MINI-CEX

CHF (Congestive Heart Failure)

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Diajukan Kepada :

Pembimbing :dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD.

Disusun Oleh :

Avinda Miyana Putri

30101306886

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

RSUD KOTA SEMARANG

2017

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 MINI-CEX ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Mahasiswa : Avinda Miyana Putri

NIM : 30101306886
Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Namalengkap : Ny. S JenisKelamin : Perempuan
Usia : 62 tahun Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : ibu rumah tangga Agama : Islam
Alamat : Kedungmundu Tanggal Periksa :12 Oktober 2017

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2017 pukul 13.00 WIB di

Bangsal Yudistira RSUD Kota Semarang.

Keluhan Utama
Sesak Napas

Keluhan Tambahan
Kaki bengkak, sulit tidur, pusing, mudah lelah, batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Ny. S datang diantar saudaranya ke IGD RSUD Kota Semarang, pada
tanggal 11 Oktober 2017 pukul 10.00 WIB dengan keluhan sesak napas sejak 4
hari sebelum masuk rumah sakit
Kualitas
Keluhan dirasakan hilang timbul, pasien mengaku sesak napas seperti
tertimpa beban beratdan biasanya terjadi saat melakukan aktivitas ringan dirumah
Sesak juga timbul pada malam hari sehingga pasien sering terbangun.
 Kuantitas
Sesak dirasakan setiap hari dan berkurang apabila pasien beristirahat
Faktor memperberat
Pasien merasa sesak napas saat melakukan aktivitas ringan seperti berjalan ke
kamar mandi
Faktor memperingan
Pasien merasa keluhan berkurang saat beristirahat dan berbaring dengan 3
bantal
Gejalapenyerta
Kaki bengkak, sulit tidur, pusing, mudah lelah, batuk

Kronologis

1 minggu sebelum masuk rumah sakit, Ny. S mengeluh sesak napas, sesak
dirasakan setelah pasien melakukan aktivitas diluar rumah seperti pergi ke pasar,
pasien merasakan mudah lelah dan keluhan membaik saat pasien istirahat. sesak
disertai dengan kaki kanan pasien bengkak.
4 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak napas dirasakan terus menerus, sesak
dirasakan seperti tertimpa beban berat. Sesak dirasakan muncul pada saat
melakukan aktivitas dirumah seperti mencuci pakaian ataupun berjalan dari rumah
ke warung (60 m). Sesak akan berkurang pada saat posisi pasien setengah duduk.
Sesak juga dirasakan pada malam hari sehingga pasien sering terbangun . Pasien
mengaku menggunakan 3 bantal saat tidur untuk mengurangi sesaknya. Sesak
napas juga disertai dengan batuk kering
Pada hari saat masuk rumah sakit, Ny. S diantar saudaranya ke IGD RSUD
Kota Semarang, pada tanggal 11 Oktober 2017 pukul 10.00 dengan keluhan sesak
napas yang memberat dan tidak bisa tidur pada malam hari dikarenakan sesak
napas tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol

 Riwayat DM disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama

 Ibu pasien menderita hipertensi

Riwayat SosioEkonomi

 Pembiayaan rumah sakit ditanggung oleh BPJS

 Pasien seorang ibu rumah tangga

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15
 KeadaanUmum : Tampak tidak sakit
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 84kali/menit
 Suhu : 36C
 Pernapasan : 24 kali/menit
 Berat Badan : 50kg
 Tinggi Badan : 150cm
 Kepala : Mesocephali
 Mata : Conjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-, Mata
cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-, eksoftalmus +/+
 Hidung : Deviasi septum -, rhinorrhea -/-, epistaksis -/-
 Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik telinga -/-,
otorrhea-/-
 Mulut :
Bibir : Sianosis -; kering -
Lidah : Lidah kotor -, deviasi -, tremor -, atrofi papil –
Gusidanmukosa : warna merah muda, perdarahan -
Faring : Hiperemis -, tonsil T1-T1
 Leher : Kulit kering (+), Pembesaran KGB (-) pembesaran
tiroid (-), Pengukuran JVP 5±3
 Thorax :
Dada Bagian Depan
Inspeksi : Bentuk dada bagian depan normal
 Tidak tampak retraksi suprasternal,
supraclavicular, dan intercostae, sela iga tidak
melebar
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi :nyeri tekan –
Perkusi : sonor di 2 lapang paru

Auskultasi
 Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki basah halus (+),
wheezing -
 Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki basah halus (+),
wheezing -
 Dada Bagian Belakang
Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal
Bentuk scapula simetris.
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Palpasi : Perbandingan gerakan nafas kanan kiri sama
kuat.
Perkusi : sonor di 2 lapang paru.
Auskultasi :
 Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -
 Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki-, wheezing -

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis di linea mid clavicula sinistra ICS 6
Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di satu titik di ICS 6
Perkusi :
 Batas kanan : tidak jelas
 Batas kiri : ICS 6 linea mid clavicula sinistra
 Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
 Pinggang jantung: ICS 3 linea para sternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar regular ,mumur (-),
gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi : dalam batas normal
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen
Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel,nyeri tekan (-)
nyeri lepas (-) di semua kuadran perut, hepar dan lien
tidak teraba, ginjal tidak teraba
 Ekstremitas :
o Akral hangat pada kedua extremitas atas dan bawah
o Tremor (-)
o Edema ekstremitas bawah (+/+)
IV. Diagnosis Kerja
CHF

V. DD
CKD dengan edema pulmo
Asma bronkial
PPOK