Professional Documents
Culture Documents
Descripción general
Una vez que identifique el shock en un niño enfermo o lesionado, una intervención temprana
puede reducir la morbilidad y la mortalidad. En este apartado se tratan los objetivos y las
prioridades en el manejo del shock, los aspectos básicos de tratamiento, el manejo general y
avanzado, así como el manejo específico según la etiología.
Objetivos de aprendizaje
Describir los objetivos generales del manejo del shock, entre otros: prioridades de
tratamiento inicial, monitorización y continuación del manejo
Los objetivos del tratamiento del shock son mejorar la administración de O2, el equilibrio entre
perfusión tisular y requerimiento metabólico, revertir los efectos de anomalías en la perfusión,
restaurar la función de los órganos y evitar la progresión a paro cardíaco. La rapidez de
intervención es crucial: solo con los conocimientos necesarios que permitan identificar el shock y
la competencia en las habilidades pertinentes para una respuesta rápida habrá opciones para
salvar la vida del paciente. Cuanto más se retrase el inicio de la reanimación desde el primer signo
del problema y la restauración de la administración de O2 adecuada y la perfusión de los órganos,
peor será el resultado. Cuando el niño entra en paro cardíaco, el pronóstico es muy desfavorable.
Signos de alarma
Identifique signos que alerten que los mecanismos compensatorios no están funcionando bien
en un niño con enfermedades o lesiones graves. Cuando advierta un agravamiento en el estado
del niño, actúe con determinación coordinándose con el equipo de reanimación para aplicar un
tratamiento efectivo. Los signos de alarma que indican progresión de shock compensado a
hipotenso incluyen:
Taquicardia más acusada
Cuando el niño está hipotenso, la perfusión de los órganos suele quedar bastante afectada y
podría presentarse disfunción orgánica incluso si no hay progresión a paro cardíaco.
Reducir la demanda de O2
Intente identificar y anular la causa subyacente del shock a la vez que inicia intervenciones
rápidas.
Hipovolémico
Distributivo
Cardiogénico
Obstructivo
Shock hipovolémico
Shock distributivo
Sospeche de un shock distributivo si hay evidencias de resistencia vascular sistémica baja (RVS,
aumento de la presión diferencial) y mala distribución del flujo sanguíneo (p. ej.: vasodilatación y
piel caliente). Aunque el result?J,do final es una administración inadecuada de O2 a los órganos,
la principal anomalía es una baja RVS debida a la respuesta a los organismos invasores (p. ej.:
sepsis) o a la pérdida de tono vasomotor (p. ej.: anafilaxia o lesión de médula espinal) y aumento
de la permeabilidad capilar.
El manejo del shock distributivo está dirigido al restablecimiento rápido del volumen intravascular
para mejorar el llenado del espacio vascular vasodilatado. Si la hipotensión persiste a pesar de la
administración de líquidos, considere los vasopresores para combatir el principal problema de
escasa RVS. Aunque el gasto cardíaco suele aumentar al principio del shock distributivo, si hay
signos de disfunción miocárdica, use agentes inotrópicos para mejorar la contractilidad cardíaca.
Shock cardiogénico
Se recomienda consultar al experto en las primeras fases del tratamiento de niños con shock
cardiogénico. La selección del mejor fármaco vasoactivo se establecerá según los datos
obtenidos con el ecocardiograma u otras pruebas. Los niños pueden beneficiarse del
tratamiento con vasodilatadores, inotrópicos o inodilatadores para reducir la poscarga, mejorar
la contractilidad y aumentar el flujo sanguíneo a los órganos vitales.
Shock obstructivo
Sospeche de shock obstructivo si el niño muestra signos de presión venosa central alta,
congestión venosa con perfusión deficiente periférica y desarrollo rápido de hipotensión.
Mantenga la función cardiovascular (p. ej.: con administración de bolo de líquidos y posibles
agentes vasoactivos) mientras sigue evaluando, obtiene pruebas diagnósticas y consulta a
personal experto. La clave del manejo del shock obstructivo es identificar y tratar la causa
rápidamente.
En todas las formas de shock, intente mejorar el equilibrio entre el consumo y el aporte de O2
usando medidas para reducir la demanda de O2, Los factores más comunes que contribuyen a
aumentar la demanda de O2 son :
Fiebre
Muchos estados que desencadenan el shock podrían ocasionarse o complicarse por alteraciones
metabólicas como :
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Acidosis metabólica
La hipoglucemia es un nivel de glucosa en suero bajo. La glucosa es vital para la correcta función
cardíaca y cerebral. Los niveles de glucosa pueden ser bajos en lactantes y niños con
enfermedad crónica. Si la hipoglucemia se deja sin tratar pueden aparecer convulsiones y
lesiones cerebrales.
