Dr.

Luwiharsih,MSc

19 Desember 2018 1
19 Desember 2018 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

19 Desember 2018 3
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

19 Desember 2018 4
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PRIORITAS

19 Desember 2018 5
Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator

19 Desember 2018 6
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu - -
dalam memilih dan menetapkan pelayanan  Pedoman PMKP 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 TS
menggunakan indikator area klinis. • Direktur
W 0 TT
(D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
19 Desember 2018 7
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP

4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 TL

keselamatan pasien - -
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 TT
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP

19 Desember 2018 8
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 10 TL

3, dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

komite/tim PMKP melakukan
supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
0 TT
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W • Direktur rumah sakit

• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
19 Desember 2018 9
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
19 Desember 2018 10
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL

panduan praktik klinis, alur klinis - -
evaluasi pelayanan atau protokol 0 TT
kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis atau
protokol. (R)

2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL

DPJP 5 TS
menunjukkan adanya
W 0 TT
perbaikan variasi dalam lima
 Komite PMKP
fokus area pada pemberian • Komite medis
pelayanan. (D,W)
19 Desember 2018 11
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 TL

melaksanakan audit klinis dan audit medis 5 TS
atau audit medis pada 0 TT
panduan praktik klinis /alur W • Komite PMKP
klinis prioritas di tingkat rumah • Komite medis
sakit (D,W)

19 Desember 2018 12
PMKP 5
TKRS 5

19 Desember 2018 13
Standar TKRS 5

• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang
akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
19 Desember 2018 14
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu 10 TL

program peningkatan mutu prioritas 5 TS
prioritas dengan 2) Program peningkatan mutu 0 TT
memperhatikan poin a) sampai riset klinis dan pendidikan
dengan f) yang ada di maksud profesi kesehatan (untuk RS
dan tujuan (lihat juga PMKP pendidikan)
Std 4 EP 1 (R)

19 Desember 2018 15
 Elemen penilaian TKRS 5
2. Ada bukti peran Direktur Rumah
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
Telusur Skor
D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur 10 TL
RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
yang membahas tentang :
5 TS
• penyusunan program prioritas, termasuk 0 TT
kajian dasar pemilihan prioritas.
• monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
b) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik,
area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data dari setiap indikator yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang
W • Komite PMKP
19 Desember 2018 16
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
sebagai salah satu program program pendidikan profesi
kesehatan
peningkatan mutu prioritas di Rumah 3) Bukti hasil pengumpulan dan
Sakit Pendidikan. (D,W) analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
W
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 TL
data 6 indikator SKP 5 TS
Sasaran Keselamatan Pasien
0 TT
tercantum pada program
W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
peningkatan mutu prioritas (lihat
PMKP 5 EP 4) (D,W)
19 Desember 2018 17
 Elemen penilaian TKRS 5
5. Ada bukti kajian dampak
perbaikan di Rumah Sakit
secara keseluruhan dan juga
pada tingkatan
departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan sumber
daya yang digunakan. (Lihat
juga PMKP.7.2) (D)
Telusur Skor
D Bukti tentang laporan analisis 10 TL
data PMKP serta dampak 5 TS
perbaikan terhadap 0 TT
peningkatan mutu dan efisiensi
biaya yang telah dicapai di
tingkat RS maupun ditingkat
W departemen
Komite Mutu Keselamatan
pasien /Kepala unit Pelayanan
19 Desember 2018 18
Standar PMKP 7.2

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun

19 Desember 2018 19
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program 10 TL

PMKP prioritas 5 TS
organisasi lainnya telah 0 TT
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP

data program PMKP prioritas yang

meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)

2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data
5 TS
Direktur
W Kepala bidang/divisi
0 TT
yang meliputi a) sampai d) yang ada
Kepala unit pelayanan
dimaksud dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
19 Desember 2018 20
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di 0 TT
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) W Komite PMKP

