM 5 mm y/o compresión de cis-
ternas basales (quirúrgico).
2. HP 50 cm3 (quirúrgico). Independiente de Glasgow.
3. Paciente con HP sin compromiso neurológico, con PIC controlada, sin de-
fecto de masa en TAC, con TAC y monitoreo seriados (no quirúrgico).
Manejo del paciente con trauma craneoencefálico 47
Método
S Craniotomía y drenaje.
S Craniectomía descompresiva.
S Evacuación estereotáxica.
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
Indicaciones
Hipertensión intracraneana refractaria: después de dar diuréticos (manitol, furo-
semida, soluciones hipertónicas).
1. PIC 30 mmHg sostenida (monitoreo).
2. Lesión 30 cm3 con efecto de masa.
3. Deterioro neurológico progresivo (ECG 2 puntos respecto al previo).
4. Compromiso de tallo cerebral (anisocoria, descerebración, decorticación,
bradicardia, dilatación pupilar bilateral o hemiparesia del mismo lado de la
lesión, signo de falsa focalización).
5. TAC con signos de hernia encefálica (compresión de pedúnculo contralate-
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ral).
6. DLM 5 mm y/u obliteración de cisternas basales.
Método
S Craniectomía y lobectomía.
S Descompresión temporal bilateral.
S Craniectomía frontal bilateral con plastia dural.
Figura 3--13. Paciente con TCE severo y edema cerebral masivo, TAC preoperatoria,
fotografía transoperatoria y TAC posoperatoria.
Figura 3--14. Un caso de manejo de trauma penetrante de cráneo por proyectil de arma
de fuego.
Edad
Diámetro pupilar
Hipotensión
Tomografía de cráneo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
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4
Neurotrauma
Manuel Dufoo Olvera, Jorge Larruz Quintanilla
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Definición
Mecanismo de producción
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1. Directo.
2. Indirecto.
(Evidencia III--IV)
(Recomendación B)
1. Musculosquelético:
a Esguince.
b Desgarro o ruptura musculares.
53
54 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 4)
c. Luxación.
d. Fractura.
2. Mielorradicular:
a. Disfunción motora y/o sensitiva parcial.
b. Disfunción motora y/o sensitiva completa.
(Evidencia III)
(Recomendación C)
Evaluación primaria
Lesión completa
Lesión incompleta
Neurotrauma
55
56 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 4)
Neurotrauma
57
58 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 4)
Lesión incompleta
La función motora está conservada por debajo del nivel neurológico afectado y
más de la mitad de los músculos por debajo de dicho nivel tienen un grado de
fuerza muscular menor que tres.
Incompleta
Normal
SÍNDROMES MEDULARES
Auxiliares de diagnóstico
Radiografías
La exploración radiológica de la columna vertebral debe integrar un mínimo de
dos proyecciones (AP y lateral) e incluir todo el segmento en estudio.
(Evidencia I)
(Recomendación A)
Columna cervical
1. Anteroposterior: incluye de C--3 a la unión cérvico--torácica.
2. Anteroposterior de C--1, C--2 con boca abierta: incluye la unión craneo-
cervical, las masas laterales de C--1, la apófisis odontoides y el cuerpo de
C--2.
3. Lateral: incluye de la unión craneocervical al cuerpo de C--7 (para mejorar
la visión del segmento inferior se puede ejercer tracción de los brazos, para
descender los hombros).
4. Lateral del segmento cervicotorácico (posición de nadador): incluye el
segmento cervical bajo y torácico alto (elevando en abducción máxima el
miembro superior próximo al aparato de rayos “X” y flexionando a 45_ el
miembro próximo a la placa).
Columna torácica
1. Anteroposterior: incluye de la unión cervicotorácica a la unión toracolum-
bar.
Neurotrauma 61
Columna lumbar
del paciente (teniendo cuidado de proteger los puntos de presión, para evi-
tar escaras de la piel).
2. Inmovilización del cuello (protectores laterales, collarín cervical rígido,
tracción para la columna cervical mediante fronda, tenazas o halo). Los
dispositivos de protección del cráneo, como cascos, deben ser retirados
mediante corte (no con tracción).
3. Colocar dos catéteres endovenosos del No. 14 o 16.
4. Colocar una vía arterial para control de gases en sangre.
5. Colocar un catéter venoso central (considerar la necesidad de colocar caté-
ter de Swan--Ganz si existe sospecha de disfunción cardiaca).
6. Tomar muestras sanguíneas para estudios de rutina: biometría hemática,
química sanguínea, electrólitos séricos, grupo sanguíneo y Rh.
7. Los siguientes líquidos pueden ser administrados como se sugiere de
acuerdo a requerimiento:
a. Solución salina a 0.9% o solución Hartmann.
b. Ante la evidencia de pérdida masiva de sangre, transfundir inmediata-
mente sangre del tipo afín al paciente.
c. No administrar plasma.
d. No sobrecargar el sistema vascular con líquidos no transportadores de
oxígeno.
e. Vigilar la presencia de sobrecarga cardiaca por fluidos y la insuficiencia
cardiaca congestiva.
8. Colocar sonda nasogástrica conectada a succión de baja presión (descartar
previamente lesiones craneofaciales que la contraindiquen).
9. Colocar sonda vesical para monitoreo del flujo urinario, tomar muestra de
orina para estudio general de laboratorio (descartar lesiones uretrales que
la contraindiquen).
10. Cuando exista duda de lesión abdominal o se identifique una disminución
del hematócrito no explicable por otras causas, valoración por cirugía ge-
neral.
11. Cuando exista una disminución de la capacidad ventilatoria, no explicable
por otras causas, debe descartarse lesión torácica
12. Inmovilización temporal de fracturas agregadas y tratamiento de acuerdo
a prioridad.
13. Si el paciente requiere tratamiento quirúrgico de urgencia (NO de la co-
lumna vertebral) es importante que se vigile la posición durante el traslado
a quirófano y en la mesa de operaciones, debiendo mantenerse continua
la inmovilización cervical; debe asistirse al anestesiólogo para evitar mo-
vimientos con riesgo durante la intubación (evitar la hiperextensión del
cuello); considerar la vía nasal “ciega” o asistida, de preferencia el uso del
broncoscopio.
Neurotrauma 63
REFERENCIAS
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
64 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 4)
5
Trauma de tórax
Miguel Martínez Guzmán, Alberto Chacón Flores,
Alberto Espinosa Mendoza, Alfonso Hernández Higareda,
Alfredo Barrera Zavala, Felipe Alfaro Gómez,
Gabriel Mejía Consuelos, Guadalupe I. Esperón Lorenzana,
Jesús Fermín Escobedo Anzures, Jorge A. Gama Herrera, José
Rubén Pérez Palacios, José Trejo Suárez, Juan J. Álvarez Olmos,
Marlene Caviglia Cerón
DEFINICIÓN
TRAUMA DE TÓRAX
S Traumatismo penetrante.
S Traumatismo no penetrante.
65
66 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 5)
S Traumatismos abiertos.
S Traumatismos cerrados.
Los traumatismos de tórax que ponen en peligro la vida en forma inmediata son:
Evaluación inicial
Evaluación secundaria
c. Laboratorio:
S Perfil básico, en el que deberá incluirse gasometría arterial.
S Enzimas cardiacas.
d. Otros:
S Ventana pericárdica.
S Pericardiocentesis proscrita (sólo por cirujano calificado).
4. Neumotórax abierto:
a. Parámetros clínicos:
S Salida de aire a través de la lesión torácica (traumatopnea).
S Síndrome de neumotórax.
S Enfisema subcutáneo (relativo).
b. Gabinete:
S Tele de tórax y lateral del hemitórax afectado
c. Laboratorio:
S Perfil básico, en el que deberá incluirse gasometría arterial
5. Hemotórax masivo:
a. Parámetros clínicos:
S Sensación inminente de muerte.
