PANITIA LKMM TD 2019

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
UNIVERSITAS UDAYANA
Sekretariat: Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kelautan dan Perikanan
Kampus Bukit Jimbaran
CP : Listya (081238359513) Gung Is (087786697061)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIM :
Program Studi :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Telp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup/bersedia membayar kontribusi kegiatan
Latihan Keterampilan Manajemen Mahasiswa Tingkat Dasar (LKMM TD) 2019 Fakultas
Kelautan dan Perikanan Universitas Udayana sebesar Rp. 300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah)
dengan rincian terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila pernyataan saya tersebut diatas tidak benar saya bersedia diproses secara
hukum yang berlaku.

.................... , .............. 2019

Mengetahui dan Menyetujui, Yang menyatakan,

Orang tua/wali

_______________________ _________________________
NIM :
 RINCIAN BIAYA PENDAFTARAN PESERTA

Rincian Biaya (Rp) Banyak Satuan Jumlah (Rp)

Tiket Masuk 20.000,00 1 Lembar 20.000,00

Snack 5.000,00 3 Kali 15.000,00

Makan Peserta 10.000,00 6 Kali 60.000,00

Buah
Sleeping Bag 10.000,00 1 20.000,00
(2Malam)

Transportasi 40.000,00 2 Kali 80.000,00

Obat – obatan 10.000,00 1 Paket 10.000,00

Buah
Sewa Tenda 15.000,00 2 30.000,00
(2Malam)

Sewa Tempat 55.000,00 1 Paket 55.000,00

Sertifikat 5.000,00 1 Lembar 5.000,00

Name Tag 5.000,00 1 Buah 5.000,00

Total Rp 300.000,00
 PANITIA LKMM TD 2019
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
UNIVERSITAS UDAYANA
Sekretariat: Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kelautan dan Perikanan
Kampus Bukit Jimbaran
CP : Listya (081238359513) Gung Is (087786697061)

SURAT IZIN ORANG TUA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN

LATIHAN KETERAMPILAN MANAJEMEN MAHASISWA
TINGKAT DASAR (LKMM TD) 2019
FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
UNIVERSITAS UDAYANA

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No telp :
Selaku orang tua atau wali dari mahasiswa atau mahasiswi dari :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Dengan surat ini menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya untuk
mengikuti kegiatan Latihan Keterampilan Manajemen Mahasiswa Tingkat Dasar (LKMM TD)
2019 Fakultas Kelautan dan Perikanan Universitas Udayana pada tanggal 22-24 Maret 2019
bertempat di Bali Outbond and Farmstay (BOF), Baturiti, Tabanan.

.................... ,................... 2019

__________________________
 FORM PENDAFTARAN

Nama lengkap :

Nama Panggilan : Pas Photo

Tempat, Tanggal Lahir : 3X4

Berwarna
Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Telp :

Agama :

Program Studi :

Email :

Hobi :

Motto Hidup :

......................, ....................... 2019

______________________________
NIM :_____ _______________
 PANITIA LKMM TD 2019
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
UNIVERSITAS UDAYANA
Sekretariat: Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kelautan dan Perikanan
Kampus Bukit Jimbaran
CP : Listya (081238359513) Gung Is (087786697061)

Form Penyakit Khusus Peserta LKMM TD 2019

Fakultas Kelautan dan Perikanan

Universitas Udayana

Nama : ………………………………………
Foto
NIM : ………………………………………
2x3
Program Studi : ………………………………………

1. Apakah anda mempunyai penyakit khusus? ›Ya › Tidak

Jika Ya, maka sebutkan nama penyakit tersebut
-…………………………………………………………………………….

-……………………………………………………………….……………

-……………………………………………………………….

2. Apakah anda membutuhkan bantuan khusus menyangkut kondisi fisik Anda? ›Ya › Tidak
Jika Ya, maka sebutkan bantuan khusus yang anda perlukan

-……………………………………………………………….……………

-……………………………………………………………….……………

-……………………………………………………………….

3. Apakah anda vegetarian? ›Ya › Tidak

Apakah anda memiliki alergi terhadap makanan?
Jika Ya, sebutkan nama makanan tersebut

-……………………………………………………………….……………

-……………………………………………………………….……………

-……………………………………………………………….
 PAKTA INTEGRITAS
PESERTA LKMM TD 2019
FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN UNIVERSITAS UDAYANA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIM :
Program Studi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Latihan Keterampilan Manajemen Mahasiswa Tingkat
Dasar (LKMM TD) 2019 sesuai Standar Operasional Prosedur.
2. Tidak membawa dan menggunakan benda-benda yang dapat membahayakan (senjata tajam,
senjata api, dan lain-lain) dan melanggar norma kesusilaan dan hukum seperti obat-obatan
terlarang (narkotika dan psikotropika, rokok, alat kontrasepsi, tulisan/gambar porno dan
minuman beralkohol).
3. Tidak melakukan tindakan dan ucapan yang bersifat melecehkan piranti pelaksana lain atau
dengan sesama peserta.
4. Tidak melakukan kontak fisik dengan piranti pelaksana lain atau dengan sesama peserta.
5. Tidak memberikan tekanan mental yang tidak mampu dilaksanakan atau diterima oleh piranti
pelaksana kegiatan lain secara wajar sehingga menimbulkan efek lanjutan secara psikis atau
fisik.
6. Tidak merendahkan martabat dan nilai kemanusiaan.
Bukit Jimbaran,
Menyetujui,

Wakil Dekan III Fakultas Kelautan Yang membuat pernyataan,

dan Perikanan Universitas Udayana

Dra. Ni Luh Watiniasih, M.Sc.,Ph.D

NIP. 19660609 199103 2 007