INSTITUTO TECNOLÓGICO DE

VILLAHERMOSA

Reporte de investigación
Análisis causa raíz

Asignatura: Métodos de Análisis de

Riesgos

Facilitador: Shaaydaly Ruíz Castillo

Alumna:
Toledo Magaña Rosa Lissette
Introducción

En el presente reporte de investigación trata sobre una técnica o metodología que ayuda

localizar la causa raíz de las fallas o como lo define (Ortiz, Esandi, & Andina, 2011).:

“El ACR es una metodología sistematica y comprensiva para identificar las fallas, en los

procesos de atención, que no pueden no ser aparentes en forma inmediata, y que pueden

haber contribuido a la ocurrencia de un evento adverso y/o casi daño, con el objetivo de

establecer: ¿qué sucedió?, ¿por qué sucedió? Y ¿qué puede hacerse para prevenir que

suceda de nuevo?”

En otras palabras es una estrategia para mejorar la calidad y garantizar la seguridad. Con el

apoyo de herramientas se lograran resultados exactos que ayuden a eliminar las fallas.
Método de Análisis Causa Raíz (ACR)

La técnica de Análisis Causa Raíz (RCFA – Root Cause Failure Analysis) es una de las

herramientas con el mayor potencial para ayudar a cumplir los objetivos de minimización

del impacto de los fallos y de maximización de la fiabilidad operacional de los activos (R &

K, 2002).

La metodología ACR se fundamenta en la necesidad de resolver problemas, los cales son

generalmente entendidos como un suceso que se desea vencer. En realidad, los problemas

son afrontados a través del control sobre las causas que originan (R & K, 2002). En muchos

casos no es extraño encontrar que las “mejores” soluciones son generalmente las que no

han sido vistas y que después de una breve reflexión parecen obvias, lo que conduce a

hacerse la siguiente pregunta: ¿por qué no se me ocurrió a mí? Es a partir de la pregunta

anterior que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas que están en espera

de ser “descubiertas” para un grupo particular de causas (a veces numeroso). El proceso de

descubrimiento requiere de un cambio de pensamiento donde se debe abandonar el anterior,

a esto se la ha llamado “cambio de paradigma” el cual es el fundamento del ACR.

El procedimiento de ACR, encara el análisis de fiabilidad desde un punto de vista total -

teniendo en cuenta los diversos factores que afectan la fiabilidad. Para que la fiabilidad

verdaderamente se convierta en un parte de una cultura, debe ser adoptada como

responsabilidad de todos, no solamente de los grupos de mantenimiento (Fulbright, 1997).

Las metodologías de ACR desarrolladas en la actualidad, ayudan a los analistas de

problemas a orientarse, en los pasos a seguir y en las consideraciones que deben tomarse

para la obtención de soluciones efectivas (R & K, 2002). Es importante mencionar, que no

existen dos problemas exactamente iguales, sin embargo, dentro de un marco de pasos
generales que conservan cierta flexibilidad, se pueden establecer ciertas reglas comunes que

permitan identificar las causas que los originan. El éxito de la aplicación del ACR depende

del esfuerzo de un equipo de trabajo y como tal requiere de cierta experiencia para vencer

los paradigmas que tradicionalmente se encuentran en los procesos de análisis de fallos

(Gano, 1999).

Existen muchos tipos de problemas y muchas formas para resolverlos. En muchos casos los

problemas han sido resueltos mediante la aplicación de reglas previamente establecidas.

Desafortunadamente, el día a día está basado en eventos y en muchos casos estos no siguen

reglas. La imposición de reglas a problemas basados en eventos ha generado el espacio que

hoy día ocupa la infame ley de Murphy (Gano, 1999). Sin embargo, el ACR ataca esa

visión y reconoce que los problemas pueden agruparse en estas dos categorías (Gano,

1999):

 Problemas basados en reglas: como su nombre mismo lo indica, son aquellos

basados en convenciones y reglas que dictan una respuesta correcta única, como por

ejemplo: la suma de dos números (2 + 2 = 4), el “saltarse” una luz roja (la regla

establece que una persona que incurra en ello pudiera ser multada), tres “strikes”

para hacer un “out” en “baseball”, procedimientos escritos que requieres de un

cumplimiento, etc.

 Problemas basados en eventos: son aquellos que dependen de las leyes causa y

efecto donde existe mas de una solución, como por ejemplo: ¿cómo dirigirse a casa?

(seguramente existe más de un camino, o medio), ¿por qué fallo una bomba?

¿Cómo prevenir accidentes?, etc.

Al ignorar las diferencias intrínsecas entre estas dos definiciones, se intenta resolver

problemas basados en eventos con soluciones que únicamente aplican a los basados en

reglas. Esta es una de las principales causas de la inefectividad de soluciones

implementadas, adicionalmente, vale la pena mencionas algunos otros de los paradigmas

comunes en la resolución de problemas, que evitan que organizaciones e individuos lleguen

a soluciones efectivas (Gano, 1999).

 El ignorar la definición del problema: la definición del problema es un parámetro

importante dentro del análisis y en general siempre que se presenta uno, se busca

una solución inmediata sin detenerse en los eventos que los causaron con suficiente

detalle. (Márquez & Márquez, 2012)

 El llenado de informes y formatos: en el área técnica es de uso común la utilización

de listas de chequeo, llenas espacios en blanco y categorizar causas. Esta actividad,

no es en realidad particularmente mala, sino las características del formato, es decir,

si éste no contempla todos los puntos que deben ser considerados en el análisis de

fallos, la información requerida puede ser pasada por alto.