S Dificultad respiratoria.
S Hipovolemia (choque).
S Síndrome de derrame pleural.
b. Gabinete:
S Tele de tórax y lateral del hemitórax afectado.
c. Laboratorio:
S Perfil básico, en el que deberá incluirse gasometría arterial.
6. Tórax inestable:
Trauma de tórax 69
a. Parámetros clínicos:
S Movimiento paradójico.
S Fracturas costales múltiples unilaterales o bilaterales (uno o dos tra-
zos) y/o fractura de esternón.
S Crepitación o enfisema subcutáneo.
S Dificultad ventilatoria.
b. Gabinete:
S Tele de tórax.
S Lateral de esternón.
S Tórax óseo y oblicuas óseas.
S ECG.
S TAC.
c. Laboratorio:
S Perfil básico, en el que deberá incluirse gasometría arterial.
S Enzimas cardiacas.
Las lesiones de tórax que ponen en peligro la vida en forma tardía son:
S Dolor.
S Limitación funcional.
S Deformidad.
S Crepitación.
b. Gabinete:
S Tele de tórax.
S AP de hombro.
S Tórax óseo.
3. Fracturas costales simples:
a. Parámetros clínicos:
S Dolor.
S Limitación ventilatoria.
S Crepitación.
70 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 5)
b. Gabinete:
S Tele de tórax.
S Tórax óseo.
c. Laboratorio:
S Perfil básico que incluya gasometría arterial.
4. Fractura escapular:
a. Parámetros clínicos:
S Dolor.
S Limitación ventilatoria.
S Limitación funcional.
S Crepitación.
S Hematoma y síndrome compartimental.
b. Gabinete:
S Tele de tórax.
S Lateral de escápula.
S Tórax óseo.
c. Laboratorio:
S Perfil básico que incluya gasometría arterial.
5. Hematomas extrapleurales:
a. Parámetros clínicos:
S Dolor.
S Limitación ventilatoria.
S Crepitación.
S Equimosis regional.
b. Gabinete:
S Tele de tórax.
S Lateral de tórax.
S Tórax óseo.
S Ultrasonografía (USG).
S TAC.
c. Laboratorio:
S Perfil básico que incluya gasometría arterial.
6. Parénquima pulmonar:
a. Parámetros clínicos:
S Dolor.
S Dificultad ventilatoria.
S Síndrome de condensación pulmonar.
b. Gabinete:
S Tele de tórax.
S Lateral de tórax.
S Tórax óseo.
Trauma de tórax 71
S USG.
S TAC.
S Gammagrafía pulmonar (gold standard).
c. Laboratorio:
S Perfil básico que incluya gasometría arterial.
S Pruebas de función ventilatoria (espirometría).
7. Hemotórax no masivo:
a. Parámetros clínicos:
S Dolor.
S Dificultad ventilatoria.
S Síndrome de derrame pleural.
S Grado de choque I--II.
b. Gabinete:
S Tele de tórax.
S Lateral de tórax.
S Tórax óseo.
c. Laboratorio:
S Perfil básico que incluya gasometría arterial.
8. Neumotórax no masivo:
a. Parámetros clínicos:
S Dolor.
S Dificultad ventilatoria.
S Síndrome de rarefacción.
b. Gabinete:
S Tele de tórax.
S Lateral de tórax.
S Tórax óseo.
c. Laboratorio:
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Sintomatología
S Disnea.
S Ortopnea.
S Dolor torácico.
S Dolor referido al área escapular.
S Datos de dificultad respiratoria.
S Fracturas múltiples de costillas.
S Neumotórax--hemotórax.
Procedimientos diagnósticos
S Neumotórax o hemotórax.
S Elevación del hemidiafragma.
S Herniación visceral.
S Irregularidad del contorno del diafragma.
S Desplazamiento del mediastino al lado contralateral.
S Sonda nasogástrica (SNG) en la cavidad hemitorácica izquierda.
S Niveles hidroaéreos en el hemitórax izquierdo.
S Laparoscopia diagnóstica: modalidad excelente para la evaluación del dia-
fragma y vísceras macizas, útil en lesiones diafragmáticas ocultas.
TRAUMA DE ESÓFAGO
S Hematemesis.
S Disfagia y odinofagia.
S Herida por proyectil en abdomen alto.
S Datos de sepsis torácica local (mediastinitis) o sistémica.
S Dolor retroesternal.
S Derrame pleural.
Estudios de gabinete
S Radiologías simples.
S Esofagograma.
S Colorantes ingeridos.
74 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 5)
Conducta
expectante
Ver
flujograma
específico Negativa
Sí Tele de Positiva
tórax
Síndrome
No pleuro- Sí
pulmonar
Figura 5--3. Flujograma de atención en caso de trauma penetrante de tórax sin lesión
en área peligrosa ni datos de choque.
S ¿Endoscopia?
S TAC, USG (valoración de complicaciones).
Estudios de laboratorio
S Perfil básico.
S Gasometría arterial.
Sí Sí
Toracotomía Toracoscopia
No ¿Resolutiva?
Sí
Conducta
Nivel IV--B expectante
1. Hemotórax.
2. Neumotórax.
En las figuras 5--3 a 5--5 se presentan algunos flujogramas que muestran el mane-
jo más apropiado de los escenarios clínicos más frecuentes que involucran trau-
matismos torácicos.
Manejo quirúrgico
Toracotomía
anterolateral Positiva
izquierda
Sí
Trauma Choque
penetrante o paro Estable FAST
en área presenciado
peligrosa
Negativa
Valoración
por
Nivel IV--B cirujano
S Hemorragia masiva (> 1 500--2 000 cc a la colocación y/o 300 cc por hora
en las primeras tres horas).
S Choque persistente o refractario.
S Paro cardiaco.
S Taponamiento cardiaco.
S Control de la arteria aorta torácica.
S Control de los vasos del hilio pulmonar.
S Perforación de esófago.
S Ruptura traumática del diafragma.
S Estenosis de tráquea y bronquios principales.
S Hemotórax coagulado.
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abdominal trauma: a prospective trial. Surgery 1992;12:788.
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6
Trauma de abdomen
Miguel Martínez Guzmán, José Trejo Suárez,
Juan José Álvarez Olmos, Alfredo Barrera Zavala,
Felipe Alfaro Gómez, Gabriel Mejía Consuelos,
Guadalupe Iris Esperón Lorenzana, Jesús Fermín Escobedo
Anzures, Jorge A. Gama Herrera, José Rubén Pérez Palacios,
Marlene Caviglia Cerón
DEFINICIÓN
TRAUMATISMO ABDOMINAL
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Cavidad peritoneal.
S Segmento abdominal.
S Segmento torácico.
2. Espacio retroperitoneal.
3. Pelvis.
79
80 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 6)
Clasificación
1. Contusión abdominal
S Superficial.
S Profunda.
2. Disrupción de la pared abdominal.
S Penetrante.
S No penetrante.
Mecanismos de lesión
Clasificación y etiopatogenia
1. Trauma cerrado:
a. Por contusión directa.
b. Por aplastamiento.
c. Por estallamiento.
d. Por desplazamiento.
e. Por concusión o trauma indirecto.
2. Trauma abierto:
Trauma de abdomen 81
A B
C
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
D E
Figura 6--1. Mecanismo de lesión por trauma cerrado. A. Contusión directa. B. Aplasta-
miento. C. Estallamiento. D. Por deslizamiento. E. Por contusión o trauma directo.
