Respuesta a traumas y cambios metabólicos: metabolismo posttraumático

La respuesta al estrés causada por eventos como el trauma quirúrgico incluye

cambios endocrinos, metabólicos e inmunológicos. Las hormonas de estrés y
las citoquinas juegan un papel en estas reacciones. Más reacciones son
inducidas por una mayor tensión, en última instancia conduciendo a mayores
efectos catabólico. Cuthbertson divulgó la respuesta característica que ocurre
en pacientes del trauma: la proteína y la consumición gorda y la protección
de los fluídos corporales y los electrólitos debido a hipermetabolismo en el
período temprano. El requerimiento de oxígeno y energía aumenta
proporcionalmente a la severidad del trauma. El conocimiento de
alteraciones en los cambios en el metabolismo de aminoácidos, lípidos y
carbohidratos en pacientes quirúrgicos es importante para determinar el
apoyo metabólico y nutricional. El principal cambio metabólico en respuesta a
una lesión que lleva a una serie de reacciones es la reducción del efecto
anabólico normal de la insulina, es decir, el desarrollo de la resistencia a la
insulina. Los ácidos grasos libres son fuentes primarias de energía después del
trauma. Los triglicéridos satisfacen el 50 al 80% de la energía consumida
después del trauma y en enfermedad crítica. El estrés quirúrgico y el trauma
provocan una reducción de la síntesis proteica y una moderada degradación
proteica. El trauma severo, las quemaduras y la sepsis dan lugar al aumento de
la degradación proteica. La puntería de la administración de la glucosa a los
pacientes quirúrgicos durante el ayuno es reducir proteólisis y prevenir la
pérdida de masa muscular. En el estrés mayor, como la sepsis y el trauma, es
importante reducir la respuesta catabólico que es la clave para una curación
más rápida después de la cirugía y para obtener un metabolismo equilibrado
en el menor tiempo posible con una pérdida mínima. Por estas razones, los
detalles de la respuesta metabólica al trauma se deben conocer en la gestión
de estas situaciones y los pacientes deben ser tratados en consecuencia.

Introducción

la respuesta al trauma incluye varios cambios endocrinos, metabólicos e

inmunológicos. La severidad de estos cambios está relacionada con la
cantidad de estrés expuesto. En la activación del sistema nervioso central y de
las respuestas hormonales contra lesión, el efecto directo de los mediadores
como TNF-α e IL 1, que se liberan del tejido traumático, en el hipotálamo ha
sido bien sabido. Sin embargo, muchos estudios nuevos se refieren al factor
nuclear kappa B (NF-kB) a este respecto. En un estudio modelo de la quemar-
rata, fue indicado que la melatonina, que es protectora contra daño del
hígado, jugó un papel en la supresión de NF-kB que se acepta como mediador
de la respuesta inflamatoria, y el tratamiento de la melatonina redujo el
hepático perceptiblemente creciente Actividad NF-kB y TNF-α (1).

La desnutrición proteica afecta la defensa contra la infección al interrumpir la

respuesta inflamatoria. La glutamina, aunque se considera como un
aminoácido no esencial, se ha demostrado para ser esencial en casos tales
como trauma, cirugía, o sepsia donde está modulada la síntesis del cytokine.
En un estudio, se observó que el efecto de la glutamina sobre la activación de
los macrófagos y la síntesis de TNF-α es dependiente de la dosis, y que afecta
la vía de señalización NF-kB de manera negativa (2). Se ha demostrado que el
cacao inhibe la inflamación inhibiendo la NF-kB (3).

Las hormonas de la tensión y el lanzamiento de cytokines juegan un papel en

la formación de reacciones poste-traumáticas de la tensión. Cuanto mayor
sea el estrés, más reacciones e impacto catabólico causa. El principal
problema en estas reacciones y el posterior estado metabólico es la reducción
de los efectos anabólicos normales de la insulina, es decir, el desarrollo de la
resistencia a la insulina (4). Las reacciones catabólico intensivas generalmente
dañan el cuerpo. El estado catabólico asociado con la destrucción del tejido
muscular y la reducción del almacenamiento de energía prolongará el tiempo
de recuperación. La recuperación más rápida después de la cirugía se logra
mediante la eliminación de los efectos metabólicos negativos con la
reducción de la respuesta catabólico y el mantenimiento del equilibrio
metabólico tan pronto como sea posible. Por estas razones, el apoyo
nutricional dentro de la atención perioperatoria es esencial para la curación.

