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Editores:
Dr. Francisco Javier Gómez Pérez
Dr. Sergio Hernández Jiménez
Autores:
1
Prólogo.
Dr. Carlos A Aguilar Salinas
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología 2009.
2
Todos podemos contribuir en hacer una realidad la misión de nuestra sociedad:
“Fomentar el conocimiento de la Nutrición y Endocrinología de sus agremiados
para que la prevención y la atención de enfermedades endócrinas y de la nutrición
sean ejercidas con calidad y excelencia”.
3
Comentarios de los editores
permitido llegar a niveles más cercanos a los fisiológicos con menor riesgo de
hipoglucemia.
Los conceptos vertidos por cada uno de los autores son exclusivamente de su
capítulo.
la Endocrinología.
FJ Gómez Pérez
S Hernández Jiménez
4
Contenido
5
C. El uso de la insulina en condiciones o grupos especiales
6
Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionales
Dra. Alicia Yépez Rodríguez.
La glucosa, como fuente primaria de energía de los tejidos, requiere de la unión
de la insulina a su receptor celular; para que esta interacción ocurra es preciso
que la insulina se encuentre en su forma monomérica. La insulina regular y sus
análogos, cuando son administrados en forma intravenosa, se encuentran en
forma de monómeros. Pero cuando las insulinas se administran en el tejido
subcutáneo, tienden a asociarse en forma de hexámeros, y dependiendo de su
estructura molecular se disociarán a monómeros para ejercer sus distintos efectos
biológicos.
La modificación de la secuencia de ciertos residuos de aminoácidos altera la
afinidad de las cadenas B y su tendencia a asociarse (lo que afecta su duración y
velocidad de acción), pero también puede modificar su afinidad por el receptor de
insulina (lo que afecta su potencia), el tiempo que permanece unida a su receptor
(lo que afecta su variabilidad y su mitogenicidad) y por su interacción con el
receptor de IGF-1 (lo que se ha asociado con mutagenicidad, inhibición de la
apoptosis y estimulación de la proliferación en ciertas líneas celulares).
Del 40 al 50% de la insulina circulante se elimina de la circulación en el hígado.
Del 30 al 40% es eliminada por vía renal. Su degradación tras su unión a su
receptor, ocurre a través de proteasas.
La acción de algunas insulinas presenta una gran variabilidad intraindividual lo
que significa que una misma dosis de la misma insulina aplicada en el mismo
sujeto puede generar respuestas diferentes. Entre los factores que afectan la
velocidad de absorción de la insulina se encuentran: la actividad física del sujeto,
la vía de administración, el sitio de la inyección, la temperatura corporal y hasta la
temperatura ambiental1
La insulina en los gránulos de las células beta (al igual que la insulina regular en
los viales farmacéuticos) se encuentra en forma de hexámeros. La tendencia a
agruparse de la insulina se explica por los enlaces de residuos de aminoácidos de
región carboxiterminal de la cadena B. Esta interacción ocurre por puentes de
hidrógeno que tienden a formar dímeros; 3 dímeros se agregan en una unidad
hexamérica estabilizada por 2 moléculas de zinc. Una formulación de insulina
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regular en una concentración de 100 U/ml tiene que ser diluida más de 10,000
veces en el tejido subcutáneo para disociarse en monómeros y para ser
reconocida por su receptor a fin de producir su efecto biológico2,3.
La administración de insulina en forma monomérica permitiría un efecto casi
inmediato, pero tendría que diluirse en un volumen tal que no sería conveniente
para un tratamiento inyectable y crónico.
Aun así, una vez que la insulina Regular es inyectada al tejido subcutáneo,
tiende a agregarse en forma de hexámeros, y su disociación a monómeros
requiere de 4 a 6 horas, por lo que la insulina en esta forma puede ser:
Demasiado lenta para simular la fase aguda de secreción pancreática de
insulina en respuesta a los niveles de glucosa que siguen al consumo de
alimentos
Demasiado rápida para simular la secreción de insulina basal.
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Reproducir la secreción de insulina como medida terapéutica, podría requerir
varias dosis de insulina así como una apropiada sincronización de las aplicaciones
con los horarios de alimentación.
Desde 1923, cuando la insulina estuvo disponible por primera vez como medida
terapéutica, se han hecho varios intentos de modificar su estructura molecular a fin
de optimizar su biodisponibilidad, y de esta manera obtener moléculas que se
conviertan a monómeros en forma muy lenta (para imitar la secreción continua de
insulina) o muy rápida (para imitar la secreción aguda y relativamente breve de
insulina que sigue al consumo de alimentos)4-6
INSULINA NPH
La manipulación genética de plásmidos de Escherichia coli para obtener una
insulina lo más parecida posible a la humana, permitió que en 1980 se hicieron
las primeras pruebas en humanos con la insulina “humana” obtenida por
tecnología con DNA recombinante7. En 1982, Elli Lilly obtuvo la aprobación de la
FDA para el uso de dos insulinas humanas semisintéticas, la Insulina R y la NPH,
ésta última con una duración dependiente de su dosis de 9 a 18 horas, pero con
un pico de acción a las 5-6 horas, que en algunos pacientes se asocia con mayor
riesgo de hipoglucemia. NPH significa “Neutral Protamine Hagedorn” en memoria
de Hans Christian Hagedorn quien en 1936 descubrió que la adición de
protamina a la insulina aumentaba la duración de su efecto sobre la glucosa (Esta
insulina apareció en el mercado hasta 1946). Desde 1982 se obtiene por
tecnología de DNA recombinante humano con plásmidos de Escherichia coli no
patógena.
. Se presenta en una solución acuosa de aspecto lechoso, con un pH de 7.4 (a
temperatura ambiente). Su inicio de acción es lento con un pico de acción a las 4
o 5 horas de su administración y una vida media de 8 a 12 horas. Cuanta más alta
es la dosis, mas alto es el pico y duración de acción.
La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de acción
rápida o corta.
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Farmacocinética de las insulinas convencionales
Tipo de insulina Inicio de acción Tiempo al pico de Duración de la
acción acción
Insulina regular 30 a 45 minutos 2 a 4 horas 5 a 8 horas
NPH 2 horas 6 a 8 horas 10 a 18 horas
BIBLIOGRAFÍA
1. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and
glycemic variability. Diabetes Metab. 2005;31:4S7-4S24
2. Bakaysa D et al: Physicochemical basis for the rapid time-action of LysB28ProB29-
insulin. Dissociation of a protein-ligand complex. Protein Sci 1996; 5:2521-31
3. Brems D et al. Altering the association properties of insulin by aminoacid
replacement. Protein Eng 1992;5:527-33
4. Brange J; Volund A: Insulin analogs with improved pharmacokinetic profiles. Adv
Drug Deliv Rev 1999; 35: 307-335
5. Hoogwerf B et al. Advances in the treatment of diabetes mellitus in the elderly.
Development of insulin analogues. Drugs Aging 1996; 9:438-48
6. Vajo Z et al. Recombinant DNA technology in the treatment of diabetes: Insulin
Analogs. Endocrine Reviews. 2001; 22:706-717
7. Keen H, Glynne A, Pickup JC, et al: Human insulin produced by recombinant DNA
technology: safety and hypoglycaemic potency in healthy men. Lancet 1980;ii:398–
401.
11
Farmacocinética y farmacodinamia de los análogos de insulina
Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valdés, Dr. Francisco J Gómez
Pérez
Potencia de la insulina
La potencia de la insulina es medida en unidades. Originalmente, las unidades
estaban basadas en actividad biológica, pero más recientemente, 1 mg insulina
fue definido como 24 unidades de actividad. Cada unidad tiene 41.6 µg En
México, la mayoría de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml.
Preparación de la insulina
Por muchos años, la insulina fue obtenida por extracción desde páncreas
bovinos o porcinos. En la actualidad, la mayoría de las insulinas producidas
comercialmente es mediante tecnología de ADN recombinante. La insulina
preparada puede permanecer con la misma secuencia de aminoácidos que la
insulina original y por ello es llamada “insulina humana”. Cuando la secuencia de
aminoácidos es alterada intencionalmente tiene el objeto de producir análogos de
insulina con perfiles farmacológicos diferentes, ya sea con acción ultra-rápida
como lispro, aspart o glulisina; o con acción más prolongada como con glargina o
detemir. Las preparaciones recombinantes son menos alergénicas que cuando se
obtienen de extractos de animal.
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Efecto de la insulina
La insulina y sus análogos reducen las concentraciones de glucosa en sangre al
estimular la captura de glucosa periférica, especialmente por el músculo
esquelético y la grasa, y mediante la inhibición de la producción de glucosa
hepática. La insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la proteólisis e
incrementa la síntesis de proteínas.
13
El pico máximo de acción es en 30 a 90 minutos y la duración del efecto es de 3 a
5 horas (figura 1).
Figura 1. Esquema del efecto de los análogos de insulina con acción ultra-
rápida.
EFECTO
INSULINA
ANÁLOGO ANÁLOGO ANÁLOGO
14
Figura 2. Esquema del efecto del análogo de acción prolongada glargina.
EFECTO
INSULINA
GLARGINA
15
reducir eventos de hipoglucemia dado que el grado de control es semejante con
los análogos de acción prolongada o con el uso de insulina intermedia NPH.
Absorción
Son varios los factores que influencian la absorción de los análogos de insulina.
La velocidad de absorción y el tiempo de acción pueden variar considerablemente
de una persona a otra y aún en el mismo individuo. El sitio de inyección influye
considerablemente en la velocidad de inicio de acción de las insulinas de acción
ultra-rápida y prolongada. Es importante que se administre en la misma región,
aquella que sea la de mayor preferencia por el paciente. Sin embargo, es
importante recalcar que no es conveniente que dentro de la misma región, se
aplique en el mismo sitio. En efecto, el paciente deberá elegir una región donde
aplicará la insulina pero variar diariamente el sitio de inyección con una separación
de 0.5 a 1cm. El momento de la administración no debe de coincidir con actividad
física. En caso de que la región donde se administrará la insulina haya sido
utilizada durante el ejercicio debe tomarse en cuenta que tendrá mayor flujo
sanguíneo y ello pudiera propiciar una absorción más rápida.
Eliminación
Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por vía renal. Cuando el
paciente padece de insuficiencia renal, la farmacocinética de las insulinas se
modifica considerablemente. Usualmente, el inicio de acción es semejante, sin
embargo, el pico de acción y la duración del efecto pueden ser más prolongados.
El riesgo de hipoglucemia incrementa y la dosis se tendrá que reducir
dependiendo el grado de insuficiencia renal.