3. Lesiones:
a. No penetrantes.
b. Penetrantes.
c. Perforantes.
d. Simples y complicadas.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Protocolo del manejo del trauma abdominal ATLS (por las siglas en inglés
de Advanced Trauma Life Support):
1. Revisión primaria simultanea al ABC (evidencia II--3--B).
2. Reanimación y restauración de funciones vitales y equilibrio hemodiná-
mico (evidencia I--A).
3. Evaluación secundaria.
4. Tratamiento definitivo de las lesiones.
84 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 6)
A B
D E
Figura 6--6. A. Lesión no penetrante. B. Penetrante. C. Perforante. D y E. Simples y
complicadas.
Figura 6--7. Manejo inicial del paciente con trauma abdominal siguiendo el protocolo
ATLS.
DIAGNÓSTICO
S Choque hipovolémico.
S Dificultad respiratoria.
S Síndromes torácicos agregados.
S Íleo inhibitorio.
S Sepsis peritoneal.
S Síndromes neurológicos o musculosqueléticos.
S En abdomen:
a. Inspección y examen de heridas de todo tipo, trayectorias de proyectiles,
magnitud de lesiones externas.
b. Palpación: masas, dolor, resistencias.
c. Percusión: rebote, timpanismo, matidez en flancos.
d. Auscultación: ausencia de ruidos intestinales, soplos vasculares
S Tacto rectal y vaginal.
DECISIÓN QUIRÚRGICA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
TEMPRANOS EN TRAUMA ABIERTO
A B
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
C
Figura 6--10. Laparotomía de estricta urgencia. A. Lesión visceral severa de hígado. B.
Corteza de lesión vascular. C. Exploración directa y reparación.
88 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 6)
Heridas Heridas
por punzocortantes
proyectil
Quirófano Procedimientos
diagnósticos
Condicionado tempranos
Heridas por
agentes diversos Nivel III
A B C
D E
Figura 6--12. Procedimientos diagnóstico tempranos en trauma abierto. A. Imagen con-
trastada de vejiga; evidencia de ruptura. B y C. Imagen contrastada de riñón con herida
penetrante de abdomen por proyectil. D. Imagen contrastada de riñón con proyectil alo-
jado. E. Vejiga normal.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Angiografías.
S Laparoscopia.
Paracentesis y lavado peritoneal diagnóstico, datos de indicación para laparoto-
mía.
1. Evidencia macroscópica en la solución de lavado:
a. Sangre.
b. Bilis.
c. Contenido intestinal.
2. Evidencia microscópica de:
+ 100 000 eritrocitos/mm3.
+ 5 000 leucocitos/mm3.
90 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 6)
A B
C D
E
Figura 6--13. Exploración directa de la herida para determinar si está lesionado el perito-
neo. A. Herida abdominal. B. Exploración. C. Disección. D. Comprobación. E. Cierre.
1. Exudado fibrinoso.
Trauma de abdomen 91
A B
A B
A B
C D
Figura 6--16. Diagnóstico de trauma cerrado (ultrasonido y Doppler). A y B. Colección
de líquido en abdomen. C. Vena porta normal. D. Bazo.
A B C
D E
Figura 6--17. Diagnóstico de trauma cerrado (TAC dinámica temprana o mediata). A,
B, C, D y E. Lesión visceral severa.
3. Coagulopatías.
4. Múltiples cirugías abdominales previas.
5. Insuficiencia cardiorrespiratoria evidente.
B C
A B
C D
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7
Trauma ortopédico
Jorge Arturo Aviña Valencia, Leticia Calzada Prado, Jorge Froylan
Cuenca Dardon, Erick Hernández Aureoles, Gerardo Mafara Flores,
José Antonio Peñafort García, Eduardo Pérez Martínez, Francisco
Javier Ramírez Ramírez, Nicolás Durán Martínez, Sixto Rodríguez
Ramírez, Rubén Solache Alcaraz, Hilario Martínez Arredondo,
Juan Luis Torres Méndez
CONCEPTOS BÁSICOS
Politraumatizado
Comprende un síndrome de lesiones múltiples que sobrepasan una gravedad de-
finida (índice de severidad de lesiones o Injury Severity Score [ISS, por sus siglas
en inglés] mayor de 17 puntos), con reacciones sistémicas traumáticas secuencia-
les que pueden conducir a una disfunción o falla de órganos remotos y sistemas
vitales que no se han lesionado directamente.1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Polifracturado
Es todo paciente que presenta dos o más fracturas sin poner en peligro la vida y
con un ISS menor o igual a 16 puntos.
97
98 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 7)
Es una escala que se usa para medir el nivel de conciencia de un paciente con trau-
matismo craneoencefálico. Para determinarla se utilizan como indicadores la
apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora (cuadro 7--3). Los valo-
res de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow.
Trauma ortopédico 99
Respuesta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palabras 3
Sonidos incomprensibles 2
No responde 1
Respuesta motora
Cumple órdenes expresadas por voz 6
Localiza el estímulo doloroso 5
Retira ante el estímulo doloroso 4
Respuesta en flexión (postura de decorticación) 3
Respuesta en extensión (postura de descerebración) 2
No responde 1
100 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 7)
Vitales
Las que ponen en peligro la vida por el sangrado y la reacción sistémica secunda-
ria: fractura inestable de pelvis tipo B y C (Tile), fractura múltiple de hueso largo,
fracturas asociadas a lesión vascular, fractura expuesta, síndrome compartimen-
tal, extremidad severamente lesionada, articulación mayor flotante.
Funcionales
Son aquellas lesiones que pueden producir una secuela funcional permanente,
como las lesiones articulares complejas (articulación flotante), fracturas ipsilate-
rales de fémur, fractura y/o luxación asociada a lesión neuromuscular y fractura
expuesta grados I y II de Gustillo Anderson.
Simples
Son aquellas lesiones que no ponen en riesgo la vida, que no afectan la función
de la extremidad y que no dejan secuelas.2
Trauma ortopédico 101
S Reducción de luxaciones.
S Alineación e inmovilización de las fracturas (férulas neumáticas, yeso, fi-
bra de vidrio) (nivel II--2, recomendación B).
S Medicamentos.
S Analgésicos opioides, agonistas parciales o agonistas antagonistas con
efecto techo:
S Tramadol 50--100 mg IV.
S Buprenorfina 200--400 Ng IV.
S Nalbufina 10 mg IV (dolor moderado a severo) (nivel III, recomenda-
ción C)
Valoración primaria
Evaluación secundaria:
Inspección
Heridas Angulación
Edema Acortamiento Coloración
Escoriaciones Pérdida del eje
S Ventilación.
S Circulación y control de la hemorragia.
S Evaluación neurológica.
S Exposición y control térmico.
Valoración secundaria
Identificación de lesiones
Atención inmediata
Evaluación secundaria:
Palpación
Pulso
Sensibilidad Dolor Llenado capilar
Temperatura
Recursos humanos
Equipo de salud capacitado en la atención del paciente con politrauma, con cono-
cimiento del ATLS y otros cursos relacionados, de acuerdo a los estándares.
Recursos físicos
Elementos clínicos
S Signos vitales.
S Dolor.
S Exploración física completa (musculosquelética).
Elementos paraclínicos
Imagenología
Factores de pronóstico
Atribuibles al trauma
Atribuibles al paciente
S Edad (menores de 12 y mayores de 55 años).
S Patologías previas (adquiridas o heredadas).
Atribuibles a la lesión
S Duración del estado de choque (hipotensión arterial sistólica menor de 70
mmHg por mas de 30 minutos = 60% mortalidad).
S La prolongación del estado de choque por más de 70 min provoca que las
complicaciones sean más severas que la lesión inicial.
S Plaquetas por debajo de 90 000.
S Leucocitos por debajo de 2 000 o por arriba de 12 000.
S Volumen urinario menor de 30 a 50 mL/h.
S Acidosis metabólica.
