FORMULARIO OBLIGACION DE INFORMAR ADMINISTRATIVO

DECRETO SUPREMO N° 40, Artículo 21.- “Los empleadores tiene la obligación de informar oportuna y convenientemente a todos sus
trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas preventivas que se adopten y de los métodos de trabajo
correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa. Especialmente, deben informar a los trabajadores acerca de los
elementos, productos y sustancias que deban utilizar en los procesos de producción o en su trabajo, sobre la identificación de los mismos
(fórmula, sinónimos, aspecto y olor), sobre los límites de exposición permisibles de esos productos, acerca de los peligros para la salud y
sobre las medidas de control y de prevención que deben adoptar para evitar tales riesgos”.

I. ANTECEDENTES GENERALES

1.1 Nombre Completo :

1.2 RUT :

1.3 Ocupación, Cargo o Función :

1.4 Jerarquía del trabajador (Marque según corresponda)

Trabajador operativo o administrativo :

Supervisor :

Ejecutivo :

1.5 Administrador de Contrato:

1.6 Razón de la instrucción DAS (Marcar según corresponda):

Trabajador nuevo: Fecha Ingreso: / /

Trabajador con ausencia prolongada: Tiempo fuera del trabajo

1.7 ¿Tiene experiencia en el trabajo a realizar? (Marcar según corresponda):

Si:

o ¿Dónde?:

o Años de experiencia:

No:

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II.- RIESGOS OPERACIONALES PRINCIPALES Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN O
CONTROL, ASOCIADOS A LA INTEGRIDAD FÍSICA EN EL PUESTO DE
TRABAJO.

(La identificación y explicación a un trabajador acerca de los riesgos laborales principales asociados a la
integridad física de la función o puesto de trabajo, tiene por objeto prevenir lesiones y daños para la salud
que sean a consecuencia directa del ejercicio de la actividad, mediante la aplicación de medidas de
prevención y control por parte del trabajador y del empleador)

2.1 SECUENCIA DE LAS TAREAS PRINCIPALES, RIESGOS OPERACIONALES

INHERENTES Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN O CONTROL (No se incluyen riesgos a la
salud ocupacional).
a) Identifique los pasos o secuencias de cada una de las tareas principales asociadas al puesto
de trabajo, los riesgos inherentes de mayor potencial y las medidas de prevención y/o
control.

Secuencia de las Riesgos Inherentes de la

Medidas de Prevención y/o Control
Tareas Principales Secuencia o Pasos
Caídas de mismo nivel,
distinto nivel.

Orden y aseo de las oficinas y lugares de

trabajo, baños, espacios de transito de
peatones.
Realiza tareas de Golpes con objetos inmóviles,
administración, según cortes con artículos de oficina
las necesidades de la
organización (Tareas de
Oficina).

Riesgos derivados de las Se entregaran instrucciones para lograr el

posibles emergencias de la
obra o faena. Como –
quemaduras por incendios,
atrapamientos por sismos de
magnitud considerables.
conocimiento acerca de que hacer en
situaciones de emergencias (plan de
emergencias)

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b) Señalar riesgos generales asociados al ejercicio del puesto de trabajo.

RIESGOS GENERALES ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO

(RIESGOS TIPICOS)
Exposición a sustancias peligrosas. Golpes por partes y piezas de máquinas, equipos y
herramientas. Golpes por caídas en el mismo y distinto nivel. Golpes contra estructuras metálicas
estacionadas. Golpes por proyección de partículas en cuerpo, rostro y ojos. Contacto con elementos
cortantes y/o punzantes. Sobre esfuerzos en la preparación y disposición del elemento, pieza o
partes de máquinas y equipos. Exposición a ruidos. Contacto con elementos energizados. Caídas de
distinto nivel por supervisar trabajos en alturas y en superficies inestables y/o disparejas.
Caídas por desorden en la superficie de trabajo o pisos resbaladizos. Prendimientos o caídas en
zonas de trabajo estrechas y/o obstruidas. Caídas por superficies de trabajo inestables, estrechas,
mal señalizadas y/o mal iluminadas

III. RIESGOS A SALUD OCUPACIONAL POR AGENTES

FISICOS, QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO

a) Identifique individualmente los agentes físicos, químicos, biológicos (y ergonómicos si lo

hay) asociados al Puesto de Trabajo sobre y bajo el Límite Máximo Permisible (LMP), el
valor del LMP, los riesgos asociados a la salud y las medidas de control consideradas para
el caso .