RESPUESTA metabólica al TRAUMA la relación entre trauma y respuesta

metabólica y mortalidad es bien conocida. El cuerpo responde al trauma con
taquicardia, un aumento en el uso de oxígeno, un aumento en la frecuencia
respiratoria, la temperatura corporal y el equilibrio negativo del nitrógeno, es
decir, el catabolismo. Cuthbertson demostró en los pacientes del trauma hace
50 años que la respuesta característica que consume la proteína y la grasa
como resultado de hipermetabolismo y protege el líquido del cuerpo y los
electrólitos ocurren sobre todo durante la fase temprana. Estos cambios
metabólicos son característicos en pacientes con la infección severa. Sin
embargo, a veces una causa séptica no se puede diagnosticar en tal
panorama clínico. Para definir este proceso inflamatorio general el término del
síndrome inflamatorio sistémico de la respuesta (SIREs) ha sido introducido por
la Universidad Americana de los médicos del pecho y la sociedad de la
medicina crítica del cuidado en una reunión del consenso. Muchos autores
han propuesto una vía común final que se puede aplicar a todos los Estados
catabólico. Debido a que la respuesta metabólica es similar en condiciones
infecciosas y no infecciosas, no se sabe cuál de ellas conduce a esta
respuesta metabólica (5-7). El trauma quirúrgico no influye significativamente
en el metabolismo de la energía en adultos (6). Cuthbertson et al. (8)
reportaron un aumento del 20-25% en la tasa metabólica después del trauma,
y afirmaron que el tamaño de la respuesta metabólica se asoció con la
severidad del trauma. Los cambios en el metabolismo están asociados con
cambios en la temperatura del núcleo corporal y la frecuencia cardíaca.
Muchos estudios recientes confirmaron el aumento del metabolismo
energético en el período postoperatorio. Se ha demostrado que el
metabolismo aumenta en un 15-30%. Cuthbertson et al. (8) determinaron que
la respuesta postoperatoria puede cambiar con alteraciones en el manejo
preoperatorio y postoperatorio. Los cambios postoperatorios en el
metabolismo energético, la termorregulación y los requerimientos de fluidos y
energía varían entre recién nacidos, niños y adultos (6). La respuesta
metabólica al trauma en humanos se ha definido en 3 fases:

1) fase de reFlujo o disminución de la tasa metabólica en fase de shock

precoz, 2) fase de flujo o fase catabólico, 3) fase anabólica (si la pérdida de
tejido puede ser sustituida por re-síntesis una vez que se detiene la respuesta
metabólica al trauma) (9, 10).

La fase de reFlujo se desarrolla dentro de las primeras horas después de la

lesión (24-48 horas) (6). Es caracterizado por la reconstrucción de la perfusión
normal del tejido del cuerpo y de los esfuerzos para proteger homeostasis. En
esta fase, hay una disminución de la energía total del cuerpo y de la excreción
urinaria del nitrógeno. Un aumento temprano se detecta en las hormonas
endocrinas tales como catecolaminas y cortisol. Generalmente, hay disturbios
hemodinámicos (hipotensión) debido a la disminución en volumen de
circulación efectivo.

La fase de flujo se puede definir como una reacción de "todo o nada". Esto
significa que el flujo del sustrato debe ser lo suficientemente alto para la
reacción de "golpear o correr". Por lo tanto, se intenta prevenir situaciones
como el sangrado, y la infección. Aunque esta respuesta es necesaria para la
supervivencia a corto plazo, si persiste durante un largo período de tiempo o si
la respuesta es severa, lleva a la aparición de daño corporal (2-7. días). Como
resultado de esta respuesta de larga duración, el tejido adiposo, la piel y otros
tejidos se destruyen. Por lo tanto, la respuesta al estrés y cómo esta respuesta
puede ser modificada para tratar a los pacientes debe ser conocida como
parte de la gestión actual de los pacientes críticamente enfermos. La fase de
flujo es un catabolismo del período temprano que proporciona respuesta
compensatoria al trauma inicial y al reemplazo del volumen, excepto la
mayoría de lesiones de menor importancia. En esta fase, la respuesta
metabólica está directamente relacionada con el suministro de sustratos
proteicos y energéticos para proteger la reparación de daños tisulares y las
funciones críticas del órgano. El mayor consumo de oxígeno corporal y la tasa
metabólica están entre estas respuestas. En la etapa catabólico temprana,
principalmente las catecolaminas (adrenalina) son responsables del aumento
de la producción y consumo de energía (10).

La cirugía afecta el metabolismo y la utilización del sustrato.

Postoperatoriamente, la utilización de la glucosa se reduce debido a la
resistencia de insulina, con un aumento en triglicérido y el ácido graso libre se
rompen debido a un aumento en la secreción de la catecolamina (11). El
aumento en el uso de lípidos no afecta el manejo de la glucosa (12). Sin
embargo, la resistencia de insulina relativa se puede reducir por la carga
preoperativa de la glucosa (13). El grado de hiperglucemia afecta
significativamente el resultado postoperatorio y la morbilidad (14). La respuesta
metabólica al estrés está mediada por las hormonas catabólico como el
glucagón, las catecolaminas y los corticosteroides y por la resistencia a la
insulina. Las citoquinas, los radicales de oxígeno y otros mediadores locales
también participan en este proceso. Estos tienen efectos anabólicos y
catabólico.