S Temperatura menor de 35 _C.
Prevención de la tromboembolia
Un aspecto muy importante en el paciente politraumatizado es evitar la enferme-
dad tromboembólica, ya que, de no tratarse, se presenta con alta frecuencia. Su
prevención la podemos realizar con mucha seguridad con la heparina de bajo
peso molecular (enoxaparina sódica, 40 mg SC al día). Es importante que en
nuestros hospitales exista el programa “zona de seguridad” para pacientes pro-
pensos a la enfermedad tromboembólica venosa, ya que la relación costo--benefi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Limítrofe
S Estabilización de forma definitiva en paciente compensado.
S Control de daño con fijación externa temporal en caso de descompensación
hemodinámica.
ATLS
Quirófano Control de la hemorragia y/o
descompresión pulmonar
Ultrasonido abdominal
Cirugía
Reevaluación y tratamiento (cráneo, tórax
Fijación definitiva y abdomen)
temprana de las en Urgencias
fracturas
Reparación
definitiva de Monitoreo de gases en sangre
lesiones torácicas UCI
BH, presión arterial, segundo
o abdominales ultrasonido, diuresis, inflamación
Cuidado total (IL--6)
temprano
Estable No se sabe si
es estable
Cirugía Cirugía
Prioridades quirúrgicas
S Tibia.
S Pelvis.
S Columna.
S Extremidad torácica.1,9,11--13,18,19
Criterios de MESS
a. Lesión de tejidos blandos/hueso:
S Baja energía 1
S Energía intermedia 2
S Alta energía 3
S Muy alta energía 4
b. Isquemia de la extremidad:
S Pulso disminuido con perfusión normal 1
S Sin pulso, parestesias, llenado capilar comprometido 2
S Dedos fríos, insensibles y parálisis 3
c. Choque:
S T/A mayor a 90 mmHg 0
S Hipotensión transitoria 1
S Hipotensión persistente 2
d. Edad:
S Menores de 30 años 0
S Entre 30 y 50 años 1
S Mayores de 50 años 2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Tiempo de evolución.
S Alteraciones en la reperfusión.
S Isquemia mayor de 8 horas = amputación.13,15
Interrogantes de la
valoración inicial
Fracturas expuestas
1. Exploración neurovascular.
2. Estabilización temprana o definitiva:
S En relación al estado del paciente y la magnitud de la lesión (clasifica-
ción de Gustillo Anderson).
S Las fracturas intraarticulares = fijación siempre.
S Todas con cura descontaminadora (debridamiento).16
Preguntas clave de
la reanimación
Reanimación pelvis
Análisis de la
revaloración
Revaloración pelvis
Paciente normotenso
30 a 45 mmHg
Fasciotomía
(Capítulo 7)
Monitoreo continuo
Fase I 24 h
Trauma choque
Fijación externa
Fase II 2 a 4 días
Unidad de cuidados
intensivos
Clavo centromedular
En las figuras 7--11 a 7--13 se muestran algunos diagramas de flujo que represen-
tan el manejo ortopédico recomendado en distintos escenarios de pacientes poli-
traumatizados.
116
Fractura de diáfisis de tibia
Examen neurovascular
Considerar síndrome
Desbridamiento y manejo
Reducción apropiado de tejidos blandos
cerrada
(Capítulo 7)
de fractura. Aparato de yeso debajo -- Aplicación injerto óseo
de rodilla de 4 a 8 semanas -- Extracción de clavo
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8
Trauma facial
Francisco Hernández Jiménez, Alfonso Uribe Campos,
Norma Karina López Sanabria, Jaime Graniel Guerrero,
Luis Ángel Rubí Martínez
DEFINICIÓN
Se entiende por trauma facial a toda aquella lesión generada por energía externa
que involucra tejidos blandos y óseos de la región facial.
119
120 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 8)
Historia
Examen físico
Extensión de la fractura
Nariz Órbita
c. Tercio inferior.
S Mandíbula.
1. Vía aérea.
2. Circulatorio.
3. Neurológico.
122 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 8)
Normal Anormal
Evaluación radiológica
Diplopía
persistente
Exploración y reconstrucción
del piso de la órbita
Evaluación primaria
Se aplicarán los criterios actuales sobre apoyo vital (ATLS) para el manejo inicial
del paciente con trauma facial (ABCDE).
Trauma facial 123
Historia TAC
Examen físico
Tratamiento agudo
Neumatización Neumatización
incompleta del completa del
seno frontal seno frontal
Confirmado Obstruido
Figura 8--4. Manejo en el paciente con fractura del seno frontal. NOE = fractura nasoor-
bitoetmoidal.
124 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 8)
Normal Anormal
Determinar la naturaleza
de la lesión
Cerrada Abierta
Restauración del
piso de órbita
Evaluación secundaria
Fractura
alveolar Fractura
maxilar Todos los segmentos
unilateral móviles
Reducción
cerrada
Reducción Fijación Establecer el
cerrada interna con ancho
material de pretraumático
osteosíntesis
Reducción Fijación
cerrada interna con
material de
osteosíntesis
Fijación intermaxilar
No fijación intermaxilar
Figura 8--6. Manejo en pacientes con fracturas del tercio medio facial.
Se debe identificar el equipamiento ideal para la atención del paciente con trauma
facial:
Desbridamiento Desbridamiento
Antibióticos Cepillado
Cierre locales profundo o
dermoabrasión
Cierre
antibióticos Cierre
tópicos
Antibióticos
locales
(Capítulo 8)
Dermoabrasión
tardía
Sitio de laceración
Trauma facial
Desbridamiento Desbridamiento
de tejido dañado Antibióticos de tejido dañado Antibióticos
Cicatrización Cicatrización Cicatrización Cicatrización
primaria secundaria primaria secundaria
Antibióticos Antibióticos
127
Figura 8--8. Manejo en pacientes con heridas en tejidos blandos.
128 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 8)
Sitio de laceración
Cara No cara
Desbridación mínima
Regulación de
bordes Presencia de Ausencia de
Cierre primario tejido tejido
avulsionado avulsionado
Mano No mano
Colgajo Colgajo
sustituible para sustituible para
revascularización revascularización
12 h > 12 h
Herida crónica
Herida limpia Contaminada
Debridamiento
Cierre Debridación manejo tópico
primario manejo de la lesión
tópico
Defecto Defecto
pequeño extenso
Injerto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Valoración de
tamaño del
defecto
Injerto cutáneo
Cobertura Cobertura
aguda no aguda
necesaria necesaria
Área crítica Área no crítica
Considerar
Injerto por Injerto por Expansor
espesor parcial espesor total tisular Colgajo
Valor de tamaño
del defecto
Pequeño Grande
< 2 cm > 2 cm
Colgajo local
cutáneo
1. Inherentes al trauma:
a. Cinemática del trauma.
b. Tiempo de evolución.
c. Magnitud de la lesión.
d. Lesiones asociadas.
e. Calidad de la atención (fase prehospitalaria).
2. Inherentes al paciente:
a. Extremos de la edad.
b. Enfermedades concomitantes.
c. Enfermedades cronicodegenerativas.
d. Predisposición genética.
e. Estado nutricional e inmunitario.
132 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 8)
Checar estado
de tétanos
Humana No humana
Cuidados
locales
Cierre Cierre Antibioticoterapia de herida
primario retardado
Reparación Cierre
secundaria de retardado
tendones y nervios
En los diagramas de flujo de las figuras 8--1 a 8--13 se exponen los manejos reco-
mendados en distintos escenarios clínicos en los que se pueden encontrar los
pacientes con trauma facial.
