LAPORAN ANALISIS KECELAKAAN

METODE ACCI-MAP

Nama Kelompok :

Andani Adi Pratama K3VIC / 0516040062

Noer Dinia Pratiwi K3VIC / 0516040069

Gangsar Satrio Yudhoyono K3VIC / 0516040083

PROGRAM STUDI TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

JURUSAN TEKNIK PERMESINAN KAPAL
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
2019
 BAB 1
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Kecelakaan dalam sistem sosio-teknis yang kompleks adalah akibat dari hilangnya
kendali atas proses kerja berbahaya, yang dapat menyebabkan cedera pada orang, kerugian,
atau kerusakan lingkungan (Rasmussen, 1997; Rasmussen et al., 1994). Selama bertahun-
tahun, sejumlah besar metodologi investigasi kecelakaan telah dikembangkan untuk
menganalisis berbagai domain dan menangkap kompleksitas yang semakin meningkat dari
domain tersebut. Dalam makalah ini, fokus utama adalah pada analisis sistem kritis
keselamatan.

Sistem ini ditandai oleh beberapa karakteristik utama. Pertama, teknologi yang mereka
gunakan berubah sangat cepat di tingkat operasi (Rasmussen dan Svedung, 2000). Kedua,
mereka memiliki interaksi yang kompleks yang dihasilkan dari urutan kejadian yang tidak
dikenal atau tidak terduga yang sering kali tidak terlihat atau tidak langsung dipahami (Wang,
2008). Ketiga, propagasi yang tidak disengaja jalannya peristiwa dalam sistem ini “dibentuk
oleh aktivitas orang yang dapat memicu aliran peristiwa yang tidak disengaja atau mengalihkan
aliran yang normal. Keselamatan, kemudian, tergantung pada kontrol proses kerja untuk
menghindari efek samping yang tidak disengaja yang menyebabkan kerusakan orang,
lingkungan, atau investasi ”(Rasmussen, 1997, p.184).

Investigasi kecelakaan besar dalam sistem keselamatan-kritis mengungkapkan berbagai

faktor yang berkontribusi, baik dari dalam yang terlibat organisasi dan dari interaksi
disfungsional di antara mereka di perspektif yang lebih luas. Berdasarkan analisis ini,
kecelakaan tidak terjadi sebagai tindakan individu yang terisolasi atau operator garis depan,
tetapi harus dilakukan untuk proses yang sangat interaktif dan kolektif serta pengaruh pembuat
keputusan yang terlibat di semua tingkat masyarakat yang relevan (LeCoze, 2015; Trotter et
al., 2013, 2014).

Akibatnya, ada kebutuhan untuk kerangka investigasi kecelakaan yang

mengintegrasikan analisis faktor yang berkontribusi dari berbagai bagian sistem sosial-teknis
dengan interaksi di antara mereka. Ada beberapa metodologi yang dikembangkan untuk lebih
memahami dan menganalisis kecelakaan. Beberapa contoh metodologi ini yaitu metode
STAMP oleh Leveson (2004, 2011), model kecelakaan organisasi dari Reason (1997) dan
pendekatan Rasmussen AcciMap (1997).