Bibliografía
1. Skyler JS. Insulin Treatment. In Therapy for Diabetes Mellitus and Related
disorders. Fourth edition Harold E. Lebovitz. American Diabetes Association,
2004, pp 207-223
2. Gómez-Pérez FJ, Rull JA. Insulin therapy: current alternatives. Arch Med Res
2005; 36: 258-72.
3. Gómez-Pérez FJ, Cuevas-Ramos D. Análogos de Insulina. En: Gómez-Pérez
FJ, Hernández-Jiménez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente
diabético con insulina. 2008, cap 10; pag 129-145.
16
Esquemas de insulina: tipos e implementación
17
En el paciente con diabetes, dicho equilibrio desaparece y la gravedad depende
de la reserva pancreática que mantenga el individuo afectado. Dicho de otra
manera, mientras menor sea la capacidad de producción de insulina endógena,
habrá una mayor dependencia a la insulina exógena y mayor complejidad en los
esquemas necesarios para conseguir un control metabólico adecuado.
Es indiscutible la indicación de establecer un tratamiento con insulina en la
diabetes tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2 que tengan descontrol metabólico
a pesar de tener un adecuado tratamiento con hipoglucemiantes orales (falla
secundaria a fármacos) y en situaciones en que estén contraindicados fármacos
hipoglucemiantes tales como embarazo, lactancia, nefropatía o hepatopatía
avanzada, hospitalizaciones por eventos agudos o cirugías y en pacientes con
diagnóstico reciente y que se encuentren muy sintomáticos, con peso subnormal o
con un estado catabólico evidente (pérdida de peso importante, desgaste o
enfermedades intercurrentes).
Un esquema de insulina ideal es aquel que imite la secreción pancreática de
insulina, que no tenga gran variabilidad en su efecto, que reduzca los episodios de
hipoglucemia y que tenga un patrón de absorción predecible, lo cual hasta el
momento no ha sido posible obtener. Esto se explica en gran parte por la
farmacocinética y farmacodinamia de los diferentes tipo de insulinas por lo que se
deben ajustar el tratamiento de acuerdo a distintos esquemas que se mencionan a
continuación.
En principio, los esquemas de tratamiento con insulina se dividen en
convencionales e intensivos. Los esquemas convencionales son aquellos que
consisten en una o dos inyecciones por día de insulina de acción prolongada con o
sin insulina rápida. Los esquemas intensivos son aquellos que incluyen 3 o mas
inyecciones de insulinas de larga duración e insulinas de corta duración. En estos
últimos se incluyen las bombas de infusión continua de insulina.
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Esquemas convencionales
Esquema de una aplicación de insulina de acción prolongada al día
20
Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por
kilogramo de peso al día y administrar dos tercios en la mañana y 1/3 por la
noche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades por
kilogramo, entonces la dosis total sería de 35 unidades de insulina NPH,
indicándose 23 unidades por la mañana y 12 unidades por la noche. Estas dosis
se van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles de glucosa preprandial
cada 5 a 7 días. Para los ajustes de la dosis matutina se pueden seguir los
mismos principios de la tabla anterior.
21
Los ajustes de la dosis nocturna de insulina NPH se hacen de la misma manera
que en el esquema anterior.
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El objetivo es buscar un mejor control al suprimir la hiperglucemia preprandial y
postprandial que se presenta conforme avanza el deterioro de la célula beta y por
consiguiente, de la reserva pancreática en pacientes con diabetes tipo 2. Este
esquema puede ser aún insuficiente en pacientes con diabetes tipo 1.
Una forma simple de dosificación consiste en calcular 0.4 a 0.7 unidades por
kilogramo de peso al día y administrar dos tercios de insulina de larga duración y
un tercio de insulina de acción rápida o ultrarrápida. De la cantidad de insulina de
larga duración, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en la
mañana y un tercio para aplicarse por la noche. Asimismo, de la cantidad total de
insulina de acción rápida o ultrarrápida, se administran dos tercios por la mañana y
un tercio por la noche. Por ejemplo, en el paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5
unidades por kilogramo, la dosis total de insulina será de 35 unidades, pero serán
23 unidades de insulina NPH y 12 unidades de insulina rápida, lispro, aspart o
glulisina; de NPH se aplicarán 15 unidades por la mañana y 8 unidades por la
noche, 8 unidades de acción corta por la mañana y 4 por la noche. En concreto, al
paciente se indicará aplicar por la mañana 15 unidades de insulina NPH con 8
unidades de insulina de acción corta antes del desayuno y 8 unidades de insulina
NPH con 4 unidades de insulina rápida antes de la cena.
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Cabe enfatizar que estas dosis son iniciales y se ajustarán de acuerdo a las
glucemias capilares y obtención de metas de control, cada 5 a 7 días. Tanto de la
dosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos o
descensos de 2 unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla:
Momento de hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar
De larga duración al acostarse o antes de
Ayuno
la cena
Insulina de rápida acción antes del
Después del desayuno
desayuno
Antes de la comida Insulina de larga duración en la mañana
Antes de la cena Insulina de larga duración en la mañana
Después de la cena Insulina rápida antes de la cena
Insulina de larga duración al acostarse o
Durante la noche
rápida antes de la cena
Esquemas intensivos
A medida que existe menor reserva pancreática, se va a requerir la
administración de esquemas más complejos como los que se presentan a
continuación.
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En este esquema se aplica insulina de acción corta antes de cada alimento y
con insulina NPH basal antes del desayuno y antes de la cena. En ocasiones se
recomienda que se aplique la insulina NPH antes de acostarse en lugar de
administrase antes de la cena, para minimizar el riesgo de hipoglucemia y evitar
el fenómeno del amanecer.
25
La dosis adicional de insulina de acción corta que se aplica en la comida será
necesaria ya que conforme progresa el descontrol, la insulina NPH puede tener
menor duración de efecto presentándose hiperglucemia antes de la cena.
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Los ajustes de estos últimos esquemas deberán ser más precisos con
incrementos o descensos de 2 a 4 unidades dependiendo de las glucemias en
diferentes momentos del día:
Momento de la hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar
De larga duración al acostarse o antes de
Ayuno
la cena
Insulina de rápida acción antes del
Después del desayuno
desayuno
Antes de la comida Insulina de larga duración en la mañana
Insulina de larga duración en la mañana o
Después de la comida
rápida antes de la comida
Antes de la cena Insulina de larga duración en la mañana
Después de la cena Insulina rápida antes de la cena
Insulina de larga duración al acostarse o
Durante la noche
rápida antes de la cena
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Recomendaciones generales
Cuando se decide iniciar un esquema de insulina es indispensable tomar en
cuenta los siguientes puntos:
1. Independientemente del esquema que se vaya a aplicar, se requiere que el
paciente tenga consistencia en los horarios de aplicación de insulina y en la
ingesta de alimentos.
2. Se deben eliminar los mitos e ideas falsas comunes sobre la insulina,
haciendo énfasis en los beneficios del control glucémico y la reducción de
desenlaces adversos que se pueden obtener con el tratamiento.
3. La insulina no debe ser utilizada como “amenaza” para buscar adherencia
al tratamiento o cambios de conducta. Se debe erradicar esta actitud y
modificar el concepto a que se debe aplicar la insulina cuando es necesaria.
4. El miedo a la inyección es común, pero la fobia a la agujas es muy rara.
5. Se deben establecer metas reales para cada paciente. Por ejemplo, sería
inconveniente aplicar esquemas intensivos en pacientes con alguna
enfermedad concomitante con mal pronóstico a corto plazo.
6. Los esquemas de tratamiento deben ser dinámicos, constantemente
revisados y modificados según resultados.
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Insulinas premezcladas.
Dr. Israel Lerman Garber
Premezcladas
NPH/R 70/30 30 a 60 2a5 10-16 Varios
Premezcladas análogos
Aspart
Protamina/
Aspart libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16
NovoLog Mix®
70/30
Lispro
Protamina/
Lispro libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16
Humalog Mix®
75/25
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Su diseño tiene la finalidad de ofrecer en una misma preparación, una insulina
con acción basal y de bolo para cubrir también las necesidades postprandiales.
Constituyó el primer tipo de insulina premezclada que entró al mercado con
proporciones de NPH de 70 o 50% y de insulina rápida de 30 y 50%
respectivamente. Las limitaciones de esta formulación es un pico de acción más
prolongado (2–5 hrs.) y una mayor duración de acción del componente de insulina
rápida (6–10 hrs.), lo que hacen, que esta formulación, no resulte fisiológicamente
ideal para cubrir los picos postprandiales y se pueda asociar a un mayor riesgo de
hipoglucemia. Se recomienda aplicar 30 minutos antes de los alimentos. Las
limitaciones en la farmacocinética y farmacodinamia de este tipo de insulina se
lograron superar con las nuevas formulaciones de insulina, con análogos de
acción ultrarrápida en combinación con una insulina basal.
NPL-Lispro-75/25
La combinación de insulina lispro libre y el complejo que resulta de la
cristalización de lispro y protamina (NPL, neutral protamine lispro) ofrece un efecto
dual, tanto de un análogo ultra-rápido como de un análogo de acción intermedia
(tabla 1). Estas preparaciones están disponibles en el mercado en México en
proporciones de 25/75 (mezcla baja: Humalog Mix25®). La vida media de NPL es
similar al de la insulina NPH.
30
Aspart/protamina-aspart cristalizada mezclada-30 (30% aspart libre-70% aspart
protamina cristalizada) (NovoLog Mix)
Excepto por contener aspart en vez de lispro, este análogo es muy similar a la
mezcla descrita previamente, tanto en su acción como su diseño (tabla 1). La
formulación contiene 30% de insulina aspart libre y 70% de insulina aspart
cristalizada con protamina. Al igual que lo observado con la mezcla con lispro,
tienen un pico más temprano y más alto con respecto a la mezcla de regular y
NPH y favorecen una menor excursión glucémica postprandial.
Estudios comparativos
La mayoría de los estudios comparan la pre mezcla de análogos con la mezcla
de insulina humana 70/30. A diferencia de las mezclas con insulina humana que
se administran 30 minutos antes de los alimentos, con análogos premezclados la
insulina debe administrarse entre 5 y 15 minutos antes de los alimentos. Esto
resulta más conveniente para la mayoría de los pacientes. El pico de la insulina de
acción ultrarrápida es dos veces mayor y se alcanza a la mitad del tiempo que con
las mezclas de insulina humana 70/30 (NPH y rápida).