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9
Guías de diagnóstico y tratamiento
para el manejo del paciente quemado
Jorge René Oropeza Morales, Alicia Uribe Barriga,
Lourdes Rodríguez R., Ricardo C. Pacheco L.,
Francisco Hernández Jiménez, Rosendo Villa Aranda,
Francisco E. Basulto L., Alfonso Uribe Campos
DEFINICIÓN
Las quemaduras son las lesiones térmicas causadas por agentes físicos o quími-
cos que afectan los tegumentos y tejidos de la anatomía humana.
AGENTES FÍSICOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a. Calor:
S Líquidos calientes.
S Fuego directo.
S Superficies calientes.
S Pólvora.
b. Frío:
S Contacto con temperaturas bajas.
S Contacto con agentes como nitrógeno líquido, gas freón, etc.
c. Radiaciones.
135
136 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 9)
d. Fricción.
e. Electricidad.
AGENTES QUÍMICOS
a. Ácidos.
b. Álcalis.
1. Primer grado.
2. Segundo grado.
S Superficiales.
S Profundas.
3. Tercer grado.
Superficiales
Se consideran quemaduras de segundo grado superficial aquellas que histológi-
camente lesionan la epidermis en su totalidad y la dermis papilar.
Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo del paciente... 137
Profundas
Son aquellas que lesionan la epidermis y la dermis. Se caracterizan porque histo-
lógicamente no existe una línea de transición regular con el tejido celular subcu-
táneo y más bien se describen como crestas y valles, por lo que en un momento
dado son mixtas e incluyen la totalidad de espesor de la piel en algunas partes,
conservando intactos los anexos cutáneos y en los valles se conserva parte de la
dermis.
Clínicamente se observa eritema, algunas flictenas en el fondo o al retirar la
piel desvitalizada. Son poco húmedas, tendiendo a ser secas, de color rosa pálido
con abundante puntilleo hemorrágico. Las zonas pálidas pueden corresponder a
un grado intermedio entre quemaduras de segundo grado profundas y de tercer
grado. El dolor en la lesión en sí es de baja intensidad, pero periférico a la lesión
es intenso.
Estas lesiones epitelizan espontáneamente si no se infectan, pero como son le-
siones mixtas con zonas de más profundidad, evolucionan más lentamente, y en
ocasiones se convierten en lesiones más profundas que requieren de injertos; epi-
telizan entre 15 y 21 días.
epidermis, la dermis en todo su espesor más los anexos cutáneos. Pueden abarcar
en profundidad, no sólo la piel, sino músculos, tendones, vasos sanguíneos, ner-
vios y hueso.
A la inspección se observa la dermis con un halo eritematoso y restos de epi-
dermis carbonizada proveniente de las bulas que se revientan espontáneamente
por la intensidad del calor; el fondo de las lesiones es seco, de aspecto pálido, de
color de blanquecino a negro; la cubierta cutánea es sustituida, en este tipo de
quemadura, por un material de color negro, de consistencia dura y muy adherida,
conocida como escara, que corresponde a la piel y demás tejidos necrosados, ade-
más de edema periférico a la quemadura, muy importante.
Generalmente no hay dolor en la zona afectada, pero sí en la periferia, que pue-
de corresponder a quemaduras de segundo y primer grado, respectivamente.
No epitelizan espontáneamente y requieren desde su inicio manejo quirúrgico.
138 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 9)
2 2 2 2
13 13 18 18
2 1/2 2 1/2
1 1/2 1 1/2 1 1/2 1 1/2
4 3/4 4 3/4 4 3/4 4 3/4
9 9 9 9
3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2
S Prioridad I: paciente con quemadura de vía aérea, con quemadura por co-
rriente eléctrica, quemaduras en áreas especiales, lesiones asociadas que
comprometan la vida del paciente, el órgano y la función.
S Prioridad II: control de dolor.
S Prioridad III: control de la respuesta metabólica al trauma, resolver los sín-
dromes compartimentales.
Identificación del equipamiento ideal para el tratamiento del paciente con que-
maduras.
Recursos humanos
Recursos físicos
Elementos clínicos
Que los signos vitales estén acordes a la edad del paciente. Se recomienda evaluar
el dolor. Exploración física completa de cabeza a pies, movilidad, sensibilidad,
pulsos, deformidades, heridas, equimosis, crepitaciones, llenado capilar, datos
de síndrome compartimental (progresión del dolor, aumento de volumen, pares-
tesias, parálisis).
Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo del paciente... 141
Elementos paraclínicos
S Tele de tórax.
S Radiografías en proyecciones específicas de acuerdo al segmento afectado,
en caso necesario.
S TAC de cráneo para los pacientes con quemadura por corriente eléctrica
que, producto de la cinemática del trauma, sufran caída y trauma de cráneo.
S Evaluación primaria.
S Evaluación secundaria.
Objetivo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Primeras 24 horas:
S Cristaloides (solución Ringer lactato) 4 mL x kg x porcentaje de superfi-
cie corporal quemada.
S Coloides (plasma): no deben usarse en las primeras 24 h.
S Requerimientos diarios normales:
S ½ en las primeras 8 horas.
S ½ en las siguientes 16 horas.
S Segundas 24 horas:
S Requerimientos diarios normales (solución glucosada).
S Coloides (plasma): 0.3 a 0.5 mL de plasma x kg de peso x porcentaje de
superficie corporal quemada.
S Albúmina humana 50 g x litro de plasma calculado.
A B C D Sí
(Capítulo 9)
Prevención Cristaloides desvitalizados
Tromboembolia Evidencia I--A Curación de Qx
Por otro lado, cuando el paciente además de las quemaduras en la piel presenta
lesiones por inhalación, se recomienda la siguiente fórmula:
En las quemaduras por corriente eléctrica el cálculo de líquidos a restituir se basa en:
S Alimentación.
S Bloqueadores H2.
S Inhibidores de la bomba de protones.
Analgesia
Prevención de TEP
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10
Enfermedad tromboembólica
en pacientes con trauma
Asisclo de J. Villagómez Ortiz, Mónica Escobar Martínez,
Jorge Aviña Valencia
INTRODUCCIÓN
149
150 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 10)
CONCEPTO
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
con la cirugía de cadera, que se puede asociar a una incidencia de TVP de hasta
45 a 70%, y se presenta en 20% en vasos proximales de miembros pélvicos, que
tienen mayor riesgo de TEP que cuando la trombosis es en los vasos distales.17--20
En otro estudio la inmovilización fue el factor de riesgo más común para TEP en
cualquier edad.21 Otro estudio mostró que en pacientes mayores de 65 años con
TEP hasta 65% tenían antecedente de reposo en cama por más de cuatro días22
(cuadro 10--1).
Otros factores asociados a mayor riesgo son el infarto agudo del miocardio,
la enfermedad vascular cerebral, poliglobulia, fractura de fémur, politrauma,
cáncer a diversos niveles, viaje prolongado en automóvil o en avión (también de-
nominado síndrome de la clase turista), embarazo, puerperio, uso de estrógenos
y condiciones de hipercoagulabilidad.22--,25 Definitivamente, el factor de riesgo
más importante para embolia pulmonar es la presencia de trombosis venosa pro-
152 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 10)
funda y el riesgo es mayor cuanto más proximal sea la obstrucción de los vasos
de los miembros pélvicos.
Se ha visto que los pacientes mayores de 65 años de edad presentan con fre-
cuencia más de un factor de riesgo, hasta en 70% de los casos.26
CUADRO CLÍNICO
masivo súbito y doloroso con coloración violácea y flictenas, aunado con fre-
cuencia a la disminución de pulsos, es altamente sugestivo de TVP masiva, que
incluye el segmento iliofemoral y debe catalogarse como una urgencia médica.
