I.

HEPARINA

I.1. Definiție . Generalități.

Coagulabilitatea sângelui este declanșată de mulți factori. Infecțiile, bolile

maligne, deshidratarea, obezitatea, contraceptivele orale, duc la îngroșarea
sângelui, la apariția tromboflebitei,a emboliei pulmonare și altor complicații foarte
grave. Pentru a distruge acești trombi care se fixează la nivelul venelor se
recomandă de către medic tratament cu anticoagulante. Scopul acestora este să
fluidizeze sângele pentru a distruge trombul deja format.
Heparina este o substanță anticoagulantă naturală cu acțiune rapidă, care se
găsește în toate țesuturile organismului,în granulațiile metacromatice ale
mastocitelor, celule din peretele vaselor mici, precapilare, mucoasa intestinală și
îndeosebi în ficat (de unde denumirea sa), dar pentru obținerea ei se mai folosește
și pulmonul de bou și mucoasa stomacului de porc.

I.2.Clasificare:
Heparinele se clasifică în funcţie de „greutatea lor moleculară”.Greutatea
moleculară se referă la mărimea moleculei de heparină.

a) Heparinele nefracționate sunt heparinele standard cu lanţuri lungi de

subunităţi
b) Heparinele fracționatesuntheparinele cu mai puţine subunităţi fiind
cunoscute și sub denumirea de „heparine cu greutate moleculară mică” (HGMM).
c) Heparinoizii de sinteză.

I.3. Mecanismul de acțiune a heparinei nefracționate și fracționate

 Heparina acționează prin intermediul a doi cofactori: antitrombina III (AT
III) și un al doilea cofactor al heparinei, care leagă numai 10% din trombina.
Complexul heparina/antitrombina III își exercită acțiunea inhibitorie
asupra formelor activate ale unor factori ai coagularii (XII, XI, IX, X, II). Heparina
este un anticoagulant cu acțiune global.
Are acțiune antitrombinică, antiprotrombinică, antitromboplastinică, de inhibare a
aderării și agregării placuțelor sangvine, prelungind timpul de coagulare, dar fără
să modifice timpul de sângerare .

II. INDICATIILE HEPARINEI

Heparina este indicată pentru acțiunea ei foarte rapidă asupra trombozei

(formarea cheagurilor în vasele sangvine, fig. 1) atât în mici doze pe cale
subcutanată, cât și în doze mai mari, pe cale subcutanată sau intravenoasă atunci
când există deja o tromboză.

Figura 1
 Heparina seutilizează în:
a) Profilaxia trombozei venoase și a emboliei pulmonare
b) Tratamentul TVP. (Tromboza venoasă profundă),tromboembolismul
pulmonary
c) Anticoagularea circuitului extracorporeal din hemodializă și hemofiltrare
d) Boala coronariană ischemică instabilă.

Heparina reprezintă terapia anticoagulantă standard în timpul PCI

(intervențiile coronariene percutane).
Se administrează ca un bolus i.v., cu o doză de start obişnuită de 100 U/kg .
Se recomandă efectuarea procedurii sub control al timpului de coagulare activat
(ACT).
Regimurile cu heparină frecvent folosite includ un bolus de 5.000 de unităţi
urmat de o perfuzie de întreţinere cu 1.000 de unităţi pe oră sau un bolus de 70 de
unităţi pe kilogram urmat de o perfuzie de întreţinere de 15 unităţi pe kilogram, pe
oră. Timpul parţial de tromboplastină activată în timpul terapiei de întreţinere
trebuie să fie de 1,5-2 ori mai mare faţă de valoarea de control. La pacienţii care nu
primesc terapie trombolitică, minimul terapiei antitrombinice constă din 7.500
unităţi de heparină subcutanat la fiecare 12 ore până când pacientul este externat,
pentru a preveni tromboza venoasă profundă
II.1. Heparinele nefracționate sunt indicate in:

 Tratamentul unei tromboze venoase constituite sau unei embolii pulmonare,

în faza acută, a unui infarct miocardic și angor instabil, în ocluziile arteriale acute,
cu scopul de a menține o hipocoagulabilitate pentru limitarea extinderii trombozei;
 Asigurarea tratamentului anticoagulant în chirurgie cardiacă și hemodializă;
 Profilaxia trombozelor venoase profunde în situațiile favorizante;
 În cursul CIVD (coagularea intravasculară diseminată): nu este utilizată
sistematic, doar în doze mici, sub supravechere biologică și sub aport substitutiv de
corecția deficitelor hemostazei;
 Tramentul angorului instabil;
 Adjuvant în chimioterapia antineoplazică;
 Adjuvant al terapiei antiinflamatorii;
 Agent modulator pentru factorii de creștere.