Los efectos catabólico generalmente se desarrollan en tejidos periféricos como

músculo, grasa y piel. Esto se utiliza para crear la respuesta necesaria a la
curación de la herida. Los aminoácidos juegan un papel importante en no sólo
la síntesis de las proteínas de la fase aguda, que son muy importantes, pero
también en la curación de la herida y la recuperación acertada de una
enfermedad. Estos aminoácidos incluyen los requeridos para la síntesis de
proteínas, así como aminoácidos específicos pero no esenciales como la
glutamina, la alanina, y hasta la arginina (9). La fase anabólica es el período
tardío de la fase de flujo.

La transición del estado catabólico al estado anabólico durante la fase

temprana de la fase anabólica depende de la severidad de la lesión. Esta
transición ocurre aproximadamente 3-8 días después de la cirugía electiva sin
complicaciones. Sin embargo, toma semanas después del trauma y de la
sepsia severos. Esto se conoce como la fase de retirada de corticoides y se
caracteriza por la reducción de la excreción de nitrógeno neto y el adecuado
equilibrio potasio-nitrógeno (10).

Clínico, este período coincidirá con el principio de la diuresis y de la petición

oral del producto. La fase anabólica temprana puede tomar algunas semanas
a algunos meses dependiendo de la fuente adecuada de la nutrición y de la
capacidad de almacenaje de la proteína. El equilibrio positivo del nitrógeno
asegura el aumento en síntesis de la proteína, y un aumento rápido y
progresivo del peso y de la fuerza del músculo. Lograr un balance de nitrógeno
positivo máximo de 4 g/día resulta en la síntesis proteica de aproximadamente
25 g/día y ganancia de masa corporal de 100 g/día (10).

La última fase anabólica es la fase final del período de recuperación, y se

caracteriza por la restauración gradual de la proteína del cuerpo y los
almacenes de grasa y la normalización del balance positivo de nitrógeno
después de la respuesta metabólica al trauma se detiene. Puede tomar
algunas semanas a varios meses después de lesiones graves.

CAMBIOS METABÓLICOs después del TRAUMA los requerimientos de oxígeno y

energía se aumentan en proporción a la severidad del trauma. El sistema
nervioso simpático y las catecolaminas son principalmente responsables del
aumento del consumo de energía. UNA gran parte del consumo de energía se
utiliza para compensar el deterioro del potencial de la membrana debido a la
endotoxina y las citoquinas. Se cree que el 40% del consumo total de energía
del cuerpo se utiliza para las bombas de iones y el proceso de transporte. En
los pacientes quirúrgicos, el conocimiento de los cambios en los metabolismos
de aminoácidos, lípidos y carbohidratos es importante para determinar el
apoyo metabólico y nutricional adecuado (10). Se enfatiza que la severidad
de la respuesta metabólica y la mortalidad puede ser pronosticada por el
aumento de la brecha de aniones, particularmente en pacientes ancianos.

Metabolismo de lipidos

Los ácidos grasos libres son fuentes primarias de energía después del trauma.
Los triglicéridos proporcionan 50-80% de la energía consumida después del
trauma y de la enfermedad crítica. La energía necesaria para el
gluconeogénesis creciente se proporciona de cualquiera lactato o
aminoácidos en el hígado. La lipólisis se acelera en el período temprano
debido a el aumento de ACTH, cortisol, catecolaminas, glucagón, la hormona
de crecimiento, y los niveles de insulina y disminución de la actividad simpática
(9, 10). La energía liberada por la oxidación gorda de la grasa es la fuente de
energía más importante para las células del hígado. Puesto que la glucosa se
oxida solamente parcialmente, y el 80-90% de la energía requerida para el
gluconeogénesis se deriva de la oxidación gorda, el coeficiente respiratorio
del paciente está entre 0,8-1.

Los almacenes del lípido del cuerpo son durables y en cantidades grandes.
Independientemente de la etiología, el índice creciente de lipolisis es una
condición prevista dentro de respuestas metabólicas en pacientes
críticamente enfermos, sin embargo, la cantidad de ácidos grasos como
resultado de lipolisis puede exceder requisitos de energía. Si el paciente se le
da glucosa en una dosis más de lo que puede oxidar Esto conducirá a más
esteatosis hepática. Este fenómeno es más frecuente en pacientes sépticos,
diabéticos y obesos. La cetogénesis hepática se estimula menos en situaciones
en las que la inanición es junto con una enfermedad en comparación con el
hambre solo debido a los altos niveles de insulina. De esta forma, la glucosa se
utiliza como fuente de energía en los tejidos periféricos lesionados (9).

