Aviso de privacidad

Día Mes Año

Con fundamento en los artículos 15 y 16 de la “Ley Federal de Protección de

Datos Personales”, la Psic. Arantza A. Sanchez Herrera con Ced. Prof. 10312737
hace de su conocimiento que la información que se brinde es confidencial por lo
que al proporcionar sus datos personales como:

1. Nombre completo
2. Dirección
3. Teléfono de hogar, oficina, móvil
4. Correo electrónico
5. Datos clínicos
6. Fotografías como evidencia al proceso

Estos serán utilizados única y exclusivamente para los siguientes fines:

 Aplicación de una muestra grafológica

 Evidencia visual (fotografías) integrada al Dictamen.
 Elaboración de un dictamen grafológico como objeto de estudio.

Sus datos personales y datos sensibles serán resguardados bajo estrictas

medidas de seguridad administrativas, técnicas y físicas, con el objeto de proteger
sus datos personales contra daño, pérdida, alteración, uso o acceso no
autorizado.

Se le informa que sus datos no serán difundidos sin su consentimiento expreso,

salvo las excepciones previstas por la ley.

Acepto de conformidad el contenido del aviso de privacidad

Nombre y Firma
Consentimiento informado

Día Mes Año

Yo el/ la C. con documento

de identidad No. .

En pleno uso de mis facultades mentales, doy consentimiento para que se me

aplique una muestra grafológica, con fines de estudio misma que será aplicada por
la Psic. Arantza A. Sanchez Herrera con número de cédula 10312737.

Manifiesto que he sido informado (a) con claridad y veracidad del objeto de la
aplicación de la muestra grafológica y el propósito de su realización. También fui
informada de las evidencias (fotografías), tomadas durante la sesión y aplicación,
que formaran parte del material anexo a este proceso.

Doy mi consentimiento para que estos resultados sean conocidos por expertos en
la materia a fin de ser utilizados como objeto de estudio.

Hago constar que he leído y entendido en totalidad este documento, por lo que en
constancia firmo y acepto su contenido.

Firma del grafoanalizado