La Hiperpotasemia es una concentración elevada de potasio sérico que puede deberse a una
insuficiencia renal, muerte celular , dosificación excesiva de fármacos o acidosis. La acidosis
produce un desplazamiento del potasio desde el nivel intracelular hasta el extracelular, incluido
el espacio intravascular. Como resultado, la acidosis puede producir una elevación en el potasio
sérico.
La acidosis metabólica se desarrolla por la producción de ácidos, como ácido láctico, cuando la
perfusión tisular no es adecuada. La disfunción renal o gastrointestinal puede causar acidosis
metabólica. La disfunción renal puede causar la retención de ácidos orgánicos o la pérdida de
iones de bicarbonato. La disfunción gastrointestinal, como la diarrea, puede provocar la pérdida
de iones de bicarbonato. Si la acidosis metabólica es grave, la contractilidad miocárdica podría
resultar afectada y reducir el efecto de los vasopresores. A menos que la acidosis metabólica se
deba únicamente a la pérdida de bicarbonato, no responde bien al tratamiento
con amortiguadores. Trate la acidosis intentando restablecer la perfusión tisular con
reanimación por líquidos y agentes vasoactivos. Si el tratamiento es eficaz, la acidosis
metabólica desaparecerá.
En ocasiones, podría ser necesario recurrir a los amortiguadores (p. ej.: bicarbonato sódico) para
corregir totalmente la acidosis metabólica aguda que dificulta la función de los órganos vitales.
El bicarbonato sódico actúa por la combinación de iones de hidrógeno (ácidos) que producen
dióxido de carbono yagua; el dióxido de carbono se elimina mediante un aumento de la
ventilación alveolar. La ventilación asistida siempre es importante en niños
con una enfermedad grave, pero resulta especialmente importante si la acidosis metabólica se
trata con bicarbonato sódico.
La corrección de las alteraciones metabólicas podría ser esencial para optimizar la función de los
órganos. Mida la concentración de calcio ionizado (forma activa de calcio en el cuerpo) y la
glucemia. Reponga según resulte indicado. Considere administrar bicarbonato sódico para tratar
la acidosis metabólica refractaria a los intentos de aumento del gasto cardíaco o redistribución
del flujo sanguíneo a los órganos vitales.
Los signos que indican una mejoría clínica hacia un estado hemodinámico normal son :
Pulsos normales
Extremidades calientes
El manejo general del shock consiste en las siguientes acciones (tenga en cuenta que el equipo
podría ejecutar varias de estas intervenciones a la vez) :
Posicionamiento adecuado
Acceso vascular
Monitorización
Reevaluación frecuente
Pruebas de laboratorio
Consulta al subespecialista
Posicionamiento adecuado
El manejo inicial del shock incluye la posición del niño con enfermedades o lesiones graves. Si el
niño está consciente y está hemodinámicamente estable, deje que se coloque en la posición que
le resulte más cómoda (p. ej.: sentado, en brazos del cuidador); así se tranquilizará y podrá
proceder con la impresión inicial y evaluación primaria. Sí el niño está hipotenso y la respiración
se ve comprometida, coloque al niño en la posición de Trendelenburg (decúbito supino, con la
cabeza 30° más baja que los pies).
Mantenga una vía aérea permeable y facilite la respiración. Administre una concentración alta
de O2 adicional a los niños con shock. Por lo general, el mejor método es un sistema de
suministro de alto flujo de O2, Algunas veces, la administración de O2 tiene que combinarse con
ventilación asistida si las respiraciones no son efectivas, el estado mental está afectado o el
esfuerzo respiratorio ha aumentado considerablemente. Las intervenciones apropiadas pueden
incluir ventilación mecánica o presión positiva no invasiva en la vía aérea tras la intubación
endotraqueal.
Acceso vascular
Cuando la vía aérea esté permeable y la respiración esté mantenida, obtenga un acceso vascular
para la reanimación con líquidos y la administración de medicación. En el shock compensado,
está indicado intentar con una cánula de vía venosa periférica. En el shock hipotenso, obtener
un acceso vascular inmediato es crítico y el mejor método es eloacceso 10 si el acceso IV
periférico no es posible. Según la experiencia del proveedor y las circunstancias clínicas, el
acceso venoso central podría resultar útil. No obstante, para el acceso venoso central es
necesario más tiempo que para la colocación de una vía IO.