Agentes Físicos, Qcos. y LMP Riesgos a la Medidas de Prevención y/o

Biológicos sobre y bajo el Salud Control
LMP. Ocupacional
0,08 mg/m3 Uso de respirador de dos vías
Sílice libre Cristalizada Silicosis c/filtro P-100
82 dB(A) durante
Ruido 8 hrs., continuas Hipoacusia Uso de Protector Auditivo

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b) Señalar recomendaciones generales para evitar enfermedades profesionales que
complementen a la información anterior (si las hay).

RECOMENDACIONES GENERALES DE PREVENCIÓN SALUD OCUPACIONAL

Informar y/o corregir cualquier condición de riesgo presente en su lugar de trabajo. Solicitar
instrucciones cada vez que realice una tarea desconocida.
Dar instrucciones claras y específicas a sus dirigidos.
Uso de ropa de trabajo apropiada para la tarea.
No usar ropa suelta, cabello largo, anillos, pulseras y relojes en trabajos de supervisión en
máquinas, partes y/o piezas en movimiento.
Uso de cinturón de seguridad para trabajos de supervisión en alturas.
Usar, cuando corresponda los elementos de protección personal, dando el ejemplo a sus
trabajadores.
Estar capacitado en el uso de equipos contra incendio, para así actuar ante emergencias y además
capacitar a su personal a cargo.
Capacitación permanente y sistemática en prevención de riesgos.
Informar a sus trabajadores de los riesgos que entrañan sus tareas.
Superficies de trabajo estables. Mantención de los lugares de trabajo limpios y los pasillos de
circulación libres de obstáculos.

IV. RIESGOS A LA INTEGRIDAD FÍSICA Y SALUD OCUPACIONAL POR

PRODUCTOS QUÍMICOS VINCULADOS AL PUESTO DE TRABAJO.

(Producto Químicos, son los elementos puros y compuestos químicos y sus mezclas, ya
sean naturales o sintéticos)

Identifique individualmente, los principales elementos productos y sustancias químicas que deba
manipular en el ejercicio del Puesto de Trabajo, precisar si es peligroso o no, señalar los riesgos
principales y las medidas de prevención, control y de primeros auxilios.

V. METODOS DE TRABAJOS CORRECTOS

a) Identificar los métodos de trabajo correctos (Políticas, directivas, procedimientos, reglas,

normas, manuales, etc. vigentes) asociados en forma DIRECTA e INDIRECTA con el
Puesto de Trabajo y señalar los principales puntos tratados.

POLÍTICAS, DIRECTIVAS, PROCEDIMIENTOS, PRINCIPALES PUNTOS TRATADOS

REGLAS, NORMAS, MANUALES, ETC. A CUMPLIR (PUNTEO)
EN FORMA DIRECTA e INDIRECTA POR EL
EJERCICIO EN EL PUESTO DE TRABAJO.

Identificar Punto de Encuentro en caso de

Planes de Emergencia emergencia

Informar a Supervisor Directo en caso de

Incidentes.

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b) Identificar los procedimientos, reglas, normas y otros que le han sido entregados al
trabajador y a su vez, estampar firma de recepción (por parte del trabajador).

PROCEDIMIENTOS, REGLAS, NORMAS, ETC. FIRMA DE CONFORMIDAD DE

ENTREGADOS AL TRABAJADOR RECEPCIÓN DEL TRABAJADOR

Reglamento Interno de Orden Higiene y Seguridad

Constructora Santa Teresa

VI. CONFORMIDAD DE IMPARTICION DE INSTRUCCIÓN O CHARLA SOBRE

“OBLIGACION DE INFORMAR” Y DISTRIBUCIÓN DEL DOCUMENTO.

Declaro que he sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores que desempeñaré en
construcción edificio geología UDA , de las medidas preventivas que deberé aplicar en el
desempeño de mis labores, así como también acerca de los límites de exposición permisibles a los
contaminantes existentes en el área de trabajo, los peligros de los elementos, sustancias y
productos químicos, así como también se me han señalado las medidas de prevención y control que
deben adoptarse para evitar tales riesgos; como así mismo, los métodos de trabajo correcto.

1. Nombre Trabajador:

2. Rut :

3. Ocupación, Cargo o Función:

4. Firma Trabajador: Fecha: / /

5. Nombre Instructor: PATRICIO ZULETA AVILA Rut 10.105.592-2

6. Cargo Instructor: ASESOR PREVENCIÓN DE RIESGOS

7. Firma Instructor: Fecha: / /

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