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Objetivo docente
Hemos querido dar un enfoque práctico, haciendo especial incapié en los protocolos
técnicos que hacen posible la obtención de los estudios, sobre todo en lo referente a la
programanción de las pruebas, las cantidades de contraste y las unidades de flujo.
Además se han revisado los parametros que dichos estudios nos aportan, definiendo
conceptos, como Core, Penumbra, VSC, FSC, TTM, TTP, mismatch... Que ayudarán a
una correcta interpretación de los mismos y a la aplicación practica de estos resultados.
Introducción:
Se define además como la segunda causa de muerte en nuestro país y la primera causa
de incapacidad en las personas adultas.
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dado en llamar TC multimodal, que abarca el TC basal, el TC perfusión y la angio-TC
cerebral y de tronco supraaóticos.
PROTOCOLOS TÉCNICOS:
TC basal:
Datos técnicos:
• kV: 120
• mA: 70
• mAs:70
• Grosor de corte: 2,5 mm ifratentoriales y 4mm supratentoriales.
TC Perfusión:
De esta forma visualizamos la mayor parte del territorio de ambas arterias cerebrales
medias, anteriores y posteriores, incluyendo siempre los territorios más proximales.
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Es de esperar que con la nueva introducción de nuevos equipos de hasta 256 detectores
pronto podamos abarcar rangos mucho mayores, incluyendo la practica totalida del
parénquima cerebral.
A partir de las imágenes dinámicas obtenidas se consiguen los mapas de flujo, volumen
y tiempo de tránsito mediante postprocesado.
FSC=VSC/TTM
Angio-TC cerebral:
Se realizan secciones de corte mucho más finas (0,625 mm) para mayor resolución
espacial y poder obtener reconstrucciones en 2d y 3D.
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Para disparar la hélice utilzamos un sistema automatico con ROI situado en el cayado
aortico, para que dispare cuando alcance 120 UH. Asumiendo además control visual por
si se hace necesario la ejecución manual.
RESULTADOS OBTENIDOS:
TC Basal:
(fig 16)
TC Perfusión:
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colocar los ROI descritos en secciones axiales de las arteria y las venas. Siempre se
ha de tratar de colocar en las arterias cerebral media o cerebral anterior del lado que
se sospeche no afectado.
(Fig. 1 y 2)
Hay que tener en cuenta que dichos mapas nos ofrecen información tanto cualitativa
como cuantitativa.
PARÁMETROS BÁSICOS:
FSC:
El umbral del infarto que se asocia aun daño neuronal irreversible es aquel que se
encuentra en torno a 10 ml/min/100mg.
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De los valores del FSC se obtienen los mapas de FSC, representado por una gma de
colores que sobre el parénquima cerebral delimitan la regiones con hipoperfusión.
(fig. 3)
VSC:
(Fig.4)
TTM:
El tiempo de transito medio es uno de los indicadores más sensibles de que existe un
transtorno hemodinámico, por lo tanto se recomienda que sea el primero en evaluarse.
(Fig.5)
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Tejido # =/# #
hipoperfundido con
riesgo de infarto
Tejido con infarto # # #
irreversible (Core)
Parámetros Básicos
Una vez obtenidos los mapas de flujo y de volumen, la superposición de los mismos
nos ayuda a clacular el porcentaje de área de mismatch o area de penumbra (area de
volumen - área de flujo).
Los resultados de esta sustración otros dos conceptos, que tienen una significación más
fisiopatológica, que son la penumbra y el core.
La penumbra:
TTMaumentado- VSCdismunido
En este caso , no solo se incluye el área específico de penumbra, sino que se estima
conjuntamente la porción de tejido con oligohemia, pero que no se encuentra en evidente
riesgo de isquemia.
(Fig. 6)
El core:
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Se define como el área de infarto tisular establecido y que no tiene posibilidades de
reperfusión.
(fig. 7, 8, 9)
ESTUDIOS DE ANGIO-TC:
hay que destracar que el angio-TC presenta importantes limitaciones para valorar
arterias con un diametro inferior al umbral de los 0,5 mm, incluso en los estudios
ténicamente más óptimos.
También resulta especialemente util cuando el ictus isquémico agudo afecta al territorio
vertebrobasilar, ya que esdonde no hay sufiente cobertura por el TC perfusión y en TC
basal se produce más artefacto óseo.
Además de todas estas indicaciones exite una principal que hace en ciertos casos
fundamental la inclusión del angio-TC en protocolo de ictus cerebral agudo, y es aquel
en el que evidenciandose lesion isquemica tanto en el TC basal como en el TC perfusión
es preciso descartar si la causa es trombótica o por desección arterial. Donde también
permite ubicar el nivel y el vaso.
Por último el angio-TC también permite definir la presencia de circulación colateral, que
pueda mejorar el pronóstico del tejido en riesgo de isquemia.
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No incremetando de forma sustancial en tiempo de estudio y alterando minimamente la
calidad técnica del mismo.
(fig. 10)
El core:
El área de penumbra:
Se calcula con las secuencias de perfusión y se corresponde con la región que presenta
un retraso en el tiempo maximo del TTP de más de 4 segundos.
Se puede calcular mediante la diferencia entre el área afectada en prefusión con respecto
al de difusión:
Mismatch= PWI-DWI
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EJEMPLOS:
Infarto amplio de arteria cerebral media derecha, con aumento del TTM y disminución
de flujo y el volumen. Lo que condiciona un amplio área de core, con escaso porcentaje
de penumbra y mismatch no significativo.
Caso con pequeño área de core, pero con mismatch positivo muy superior al 20%,
susceptible de tratamiento revascularizante.
Las áreas de core vienen representadas por las regiones que se tienen disminuido el
flujo y el volumen y que ne los ROI representados dan valores inferiores a 2.
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Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 9
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Fig. 8
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Fig. 7
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Fig. 6
Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14
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Fig. 15: Dot sign
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Conclusiones
En el ictus Cerebral Agudo el TC multimodal es una herramienta muy útil con la que
debemos estar profundamente familiarizados, que nos permite definir el tipo de ictus, el
vaso afectado y la viabilidad del parénquima lesionado, para asi poder establecer una
actitud terapéutica lo más eficaz posible.
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