El diagnóstico deberá sospecharse y tratarse de forma inmediata, ya que casi 40%
de los casos de TVP se asocian a TEP, demostrada mediante estudio de gamma-
grafía pulmonar.27
Embolia pulmonar
La piedra angular para su detección temprana es, por supuesto, la historia clínica
y para ello hay que estar alerta en detectar los factores de riesgo del enfermo,
como inmovilización de una pierna o del hemicuerpo (p. ej., fracturas, reposo
prolongado en cama, enfermedad vascular cerebral, cirugía prolongada, etc.), an-
tecedente de tromboembolismo previo o historia familiar del mismo, cáncer ac-
tivo, enfermedades con hipercoagulabilidad, embarazo y puerperio entre los más
frecuentes. Clínicamente puede existir disnea, dolor torácico o pleurítico, insufi-
ciencia cardiaca derecha de reciente diagnóstico, hemoptisis, frote pleural o satu-
ración de oxígeno menor de 92% respirando aire ambiente; también puede cursar
con taquicardia, taquipnea, angustia, síncope, desdoblamiento de 2%, ruido pul-
monar, diaforesis, fiebre y síntomas en miembros pélvicos. En ocasiones puede
manifestarse como choque cardiogénico o, peor aún, cursar con muerte súbita
como primera manifestación de este padecimiento. La presencia de síncope y
choque cardiogénico generalmente obedece a una tromboembolia pulmonar ma-
siva (> 40% de obstrucción de los vasos pulmonares) o también pueden presen-
tarse síncope y choque en un paciente con una TEP submasiva con función car-
diaca limítrofe, lo cual augura mal pronóstico. La embolia pulmonar masiva es,
pues, la mayoría de las veces el resultado de múltiples trombos y generalmente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Diagnóstico
Es probable que sea uno de los dilemas en medicina, ya que la mayoría de las veces
tratamos de fundamentar nuestro diagnóstico sólo en hallazgos clínicos y no reali-
zamos un diagnóstico de certeza de TEP, debido a los riesgos que conlleva realizar
algunos procedimientos, porque no se cuenta con ellos o no se realizan debido a
su costo; sin embargo, la decisión deberá estar fundamentada en los aspectos clíni-
cos con el uso apropiado de los auxiliares del diagnóstico (cuadro 10--2).
Embolia pulmonar
Gases arteriales
Los gases arteriales no son de gran ayuda diagnóstica, ya que hasta 10% de los
enfermos cursan con normoxemia; por mucho, la anormalidad más común en
este estudio es la alcalosis respiratoria.
Dímero D
La determinación del dímero D es útil, dado que un estudio negativo (dímero D
< 500 ng/mL) tiene un valor predictivo negativo de 90%, aunque su especificidad
es de 45%, por lo que un valor negativo tiene utilidad para excluir la enfermedad,
aunque el valor positivo tiene poco valor diagnóstico, ya que situaciones como
cáncer, sepsis, edad avanzada, embarazo, raza negra y enfermedades inflamato-
rias, por mencionar algunas, producen elevación del dímero D.29,31
Electrocardiograma
Suele ser anormal hasta en 70% de los casos, de acuerdo al PIOPED;32 la mayoría
de las alteraciones son inespecíficas, como taquicardia sinusal, extrasístoles, pre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Biometría hemática
El estudio de biometría hemática y los estudios de coagulación no son útiles para
el diagnóstico, pero sí para descartar otras causas, así como para monitorear la
anticoagulación, de ser necesario.14
Radiografía de tórax
Puede ser normal o mostrar signos que pueden sugerir la existencia de TEP, pero
son inespecíficos, como derrame pleural, abombamiento del cono de la arteria
156 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 10)
Diagnóstico diferencial
Cuando el síntoma pivote es la disnea deberá realizarse diagnóstico diferencial
con asma grave, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva cró-
Enfermedad tromboembólica en pacientes con trauma 157
Tratamiento
usar sólo profilaxis mecánica (I--A), mientras que en pacientes con riesgo mode-
rado y cirugía mayor se puede utilizar heparina estándar en dosis de 5 000 U SC
cada 12 h o HBPM cada 24 h, y en enfermos con alto riesgo heparina estándar
cada 12 h o HBPM cada 24 h más un método mecánico.41
Las alternativas de tratamiento son la heparina no fraccionada y las heparinas
de bajo peso molecular.
TVP y tres meses en caso de primer episodio de TEP con factor de riesgo reversi-
ble, si es idiopática al menos 6 a 12 meses con antagonista de vitamina K (I--A),
si son dos o más episodios de TEP el tratamiento deberá ser por tiempo indefinido
(2--A),41 al igual que cuando existan factores de riesgo para recurrencia se man-
tendrá por un plazo mucho mayor y en algunos casos será necesario tratamiento
de por vida. En caso de hemorragia importante por sobreanticoagulación es reco-
mendable utilizar plasma fresco congelado y vitamina K,52 aunque esta última
requiere de 48 a 72 para hacer efecto.
En Europa se está probando el uso de inhibidores de trombina, como argatro-
ban y leperudin.
La trombólisis está indicada en los casos de TEP masiva, es decir, aquellos que
cursan con inestabilidad hemodinámica y que no responden al tratamiento inicial
con heparina, tratamiento que deberá establecerse independientemente de la edad
del enfermo; sin embargo, en los que tienen disfunción ventricular derecha pero
sin inestabilidad hemodinámica continúa siendo motivo de controversia. La es-
treptocinasa, la urocinasa y el activador de plasminógeno tisular son los más em-
pleados, es probable que se tenga más experiencia con la primera y el último. La
estreptocinasa se recomienda en dosis de 250 000 U en bolo IV, seguida de una
infusión de 100 000 U/h durante 24 h; algunos recomiendan hasta 48 a 72 h de
infusión en casos de TVP proximal. El activador de plasminógeno tisular se ad-
ministra en dosis de 100 mg en infusión durante 2 h. Durante la trombólisis se
debe suspender la anticoagulación y se debe reiniciar en cuanto se alcance un
TTP menor a dos veces el control.53 Es conveniente mencionar que, aunque la
indicación absoluta de trombólisis es la embolia pulmonar masiva, existe quien
recomienda alteplasa más heparina para tratamiento de embolia pulmonar sub-
masiva con el propósito de disminuir la necesidad de un tratamiento escalado del
paciente.54
Las contraindicaciones absolutas para trombólisis son hemorragia interna ac-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que en este sentido consideramos que en general debe aplicarse sólo en las situacio-
nes mencionadas, ya que su uso no está exento de riesgos y complicaciones.56
Trauma múltiple
La heparina de bajo peso molecular se debe iniciar tan pronto como el riesgo de
hemorragia sea aceptable (grado A) o compresión mecánica intermitente si está
contraindicada la heparina (grado B) y mantenerse hasta la completa deambula-
ción.
Lesión medular
Dispositivos de compresión mecánica intermitente y medias de compresión gra-
duada en combinación con heparina de bajo peso molecular (grado B). Inicial-
mente: DCMI y medias de compresión graduada al ingreso y heparina de bajo
peso molecular cuando el riesgo de sangrado sea aceptable (grado C) y la hepari-
na se debe mantener, al igual que el DCMI, por tres meses, y las medias de com-
presión graduada de manera indefinida (grado C).
Neurocirugía
Dispositivos de compresión mecánica intermitente con o sin medias de compre-
sión graduada (grado A), agregar heparina de bajo peso molecular aumenta la efi-
cacia (grado A), aunque cuando debe usarse la heparina debe individualizarse de
acuerdo al riesgo de hemorragia.