4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber 10 TL
daya prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan efisiensi W (Lihat TKRS 5 EP 5) 0 TT
penggunaan sumber daya (D,W)

• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

19 Desember 2018 21
 Mengapa perlu program prioritas ?

Tidak semua
proses di RS dapat
Staf RS & sumber Perlu program
diukur dan
daya terbatas prioritas
diperbaiki
bersamaam

19 Desember 2018 22
Siapa yg bertanggung jawab memilih &
menetapkan prioritas ?

Memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran dan perbaikan di seluruh
rumah sakit adalah Tanggung jawab
Direktur utama RS

19 Desember 2018 23
 Upaya pengukuran dan
perbaikan/peningkatan mutu yang
mempengaruhi atau mencerminkan
PROGRAM PMKP aktivitas yang terdapat di berbagai unit

PRIORITAS RS pelayanan, termasuk pengukuran dan

aktivitas yang berhubungan dengan
kepatuhan penuh terhadap Sasaran
Keselamatan Pasien

19 Desember 2018 24
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

a) Misi dan tujuan strategis RS;

Sebagai contoh : suatu RS menjadi pusat rujukan regional,
maka Direktur RS akan meningkatkan mutu pelayanan RS tsb
sehingga mampu menjadi rujukan di tingkat regional
tersebut.
b) Data-data permasalahan yang ada di RS
Misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang
masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
19 Desember 2018 25
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses

penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling
banyak,
Misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih
dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi
sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.

19 Desember 2018 26
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
• Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada
pelayanan stroke, pelayanan jantung dan pelayanan high cost lainnya
• Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan
• Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang
pemahaman ttg biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu
dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut. Oleh karena itu perlu pembuatan program (tool)
sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada
proses yang lama dan pada 19proses yang baru.
Desember 2018 27
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari

perbaikan dapat terjadi di seluruh RS, misalnya sistem
manajemen obat di RS
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.

19 Desember 2018 28
No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS Y/T
Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan :
a) Misi dan tujuan strategis RS;

b) Data-data permasalahan yang ada di RS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan

pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

e) Dampak pada perbaikan sistem

f) Riset klinik dan program pendidikan

Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu jawaban :
Ya

19 Desember 2018 29
 APAKAH PERLU DILAKUKAN SKORING DALAM MEMILIH
PRIORITAS PELAYANAN KLINIS YANG DIPERBAIKI ?

Untuk akreditasi TIDAK WAJIB menggunakan skoring dalam

memilih prioritas. Tetapi bila RS sulit untuk memilih
prioritas/tidak ada titik temu antar kepala bidang dan profesi
dalam memilih prioritas, silahkan menggunakan skoring
dalam memilih prioritas. Tetapi lengkapi dengan data
sebagai dasar pemilihan 19 Desember 2018 30
 Pilih topik prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi peningkatan mutu Identifikasi
RS (RS rujukan regional) (perbaikan) implementasi prioritas
pelayanan klinis  peningkatan mutu yan
Data Permasalahan di RS TUJUAN di unit- unit mana saja
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg standarisasi 5 proses &
Lakukan
bervariasi dlm penerapan hasil asuhan klinis (5
pengukuran mutu
PPK-CP) pada prioritas
(Stroke) melalui indicator
peningkatan mutu
mutu area klinik
Sistem yan klinis kompleks pelayanan
(IAK), area
yg perlu efisiensi (Stroke, manajemen (IAM)
Jantung) dan Sasaran
Keselamatan Pasien Analisa capaian
Dampak perbaikan sistem (ISKP) indicator mutu dan
ke seluruh unit di RS (Sistem analisa dampak
manajemen obat) perbaikan  KENDALI
MUTU DAN KENDALI
BIAYA DI RS & UNIT-2
Riset Klinis & pendidikan
Dasar pemilihan
profesi kesehatan
prioritas
19 Desember 2018 TKRS 5 31
EP 5
 PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DI RS