La actividad de la lipasa de la lipoproteína se reduce en grasa y músculo por

la acción de cytokines proinflamatorios crecientes (TNF) en trauma y sepsia.
Durante la fase del reflujo, el ácido graso del plasma y los niveles del glicerol
aumentan por lipólisis. La lipólisis continúa en la fase de flujo y el aumento de
los ácidos grasos libres inhiben la glucólisis. La síntesis de ácidos grasos se inhibe
con los efectos del aumento del glucagón y de los ácidos grasos intracelulares.
Sin embargo, la inhibición no es suficiente en casos de trauma severo, shock
hemorrágico y sepsis. En contraste con lo que se detecta en el ayuno
prolongado, glucólisis y proteólisis continúan. El índice de cetogénesis después
del trauma es inversamente proporcional a la severidad de lesión. Cetogénesis
se reduce en trauma, choque y sepsia importantes debido a un aumento en
insulina y al uso creciente de ácidos grasos libres. En un trauma menor, el
cetogénesis se incrementa pero este aumento no alcanzará el nivel de
inanición ketozis (10).

METABOLISMO de proteínas y AMINOÁCIDOs el estrés quirúrgico provoca

alteraciones en el metabolismo de las proteínas corporales totales (6),
caracterizados por un aumento del catabolismo proteico (16), el balance
negativo de nitrógeno (17) y el aumento de la facturación proteica (18, 19).
Los cambios netos en el catabolismo proteico y la síntesis están relacionados
con la duración y el nivel de la lesión. En respuesta metabólica al trauma el
proteólisis sistémico comienza especialmente por la acción de
glucocorticoides, el catabolismo se aumenta y la excreción del nitrógeno
urinario sube hasta que 30 g/day. Esto se traduce en un promedio de 1,5% de
pérdida diaria en masa corporal (6, 7, 10). Según este cálculo, un individuo
traumatizado sin nutrición oral va a perder el 15% de su masa corporal en 10
días. Por lo tanto, los aminoácidos no pueden ser aceptados como reservas de
combustible a largo plazo, y las cantidades excesivas de pérdidas proteicas
son incompatibles con la vida (10).

Por gluconeogénesis después de catabolismo de la proteína del postraumatic,

los aminoácidos se proporcionan para la síntesis de las proteínas agudas de la
fase, de la albúmina, del fibrinógeno, de las glicoproteínas, de los factores del
complemento y de las moléculas similares (9, 10, 20-22). En los estudios de
radioisótopos etiquetados aminoácidos, el análisis de proteínas reveló que los
tejidos en en órganos como el hígado y los riñones se estaban preservando
mientras que los músculos esqueléticos eran particularmente utilizados para
este propósito (10).

La cirugía electiva y el trauma menor conducen a una disminución de la

síntesis proteica y de la degradación de las proteínas de nivel leve. Trauma
severo, quemaduras y sepsis progresan con el aumento del catabolismo
proteico (10). Lattermann et al. (23) detectaron catabolismo por una
disminución en la síntesis proteica y un aumento en la oxidación de
aminoácidos dentro de las primeras dos horas después de la cirugía, en
pacientes que experimentaron extirpación del intestino grueso. En otro estudio,
Carli et al. (24) señalaron el catabolismo disminuido de la proteína
intraoperatively y en las primeras 2 horas postoperatoriamente. El aumento de
los niveles de nitrógeno urinario y el balance negativo de nitrógeno pueden ser
detectados en una etapa temprana después de un pico de lesión en el día 7.
El catabolismo proteico puede continuar hasta 3 a 7 semanas (10).

Los hombres jóvenes pierden más nitrógeno, mientras que esta pérdida es
menor en los ancianos y las mujeres. Condición física previa del paciente,
factores como la edad y el género influyen en el grado de proteólisis. El
aumento del cortisol, la resistencia a la insulina, la hipoxia y la acidosis en las
células musculares causan proteólisis precoz (10). El catabolismo proteico se
incrementa significativamente en la sepsis y alcanza los 260 gramos al día. Esto
significa el desglose de la masa muscular más de 1 kg por día. En este caso, si
el paciente no recibe apoyo nutricional, perderá rápidamente el tejido
muscular, no puede separarse del ventilador mecánico y no puede curar (9). El
catabolismo proteico se realiza por degradación del músculo esquelético (6).
Los aminoácidos lanzados por el músculo no se pueden utilizar otra vez para la
síntesis de la proteína en el críticamente enfermo. Por lo tanto, se produce un
balance negativo de nitrógeno (9). El aumento en el metabolismo proteico es
seguido por el aumento de la fase de flujo. El aumento del metabolismo
proteico es paralelo a los cambios en la toma de oxígeno y el ritmo cardíaco.
Los estudios de isótopos actuales proporcionan una comprensión de los
cambios en el metabolismo proteico después de la cirugía (6). El catabolismo
muscular puede reducirse mediante el apoyo nutricional durante la fase de
flujo. La síntesis de la proteína puede ser estimulada, pero la supresión
completa del catabolismo del músculo no es posible. La recuperación de la
proteína del músculo neto se puede obtener durante el período anabólico de
la enfermedad sólo con suficiente ejercicio y apoyo nutricional. Durante este
período, el volumen de ventas de proteínas disminuye gradualmente. El
aumento de la proteína no es debido a la síntesis creciente de la proteína pero
a la consecuencia de la destrucción disminuida. En el período postraumático
se incrementa la absorción de glutamina y alanina del intestino y la liberación
de células musculares esqueléticas en el torrente sanguíneo (9).