Pendekatan AcciMap sangat berguna untuk tujuan ini karena memodelkan berbagai
faktor penyebab kecelakaan dan interaksinya dalam diagram sebab-akibat. Salah satu contoh
peristiwa bencana dalam sistem keselamatan kritis adalah kecelakaan Sewol Ferry. Pada 16
April 2014, Sewol Ferry, kapal Korea Selatan yang mengangkut 476 penumpang dari Inchon
ke Pulau Jeju, tenggelam dalam bencana. Kapal buatan Jepang berusia 18 tahun dibeli oleh
sebuah perusahaan bernama Chonghaejin, yang menambahkan dua lantai ke kapal untuk
menampung lebih banyak penumpang, membuat kapal sangat tidak stabil. Selama perjalanan,
ketika kapal berbelok tajam, kapal itu kehilangan keseimbangan dan mulai mendaftar. Ketika
kapten Jun Seok Lee berkomunikasi dengan Vessel Traffic Service (VTS) untuk meminta
bantuan, kapten membuat keputusan yang dipertanyakan seperti memberi tahu VTS bahwa
para penumpang tidak dapat mengungsi dan memerintahkan para penumpang untuk tetap
berada di pesawat. Pada akhirnya, saat kapten memberitahu semua orang untuk mengungsi
namun sudah terlambat. Pada saat itu, penumpang sudah tidak bisa lagi meninggalkan kapal
Ferry. Sebagai akibat dari kecelakaan ini, 304 orang, yang sebagian besar adalah siswa Sekolah
Menengah Atas, kehilangan nyawa mereka dalam kecelakaan yang dianggap sebagai salah satu
kecelakaan maritim paling tragis dalam sejarah Korea Selatan.

Rumusan Masalah
Bagaimana cara menganalisis penyebab kecelakaan Kapal Sewol dengan menggunakan
metode AcciMap?

Tujuan
Dapat mengetahui bagaiamana cara menganalisis penyebab kecelakaan Kapal Sewol
menggunakan metode AcciMap.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Pada awalnya AcciMap adalah suatu format analisis dan representasi grafik dari
suatu kecelakaan atau Critical event. Memiliki banyak persamaan dengan mind map
yang memberikan struktur dan framework untuk menjelaskan suatu kejadian. AcciMap
berarti Accident Map. Pendekatan tersebut telah dikembangkan lebih lanjut dan
dideskripsikan lebih detil oleh jens rasmussen dan inge svdeung. Model sistem yang
cukup bebas tetap digunakan pada metode analisis. Metodologi alternative juga telah
digunakan secara langsung seperti yang akan didiskusikan di bawah ini.
Kerangka kerja manajemen risiko Rasmussen (Rasmussen, 1997)
menggambarkan berbagai tingkat sistem (mis. pemerintah, regulator, perusahaan,
manajemen perusahaan, staf, dan pekerjaan) yang terlibat dalam produksi dan
manajemen keselamatan dan menganggap keselamatan sebagai hal yang muncul
properti yang timbul dari interaksi antara aktor di masing-masing level-level ini.
Menurut Rasmussen, setiap level sistemik terlibat dalam manajemen
keselamatan melalui kontrol proses berbahaya melalui undang-undang, aturan, dan
instruksi. Untuk sistem berfungsi dengan aman, keputusan yang dibuat pada tingkat
tinggi harus diumumkan turun dan tercermin dalam keputusan dan tindakan yang
terjadi di tingkat sistem yang lebih rendah.
Sebaliknya, informasi di bawah level (mis. staf, pekerjaan, peralatan) berkenaan
dengan status sistem perlu mentransfer hierarki untuk menginformasikan keputusan
dan tindakan terjadi pada level yang lebih tinggi (Cassano-Piche et al., 2009). Tanpa
ini yang disebut 'integrasi vertikal', sistem dapat kehilangan kendali proses yang mereka
dirancang untuk mengontrol (Cassano- Piche et al., 2009). Menurut Rasmussen (1997),
kecelakaan adalah biasanya ‘menunggu rilis’; panggung diatur oleh rutin praktik kerja
berbagai aktor yang bekerja di dalam sistem. Normal variasi perilaku kemudian
berfungsi untuk melepaskan kecelakaan.
Rasmussen (1997) menguraikan metode Accimap, yang digunakan untuk
menggambarkan kegagalan, keputusan dan tindakan sistem secara luas terlibat dalam
kecelakaan. Analisis accimap biasanya fokus kegagalan di enam level organisasi
berikut: pemerintah kebijakan dan penganggaran; badan pengatur dan asosiasi; lokal
 perencanaan dan penganggaran pemerintah daerah (termasuk perusahaan manajemen)
manajemen teknis dan operasional; fisik proses dan kegiatan aktor; dan peralatan dan
lingkungan. Khususnya, Accimap adalah pendekatan generik dan tidak menggunakan
taksonomi kegagalan di berbagai tingkatan yang dipertimbangkan.