• Menetapkan topik prioritas

Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2
peningkatan mutu (perbaikan)
Melakukan pelayanan  tetapkan TUJUAN
Direktur RS koordinasi • Menetapkan implementasi prioritas
pemilihan topik peningkatan mutu yan di unit- unit
Para Ka bid/divisi prioritas mana saja
peningkatan
• Menetapkan 5 PPK-CP yg akan di
Komite Medik & pimp mutu
evaluasi di unit-2 area prioritas tsb
lainnya (perbaikan)
• Menetapkan IAK, IAM dan 6 ISKP
pelayanan
untuk memantau peningkatan mutu
di unit-2 area prioritas tsb

Komite/Tim PMKP Memfasilitasi • Monitoring capaian indicator dan

pemilihan Analisa utk mengetahui dampak
19 Desember 2018 kendali mutu dan kendali biaya 32
 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
19 Desember 2018
biaya) 33
PENETAPAN PELAKSANAAN
PRIORITAS KEGIATAN

DAMPAK
ANALISA DATA
PERBAIKAN

19 Desember 2018 34
 EFEKTIFITAS
PELAYANAN

DAMPAK
PERBAIKAN

KOMPLAIN, dll EFISIENSI

19 Desember 2018 35
19 Desember 2018 36
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

PRIORITAS Perbaikan unit Topik terkait dengan perbaikan

pelayanan pelayanan yang berdampak
(PMKP 1.2) terhadap unit-unit pelayanan
secara menyeluruh (IRJ, IRI, IGD,
dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK – 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5 PPK-
CP utk Re-survei CP --> Topik sesuai topik prioritas
(PMKP 2.1)
19 Desember 2018 37
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, Sesuai area pelayanan, dimana
Klinik (IAK) RS non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ,
Indikator Area Klinik dll
TIDAK WAJIB menggunakan 11
IAK, tetapi bisa sebagai acuan

Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen manajemen prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ,
(IAM) dll
TIDAK WAJIB menggunakan 9
IAM tetapi bisa sebagai acuan
19 Desember 2018 38
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-

terhadap PPK-CP CP
• Capaian indikator • Capaian indikator
• Dampak Kendali mutu &
biaya

19 Desember 2018 39
 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012
DASAR High Volume, High Cost, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS rujukan
PEMILIHAN High Risk, Problem Prone regional)
• Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian
indikator, dll)  Problem Prone
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan
(Stroke)  High Volume
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi
(Stroke, Jantung)  High Cost-High Risk
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS
(Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan

19 Desember 2018 40
 TOPIK-TOPIK YG DAPAT DIPILIH SEBAGAI PRIORITAS
PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIPERBAIKI

• Pelayanan jantung

• Pelayanan bedah

• Pelayanan kebidanan

• Pelayanan anak, dll

Project peningkatan mutu

Program Peningkatan Muu
RS
Prioritas

19 Desember 2018 41
 Pilih topik Rencanakan
pelayanan klinis Tetapkan tujuan Tetapkan tujuan implementasi
yg prioritas umum khusus  target-2 perbaikan di unit
ditingkatkan mana saja

Susun Indikator Tetapkan 5 PPK-

Pengumpulan CP yg akan
Analisis data
Data
mutu  IAK, dimonitor
IAM & ISKP kepatuhan DPJP

Lihat tujuan
Tercapai atau
Hasil Capaian
ada Gap
sudah tercapai
belum

19 Desember 2018 42
 Rencana PDSA (yg perlu uji
GAP
perbaikan coba)/ Cara lain

Tercapai Dampak
Sustainability
indikator mutu perbaikan

Kendali mutu &

kendali biaya

19 Desember 2018 43
 Bagaimana memilih indicator mutu pada pelayanan klinis prioritas ?

• Misalnya topik pelayanan klinis yang akan ditingkatkan mutunya/akan dilakukan

perbaikan adalah peningkatan mutu pelayanan bedah

• Lihat tujuan dan target  apa yang ingin dicapai dari perbaikan mutu pelayanan
bedah tersebut  Buat pengukuran mutu dengan mengacu tujuan dan target yang
ingin dicapai. Misalnya tujuan peningkatan mutu pelayanan bedah adalah
menurunkan angka infeksi daerah operasi, maka IDO menjadi salah satu indicator
mutu. Bila RS ada pelayanan transpalantasi organ, ada implant maka IDO dapat di
rinci IDO utk transpalantasi, IDO untuk Implant, IDO lainnya

