PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES NO SANITARIOS

Don/Dña. …………………………………………., mayor de edad, con DNI núm. …………… y domicilio en

……………. (Municipio
– Provincia – Código Postal), calle de ……………………………………, número ……, piso ……, email
…………………….

DECLARO:
Que Don/Dña. ……………………………, responsable de ……………….. (Centro o Gabinete de Terapias
Naturales) …………,
con sede en ………………….., calle ……………………, núm.…… me ha informado/a
convenientemente sobre los siguientes aspectos:

a. La naturaleza no sanitaria de las terapias naturales y no convencionales y,

específicamente de ………………………… (técnica de que se trate); así como de la utilidad y
beneficios físicos y/o psíquicos que pueden derivarse de la aplicación de técnicas de
……………….. como medio para mejorar mi bienestar personal.

b. El fundamento, contenido y finalidad; la duración y periodicidad más aconsejable en mis

circunstancias personales así como en qué consiste la técnica a aplicar y las zonas corporales
a manipular y masajear, que en este caso concreto son las siguientes: indicar las zonas y
partes del cuerpo en la que se va a ejercer el masaje; los efectos razonablemente esperables
y los costes económicos de la realización de las (número) sesiones propuestas de
………………………..

c. Los beneficios físicos y/o psíquicos que pueden derivarse de la utilización y prestación
de los servicios propuestos al depender de múltiples factores y variables no pueden
garantizarse absolutamente en todos los casos.

Asimismo, declaro que he sido informado y conozco que la utilización de los servicios no sanitarios
de ……………………………….. no excluye, ni sustituye, cualquier tratamiento médico o
farmacológico convencional, de manera que la aceptación de los servicios propuestos es una
decisión voluntaria, libre y responsable. Todas las cuestiones que he considerado necesarias las he
planteado con carácter previo a la prestación de los servicios que acepto, han sido atendidas y
considero que han quedado satisfactoriamente resueltas, sin tener ninguna otra duda que limite al
alcance de esta aceptación.

Igualmente, el profesional informa de que el cliente puede solicitar que esté presente durante el
masaje la persona que lo acompañe al centro en caso de no acudir solo. Asimismo, el profesional
informa de la posibilidad de que alguno de los otros trabajadores o profesionales que forman la
plantilla del centro pueda estar igualmente presente en calidad de asistente del profesional en lo
que fuera preciso para llevar a cabo el masaje.

Cumpliendo con la LOPD, NO está permitido realizar fotos y/o grabaciones de cualquier índole sin
el consentimiento expreso y por escrito del responsable del centro.

Lo que en prueba de conformidad, firmo en ……………, a ….. de …………..……… de 201XX

Por el Centro, Por el Cliente,

Don/Dña. ………………………………………. Don/Dña.

……………………………………………….

La presente aceptación de servicios profesionales no sanitarios de ………………… la realizo en nombre del/de

la menor de edad …………………………………. de quien soy responsable legal con plenos derechos y deberes
sobre el/la mismo/a, en calidad de ……………. (padre/madre/tutor), lo que acredito documentalmente con
exhibición de ………….…………… (indicar documento) y por considerar que resulta beneficioso para él/ella.

Fecha y firma:
Don/Dña. ……………………………………………………
Conforme a lo establecido en Reglamento Europeo 2016/679 de 27 de abril de 2016 de protección de datos y
demás disposiciones de legal aplicación, se le informa que los sus datos personales serán incluidos en un
fichero de titularidad y responsabilidad de …………………….. (denominación jurídica del Centro), con
CIF________y domicilio sito en……………….. con la finalidad de prestarle el servicio contratado, así como
aquellas finalidades que sean expresamente autorizadas en el presente. Asimismo, se le informa que sus
datos no serán cedidos a terceras personas, salvo en aquellos casos en los que exista una obligación legal o
que sea necesario para la prestación del servicio.Si lo desea, puede ejercer en cualquier momento su derecho
de portabilidad, oposición, limitación, información, acceso, rectificación, supresión y oposición a ser objeto de
decisiones individuales automatizadas, debiéndolo notificar por escrito debidamente