Insomnia is thought to be a disorder of hyperarousal experi- enced throughout the entire day.

This hyperarousal may exhibit itself as a state of hypervigilance during the day and difficulty
initiating and maintaining sleep at night.34,35 This arousal is cur- rently explained by both
cognitive and physiological models of insomnia. The cognitive model suggests that worry and
rumina- tion about life stresses disrupt sleep, creating acute episodes of insomnia, especially in
initiating sleep and returning back to sleep

after an awakening.36 Then, once an individual begins to experi- ence sleep difficulties, worry
and rumination shift from life events to worries about sleep itself and about the daytime
consequences of not getting enough sleep. This negatively-toned cognitive ac- tivity is further
fueled if a sleep-related threat is detected or a sleep deficit is perceived.

In parallel with the cognitive models, another model of the evo- lution of insomnia proposes that
hyperarousal is primarily due to physiologic or neurophysiologic factors. Physiological arousal
has been evaluated through measurements of the whole body metabolic rate, heart rate
variability, neuroendocrine measures, and functional neuroimaging. Whole body metabolic rate
may be measured by ox- ygen consumption (VO ). Recent studies compared good sleepers with
patients diagnosed with insomnia. The insomnia patients ex- hibited significantly higher
metabolic rates (measured at intervals across the 24-hour day) than the healthy controls. Heart
rate vari- ability may provide a measure of arousal in that it is regulated by both sympathetic and
parasympathetic nervous system activities. A 36-hour study37 found that average heart rates
were increased and variability was decreased in all stages of sleep in insomnia patients compared
to healthy normal sleepers.

The neuroendocrine system may also provide evidence of arousal as demonstrated by chronic
activation of the stress re- sponse system. Several studies measuring 24-hour urinary free cortisol
excretion have found high levels in poor sleepers.38, 39 Uri- nary free cortisol levels have also
been positively correlated with total wake time, and urinary catecholamines have been correlated
with stage 1 sleep percentage and wake time after sleep onset.38, 40

Plasma measures of cortisol and adrenocorticotropic hormone (ACTH) have been evaluated in
insomnia patients and healthy normal sleepers. Although the evidence is somewhat mixed, pri-
mary insomniacs appear to have higher levels of these compounds in their plasma, with the most
significant differences seen in the evening and the first half of the night.38,39,41 Both the
urinary and plasma measures of cortisol and ACTH suggest that the HPA axis is associated with
the pathology of chronic insomnia.

Finally, positron emission tomography (PET) has been used to assess cerebral glucose
metabolism, an indirect measure of whole brain metabolism, in patients with insomnia.42
Compared to healthy subjects, patients with insomnia exhibited greater cerebral glucose
metabolism during waking and non-rapid eye movement (REM) sleep states. Furthermore, the
insomnia patients demon- strated smaller reductions in relative metabolism from waking to non-
REM sleep in wake-promoting regions of the brain. These findings suggest interacting neural
networks involved in the in- ability to fall asleep, which include a general arousal system, an
emotion-regulating system, and a cognitive system.

Insomnia dianggap sebagai gangguan hiperarousal yang dialami sepanjang hari. Hiperarousal ini
dapat menunjukkan dirinya sebagai keadaan hypervigilance pada siang hari dan sulit memulai
dan mempertahankan tidur di malam hari.34,35 Rangsangan ini saat ini dijelaskan oleh model
kognitif dan fisiologis insomnia. Model kognitif menunjukkan bahwa kekhawatiran dan rumusan
tentang stres hidup mengganggu tidur, menciptakan episode insomnia akut, terutama dalam
memulai tidur dan kembali tidur setelah terbangun.36 Kemudian, setelah seseorang mulai
mengalami kesulitan tidur, kekhawatiran tentang tidur itu sendiri, dan tentang gangguan di siang
hari karena tidak cukup tidur. Sejalan dengan model kognitif, model lain dari insomnia
mengusulkan bahwa hiperarousal terutama karena faktor fisiologis atau neurofisiologis.
Perangsangan fisiologis telah dievaluasi melalui pengukuran tingkat metabolisme seluruh tubuh,
variabilitas denyut jantung, tindakan neuroendokrin, dan neuroimaging fungsional. Tingkat
metabolisme seluruh tubuh dapat diukur dengan konsumsi oksigen (VO2).

Studi terbaru membandingkan tidur yang baik dengan pasien yang didiagnosis menderita
insomnia. Para pasien insomnia mengeksploitasi tingkat metabolisme yang secara signifikan
lebih tinggi (diukur pada interval di sepanjang 24 jam sehari) dibandingkan dengan kontrol yang
sehat. Variabilitas detak jantung dapat memberikan ukuran arousal yang diatur oleh aktivitas
sistem saraf simpatetik dan parasimpatik. Sebuah studi 36 jam 37 menemukan bahwa rata-rata
denyut jantung meningkat dan variabilitas menurun pada semua tahap tidur pada pasien insomnia
dibandingkan dengan orang normal yang sehat.