METABOLISMO de CARBOHIDRATOs

durante el hambre, la producción de glucosa se lleva a cabo mediante el

almacenamiento de proteínas. El proteólisis en este período se lleva a cabo
principalmente en músculo esquelético, sin embargo, la degradación de la
proteína también se observa en órganos sólidos. La administración de glucosa
a los pacientes quirúrgicos durante el ayuno tiene como objetivo reducir la
proteólisis y prevenir la pérdida de masa muscular. La infusión diaria de 50 g de
glucosa aumenta la oxidación de grasas y suprime cetogénesis. En el caso de
una excesiva administración de glucosa se producirá una producción excesiva
de dióxido de carbono, dando como resultado efectos adversos en pacientes
con función pulmonar subóptima. La administración de glucosa durante el
ayuno reduce la ruptura proteica de la gluconeogénesis, pero esta reducción
no es suficiente para cumplir con los requisitos en trauma y sepsis. Esta situación
explica que existen otros factores hormonales y proinflamatorios eficaces en la
degradación proteica bajo condiciones de estrés, y en este caso la ruptura
muscular es inevitable. La administración de insulina en el aumento del estrés
disminuye la ruptura proteica en el tejido muscular. Este efecto se ha
encontrado para ocurrir aumentando síntesis de la proteína de músculo y
previniendo la degradación de la proteína en hepatocitos. La galactosa
circulante, la fructosa y el manitol exógeno (utilizado para el daño
neurológico) no estimulan la respuesta a la insulina. Aunque se sabe que la
fructosa administrada por vía intravenosa protege el nitrógeno en los
pacientes que padecen malnutrición, los efectos de la fructosa después de la
lesión permanecen por establecerse (10).

Una de las respuestas más importantes del cuerpo al estímulo traumático

durante enfermedad crítica está proporcionando el suficiente substrato a los
órganos y a las células donde la respiración mitocondrial no es posible. Los
leucocitos, los macrófagos y los órganos en peligro de extinción no pueden
realizar la respiración mitocondrial. Por lo tanto, la producción endógena de la
glucosa debe aumentar en pacientes del trauma (aumento del 150% con
respecto al valor del control). En este sentido, la glucosa es un sustrato esencial
ya que en un cierto período de glucólisis no se requiere oxígeno y el suministro
de energía continúa durante ese período.

La glucosa se puede utilizar en el tejido hipóxico y las células inflamatorias con

esta característica. La glucosa también es importante en la recuperación de
heridas (donde las mitocondrias aún no se han desarrollado). La "grasa" no
puede llegar aquí porque los capilares todavía no se han desarrollado, y no
pueden ser utilizados como una fuente de energía. Por lo tanto, las células
inmunes, los fibroblastos, el tejido de granulación y el tejido cerebral utilizan
principalmente glucosa. Además, los metabolitos de la glucosa pueden
abarcar los grupos piruvato-NH2 y ser transferidos al hígado como alanina (9).

La severidad de la lesión y el daño tisular después del trauma son paralelos a la

hiperglucemia. En el período temprano de la fase del reFlujo, los almacenes
del glicógeno, sobre todo hepáticos, se utilizan solamente por un período de
12-24 horas. Se ha identificado un aumento neto de la producción de glucosa
esplácnico a una tasa de 50-60% en pacientes sépticos y 50100% en pacientes
con quemaduras (10). Se consume en un tiempo más corto en pacientes
críticamente enfermos. En la última fase del trauma, la fase del flujo,
aminoácidos, lactato, piruvato y glicerol se utiliza para el gluconeogénesis
renal y hepático. La síntesis endógena creciente de la glucosa ocurre en
enfermedad crítica. Esta situación no puede ser totalmente inhibida por la
administración exógena de glucosa y insulina. Los eventos metabólicos
gluconeogénesis que ocurren en contraste con el hambre no se inhiben (9, 10).
Gluconeogénesis es un proceso esencial que es impulsado por las hormonas
de estrés y citoquinas. El primer cambio metabólico después del trauma es
gluconeogénesis. La mayor síntesis de glucosa es esencial para la
continuación de la vida humana en condiciones críticas y es importante.