Struktur
Ide dasar dari sistem ini adalah pembagian menjadi beberapa level. Analisis
dimulai dari critical event yang mungkin terdapat accident, near-accident, atau critical
event lainnya. Ini disimbolkan oleh framed box dimana kejadian lainnya disimbolkan
oleh box biasa. Pada barisan bawah terdapat event dalam runtutan waktu. Event yang
menuju kearah critical event serta konsekuensi dapat ditunjukkan disini.
Elemen yang mempengaruhi event dan hasil akhir pada bagian bawah,
dimasukkan secara vertikal. Box juga dapat digunakan untuk menandai konsekuensi
dari sebuah keputusan serta kondisi lainnya. Bagaimana menggunakan simbol tidak
harus sesuai dengan manual tetapi dapat bervariasi berdasarkan analis. Map terdiri dari
Persegi dan panah :
 Persegi dengan frame menyimbolkan Critical event, titik awal dari analisis
 Persegi biasa dapat digunakan secara bebas, dapat menyimbolkan berbagai hal
seperti event, consequense, atau kondisi tertentu
 Persegi dengan sudut tumpul menyimbolkan Pre-kondisi untuk sebuah accident
yang tidak dianalisis lebih lanjut
 Panah influense tidak selalu menyimbolkan hubungan sebab akibat
 Nomor pada persegi merupakan anotasi yang menjelaskan event, kondisi,
pengaruh lebih lanjut

Pihak terkait biasanya tidak ditunjukkan secara langsung pada diagram AcciMap
tetapi mereka berkaitan dengan system level spesifik dan event. Salah satu opsi adalah
membuat ActorMap yang berisi pihak pihak terkait namun tidak akan dibahas untuk
kali ini.

Prosedur analisis
a. Preparasi
Biasanya investigasi dilakukan dengan metode yang sederhana seperti
STEP. AcciMap akan merepresentasikan analisis yang lebih mendalam dari
socio technical sistem terkait sistem. Tahap preparasi meliputi definisi dari
 tujuan akhir atau lebih tepatnya demarkasi dari analisis. Sebuah tim dengan
pengalaman dari berbagai bidang terkait kejadian sangatlah diperlukan.
Dalam kerja tim lebih mudah menggunakan papan tulis serta stiker
untuk menuliskan kejadian kejadian serta kondisi. Ruang pada papantulis dapat
dibagi dengan garis horizontal untuk membagi level sistem. Hal ini dilakukan
karena lebih mudah melakukan improvement pada peta dengan cara
memindahkan stiker saat hubungan kejadian semakin jelas.
b. Pengumpulan data
Informasi terkait accident serta kondisi terkait yang mungkin tersedia
dilapanan. Sebelum analisis dimulai data data lebih lanjut akan sangat berguna
seperti Chart accident site, instruksi terkait pekerjaan yang terlibat.
Pengumpulan data dilakukan pada saat analisis akan menghasilkan semakin
banyak pertanyaan yang akan menggerakkan pencarian informasi.
c. Menyimpulkan data
Membuat list terkait data yang didapatkan adalah langkah awal. Event
konkrit yang terkait secara langsung dengan critical event ditaruh teratas, diikuti
dengan item item lainnya. List ini dapat sangat panjang dan mungkin akan
terdapat item item yang tidak dimasukkan pada hasil akhir.
d. Menganalisis urutan kejadian
Analisis ini dimulai dengan membuat ringkasan kejadian. Hasilnya
ditaruh pada level 2 event dan activities. Hal pertama yang dilakukan adalah
memilih critical event yang akan dipelajari lalu preceding event ditaruh pada
kiri dan consequense ditaruh dikanan, urutan kejadian sesuai dengan waktu.
Kondisi fisik dan teknis ditaruh pada level terendah yaitu level 1
physical system. Even dan kondisi dihubungkan dengan anak panah yang
mengindikasi suatu pengaruh
e. Pembuatan peta
Event atau kejadian yang berada pada 2 level terendah sistem lalu
diinvestigasi. Untuk setiap event dilakukan identifikasi kondisi atau situasi yang
berpengaruh terjadinya event. Bagian yang penting dimasukkan pada diagram
dan ditaruh pada level yang sesuai. Teks pada item di map harus singkat dan
lebih mudah apabila dibuat anotasi terpisah apabila diperlukan, setiap anotasi
memiliki nomor yang unik yang ditempelkan pada item spesifik.
Identifikasi dapat melalui suatu jalan atau kombinasi :
 a) dimulai dengan event terbawah, setiap item diikuti terus kearah atas
melalui sistem sampai tidak lagi memiliki pengaruh.
b) analisis satu level sistem pada satu waktu dimulai dari yang terendah
hingga teratas
c) pilih satu atau lebih pihak yang akan diinvestigasi lebih lanjut

