SEÑORES:

800004579 COF CENTRO DE ORTOPEDIA Y TRAU

4853232
CALLE 23 BN 3N 57
CALI

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SINIESTRO: 20180054899 FECHA: 2018/07/23 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

2018/12/19 14:45:12 2973680

SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

AFILIACIÓN: 170803 CEDULA CIUDADANIA: 1144124715 MARIA FERNANDA VEGA ARCE

INFORMACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO REMITENTE: 800004579 COF CENTRO DE ORTOPEDIA Y TRAU

CÓDIGO SERVICIO

28 TERAPIA FISICA

CÓDIGO DIAGNÓSTICO

S800 CONTUSION DE LA RODILLA

M461 SACROILIITIS, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

Z98 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS

CÓDIGO PROCEDIMIENTO

11 TERAPIAS

OBSERVACIONES
SE AUTORIZA TERAPIAS FISICAS 10SS RODILLA / TERAPIAS FISICA 15SS SACRO / SM, ORDEN VALIDA E
MAIL, SIN SELLO SECO , NI HOLOGRAMA

AUTORIZADO POR: RECIBIDO POR:

ACORREAS