Prevención
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Guía de atención de enfermería para el
manejo del paciente politraumatizado
Herminia Martínez Novillán, Esperanza Morales Flores,
Lucinda Esther Romero Gálvez, Ma. Isabel Monroy Martínez,
Ma. de Jesús Emilia Sánchez Zárate, Alma Delia López Sánchez,
Angélica Ma. Sánchez Lorenzana, Jaquelin Castañeda León,
Salvador Domínguez Bárcenas, Alejandro Pérez Pérez
DEFINICIÓN
Politraumatizado
Paciente que sufre lesiones externas e internas que involucran uno o más órganos
y sistemas, causadas generalmente por un mecanismo externo que pone en riesgo
la vida (nivel III--B).
Objetivo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
165
166 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 11)
A B C
Figura 11--1. Algoritmo para manejo inicial del paciente politraumatizado en urgencias.
Valoración primaria
D E
Figura 11--2. Algoritmo para manejo inicial del paciente politraumatizado en urgencias.
b. Mantener la ventilación.
c. Circulación y control de la hemorragia.
d. Disfunción (valoración del estado neurológico).
e. Exposición completa con protección de la hipotermia (nivel III--b).
Valoración secundaria
Estable Hospitalización
Quirófano
Inestable
Unidad de cuidados intensivos
Pupilas Sí No
Reacción tamaño
Sí No No Sí
Despeje
vía aérea
No Sí
RCP
Sangrado
Respuesta
motora
No Sí
Canalizar vena Control de la hemorragia
171
Figura 11--4. Algoritmo para el manejo del paciente politraumatizado por parte del servicio de enfermería.
172 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 11)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
EN CONTROL DE DAÑOS
Servicio de urgencias
1. Exploración simple y asistida de manera rápida.
2. Control de la hemorragia.
3. Control del dolor.
4. Control de la respuesta inflamatoria.
5. Control de la temperatura.
6. Mantener coordinación con servicios de quirófano y unidad de cuidados in-
tensivos para la recepción del paciente (nivel III--B).
Servicio de quirófano
1. Prepara la unidad para la recepción del paciente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Terrestre, aérea
Admisión urgencias
Unidad de
reanimación
Urgencias, observación, gravedad
intermedia o menor
Acciones de diagnóstico y tratamiento de
acuerdo a la patología y algoritmos de atención
173
Figura 11--5. Algoritmo para el proceso de ingreso a la unidad de reanimación.
174 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 11)
Vía pública
Filtro
Estabilización
Internamiento
Solicitud de cama en
servicio de admisión
Integración de
expediente clínico
Notificación al servicio
para ingreso del paciente
Hospitalización,
quirófano, UCI
Notificación al
servicio para el Fin de proceso
ingreso del paciente
175
Figura 11--6. B. Algoritmo para el proceso de ingreso a la unidad hospitalaria.
176 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 11)
Medidas de seguridad
1. Técnica aséptica en todos los procedimientos.
2. Uso de elementos de protección.
3. Registro detallado de los cambios en el estado del paciente (registros clíni-
cos de enfermería).
4. Mantener la sala de reanimación equipada las 24 horas del día los 365 días
del año.
5. Carro rojo debidamente equipado.
6. Verificar el óptimo funcionamiento de equipo biomédico y gases medici-
nales.
7. Mantener existencias de material de curación, medicamentos, soluciones,
ropa y papelería para 24 horas.
8. Participar en la integración del expediente clínico de acuerdo a la NOM--168.
9. Orientación a los familiares.
10. Disminuir la ansiedad del paciente con expresiones de apoyo, amabilidad e
información sobre su estado actual y los procedimientos que se han de realizar.
11. Garantizar el capital humano altamente capacitado en los servicios de ur-
gencias, quirófano y unidad de cuidados intensivos para el manejo del pa-
ciente politraumatizado (nivel III--B).
REFERENCIA
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médicos. 6ª ed. Chicago, Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, 2006.
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ed. Barcelona, Océano, 2004.
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evidencia científica: politraumatizados. 1ª ed. Bogotá, Instituto de Seguros Sociales (ISS)
y Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN), 2002.
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magistral presentada para optar a cátedra de E. U. en la Universidad de Alicante, 2000.
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view. Emerge Med J 2002;19:494--498.
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Santa Fe de Bogotá, 2002;5:21--25.
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S. México, 2006.
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pital General de Tijuana, ISESALUD, 2004;16(sup 1).
18. Rubial L et al.: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Hospital clínico quirúrgico
“General Calixto García”. Rev Cubana Med 2004;43(4):1--10.
178 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 11)
12
Trauma de alta energía y su respuesta
inflamatoria sistémica
Jorge Arturo Aviña Valencia, Víctor Cuacuas Cano,
Mónica Escobar Martínez, María Guadalupe Flores Alcántar,
Juan Luis Torres Méndez
Durante los primeros años de este siglo la atención del paciente con trauma ha
tomado un giro importante en los servicios de urgencias en relación a la preven-
ción del daño secundario o la respuesta inflamatoria sistémica que se desenca-
dena ante la respuesta metabólica al trauma.
El trauma de alta energía es considerado como el intercambio de una gran can-
tidad de energía entre dos o más cuerpos durante un evento accidental que actúa
contra el objeto, el sujeto (paciente) y sus órganos. La magnitud del evento puede
poner en riesgo la vida, una extremidad o un órgano; transmitirá sobre su cuerpo
una mayor cantidad de energía en una mínima cantidad de tiempo y, como conse-
cuencia, provocará lesiones estructurales (fracturas, lesiones a órganos y siste-
mas, lesiones tisulares, choque hipovolémico, etc.) y lesiones bioquímicas (daño
inflamatorio), capaz de desarrollar una respuesta inflamatoria sistémica, que en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
179
180 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 12)
Eje neuroendocrino
Quimiorreceptores Barorreceptores
Hipovolemia
Hipotálamo Corteza
HL corticotrofina
ACTH Vasopresina
Glándula
suprarrenal Vía
Norepinefrina descendente
Neuropéptido Y
SP
Zona C
Cortisol
Zona B
IL--6
Tejido inflamado
Figura 12--1. Activación del eje neuroendocrino en el paciente lesionado. La respuesta
hormonal que se genera cuando se estimula el sistema nervioso central. SP: polipép-
tido; P: dolor.
Estrés
Miedo
Dolor
Corteza
Endotoxinas pineal
Temperatura
Hipovolemia
Vasopresina
Respuesta hormonal
1
Respuesta hormonal
2
> Vasoconstricción
periférica y esplácnica
Disminuye la excreción
renal de agua y sal
Aldosterona
> la reabsorción de Na+ Cl--
> la secreción de K+
dotelial generalizado que es mediado por una gran cantidad de moléculas proin-
flamatorias, como son el factor de necrosis tumoral, las interleucinas (1, 2, 8 y
15) el interferón gamma, las proteínas quimiotácticas del monocito, los trombo-
xanos, el factor activador plaquetario, moléculas de adhesión, fosfolipasa A2,
Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica 185
Respuesta microendocrina
Barorreceptores Quimiorreceptores
(hipovolemia) Mediadores de inflamación ( PaO2 PaCO2 )
Figura 12--4. La respuesta microendocrina se inicia con la respuesta del daño endotelial
generado por los mediadores de la inflamación, que a su vez son un proceso en cascada
para desarrollar SIRS.
Respuesta severa
Primer impacto SDOM/SDRA
IL--6/IL--8
Neutrófilo L--selectina
Integrina CDIIb (12 h)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Reacción
Natural
Segundo impacto
¿insulto inflamatorio?
Procedimiento quirúrgico
neutrófilos
proteína C reactiva
Resolución cuenta plaquetaria
Figura 12--5. Fenómeno del primer y segundo impactos. El primer impacto ocasiona el
estímulo de una gran variedad de mediadores inflamatorios iniciales al trauma. El
segundo impacto es un daño inflamatorio generado por el evento quirúrgico con eleva-
ción de los neutrófilos elastasa, proteína C reactiva y cuenta plaquetaria.