Para obtener más información sobre el acceso I0, consulte "Acceso intraóseo" en "Recursos para
el manejo de las emergencias circulatorias" al final de este apartado.
Concepto
crítico Si el acceso vascular periférico no es posible en niños
con shock hipotenso o compensado, dispóngase a
Acceso establecer un acceso IO.
intraóseo
Monitorización
Frecuencia cardíaca
Estado mental
Temperatura
Diuresis
En cuanto sea posible, inicie la monitorización no invasiva (SpO2 , frecuencia cardíaca, presión
arterial). Evalúe el estado mental. Mida la temperatura y diuresis con una sonda vesical
permanente. Considere la monitorización invasiva (p. ej.: catéter venoso central y arterial),
según la experiencia del proveedor y los recursos disponibles.
Concepto
crítico El estado de un niño en shock es dinámico. La
monitorización continua y las reevaluaciones
Monitorice frecuentes son determinantes para evaluar tendencias
para
evaluar en el estado del niño e identificar la respuesta al
tendencias tratamiento.
Reevaluación frecuente
Un niño en shock está en un estado clínico dinámico que puede empeorar en cualquier
momento requiriendo intervenciones para salvar la vida como intubación endotraqueal.
Continúe con las reevaluaciones frecuentes hasta que el niño se estabilice ó se traslade a la
unidad de Cuidados Avanzados.
Pruebas de laboratorio:
Consulte el apartado 11: "Manejo posparo cardíaco" para obtener información adicional sobre
la evaluación de la función de los órganos vitales. Considere también la consulta al experto para
el diagnóstico y manejo de insuficiencia de los órganos vitales.
Concepto
crítico Cuando trate a un niño en shock, los proveedores deben
Consulta consultar a los expertos adecuados a la mayor brevedad
al posible.
experto
Consulta al subespecialista
Las soluciones cristaloides isotónicas, como solución salina normal (SN) o Ringer lactato (RL), son
las más indicadas para la reposición de volumen en el manejo del shock. Son económicas, se
obtienen fácilmente y no causan reacciones.
Un niño sano puede tolerar bien la infusión rápida de un volumen grande de líquido, pero en un
niño con una enfermedad grave y con insuficiencia renal o cardiopatía podría aparecer edema
periférico y pulmonar.
Concepto
crítico Las soluciones cristaloides isotónicas se distribuyen por
Cantidad el espacio extracelular, por lo que para restablecer el
de volumen intravascular puede ser necesario una gran
solución cantidad para niños en shock.
cristaloide
Soluciones coloides
Las soluciones coloides (p. ej.: 5% de albúmina, plasma fresco congelado y expansores sintéticos
de plasma, como hetastarch, dextrán 40 y dextrán 60) contienen moléculas relativamente
grandes que permanecen en el espacio intravascular durante más horas que las soluciones
cristaloides isotónicas. Por tanto, son expansores más, eficaces del volumen intravascular.
No obstante, las soluciones coloides pueden tener desventajas para la reanimación intensiva de
un niño en shock. No se obtienen tan fácilmente como las soluciones cristaloides y su
preparación requiere tiempo.
Las soluciones coloides de hemoderivados pueden causar reacción. Los coloides sintéticos
pueden causar coagulopatías; su uso se suele limitar a 20 ó 40 ml/kg.
Como con las soluciones cristaloides, una administración excesiva de coloides puede producir
edema pulmonar, especialmente en niños con insuficiencia renal o cardiopatía.
Dato
fundamental
: En la mayoría de niños con shock, se recomiendan
Líquido las soluciones cristaloides isotónicas para iniciar la
para la reanimación con líquidos.
reanimación
inicial
Trás varios bolos de solución cristaloide isotónica, considere los coloides si resulta indicado
administrar más líquidos. Los coloides también pueden resultar indicados en niños con un
proceso subyacente que puede estar asociado a una disminución de la presión oncótica del
plasma (p. ej.: desnutrición, hipoproteinemia, síndrome nefrótico).
Para casos de shock, inicie la reanimación con líquidos con un bolo de solución cristaloide
isotónica de 20 ml/kg administrado entre 5 y 20 minutos. Repita con bolos de 20 ml/kg según
sea necesario para restablecer la perfusión presión arterial. A menudo es difícil precisar el
volumen de déficit de líquidos solo a partir de la historia del niño. Recurra a la exploración física
y a pruebas de laboratorio para identificar el volumen necesario; puede que sea necesario
administrar un déficit de volumen mayor del estimado. Reevalúe con frecuencia.