Múltiples estudios aleatorizados han demostrado que las insulinas lispro 75/25 y
BIAsp 70/30 (sin diferencias entre ambas), permiten un control más efectivo de la
excursión postprandial de la glucosa respecto a la insulina humana premezclada
70/30 o la aplicación exclusiva de insulina NPH. El control glucémico a largo plazo,
evaluado por cambios en la hemoglobina glucosilada A1c, no ha mostrado en la
gran mayoría de los estudios, diferencias significativas al comparar análogos
premezclados respecto a insulina humana premezclada 70/30 o a dos
aplicaciones diarias de insulina NPH.
Tres estudios aleatorizados en pacientes con diabetes tipo 2, compararon la
aplicación de insulina glargina una vez al día versus análogos premezclados. El
uso de pre mezclas se acompaño de descensos más significativos de la HbA1c
(esto no se observó cuando las insulinas premezcladas se aplicaron una sola vez
al día).
31
Control glucémico postprandial
A pesar que la glucemia postprandial contribuye en forma significativa a la
hiperglucemia diaria, la terapia del paciente con diabetes, particularmente con
diabetes tipo 2, se ha enfocado fundamentalmente al control de la glucemia de
ayuno. Numerosos estudios epidemiológicos, sugieren que la hiperglucemia
postprandial se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular y que
cifras de HbA1c < 7% reducen el riesgo de complicaciones microvasculares
asociadas a la diabetes. En pacientes con diabetes tipo 1 o en pacientes con DM
tipo 2 de larga evolución, estas metas de control no son posibles de alcanzar si no
se reducen también las excursiones postprandiales de la glucosa.
En un estudio en pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina lispro
75/25 redujo en forma significativa los picos de hiperglucemia (Cmaxglu) en
comparación con insulina humana premezclada 70/30 (–19%; p < 0.05) y con
insulina NPH (–32.7%; p < 0.005). En este y otro estudio similar, el área debajo de
la curva de la glucemia en el tiempo (AUCglu) se redujo (25–35%; p < 0.01) en
comparación a pacientes tratados con insulina humana 70/30. Con insulina BIAsp
70/ 30 se observa algo similar, el pico en la concentración de insulina se alcanza
más rápido (30–50%; p < 0.0001) y los picos son 30% a 50% más altos con
respecto a la insulina humana 70/30 (p < 0.001). Ventajas similares se observaron
en estudios de pacientes con diabetes tipo 1. El descenso en los valores de
HbA1c, no obstante, es similar con las diferentes insulinas premezcladas, algo
similar ocurre con los cambios en el peso corporal.
32
dos esquemas. Dos inyecciones de insulina premezcladas o de insulina NPH en
combinación con metformina, son superiores a una sola aplicación de análogos de
insulina de acción prolongada más metformina para poder lograr las metas
terapéuticas
Hipoglucemia
En todo paciente con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 de varios años de
evolución, conforme más nos acercamos a las metas terapéuticas, mayor es el
riesgo de hipoglucemia. La mayoría de los estudios con insulinas premezcladas se
diseñaron para evaluar eficacia y no tanto seguridad, por ello muchos no incluyen
evaluación de factores que pudieran contribuir a un mayor riesgo de hipoglucemia,
esto es, olvidar un alimento, exceso de ejercicio, etc. En teoría por el pico más
temprano de acción los análogos de insulina premezcladas se acompañan de un
menor riesgo de hipoglucemia que la combinación de insulina humana 70/30.
Desde luego, el riesgo es mayor al comparase con esquemas que utilizan insulina
basal exclusivamente (NPH, glargina o detemir).
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos y con resistencia a
la insulina, motivo por el cuál los episodios de hipoglucemia severa son muy poco
frecuentes. Estos episodios se pueden presentar si no se aplican las
recomendaciones para ajustar la dosis de insulina en días en que se consume
menor cantidad de alimentos, se realiza mayor actividad física o en pacientes sin
sobrepeso o de edad avanzada. En estos casos es preferible utilizar un esquema
con insulina basal y los bolos se deben ajustar en base a los requerimientos del
paciente.
En el paciente de edad avanzada, esquemas con insulina NPH, glargina o
detemir permiten lograr objetivos de control muy similares, con menor riesgo de
hipoglucemia. Un estudio en este grupo de edad, reportó, episodios significativos
de hipoglucemia en más del 20% de los pacientes que recibieron un esquema a
base de insulinas premezcladas (reflejo de la fragilidad de la población estudiada).
No se han observado diferencias en el riesgo de episodios leves o severos de
hipoglucemia con los dos tipos de análogos premezclados y si una menor
frecuencia de los mismos al compararse con la mezcla de insulina humana 70/30.
33
A quien y como indicar insulinas premezcladas?
Estás pueden ser algunas de las recomendaciones para utilizar insulinas
premezcladas:
• El deseo de utilizar un esquema sencillo y conveniente de aplicación de insulina.
• Pacientes que no desean administrarse múltiples (>3) inyecciones de insulina al
día.
• No pueden o no quieren utilizar un esquema que requiera ajustes en la dosis y
contar carbohidratos.
• Mantienen un estilo de vida muy similar día a día.
• Consumen sus alimentos en forma consistente y comen con horarios muy
regulares.
• Pacientes con diabetes tipo 1 rebeldes al tratamiento y a practicar monitoreo
frecuente de las glucemias capilares (habitualmente son adolescentes), que
acepten por lo menos aplicarse insulina 3 veces al día.
34
hipoglucemia a mediodía, debe entonces agregarse una tercera inyección antes
de comer quedando generalmente en la siguiente proporción (2/4,1/4,1/4). En
pacientes obesos con franca resistencia a la insulina, es poco común la presencia
de hipoglucemia y la insulina puede dividirse inicialmente en 2 y posteriormente 3
dosis en proporciones similares antes de cada alimento.
Para lograr los objetivos terapéuticos (glucemias de ayuno y postprandiales
<130mg/dl y <180 mg/dl respectivamente, y HbA1c<7%), se recomienda
incrementar la dosis 1-2 unidades cada 3-4 días, vigilando no sobre-insulinizar al
paciente y que por lo mismo aumente en forma muy significativa de peso.
Un esquema basal-bolos es más apropiado en pacientes con un estilo de vida
más flexible, horarios irregulares y cambios constantes en su actividad física.
Las insulinas premezcladas se encuentran en viales y también en cartuchos
para plumas que facilitan su aplicación y adherencia al tratamiento. No hay que
olvidar recordarle al paciente como aplicarse la insulina en forma correcta. En el
caso de la pluma se debe mantener por más tiempo la presión sobre la misma a la
hora de su aplicación.
Conclusiones
Las insulinas premezcladas deben recomendarse desde un inicio en dos
aplicaciones, antes del desayuno y de la cena. Pueden ser una buena alternativa,
particularmente en pacientes con diabetes tipo 2. Son atractivas por su facilidad de
empleo y convenientes ya que reducen la excursión glucémica postprandial. A
diferencia de la mezcla con insulina humana, las pre mezclas con análogos, tienen
un pico más temprano de acción y discreto menor riesgo de hipoglucemias sin
beneficios en el control glucémico a largo plazo. En pacientes de edad avanzada o
en aquellos sin sobrepeso o sin resistencia a la insulina las insulinas
premezcladas pueden asociarse a mayor riesgo de hipoglucemia.
BIBLIOGRAFIA
36
Procedimientos para la aplicación y preservación de la insulina
Lic. Enf. María Luisa Velasco
La diabetes es una enfermedad crónica que requiere para su control del apoyo
de un equipo de salud y la participación activa de la persona que vive con la
enfermedad por lo tanto es fundamental que conozca diferentes habilidades; en
este caso nos referiremos a la conservación preparación e inyección de la insulina.
El conocimiento que se tenga para una cuidadosa preparación de la insulina
hará que se prevengan errores en la dosis del medicamento, en el uso de agujas
dañadas, la mala utilización de la insulina y desperdicio de la misma.
El tratamiento se individualiza porque hay pacientes con limitaciones en su
capacidad de aprendizaje o quienes están experimentando altos niveles de
distracción o estrés que tiene relación con el inicio de la terapia de insulina y
llegan a tener una gran dificultad para interpretar las instrucciones recibidas1
Inyección de insulina
Material y equipo:
- Frasco ámpula o cartucho de insulina indicada
- Jeringa de 1 ml (100 UI), ½ ml (50 UI) o ⅓ ml (30 UI)
- Algodón humedecido con alcohol
Procedimiento:
- Lavarse las manos con agua y jabón.
- Reunir el material que se requiere para la inyección.
- Sacar del refrigerador el frasco de insulina que se va a utilizar.
- Verificar la fecha de caducidad y la dosis indicada por el médico.
- Revisar la apariencia del medicamento; la insulina de acción regular, lispro,
aspart y glargina deben ser claras o cristalinas; la insulina N y las
premezclas son blanquecinas.
- Si la insulina ya caducó, tiene grumos, cambios en la coloración o está
congelada debe desecharse.
- Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho del
frasco ámpula, si es nuevo retirar el disco protector pero no remover el
tapón ni la banda de metal que está a su alrededor.
37
- Si la insulina que se va a inyectar es NPH o premezcla se deberá mezclar
rotando el frasco entre las manos y no agitándolo.
Al preparar la insulina:
38
- Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho de los
frascos de insulina.
- Mezclar rotando entre la palma de las manos el frasco ámpula de la insulina
intermedia.
- Inyectar aire en el frasco de insulina intermedia equivalente a la dosis
indicada y remover la jeringa del frasco sin extraer el medicamento.
- Inyectar aire al frasco ámpula de insulina rápida o regular de acuerdo a la
dosis indicada, con una mano sostener el frasco y con la otra jalar el
embolo hasta las unidades deseadas, si hay burbujas presionar el embolo
hacia el frasco ámpula, extraer la insulina y retirar la jeringa.
- Puncionar nuevamente el frasco ámpula de insulina intermedia y extraer
suavemente la dosis del medicamento, sacar la aguja y revisar el total de
unidades preparadas.
- La dosis de insulina está lista para ser inyectada. Recordar que la insulina
que se prepara en primer lugar en la jeringa es la rápida o regular y
enseguida la intermedia3, 4
39
utilizada sea incorrecta y el equipo de salud deberá revisar el
procedimiento de inyección.
La inyección puede ser en el tejido subcutáneo5, los sitios más comunes para la
inyección de insulina son el abdomen, brazos, glúteos y muslos3 ya que la capa de
grasa que se encuentra debajo de la piel ayuda a la absorción de la insulina y en
estas zonas hay menos terminaciones nerviosas que en otras partes del cuerpo.