• Dari indicator-indicator mutu dng mengacu pada tujuan dan target, kemudian
diidentifikasi, sumber datanya ada di unit mana saja, maka akan menjadi indicator
mutu unit.
19 Desember 2018 44
 Bagaimana memilih indicator mutu pada pelayanan klinis prioritas ?

• Bila di unit pelayanan masih ada masalah terkait dengan mutu pelayanan
bedah,dan masalah tersebut perlu diukur perbaiknanya maka indicator mutu
prioritas dapa ditambah berdasarkan usulan-usulan dari unit pelayanan

• Lihat sasaran keselamatan pasien  SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP 4, SKP 5, SKP 6
diterapkan di unit pelayanan mana saja, buat pengukuran penerapan SKP 
Indikator mutu SKP

• Berdasarkan hal tersebut diatas maka ditetapkan indicator- indicator mutu utk
mengukur perbaikan mutu pelayanan bedah dan kemudian indicator mutu
tersebut dikelompokkan menjadi IAK, IAM, ISKP

19 Desember 2018 45
 Pemilihan IAK dapat juga dipergunakan utk melakukan
evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK

PPK – Tetapkan IAK

CP/Prosedur/ Evaluasi nya sesuai
Mengunakan
algoritma/stan kepatuhan PPK-
indicator mutu
ding order/ DPJP CP/prosedur/
protokol …

19 Desember 2018 46
 Bagaimana memilih IAM pada perbaikan pelayanan klinis
prioritas ?

• Memilih IAM dapat dihubungkan dng IAK, misalnya : IAK :

pemberian aspirin pada pasien AMI  IAM : ketersediaan
obat aspirin 100 %

• Masalah di unit yg termasuk tempat implementasi

pelayanan klinis prioritas  IAM : complain pasien, evaluasi
kepuasan pasien, laporan IKP, utilisasi alat, dll

19 Desember 2018 47
 Profil indicator
Dilengkapi profil adalah regulasi
Indikator mutu
indikator untuk setiap/
masing-2 indikator

19 Desember 2018 48
Contoh : Design/rancangan Peningkatan
mutu pelayanan Prioritas

19 Desember 2018 49
 TOPIK PRIORITAS PENINGKATAN :
Peningkatan mutu pelayanan jantung

Dasar pemilihan : Pelayanan Jantung

merupakan unggulan RS

Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan jantung di

unit-unit pelayanan dan penunjang pelayanan
secara keseluruhan dan pengendalian biaya
pelayanan jantung dengan mengurangi risiko
19 Desember 2018 50
 TUJUAN KHUSUS
• Menurunkan angka kematian pasien jantung di RS menjadi …….%

• Menaikan respon time pasien jantung ………. menit

• Meningkatkan kepatuhan PPK-CP Pelayanan Jantung di RS menjadi 95 %

• Meningkatkan asesmen pasien pelayanan jantung di RS menjadi 100 %

• Meningkatkan kepatuhan terhadap SKP 100 %

• Dll

Catatan :

Bila tujuan khususnya kualitatif, maka setelah tujuan umum lengkapi dengan target
perbaikan

19 Desember 2018 51
 target
• Angka kematian pasien jantung …….%

• Respon time pasien jantung di IGD ……..menit

• Angka kepatuhan DPJP terhadap PPK – CP pelayanan

jantung 95 %

• dll

19 Desember 2018 52
 Peningkatan mutu
pelayanan jantung di unit
Implementasi pelayanan IRJ, IGD, IRI,

program OK, ICCU/ICU, ICCU/ICU

prioritas RS dan unit penunjang

pelayanan Lab, radiologi,
Farmasi
19 Desember 2018 53
 TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS Target

HASIL PERBAIKAN -->

IMPLEMENTASI DI UNIT
apakah tujuan umum PPK-CP; IAK, IAM,
(Target perbaikan di
dan khusus sudah ISKP
unit mana saja)
tercapai ?