Administre un bolo de líquidos más rápido ante shock hipotenso y séptico. Por lo general, estos
niños requieren al menos 60 ml/kg de solución cristaloide isotónica durante la primera hora del
tratamiento; puede que sean necesarios 200 ml/kg ó más en las primeras 8 horas del
tratamiento.
La modificación de la reanimación con líquidos es apropiada en niños con shock asociado a DKA,
grandes quemaduras y algunas intoxicaciones (particularmente las ocasionadas por sobredosis
de bloqueadores de canales de calcio y bloqueo beta-antiadrenérgico). Los niños con DKA
podrían sufrir deshidratación importante pero a menudo se encuentran en estado hiperosmolar
(debido a la hiperglucemia). La administración rápida de solución cristaloide y la reducción de la
osmolalidad sérica puede ser un factor de riesgo para el edema cerebral. Los niños que han
ingerido bloqueadores de canales de calcio o bloqueos beta-antiadrenérgicos pueden tener
disfunción miocárdica y ser menos tolerantes a la expansión rápida del volumen.
La Tabla 4 sirve de guía general para los volúmenes y la frecuencia de administración de bolos de
líquidos en función de la causa subyacente del shock.
Con una jeringa de 30 a 60 mi, inyecte el tíquido para que pase por la llave, o use una
bolsa a presión (con atención a los riesgos de embolia aérea), o bien un dispositivo de
infusión rápida
Nota: las bombas de infusión estándar, incluso si se ajustan a la velocidad de infusión máxima,
no administran el líquido a la suficiente velocidad, especialmente en niños mayores.
Por ejemplo, un paciente de 50 kg con shock séptico idóneamente debería recibir 1 I de solución
cristaloide en un periodo de 5 a 10 minutos, en lugar de la hora que tarda la bomba de infusión.
Reevaluación frecuente durante la reanimación con líquido
Las reevaluaciones frecuentes durante la reanimación con líquido son esenciales para tratar el
shock correctamente.
Valorar signos de efectos adversos (p. ej. edema pulmonar) durante y después de la
reanimación con líquidos
Los signos de mejoría fisiológica incluyen una mejora en la perfusión, aumento en la presión
arterial, disminución de la frecuencia cardíaca (hacia un ritmo normal), disminución de la
frecuencia respiratoria (hacia un ritmo normal), aumento de la diuresis y mejor estado mental.
Si el estado del niño no mejora o se agrava tras la administración de bolos de líquidos, intente
identificar la causa del shock para determinar las siguientes intervenciones. Por ejemplo, si el
llenado capilar sigue siendo prolongado a pesar de haberse administrado líquidos inicialmente,
podría estar señalando a una hemorragia continua u otra pérdida de líquido. El deterioro del
estado del niño tras la administración de líquidos puede ser un signo de shock cardiogénico u
obstructivo. Un aumento del esfuerzo respiratorio podría indicar edema pulmonar.
Por lo general, en las emergencias no suele disponerse de sangre cuya compatibilidad se haya
determinado exactamente, ya que la mayoría de bancos sanguíneos necesitan casi 1 hora para el
proceso de pruebas cruzadas de compatibilidad. Podría disponerse de sangre sometida a
pruebas cruzadas en el caso de niños estabilizados con solución cristaloide pero con pérdida de
sangre persistente. Las prioridades para el tipo de sangre o hemoderivados usados en orden de
preferencia son :
Se puede usar sangre que no se haya sometido a pruebas cruzadas, específica del grupo y Rh
sanguíneo si la pérdida de sangre persistente provoca hipotensión a pesar de la administración
de solución cristaloide. La mayoría de bancos sanguíneos necesitan 10 minutos para poder
suministrar sangre de un grupo y Rh sanguíneo específico. La sangre específica de un grupo y Rh
sanguíneo tiene idéntico tipo ASO y Rh, pero, a diferencia de la sangre con compatibilidad
confirmada mediante pruebas cruzadas, podrían darse incompatibilidades con otros
anticuerpos. Use el grupo y Rh sanguíneo O si es necesaria una transfusión inmediata para evitar
el paro cardiorrespiratorio, ya que se puede administrar a niños con cualquier grupo y Rh
sanguíneo. La sangre O negativo es preferible en mujeres en edad de procrear para evitar la
sensibilización al Rh. El grupo sanguíneo O negativo o O positivo se puede administrar a los
varones.