En estas zonas es más fácil la inyección en el tejido subcutáneo.
40
El dolor causado por las inyecciones de insulina se puede disminuir
siguiendo las siguientes recomendaciones:
- Inyectar la insulina a temperatura ambiente.
- Revisar que la jeringa no tenga burbujas de aire.
- Esperar que el alcohol utilizado para la asepsia de la piel se evapore
completamente antes de la inyección.
- Mantener relajados los músculos del área en que se va a inyectar.
- Introducir la aguja rápidamente.
- Evitar cambiar la dirección de la aguja una vez que se ha introducido en la
piel.
- No reutilizar las jeringas o agujas.
41
Tabla 1. Condiciones que alteran la absorción de la insulina subcutánea
Condición Variación
42
También pueden conservarse a temperatura ambiente de 15 a 30 °C por un
periodo de un mes y reemplazarse después de este tiempo8, por lo que se
recomienda escribir en la etiqueta de cada uno de ellos la fecha en que la insulina
es utilizada por primera vez y la fecha en que deben ser reemplazados (28 días
después)9, 10. La estabilidad de los frascos ámpula de insulina depende de otros
factores además de la temperatura como son: el número de inyecciones por día, el
remanente de insulina en el frasco, la exposición a la luz, agitación y técnica
utilizada para la preparación de la dosis10.
Conclusiones:
BIBLOGRAFÍA
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10. Grajower MM, Fraser CG, Holcombe JH, et al. How long should insulin be
used once a vial is started? Diabetes Care.2003: 26 : 2665-69
44
Complicaciones durante el tratamiento con insulina
Dr. Joaquín Joya Galeana
Dra. Alma Vergara López
Fisiopatología:
En el ayuno el principal proveedor de glucosa es el hígado (90%) y en segundo
lugar el riñón. Las hormonas que favorecen la producción de glucosa son el
glucagon, las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina), cortisol y la hormona de
crecimiento (HC); por otro lado la hormona que frena la producción hepática de
glucosa es la insulina.
En condiciones fisiológicas desde que la glucosa disminuye a 84 mg/dL la
secreción pancreática de insulina también disminuye, cuando la glucosa
plasmática es ≤ 70 mg/dL la secreción de glucagon aumenta, y si la tendencia a la
baja continúa hasta una glucosa ≤ 68 mg/dL se secretan las catecolaminas de la
médula adrenal. El aumento en secreción de HC se da cuando la glucosa es ≤ 66
mg/dL y el aumento de cortisol cuando la glucemia es ≤ 57 mg/dL (figura 1).
45
Figura 1.
90
Respuesta fisiológica
80
Secreción de insulina
Glucosa 70 Secreción de glucagón/liberación de catecolaminas
plasmática
mg/dl 60 Secreción de cortisol
Secreción de hormona de crecimiento
50 Síntomas adrenérgicos (glucosa 54 mg/dl)
40
Alteraciones cognitivas (glucosa 48 mg/dl
Coma
30
46
d) Hipoglucemia relativa: un evento con síntomas típicos de hipoglucemia pero
con una determinación de glucosa > 70 mg/dL. Esto ocurre con más
frecuencia en pacientes con descontrol crónico, cuando, al iniciar su control
glucémico, sus cifras de glucosa se acercan a las concentraciones
fisiológicas.
47
Evaluación del paciente con hipoglucemia recurrente: El automonitoreo del
paciente es crucial para determinar el horario en que se presenta hipoglucemia y
hacer los ajustes del tratamiento o conductuales necesarios.
Hay que señalar que la hiperglucemia matutina puede ser el resultado de una
respuesta contrarreguladora a un cuadro de hipoglucemia nocturna así que antes
de aumentar la dosis de insulina del paciente hay que preguntar sobre signos de
hipoglucemia nocturna (sudoración, sueños vívidos o pesadillas) y solicitar el
resultado del automonitoreo a las 3 a.m.
En los pacientes que están en tratamiento con insulina y presentan
hipoglucemias recurrentes hay que considerar las siguientes causas:
48
Cuando un paciente ha tenido varios cuadros de hipoglucemia y ha perdido los
síntomas de alerta, hace que sea más susceptible a otro cuadro de hipoglucemia.
Para volver a recuperar los síntomas adrenérgicos y regresar el umbral
adrenérgico a su rango normal, es necesario mantener al paciente por al menos 2-
3 semanas sin ningún cuadro de hipoglucemia y los mecanismos de alarma se
recuperan. Esto implica ser mas laxo en el control glucémico, en este periodo de
recuperación.
49
OTRAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL USO DE LA INSULINA
Aumento de peso
El tratamiento con insulina, tanto en diabéticos tipo 1 como tipo 2, se relaciona
con incremento de peso. El mayor porcentaje de la ganancia de peso puede
atribuirse a la disminución de la glucosuria y la mayor utilización de las calorías
que previamente eran perdidas por la orina. En el Estudio del Control de la
Diabetes y sus Complicaciones (DCCT), los pacientes en tratamiento intensivo
aumentaron 5.1 kg contra los 2.4 kg que aumentaron los pacientes en tratamiento
convencional (4). En el caso de los diabéticos tipo 2, en el Estudio Prospectivo de
Diabetes del Reino Unido (UKPDS) los pacientes en tratamiento con insulina
aumentaron 10.4 kg, los que se trataron con sulfonilureas aumentaron 3.7 kg,
mientras que los que usaron metformín no aumentaron significativamente de peso
(5). En general, en diferentes estudios, se reporta que los pacientes diabéticos
tipo 2 presentan un incremento promedio de peso corporal de 3 a 9% dependiendo
de la duración del estudio y la intensidad del control de la glucosa En algunos
estudios como el de Henry y sus colaboradores se ha demostrado que el aumento
de peso está relacionado directamente con la concentración periférica de insulina
plasmática y la dosis total de insulina exógena. El incremento de peso resultante
del tratamiento corresponde al tejido adiposo en 66% y a masa corporal magra en
un 30%.
50
En resumen, los factores que influyen en el incremento de peso son:
a) La utilización de calorías antes perdidas por glucosuria
b) La obesidad pre-tratamiento ya que los sujetos obesos requieren más
insulina para lograr el control de la glucemia y, por consiguiente, tienen más
hiperinsulinemia.
c) El aumento del apetito y la disminución de la termogénesis, así como el
mayor consumo de calorías secundario a la presentación de hipoglucemias
o por temor a ellas.
d) Edema
Edema
Aunque en la práctica clínica se relaciona el tratamiento con insulina con el
desarrollo de edema, es probable que este efecto esté subidentificado, ya que el
peso del paciente puede aumentar hasta un 10% sin evidencia clínica de edema
pero puede progresar, en un número limitado de pacientes, a edema generalizado.
Este edema generalmente se autolimita, pero ocasionalmente puede precipitar
una insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando hay daño cardiaco pre-existente o
cuando el tratamiento se combina con tiazolidinedionas.
51
iones de potasio, atenuación de la reactividad a la vasoconstricción y estimulación
de la liberación de óxido nítrico.
Retención de sodio: varios reportes indican que el efecto primario de la insulina
en la reabsorción de sodio se lleva a cabo en el túbulo proximal, en el distal y en el
asa ascendente de Henle. El túbulo distal y el asa ascendente te Henle tienen una
mayor densidad de receptores a insulina. Además la insulina estimula la Na-
K/ATPasa, abundante en el túbulo distal. Este efecto tubular de la insulina puede
requerir calcio y hormona antidiurética como cofactores. El fenómeno de escape
contrarresta el efecto antinatriurético de la insulina en el túbulo distal.
Efectos secundarios de la insulina sobre la regulación del sodio: la
hipoglucemia puede estimular la secreción de cortisol, epinefrina, renina,
aldosterona y hormonas antidiurética, lo que resulta en retención de sodio y
disminución en la diuresis. Además, en pacientes mal controlados, los niveles de
glucosa que se requieren para una liberación significativa de las hormonas
contrarreguladoras son mayores que en los pacientes bien controlados, por lo que
en el grupo de pacientes mal controlados el edema es más frecuente.
Retención de sodio y agua en pacientes con pobre estatus nutricional: la
iniciación o intensificación del tratamiento con insulina se relaciona con cambios
en los niveles de glucagon plasmático y con cambios en el metabolismo de la
tiamina.
52
ingestión alta de carbohidratos puede aumentar la demanda de tiamina, causando
una depleción adicional de los depósitos. Cuando se desarrolla un estado
deficiente de tiamina la acumulación de lactato y piruvato produce vasodilatación
periférica y edema, que inicialmente involucra las piernas pero puede llegar a ser
generalizado con ascitis y derrame pleural. Finalmente puede presentarse
insuficiencia cardiaca, provocando activación de los sistemas que retienen sodio.
53
Alergia: parece haber una predisposición genética a la alergia a la insulina.
Algunos estudios han demostrado que es más probable que se formen
anticuerpos anti-insulina si un paciente tiene HLA-BW44 y DR7 o B15 o DR4. La
mayoría de las reacciones actuales (más del 75%) son locales e incluyen prurito,
eritema e induración en el sitio de la inyección. Estas reacciones generalmente se
resuelven en 2 a 3 semanas de iniciado el tratamiento. Los pacientes pueden
tener reacciones locales o sistémicas a los aditivos de la insulina tales como el
zinc y la protamina. Estos problemas se resuelven usando análogos de la insulina.
La administración repetida de insulina en el mismo sitio puede provocar
lipohipertrofia. La lipoatrofia por el contrario está mediada por una respuesta
inmunológica, la grasa subcutánea se pierde en el sitio de la inyección, lo que
causa franca deformidad de la región. Se piensa que la reacción inmune causa
una citoquina lipolítica pues las biopsias contienen inmnunoglobulinas y C3.
Algunas reacciones serias a la insulina incluyen anafilaxia, urticaria generalizada
y angioedema, mediadas a través de IgE. Se han descrito varios esquemas de
desensibilización.
En la tabla 2 se comentan las complicaciones cutáneas de la insulina y su
tratamiento.
54
Tabla 2. Complicaciones cutáneas relacionadas con la insulina
Comentarios Tratamiento
Lipoatrofia Se debe evitar la inyección en el área afectada.
