PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

KECAMATAN KARANG BARU

KAMPUNG ALUR BAUNG
Jalan: No. Kode Pos: 24476
KAMPUNG ALUR BAUNG

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR: / / 2017

Datok Penghulu Kampung Alur Baung Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh
Tamiang, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : B RUBIYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Tiga, 01 Juli 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Inpres Kampung Alur Baung
Kecamatan Karang Baru kabupaten Aceh Tamiang

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk/Warga Dusun Setia Kampung
Alur Baung Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang, sepanjang pengetahuan
kami nama yang tersebut diatas mengalami sakit stroke selama 6 tahun.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Alur Baung, 01 Juni 2017

Datok Penghulu Alur Baung

ASEP SUHENDAR
 Alur Baung, 01 Juli 2017
Kepada Yth,
Kepala Baitul Mal
Kabupaten Aceh Tamiang
Di –
Karang Baru

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : B RUBIYAH
NIK : 1116034107559015
Tempat / Tgl. Lahir : Pulau Tiga, 01 Juli 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Inpres Kampung Alur Baung
Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Baitul MalKabupaten Aceh Tamiang agar
kiranya dapat diterima sebagai penerima Bantuan Program ”Lansia Mandiri” konsumtif seumur hidup.

Sebagai pertimbangan dan persyaratan turut saya lampirkan antara lain:

1. Surat Keterangan Miskin dari Datok Penghulu
2. Foto copy KTP dan KK sebanyak 1 lembar
3. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikianlah permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan saya layangkan kepada Bapak
dengan harapan dapat terkabul hendaknya.

Hormat Saya,
Pemohon

B RUBIYAH