El gluconeogénesis hepático proporciona energía a las células que pueden

utilizar la glucosa sin la fuente de la insulina tal como neuronas, eritrocitos y las
células que están presentes en la herida. La resistencia a la insulina
postraumática es más evidente en el músculo esquelético. La hiperglucemia
resultante también ayuda a proteger el volumen circulante efectivo por
acción osmótica (10).

Cuantitativamente, el lactato es el precursor más importante para la

gluconeogénesis. El lactato es el resultado de la glucosa anaerobia y circula
los carbonos de la glucosa entre los tejidos periféricos y el hígado (ciclo de
Cori). La capacidad del metabolismo del lactato es normalmente 150 gramos,
y aumenta a las cantidades grandes bajo tensión. En este ciclo, la pérdida
total de energía es de cuatro moléculas de ATP. La glucosa se sintetiza de
forma similar a la alanina. La alanina consiste principalmente en el lactato y los
grupos amino en músculo. De esta manera, el nitrógeno que se forma durante
el metabolismo de aminoácidos se introduce en el torrente sanguíneo, y se
asegura la producción de glucosa en el hígado. La glucosa se puede sintetizar
a partir del glicerol que resulta de la destrucción del tejido adiposo (lipolisis) (9).
Los efectos FISIOLÓGICOs de la insulina y la resistencia a la insulina en el estrés
la disminución del efecto anabólico normal de la insulina, es decir, el desarrollo
de la resistencia a la insulina, es la principal fuente de una serie de reacciones
en respuesta a la lesión y el consecuente estado metabólico ( 4). Hinton et al.
(25) y Woolfson et al. (26) mostraron los efectos positivos de la insulina en el
metabolismo de la tensión hace 30 años. La insulina es la hormona anabólica
más importante en el cuerpo. La insulina regula el metabolismo de la glucosa
para mantener los niveles de glucosa en límites muy estrechos en personas
sanas. La insulina proporciona la normalización del nivel de glucosa después
de la ingesta de alimentos mediante la activación rápida de la absorción de
glucosa y su almacenamiento como glucógeno en el hígado, músculo y tejido
adiposo. Esta toma se lleva a través de GLUT4, que es un transportador de
glucosa específico activado por la insulina. Los portadores proporcionan la
asimilación activa y rápida de la glucosa en estos órganos y en muchos otros
órganos y células, y pueden causar un aumento temporal en la toma de la
glucosa después de la ingestión del carbohidrato. Esta toma también utiliza
otros portadores que afectan a los niveles de glucosa.

La insulina controla el metabolismo proteico reduciendo principalmente la

degradación de las proteínas musculares y apoyando la síntesis proteica en
presencia de aminoácidos. La insulina también controla el metabolismo de las
grasas estimulando la formación de triglicéridos e inhibiendo su ruptura. La
insulina actúa a nivel celular a través de receptores específicos, en células
sensibles a la insulina como las células musculares y grasas. Las vías de
señalización específicas en las células sensibles a la insulina se activan para
proporcionar reacciones anabólicas como el almacenamiento de glucógeno,
la síntesis de proteínas en el músculo, o para bloquear la lipólisis en las células
grasas.

En todas las condiciones de estrés más importantes, como la cirugía mayor, el

efecto de la insulina aumenta debido a la secreción de las hormonas de estrés
como el glucagón, catecolaminas, cortisol y la hormona de crecimiento y la
reacción inflamatoria generada por las citoquinas. Los aminoácidos, los ácidos
grasos libres y la glucosa se liberan en el torrente sanguíneo de varios tejidos en
respuesta al estrés. El metabolismo del sustrato también cambia y la grasa se
consume en el cuerpo más que en la glucosa. Estas reacciones se pueden
corregir con la terapia exógena de la insulina después de operaciones como
cirugía colorrectal. Se ha informado que al infundir suficiente cantidad de
insulina para mantener la glucosa dentro del rango normal, el metabolismo
restante se normaliza (27). En estos estudios, la nutrición fue proporcionada por
la nutrición parenteral total. Cuando se proporciona la nutrición y el efecto de
la insulina en el metabolismo restablece, la degradación de la proteína, los
niveles libres del ácido graso y la oxidación del substrato se normalizan. Desde
el punto de vista clínico, la infusión de insulina suficiente para normalizar los
niveles de glucosa puede utilizarse como objetivo final para lograr estas
reacciones. Desde el punto de vista clínico, la infusión de insulina se puede
utilizar para lograr el control de glucosa. El estricto control glucémico mejorará
los resultados de pacientes críticamente enfermos (6). La resistencia a la
insulina postoperatoria se puede prevenir en la cirugía electiva por prácticas
perioperatorias específicas (31) como la administración preoperativa de
carbohidratos (28), el bloque epidural (29) y la cirugía mínimamente invasiva
(30). Existen diferencias significativas entre el hambre a corto o largo plazo y los
pacientes críticamente enfermos con trauma o sepsis en términos de cambios
y requisitos metabólicos (9).

