KOMPLEK PT SEMEN PADANG – INDARUNG PADANG

KLINIK SEMEN PADANG Telp. (0751) 202073

KOMPLEK PT SEMEN PADANG – INDARUNG PADANG
Telp. (0751) 202073 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
SSURAT KETERANGAN KESEHATAN NO. : / SKK/ KSP /201
NO. : / SKK/ KSP /201
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Semen Padang Kota Padang,
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Semen Padang Kota Padang, mengingat Sumpah jabatan Menerangkan Bahwa :
mengingat Sumpah jabatan Menerangkan Bahwa :
Nama :………………………………………………………………
Nama :………………………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir :………………………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir :………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………
Telah diperiksa kesehatannya, dinyatakan berbadan sehat.
Telah diperiksa kesehatannya, dinyatakan berbadan sehat. Digunakan untuk
Digunakanuntukkeperluan………………………………………………………
keperluan………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
seperlunya. Padang,…………………..20

Padang,…………………..20
Catatan
Catatan BeratBadan : ……………kg
BeratBadan : ……………kg TinggiBadan : ……………cm
TinggiBadan : ……………cm GolonganDarah : A/B/O/AB
GolonganDarah : A/B/O/AB Tensidarah : ……………
Tensidarah : ……………

KLINIK SEMEN PADANG