Langkah krusial adalah saat mengatur berbagai item dan

menghubungkannya dengan panah pengaruh. Pengaruh tidaklah selalu terlihat
jelas dan annotasi dapat digunakan. Pada saat pembuatan AcciMap harus
disadari bahwa hasil akhir dapat berbeda dengan apa yang dibayangkan oleh
analis. Design dari map ini menggunakan trial dan error sehingga selalu menuju
kearah diagram yang konsisten dan logis.

f. Verifikasi dan improvement

Saat preliminary diagram sudah didapatkan perlu dilakukan kontrol
berupa pengecekan diagram untuk mengetahui adanya error pada urutan waktu,
logika atau interpretasi. Atau perubahan annotasi apabila diperlukan.
Salah satu aspek adalah menetukan seberapa jauh Map sistem akan
menjangkau, tergantung pada tujuan dari analis. Jika pada sebuah investigasi
yang akan dipublikasikan maka perlu dilakukan hingga map menjadi cukup
tinggi karena publikasi juga memiliki perhatian lebih pada permasalahan secara
umum. Namun analisis tidak boleh berdasar spekulasi, apabila data tidak cukup
map harus berhenti. Hipotesa dapat diterima namun harus diberikan tanda.
g. Membuat kesimpulan dan melaporkan
Informasi dasar dari analisis adalah AcciMap itu sendiri, tetapi hal ini
cukup rumit sehingga membutuhkan penjelasan. Ditambah lagi list dari anotasi
penting untuk menjelaskan hasil. Dokumen berharga lain yang mungkin perlu
dihasilkan adalah sebagai berikut.
 daftar pihak terkait
 daftar masalah dan safety defect
 daftar saran perbaikan

Saat analisis sejumlah masalah seperti safety defect dapat teridentifikasi.

Hal ini dapat dilihat sebagai bagian dari hasil. Pengembangan safety bukanlah
bagian dari metode asal namun bagian dari saran perbaikan.
Gambar 2.1 Tingkatan Analisis AcciMap