Hipotermia
Disfunción miocárdica
Hipocalcemia ionizada
Para minimizar estos problemas, en lo posible, antes o durante la administración rápida por vía
IV, caliente la sangre y los hemoderivados con un dispositivo al efecto aprobado para tal uso y
disponible comercialmente. Prepare calcio por si hubiera que administrarlo en caso de que el
niño sufra de hipotensión durante la transfusión rápida; en algunos casos, podría ser beneficioso
administrar calcio en la práctica para evitpr la hipocalcemia.
Glucosa
Vigile la concentración de glucosa en sangre como parte del manejo del shock. La hipoglucemia
es un signo común en niños con enfermedades graves. Puede ocasionar lesión cerebral si no se
identifica rápidamente y se trata con efectividad. En un estudio pediátrico, la hipoglucemia
estaba presente en el 18% de los niños atendidos en un servicio de emergencias hospitalario por
problemas relacionados con disminución en el nivel de consciencia, estado epiléptico,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiopulmonar o paro cardíaco. Para obtener más
detalles consulte Losek, 2000 (la referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado).
Control de la glucosa
Mida la glucemia en los lactantes y niños con signos de disfunción neurológica (p. ej.:
convulsiones, coma), shock o insuficiencia respiratoria. La glucemia se puede medir con
muestras de sangre arterial, venosa o capilar con una prueba rápida de glucosa o mediante
análisis de laboratorio. Los lactantes pequeños y niños con enfermedad crónica tienen mayores
niveles de utilización de glucosa y reservas limitadas de glucógenos. Este suministro limitado se
puede consumir rápidamente durante episodios de esfuerzo fisiológico, dando lugar a la
hipoglucemia. Los lactantes que reciben líquidos por vía IV sin contenido en glucosa tienen más
riesgo de desarrollar hipoglucemia.
Diagnóstico de la hipoglucemia
La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer clínicamente porque algunos niños podrían no
presentar signos ni síntomas visibles (es decir, hipoglucemia asintomática). En cambio, otros
podrían mostrar signos clínicos inespecíficos (p. ej.: perfusión deficiente, sudoración,
taquicardia, hipotermia, irritabilidad o somnolencia e hipotensión). Estos signos clínicos también
son comunes a muchas otras afecciones, incluida la hipoxemia, la isquemia o el shock. Aunque
no se aplican a todos los pacientes, los siguientes valores de glucemia mínima aceptable pueden
servir para definir la hipoglucemia :
Definición consensuada de
Edad
hipoglucemia
Neonatos prematuros y de
< 45 mg/dl
término
Lactantes Niños
< 60 mg/dl
Adolescentes
El valor más bajo de glucosa normal suele proceder de muestras obtenidas en niños y lactantes
en ayunas y en reposo. Por tanto, puede ser difícil extrapolar estos umbrales a la glucemia
necesaria en un niño con enfermedades ó lesiones graves y alterado.
Manejo de la hipoglucemia
Si la glucemia es baja y el niño tiene síntomas mínimos y el estado mental es normal, puede
administrar glucosa por vía oral (p. ej.: zumo de naranja u otro líquido con glucosa). Si la
concentración es muy baja o el niño está sintomático, debe administrar glucosa por vía IV con
una dosis de 0,5 a 1 g/kg. La dextrosa por vía IV suele administrarse como solución glucosada al
25% (2 a 4 ml/kg) o como solución glucosada al 10% (5 a 10 ml/kg). La dextrosa es la misma
sustancia que la glucosa. Reevalúe la glucemia sérica tras la administración de dextrosa.
Administre una infusión continua de líquido con glucosa por vía IV para evitar la hipoglucemia
recurrente.
No inyecte líquidos con dextrosa para la reanimación con volumen del shock de manera
rutinaria. Puede causar hiperglucemia, un aumento de la osmolalidad sérica y diuresis osmótica,
que agravará aún más la hipovolemia y el shock. También puede desarrollarse un desequilibrio
de electrolitos (p. ej.: hiponatremia).
El manejo efectivo del shock atiende a la etiología del shock. Para el curso del proveedor de
SVAP/PALS, el shock se clasifica en 4 tipos, según la causa subyacente. Sin embargo, este
método de clasificación obvia en exceso el estado fisiológico observado en los pacientes
individuales. Algunos niños con shock presentan síntomas de shock hipovolémico, distributivo y
cardiogénico, y desarrollan un tipo de shock de forma más acusada. Un niño con shock grave
puede desarrollar síntomas de disfunción miocárdica y mala distribución del flujo sanguíneo.
