Ficha Nº____________________

o de Audiología
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Fonoaudiología FICHA Y ANAMNESIS AUDIOLÓGICA – OTONEUROLÓGICA
Audiología.

Nombre :………………………………………………………………. Edad :………………………………..

F. de Nac. :…………………………………. Teléfono(s) :…………………………………………………..
Ocupación(es):…………………………………………………………………………………………………………..
Escolaridad :……………………………………………………………………………………………………………
Domicilio:………………………………………………………………………………………………………………….
Informante : □ Paciente □ Padre □ Madre □ Otro:………………………………..
Derivado desde:………………………………………………………………………………………………….
Motivo de consulta :………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTES MÓRBIDOS Y OTOLÓGICOS

Otitis : □ NO □ SI □ Otorrea □ Otalgia Cirugía : □ NO □ O I □ OD
Tinnitus : □ NO □ O I □ OD Trauma acústico : □ NO □ O I □ OD
Sordera familiar : □ NO □ SI Por parte de :…………………………………………………..
Audición:……………………………………….Desde cuándo:……………………………………………….
TBC : □ NO □ SI Lues : □ NO □ SI Drg. Ototóxicas : □ NO □ SI
Diabetes : □ NO □ SI TEC : □ NO □ SI Hipertensión : □ NO □ SI
AVE : □ NO □ SI EPI : □ NO □ SI Meningitis : □ NO □ SI
VIH : □ NO □ SI Quimiot : □ NO □ SI Radioterapia : □ NO □ SI
Alergias : □ NO □ SI HColest : □ NO □ SI Hiper/HipoTiroid : □ NO □ SI
Psiquiátricos : □ NO □ SI Tabaco : □ NO □ SI Cuánto :…………………………………………
OH : □ NO □ SI Cuánto :……………………… Migraña: □ NO □ SI………………
Exposición ruido : □ NO □ SI Tiempo de exposición :……………… Tipo de fuente :………………
Venenos/gases/químicos : □ NO □ SI Tipo :………………………………………………………………
Otras enfermedades o agentes :………………………………………………………………………..
Tratamientos/Diagnósticos previos :…………………………………………………………………………………
Mareos : □ NO □ SI Vértigo : □ NO □ SI: □ Objetivo □ Subjetivo
Desequilibrio : □ NO □ SI Desde cuándo :…………………………………………………….
Incapacita para :………………………………………………………………………………………………………….
Tipo de crisis : □ Única □ Múltiples Forma de la crisis : □ Espontánea □ Provocada
Estímulo que la provoca :…………………………………………………………………………………………
Aparición : □ Brusca □ Paroxística Duración : □ Segs □ Mins □ Hrs □ Días
Evolución : □ Progresiva □ Regresiva
Otros síntomas : □ Náuseas □ Vómitos □ Cefalea □ Sudor frío □ Diplopia □ Lipotimia/Debilidad
Tratamientos/Diagnósticos previos :……………………………………………………………………………….
EXPLORACIÓN FÍSICA Y OTOSCÓPICA

Pabellón auricular Izq : □ Normal □ Microtia □ Anotia □ Asa □ Otro :………………..

Pabellón auricular Der: □ Normal □ Microtia □ Anotia □ Asa □ Otro :…………………………
CAE Izquierdo (forma): □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro :…………………………………..
CAE Derecho (forma): □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro :…………………………………..
Tapón de cerumen : □ NO □ O I □ OD Cuerpo extraño : □ NO □ O I □ OD ……….
Mb timpánica Izq : □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro :………………..
Mb timpánica Der: □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro :………………..
Tipo, posición y tamaño de la perforación y/o cicatriz (dibuje):

AS PS PS AS

AI PI PI AI

Oído izquierdo Oído derecho

Observaciones :
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