Gambar 2.1 Contoh diagram Accimap

 BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN

Mulai

Mengumpulkan data primer dan data sekunder

Data primer Data sekunder

Data kapasitas kargo, penumpang, dan

Wawancara dan observasi
langsung ballast

Analisa data menggunakan ACCIMAP

Memberikan Rekomendasi

Menarik kesimpulan

Selesai
 BAB 4
HASIL DAN ANALISA

Studi Kasus
Pada 16 April 2014, Sewol Ferry, kapal Korea Selatan yang mengangkut 476
penumpang dari Inchon ke Pulau Jeju, tenggelam dalam bencana. Saat perjalanan dan
kapal melakukan pembelokan tajam, stabilitas kapal menurun. Kapten memerintahkan
seluruh penumpang dan awak kapal untuk tidak keluar dan berpindah dari tempatnya.
Pada akhirnya, saat kapten memberitahu semua orang untuk mengungsi namun sudah
terlambat. Pada saat itu, penumpang sudah tidak bisa lagi meninggalkan kapal Ferry.
Sebagai akibat dari kecelakaan ini, 304 orang, yang sebagian besar adalah siswa Sekolah
Menengah Atas. Mereka kehilangan nyawa mereka dalam kecelakaan yang dianggap
sebagai salah satu kecelakaan maritim paling tragis dalam sejarah Korea Selatan.

Metode Analisa Kecelakaan

Pendekatan dan analisis menggunakan AcciMap sangat berguna untuk tujuan ini
karena memodelkan berbagai faktor penyebab kecelakaan dan interaksinya dalam
diagram sebab-akibat dalam kasus kecelakaan Kapal Ferry Sewol. AcciMap
menjelaskan kegagalan, keputusan, dan tindakan di masing-masing enam tingkat,
melalui pembangunan diagram sebab akibat. Selain itu, metodologi ini memetakan
keterkaitan tingkat-tingkat tersebut. Secara umum, diagram AcciMap adalah kerangka
kerja terintegrasi, yang memberikan gambaran besar untuk menggambarkan konteks di
mana kecelakaan terjadi serta interaksi antara berbagai tingkat sistem sosial-teknis yang
menghasilkan peristiwa tersebut. Seperti yang dinyatakan di bagian pendahuluan,
metodologi AcciMap telah digunakan untuk analisis kecelakaan Sewol Ferry. Penerapan
kerangka kerja ini menjelaskan identifikasi penyebab utama kecelakaan itu di masing-
masing dari enam tingkat model yang dijelaskan pada gambar di bawah ini.
Gambar 4.1 Diagram AcciMap Kecelakaan Kapal Sewol
 Pemerintah Dan Perundang-Undangan
Korea Selatan tidak memiliki sistem regulasi kapal Ferry yang cukup ketat sehingga
menyebabkan pengawasan yang lemah pada penegakan peraturan pemerintah dan industri.
Menurut jaksa dan auditor pemerintah, terungkap bahwa beberapa pejabat telah lalai dalam
pengawasan mereka dari pemeriksaan keamanan terhadap Perusahaan Chonghaejin karena
perlakuan khusus yang mereka terima dari Perusahaan ini ( Choe et al., 2014 ). Selain itu, tidak
ada otoritas pemerintah setempat untuk menangani proses penyelamatan, serta menunda
tindakan dari tim penyelamat.

Badan Pengawas Dan Asosiasi

Selain pemerintah dan undang-undang, badan pengawas dan asosiasi dalam industri
maritim tidak memiliki pengawasan dan penegakan hukum yang memadai. Awak kapal
mengaku bahwa mereka hanya melakukan pemeriksaan sepintas pada permukaan air kapal
untuk melihat apakah atau tidak itu dipenuhi dengan kargo. Menurut pemeriksaan, pada saat
itu kapal telah mengangkut 2.142 ton kargo, yang 1155 ton melelebih batas maksimum Sewol
dan yang diperbolehkan.