19 Desember 2018 54
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
Rencana perbaikan /Design mutu :

a) Rencana perbaikan dimana saja  lihat tujuan & target-2

b) Standarisasi proses asuhan klinis  Kepatuhan 5 PPK pelayanan Jantung (Catatan :

PPK dapat dilengkapi dng CP, algoritma, prosedur, protocol, standing order)

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien  sesuai tujuan

dan target

d) Pengukuran mutu area klinik  sesuai tujuan dan target & pengukuran kepatuhan
DPJP terhadap PPK-CP

e) Pengukuran mutu area manajemen  sesuai tujuan dan target

f) Rencana evaluasi keberhasilan  Untuk mengetahui target sudah tercapai belum,

efisiensi sudah tercapai belum (Kendali mutu dan kendali biaya)
19 Desember 2018 55
 LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN
1. Membentuk Tim adhoc Peningkatan mutu pelayanan jantung yang terdiri dari Pimpinan
Medis, Pimpinan keperawatan, pimpinan keperawatan, Komite Medis, KSM Jantung dan
Komite PMKP , Tim dipimpin sendiri oleh Direkturi RS sebagai pimpinan proyek
peningkatan mutu pelayanan jantung

2. Tim adhoc merancang/mendesign peningkatan mutu pelayanan jantung termasuk

perbaikan di unit-unit pelayanan  Perbaikan apa yang ingin dilakukan untuk
pelayanan jantung ini ? Di unit pelayanan mana saja perbaikan akan dilaksanakan ?
Bagaimana mengetahui perbaikan pelayanan jantung sudah dilaksanakan?. Indikator
mutu pelayanan jantung apa saja yang dipergunakan untukmengukur perbaikan ?
Lima PPK Jantung apa saja yang akan diterapkan sehingga dapat terjadi efisiensi
pelayanan jantung

19 Desember 2018 56
 LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN

3. Tim adhoc menyepakati :

- 5 PPK yang di evaluasi

- IAK, IAM dan ISKP yang akan diukur dan dikumpulkan datanya

4. Komite PMKP membuat profil indicator mutu prioritas RS

5. Tim Adhoc melakukan edukasi ke PPA dan Kepala unit-2 pelayanan

tempat implementasi perbaikan mutu pelayanan jantung

19 Desember 2018 57
 LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN
6. PIC data unit pelayanan mengumpulkan indicator mutu unit, Ka unit
melakukan supervisi pengumpulan data, Komite PMKP melakukan
supervise pengumpulan indicator mutu prioritas dan melakukan analisis
data indicator mutu dng melibatkan bagian keuangan RS untuk
mengetahui kendali biaya terkait dengan implementasi PPK

7. Tim adhoc melakukan evalausi keberhasilan perbaikan peningkatan

mutu pelayanan jantung dan bila perbaikan belum tercapai maka
membuat action plan (RTL) meningkatkan capaian kendali mutu dan
kendali biaya

19 Desember 2018 58
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

Monitoring
Standarisasi proses asuhan klinis pelayanan jantung
kepatuhan dapat
Penetapan 5 PPK pelayanan jantung yang akan dng melakukan
implementasikan dan monitoring kepatuhan DPJP audit medis dan
terhadap PPK – CP sebagai berikut : dng menggunakan

1. Acute Myocardial Infarction (AMI) indicator mutu (IAK)

2. Heart Failure Indikator mutu

3. ------------- Nasional 
4. ……………… Kepatuhan
5. ……………… terhadap Clinical
19 Desember 2018 Pathway 59
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
6 feb 2019 60
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator 6 feb 2019

Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical61
 Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical

(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:

6 feb 2019 62
6 feb 2019 63
 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis
19 Desember 2018 64
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
Pengukuran mutu area klinik (IAK)  Mengukur kepatuhan
DPJP

1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the

hospital for patients having an acute myocardial
infarction (AMI).
IAK ini di Unit
2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had
mana ?
an acute myocardial infarction.