Para obtener más información sobre la clasificación del shock según la etiología, consulte el
Apartado 6: "Reconocimiento del shock".
En esta sección, se describe el manejo de los siguientes tipos de shock :
Hipovolémico
Distributivo
Cardiogénico
Obstructivo
Concepto crítico
: Es importante proporcionar una reanimación
Reanimación adecuada rápida con líquidos para tratar el shock
rápida hipovolémico. Evite los errores comunes de una
con líquidos en administración de líquidos inadecuada o tardía en
el shock la secuencia de reanimación.
hipovolémico
La reanimación con líquidos es el tratamiento principal para el shock hipovolémico. Los niños
con shock hipovolémico que reciben un volumen apropiado de líquidos en la primera hora de la
reanimación tienen más probabilidades de supervivencia y recuperación. La administración
puntual de líquidos es fundamental para evitar que el shock hipovolémico compensado
empeore a shock hipotenso persistente.
Aspecto general
Elasticidad de la piel
Frecuencia cardíaca
Presión arterial
Diuresis
Estado mental
Administre soluciones cristaloides isotónicas en volumen de 20 ml/kg para tratar con eficacia a
un niño con shock hipovolémico asociado a la deshidratación. Si no mejora después de haber
administrado al menos 3 bolos (es decir, 60 ml/kg) cabe pensar lo siguiente :
El tipo de líquido debe cambiarse (p. ej.: hay que administrar coloides o sangre)
Su idea inicial sobre la etiología del shock puede ser errónea (esto es, considere una
alternativa ó tipos de shock combinados)
Las pérdidas constantes de líquido (p. ej.: diarrea, DKA, quemaduras) deben reponerse además
de corregirse los déficits existentes. El coloide no está indicado sistemáticamente como
tratamiento inicial del shock hipovolémico. Sin embargo, la albúmina y otros coloides se han
usado con éxito para la reposición de volumen en niños con pérdidas importantes del "tercer
espacio" ó déficits de albúmina.
Concepto crítico
Para la reanimación con líquidos del shock
:
hemorrágico, administre unos 3 ml de solución
Regla de 3 ml
cristaloide por cada 1 ml de sangre perdida.
por 1 ml
Shock hipovolémico hemorrágico
La reanimación con líquidos en el shock hemorrágico se inicia con una infusión rápida de solución
cristaloide isotónica de 20 mI/kg. Ya que estas soluciones se distribuyen por el espacio
extracelular, podría ser necesario administrar 3 bolos de 20 ml/kg (60 ml/kg) de líquido para
reponer una pérdida de volumen sanguíneo del 25%; se necesitan aproximadamente 3 mi de
solución cristaloide por cada 1 mi de sangre perdida. Si el niño permanece hemodinámicamente
inestable a pesar de los 2 ó 3 bolos de cristaloide isotónico de 20 ml/kg, considere una transfusión
de concentrados de glóbulos rojos.
Los agentes vasoactivos no están indicados sistemáticamente para el manejo del shock
hipovolémico. Los niños moribundos con shock hipovolémico agudo e hipotensión pueden
necesitar administración rápida de agentes vasoactivos, como adrenalina, para restablecer la
contractilidad cardíaca y el tono vascular hasta que se proceda con una reanimación adecuada
con líquidos.
Balance acidobásico
Siga los principios de manejo inicial (Tabla 3) además de las siguientes consideraciones
específicas para el shock hipovolémico que se muestra en la Tabla 7 :
Shock séptico
Shock anafiláctico
Shock neurogénico
Los objetivos principales del manejo inicial del shock séptico son :
Shock séptico
Un niño con shock séptico suele necesitar un gran volumen de líquido para restablecer la
perfusión. Administre rápidamente 3 ó 4 bolos (20 ml/kg cada uno) de solución cristaloide
isotónica. Dosifique el volumen y la frecuencia de la administración de líquidos evaluando
continuamente los siguientes parámetros: perfusión tisular, frecuencia cardíaca, presencia y
calidad de los pulsos periféricos, llenado capilar, temperatura de la piel, nivel de consciencia y
diuresis.
Tome muestras sanguíneas para cultivo. Administre la primera dosis de antibióticos de amplio
espectro a la mayor brevedad. En casos de sepsis, no retrase el tratamiento antimicrobiano a la
espera de los cultivos sanguíneos ni para realizar otras pruebas diagnósticas, como una punción
lumbar. Cuando sea posible, obtenga también muestras de sangre venosa central o arterial, o
ambas, para gasometría y medición de la concentración de lactato. La comparación entre
saturación de O2 venoso central y saturación de O2 arterial puede ofrecer una estimación del
gasto cardíaco.