Sistem neuroendokrin juga dapat memberikan bukti arousal seperti yang ditunjukkan oleh
aktivasi kronis dari sistem respon stres. Beberapa penelitian yang mengukur ekskresi kortisol
bebas urin 24 jam telah menemukan tingkat yang tinggi pada orang yang kurang tidur.38, 39
Tingkat kortisol bebas yang bebas juga berkorelasi positif dengan waktu bangun total, dan
katekolamin kemih telah berkorelasi dengan persentase tidur tahap 1 dan bangun. waktu setelah
onset tidur.38, 40

Pengukuran plasma hormon kortisol dan adrenokortikotropik (ACTH) telah dievaluasi pada
pasien insomnia dan tidur normal yang sehat. Insomnia primer tampaknya memiliki tingkat yang
lebih tinggi dari senyawa ini dalam plasma mereka, dengan perbedaan paling signifikan yang
terlihat pada malam hari dan paruh pertama malam itu. ukuran kortisol dan ACTH menunjukkan
bahwa HPA axis dikaitkan dengan patologi insomnia kronis. Positron emission tomography
(PET) telah digunakan untuk menilai metabolisme glukosa otak, ukuran tidak langsung dari
seluruh metabolisme otak, pada pasien dengan insomnia.42 Dibandingkan dengan subyek sehat,
pasien dengan insomnia menunjukkan metabolisme glukosa otak yang lebih besar selama
bangun dan non-rapid eye movement (REM) Selain itu, pasien insomnia menunjukkan
pengurangan lebih kecil dalam metabolisme relatif dari bangun tidur non-REM di daerah-daerah
pada otak. Penemuan ini menunjukkan interaksi jaringan syaraf yang terlibat dalam
ketidakmampuan untuk tertidur, yang termasuk sistem arousal, sistem pengatur emosi, dan
sistem kognitif.
Due to its chronicity, insomnia is associated with substantial impairments in an individual’s
quality of life. In several studies, insomniacs reported decreased quality of life on virtually all di-
mensions of the 36-item Short Form Health Survey of the Medical Outcomes Study (SF-36),
which assesses 8 domains: (1) physical functioning; (2) role limitation due to physical health
problems (role physical); (3) bodily pain; (4) general health perceptions; (5) vitality; (6) social
functioning; (7) role limitations due to emo- tional health problems (role emotional); and (8)
mental health.16-18

One study compared SF-36 results in groups of mild and severe insomnia patients with groups of
patients diagnosed with depres- sion or congestive heart failure (CHF).19 Severe insomnia
patients had numerically greater loss of function than patients with CHF in reported pain,
emotional effects, and mental health effects. Addi- tionally, insomnia patients also reported more
physical problems than patients with depression.19

Research has shown that among the daytime consequences of insomnia, the increased occurrence
of accidents poses the great- est health risk. Insomniacs are 2.5 to 4.5 times more likely than
controls to have an accident.20,21 In a sample of 8,625 community respondents in France,
Léger et al. reported that 8% of insomni- acs and 1% of non-insomniacs had an industrial
accident in the past 12 months.22 Work productivity is also compromised among insomniacs
due to work-related problems (ie, higher rates of ab- senteeism, decreased concentration, and
difficulty performing duties). Kuppermann and colleagues23 found that individuals re- porting a
current sleep problem were more likely than good sleep- ers to have decreased job performance
and to have been absent from work in the last month due to health problems. Simon and
VonKorff 24 evaluated insomnia in a staff-model health mainte- nance organization population
(N=1,962). After adjusting for age, gender, and chronic disease, days of restricted activity due to
ill- ness and days spent in bed were about twice as common among insomniacs compared with
non-insomniacs. Additionally, mean total health care expenditures were 60% higher in the
insomnia group relative to the controls.

Population- and clinic-based studies have demonstrated a high rate of psychiatric comorbidities
in patients with chronic insom- nia. In fact, insomnia is more frequently associated with
psychiat- ric disorders than any other medical illness.25 For example, in the Epidemiologic
Catchment Area study, 40% of insomniacs had a comorbid psychiatric disorder compared with
16.4% of those with no sleep complaints.8 Additionally, depression and anxiety are the

most common comorbid psychiatric disorders in insomniacs. It has traditionally been assumed
that insomnia is secondary to the psychiatric disorder; however, given the chronicity of
insomnia, it is possible that in some, if not most, cases the insomnia pre- cedes the psychiatric
disorder. In fact, it is possible that insomnia represents a significant risk for the development of a
subsequent psychiatric disorder. In a large-scale European population-based study (N=14,915), it
was found that insomnia more often preced- ed rather than followed incident cases of a mood
disorder.26 This effect is even more pronounced for relapses of the mood disorder, where in
56.2% of cases, insomnia symptoms preceded symp- toms of a mood disorder relapse. In
contrast, in chronic insomnia patients with a comorbid anxiety disorder, the first occurrence of
anxiety or a relapse preceded insomnia in most instances.