II.2. Heparinele cu greutate moleculară mică:

 Se mai numesc LMWH (low molecular weight heparins);

 Tind să înlocuiască heparinele nefracționate în tratamentul și profilaxia bolii
venoase trombotice, embolia pulmonară, în tratamentul sindroamelor coronariene
acute;
 Sunt indicate în:
 Profilaxia trombozelor după intervențiile chirurgicale generale și ortopedice;
 Tratamentul ocluziilor arteriale acute;
 Tratamentul anginei instabile;
 Tratamentul CIVD;
Profilaxia și tratamentul trombozelor venoase asociate cu bolile
hematologice;
 Tratamentul și profilaxia trombofiliilor congenitale și dobândite;
 Vasculopatiile asociate transplantului medular;
 Vasculite;
 Profilaxia și tratamentul afecțiunilor vasculare secundare radio și
chimioterapiei;
 Controlul metastazelor ( prevenirea angiogenezei ).
III. CONTRAINDICAȚII ȘI PRECAUȚII ÎN
ADMINISTRAREA HEPARINEI

Heparina este contraindicată atunci când pacientul este subiect al unor

hemoragii (boala de coagulare) sau dacă este alergic la heparină. Asocierea cu alte
medicamente care au, de asemenea, efecte anticoagulante (aspirina,
antiinflamatoare, antivitamina K) esteproscrisa. Pot surveni unele efecte nedorite:
sângerări, trombopenie (scăderea nivelului plachetelor sangvine), osteoporoza
(fragilitate osoasă cu risc de fractură spontană) în cursul tratamentelor indelungate.
 Insuficiență renală;
 Insuficiență hepatică;
 HTA severă, dificil controlată;
 Diteze hemoragice severe;
  Ulcer gastro-duodenal în faza evolutivă;
 Traumatism cranio-cerebral recent;
 Hemoragii intracerebrală sau AVC hemoragic;
 Endocardita infecțioasă;
 Leziuni organice cu risc hemoragic crescut;
 Anestezie peridurală;
 Prudențăîin asociere cu acid acetil salicil, AINS, antiagregante plachetare.

III 1.EFECTE SECUNDARE

III1.1.Hemoragia

Este cea mai frecventă complicație.

Riscul hemoragic depinde de trei variabile:
 Doza zilnică de heparină;
 Răspunsul individual al pacientului (un APPT de 2,5 ori mai mare
mărește riscul de 10 ori );
 Factorii proprii bolnavului (vârstă mai mare de 65 ani, antecedente
hemoragice, operații recente, traumatisme, AVC, HTA, maladie hepatică
sau renală ).
Dacă apar sângerări semnificative se va opri administrarea de heparina.
Când sângerările persistă se injecteazăprotamină sulfat, care va neutraliza
heparina instantaneu (1 mg protamină neutralizează 100 U heparinăSulfatul de
protamină trebuie administrat foarte încet, pentru a preveni producerea
hipotensiunii arteriale.

III1.2. Trombocitopenia
 Este o complicație mai rară, dar de temut. Se descriu două forme:
 forma precoce, cea mai frecventă, care se produce în ziua a treia de la
inițierea tratamentului; reversibilă spontan și care nu se însoțește de nici o
manifestare clinică;
 o formă tardivă, care survine în ziua 7-14, brutală; se poate complica cu
tromboze arteriale și venoase.
Trombopenia indusă de heparină (TIH) este produsă de anticorpi specifici
pentru complexele de heparină și factorul 4 plachetar ( PF 4 ).
III1.3.FLEBITELE

În general localizate la nivelul membrelor inferioare, flebitele reprezintă

constituirea unui cheag de sânge în interiorul unei vene, adesea acest fenomen este
însoțit de o inflamație a peretelui venos; poate fi superficială sau profundă.
IV1. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI CU HEPARINĂ

Efectul anticoagulant al heparinei se monitorizează prin determinarea aPTT

(timpul de tromboplastină parțial activată) care măsoară inactivarea terapeutică a
trombinei și factorilor Xa și IXa.