Prevea que quizá deba administrar vasopresores y dosis de estrés de hidrocortisona. Solicite
previamente estos fármacos a la farmacia para que se puedan administrar al instante. Deben
estar disponibles de inmediato si el niño no responde al tratamiento con líquidos o se sospecha
de una insuficiencia adrenal.
Use las pruebas diagnósticas (p. ej.: concentración de lactato, déficit de base y saturación de O2
venoso central) para identificar la gravedad del shock y controlar la respuesta a la
administración de líquidos.
Considere una ventilación asistida con O2 adicional y PEEP rápida, según sea necesario.
Shock "caliente"
La noradrenalina es el agente vasoactivo de elección para niños con shock séptico refractario a
líquidos que presentan un shock vasodilatado ("caliente") con perfusión deficiente o
hipotensión. La noradrenalina está indicada por sus potentes efectos vasoconstrictores alfa-
adrenérgicos, que pueden aumentar la presión arterial diastólica incrementando la RVS.
Asimismo, resulta indicada por su capacidad para aumentar la contractilidad cardíaca con
apenas cambios en la frecuencia cardíaca. Puede restablecer la presión arterial aumentando la
RVS, el tono venoso y el volumen sistólico.
Una infusión de vasopresina puede ser útil en caso de shock refractario a noradrenalina. La
vasopresina antagoniza los mecanismos de la vasodilatación por sepsis. Actúa en conjunto con
las catecolaminas endógenas y exógenas para la estabilización de la presión arterial, pero no
afecta a la contractilidad cardíaca.
Shock normotenso
La dopamina es el agente vasoactivo más indicado para niños con shock séptico refractario a
líquidos, que presentan perfusión deficiente pero una presión arterial adecuada. Según la dosis,
la dopamina tiene diversos efectos. A dosis bajas, la dopamina mejora el flujo sanguíneo renal y
esplácnico. A dosis intermedias, mejora la contractilidad cardíaca. A dosis elevadas, aumenta la
RVS. Si la perfusión del niño no mejora rápidamente con una infusión de dopamina, inicie la
infusión de adrenalina o noradrenalina. Según la presión diferencial y la exploración física del
niño, use adrenalina si la resistencia vascular es normal o alta; use noradrenalina si la resistencia
vascular es baja.
Los vasodilatadores pueden ayudar a mejorar la perfusión tisular en niños normotensos con RVS
alta, a pesar de la reanimación con líquidos y el inicio de tratamientos para la contractilidad.
La adrenalina es el agente vasoactivo más indicado para tratar el shock "frío". Tiene potentes
efectos inotrópicos que mejoran el volumen sistólico. La dosis de adrenalina se puede ajustar
para asistir la presión arterial y la mala perfusión. En dosis de infusión bajas, la adrenalina puede
reducir la RVS (por sus efectos beta-adrenérgicos). En dosis de infusión altas, la adrenalina
puede aumentar la RVS (por su acción alfa-adrenérgica).
Una dosis de infusión de adrenalina a una proporción de ≥ 0,3 mcg/kg por minuto suele
producir una acción alfa-adrenérgica. La adrenalina puede aumentar los niveles de lactato
mediante la estimulación de la producción de lactato en el músculo esquelético.
SCVO2 ≥ 70%
El manejo del shock anafiláctico se centra en corregir los problemas cardiopulmonares que
amenazan la vida y en anular o bloquear los mediadores liberados como parte de una respuesta
alérgica no controlada. Ya que el angioedema (tumefacción tisular por un aumento acusado de
la permeabilidad capilar) puede provocar la obstrucciór total de la vía aérea superior, los
profesionales deben anticiparse a la necesidad de intervención rápida de la vía aérea con
ventilación asistida. El tratamiento principal es la administración de adrenalina para revertir la
hipotensiór y la liberación de histamina y otros mediadores alérgicos. La reanimación con
líquidos también podría contribuir al restablecimiento de la presión arterial.
Adrenalina
o Puede que sea necesaria una segunda dosis ó una infusión de adrenalina
transcurridos de 10 a 15 minutos en casos de anafilaxia grave.
Administre bolos de líquido cristaloide isotónico según sea necesario para asistir a la
circulación.
Salbutamol
Antihistamínicos
o Antihistamínico H1 (difenhidramina).