To further understand the relation of sleep and psychiatric dis- orders, several longitudinal
studies have examined the evolution of psychiatric disorders among insomnia patients. These
studies used follow-up periods ranging from 1 to 40 years, with the ma- jority using a 1- to 3-
year follow-up period. In all of these studies, insomnia has been found to confer a substantial risk
for the de- velopment of a depressive disorder.27, 28 Typically, the relative risk was
approximately 5 (range 2-40), and in all cases it was statisti- cally significant. While some
studies also reported an increased risk for anxiety or drug abuse, neither of these was consistently
found. Finally, longitudinal studies in subjects with affective disorders show that depressed
patients who experience improve- ments in sleep will also experience a more rapid
antidepressant response; while those patients whose insomnia persists will have a short time to
relapse.29,30 What is clearly needed are clinical tri- als to assess the impact of insomnia therapy
on incidence of de- pression as well as the time to relapse in depressed patients who are in
remission.

The question then arises as to whether insomnia causes depres- sion, vice versa, or both. The
close association of insomnia with depression is likely related to common underlying
pathophysi- ological mechanisms for sleep and mood regulation that make the individual
vulnerable to both conditions. Data have shown that both the diagnosis of insomnia and the
severity of the sleep disturbance are related to overactivation of the hypothalamic-pi- tuitary-
adrenal (HPA) axis and the hypersecretion of cortisol.31

Recent evidence suggests that there may be some neuroendocrine and clinical similarities
between insomnia and depression. Cor- ticotropin-releasing factor (CRF) dysregulation has been
impli- cated in the pathogenesis of psychiatric disorders such as depres- sion32 as well as in the
mediation of hyperarousal seen in primary insomnia.33 This abnormality might represent the
common risk factor, and therefore, it is quite possible that both disorders would respond to the
same therapeutic intervention (eg, corticotropin- releasing hormone antagonists).

Karena sifatnya yang kronis, insomnia dikaitkan dengan kerusakan substansial dalam kualitas
hidup seseorang. Dalam beberapa penelitian, penderita insomnia melaporkan penurunan kualitas
hidup pada hampir semua dimensi dari 36-item Short Form Health Survey dari Medical
Outcomes Study (SF-36), yang menilai 8 domain: (1) fungsi fisik; (2) pembatasan peran karena
masalah kesehatan fisik (peran fisik); (3) nyeri tubuh; (4) persepsi kesehatan umum; (5) vitalitas;
(6) fungsi sosial; (7) keterbatasan peran karena masalah kesehatan emosional (peran emosional);
dan (8) kesehatan mental. 16-18

Satu penelitian membandingkan hasil SF-36 pada kelompok pasien insomnia ringan dan berat
dengan kelompok pasien yang didiagnosis dengan depresi atau gagal jantung kongestif (CHF)
.19 pasien insomnia berat memiliki kehilangan fungsi yang lebih besar daripada pasien dengan
CHF pada nyeri yang dilaporkan, efek emosional, dan efek kesehatan mental. Selain itu, pasien
insomnia juga melaporkan lebih banyak masalah fisik daripada pasien dengan depresi.19

Penelitian telah menunjukkan bahwa di antara konsekuensi siang hari insomnia, peningkatan
kejadian kecelakaan menimbulkan risiko kesehatan terbesar. Insomnia kemungkinan 2,5 hingga
4,5 kali lebih besar dibandingkan kontrol untuk mengalami kecelakaan.20,21 Dalam sampel
8,625 responden masyarakat di Perancis, Léger dkk. melaporkan bahwa 8% insomnia dan 1%
non-insomniak memiliki kecelakaan industri dalam 12 bulan terakhir.22 Produktivitas kerja juga
dikompromikan di antara insomniak karena masalah yang berhubungan dengan pekerjaan (mis.,
tingkat kelalaian yang lebih tinggi, menurun konsentrasi, dan kesulitan melakukan tugas).
Kuppermann dan rekan-rekan23 menemukan bahwa orang yang melaporkan masalah tidur saat
ini lebih mungkin daripada tidur yang baik untuk memiliki kinerja pekerjaan yang menurun dan
telah absen dari pekerjaan pada bulan lalu karena masalah kesehatan. Simon dan VonKorff 24
mengevaluasi insomnia dalam populasi organisasi pemeliharaan kesehatan staf-model (N =
1.962). Setelah disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, dan penyakit kronis, hari-hari kegiatan
terbatas karena sakit dan hari-hari yang dihabiskan di tempat tidur adalah sekitar dua kali lebih
umum di antara penderita insomnia dibandingkan dengan non-insomnia. Selain itu, rata-rata total
pengeluaran perawatan kesehatan adalah 60% lebih tinggi pada kelompok insomnia relatif
terhadap kontrol.