Pérdida del tejido subcutáneo en el sitio de Es difícil que haya resolución espontánea. Para
la inyección. Está mediada por procesos corregir el área atrófica se debe inyectar
inflamatorios inmunes. repetidamente insulina recombinante o altamente
Más común en jóvenes y en aquéllos con purificada en el área atrófica. Si no es suficiente,
reacciones previas. combinar insulina con 4 µg de dexametasona por
Generalmente se presenta después de 6 a unidad de insulina. Después de la regresión se
24 meses del inicio del tratamiento requiere la inyección ocasional de insulina para
mantener el área normal en apariencia.
Lipohipertrofia Rotar el sitio de inyección.
Nódulos dérmicos suaves con la superficie Cambiar a insulina de acción corta, o análogos de
de la epidermis de aspecto normal, con acción rápida. Si no ocurre la regresión se puede
hipertrofia de adipocitos resultado del efecto remover el sitio afectado usando liposucción
lipogénico de la insulina. asistida con jeringas
Se asocia con el inicio reciente de la
insulina, en jóvenes, con índice de masa
corporal bajo, aplicación en el abdomen y
falta de rotación del sitio de inyección.
La absorción de la insulina de estos sitios
está alterada debido a disminución de la
vascularidad
Alergia Generalmente se resuelve de manera espontánea
Reacción local eritematosa, indurada más en unas cuantas semanas, no obstante se siga
prurito en el sitio de aplicación. aplicando la insulina.
La mayoría de los pacientes tienen Se pueden usar antihistamínicos para controlar
reacciones inmunológicas a la insulina pero los síntomas y bloquear la reacción cutánea.
desarrollan solamente reacción local. Si la reacción persiste más de 2 a 4 semanas se
La reacción puede ser monofásica (se debe cambiar a un análogo de la insulina.
resuelve en una hora), bifásica, (mediada Si la reacción persiste con el cambio de insulina,
por IgG con una fase tardía que dura menos se debe considerar dividir la dosis y variar el sitio
de 24 horas) y fase retardada semejante a de aplicación; se puede añadir dexametasona 1
la reacción de tuberculina, caracterizada por µg por cada unidad de insulina; usar
infiltración local de mononucleares que se antihistamínicos orales o corticoesteroides;
desarrolla en 8 a 12 horas después de la cambiar a bomba de infusión o iniciar esquema de
administración de insulina, tiene un pico 5 a desensibilización de insulina
24 horas después y dura varios días.
El componente de la inyección que causa la
alergia puede ser la molécula misma de
insulina, zinc, protamina, etc.
Abscesos cutáneos o celulitis Prevenir infección con medidas antisépticas
Se presentan en el sitio de inyección o de apropiadas.
infusión; la mayoría son de origen Tratar con tratamiento antibacteriano y/o con
bacteriano (Staphylococcus o Streptococcus desbridación quirúrgica
sp). Son muy raros con la inyección
subcutánea, más comunes con las bombas
de infusión.
Se asocia con pobre higiene durante el
cambio de equipo de infusión
Reacciones cutáneas idiosincráticas Se puede necesitar la escisión de las lesiones
Pigmentación, formación de placas, amiloides.
amiloidosis localizada, lesiones amiloides y
queloides en los sitios de inyección
Modificado de Drugs Ther Perspect 2004; 20(9): 20-21
55
BIBLIOGRAFÍA
56
Ejercicio y la diabetes: Recomendaciones
Dra. Roopa Mehta
1. Complicaciones agudas:
La hiperglucemia tiende a ocurrir con mayor frecuencia en dos situaciones
• En pacientes diabéticos pobremente controlados (glucemia >250 mg/dL)
• En diabéticos tipo 1 que están involucrados en ejercicio de alta intensidad
(>80% de la frecuencia cardiaca máxima).
57
Esto sucede porque existe una incapacidad de incrementar los niveles de
insulina durante la realización del ejercicio para contrarrestar la hiperglucemia
causada por el incremento en la producción hepática de glucosa4.
En contraste, la hipoglucemia es la complicación más común del ejercicio,
particularmente en los diabéticos que se inyectan insulina o que toman
hipoglucemiantes orales. Este puede ocurrir durante, inmediatamente después y
tras varias horas de la realización del ejercicio.
58
nivel de actividad cotidiana, control glucémico y detección de complicaciones
micro y macrovasculares.
59
Valoración de complicaciones microvasculares:
60
1. Tipo
Es recomendable algún tipo de ejercicio aeróbico; siendo de estos el más
popular, la caminata.
La Asociación Americana de la Diabetes recomienda por lo menos 150 minutos a la semana
de ejercicio aeróbico de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima) y/o
por lo menos 90 minutos a la semana de ejercicio aeróbico intenso (>70% de la frecuencia
cardiaca máxima): La actividad física debe de ser realizada durante por lo menos 3 días por
semana sin que se presente un intervalo de reposo de mas de dos días entre las sesiones.
Además los pacientes con diabetes (especialmente tipo 2) deben de incluir en su programa de
ejercicio, entrenamiento de resistencia, debido a que este mejora la sensibilidad a la insulina
(5).
61
Tabla 4: Actividades físicas recomendables y no recomendables de acuerdo
al tipo de complicación pre-existente.
Ejercicio no
Complicación Ejercicio recomendable
recomendable/Precauciones
Alto impacto Anaeróbico:
actividades de contacto (Ej.
Bajo Impacto: Natación,
boxeo), maniobras tipo
ciclismo, caminata.
Valsalva (levantamiento de
Retinopatía Para evitar daño retiniano,
pesas).
Proliferativa la tensión arterial sistólica
El ejercicio esta
no debe de exceder 170
contraindicado en caso de
mmHg.
fotocoagulación o cirugía
reciente.
Bajo impacto/ sin
levantamiento de grandes Alto impacto/ Levantamiento
Neuropatía cargas: de grandes cargas: Banda sin
Periférica Nado, ciclismo, remo, fin, caminata prolonga-da,
ejercicio de silla, ejercicio trote, escaladora.
con los brazos, Yoga.
Alta intensidad/Cambios
Neuropatía Bajo impacto: Natación, rápidos de posición/ Ejercicio
Autonómica ciclismo. realizado en temperaturas
extremas.
Alto impacto/Actividad
Actividad de baja a extenuante: maniobras tipo
Nefropatía
moderada intensidad. Valsalva (levantamiento de
pesas)
2. Intensidad
3. Duración y frecuencia
El ejercicio siempre debe de iniciarse de manera gradual bajo la supervisión de
personal entrenado. Para un mejor control glucémico se recomiendan 20 a 40
minutos de ejercicio, 3 a 4 veces por semana. Para aquellos individuos con
diabetes tipo 2 que deseen perder peso, se requiere de 45 a 60 minutos de
actividad por lo menos de 4 a 5 veces por semana.
Una sesión de ejercicio debe de iniciar con un periodo de calentamiento de 5 a
10 minutos (caminata, "sentadillas" etc.) con la finalidad de preparar al cuerpo.
Después de esto, la actividad aeróbica debe de iniciar gradualmente, alcanzando
la intensidad óptima aproximadamente a la mitad de la sesión de ejercicio.
Finalmente un periodo de enfriamiento de 5 a 10 minutos, es necesario para
disminuir la frecuencia cardiaca al estado de reposo6.
Las medidas de seguridad general para individuos diabéticos que participen en
un programa de ejercicio incluyen:
• Uso de un brazalete que identifique a la persona como diabética
• Monitorizar los niveles de glucosa antes, durante y después del ejercicio
• Portar algún tipo de alimento de hidratos de carbono con la finalidad de
tratar una hipoglucemia.
• Vestir ropa y calzado adecuados
• Inspeccionar los pies antes y después del ejercicio
• Mantener un nivel adecuado de hidratación
• Evitar ejercitarse durante temperaturas extremas
63
con la finalidad de mantener el control glucémico durante y después del ejercicio
(prevención de hipo o hiperglucemia) puede ser un reto.
Las consideraciones generales para mantener un adecuado control glucémico
incluyen:
Plan de alimentación
La utilización de hidratos de carbono adicionales puede requerirse para prevenir
la hipoglucemia asociada al ejercicio. Esta decisión está basada en los niveles de
glucosa pre-ejercicio, en la intensidad y duración del ejercicio planeado, la relación
con el último alimento, la hora del día y la respuesta glucémica al ejercicio previa7.
Para el ejercicio moderado de corta duración o no planeado, deben de tomarse
15-30 g de hidratos de carbono de rápida absorción (tabletas de glucosa, jugo) 15-
30 minutos antes del ejercicio y cada 30-45 minutos durante la realización de este.
Para el ejercicio más intenso y prolongado (1-2 horas), se recomienda ingerir un
alimento que contenga porciones balanceadas de pan/cereal, carne y fruta 2-3
horas antes de iniciar la rutina8. Los pacientes que se ejerciten tarde en el día,
deben estar atentos a la posibilidad de hipoglucemia nocturna, la cual puede
prevenirse con la ingestión de carbohidratos de absorción lenta inmediatamente
después del ejercicio (ej. barra de granola).
Grimm y cols9 han propuesto un esquema simplificado para el cálculo de la
cantidad de carbohidratos requeridos durante el ejercicio dependiendo de la
duración e intensidad del esfuerzo en pacientes con diabetes tipo 1 (tabla 5).
64
Tabla 5. Requerimientos extra de carbohidratos de acuerdo a la intensidad y
duración del ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1.
Duración del ejercicio
Los pacientes con diabetes también deben de mantener una adecuada ingesta
de líquidos durante el ejercicio para prevenir la deshidratación y el empeoramiento
del control glucémico.
1. Sitio de inyección/temperatura ambiente
• La insulina debe de aplicarse por lo menos 60 minutos antes de la actividad
física y el abdomen es habitualmente el sitio de elección.
65
Tabla 6: Pico de acción de los distintos tipos de insulina
Insulina Pico de acción
Lispro/Aspart 1-2 horas
La tabla 7 proporciona una idea de cómo podrían reducirse las dosis de insulina
en los pacientes con diabetes tipo 1, dependiendo de la intensidad y duración del
ejercicio7.
Porcentaje de reducción
Intensidad de la actividad Duración de la actividad
recomendado en la dosis
física física (minutos)
de insulina
5 Baja 30-60
10 Moderada 30-60
20 Moderada >60
20 Alta 30-60
30 Alta >60
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9. Grimm JJ, Ybarra J, Berné C et al. A new table for prevention of
hypoglycaemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes
Metabolism 2004, 30, 465-470Beaser RS (Ed)
10. Beaser RS. Exercise, Chapter 5. Joslin´s Diabetes Deskbook. 2003
67
Bombas de infusión continua de insulina.