Kenyataan bahwa Sewol Ferry telah diizinkan untuk berlayar hari itu menunjukkan
kesenjangan keamanan serius dalam pengawasan kapal penumpang, dan tidak mematuhi
peraturan yang memungkinkan kapal penumpang seperti Sewol tidak melaporkan muatan
kargonya sampai pelayaran berakhir. Setelah desain ulang dari kapal itu dibuat, Korean
Register of Shipping telah memeriksa Sewol dan mengurangi daya dukung kapal secara
signifikan untuk 987 ton. Namun, laporan ini hanya diberikan kepada Chonghaejin, tidak
kepada Coast Guard maupun Korean Register of Shipping yang memiliki aturan batas kapasitas
baru ditempatkan pada Sewol sampai setelah insiden tersebut. Menurut Incheon Coast Guard,
dokumen Sewol untuk Asosiasi Pengiriman menunjukkan bahwa itu diizinkan untuk membawa
berat total 3963 ton. Meskipun satu regulator dari Korea Selatan memiliki pengetahuan bahwa
kapal telah melebihi kapasitasnya secara teratur, informasi ini tidak berguna karena tidak dibagi
dengan lembaga lain dengan tanggung jawab untuk pengawasan Sewol, mungkin karena
hukum tidak membutuhkan. Dengan memperluas ukuran kamar, kapasitas maksimum dari
Ferry meningkat 116 orang. Dari hasil modifikasi, pusat gravitasi Kapal Sewol bergerak ke
atas sejauh 51 cm dan berat penyimpanan maksimum menurun dari 1450 ton menjadi 987 ton.

Namun, modifikasi kapal tidak memerlukan persetujuan dari pemerintah karena tidak
melanggar Keselamatan Maritim. Kurangnya regulasi dan pengawasan yang memadai serta
masalah menyeluruh dalam industri adalah dugaan korupsi dan kolusi antara pejabat
pemerintah dan industri di Korea Selatan.

Selain itu, ada indikasi pada kurangnya prosedur standar untuk komunikasi
penyelamatan oleh Coast Guard. Ketika kapal mulai tenggelam, penumpang menelepon 911
(119 di Korea), berteriak, “ Selamatkan aku! ”. Berpikir bahwa kapten lah yang menelepon,
Coast Guard terus bertanya untuk bujur dan lintang dari kapal. Setelah beberapa menit,
pertanyaan navigasi tidak terjawab, Coast Guard akhirnya langsung meminta nama kapal.
Kejadian ini menunda proses penyelamatan. Ahli kelautan menunjukkan bahwa meminta
nama kapal merupakan prosedur penting yang perlu dilakukan saat melakukan panggilan
darurat.

Manajemen Perusahaan Dan Perencanaan Daerah

Masalah serius Chonghaejin ini terungkap melalui penyelidikan tenggelamnya
Sewol. Keputusan dipertanyakan pada Chonghaejin terkait pengelompokan dan
penjadwalan dua orang berpengalaman pada waktu tertentu memainkan peran utama dalam
menyebabkan pergantian jam. The Sewol ditunda selama 2 jam karena kabut tebal di
pelabuhan. Selama perjalanan, Nakhoda Cho yang hanya memiliki pengalaman enam
bulan.

Selanjutnya, secara terang-terangan perusahaan menunjukkan ketidakpedulian

untuk sistem keselamatan kapal. Chonghaejin menghabiskan hanya $540 pada keselamatan
awak pada 2013, sementara mereka melanjutkan untuk menghabiskan $10.000 untuk
tujuan hiburan dan lain $ 230.000 pada Public Relations. Selain itu, terungkap bahwa total
19 dari 33 pekerja adalah pekerja tidak tetap termasuk kapten. Dengan mempekerjakan
para pekerja yang tidak tetap yang tidak mendapatkan gaji seperti pekerja tetap, perusahaan
membayar lebih sedikit uang untuk pekerja tersebut.

Akhirnya, terungkap bahwa hanya 1 dari 44 sekoci itu dalam yang siap digunakan
saat keadaan darurat. Korea Maritime Safety Equipment, organisasi yang dipilih oleh
pemerintah, bertanggung jawab untuk melakukan tes keselamatan kapal, yang meliputi
memeriksa peralatan penyelamatan. Setidaknya 6 auditor harus telah melakukan
pemeriksaan selama setidaknya 5 hari, tetapi ditemukan bahwa hanya 2 auditor
menghabiskan 1,5 hari. Ini contoh bagaimana peraturan gagal untuk diterapkan dan
dipatuhi.
 Manajemen Teknis Dan Operasional Yang Terlibat
Human error adalah salah satu elemen yang paling penting yang mengakibatkan
kecelakaan. Menurut Meshkati (1995). “ Kecerdikan manusia sekarang dapat membuat sistem
teknologi yang saingan kecelakaan di efek mereka yang terbesar dari bencana alam, kadang-
kadang dengan korban jiwa lebih tinggi dan kerusakan lingkungan yang lebih besar”.