La tensión-hiperglucemia y la resistencia de insulina son extremadamente

comunes, especialmente en pacientes críticamente enfermos con sepsia. Los
mecanismos patógenos múltiples son responsables de la respuesta metabólica.
Así, la liberación de mediadores proinflamatorios y las hormonas
antiregulatorias que pueden desempeñar un papel aumenta. Los datos
actuales indican que mientras la insulina muestra el efecto contrario, la
hiperglucemia puede mejorar la respuesta proinflamatoria (32). Los estudios de
cohorte mostraron la relación entre la hiperglucemia intraoperatoria durante la
cirugía electiva y la morbilidad postoperatoria, y esto se puede utilizar como
marcador de complicaciones en etapas tempranas (31).

La incidencia de sepsis ha aumentado drásticamente en la última década. Las

razones de esto son uso de la terapia inmunosupresiva, un número cada vez
mayor de procedimientos invasores, y la edad de aumento en la población
(33). Cada año, aproximadamente 750.000 casos de sepsis son admitidos en
los Estados Unidos y aproximadamente 225.000 de ellos son fatales (34). Con el
uso de agentes antimicrobianos y condiciones avanzadas de cuidados
intensivos, la tasa de mortalidad ha permanecido en 30-40% durante las
últimas tres décadas (34). Los datos recientes sugieren que el estricto control
glucémico con insulina puede establecer un equilibrio entre mediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios y puede mejorar la condición de los
pacientes críticamente enfermos (32).

La tensión relacionada de la enfermedad crítica es caracterizada por la

activación de la respuesta hormonal en el eje hipotalámico-pituitario-
suprarrenal, cortisol se lanza de la glándula suprarrenal (35). La liberación de
cortisol por la activación de este eje es un componente importante de la
adaptación general a la enfermedad y el estrés, y contribuye a mantener la
homeostasis de las células y órganos.

Además del aumento del cortisol en la respuesta al estrés, la epinefrina, la

norepinefrina, el glucagón y la hormona del crecimiento también aumentan
(36). Los niveles de insulina generalmente son normales o disminuidos junto con
una mayor resistencia a la insulina periférica (37). Como resultado de la
activación creciente de los receptores alfa pancreáticos, la secreción de la
insulina se suprime (37). Además de la resistencia a la insulina, IL1 y TNF también
inhiben la secreción de insulina. Los niveles bajos o normales de insulina, y el
aumento en otras hormonas antiregulatorias dan lugar a hiperglucemia del
esfuerzo. Cuando el aumento de las hormonas antiregulatorias como el
glucagón, la hormona de crecimiento, las catecolaminas y los
glucocorticoides, y las citoquinas como IL1, IL6 y TNF se combinan con el
aumento de catecolaminas, dextrosa y apoyo nutricional, juegan un papel
importante en la resistencia de insulina relativa (38).
La sepsis se caracteriza por la resistencia a la insulina (37, 39). La resistencia a la
insulina en la sepsis es directamente proporcional a la intensidad de la
respuesta al estrés (37). La obstrucción adrenérgico alfa-2 se caracteriza por la
disminución de la resistencia a la insulina en ratones sépticos (40). Los
glucocorticoides corrigen la toma de glucosa mediada por la insulina en el
músculo esquelético.

METABOLISMO en pacientes QUIRÚRGICOs la nutrición adecuada de los

pacientes que perdieron peso y someterá a procedimientos quirúrgicos es
crítica. El apoyo nutricional no sólo se requiere para la supervivencia, sino
también para reducir las complicaciones postoperatorias y acortar el tiempo
de recuperación. Estos pacientes mueren generalmente no debido a sus
enfermedades actuales, pero debido a las complicaciones secundarias
debido a la desnutrición.

En el hambre, el glucagón y la epinefrina estimulan la glucogenolisis a través

del camino del campamento, mientras que el cortisol y el glucagón estimulan
la gluconeogénesis. Después de las primeras 24 horas de ayuno, los almacenes
del glucógeno del hígado y del riñón serán agotados, y la demanda de la
glucosa de tejidos es proporcionada por la degradación y el gluconeogénesis
de la proteína. Durante los primeros 5 días de ayuno, hay hasta 75 g/día de
degradación proteica. Después del quinto día, la respuesta hormonal al estrés
disminuye y los niveles de degradación de las proteínas disminuyen hasta 15-20
g/día (10).