186 Guías de diagnóstico y tratamiento para el manejo... (Capítulo 12)
etc. La génesis primaria del evento inflamatorio es el estímulo del sistema inmu-
nitario dando como resultado una respuesta celular o microendocrina
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es la respuesta orgá-
nica a ciertos disparadores, y clínicamente se manifiesta con dos o más de los si-
guientes criterios:
El paciente que absorbió un trauma de alta energía como “primer golpe” desarro-
llará una respuesta inflamatoria sistémica con un fenómeno de defensa, el cual,
de no controlarse o bien de recibir un “segundo golpe” como una cirugía mayor,
infecciones, persistencia de hipovolemia, hipoxia, etc., disparará una respuesta
inflamatoria sistémica masiva, la cual al amplificarse liberará energía celular
manifestada por los mediadores endógenos y la lesión molecular que inducen a
la falla orgánica múltiple.
Cuando los enfermos presentan una respuesta inflamatoria magnificada, en un
intento de regularla se desencadenará la respuesta antiinflamatoria que se deno-
minara como síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora (SRAC), la
cual va a modular la expresión de las diferentes moléculas inflamatorias, limi-
tando su expresión y el efecto que producen. De esta manera, el balance entre las
respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria es el que determina la evolución
favorable o fatal de un paciente.
Entre las citocinas más importantes por sus repercusiones en la respuesta anti-
inflamatoria están la interleucinas 4, 10 y 13, bloqueador de receptor de interleu-
cinas, factor de crecimiento tipo beta y proteína de unión del lipopolisacárido.
Esta fase se caracteriza por la presencia de una respuesta inflamatoria local que
tiene como objetivo limitar la extensión del daño, promover el crecimiento de te-
jido nuevo y eliminar el material antigénico. Es rápidamente autolimitada.
Inmunitariamente las interleucinas 4, 10, 11 y 13, así como los antagonistas
de los receptores de interleucina 1 y el factor de crecimiento beta, bloquean la
expresión de los antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad
Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica 187
Recuperación
Fases:
SRIS 1 Reacción local
Síndrome de respuesta inflamatoria 2 Respuesta inflamatoria
sistémica específica 3--5 días sistémica X
Síndrome de respuesta 3 Respuesta infla- Homeostasis
antiinflamatoria compensada matoria masiva
4 Parálisis inmunitaria
SRAC 5 Disonancia
Recuperación inmunitaria
10--14 días
Tiempo
Los traumatismos producen una respuesta
inflamatoria en todo el organismo
En esta fase la lesión inicial es más grave; la respuesta inflamatoria tiene repercu-
sión sistémica debido al paso de los mediadores inflamatorios al torrente circula-
torio, lo cual condiciona reclutamiento plaquetario en la microcirculación y daño
endotelial generalizado. Clínicamente el paciente cursa con fiebre, taquicardia,
vasodilatación sistémica y, debido al daño endotelial, inicia con datos de fuga ca-
pilar.
Órgano endocrino
Liberación de mediadores
y citocinas locales de los
macrófagos y linfocitos
a la circulación sistémica
1
IL--6, IL--8, IL--10,
TNF--B, IL--1
Sitio de
3 2 inflamación
S Tejido necrótico
S Zona hipóxica,
isquémica
S Infección
PCR
CID
Disminución de la
fagocitosis de
bacterias y detritos 4
Aumento de lactato
Excreción NU
Cuerpos cetónicos
Figura 12--7. Inicio del SIRS. Respuesta inicial local, la cascada de la activación sisté-
mica, y la respuesta celular inmunitaria con la producción de las citocinas y su subse-
cuente acción sobre los órganos susceptibles para la falla orgánica múltiple.
Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica 189
AUTORREGULACIÓN ORGÁNICA
REFERENCIAS
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11. Castel AN: El paciente politraumatizado. Barcelona, 2001:28--39.
Índice alfabético
A aterosclerosis, 152
191
192 Guías de diagnóstico y tratamiento para el... (Índice alfabético)
de clavícula, 69 46
de columna vertebral, 143 pulsátil, 18, 23
de costilla, 3 retroperitoneal, 91
de cráneo, 3, 6, 31, 32 subdural agudo, 31, 33
de diáfisis tibial, 115 hemoptisis, 76
de esternón, 3, 69 hemorragia, 180
de fémur, 101, 151 activa, 23
de huesos largos, 143 contenida, 19, 20
de la columna cervical, 3 extraencefálica, 30
de órbita, 122 interna, 159
de pelvis, 100 interpleural persistente, 76
del complejo facial, 121 intraperitoneal, 93
del seno frontal, 120 intraventricular, 30
194 Guías de diagnóstico y tratamiento para el... (Índice alfabético)
meníngea, 31 craneal, 3
subaracnoidea, 31 torácico, 3
traumática, 33
vaginal, 172
hemotórax, 3, 98, 144 I
coagulado, 77
inanición, 180
masivo, 5, 66
indometacina, 158
herida
inestabilidad hemodinámica, 108,
abierta, 23
159
contusa, 119
infarto
cortante, 119
agudo del miocardio, 151
lacerante, 119
pulmonar, 156
por arma de fuego, 27, 119
infección, 24, 180
por avulsión, 120
idiopática, 157
por corriente eléctrica, 119
postraumática, 29
por fricción, 119
viral, 157
por instrumento
ingurgitación yugular, 67
punzante, 80
insuficiencia
punzocortante, 80
arterial crónica, 23
por proyectil, 73
cardiaca, 150, 152, 153, 156
de arma de fuego, 80
congestiva, 62
hernia
izquierda, 157
cerebral, 6
cardiorrespiratoria, 93
diafragmática, 71
renal, 156
encefálica, 47
respiratoria, 169
intracraneal, 31
aguda, 3, 98, 154
transdiafragmática, 71
vascular crónica, 23
herniación
venosa crónica, 150, 152
crónica, 72
insulina, 180
de hígado, 73
intoxicación, 154
hepática, 73
isquemia, 18, 20, 21, 30
transtentorial, 42
visceral, 72, 73
hipertensión L
arterial, 3
intracraneal, 30, 42 laceración, 18, 31
hipotensión, 168 cutánea, 4
arterial, 67 diafragmática, 98, 144
hipovolemia, 68, 152 menor, 4
hipoxia, 30, 180 leperudin, 159
hundimiento lesión
Índice alfabético 195
medular, 63
mordedura
nerviosa, 4
de animal, 80, 119
neurológica, 23, 54
humana, 119
periférica, 24
morfina, 148
neuromuscular, 100
no penetrante, 83
ortopédica, 106 N
penetrante, 83
de cráneo, 36 nadroparina, 158, 161
perforante, 83 nalbufina, 101, 148
por aplastamiento del hígado, 98, neumonía, 157
144 neumotórax, 3, 98, 144
por bala, 28 a tensión, 3, 66, 98, 154, 168
196 Guías de diagnóstico y tratamiento para el... (Índice alfabético)
abierto, 66 Q
neurotrauma, 53
quemadura, 4, 5, 135, 180
de primer grado, 136
O de segundo grado, 136
de tercer grado, 137
obesidad, 150, 152 por corriente eléctrica, 138, 141
odinofagia, 73
R
tromboembolia, 63 U
pulmonar, 149, 150
masiva, 153 urocinasa, 159
trombofilia, 150, 152
tromboflebitis, 157 V
trombosis, 18, 24
coronaria, 154 vasopresina, 180
pulmonar, 154 vitamina K, 158, 159, 160
venosa
distal, 150 Y
no oclusiva, 155
profunda, 149, 150, 151, 152 yodo, alergia al, 24
ERRNVPHGLFRVRUJ
. Índice alfabético 199
200 Guías de diagnóstico y tratamiento para el... (Índice alfabético)