Kecelakaan itu jelas mencontohkan bagaimana kesalahan dari kinerja manusia dapat
menyebabkan tragedi yang menyakitkan. Dimulai dengan pejabat di Chonghaejin yang tidak
memuat air ballast yang cukup ke dalam Sewol sebelum pelayaran. Air ballast memainkan
peran utama dalam menyeimbangkan kapal ketika ada gelombang. Kurangnya air ballast
menyebabkan kapal mudah terbalik dan menurunnya stabilitas.

Dalam sidang Sewol yang digelar pada tanggal 3 Juni 2014, jaksa mengklaim bahwa
kapal membawa 2.142 ton kargo yang 1155 ton lebih dari maksimum yang diizinkan, dan
hanya memuat 761 ton air ballast yang 942 ton kurang dari minimum diperlukan untuk
menyeimbangkan berat maksimum yang diijinkan. Oleh karena itu, keputusan berisiko
memuat lebih dari kargo yang diizinkan dan kurang dari air ballast yang dibutuhkan adalah
dua penyebab kontribusi penting dari kecelakaan itu.

Selain itu, kargo dan kontainer di kapal tersebut tidak dalam posisi aman, yang
menyebabkan kargo jatuh ketika kapal berbelok tajam dan menyebabkan kapal kehilangan
stabilitas. Untuk kru yang memegang tugas di penyimpanan yang seharusnya sudah erat dan
aman, namun pada kenyataannya kargo tidak dalam posisi tersebut. Perusahaan membeli
kapal Sewol dari Jepang. Kemudian, memodifikasi kapal dengan menambahkan ekstra kabin
penumpang ketiga, keempat, dan deck kelima yang mengubah keseimbangan kapal dan
kemampuannya untuk menstabilkan sendiri. Pada titik ini, modifikasi yang dilakukan
perusahaan disetujui dengan syarat bahwa kapasitas kargo kapal tidak akan melebihi 987 ton
dan itu akan perlu untuk membawa lebih dari 2000 ton air pemberat untuk tetap seimbang.
Namun kondisi ini tidak terpenuhi selama pelayaran.
 Gambar 4.2 Kapasitas Kargo Kapal Sewol

Tindakan dan Kejadian yang Terjadi

Selama perjalanan, di bawah asisten kapten, Park Han-gyeol memerintah kepada
Nakhoda Cho Joon-Ki untuk membelokkan kapal 10 derajat dalam satu detik, yang
menyebabkan kapal miring. Menimbang bahwa kapal penumpang besar seperti Sewol yang
seharusnya memerlukan 2 menit untuk membuat 5-derajat, keputusan Nakhoda untuk membuat
belokan tajam dianggap sebagai kesalahan serius. Hal ini menyebabkan kapal miring dan
tenggelam. Gambar 4.3 menggambarkan jalan bahwa Sewol Ferry mengambil di perjalanan
terakhir dan gilirannya tajam dijelaskan.

Gambar 4.3 AIS Data Ilustrate

 Selain itu, kapten dan kru tidak berkomunikasi dengan baik dengan penumpang. Saat
kapal itu akan tenggelam, kapten berulang kali memberikan pengumuman yang menyesatkan
untuk menenangkan orang. Menurut sember, Kapten mengatakan, “ Jangan bergerak. Hanya
tetap di posisi di mana Anda berada. Ini berbahaya jika Anda bergerak, jadi tetaplah di posisi
Anda”. Ketika orang-orang bergerak, bingung dan takut, pengumuman ini membuat
penumpang berada di posisi mereka sampai kapal itu tenggelam. Kemudian awak kapal,
meninggalkan kapal tanpa mengatakan instruksi lebih lanjut kepada para penumpang yang
sedang menunggu pengumuman di dalam kapal. Peristiwa yang belum pernah terjadi
sebelumnya ini menyebabkan penumpang terjebak di dalam kapal yang miring, yang
kemudian, tidak mungkin untuk dievakuasi. Kapten Lee kemudian mengatakan bahwa dia
sedang bingung dan tidak bisa berpikir jernih karena keadaan darurat yang tak terduga.