Dr. Israel Lerman Garber
69
Ventajas de las nuevas bombas de insulina
La tecnología ha avanzado en forma muy importante en esta área. Hoy en día
las microinfusoras son muy pequeñas y fáciles de programar, tienen una amplia
variedad de alarmas y administran la insulina basal y en bolos a partir de dosis
cada vez más pequeñas y en forma muy personalizada. Los bolos se deciden en
función del plan de alimentación (cuenta de carbohidratos) y factores de
corrección derivados del nivel glucémico de ese momento. Hay nuevos modelos
con programas de software integrados, que hacen estos cálculos a partir de la
información que le da el paciente (cifras de glucemia y carbohidratos a consumir
en ese momento) y en forma automática indica el bolo o dosis a administrar. Hay
tecnología que permite la transmisión inalámbrica del medidor de glucosa a la
bomba y la posibilidad de graficar toda tipo de información respecto a la acción de
la microinfusora. Los catéteres y sets de infusión también han sido mejorados en
forma muy significativa para comodidad de los pacientes. Recientemente se han
introducido sensores de glucosa que dan lecturas constantes de los niveles de
glucosa en sangre, esta información puede introducirse a la bomba y sus reales
beneficios se están evaluando en la actualidad.
El impacto que tienen todos estos nuevos avances tecnológicos en el control
glucémico está aún por determinarse.
70
Hipoglucemia
Estudios en la década pasada mostraban una franca ventaja de la ICIS respecto
a un esquema intensivo con inyecciones de insulina, en el riesgo de episodios de
hipoglucemia, tanto en la frecuencia como en la severidad de los mismos. En la
actualidad, al compararse con esquemas intensivos a base de análogos y un
esquema basal/bolos (glargina o detemir más insulina ultrarrápida preprandial), la
mayoría de los estudios no muestran diferencias significativas, excepto en algunos
casos de pacientes con antecedentes de episodios recurrentes de hipoglucemias
severas y con pérdida de la respuesta adrenérgica a las mismas. La ICIS, permite
modificar la dosis basal de insulina en horas de mayor riesgo y en caso de
presentarse, se puede suspender rápidamente la infusión. Por utilizar solo insulina
ultrarrápida, esta se elimina más rápidamente del organismo con menor duración
de la hipoglucemia. Modificaciones en el esquema de insulina, como el dividir en
dos dosis la insulina basal (glargina o detemir) o agregar dosis bajas de insulina
de acción intermedia NPH antes del desayuno de la comida y reducir la dosis de
insulina glargina o detemir por la noche, también pueden reducir en forma
significativa el riesgo de hipoglucemias en estos pacientes.
Calidad de vida
Hay más de 80 estudios que exploran este tema, por tratarse de individuos con
necesidades diferentes, los estudios también son contradictorios y no permiten
llegar a una conclusión. Para algunos pacientes utilizar una microinfusora de
insulina implica mayor comodidad, flexibilidad y seguridad, para otros representa
una carga excesiva de trabajo y en ocasiones molestias por cuestiones técnicas
de la microinfusora u obstrucciones ocasionales del catéter.
71
bombas y catéteres esto ocurre cada vez con menor frecuencia, aunque la vida
media de una bomba y que requiere de su cambio por otra nueva, en general no
es mayor de 3 años.
En ocasiones los pacientes, no obstante el funcionamiento adecuado de la
bomba no logran las metas terapéuticas, generalmente esto obedece a no seguir
un plan de alimentación adecuado, no practicar ejercicio o monitoreo frecuente
con ajustes en la dosis de insulina. No es raro que pacientes, particularmente
adolescentes se olviden por distracción de aplicarse algunos bolos de insulina
antes de los alimentos y que desde luego, repercuten en el control glucémico de
todo el día. Por último, la frecuencia de cetoacidosis aunque muy baja, era mayor
con el uso de la ICIS en comparación a un esquema intensivo con múltiples
inyecciones y derivado en muchos casos, de un mal funcionamiento del sistema
de infusión no detectado por las alarmas.
Por tratarse de insulina ultrarrápida a las pocas horas de no recibir
absolutamente nada de de insulina, un paciente puede experimentar síntomas de
hiperglucemia y cetosis y llegar incluso a la cetoacidosis si no se hacen las
correcciones en forma temprana (ante la duda de la función apropiada del catéter,
es conveniente aplicar una o dos inyecciones por vía subcutánea hasta
cerciorarse del buen funcionamiento de la bomba). Con la nueva tecnología y
sistemas de alarma esta complicación por problemas de la bomba ocurre cada vez
en menos casos, siempre y cuando el paciente lleve un monitoreo frecuente de las
glucemias.
Costo-beneficio de la ICIS
La bomba de insulina implica un costo elevado para el paciente si este no es
cubierto por una compañía de seguros. Aproximadamente duplica o triplica el
costo que se tiene con un esquema intensivo a base de múltiples inyecciones
subcutáneas y requiere además el apoyo por profesionistas especialmente
entrenados para el manejo de la bomba. Al no demostrar beneficios en la HbA1c
respecto al uso de un esquema intensivo con inyecciones de análogos de insulina,
la ICIS dejó de recomendarse como primera opción en muchos países
desarrollados (representa un gasto excesivo para el sistema de salud).
72
Recientemente el Instituto Nacional de Salud y de Excelencia Clínica de la Gran
Bretaña recomendó su utilización solo en pacientes con diabetes tipo 1 que con un
esquema intensivo con múltiples inyecciones de insulina no logran las metas de
control (HbA1c mayores de 7.5%) y/o cursan con hipoglucemias severas en forma
frecuente.
Embarazo
En el embarazo de una mujer con diabetes se requiere de un control muy
estricto de la glucemia con metas de control en rangos prácticamente normales.
Los cambios en la sensibilidad a la insulina por el incremento progresivo en la
producción de hormonas contrareguladoras que se liberan por la placenta y los
cambios en el consumo de alimentos en ocasiones forzados por las nauseas o
vómitos durante el primer trimestre, dificultan el manejo con esquemas intensivos
convencionales y se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemias. Así mismo, los
análogos de insulina de acción basal (glargina, detemir), hasta no demostrarse su
seguridad, están contraindicados en el embarazo y se requiere mantener un
esquema que habitualmente incluye 3 inyecciones diarias de NPH más análogos
de acción ultrarrápida. Por ese motivo la ICIS es una buena opción en pacientes
con diabetes tipo 1 durante el embarazo, desde luego se requiere pacientes muy
motivados, que practican monitoreo frecuente de la glucosa y que pueden afrontar
los costos derivados de la misma. La posibilidad de cetoacidosis y las infecciones
en el sitio de inserción del catéter pudieran ser desventajas para recomendar su
empleo pero estas rara vez ocurrirán en pacientes que reúnen las condiciones
ideales para portar una bomba.
73
o infecciones) y durante el primer año a partir del uso de la bomba de ICIS, un
discreto mayor número de episodios de cetoacidosis que se atribuyen a la menor
experiencia en el uso de la misma. Las indicaciones de utilizar una microinfusora
en población pediátrica son; episodios recurrentes graves de hipoglucemia, una
diabetes muy lábil con variaciones muy amplias y constantes en la glucemia y no
poder alcanzar las metas de control. La indicación más común es el deseo
expreso del paciente o sus familiares por percibir que con esta opción de
tratamiento van a tener mayor comodidad (una sola inyección cada 3 días),
flexibilidad y una mejor calidad de vida.
En algunas clínicas de diabetes la ICIS se recomienda desde la infancia (a
veces exclusivamente por la noche), que implica un trabajo adicional muy
importante para los padres y que deben estar dispuestos a afrontarlo. Algunos
autores incluyéndome entre ellos, lo recomendamos en niños mayores de 8-10
años de edad. Otras recomendaciones son en niños con fobia a las inyecciones
(son muy pocos los casos y lo superan generalmente) o con un fenómeno de la
madrugada muy acentuado. En el adolescente, uno de los problemas con la ICIS,
es la omisión de bolos (los padres tienen menor presencia, la diabetes no es una
prioridad para ellos y simplemente se les olvida) y el riesgo de cetoacidosis
particularmente en aquellos que no practican el monitoreo frecuente y se
encuentran en una etapa importante de rebeldía.
74
diabetes tipo 1 que desea probar esta alternativa tecnológica, tiene las
posibilidades económicas para hacerlo y la motivación para mantener un manejo
intensivo de su diabetes, que incluye un apego a las recomendaciones de
alimentación y ejercicio y un monitoreo frecuente de la glucosa.
Las indicaciones médicas podrían ser dificultades para lograr las metas de
control con otro tipo de esquema intensivo, un fenómeno de la madrugada muy
marcado, cetoacidosis o hipoglucemias graves recurrentes, cambios severos no
predecibles en las cifras de glucemia, la falta de respuesta adrenérgica y por ende
mayor riesgo de hipoglucemias graves y durante el embarazo. Las
contraindicaciones incluyen pacientes con pobre adherencia a las
recomendaciones, poca motivación para un manejo intensivo, con trastornos de la
alimentación o problemas psiquiátricos. Pacientes con pobre soporte social o
familiar y con limitaciones económicas.
Conclusiones
A treinta años de haber sido introducida en la práctica clínica, el uso de la
infusión continua de insulina subcutánea (ICIS), es cada día más común en
algunos países como los Estados Unidos y particularmente en niños y
adolescentes. Portar una bomba no es simplemente portar un aparato que se
utiliza en forma externa y se lleva todo el día unido al cuerpo, requiere del contacto
frecuente con un equipo multidisciplinario, la educación constante del paciente y
sus familiares y un seguimiento periódico. Cuando se emplea en forma adecuada
es segura y efectiva y ofrece ciertos beneficios en pacientes muy seleccionados.
No ha demostrado en estudios comparativos, ser superior al esquema intensivo
con dosis múltiples con análogos de insulina en el logro de las metas de control
glucémico o en sus repercusiones en la calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
75
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76
Otras vías de administración de insulina
Dra. Alicia Yepez Rodríguez
Insulina inhalada
Esta insulina tiene la misma estructura molecular que la insulina regular.
También se obtiene por tecnología de DNA recombinante humano. Se lanzó al
mercado en el 2006 en una presentación en polvo en blisters de 1 y 3 mg,
equivalentes a 3 y 8 unidades de la insulina convencional. Se requiere de un
dispositivo para aspiración oral que permite que la insulina llegue a la superficie
alveolar (aproximadamente 150 m2), donde se absorbe mas rápido que en el tejido
subcutáneo por lo que alcanza concentraciones mas altas que la insulina regular,
aunque la duración del efecto es la misma (6 a 8 horas).