Corticosteroides
Para hipotensión refractaria a la adrenalina por vía 1M y a líq~dos, use vasopresores según lo
indicado.
Infusión de adrenalina (1:10 000); dosifique según sea necesario. Las dosis frecuentes
bajas < 0,05 mcg/kg por minuto) son eficaces.
Siga observando para identificar y tratar síntomas tardíos. Entre el 25% y 30% de los niños
podrían presentar síntomas tardíos varias horas después de los síntomas agudos observados
originalmente. La probabilidad de que se presenten síntomas tardíos aumenta
proporcionalmente. oon la gravedad de los síntomas agudos.
Podrían aplicarse los principios de manejo inicial para el shock descritos en la Tabla 3 además de
los siguientes tratamientos específicos para el shock neurogénico según resulten indicados
(Tabla 9).
El shock cardiogénico es una alteración por una perfusión tisular inadecuada resultado de una
disfunción miocárdica. Inicialmente, el shock cardiogénico podría parecer shock hipovolémico,
por lo que identificar la etiología cardiogénica puede resultar difícil. Si sospecha de shock
cardiogénico, considere probar con una administración lenta (de 10 a 20 minutos) de bolo de
líquidos (bolo de 5 a 10 ml/kg) mientras supervisa atentamente la respuesta del niño.
Es probable que exista shock cardiogénico si el niño no mejora, la función respiratoria empeora
o se desarrollan signos de edema pulmonar. La evidencia de congestión venosa (p. ej.:
ingurgitación yugular o hepatomegalia) y cardiomegalia (en la radiografía de tórax) también
sugieren un shock de etiología cardíaca.
Objetivos principales
Medicaciones
Considere establecer un acceso venoso central para facilitar la medición de la presión venosa
central con el fin de disponer de un valor de referencia del estado de precarga y poder realizar
varias infusiones. Además, el acceso venoso central permite monitorizar la saturación de O2
venoso central como medición objetiva de la idoneidad de la administración de O2 en función
del requerimiento metabólico. La monitorización invasiva con catéter arterial pulmonar, una
opción en la unidad de cuidados intensivos pediátrica, no es decisiva para el diagnóstico del
shock cardiogénico. Sin embargo, en algunos casos un catéter de arteria pulmonar puede ayudar
a orientar la reanimación con líquidos y las infusiones vasoactivas, particularmente si es
necesario evaluar la precarga del ventrículo izquierc]().
Obtenga pruebas de laboratorio para evaluar el impacto del shock en la función de los órganos
vitales. Ninguna prueba de laboratorio es totalmente sensible o específica para el shock
cardiogénico. Las pruebas apropiadas a menudo incluyen :
Medicaciones
Los niños con shock cardiogénico podrían necesitar medicación para aumentar el gasto cardíaco
mejorando la contractilidad. La mayoría también necesita agentes para reducir la resistencia
vascular periférica. Se incluyen vasodilatadores, inotrópicos e inhibidores de la enzima
fosfodiesterasa (inodilatadores). La milrinona es el fármaco más usado en muchos centros. Para
obtener información detallada de estos fármacos, consulte "Terapia con medicación" en la
sección "Manejo general del shock" en este apartado.
Los niños con shock cardiogénico que no responden al tratamiento médico pueden beneficiarse
de una asistencia circulatoria mecánica si la causa del shock puede ser reversible. Un soporte
vital extracorpóreo puede mantener temporalmente el gasto cardíaco, la oxigenación y
ventilación mientras se trata la causa subyacente de insuficiencia cardiopulmonar.
Siga los principios de manejo inicial para el shock descritos en la Tabla 3 además de las
siguientes consideraciones específicas para el shock cardiogénico (Tabla 10).
Tabla 10. Manejo del shock cardiogénico: consideraciones para el tratamiento específico
El manejo del shock obstructivo es específico del tipo de obstrucción. En esta sección se describe
el manejo de :
Taponamiento cardíaco
Neumotórax a tensión
Objetivos principales
La presentación clínica temprana del shock obstructivo puede ser similar al shock hipovolémico.
Un enfoque de tratamiento inicial razonable puede incluir probar con la administración de
líquidos (solución cristaloide isotónica en volumen de 10 a 20 ml/kg). La identificación rápida del
shock obstructivo con la evaluación secundaria y las pruebas diagnósticas es decisiva para la
efectividad del tratamiento.
Además de las consideraciones específicas para la etiología de la obstrucción, siga los principios
del manejo inicial descritos en la sección "Aspectos básicos del manejo del shock".