Studi berbasis populasi dan klinik telah menunjukkan tingkat komorbiditas psikiatri yang tinggi
pada pasien dengan insomnia kronis. Bahkan, insomnia lebih sering dikaitkan dengan gangguan
kejiwaan daripada penyakit medis lainnya. Sebagai contoh, dalam studi Epidemiologic
Catchment Area, 40% penderita insomnia memiliki gangguan kejiwaan komorbid dibandingkan
dengan 16,4% dari mereka yang tidak memiliki keluhan tidur. 8

Selain itu, depresi dan kecemasan adalah

gangguan psikiatri komorbid paling umum pada penderita insomnia. Secara tradisional
diasumsikan bahwa insomnia sekunder akibat gangguan psikiatri; Namun, mengingat kronisnya
insomnia, ada kemungkinan bahwa dalam beberapa kasus, jika tidak sebagian besar, insomnia
tersebut merupakan gangguan kejiwaan. Bahkan, ada kemungkinan bahwa insomnia merupakan
risiko yang signifikan untuk perkembangan gangguan kejiwaan berikutnya. Dalam studi berbasis
populasi skala besar Eropa (N = 14.915), ditemukan bahwa insomnia lebih sering didahului
daripada diikuti insiden gangguan mood.26 Efek ini bahkan lebih jelas untuk relaps dari
gangguan mood, dimana di 56,2% kasus, gejala insomnia mendahului gejala-gejala gangguan
mood yang kambuh. Sebaliknya, pada pasien insomnia kronis dengan gangguan kecemasan
komorbid, kejadian pertama kecemasan atau kekambuhan mendahului insomnia dalam banyak
kasus.

Untuk lebih memahami hubungan tidur dan gangguan kejiwaan, beberapa studi longitudinal
telah meneliti evolusi gangguan kejiwaan di antara pasien insomnia. Penelitian ini menggunakan
periode tindak lanjut mulai dari 1 hingga 40 tahun, dengan mayoritas menggunakan periode
follow up 1- hingga 3 tahun. Dalam semua studi ini, insomnia telah ditemukan memberi risiko
besar untuk pengembangan gangguan depresi.
Biasanya, risiko relatif adalah sekitar 5 (kisaran 2-40), dan dalam semua kasus itu signifikan
secara statistik. Sementara beberapa penelitian juga melaporkan peningkatan risiko kecemasan
atau penyalahgunaan obat, tidak satupun dari ini ditemukan secara konsisten. Akhirnya,
penelitian longitudinal pada subjek dengan gangguan afektif menunjukkan bahwa pasien depresi
yang mengalami peningkatan dalam tidur juga akan mengalami respon antidepresan yang lebih
cepat; sementara pasien yang insomnia menetap akan memiliki waktu yang singkat untuk
kambuh.29,30 Yang jelas diperlukan adalah uji klinis untuk menilai dampak terapi insomnia
pada kejadian depresi serta waktu untuk kambuh pada pasien depresi yang sedang dalam
pengampunan.

Pertanyaan kemudian muncul, apakah insomnia menyebabkan depresi, sebaliknya, atau

keduanya. Hubungan dekat insomnia dengan depresi kemungkinan terkait dengan mekanisme
patofisiologikal yang mendasar untuk tidur dan regulasi suasana hati yang membuat individu
rentan terhadap kedua kondisi tersebut. Data telah menunjukkan bahwa baik diagnosis insomnia
dan keparahan gangguan tidur terkait dengan overaktivasi dari aksis hipotalamus-pi- tuitary-
adrenal (HPA) dan hipersekresi kortisol.

Bukti terbaru menunjukkan bahwa mungkin ada beberapa persamaan neuroendokrin dan klinis
antara insomnia dan depresi. Disregulasi faktor kortikotropin releasing (CRF) telah terimplikasi
pada patogenesis gangguan psikiatri seperti depresi 32 serta mediasi hyperarousal yang terlihat
pada insomnia primer.33 Kelainan ini mungkin merupakan faktor risiko umum, dan Oleh karena
itu, sangat mungkin bahwa kedua gangguan akan menanggapi intervensi terapeutik yang sama
(misalnya, antagonis hormon corticotropin-releasing).