 La utilización de narrativa y fábula: esta es una práctica común que entorpece la

búsqueda de información en muchos casos no posee la calidad necesaria. En general

y salvo específicas excepciones, los hechos son aquellos que pueden ser medios y

verificados. En el proceso de recolección las narrativas y fábulas son importantes

como guías pero no como verdades hasta que puedan ser verificadas. Si la

información no puede ser verificada, entonces el análisis pudiera estar incompleto

además de que pudiese ocasionar que la solución implementada no sea la correcta.

Para evitar lo anterior en acciones futuras se recomiendo que se tomen las

 previsiones necesarias para generar el mecanismo que permita medir en caso de que

ocurra nuevamente una eventualidad. En este caso vale la pena mencionar el

paradigma de productividad (Gano, 1999):

 para mejorar productividad, se debe gestionar,,

 para gestionar efectivamente, se debe controlar,

 para controlar consistentemente, se debe medir,

 para medir con validez, se debe definir,

 para definir precisamente, se debe cuantificar.

Antes de abordar la descripcion metodologica, es necesario hacerse la siguiente pregunta:

¿Cómo podemos resolver los problemas de manera eficaz?

De acuerdo con Dean, 1999, denem considerarse cuetro pasos basicos para el proceso de

aplicación de un ACR: definicion del problema, anánalisis del problema, identificacion de

soluciones e implementación de las mismas.

I Los cuatro pasos básicos para la resolución de problemas

En la figura se indica el paso generalmente seguido cuando se ceee haber definido un

problema (identificar soluciones sin una análisis detallado del mismo). Los cuatro pasos

también pueden relacionarse con cuatro elementos presentes en un juicio, los cuales

guardan una correlación y secuencia directa: crimen y evidenca (definicion del problema),

proceso de análisis de la (s) evidencia (s) del juicio (analisis del problema), deliberacion del

jurado en funcion del analisis de las evidencias (identificación de soluciones) y definicion

de la setencia (implementación de las soluciones). En este caso es el equipo natural de

trabajo (jurado) es quien delibera y argumenta de la infromacion que deben haber

verificado y sustentado con hechos.

II Modelo propuesto de implantación de la técnica ACR

Conclusión

Para finalizar he logrado comprender de que el objetivo básico del método Análisis Causa

Raíz es determinar las causas que provocan los hechos no deseados analizados, tanto los

ocultos, presentes normalmente durante largos espacios de tiempo sin provocar un daño

inmediato, como las desencadenantes, que son las que provocan que las consecuencias

aparezcan en un momento determinado y no en otros. La determinación de unas y otras,

permite, por un lado establecer responsabilidades, cuando corresponde, y por otro,

determinar medidas preventivas para que los hechos estudiados no vuelvan a producirse de

nuevo. (Garrido, 2016)

Este método emplea métodos científicos para establecer la causa o causas de una falla,

tanto las causas ocultas que no se logren distinguir tan fácilmente como las

desencadenantes. Las causas subyacentes son aquellas que están presentes de forma

continua o muy prolongada y que favorecen o agravan la aparición o desarrollo de los fallos

o hechos analizados. Las causas desencadenantes son aquellas que provocan que el fallo

aparezca en un momento determinado y no en otro.

Las causas de las fallas pueden ser físicas, humanas u organizacionales, en general, pueden

ser derivadas de procesos de deterioro por razones físicas o químicas, defectos de diseño,

malas prácticas operacionales o de mantenimiento, baja calidad de materiales o refacciones,

u otras razones organizacionales, como presiones en los objetivos de producción, cambios

en el contexto operacional, alta rotación del personal, falta de difusión o inexistencia, así

como de ejecución de trabajos por personal no certificado, que conducen a la falla.

En el caso de las fallas físicas se refiere al mecanismo de falla del componente. Su

solución resuelve las situaciones de falla; identifican las acciones humanas que provocan

las causas raíces físicas. Y las fallas organizacionales se basan en que el origen de todos los

problemas son las decisiones u omisiones a nivel de sistema.

Una vez teniendo en cuenta cuales son los tipos de fallas y las hayamos identificado se debe

buscar cual fue la raíz en si de estos sucesos. Todo con el objetivo de eliminar las fallas y al

finalizar plantear soluciones o propuestas de tratamiento de estos acontecimientos.

Todo lo anterior se puede realizar con el apoyo de distintas hermientas para obtener

mejores resultados, como puede ser la tabla de ponderación, los cinco porque, entre otras

herramientas.
Referencias

Gano, D. L. (1999). Root Cause Analysis anew way of thinking. Texas, USA: Apollo
Associated servicies.
Garrido, S. G. (16 de Octubre de 2016). Reportero Industrial. Obtenido de El análisis de
causa raíz: http://www.reporteroindustrial.com/temas/El-analisis-de-causa-
raiz+115643
Márquez, C. A., & Márquez, A. C. (2012). Ingeniería de Mantenimiento y Fiabilidad
aplicada a la Gestión de Activos. España: INGEMAN.
Ortiz, Z., Esandi, M. E., & Andina, E. (2011). El Análisis Causa-Raíz (ACR). Argentina:
UNICEF.
R, L., & K, L. (2002). Root Cause Analysis: Improving Perfomance for Bottom Line
Results". New York: CRC Pres.