Reconocimiento Deportivo Nº 000880 25/05/2016

RUT Nº 900198792-1
Personería Jurídica Nº 0047 de 2016
Montería – Córdoba - Colombia

TALLER ENTRENADORES Y MONITORES DE

ESCUELAS DE FORMACIÓN EN PATINAJE
FICHA DE INSCRIPCIÓN

NOMBRE COMPLETO:

APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRES

N° CÉDULA IDENTIDAD: FECHA NACIMIENTO:

CLUB O ESCUELA DONDE

TRABAJA:

RUT CLUB O ESCUELA

DEPARTAMENTO O
UNIDAD

CARGO:

PROFESIÓN U
OCUPACIÓN:

DIRECCIÓN DE CLUB O
ESCUELA:
DIRECCIÓN, CIUDAD

TELÉFONO: CELULAR:

E-MAIL:

Se ruega enviar por correo electrónico a lipatincordoba@yahoo.com