Outcomes
Sebagai akibat dari kecelakaan ini, 304 orang, yang sebagian besar adalah siswa
Sekolah Menengah Atas, kehilangan nyawa mereka dalam kecelakaan yang dianggap sebagai
salah satu kecelakaan maritim paling tragis dalam sejarah Korea Selatan.

Rekomendasi
Berdasarkan hasil analisis di atas, rekomendasi yang dapat diberikan yaitu
Pemerintah Korea Selatan harus lebih fokus pada bagaimana negara dapat menetapkan dan
menerapkan peraturan, undang-undang, kebijakan, budaya keselamatan, dan metode dalam
mempersiapkan keadaan darurat. Pemerintah Korea Selatan perlu memeriksa siapa yang
bertanggung jawab langsung dan tidak langsung dari kecelakaan. Pemerintah nasional dan
pemerintah daerah perlu memperkuat penegakan peraturan. Dari mulai pejabat yang
bertanggung jawab memeriksa bobot kargo dan pemeliharaan kapal tidak dilaksanakan.
Selain itu, peraturan perlu ditingkatkan dan ditetapkan untuk lebih berfokus keselamatan
penumpang. Serta, harus ada lebih persyaratan mengenai pelatihan darurat yang lebih
efektif untuk semua pekerja maritim.
 BAB 5
KESIMPULAN

Kesimpulan
1. Dari analisis kecelakaan yang telah dilakukan, pendekatan AcciMap berguna
untuk mengungkapkan bahwa pada suatu kecelakaan tidak adil jika langsung
menyalahkan operator. Dalam perspektif yang lebih luas, sumber keputusan dan
tindakan para operator harus dianalisis.
2. Dalam kasus kecelakaan Kapal Sewol, banyak kesalahan yang ditujukan kepada
kapten Sewol dan awak kapal nya. Namun, menurut penelitian ini, pemerintah,
pembuat peraturan, perusahaan terkait, ikut serta menjadi penyebab karena lalai
terhadap pengambilan keputusan yang dilakukan.
3. Tingkatan kerangka dari AcciMap, yang meliputi lingkungan politik dan non-
proaktif badan pemerintah; peraturan yang tidak memadai dan pengawasan yang
longgar dan penegakan; budaya keselamatan yang buruk; inconsideration
manusia faktor masalah; dan kurangnya standar operasi dan prosedur tanggap
darurat tidak hanya terbatas pada industri maritim di Korea Selatan, dan
kecelakaan Sewol Ferry, tetapi mereka juga bisa dikenakan setiap industri
keselamatan-sensitif mana saja di dunia.
 DAFTAR PUSTAKA

Rasmussen, J., 1997. Risk management in a dynamic society: a modeling problem. Saf. Sci. 27
(2), 183e213.
Rasmussen, J., Svedung, I., 2000. Proactive Risk Management in a Dynamic Society, first
Raddningsverket, Risk and Environmental Department. Swedish Rescue Services
Agency, Karlstad, Sweden.
Rasmussen, J., Pejtersen, A.M., Goodstein, L.P., 1994. Cognitive Systems Engineering, first
ed. Wiley-Interscience Publication. John Wiley & Sons Inc.
Lee, Samuel, dkk. 2016. Applying the AcciMap methodology to investigate the tragic Sewol
Ferry accident in South Korea. Elsevier : Applied Ergonomic.