Sin embargo, durante los estudios clínicos se encontró que su variabilidad
podría ser mayor en personas con enfermedades pulmonares agudas o crónicas,
lo que contraindica su uso en estas personas, al igual que en los fumadores. Entre
los efectos secundarios asociados a esta insulina están: tos, disnea y dolor
torácico, de hecho, en un porcentaje no despreciable de personas, se encontró
una disminución del VEF1, por lo que se recomendaba hacer una espirometría
antes de empezar el tratamiento y a los 6 meses, y en caso de documentar una
disminución del 20% o más, esta insulina debía ser descontinuada.
Lo anterior, la necesidad de un dispositivo con una cámara de aspiración, la
menor flexibilidad en las dosis y probablemente su precio, fueron los factores que
generaron que las ventas de esta insulina no cumplieran con las expectativas de
mercado del fabricante, al menos esos fueron los argumentos de Pfizer para
retirarla del mercado a finales del 2007, al tiempo que detuvo todos los estudios
clínicos en curso, lo mismo hicieron NovoNordisk y Lilly con sus insulinas
inhalables que en ese momento estaban en desarrollo.
Poco después, a principios del 2008, se reportaron 6 casos de cáncer pulmonar
primario en los pacientes que recibieron exubera durante los estudios clínicos,
contra uno en el grupo placebo, además de 1 caso en un paciente que la recibió
en la etapa de comercialización, por lo que aunque ya había sido retirada del
mercado, la FDA emitió una alerta de seguridad a la comunidad médica. Cabe
77
mencionar que en todos los casos documentados existía el antecedente de
tabaquismo y que en los análisis estadísticos se consideraron muy pocos casos
para considerar una relación causal1-4.
Al momento de realizar este escrito continúa en desarrollo otra insulina inhalable
(AFRESA de MannKind) que cuenta con una novedosa tecnología llamada
technosphere, que hace la suerte de transportador de la insulina5-7.
Insulina oral
Actualmente en desarrollo para administración en aerosol (Oral-Lyn de Generex)
Actualmente esta insulina está a la venta en Ecuador Otra insulina en desarrollo
para su administración por esta vía esta siendo estudiada por Phosphagenics,
entre otras que han generado una gran expectativa, en particular, en los
pacientes, que esperan por un tratamiento no inyectable para esta enfermedad
crónica8.
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78
Esquemas de insulina en niños y adolescentes
Dra. Margarita Barrientos
79
cubre un período de 24 horas, y no se puede mezclar con otra insulina en una sola
jeringa debido a las incompatibilidades del pH, por lo que se administra sola,
incrementándose el número de inyecciones requeridas. La insulina detemir como
insulina basal es mas predecible, pero la duración de su acción es menor que la
de glargina, y aumenta en relación al incremento de la dosis. En niños menores de
6 años no han sido probadas la eficacia y seguridad de los análogos de acción
prolongada en estudios de investigación, y existe poca experiencia con el uso de
los análogos de acción ultracorta.
Los objetivos de control metabólico dependen de la etapa pediátrica y en todos
los casos del posible riesgo de presentar hipoglucemia. La ADA propone los
siguientes niveles meta:
Niveles de glucosa
sanguínea objetivo
(mg/dl)
Al acostarse
Antes de /durante la
Edades alimentos noche A1C Razón
80
En los lactantes en ocasiones se alcanza el objetivo de HbA1c con la
administración de una dosis durante el día de insulina NPH, pero el esquema
preferido es insulina de acción rápida subcutánea en varias aplicaciones al día,
diluida en 10U/ml cuando la dosis sea menor a una unidad de insulina. Es
preferible calcular y administrar la insulina de acción ultracorta después de la
ingestión de alimento, se ha documentado que el control glucémico en base a
hemoglobina A 1c, es similar en lactantes manejados en forma preprandial con
insulina de acción rápida y en los manejados con un análogo de insulina ultracorta
postprandial. La dosis de insulina prandial varía de 0.05 a 0.10 U/kg por dosis y de
insulina NPH como basal de 0.2 a 0.75 U/kg/día y depende del monitoreo
frecuente, de la glucemia preprandial y la cuenta de hidratos de carbono ingeridos.
Algunos autores recomiendan el uso de microinfusora de insulina subcutánea a
partir de los 6 meses de edad.
En los niños menores de 6 años existe gran variación en el esquema de
administración de insulina para lograr el control metabólico en base a hemoglobina
glucosilada A1c; desde la aplicación de tan solo insulina basal con NPH en una o
dos aplicaciones, insulina NPH mas uno o más bolos de insulina prandial, hasta la
administración a través de microinfusora de insulina de acción rápida o ultracorta.
En niños menores de 4 a 6 años, la vida media de la insulina es más prolongada y
la sensibilidad es mayor.
Los niños prepúberes frecuentemente obtienen la cifra deseada de HbA1c con
dosis de 0.5 a 1.0 U/kg por día en esquema de 2 aplicaciones al día de insulina
NPH como basal y de 2 a 3 aplicaciones de insulina de acción ultracorta,
realizando mezcla manual de insulina NPH y de acción rápida ó ultracorta, en la
aplicaciones antes del desayuno y la cena. En esta etapa tanto la dosis como el
control del paciente diabético son más estables.
Durante la pubertad las necesidades de insulina aumentan por encima de 1.5
U/kg por día, debido al incremento de la hormona de crecimiento y secreción de
hormonas sexuales. En la adolescencia la dosis debe aumentarse hasta en un 40-
45% ya que disminuye la sensibilidad (20-30%) y cambia el estilo de vida. En las
niñas, la sensibilidad a la insulina aumenta 5-10% en la fase estrogénica y
disminuye 25-30% en la progestacional del ciclo menstrual.
81
En los adolescentes el esquema preferido es el Intensivo en la modalidad basal-
bolos, por ser el más fisiológico, cubriendo tanto la insulinemia basal como las
necesidades de insulina en relación con la ingestión de alimentos, idealmente
deben utilizarse los análogos de acción prolongada y análogos de acción
ultracorta dadas las ventajas que proporcionan por su inicio, duración de acción y
disminución del riesgo de hipoglucemia.
Adolescentes
DM1
Esquema intensivo
Basal-Bolos
Menor control Mayor control
glucémico glucémico
Esquema con una sola dosis diaria. Rara vez es posible obtener un control
glucémico adecuado con este régimen. La dosis inicial varía de 0.2 a 0.3 U/Kg por
día hasta dosis de 0.5-1.0 U/Kg por día de insulina NPH o de acción prolongada.
Pudiera utilizarse en pacientes que tienen algo de secreción de insulina, en
lactantes menores o en aquellos pacientes que están en su fase de luna de miel.
82
08:00 12:00 20:00 24:00
Dos aplicaciones NPH +Insulina R o Ultracorta en mezcla manual
desayuno y cena.
83
continua, se prefieren los análogos debido a su inicio y duración de acción. Las
insulinas glulisina y aspártica producen menos precipitación de cristales que la
lispro y la R, por lo que aumenta la vida útil de los catéteres.
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84
Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados
Dr. Sergio Hernández Jiménez
85
Control glucémico en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo.
Existe vasta evidencia sobre la mejoría en el pronóstico a corto y largo plazo
que se obtiene con un adecuado control de la glucemia en pacientes
hospitalizados. Estudios iniciales sobre control estricto con infusión intravenosa de
insulina en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo han
reportado beneficios sustanciales como disminución en el riesgo de sepsis,
insuficiencia renal, requerimientos transfusionales, polineuropatía y reducción de
la mortalidad del 20 al 50%9-13.
Además se han observado otros efectos benéficos de la administración de
insulina independientes de la reducción de la hiperglucemia como son la
disminución de ácidos grasos, regulación de la función vasomotora y de la
contractilidad miocárdica e inhibición de factores proinflamatorios14-18.
Sin embargo, a pesar de estos datos iniciales con coherencia fisiopatológica,
recientemente se han reportado eventos adversos con un esquema de control
estricto en unidades de cuidado intensivo. En un estudio multicéntrico que
involucró a alrededor de 500 pacientes con sepsis, se observó un incremento en el
riesgo de eventos adversos relacionados a hipoglucemia19. En el mas grande
estudio multicéntrico aleatorizado diseñado para evaluar el control intensivo de
glucosa en las unidades de cuidado crítico20, se observó un incremento en
mortalidad a 90 días cuando se logró una cifra de glucosa alrededor de 108 mg/dl
en comparación con los pacientes con glucemias entre 140-180 mg/dl (mortalidad
27.5 vs. 24.95). Las muertes fueron atribuidas a causas cardiovasculares. Aunque
aún existe discusión sobre estos datos, en el consenso general21 para el
tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en estado crítico se
han acordado los siguientes lineamientos:
86
- Se debe estandarizar en cada centro un protocolo de infusión de insulina
para evitar variaciones importantes en la glucemia, principalmente
episodios de hipoglucemia.
- Se debe establecer un monitoreo continuo de glucemias capilares para
minimizar el riesgo de hipoglucemia.
87
Control glucémico en pacientes hospitalizados en áreas no críticas.
Por el momento, no se ha establecido cuál es la meta de control glucémico
óptimo en pacientes hospitalizados con la cual se pueda obtener el mayor
beneficio y menores índices de eventos adversos, principalmente hipoglucemia.
Aunque en el momento actual no existen estudios aleatorizados que evalúen una
meta de control en este grupo de pacientes, se recomiendan las siguientes
acciones21:
- Iniciar tratamiento con insulina cuando la glucemia pre-prandial sea >140 mg/dl o
>180 mg/dl en cualquier momento de la hospitalización.
- En pacientes con control glucémico intensivo previo a la hospitalización, se
pueden buscar metas más estrictas.
- No se deben considerar metas de control estrictas en pacientes con
enfermedades terminales y co-morbilidades graves.
-El método mas adecuado es la administración de insulina basal con correcciones
de insulina de acción rápida pre-prandial
-Se evitaran esquemas prolongados basados únicamente en insulina rápida.
88
día a día según sus requerimientos; agregándose aplicaciones de insulina Regular
subcutánea preprandial como las sugeridas en la tabla 2. Debido a que la dosis
de insulina depende del grado de hiperglucemia, de la sensibilidad a la insulina,
del estado nutricional del paciente, de la frecuencia de las mediciones, los horarios
de alimentos y la coordinación de la aplicación de insulina con los tiempos de
ayuno programados para realización cirugías o de estudios de laboratorio y/o
gabinete, es difícil establecer un esquema único de tratamiento. Se requiere que
cada centro hospitalario establezca un protocolo de tratamiento y que se
promueva una comunicación multidisciplinaria continua entre el personal médico,
de enfermería, de nutriología, e inclusive en la medida de lo posible involucrar al
paciente y a sus familiares.