3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or

ARB (angiotensin receptor blocker) for patients who
have LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after
having an acute myocardial infarction.

19 Desember 2018 65
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

Pengukuran mutu area klinik (IAK)   Mengukur

kepatuhan DPJP

4. Adult smoking cessation advice/counseling given

to patients who had an acute myocardial
infarction.
IAK ini di Unit
mana ?
`
5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients
who had an acute myocardial Infarction

6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who

expire during the hospital stay

 Indikator JCI boleh digunakan, TETAPI

TIDAK WAJIB.
19 Desember 2018 66
 - Obat
PPK-CP - Pem Penunjang Variasi berkurang
LOS

19 Desember 2018 67
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien sbb :
IRJ IGD IRI OK ICCU/ Lab Ro Farma Ket
ICU si
SKP 1 + + + + + + + +

SKP 2 + + + + + + + +

SKP 3 +

SKP 4 + +

SKP 5 + + + + + + + +

SKP 6 + + + + + + + +

19 Desember 2018 68
 Masalah IAK IAM
IRJ Kehadiran dokter Mengukur Ketepatan kedatangan dokter
kepatuhan DPJP Evaluasi kepuasan pasien
terhadap PPK-CP Lap KTD 2 X 24 jam
IGD Respon Time dan mengukur Evaluasi kepuasan pasien
perbaikan Lap KTD 2 X 24 jam
pelayanan, Respon time
IRI misalnya asesmen Jam visite dokter
medis tidak Evaluasi kepuasan pasien
berjalan dng baik Lap KTD 2 X 24 jam
KO maka asesmen Evaluasi kepuasan pasien
medis 24 jam di RI Lap KTD 2 X 24 jam
ICCU/ICU dapat ditetapkan Evaluasi kepuasan pasien
sebagai indicator Lap KTD 2 X 24 jam
Laboratoriu mutu Evaluasi kepuasan pasien
m Lap KTD 2 X 24 jam
Radiologi Evaluasi kepuasan pasien
Lap KTD 2 X 24 jam
Farmasi Ketersediaan obat, Evaluasi kepuasan
pasien & lap KTD 2 X24 Jam
19 Desember 2018 69
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

Rencana analisa keberhasilan

• Analisa capaian indicator dng metoda statistic, membanding

capaian indicator mutu sebelum dan sesudah perbaikan

• Analisa kepatuhan DPJP minimal 95 %

• Analisa dampak terhadap efisiensi pelayanan  Kendali biaya

 Analisa dilakukan dengan melibatkan bagian keuangan RS

19 Desember 2018 70
 ANALISA
TOPIK DESIGN MUTU
PENINGKATAN HASIL
MUTU PERBAIKAN
PRIORITAS

19 Desember 2018 71
HASIL PERBAIKAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS

SEBELUM SETELAH PERBAIKAN

PERBAIKAN  APAKAH KENDALI
BAGAIMANA ? MUTU DAN BIAYA
SUDAH TERLAKSANA

19 Desember 2018 72
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Sebelum Sesudah
Series 1 Column1 Column2

19 Desember 2018 73
PPK UNIT COST UNIT COST EFISIENSI KETERANGAN
SEBELUM SESUDAH Ada/tidak
1 Rp Rp

2 Rp Rp

3 Rp Rp

4 Rp Rp

5 Rp Rp

LEAN MANAGEMENT
19 Desember 2018 74
TERIMA KASIH

19 Desember 2018 75