FACTORES que afectan a la edad de respuesta quirúrgica: las respuestas

metabólicas y endocrinas inducidas quirúrgicamente son generalmente
diferentes en los niños que en los adultos (41). Se han identificado diferencias
incluso entre neonatos de término y prematuros. A medida que aumenta la
edad, la respuesta hormonal en el período postoperatorio dura más tiempo
(42).

Nutrición y dieta: el estado nutricional perioperatorio y especialmente el grado

de dieta afectan la respuesta metabólica a la cirugía. La respuesta
metabólica postoperatoria se incrementa mediante el apoyo nutricional
preoperatorio. Los pacientes que recibieron apoyo nutricional por períodos
prolongados tienen más resistencia a la insulina postoperatoria (13). El tipo de
fluido que se administra intraoperatoriamente también afecta la respuesta
metabólica directa o indirectamente.

Anestesia: el tipo de anestesia también afecta la respuesta al estrés quirúrgico.

La anestesia general y local/regional se ha utilizado para reducir la respuesta
inflamatoria a la cirugía. Algunos autores sugirieron que la mortalidad se redujo
en recién nacidos con cirugía cardiaca mayor por reducción de la respuesta
metabólica con la administración de anestesia profunda y analgesia
postoperatoria (43). Se informó en un ensayo controlado aleatorizado de que
la respuesta endocrina a la cirugía y las complicaciones postoperatorias se
redujeron en el prematuro con la adición de fentanilo a la anestesia general
(44). El bloque epidural con los agentes anestésicos locales altera
particularmente la respuesta metabólica a la tensión quirúrgica (45). El
bloqueo epidural disminuye significativamente la degradación proteica sin
afectar la síntesis proteica del cuerpo entero en adultos, dentro de las primeras
24 horas después de la cirugía. El bloqueo epidural con bupivacain no tiene
efecto sobre la proteína, el carbohidrato o el metabolismo lipídico cuando no
se realiza un procedimiento quirúrgico (46). El bloqueo epidural altera la
respuesta postoperatoria en lugar de afectar directamente al metabolismo (6).

Método quirúrgico: la insuflación de la cavidad abdominal con CO2 u otros

gases afecta la respuesta al metabolismo. Es importante definir los cambios
metabólicos asociados con el CO2 pneumoperitoneum. La insuflación de CO2
puede causar respuestas locales y sistémicas que afectan la respuesta
metabólica a la cirugía. Como se muestra en el ejemplo de colecistectomía, la
respuesta metabólica es menos común en la cirugía mínimamente invasiva
(30). Carli y otros (48) identificaron resultados similares en la extirpación del
intestino grueso laparoscópica segmentaria. La histerectomia laparoscopic dio
lugar a una elevación menos y más corta de IL6 y de CRP en comparación
con cirugía abierta.

Por lo tanto, causó menos trauma del tejido y menos respuesta inflamatoria. La
síntesis de citoquinas de las células mesothelial fue menor después de la
laparoscopia en comparación con la cirugía abierta (49).

Estrés operativo: el nivel quirúrgico de trauma/estrés es uno de los factores que

afectan la magnitud de la respuesta inflamatoria y metabólica a la cirugía. La
respuesta metabólica al trauma definida por Cuthbertson se ha confirmado en
infantes y niños con nuevos resultados (47).

Termorregulación intraoperatoria y postoperatoria en respuesta a la cirugía: la

termoregulación intraoperatoria es uno de los principales determinantes de la
respuesta metabólica. Los cambios en la termorregulación también juegan un
papel importante en la determinación de la respuesta metabólica
postoperatoria. La termorregulación varía intraoperatoriamente dependiendo
de los efectos de los fármacos anestésicos, de las cavidades corporales
abiertas y de la pérdida de la mayoría de los mecanismos de control
reglamentarios normales (8).

Las diferencias anatómicas y fisiológicas en la termorregulación del recién

nacido, el niño y el adulto son responsables en parte de los diferentes patrones
de respuesta metabólica postoperatoria (6).

Conocimiento sobre la respuesta del cuerpo al trauma y a la intervención

quirúrgica en casos de estrés mayor como trauma y sepsis, el reconocimiento
de cambios en los requisitos metabólicos, la comprensión de la prioridad de las
alteraciones metabólicas para la supervivencia durante las enfermedades
críticas, y con el objetivo de reducir la respuesta catabólico, que es la clave
para una rápida recuperación después de la cirugía, se recomiendan para
proporcionar retorno a un metabolismo equilibrado en el menor tiempo
posible, con una pérdida mínima. Los médicos deben obtener información
sobre los tratamientos que pueden ser efectivos en la respuesta metabólica
post-traumática.