Tabla 2. Ejemplo de esquema de insulina Regular subcutánea según glucemia
capilar preprandial (debe acompañarse de la administración basal de insulina NPH
10 a 15 unidades)
Glucosa capilar Unidades de insulina regular
(mg/dl) subcutánea preprandial
<140 0
141-180 4
181-220 6
221-260 8
261-300 10
>300 12
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91
El manejo de insulina en cirugía
Dr. Oscar Lozano Castañeda
TIPO DE DIABETES
Diabetes tipo 1.- Se asume que no tiene producción de insulina, por lo que
requiere administración de insulina y un aporte adecuado de carbohidratos
Diabetes tipo 2.- Se considera que existe producción residual de insulina, por lo
que se deben tener en cuenta lo siguiente:
a).- Pacientes en buen control con hipoglucemiantes orales,
requieren vigilancia y administración de insulina en caso de
descontrol.
b).- Pacientes controlados con dosis máximas de hipogluce-
92
miantes orales o mezclas de estos requieren insulina
de acuerdo al tipo de cirugía.
c).- Pacientes descontrolados con dosis máximas de hipo-
glucemiantes no tienen reserva pancreática suficiente
para compensar la necesidad de insulina, por lo que es
necesario administrarla.
TIPO DE CIRUGIA
También es importante considerar el tipo de cirugía que se va a realizar, ya que
los procedimientos pueden ser diferentes.
93
CIRUGIA MENOR
En estos casos en los que la cirugía es de corta duración, que puede llevarse a
cabo con anestesia local o que no se altera el horario de los alimentos,
habitualmente no se requiere insulina intravenosa (IV), puede ser necesario utilizar
insulina subcutánea de acción rápida, o de acción corta como – lispro, o aspart –
en caso de hiperglucemia, frecuentemente en dosis pequeñas y con intervalos no
menores de 4 horas. En aquellos casos en que sea necesaria anestesia general
las infusiones IV de insulina dan mejores resultados.
En estas situaciones se recomienda el siguiente esquema:
1.- Dosis usual de insulina el día previo a la cirugía
2.-Si se usa insulina nocturna, reducirla un 10 a 20% para evitar hipoglucemia
en la mañana del día de la cirugía
3.- El día de la cirugía ½ de la dosis de insulina de acción intermedia y se
suprime la de acción rápida en caso de que se use
4.- Medir glucosa capilar (GC) antes y después de la cirugía cada 2 horas.
Puesto que va a ser necesaria la medición frecuente de GC, se debe tener en
cuenta que la precisión de las mediciones puede alterarse por anemia, si el
hematocrito es muy bajo se puede sobreestimar el nivel de glucemia y no es
posible detectar hipoglucemia. El consumo de dosis altas de acido ascórbico
también puede sobrevalorar el nivel de glucemia. Dosis terapéuticas de
acetaminofén y de dopamina alteran, igualmente, la precisión del método3.
El manejo de insulina puede llevarse a cabo de acuerdo al esquema siguiente:
GC < 90 mg/dl
Iniciar Suero glucosado al 10%, 100 ml/hora
Medir GC cada hora
GC 90-250 mg/dl
Continuar monitoreo de GC cada 2 horas
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Manejo postoperatorio
Medir GC al ingresar a la unidad de recuperación
Insulina de acuerdo al esquema de insulina IV
Si el paciente inicia alimentación en la siguiente comida:
Reiniciar régimen habitual de insulina
CIRUGIA MAYOR
Debe establecerse un control aceptable de la diabetes antes de la intervención y
seguir los pasos 1 al 4 del esquema descrito anteriormente.
Siempre utilizar la infusión de insulina IV, inicialmente en la .siguiente forma:
1.- La dosis habitual de insulina se divide entre 24 y la cantidad resultante se
aplica cada hora. Ejemplo Insulina intermedia 25 U en la mañana 12 U en la
noche= 37 U/ 24= 1.5.U por hora.
2.- 0.02 U x K x hora. Ejemplo 70 K x 0.02= 1.4 U por hora.
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SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Solución glucosada al 10%.- La aplicación de ésta solución a 100 ml x hora
proporciona 240 g. de glucosa en las 24 horas, 10 g. por hora, 0.16 g. por minuto,
ésta cantidad para una persona de 70 k de peso proporciona 2.2 mg/min. Un
estudio en voluntarios normales han demostrado que se requieren 4 mg x k. x
minuto para evitar lipólisis4 sin embargo en la practica ésta cantidad de glucosa es
suficiente.
Solución de Ringer lactato.- Esta solución no es recomendable por que puede
aumentar los niveles de glucosa. El lactato es un precursor de gluconeogénesis
que por el estrés quirúrgico en si ya está incrementada, En un estudio se demostró
que pacientes diabéticos en los que se practicó cirugía mayor que recibieron 1 a
1.5 L. de solución de Ringer lactato, la glucemia aumento de 153 a 288 mg/dl5
Potasio.- Se ha considerado útil la aplicación de potasio, para ello se agregan 20
mEq. de KCl a la solución de suero glucosado, por lo que administra 2meq x hora.
Es necesario monitorear el potasio antes y durante su uso y ajustar la solución de
acuerdo a los resultados
Si se inicia alimentación se descontinúa la infusión de insulina IV y se aplica
insulina subcutánea de acuerdo a su dosis previa, frecuentemente de acción
rápida; la de acción intermedia o la mezcla de ésta con rápida se inicia con su
dieta habitual.
BIBLIOGRAFIA
1.- Traynor C, Hall GM. Endocrine and metabolic changes during surgery
Br J Anesth 1981; 53: 153-160
2.- Pozzilli P, Leslie RDG. Infections and diabetes: mechanisms and prospects
for prevention. Diabet Med. 1994; 11:935-941
3.- Tang Z, Du X, Loui RF, et al. Effects of drugs on glucose measurements
handheld glucose meters and a portable glucose analyzer Am J Clin Pathol
2000; 113: 75-86.
4.- Wolfe RR, Peters EJ. Lypolitic response to glucose infusion in human
Subjects Am J Physiol 1987, 252
5.- Thomas DJB, Alberti KGMM. Hyperglycaemic effects of Hartmann’s solution
during surgery in patients with maturity onset diabetes. Br J Anesth 1978;
50: 185-188
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Esquemas de insulina en complicaciones agudas
Dra. Paloma Almeda Valdés
Dr. Sergio Hernández Jiménez
Cetoacidosis diabética
Resulta de la deficiencia absoluta de insulina que origina hiperglucemia,
cetonemia con acidosis metabólica , pérdida de electrolitos, deshidratación y
pérdida del estado de alerta.
A continuación se mencionan las medidas terapéuticas más importantes en el
tratamiento de este evento agudo.
Atención inicial
1. Asegurar vía aérea
2. Colocar un catéter venoso de calibre ancho
a. Obtener sangre venosa para medir glucosa, urea o nitrógeno de
urea, electrolitos, biometría hemática y acetona en suero
3. Obtener sangre arterial para realizar gasometría: pH, P02, pCO2
4. Obtener muestra de orina para medición de glucosuria, acetonuria, examen
general de orina y urocultivo
5. Realizar electrocardiograma
6. Iniciar y mantener actualizada la hoja de concentración de datos
7. Completar la historia clínica e identificar los factores desencadenantes
Reposición de volumen
• Solución salina isotónica al 0.9%
o En estado de choque 1 a 2 litros por hora
o Sin estado de choque 500 a 1000 ml en la primera hora
• Solución salina hipotónica al 45% (preparada con la mitad de agua destilada
inyectable y la mitad de solución salina isotónica), cuando el sodio sérico sea
mayor a 150 mEq/l, siempre y cuando exista estabilidad hemodinámica.
• Agregar solución glucosada al 5% cuando se alcance una glucosa capilar de
250 mg/dl
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Reposición de potasio
Concentración de Cantidad a reponer
potasio
<2 mEq/litro 40 a 60 mEq por litro de solución
2 - 4 mEq/litro 30 a 40 mEq por litro de solución
4 - 5 mEq/litro 20 mEq por litro de solución
>5 mEq/litro No reponer hasta su disminución
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• Normalización de la brecha aniónica (menor a 12 mEq/l)
• pH venoso >7.3
• Bicarbonato ≥18 mEq/litro
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de insulina se alcanzan a los 25 minutos de haberse iniciado la infusión. No se ha
demostrado un beneficio específico del bolo inicial y no se recomienda en
pacientes pediátricos. Se deberá ajustar la dosis de insulina según la glucemia
capilar medida cada hora. Con una adecuada hidratación, estas dosis de insulina
generalmente disminuyen la glucemia a una velocidad de 50 a 75 mg/dl por hora.
El límite de descenso de la glucemia es de 100 mg/dl por hora. Al igual que en la
cetoacidosis, cuando la glucemia se encuentra en 300 mg/dl se debe agregar
glucosa al 5% a la terapia hídrica y la infusión de insulina se debe disminuir a 0.05
U/kg por hora. Por el contrario, si la glucemia no desciende después de una hora
de haberse iniciado la infusión de insulina, se puede doblar la velocidad hasta
obtener el efecto deseado.
Algunos estudios han reportado similitudes en la respuesta hipoglucémica a la
administración de insulina subcutánea o intramuscular en comparación con la
aplicación intravenosa, sin embargo en la medida que sea posible debe preferirse
la infusión intravenosa ya que la depleción de volumen y la activación simpática
disminuyen el flujo sanguíneo subcutáneo produciendo una inadecuada absorción
de insulina.
Los enfermos con insuficiencia renal pueden tener niveles de glucemia hasta
1000 a 1500 mg/dl debido a que no tienen una diuresis osmótica y presentan
hiponatremia e hipocloremia por la fuga del líquido extracelular inducida por la
hiperglucemia. Por lo tanto, el tratamiento depende primariamente de insulina,
con el fin de mover el líquido al espacio intracelular y disminuir los niveles de
potasio sérico.
BIBLIOGRAFIA
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hyperosmolar syndrome. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 1841-9
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Mercadotecnia S.A. de C.V. 2004, pp 237-59
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hiperglucémico hiperosmolar. En: Gómez-Pérez FJ, Hernández-Jiménez S,
Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente diabético con insulina. Edit.
Corporativo Intermédica; primera edición; 2008 pp 293-298
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